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訪問看護 緊急時の対応法(窒息)
訪問看護 緊急時の対応法(窒息)
特集
2024年1月30日
2024年1月30日

訪問中に利用者さんが窒息したら【訪問看護 緊急時の対応法】

訪問先で思わぬ出来事に遭遇したとき、訪問看護師としてどう動けばよいのでしょうか。このシリーズではさまざまな緊急時に対し、具体的な臨床知をもとに何を確認・判断して、誰にどの手順で連絡・調整すればよいか分かりやすく解説します。今回のテーマは利用者さんが窒息したときの対応法です。 注意していても起こり得る誤嚥や窒息 訪問看護師は普段から訪問看護サービスを提供するなかで、利用者さんの嚥下機能を観察し、評価を行っているはずです。そして、その嚥下機能に応じて看護計画を立案し、計画に沿って口腔機能の訓練や食事形態の調整などを実施しています。嚥下機能に問題があれば、在宅で主に介助を行う家族や訪問介護員(ヘルパー)に嚥下能力の情報を共有し、安全な介助方法を指導するといった連携をもって誤嚥予防に取り組んでいることでしょう。 ところが、細心の注意を払ってケアを実施していても軽い誤嚥を起こしてしまうことがあります。アセスメントの結果、最初から嚥下に問題ありと判断できる場合、吸引器が準備できているとよいでしょう。ご家族が安心して安全に吸引できるように指導しておくことも訪問看護師の役割です。口腔ケアに吸引器を活用して誤嚥性肺炎の予防に用いることもできます。また窒息を疑うときにも吸引器が役立ちます。咳嗽が誘発され、異物が喀出されやすくなります。 訪問看護では誤嚥リスクの高い、体力の低下した高齢者や小児の利用者さんも担当します。「窒息かも!?」という場面に遭遇したときの対応について解説します。 窒息のサインを見逃さない 窒息に早急に対応するために、まずは窒息のサインを見逃さないようにします。最初の症状は咳き込みですが、重篤な場合、以下の症状がみられます。 いびきのように声を振り絞っている、または声を出すことこができない咳が弱い、または咳をすることができない両手でのどのあたりをかきむしる、わしづかみにする(チョークサイン)呼吸が徐々に弱まる顔面蒼白けいれん症状意識の低下 このような症状がみられたら気道閉塞を起こしている可能性があります。すぐに気道内の異物を取り除く必要があります。 窒息時の対応法 声かけをして反応をみます。声かけに反応があれば「咳をして!」と強い咳払いを促し、気道に詰まった異物を喀出できるまで介助します。先述のとおり、咳が弱い、呼吸が弱まるなどの様子がみられたら窒息の可能性があります。次に示す背部叩打法やハイムリッヒ法を行ってください。 背部叩打法 前傾姿勢、あるいは座位保持ができない場合や仰臥位の状態であれば側臥位の姿勢にして、その姿勢を保持したまま、左右の肩甲骨の間を手のひらの付け根あたりでかなり強く叩きます。4~5回叩いたら表情や呼吸音、呼吸状態を確認しながら、異物が出てくるまでこれを数回繰り返します。その場の状況判断にもよりますが、救急車を要請することも必要です。 ハイムリッヒ法 重度の気道閉塞では、異物を喀出させるための緊急対応としてハイムリッヒ法(腹部圧迫法、腹部突き上げ法とも呼ばれる)が推奨されています。ただし、妊産婦や乳児には行えません。寝たきりで座位保持ができない利用者さんに対しても不適切な場合があります。また、初めてハイムリッヒ法を実行しようとしても容易ではありません。実施可能な要件を熟知しておくとともに、適切に対処できるように知識・技術をしっかり習得しておくことをおすすめします。 意識が消失したら心肺蘇生、吸引も考慮 もし、意識が消失するようであれば、直ちに心肺蘇生に移ります。蘇生しながら口腔内に見えている異物を除去したり、吸引を実施したりします。 異物が取り除けたら十分な観察を 異物を取り除けたら深呼吸を促します。呼吸状態が落ち着いた後も、十分な観察が必要です。口腔内の観察では異物の残渣や傷がないか、歯に問題がないかをみます。部分入れ歯を装着していた場合、あったはずの入れ歯がなくなっていると新たなトラブルになってしまいます。また、発声したときに痛みやかすれ声(嗄声)がないか、本人の違和感といった自覚症状も確認しましょう。 異物除去後の最初の経口摂取は、とろみを付けた水分を一口からゆっくり摂取してもらい、しばらく様子を見ながら徐々に元に戻していきます。 掃除機での吸引はすすめられない 一部の通説では窒息したときには掃除機が有効といわれていますが、衛生上の問題や本来の使用目的ではないこと、ノズルの硬さなどから口腔内を傷つけるリスクのほうが高いため、決しておすすめできません。知識として頭の隅に残しておく程度がよいと思います。 誤嚥の原因は食事以外にもある 窒息事故はほんの数分でも脳に深刻なダメージを与えてしまいます。後遺症を残す可能性があるため、普段から予防に努め、急変時には今回紹介したような手順で対応できることが重要です。 また、窒息は食事中の誤嚥以外にも嘔吐物の誤嚥や痰の性状によっても起こることがあります。利用者さんの病状をよく観察し、専門家として体位の調整や痰と水分量のバランスを検討するといった事前の対処もとれるようにしておきましょう。 誤嚥の可能性ありなら最善策をとる ここで筆者がかかわった事例の一つを紹介します。今回の対象者は発話がほぼない認知症高齢者の利用者さんで、コミュニケーションもほとんどとれません。嚥下のレベルは、固形物を咀嚼できず、栄養剤を吸い飲みで口腔内に流すと何とか嚥下ができる程度です。 吸い飲みの「吸い口」が見当たらない 食事介助はヘルパーが実施しています。ある日、介助中に吸い飲みに付属しているシリコンゴム製の吸い口が見当たらないことに気がつきます。「飲み込んでしまったようだ」とヘルパーから訪問看護ステーションに連絡があり、すぐに訪問しました。 利用者さんの口腔内を確認するも吸い口は見当たりません。明らかな呼吸困難もなく、その状況からは誤飲したかどうかは見きわめられませんでした。しかし、吸い口が見当たらないのは事実です。今は問題ないと思えるものの、吸い口の形状から気管分岐部あたりに留まっているとしたら、今後問題が生じる可能性も考えられました。 本人は苦痛や違和感を訴えることができない状態です。何も問題がないという結果であったとしても、安心できる結果を得られることから、救急車を要請して受診してもらうことにしました。検査で三日ほど入院しましたが、結局、異常は見つからず無事に帰宅されました。 * * * 誤嚥は肺炎を引き起こします。肺炎を繰り返すと入退院につながり、利用者さんの負担が増えます。また、窒息事故は利用者さんやご家族との関係性に禍根を残すこともあります。担当した訪問看護師も自責の念にかられてしまうでしょう。そのような事態を防ぐためにも日ごろからのリスク対応が必要です。 在宅は病院と違い、病状変化においてすぐに医師の診察や検査を受けることはできません。窒息に限らず在宅看護では常に、今何が起きているのかということをしっかりと把握し、どう対応するかを判断する能力が求められます。看護師一人で対応するのではなく、ぜひステーション全体でリスクマネジメントに取り組むようにしていただければと思います。 執筆:阿部 智子訪問看護ステーションけせら統括所長 ●プロフィール約12年の臨床経験後、育児に専念する期間を経て、訪問看護の道に入る。自宅を訪問し、利用者との個別ケアを通して看護師としての力量の評価を得られ、利用者一人ひとりの生きざまを感じることができる訪問看護に魅力を感じる。2000年に「訪問看護ステーションけせら」を設立し、看護と介護を一体的に運営し、医療と生活の両面から在宅を支えられる実践を行ってきた。最期まで地域で暮らしたいという思いも支えられるようにホームホスピスの運営と、24時間対応できる定期巡回随時訪問介護看護事業にも携わる。 編集:株式会社照林社

ニャースペースのつぶやき
ニャースペースのつぶやき
特集
2024年1月30日
2024年1月30日

漫画「私のために…?」 ニャースペースのつぶやき【訪問看護あるある】

暖かいお宅だなと思っていたら実は… 今回の「訪問看護あるある」は漫画でお届け! 利用者さんやそのご家族が、訪問看護猫のためにあたたかいお気遣いをしてくださることがあるにゃ。優しさが心にしみるにゃ ニャースペース病棟看護経験5年、訪問看護猫3年目。好きな言葉は「猫にまたたび」「わかる!」「こんな『あるある』も聞いて!」など、みなさんの感想やつぶやき、いつでも投稿受付中にゃ!>>投稿フォーム

起立性調節障害の症状・原因・治療法・対応方法
起立性調節障害の症状・原因・治療法・対応方法
特集
2024年1月23日
2024年1月23日

起立性調節障害の症状・原因・治療法・対応方法。親ができることは?

起立性調節障害(OD)は、立ちくらみのほか、疲れやすい、長時間立っていられない、時間を守れないといった症状があります。学校の欠席や遅刻が増え、一見すると子どもが不真面目になったように見えることも。保護者の中には「母親のせい」「父親のせい」などと自分を責めてしまう方も少なくありません。これは、体の調節機能に異常が起きているために生じるトラブルのため、保護者の関わり方とは無関係です。 本記事では、起立性調節障害の特徴や症状、原因、治療法、対応方法などについて詳しく解説します。自身の子どもが起立性調節障害ではないか不安な方や、訪問看護の利用者さんからの相談に対応できるようにしておきたい方は、ぜひ参考にしてください。 起立性調節障害の原因・症状 起立性調節障害(OD:Orthostatic Dysregulation)は、自律神経機能不全の一種。症状は以下のとおりです。 ・立ちくらみ・寝起きが悪い・倦怠感・動悸・頭痛・顔面蒼白・食欲不振・失神など 思春期に現れやすく、かつては一時的な生理的変化で年齢とともに改善すると考えられていました。 現在は、自律神経の循環調節機能がうまく働かなくなり、血圧を維持することができなくなっていることが原因だと考えられています。自律神経の機能低下の原因は解明されていませんが、思春期のホルモンバランスの変化や、学校生活のストレス、遺伝的要素などが関係しているといわれています。 起立性調節障害で遅刻や不登校につながることも 起立性調節障害は、その症状により朝起きることが難しくなったり、勉強に集中できなくなったりします。そのため、遅刻や不登校につながる可能性があります。重症例では社会復帰に2~3年以上かかることもあるでしょう。 起立性調節障害のタイプについて 起立性調節障害は、主に以下の4つに分類できます。 起立直後性低血圧(INOH)タイプ起立性調節障害の中でも、最も多いタイプです。起立直後に血圧が低下し、立ちくらみ、倦怠感、頻脈等の症状があります。回復時間が25秒以上、もしくは20秒以上で起立直後の平均血圧値が60%以上の場合に該当します。体位性頻脈症候群(POTS)タイプ起立後の心拍数の増加、息切れ・動悸、胸痛、頭痛、立ちくらみにより立位保持が困難となります(起立不耐症)。起立時の心拍数が115回/分以上か、起立中の平均心拍増加が35回/分以上の場合に診断されます。若い女性に好発し、食後・暑さ・生理・アルコールなどによって悪化することがあります。神経調節性失神(NMS)タイプ血管迷走神経性失神タイプともいわれます。起立中の急激な血圧低下により失神に至ります。遷延性起立性低血圧タイプ起立直後には血圧が低下しませんが、 起立を数分以上続けていると徐々に血圧が低下して失神に至ります。 倦怠感や動悸、頭痛などの症状の現れ方にも個人差があるため、まずは症状の種類や現れるタイミングなどの確認が必要です。 起立性調節障害が見つかるきっかけ 起立性調節障害の症状である立ちくらみや失神が見られたり、倦怠感や動悸が続いたりして、医療機関を受診することで診断に至るケースがあります。子どもの場合、症状をうまく伝えられず、学校や保護者が単なる怠けと思い込み、受診が遅れることも考えられます。 起立性調節障害の治療法 起立性調節障害は、非薬物療法で治療していくことが多いでしょう。ただし、中等症以上では薬物療法も併用されます。症状の改善にはまず日常生活の工夫が必要です。 立ち上がるときは頭を下げてゆっくりと立つ立っている状態で動かない時間は1~2分を限度とする立っている状態では足をクロスさせる1日1.5~2リットルの水分を摂取する塩分を多めに摂る(1日10g程度を目安とする)毎日30分程度の歩行で筋力の低下を防ぐ眠くないからといって夜更かしをしない過度なストレスを避ける 起立性調節障害の子どもに親ができること まずは子どもの気持ちに寄り添う姿勢が大切です。子どもの場合、保護者に「学校へ行きなさい」「怠けていないで勉強をしなさい」などと言われることが大きなストレスとなり、治療の妨げになる可能性があります。午後からなら学校へ行ける、週4日なら行ける、といった場合には柔軟に対応し、子どもが可能な範囲で学校生活を無理なく続けられるように環境を整えましょう。 起立性調節障害の治療では、水分や塩分の摂取、起き上がり方などの工夫が必要です。これらは親がサポートできることです。また、怠けているのではなく体の調節障害によって症状が起きていることを理解し、決して責めることなくサポートしましょう。 また、不登校・引きこもりに発展した場合、親は焦るかもしれませんが、過度なストレスは改善を遅らせる要因です。軽症のうちに対応する、遅刻が多くても責めずにサポートを続けるといったことを心がけましょう。家庭内で抱え込まず、気づいた段階で医療機関を頼ることも大切です。 起立性調整障害は大人もなる?違いは? 起立性調節障害の好発年齢は10歳から16歳で、思春期の二次性徴が現れるころに発症しやすいです。しかし、ストレス過多の生活を続けることで自律神経のバランスが崩れ、大人なってから起立性調節障害を発症するケースもあります。 大人の起立性調節障害の症状は、子どもの場合と基本的には同じで、朝時間通りに起きれず会社に行きにくい、午前中は集中力がなくミスが多くなる、立ちあがろうとすると眩暈や動悸がするなどです。また、パーキンソン病や認知症などの神経疾患の一症状として起立性調節障害が現れる場合もあります。 * * * 起立性調節障害は、立ちくらみや失神、倦怠感、頭痛などの症状によって朝起きるのが難しい、時間を守れない、集中できないなどの問題が起きることがあります。ストレスが悪化要因となるため、周りの人は本人にとって少しでも快適に過ごせるようにサポートすることが大切です。 編集・執筆:加藤 良大監修:豊田 早苗とよだクリニック院長鳥取大学卒業後、JA厚生連に勤務し、総合診療医として医療機関の少ない過疎地等にくらす住民の健康をサポート。2005年とよだクリニックを開業し院長に。患者さんに寄り添い、じっくりと話を聞きながら、患者さん一人ひとりに合わせた診療を行っている。 【参考】〇一般社団法人日本小児心身医学会「(1)起立性調節障害(OD)」https://www.jisinsin.jp/general/detail/detail_01/2023/11/20閲覧〇加古川医師会「起立性調節障害」https://www.kakogawa.hyogo.med.or.jp/memo/item28702023/11/20閲覧

社会的処方の課題&重要性
社会的処方の課題&重要性
特集
2024年1月16日
2024年1月16日

社会的処方の課題&重要性 誰がリンクワーカーを担うか

孤立・孤独対策でもある「社会的処方」の取り組みは、イギリスで生まれ、日本でも政策として取り入れられるようになりました。今後ますます重要性を増していくことが予想され、地域で働く訪問看護師にとっても知っておきたいトピックです。前回に引き続き、社会的処方の必要性や課題について見ていきましょう。 >>前回の記事はこちら政府も推進する「社会的処方」 定義&具体例。リンクワーカーは何をする? 日本が抱える課題と社会的処方の必要性 社会的処方は、孤立への対策や健康増進、生活の質(QOL)・ウェルビーイングの向上につながります。ここで、日本が抱えている課題を改めて確認しながら、社会的処方の必要性を確認していきましょう。 世界トップの高齢化率 孤立・孤独問題は先進国共通の課題となっていますが、日本の少子化・高齢化は深刻です。国が行った人口推計によると、2023年9月時点で高齢者人口の割合は29.1%と過去最高を更新。世界の200の国・地域の中でもトップです。高齢化に伴って社会保障給付費の増加も年々問題になってきています。疾病予防や健康増進により社会保障費の削減効果も期待できる社会的処方は、積極的に進めていきたい重要な政策のひとつといえるでしょう。 先進諸国最低の幸福度 国連の調査である「世界幸福度ランキング2023」の結果を見ると、日本は47位。前回よりランクを上げていますが、先進諸国の中では低めです。また、経済協力開発機構(OECD)の「幸福度白書2020(How’s Life?2020)」では、「仕事と生活のバランス」などの項目で他国の平均を大きく下回る結果が出ており、日本人は主観的に自分たちを幸福だと感じとれていないことがわかります。 ハーバード大学では84年にわたる調査・研究結果に基づき、健康で幸せな人生を送るためには「よい人間関係」がカギになると報告しています。元来、日本人は集団生活を営み、地域コミュニティに属する歴史をたどってきており、集団で個を支え合い助け合うという文化がありました。しかし、現代社会においては、核家族化やインターネットの普及が進み、地域との関わりが途絶えがち。社会的処方は、「人との交流」を取り戻すきっかけとなり、幸福度向上につながる取り組みともいえます。 社会的処方の課題 イギリスとは異なる制度 積極的に取り入れていきたい社会的処方ですが、イギリスのしくみをそのまま日本で実践することは難しいとされています。イギリスとの制度上の違いをみていきましょう。 イギリスと日本の医療の違い イギリスでは家庭医(General Practitioner:以下GP)というかかりつけ医が存在し、地域住民は疾患の疑いがある場合はGPに受診するしくみになっています。GPは患者に対して継続的な医療の提供を行うので、患者の生活や習慣に関わる機会が多く、生活における健康上の問題や悩みにも応じます。そのため、GPが地域住民の疾患予防や健康増進を図る司令塔としての役割を担い、リンクワーカーにつなげやすい構造ができているのです。また、医療報酬上、地域の患者が健康になればなるほど評価される基準(「評価ペイメント」)が存在していることも大きいでしょう。 一方、日本の医療制度では疾患の疑いがある時に任意の医療機関にかかります。継続的に医師と疾患や健康上の相談を行う人は多くないでしょう。また、診療報酬は出来高制であり数量評価がメイン。病院経営上なるべく短時間で多くの患者を診療するという傾向になりがちです。 社会的処方を医療や介護の場に導入し定着を図るのであれば、疾病の予防や健康の増進に対してどのように評価を行っていくか、また継続的に患者と関わり合いを持てる構造をどのように形成するかがひとつの課題になってきます。 誰がリンクワーカーになるか 社会的処方の重要な役割であるリンクワーカーを誰が担うか? という点も課題です。イギリスでは基本的に研修を受けた非医療職がリンクワーカーを担っていますが、日本でも同じような立場・職種をつくるのか、すでに存在する何らかの職種にリンクワーカー的役割を付与するのかなどを検討していく必要があります。現状では、どういった方法がよいか全国で試行されている状況です。 例えば、栃木県の宇都宮市医師会では、厚生労働省による「令和3年度 保険者とかかりつけ医等の協働による加入者の予防健康づくり事業(モデル事業)」の一環として、医療機関発の社会的処方の検証を行っています。日常診療の現場で課題に気付いたら、仮想リンクワーカーである地域包括支援センター、ケアマネジャー、社会福祉法人の相談窓口などにつなぐという取り組みをしています。 その他、社会的処方に関心の高い施設では独自にリンクワーカーを置いている民間団体もありますし、市民がリンクワーカー的な働きをするのがよいのではないか、という考えもあります。 川崎市の「暮らしの保健室」や「社会的処方研究所」を営む医師の西 智弘氏は、著書の中で以下のように述べています。 その一方で、孤立の問題が既に表面化しつつある現状において、これからリンクワーカーをいちから養成していき、その数を増やしていこうというのは、明らかに間に合わない。(中略)私たちは、リンクワーカーを「文化」にしていきたい。その方向で、日本に広めていきたい。まちにいる誰もが、つなげるときにつなげる範囲でつないでみる。まちのみんなが「リンクワーカー的」にはたらく社会だ。おせっかいおばさん、顔役おじさんウエルカム。というか地域が三顧の礼で迎えたい、求めてやまない大切な「地域人材」だ。西 智弘編著『社会的処方 孤立という病を地域のつながりで治す方法』(学芸出版社) P.64 ~66より一部引用 地域ですでに社会的処方やそれに近しい取り組みを行っているコミュニティがあった場合には、そちらへの参加を検討するという手もあるでしょう。存在しなかったとしても、個々にできる範囲でリンクワーカー的な働きを担うことは可能です。 * * * 日本における社会的処方のしくみづくりはまだ発展途上ですが、利用者・相談者の生活を良くしようと行動できる方は、資格の有無に限らずリンクワーカー的な存在として活躍できる可能性が十分にあります。生活の質の向上を図ることを目標として利用者の生活に入り込み、支援や観察を行う訪問看護師も、当然リンクワーカーの候補です。 今後、社会的処方の重要性はさらに高まってくことが予想されます。いつでも「リンクワーカー的」な存在として動けるように、まずは地域の取り組みやコミュニティにアンテナを張るところから始めてみてはいかがでしょうか。 監修: 西 智弘(にし・ともひろ) 医師/一般社団法人プラスケア代表理事/川崎市立井田病院腫瘍内科 部長(化学療法センター、内科兼務) 2005年北海道大学卒。2012年から中原区在住。日本臨床腫瘍学会認定がん薬物療法専門医。川崎市立井田病院で「早期からの緩和ケア外来」を立ち上げ。2017年、神奈川県川崎市に「医療者と市民とが気軽につながることができる場所」をつくりたいとの思いのもと、「一般社団法人プラスケア」を設立。、『社会的処方 孤立という病を地域のつながりで治す方法』(学芸出版社)、『だから、もう眠らせてほしい(晶文社)』など著書多数   一般社団法人プラスケア神奈川県川崎市での「暮らしの保健室」や「社会的処方研究所」の運営を行っている。「社会的処方研究所オンラインコミュニティ」では、国内外の情報をシェアするほか、イベント・講演を実施。URL:https://www.kosugipluscare.com/執筆・編集: NsPace編集部 【参考】〇西 智弘編著 『社会的処方 孤立という病を地域のつながりで治す方法』(2020、学芸出版社)〇澤 憲明他 「英国における社会的処方 社会疫学に関連した取り組み・研究と総合診療」 https://www.orangecross.or.jp/project/socialprescribing/pdf/socialprescribing_1st_02.pdf〇World Happiness Report「世界幸福度報告書2020」https://worldhappiness.report/ed/2020/2023/11/24閲覧〇OECD「How's Life? 2020」https://www.oecd.org/statistics/Better-Life-Initiative-country-note-Japan-in-Japanese.pdf2023/11/24閲覧〇国立社会保障・人口問題研究所 人口統計資料(2022)「家族類型別一般世帯数および割合(1970~2020年)」https://www.ipss.go.jp/syoushika/tohkei/Popular/P_Detail2022.asp?fname=T07-10.htm2023/11/24閲覧〇内閣官房「人々のつながりに関する基礎調査(令和3年) 調査結果概要」https://www.cas.go.jp/jp/seisaku/kodoku_koritsu_taisaku/zittai_tyosa/r3_zenkoku_tyosa/tyosakekka_gaiyo.pdf2023/11/24閲覧〇内閣官房「孤独・孤立対策の重点計画」https://www.cas.go.jp/jp/seisaku/juten_keikaku/r03/index.html2023/11/24閲覧〇厚生労働省「給付と負担について」https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_21509.html2023/11/24閲覧〇総務省「統計からみた我が国の高齢者」https://www.stat.go.jp/data/topics/pdf/topics138.pdf2023/11/24閲覧〇ロバート・ウォールディンガー『グッド・ライフ 幸せになるのに、遅すぎることはない』(2023、辰巳出版)〇厚生労働省「医療・介護の総合確保に向けた取組について」https://www.mhlw.go.jp/content/12403550/000841085.pdf2023/11/24閲覧

訪問看護のケアで後悔・葛藤したエピソード【訪問看護のつたえたい話】
訪問看護のケアで後悔・葛藤したエピソード【訪問看護のつたえたい話】
特集
2024年1月16日
2024年1月16日

訪問看護のケアで後悔・葛藤したエピソード【訪問看護のつたえたい話】

訪問看護の仕事は、時に自分の力不足により迷惑をかけてしまうことや、適切な支援ができないこともあります。また何が正しいのか、どういう支援をするのが良いのか答えが出ず葛藤する場面に遭遇することもあるでしょう。「みんなの訪問看護アワード2023」から、そうした後悔や葛藤を感じたエピソードを5つご紹介します。 「終末期ケアで大切なもの」 「最適な看取り」とは何かを考えさせられるエピソードです。 訪問看護を始めて3年目のころ、乳がんの末期のOさんを受け持ちました。娘さんとは疎遠だったものの病気の悪化もあり、介護に協力してくれるようになりました。娘さんと過ごせることがOさんの喜びになっているのが、お話を聞くだけで伝わってきました。しかし、癌が悪化し、痛みが強くなってきたころ、入院をすすめられたOさんですが、「病院は嫌、家にいたい」という気持ちが強く麻薬を使いながら、訪問回数を最大限まで使い、自宅での生活を続けました。最初は娘さんも介護を頑張っていましたが、次第に疲労がたまり、変わりゆく母の姿が悲しくなってきていました。薬で意識が朦朧となる中、Oさんの目から涙が溢れたことが忘れられません。結局、娘さんの身体を考え、入院を選択し、Oさんは1週間後に病院で亡くなられました。私は看護師としてどうしたら1分1秒でも長く娘さんとの時間を過ごすことができたんだろう、自宅で娘さんの腕の中で最期を迎えることはできなかったのかと後悔が募ります。その人らしい看取りとはなんなのかということをOさんのケアを通して考え、まだ私の中ではっきりとした答えが出ていません、この答えを探すため、奮闘しています。 2023年1月投稿 「『みんなよく頑張りました。本当に楽しかったです。』と妻。」 末期の利用者さんを支えるご家族に寄り添う看護師の葛藤や感謝が綴られたエピソードです。 57歳、男性、脳腫瘍の末期で、訪問看護が導入された患者さん。余命宣告を受けてから1年経過、抗がん剤治療を受けながら、病院から在宅診療となりました。副作用のこともあり次の抗がん剤は希望されず経過を見ることとなりました。軽度の右麻痺や巧緻障害などがある中、妻は献身的にご主人を支えておられました。てんかんや吃逆など、長引きはしない症状もあり、いつ急変してもおかしくない状況で入浴介助を行い、状態観察をしていました。BSCの方向で、病院から紹介されていたのですが、在宅生活が2ヵ月以上安定した所、妻より、急変したら、病院に行き、最善のことをしてあげたいと言われ、奥様の意見に傾聴し、訪問医へ相談していました。末期の患者さんを支える家族の葛藤は計り知れず、看護師としての立場だけでは、どう寄り添っていけば良いのか、答えが見つからず、苦悩している矢先に、下血で急変しました。意識レベルが低下した状態で、止血剤、胃薬、補液の点滴で、意識が回復され、そこから、寝たきりの状態から数日経過し、コロナ禍の中、病院では難しい、親戚、友人との面会もでき、永眠。最後の妻の言葉がタイトル通りです。奥様に感謝です。 2023年1月投稿 「自分のエゴとの葛藤と1つの答え」 利用者さんと家族との希望が相違したとき、悩むケースは多いでしょう。その時々の状況や環境で判断することはもちろん大切ですが、「やりきることの大切さ」を学んだエピソードです。 訪問でのリハビリテーションの考え方を学ばせていただいた経験です。その方は難病を患いながらも自宅での生活を送られておりました。しかし徐々に病状は進行し、家族の手を借りる場面が増えていきました。本人の希望は「家にいたい」、家族の希望は「いずれは施設」。私自身としては、本人の希望をお手伝いしたく生活面や運動に対する指導を繰り返し行いましたが、いつまでも反映されず…。いつしか、熱の入った指導は自分のエゴなのでは?と思うことが増え、徐々に消極的な介入にシフトしていきました。その後も状況は好転せず、最終的に本人の希望しない施設入所が決まりました。サービス終了後、本人の理解が得られるまで戦い続けなかったことを強く反省しました。仮に将来的にも理解されないままだったとしても「こちら側が先に手を引くことは本当に後悔が残る」こと、また「人様と関われる時間は有限である」という認識を持つ大切さを学ばせていただきました。 2023年2月投稿 「辞めたい自分が出会えた看護のカタチ」 このまま看護師を続けるべきか…。葛藤を抱えていたからこそ、利用者さんが前向きになってくれたエピソードです。 「私は訪問看護師です。」とまだまだ自信を持って言えない半年くらいの話。私は病棟の看護師を2年くらいで辞めて、先輩の紹介で同世代の訪問看護ステーションに入社。うまく打ち解けられないし、仕事も慣れたけどなんだかやりがいも感じない。そんな日が続いていて。たくさん失敗もしてもう辞めてしまおうかなって思ってた。そんなときに出会った患者さん。高齢の旦那さんと二人暮らしだった。口癖は「もう私はいいんだ、いつ死んでも」。だからご飯もリハビリももう食べたくもやりたくないとベッドでずっと寝ながら話してた。褥瘡があったから、毎日訪問をした。その人はお店をやっていて、いつも行くとこのようなことを言いながら笑顔で迎え入れてくれた。逆にその方が私の話を聞きたいと言ってくれて話してるうちに色々な感情が溢れて泣いてしまった。たくさん聞いてくれた。その後から相手も少しずつ私に色々話してくれるようになり、「あなたのためにも頑張らないと!」とご飯も少しずつ進んで、歩く量も増えた。この時の行動は訪問看護師としては失格だと思う。だけどその時の自分でしか見つけられなかった患者さんの思いだなと感じた。 2023年1月投稿 「なんもできないけど」 新人訪問看護師として、どうすればいいかわからない。悩みながらも寄り添う努力を続けたエピソードです。 「お前なんかなんもできないんだから帰れ!」怒鳴られても側にいたい。そう思っていました。利用者さんは70才男性。膵癌末期。現役の造園業で職人気質。同居の孫は父親がなく、重度の知的障害児でした。自分が死ぬと残された家族はどうやって食べて行けばいいのか…体調を崩すと不安で焦慮し、訪問の際には予後予測の質問攻めでした。ある夜、陰嚢が腫れているから管を入れて水を抜いてほしいと連絡があり緊急訪問。管を入れても腫れはひかないことを再三説明しても納得されず、怒鳴られる始末。浮腫が全身に広がっており病態は悪化傾向。訪問看護を始めたばかりの私はどうしていいか分からず、涙をこらえてただ側にいることしかできませんでした。何もできないけど、側にいて体をさする毎日。そのうち私に笑顔をくれ、体を摩っている間は、穏やかに熟睡されるようになりました。未熟な私でも寄り添うことができていたのでしょうか…今でも思い出します。 2023年2月投稿 看護に絶対や正解はない 今回は、支援する中での葛藤や後悔したエピソードをご紹介させていただきました。実際に訪問看護をしていると、「こうすればよかった」「あのときこっちを選択していれば」「もっと自分に力があれば」と感じることがあるでしょう。しかし、看護には「絶対こうすれば成功する」「こうすることが正しい看護だ」という答えはありません。大切なのは利用者さんやご家族のニーズを捉え、どのように看護を提供していくことがいいのかを考えて、誠心誠意実践していくことなのかもしれません。どこか看護倫理の原点でもあるナイチンゲール誓詞を思い出すようなエピソード5つでした。 編集: 合同会社ヘルメースイラスト: 藤井 昌子 第2回「みんなの訪問看護アワード」エピソードの募集は終了いたしました。たくさんのご応募ありがとうございました。>>イベント詳細はこちらから第2回「みんなの訪問看護アワード つたえたい訪問看護の話」 特設ページ

せん妄への対応【精神症状の緩和ケア】
せん妄への対応【精神症状の緩和ケア】
特集
2024年1月9日
2024年1月9日

せん妄への対応【精神症状の緩和ケア】

身体疾患を抱える患者さんの中には、不安や抑うつ、不眠といった症状を呈し、ケアが必要な方がいます。今回のテーマは「せん妄」です。在宅で特に問題となる「過活動型」の事例をもとに、訪問看護師ができる支援について考えたいと思います。 せん妄とは意識障害を主体としたさまざまな精神症状を呈する状態。不穏や興奮、落ち着きのなさがみられる過活動型と、傾眠や活動性の低下がみられる低活動型に分けられる。身体の不調や薬剤の使用などによって急速に発症するのが特徴。 がん患者さんにみられるせん妄 せん妄は終末期のがん患者さんにはよくみられる症状です。予後1ヵ月程度の場合には30~50%、予後数日から数時間では80%以上の方がせん妄を経験するといわれています1)。このことからも在宅でのがん患者さんの看取りにかかわる上でせん妄は避けては通れない問題であることが分かります。 事例:Bさん(80代、男性、妻と2人暮らし)  直腸がんでストーマを造設し、ご自身でストーマ管理を行ってきたBさん。術後に化学療法を受けてきましたが、病気の進行もあり、BSC(ベストサポーティブケア:積極的ながん治療は行わず、症状の苦痛緩和を主に行うこと)に移行。また、自宅での看取りを希望され、訪問診療と訪問看護が開始されました。 Bさんは倦怠感が強く、寝ていることが多いのですが、トイレとシャワーだけは「自分でやる」と家族の手伝いを断り、気丈に振る舞われています。ご家族はふらつくBさんを心配しながらも、Bさんの意思を優先し、見守っていました。 Bさんの異変 ある朝、「ベッドからBさんが滑り落ちてしまった。よくわからないことを言って、私の言うことも聞いてくれない」と妻から連絡が入りました。訪問看護師が急いで駆けつけると、Bさんは床に寝たままの状態で、視線も合わず、意識の混乱が見られます。訪問看護師は、Bさんに声をかけながら全身状態を確認し、外傷もないようなので全介助でベッドへ戻し、医師に臨時の往診を依頼しました。 妻に状況を詳しく聞くと、実は最近Bさんは日が暮れるころになるとおかしな発言をすることがあり、気になっていたと話されました。今日も、明け方にBさんがつじつまの合わない話をし始めたと思ったら、ベッドの上で立ち上がろうとして、おしりから滑り落ちたとのことでした。 訪問看護師は、Bさんの言動がいつもと異なることからせん妄を疑いました。症状のアセスメントを行い、今後の対策を考える必要がありそうです。 アセスメントツールでせん妄の有無を評価 せん妄かどうかの評価はアセスメントツールを活用するとよいでしょう。さまざまなツールがありますが、ここでは国立がん研究センター東病院で開発された「せん妄アセスメントシート」(図1)を紹介します。このアセスメントシートにはせん妄のリスク評価から予防ケア、せん妄症状のチェック、せん妄出現時の対応までがステップごとにまとめられています。順番にチェックしていくことでせん妄対策が行える有用なツールです。 図1 せん妄アセスメントシート 国立がん研究センター東病院「せん妄アセスメントシート」(先端医療開発センター精神腫瘍学開発分野より許諾を得て転載)https://www.ncc.go.jp/jp/epoc/division/psycho_oncology/kashiwa/090/20171115095243.html(2023/9/15閲覧) 早速シートに沿ってBさんの症状を評価します。まず、「STEP1 せん妄のリスク」です。Bさんの場合、「70歳以上」の項目が該当しますので、そのまま「STEP2 せん妄症状のチェック」に進みます。Bさんの様子を観察すると、視線が合わずにキョロキョロしており、つじつまが合わない言動が見られます。時間を確認してみると「うるさい」の一言しか返ってきません。STEP2に記載されている項目に複数当てはまるため、そのまま「STEP3 せん妄対応」へと進み、介入策を検討することにしました。 せん妄の治療とケア 「STEP3 せん妄対応」にも記載されているとおり、せん妄が起こったときに大切なのはせん妄に関係する因子のアセスメントを行い、改善が可能な因子に積極的に介入することです。せん妄には「準備因子」「直接因子」「促進因子」があること(図2)を念頭に、改善や除去が可能な因子があるかアセスメントし、介入策を検討します。 それとともにせん妄を起こしている患者さんの苦痛に十分配慮し、積極的な薬剤の使用を医師や薬剤師に相談します。Bさんのケースでは臨時の往診の後、リスペリドンを処方してもらいました。 図2 せん妄の発症 Bさんの場合、直接因子としては薬剤の影響、促進因子としてはがんによる疼痛が考えられます。そこで、疼痛緩和目的でモルヒネを頓用で使用し、安定した疼痛コントロールを行うことに。同時に、家族が服薬で苦労しないように、鎮痛のベースをテープ剤に変更したり、Bさんが自分で剥がせない適切な貼付位置を妻に指導したりといったサポートを行いました。薬剤師にも相談し、Bさんの処方薬を見直し、服用する薬剤を極力減らすようにしてもらっています。 自宅の環境を生かした対応 Bさんはベッド上で起き上がったり、転倒の危険があるのに一人で動いたりしています。このようなせん妄の症状から万が一のことを考え、転倒してもけがをしないように、低床ベッドを導入し、ベッド横のフローリングには布団やクッション、マットなど自宅にある衝撃を吸収できるものを敷くことにしました。 また、Bさんは昼間に寝てしまい、明け方に症状が活発化し転倒したことから、昼夜のリズムを整えるケアも必要です。例えば、日中はテレビをつけっぱなしにして生活の中の音が途絶えないようにし、午睡を避ける対策をとりました。自分の家にいるという安心感を最大限活用しながら工夫できることを検討し、実践していきました。 家族が安心して介護できるようにサポート 在宅では家族の介護力を確認し、必要に応じてサポートすることも大切です。病院とは異なり、在宅ではせん妄の症状が起こったとき、家族が対応しなければなりません。Bさんがつじつまの合わない話をし始めたり、そわそわと落ち着きがなくなったりした場合にどう応じるのがよいのかを妻と時間をかけて話し合いました。 Bさんは終末期せん妄を発症していると思われ、それはお別れの時が近づいているサインでもあります。不可逆的なせん妄である可能性も伝えた上で、Bさんの発言に対応する具体的な方法を説明しました。例えば、理論的に答えを返すのではなく、「そうだね」と相づちを打って同意を示す、否定的な声かけはしない、低めの落ち着いた声でゆっくり話すほうがよいといったようなことです。 また、対応に疲れてしまったときは、病院や施設などの利用を検討することも大切であり、つらいときにはいつでも相談してほしいと伝えました。困ったときにサポートできることを保証するのも訪問看護師の大切な役割です。在宅におけるせん妄へのケアでは、ご家族の苦痛にも目を向け、支えていく態度が求められます。 その後、妻は「自分一人では夫の面倒を見られないけれど、夫は最期まで自宅にいたいと思うから」と話し、それまで消極的だったホームヘルパーを積極的に利用するように。娘とも連絡をとり、娘家族が頻繁に家に訪ねてくるようなりました。 Bさんはつじつまの合わない発言はあるものの、薬物療法を開始したこともあり、落ち着いて過ごせる日が多くなりました。そして、孫に氷を口に入れてもらって、家族に囲まれながら最期のひと時を過ごし永眠されました。 * * * 在宅におけるせん妄への対応は、自宅がもつ環境による癒しの効果を最大限に活用して行います。そこが病院での対応と大きく異なる点です。せん妄が出現したときに、寝ること、食べること、トイレに行くことなど、生活に必要な動作を安全に行うにはどのようなサポートが必要か。また、ご家族がどのように対応したいと思っているかを話し合いながら、できる限り今まで送られてきた日常生活の様子を壊さないような調整を心がけてみてください。せん妄の症状があっても、残された時間を穏やかに過ごせるようなアイデアをご家族と一緒に考えてみるのはいかがでしょうか。 執筆:熊谷 靖代野村訪問看護ステーションがん看護専門看護師 ●プロフィール聖路加国際病院勤務後、千葉大学大学院博士前期課程修了。国立がん研究センター中央病院などでの勤務を経て、2016年より現職。2007年にがん看護専門看護師の資格を取得。 編集:株式会社照林社 【引用文献】 1)小川朝生著.「せん妄」,森田達也,木澤義之監修,西 智弘,松本禎久,森 雅紀,ほか編.『緩和ケアレジデントマニュアル第2版』.東京,医学書院,2022,p.329.

ニャースペースのつぶやき
ニャースペースのつぶやき
特集
2024年1月9日
2024年1月9日

雪国の訪問看護のお悩み…。ニャースペースのつぶやき【訪問看護あるある】

雪国の訪問看護は家の出入りも大変… 寒い地域では、雪が積もっていて利用者さんのお宅に入れないこともあるにゃ。一生懸命雪かきするけれど、時間に追われているから焦るにゃ…! 雪が多いエリアでは、雪かきをしないと訪問先に入れなかったり、訪問が終わったあとも雪に阻まれてすぐに帰れなかったりします。訪問看護師さんからは、「帰るときに車が雪に埋まっていて困った」「夜間のオンコールのときや、吹雪のときには特に困る」「1日のスタートが駐車場の雪かきから始まるステーションもあるらしい」といった声が寄せられました。 ニャースペース病棟看護経験5年、訪問看護猫3年目。好きな言葉は「猫にまたたび」「わかる!」「こんな『あるある』も聞いて!」など、みなさんの感想やつぶやき、いつでも投稿受付中にゃ!>>投稿フォーム

麻疹・風疹の症状・原因は?流行周期や合併症、大人の予防接種も解説
麻疹・風疹の症状・原因は?流行周期や合併症、大人の予防接種も解説
特集
2024年1月9日
2024年1月9日

麻疹(はしか)・風疹(三日はしか)の症状・原因は?流行周期や合併症、大人の予防接種も解説

感染力の強い感染症として知られている麻疹・風疹(麻しん・風しん)。浮腫状の皮疹や目の充血などを合併している場合は麻疹、広範囲にわたる発疹やリンパの腫れなどを合併している場合は風疹の可能性があります。麻疹・風疹の予防接種は子どものころに行うケースが多いですが、年齢によっては大人も再び接種したほうがよいでしょう。特に妊婦が感染した場合は、胎児に影響を及ぼす可能性があるため要注意です。訪問看護の利用者さんはもちろん、自身・ご家族の健康管理のためにも、麻疹・風疹について確認しておきましょう。 この記事では、麻疹・風疹の症状や原因、合併症や大人の予防接種などについて詳しく解説します。 麻疹とは 麻疹(はしか/ましん)は、麻疹ウイルスの感染によって急性の全身症状が現れる感染症です。症状や原因、感染経路、発生状況について詳しく見ていきましょう。 症状 麻疹ウイルスに感染すると、潜伏期10~12日を経て発症し、発熱や鼻水、咳などの上気道炎症状、結膜炎症状が現れて次第に増強します。発熱は2〜3日続き、その後に39℃以上の高熱とともに特有の発疹が耳後部、頚部などに現れ、顔面や体幹部および四肢末端にまで広がります。最初に出現する発疹は鮮紅色扁平ですが、皮膚面より膨隆し、後に不整形の斑状丘疹状皮疹となります。起こり得る合併症は肺炎や中耳炎、脳炎などで、中でも脳炎は1,000人に1人の割合で発症します。そのほか、10万人に1人程度の割合で、亜急性硬化性全脳炎(SSPE)という中枢神経疾患を発症することがあります。 原因 麻疹の原因は、麻疹ウイルスの感染です。2023年9月時点において、日本国内由来の麻疹ウイルスは認められておらず、海外由来のウイルスによる感染事例のみ見られています。 感染経路 麻疹ウイルスは、空気感染・飛沫感染・接触感染によって、人から人へ感染します。感染力は非常に強く、免疫を持たない人が感染した場合の発症率はほぼ100%です。なお、一度感染し発症すると、免疫が一生続くとされています。 発生状況 麻疹は、2007~2008年にかけて10~20代を中心に流行しましたが、2008年から5年間、中学1年生(12~13歳)および高校3年生(17~18歳)に相当する年代に2回目の予防接種を受ける機会を設けた結果、2009年以降の患者数は大きく減少しました。 2015年3月27日には、日本が麻疹を排除できていることを世界保健機関西太平洋地域事務局が認定しています。 風疹とは 風疹(ふうしん)は、風疹ウイルスの感染によって引き起こされる急性の発疹性感染症です。症状や原因、感染経路、発生状況について詳しく見ていきましょう。 症状 風疹ウイルスに感染すると、約2〜3週間の潜伏期間の後に発熱や広範囲にわたる発疹、リンパ節腫脹(耳介後部、後頭部、頚部)などが現れます。起こり得る合併症は脳炎、血小板減少性紫斑病などで、その頻度は2,000人〜5,000人に1人程度です。 原因 風疹の原因は、風疹ウイルスの感染です。厚生労働省は2017年12月に「風しんに関する特定感染症予防指針」を一部改正し、翌年2018年1月に施行。風疹の感染者が一例でも発生した際は、調査を迅速に実施することに努めるとともに、ウイルス遺伝子検査によって診断することとしました。 感染経路 風疹ウイルスの感染経路は、飛沫感染です。発疹が現れる前後約1週間は感染リスクがあり、風疹への免疫を持たない集団において、1人の風疹患者から5〜7人にうつす強い感染を有する1)とされています。 発生状況 1990年代前半までは、約5年周期で大規模な流行が発生していました。その後、幼児が予防接種の対象になった関係で一時的に流行が落ち着いたものの、2002年から局地的に流行。その後、予防接種の勧奨や疫学調査の強化などの対策によって流行が抑制されたものの、2014年から2017年にかけて多数の発生報告が見られています。このように、局地的な流行が度々見られることから、最新情報を随時チェックして対策することが重要です。 大人が麻疹・風疹にかかるとどうなる? 大人が麻疹・風疹にかかると、子どもと比べて発熱や発疹が長く続くほか、ひどい関節痛が起きることが多いとされています。 麻疹・風疹に妊婦がかかるとどうなる? 麻疹・風疹に妊婦がかかることには、次のような問題があります。 先天性風疹症候群のリスクが高まる 風疹の免疫が不十分な妊婦が妊娠20週頃までに風疹ウイルスに感染すると、胎児は白内障や網膜症、難聴、心疾患などの先天性異常を引き起こす先天性風疹症候群に罹患する恐れがあります。 麻疹は重症化リスクが高い 麻疹は妊娠中に感染しても胎児に先天奇形が生じる確率が低いものの、妊婦自身の重症化や流産・早産のリスク増加などが懸念されます。 風疹・麻疹のワクチン 風疹麻疹混合ワクチンを1歳になったら1回、小学校就学前の1年間にもう1回打ちます。ワクチンに期待できる効果や再接種について詳しく見ていきましょう。 ワクチンに期待できる効果 厚生労働省によれば、風疹麻疹混合ワクチンの予防接種を受けることにより、95%ほどの人がウイルスに対する免疫を獲得できるといわれています。1回目の接種で免疫を得られなかった場合でも、2回目を接種することで多くの人が免疫を獲得できます。 抗体検査を受けて必要であれば再接種する 接種から数年後には免疫が低下することがあるため、その後も免疫を維持するために追加のワクチン接種を受けることが大切です。特に、妊娠の予定がある方は、重症化リスクや胎児の先天性風疹症候群などの観点からなるべく受けることが望ましいでしょう。 1962~1978年生まれの男性は要注意 1962(昭和37)年~1978(昭和53)年生まれの男性は、子どものころに風疹の予防接種を受けていない可能性が高いでしょう。感染を広げるリスクを抑えるためにも、早めに予防接種を受けることが重要です。 * * * 風疹・麻疹は、長期にわたる発熱や発疹のほか、重篤な合併症が懸念されるため、免疫が低下していると考えられる場合は早めに予防接種を受けることが大切です。今回、解説した内容を自身やご家族の体調管理、利用者さんのアセスメントにぜひ役立ててください。 編集・執筆:加藤 良大監修:豊田 早苗とよだクリニック院長鳥取大学卒業後、JA厚生連に勤務し、総合診療医として医療機関の少ない過疎地等にくらす住民の健康をサポート。2005年とよだクリニックを開業し院長に。患者さんに寄り添い、じっくりと話を聞きながら、患者さん一人ひとりに合わせた診療を行っている。 【引用】1)厚生労働省.「風しんについて」https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kekkaku-kansenshou/rubella/index.html(2023/12/21閲覧) 【参考】〇厚生労働省.「麻しんについて」https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kekkaku-kansenshou/measles/index.html(2023/9/25閲覧)〇厚生労働省.「風しんについて」https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kekkaku-kansenshou/rubella/index.html(2023/9/25閲覧)〇政府インターネットテレビ「昭和37~53年度生まれの男性の方へ ~生まれてくる赤ちゃんを守る“風しん対策”」(2019/12/3)https://nettv.gov-online.go.jp/prg/prg19934.html(2023/9/25閲覧)

「社会的処方」 定義&具体例
「社会的処方」 定義&具体例
特集
2023年12月26日
2023年12月26日

政府も推進する「社会的処方」 定義&具体例 リンクワーカーは何をする?

「社会的処方」という言葉を聞いたことはあるでしょうか? この言葉は、政府の「経済財政運営と改革の基本方針」(「骨太方針」)でも使用され、学会や論文でも目にする機会が増えました。孤独・孤立対策推進法も成立し、今後ますます医療や介護の場、さらに市民活動の現場においても耳にする機会は増えていくでしょう。注目されている「社会的処方」について、定義や具体例・課題をご紹介します。 社会的処方の定義 社会的処方(social prescribing)とは 「処方」と聞いて、多くの方が思い浮かべるのは薬の処方だと思われますが、社会的処方は医療的な処置ではありません。患者や相談者を地域社会の活動・人物などにつなげることで生活を支援し、健康増進や生活の質(QOL)・ウェルビーイングの向上を目指す取り組みを「社会的処方」といいます。従来は主に医療者が行うものとされてきましたが、最新の定義では医療者以外の市民同士が社会資源とのつながりを利用して人を元気にする取り組みも社会的処方と呼ぶようになってきています。 昨今、心身の健康は生物学的要因以外でも健康の社会的決定要因(SDH=Social Determinants Of Health)、例えば貧困や住環境、友人・家族関係、そして孤立によって影響を受けるという考え方が広まってきています。 孤立に対応する社会的処方に関連する活動は、日本においても民間団体や自治体レベルで行われてきましたが、政策に組み込まれ始めたのは「経済財政運営と改革の基本方針2020」(骨太方針2020)のころです。骨太方針2020では、社会的処方について以下のように定義されています。 かかりつけ医等が患者の社会生活面の課題にも目を向け、地域社会における様々な支援へとつなげる取組81についてモデル事業を実施する。 81 いわゆる「社会的処方」と呼ばれる取組。 内閣府 「経済財政運営と改革の基本方針 2020~危機の克服、そして新しい未来へ~」(https://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/cabinet/honebuto/2020/2020_basicpolicies_ja.pdf)より抜粋 社会的処方 発祥の地はイギリス 社会的処方の発祥はイギリスです。1980年代から自主的な活動としてスタートしていましたが、2006年にはイギリス保健省もその活動を紹介。国全体に関心が広がっていきました。社会的処方が外来診察・入院等を減らしたという調査報告もあり、2018年には補助金も準備され、孤独対応の政策のひとつとなったのです。 その結果、イギリス国内では社会的処方のネットワークが構築されており、GP(一般医・家庭医)が必要だと判断したら、専門の研修を受けた「リンクワーカー」と呼ばれる職種につなぎます。そしてリンクワーカーが、患者や相談者を地域の人やコミュニティにつながる役割を担っているのです。 日本における社会的処方の取り組み 近年、少子高齢化、核家族化や晩婚化、インターネットの普及など、さまざまな原因で人と人とのつながりが希薄になっています。家族や地域のコミュニティとの接触がない「社会的孤立」状態の人は増えており、社会問題になっています。「地域包括ケアシステム」「地域共生社会」の達成を目指す日本政府は、健康づくりや疾病の重症化予防に効果がみられるイギリスの社会的処方に注目しました。 そして、新型コロナウイルス感染症の蔓延をきっかけに、2021年には内閣官房に「孤独・孤立担当大臣」および「孤独・孤立対策担当室」が設置され、いくつかの都道府県において社会的処方のモデル事業を開始。政策の一環として社会的処方の運用が始まりました。2023年6月には「孤独・孤立対策推進法」が成立しています。 社会的処方の具体例とその特徴について 社会的処方の具体例 では、社会的処方とはどのような取り組みなのでしょうか。イメージするために具体例をみてみましょう。 例: あなたは、「気力が湧かなくてつらい」と言っている50代女性Aさんに出会った。夫婦二人暮らしで、夫以外の他者と関わる機会は月に数回という状況である。 この事例の場合、「つらいようだったら精神科の受診を」というアドバイスのみで終わるケースが多いかもしれませんが、社会的処方でのアプローチを考えてみます。 イギリスで社会的処方を推進しているSocial Prescribing Networkは、社会的処方の基本理念に以下の3つを挙げています。 「人間中心性」:その人に合ったつなぎ先をみつけること「エンパワメント」:その人の持つ力を引き出すこと「共創」:その方に合う社会資源が地域コミュニティになくても、一緒に創っていこうという考えで動くこと まったく症状や原因が同じ場合、医療の現場であれば処置や薬の処方箋は同じになるかもしれませんが、「人間中心性」「エンパワメント」を考慮すると、対象者に応じて社会的処方は変わってきます。その人の持つ力はなんなのかを知るためにも、押しつけがましいつなぎ方をしないためにも、すぐに解決策を示すのではなく、掘り下げてお話を聴いていきます。 以下のようなお話を聴けたとしましょう。 原因・状況を深掘りするAさんは、子どもが全員巣立ったことをきっかけに、喪失感や空虚感を抱くようになっていた。子どもの成長とともに保護者同士の付き合いは減っており、ご近所付き合いは元々希薄。 子どもの教育費を稼ぐためにパートに出ていたが、更年期障害の症状が重かったことをきっかけに辞めている。教育費の負担が減ったため経済的には困窮しておらず、就労の希望はない。精神科を受診することに対しては抵抗感を持っており、「そこまでではない」と思っている。その人の好きなこと・興味のあることを知る 「私には何のとりえもない」とAさんは言っていたが、自宅には猫の写真が飾ってあり、猫の小物がいくつか置かれていた。 「猫、お好きなんですか?」と聞くと、過去に猫を飼っていたこと、かわいかった様子を話してくれた。今も猫は好きだが、夫の反対もあり再び飼うことは難しいとのこと。 次に、地域につなげられないかを考えていきます。「つなぎ先」は、人物、企業、行政、地域コミュニティなどさまざまで、現状は行われていない活動を提案するのもよいでしょう。この例では、「猫が好き」という点にピンときたあなたは、以下のような対応を取りました。 近所に保護猫カフェがあり、店番や猫のお世話をするボランティア募集の貼り紙があったことを思い出した。Aさんにそれとなくそのことを伝えてみると、興味がある様子。そのお店のオーナーに連絡をとり、Aさんを紹介。Aさんは無理なく週に1回からボランティアを始めた。楽しくやりがいある活動や人・動物との出会いを通じて、生き生きした様子になった。 * * * 地域で孤立する人が増えている中、訪問看護師が利用者さんやそのご家族から、疾患・ケア以外の部分で相談に乗る場面も多いでしょう。社会的処方の取り組みは、ぜひチェックしておきたいところです。次回は、リンクワーカーを誰が担うか?といった課題をはじめ、日本に社会的処方のしくみを導入する際の問題点をみていきます。 >>次回の記事はこちら社会的処方の課題&重要性 誰がリンクワーカーを担うか 監修: 西 智弘(にし・ともひろ)医師/一般社団法人プラスケア代表理事/川崎市立井田病院腫瘍内科 部長(化学療法センター、内科兼務)2005年北海道大学卒。2012年から中原区在住。日本臨床腫瘍学会認定がん薬物療法専門医。川崎市立井田病院で「早期からの緩和ケア外来」を立ち上げ。2017年、神奈川県川崎市に「医療者と市民とが気軽につながることができる場所」をつくりたいとの思いのもと、「一般社団法人プラスケア」を設立。『社会的処方 孤立という病を地域のつながりで治す方法』(学芸出版社)、『だから、もう眠らせてほしい(晶文社)』など著書多数 一般社団法人プラスケア神奈川県川崎市での「暮らしの保健室」や「社会的処方研究所」の運営を行っている。「社会的処方研究所オンラインコミュニティ」では、国内外の情報をシェアするほか、イベント・講演を実施。URL:https://www.kosugipluscare.com/ 執筆・編集: NsPace編集部 【参考】〇西 智弘編著 『社会的処方 孤立という病を地域のつながりで治す方法』(2020、学芸出版社)〇澤 憲明他 「英国における社会的処方 社会疫学に関連した取り組み・研究と総合診療」https://www.orangecross.or.jp/project/socialprescribing/pdf/socialprescribing_1st_02.pdf2023/11/24閲覧〇内閣官房「孤独・孤立対策の重点計画」https://www.cas.go.jp/jp/seisaku/juten_keikaku/r03/index.html2023/11/24閲覧〇内閣官房「孤独・孤立対策推進法」https://www.cas.go.jp/jp/seisaku/suisinhou/suisinhou.html2023/11/24閲覧〇内閣府 「経済財政運営と改革の基本方針 2020~危機の克服、そして新しい未来へ~」https://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/cabinet/honebuto/2020/2020_basicpolicies_ja.pdf2023/11/24閲覧〇内閣府「経済財政運営と改革の基本方針 2021 日本の未来を拓く4つの原動力~グリーン、デジタル、活力ある地方創り、少子化対策~」https://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/cabinet/honebuto/2021/2021_basicpolicies_ja.pdf2023/11/24閲覧

利用者さんの急変や在宅死に遭遇したら【訪問看護 緊急時の対応法】
利用者さんの急変や在宅死に遭遇したら【訪問看護 緊急時の対応法】
特集
2023年12月26日
2023年12月26日

利用者さんの急変や在宅死に遭遇したら【訪問看護 緊急時の対応法】

訪問先で思わぬ出来事に遭遇したとき、訪問看護師としてどう動けばよいのでしょうか。このシリーズではさまざまな緊急時に対し、具体的な臨床知をもとに何を確認・判断して、誰にどの手順で連絡・調整すればよいか分かりやすく解説します。今回のテーマは利用者さんの急変や在宅死を発見したときの対応法です。 訪問看護ではめずらしくない急変や在宅死 訪問看護の利用者さんには重症度の高い方や、ADL(日常生活動作)は自立していても重度な内部疾患を抱えている方が多くいらっしゃいます。そのことも影響して訪問看護の現場では病状の急変や在宅死は決してめずらしい出来事ではありません。 訪問したときに利用者さんが倒れていたら、あるいは亡くなっていたら、どう行動すればよいでしょうか。現場ではさまざまなシチュエーションが考えられます。それぞれの場面における対応方法を見ていきましょう。 急変や在宅死への対応法 ※NsPace編集部注:死亡診断にまつわる基本的な対応方法については、日本看護協会の資料もご参照ください。日本看護協会「在宅看取りの推進に向けた死亡診断の規制緩和について」 主治医に連絡し事前の取り決めに基づき対応 例えば予後不良な末期がんや末期心不全などの利用者さんでは、急変による死亡の可能性について予測がつきます。通常は訪問診療を受けていることが多いので、主治医との連携や連絡体制が整っていると思います。緊急時や呼吸停止していた場合、まずは主治医に連絡しましょう。基本的には事前に打ち合わせしている内容や、指示書に基づき対応します。 なお、主治医への電話連絡では利用者さんの受診状況によって工夫が必要です。地域のかかりつけ医に受診しているのであれば、比較的主治医と連絡をとりやすいですが、総合病院や大学病院などを受診している場合、連絡してもつながりにくいことがあります。そのようなときは、外来や退院連携室の担当者に連絡し、主治医に伝えてもらうとよいでしょう。 ここからは、医師に連絡することは大前提として、蘇生が望める場合と死亡していると思われる場合に分けて対応方法を解説します。 蘇生が望めると判断したら救急要請 呼吸および脈拍や意識レベルなどの身体状況から、救急車を要請するか否か判断を迫られる場面に遭遇することもあります。緊急時における事前の取り決めがなければ、わずかでも生活反応を確認できた時点で救急要請を行います。救急車を待っている間、医療職として利用者さんの蘇生に全力を尽くしましょう。 死亡と思われる場合は警察に連絡 一方、原因が分からず明らかに死亡していると思われる場合、警察に連絡します。私たちは訪問しているのでご本人がどういう病状であったかは分かっていますが、死亡原因がその病気によるものなのかは分かりません。検視が必要となります。警察の到着を待って、事情聴取に応じ、警察が必要とする情報を提供します。 ここで大切なのは、警察が到着するまでの間、できる限り利用者さんの身体や周囲の物に触れないということです。よほどの事件性がない限り、少々触れたとしても問題にはなりませんが、死亡の原因がご本人の病状によるものと判断できたとしても不用意に触らないことが望ましいです。 関係各所への連絡も忘れずに 急変時、死亡時ともに、利用者さんに関係する人たちへの連絡も重要な任務です。ご家族やケアマネジャーなど連絡先として情報を得ている方がいるはずです。身内がいない場合は、地域包括支援センターや行政窓口の高齢福祉課、生活保護課、保健衛生部など、日頃やりとりをしている担当者に連絡します。 また、ステーションに状況を報告します。この後に続く訪問調整の相談も忘れないでください。次の訪問予定時間に遅れが生じ、ほかの利用者さんに迷惑をかける事態を防ぐことも大切です。 急変や死亡が予測できなかった事例 訪問したらいつもどおりにケアを提供できることがほとんどですが、長く訪問看護師を続けていると、予想外の出来事に遭遇します。次に示す2事例は、筆者が経験した事例です。いずれも独居の男性であること、急変や死亡の予測ができなかったことは共通していますが、プロセスに若干の違いがあります。 環境の大きな変化を経験したAさん 高齢の母親と二人暮らしをしていたAさん。生活の多くの部分を依存していた母親が急死。突然独居となり、本人の生活が成立しなくなります。 以前から他人に自宅に入られたくないと訪問看護に消極的でしたが、主治医からのすすめもあり、週1回の訪問看護は受け入れていました。母親が高齢のため、保健師や地域包括支援センターの担当者はAさんがいずれは独居になる事態を予測し、本人が困らないように準備を整えていました。ところが母親の突然の死に訪問介護の準備が間に合わず、訪問看護を週2回に増やし、生活支援も含め対応することになりました。 ある日のこと、訪問予定時間に自宅にうかがい、呼び鈴を押しましたが応答がありません。玄関前で電話をかけますが、それにも応答なしです。玄関は施錠されており入室することもできないため、一旦ステーションに引きあげました。 数時間後に再度訪問するも状況は変わらず。普段の様子から長時間留守にされることはなく、何となく不安になりました。担当の保健師に報告し協議をしたところ、翌日Aさんの受診が予定されていることもあり、お互いに悩みながらもそのまま様子をみることにしました。 受診当日、本人が病院に行ける状態かどうかを確認するため、再度自宅に出向きましたがやはり応答がありません。平常時の本人の状態からすると異常事態としか考えられず、警察に連絡しました。現場に到着した警察に通報に至った経緯を説明します。警察であっても室内には勝手に入ることはできないようで、侵入可能か否かの判断はガイドラインに基づき対応しているようでした。 室内に入ると、リビングで倒れているAさんを発見。意識レベルが低下(JCS 300)していましたが、呼吸しており脈拍も何とか触れる状態です。警察が救急車を要請し、入院になりました。その後、訪問看護師から保健師はじめ関係者に一連の報告をしています。 うつ病を抱えたBさん Bさんはうつ病の診断を受けています。病気で就労できなくなり、復職の見通しが立たないつらさや、生活に対する不安の訴えもあり、訪問看護が開始されました。訪問看護は週1回の利用です。 訪問日にうかがい、呼び鈴を押しますが応答がありません。ドアノブを回してみると施錠されておらず、ドアを開けることができました。ドアを開放したまま、声かけしながら入室すると、押し入れに上半身を突っ伏した状態のBさんがいました。 状況からみて明らかに死亡していると確信したため、警察に連絡。警察はさらに救急隊に連絡し、到着した救急隊がBさんを確認し搬送する状態にないと判断しています。その後、監察医が訪問し検案を行い、警察がご遺体を搬送していきました。訪問看護師の役割は、警察から訊かれたことに対し情報提供することです。そして、地域でかかわっていた方に報告し、任務終了です。 Bさんのケースでは、病名から自殺という結果も考えられ得るわけですが、どういう状況であっても、看護師として死亡していると判断できたならば、本人の周囲には触れることなく、警察に通報します。 ただし、どうしても触れる必要がある場合、自分一人だけで触れることがないようにしてください。ほかの人がいるときに触れる目的を伝えてから実行します。もちろん現場保存の意図もありますが、後々、ご家族や身内の方から「物がなくなった」と疑われないようにするためでもあります。 もしものときのために普段から話しておく 訪問看護は常に今回紹介したようなアクシデントに遭遇する仕事だと思っています。急変や在宅死への対応のポイントをまとめます。 日ごろからご本人含め在宅医療にかかわるメンバーで急変時や死亡時の対応を事前に取り決めておく。急変時、事前の取り決めがなければ救急要請を行い、蘇生に全力を尽くす。原因が分からず死亡していると思われる場合、身体や周囲のものには触れず、警察に連絡する。警察にはきちんと情報提供を行う。 予後不良な利用者さんの場合、訪問時に緊急対応が発生する可能性が高いと予測されます。状態の把握に努め、いざというときにあわてず対応できるようにしておきましょう。また、予後不良の利用者さんに限らず、通常の訪問時からご本人のアドバンス・ケア・プラニング(ACP)の支援を通して、どのような医療やケア、対応を望んでいるのかを確認しておくことが大切です。独居の方であれば「いざというとき、家に入ってもよいですか」「カギはどうしましょう」など、想定されることはご本人やご家族と事前に取り決めます。そして、それらの情報を記録として残し、関係者と共有します。初めからあれこれ聞くことは難しいと思いますが、利用者さんの病状によっては初回訪問時に確認しなければならないこともあるでしょう。もしものときに備え、普段から意向を聞いておけるとよいですね。 * * * 利用者さんの急変や死亡事例は訪問看護師にとって深刻な事態ですが、起こったことだけでとらえるのではなく、そのことに至るまでのプロセスや関係性が重要です。ご本人が望む生き方や死の迎え方を私たちは日頃の訪問看護を通して知ること。その思いに寄り添うことが最期の時までに課せられた訪問看護師の役割と考えます。 執筆:阿部 智子訪問看護ステーションけせら統括所長 ●プロフィール約12年の臨床経験後、育児に専念する期間を経て、訪問看護の道に入る。自宅を訪問し、利用者との個別ケアを通して看護師としての力量の評価を得られ、利用者一人ひとりの生きざまを感じることができる訪問看護に魅力を感じる。2000年に「訪問看護ステーションけせら」を設立し、看護と介護を一体的に運営し、医療と生活の両面から在宅を支えられる実践を行ってきた。最期まで地域で暮らしたいという思いも支えられるようにホームホスピスの運営と、24時間対応できる定期巡回随時訪問介護看護事業にも携わる。 編集:株式会社照林社

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