訪問看護のフィジカルアセスメント

特集

2 嘔吐した後、呼吸時にゼロゼロと音がする

高齢患者さんの症状や訴えから異常を見逃さないために必要な、フィジカルアセスメントの視点をお伝えする連載です。第2回は、嘔吐した後、元気がなくなり、呼吸時に喘鳴が出てきた患者さんです。さて訪問看護師はどのようにアセスメントをしますか? 事例 86歳男性。脳梗塞後、嚥下機能が低下していることが指摘されていますが、家族と本人の希望で経口摂取は続けています。 昨夜遅くに嘔吐し、その後、何となく元気がなく、息をするたびにゼロゼロと音がします。今朝も食事をとろうとしません。 アセスメントの方向性 誤嚥した可能性が高い状況です。元気がなく、食事もとれないことから、低酸素状態でないかどうかを確認します。 誤嚥した吐物が気管支に詰まっている場合は、無気肺の可能性があります。 また、誤嚥性肺炎を発症している可能性もあります。 肺のアセスメントを十分に行なって、状態を把握します。 ここに注目! ●喘鳴がみられており、痰や吐物が喀出できていないのではないか?●もともと嚥下機能の低下があるにもかかわらず嘔吐したため、吐物を誤嚥した可能性があるのでは?●元気がないのは、痰や吐物が詰まったための無気肺や、誤嚥性肺炎から低酸素となっているのではないか? 主観的情報の収集(本人・家族に確認すべきこと) ▪ 呼吸状態とその経過▪ 嘔吐の状態(吐物の色・性状・量、嘔吐の勢い、嘔吐のきっかけ)▪ 肺の感染徴候の確認(のどの痛み、咳、痰、むせ、喘鳴、など) 客観的情報の収集 SpO2 パルスオキシメーターで、SpO2を測定します。SpO2が90%を切るようだと要注意です。 脈拍数、血圧 血中酸素が不足していると、酸素を多く末梢に運ぶために、頻脈となり、血圧は上昇します。この徴候はSpO2の低下よりも先にみられることが多いので、特に注意してください。 呼吸状態 呼吸の状態を視診します。肺炎などで酸素化能が落ちていると、呼吸は頻呼吸・努力呼吸となります。 胸郭 胸郭の拡張を、視診と触診で観察します。胸に手を触れ、その動きを目と手で確認します。前面は、上部では上下に、下部では左右に広がり少し挙上するような感触です。背面は上部・下部ともに左右に広がります。 無気肺の場合は、その部位に空気が入っていきませんので、胸郭が拡張しなくなります。肺炎の場合も、範囲が広く重症であれば、胸郭の拡張が少なくなります。左右同時に、部分的な無気肺になる可能性もあるので、前面・背面ともに確認しましょう。 体温 肺炎であれば一般に高体温になりますが、高齢者は誤嚥性肺炎を起こしていても高体温になりにくく、微熱程度の場合もあります。継続的に様子をみる必要があります。 肺音 誤嚥の場合、重力に従って誤嚥したものが背部側にたまります。必ず背面の肺音聴取を行なってください。臥床している方の背面の肺音は、側臥位になってもらい聴取します。側臥位も難しい場合は、聴診器を背中とベッドの間に入れて聞きます。特に、背面の肺底部の聴診を慎重に行ないます。 無気肺がある場合は、呼吸音が減弱・消失します。この際に、健常な側の肺に代償性の増強が起こる場合があります。患側肺でも、患区域以外で代償性増強がありえます。肺の健常な部分が、無気肺区域を補って換気量を増やそうとするためです。 肺炎の場合は、肺胞音の気管支呼吸音化がみられます。 固形物や痰により気管支が狭窄している場合、詰まったのが太い気管支だといびき音が、細い気管支だとウイーズ音が聞こえます。この二つが混じっていることもあります。捻髪音が聞こえると肺炎の可能性が高いです。炎症が重度になり、分泌物が増えると、水泡音となります。聴診器を使用しなくても喘鳴が聞かれます。 報告のポイント ▪ 嘔吐があり、誤嚥の疑いがあること▪ 酸素化の状態(SpO2、脈拍、呼吸数と呼吸形態)▪ 肺音聴取結果、無気肺の可能性、誤嚥性肺炎の可能性 執筆 角濱春美(かどはま・はるみ)青森県立保健大学健康科学部看護学科健康科学研究科対人ケアマネジメント領域教授記事編集:株式会社メディカ出版

特集

1 認知症があり、「転んだけど大丈夫」と話している

高齢患者さんの症状や訴えから異常を見逃さないために必要な、フィジカルアセスメントの視点をお伝えする連載です。第1回は、認知症がある患者さん。家族から「転んでしまったようです」と知らせがありましたが、本人は「大丈夫」……。さて訪問看護師はどのようなアセスメントをしますか? 事例 中等度の認知症がある91歳の女性。家族から、「朝、トイレに行ったときに転んでしまったようなんです。布団までは這って戻ったようですが、確認しても『大丈夫』と言い張るばかりで」と相談を受けました。女性は布団に入ったままです。 あなたはどう考えますか? アセスメントの方向性 転倒後のアセスメントが必要になります。 転倒した場面を誰も目撃していないようです。どの部位にどの程度の障害があるかわかりません。転倒後の障害では、打撲、捻挫が一般的ですが、まれに骨折や頭蓋内血腫のような重症になる場合もあります。 高齢者は、筋力やバランス機能、視力が低下しており、転倒のリスクが高いです。また、失神を起こして転倒することもあります。 高齢者では、骨密度が低下しているために骨折につながりやすく、容易に重症になります。客観的なデータ、普段との様子の違いを、転倒と関連させて意識的にアセスメントすることが重要です。 ここに注目! ●布団から起き上がらない原因は、骨折による痛みや運動障害、頭を打ったことによる意識レベルの低下の可能性があるのではないか?●「大丈夫」という言葉はあるが、認知症があることから自覚症状の訴えが乏しいかもしれない。● そもそも、なぜ転んでしまったのか? 主観的情報の収集(本人・家族に確認すべきこと) ▪ 転倒時の様子(どこで転倒したか、どこを打ったか、転倒のきっかけ、転倒時のことを覚えているか、など)▪ 筋骨格系の症状(出血、痛み、腫れ、発赤、動かしにくい、動かない、など)▪ 頭蓋内出血に伴う症状(頭痛、頭重感、嘔吐、言葉が話せない、会話が成り立たない、ろれつが回らない、麻痺、脱力、歩行障害、軽い意識障害、物忘れ、認知症が急に進んだように感じる、など)▪ 活動、ADL(痛みや意識レベルの低下によりいつもできていたことができない、活動量の減少)▪ 転倒した原因(最近いつもと違うと感じたことはなかったか、一過性のものも含めた意識レベルの低下、ふらつきや足の上がらない感じ、薬剤の使用、など) 客観的情報の収集 頭部の視診 頭部の出血や皮下血腫(たんこぶ)がある場合は、頭を打っている可能性が高いといえます。鼻汁・鼻出血や、耳垂れ・耳からの出血がある場合、頭蓋内で出血が生じている可能性が高まります。 意識レベル 頭を打った場合、急性硬膜下血腫を起こす危険性があります。元気がないなどのパッと見た様子から、JCS(Japan ComaScale)にあらわれるような変化までを、丁寧にみてください。徐々に進行する(2週間~6か月に至る)場合もあるので、継続的な観察が必要です。 視野の確認 頭蓋内の出血により、物が二重に見える、視界がぼやける、視野狭窄などの症状があらわれる場合があります。疑わしい症状があった場合は、確認したほうがよいでしょう。片目を覆ってもらい、片目ずつ、瞳を動かさないようにしてどのあたりが見えにくいのか、指を使って見える範囲を確かめます。 四肢の皮膚 視診と触診で、出血や皮下出血(紫斑)がないかを確認します。骨折がある場合は、関節が不自然に曲がっていたり、発赤や強い腫脹がみられ、圧痛と熱感があります。 関節可動域、筋力 自力で動かせるのか、痛みはないかを確認しながら可動域を確かめます。自力で動かせない、または動かさない(指示に従えない)場合は、看護師が動かします。疼痛の訴えがないか、表情に変わりはないかを観察しながら行ないます。骨折がある場合は、動かすことで悪化する可能性があります。無理をさせないようにしましょう。 立位保持・歩行状態の観察 立位をとれる・歩行できる状態であれば、安全を確保しながら、その様子を観察してください。立位保持とバランス維持をみるために、足を閉じて立っていられるかを、開眼時と閉眼時とで確認します。20秒以上姿勢を維持できれば正常です。高齢者ではもともと完全にできない場合もあるので、転倒前の状況と比較しましょう。 ふらつきがあるようなら、小脳や位置覚の障害があるかもしれません。再転倒のリスクが高いので、転倒の原因のアセスメントにもなります。 報告のポイント ▪ 転倒し、転倒時の様子を誰も見ていないこと▪ 頭蓋内出血の可能性の有無と症状▪ 骨折など、重症な筋骨格系の障害の可能性の有無と症状▪ 転倒の原因の推測。失神、麻痺、小脳や位置覚の障害によるものではないか ** 執筆 角濱春美(かどはま・はるみ) 青森県立保健大学健康科学部看護学科健康科学研究科対人ケアマネジメント領域教授 記事編集:株式会社メディカ出版

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