A01ケアの凄さの証明

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ケアの質を向上させる!オマハシステムを徹底解説

訪問看護の記録評価システムの一つであるオマハシステムについて、「名前は聞いたことがあるけれど、実際どんなもの?」「導入すると何がいいの?」「どうやって導入するの?」と意外に知らない方も多いのではないでしょうか。 日本で一番オマハシステムに詳しい岩本さんに、徹底解説していただきます。 オマハシステムとは? 岩本: 病院の電子カルテに入っている『NANDA・NIC-NOC』などの看護問題分類と同じようなものだと思っていただければわかりやすいと思います。 ほかにも、介護現場のアセスメントで使用されるの『インターライ』、『MDS-HC』などの似たようなシステムは色々ありますが、在宅の現場で直感的に使えると私が感じたのが、オマハシステムでした。 オマハシステムの導入効果は? 岩本: 導入効果は多くありますが、ここでは三つのメリットを紹介します。 ①伸ばすべき点、改善すべき点を把握できるように 岩本: 現在ウィルでは、利用者さんの変化(知識、行動、状態)を毎月グラフ化して経時的に追っています。 利用者さんの問題について、「今どういう変化を起こしているか」が見える化されていることでPDCAサイクルが非常に論理的に回るようになってきています。 看護師自身が「今自分のやっているケアは意味があるんだ」、あるいは、「意味があると思ってやっていることに対して思ったように評点が変化していかないからプラン変更修正すべきだ」と考えることができるようになったんです。 ②ベテランの思考過程が新人に受け継がれるように 岩本: オマハシステムという共通言語があることで、ベテランと新人の思考過程の差を明らかにした上で、一緒にディスカッションできるようになりました。例えば利用者さんに対して、ベテランと新人では、フォーカスする問題に違いがあることが判明したんです。 その違いに対して、「どうして」「なぜなら」と一緒にディスカッションすることで、ベテランの思考過程が受け継がれていくという、教育的にもメリットを感じてます。 ③チームの強み弱みが明らかになり、対策を講じられるように ステーションのすべての利用者を「内疾患分類別」「立案している問題分類別」に見て、評点の平均値の変化を追うことで、ステーション全体の評価ができるようになりました。 これにより、チームの強み・弱みのあるケアが明らかになり、弱みへの対策の立案が可能になったんです。 例えば認知症のケアが弱い、ということがわかれば認知症に関する研修を集中的に行うことで、弱みを補うという感じです。システムの導入が、チーム全体のケアの質向上につながっていると思います。 システムはどのように導入するのか? 岩本: システム自体は、ただのコード文なので、運用にあたっては電子媒体が非常に重要です。 実は、初めはエクセルで作りこんでやってみたんですが、2ヶ月ほどで残業がものすごいことになったので、一回全部中止しました。 そこからシステムを業務の中に組み込める形にした訪問看護用電子カルテを開発し、現在ではウィルのすべてのチームでこの電子カルテを利用してレセプト請求まで行っています。 また開発した電子カルテは、他のステーションにも導入を始めています。データは広く使われることで価値が上がっていくため、今みなさんが利用している電子カルテとも連携していけるといいと思います。 オマハシステム徹底解説 岩本: 難しくとらえられがちなオマハシステムですが、考え方はシンプルです。システムは、三つの要素で構成されます。 ・看護問題(患者さんが抱えている問題やリスクを選ぶ) ・介入分類(その問題に対応した介入を選ぶ) ・評価の分類(介入を評価する) それぞれについて、詳しくお話していきます。 看護問題 『NANDA・NIC-NOC』の問題分類の数は非常にたくさんありますが、オマハの場合は、下図に示すように問題数自体が全部で42個です。 一人の人間が持つ色々な課題型を42個で表現しているという意味では分かりやすいと思います。 介入分類 私たちが利用者さんに対して行う介入は、大きく以下の4種類に分けられます。 ・直接何かをするケアの介入 ・直接その利用者や家族に指導して覚えてもらうという介入 ・観察をする介入 ・ケアマネジメントという介入 この中で特徴的で私が大好きなのが、「ケアマネジメントという介入」です。 直接介入はしていなくても、調整という介入を行っているということを、オマハシステムでは介入として記述ができるんですね。 具体的には、ケアマネージャーさんへの相談、福祉用具屋さんとの調整、薬局薬剤師さんと情報共有をしての薬のコントロールなども介入として扱われます。見えないケアだったものが、見えるケア、やっているケアとして記述され、さらに評価を行っていくということができるわけです。 ケアマネジメントの介入があることが個人的にオマハシステムの一つの大きな特徴だと思っています。 評価の分類 成果を測るために、私たちが介入したことで利用者さんにどういう変化があったことを評点していきます。基本的にはKBSの3つの側面から行い、5段階で評点します。 ・利用者さんの知識、理解(K) ・利用者さんの行動(B) ・利用者さんの客観的な状態(S) 例えば、認知症は高齢の方がなることが多いため、在宅ケアの介入でやっていきなり症状が改善するということは難しいかもしれない。 これは長期ケア、慢性期ケア、高齢者ケアでは当然起こりうることで、人間やはり老いを重ねていく、あるいは不可逆的な疾患に対して、すべて取り戻すというのは厳しいと思います。この時、状態の効果測定を要介護度などでするのは難しいでしょう。 しかし、状態は下がっていけども、例えば、ご本人がすごく混乱をしていたところから、自分で生活習慣に気づくことができて周辺症状が治る、あるいは苦痛なく楽しく過ごせるようになるかもしれません。 家族が「おばあちゃんなんでこんなことするの!」と怒ってしまい困っていた状態から「これは認知症の症状なんだ」だと理解し、気持ちの整理がついたということがあります。 こういった状況を ・知識、理解(K)が2点から5点になった ・行動(B)が上がった ・でも客観的な状態(S)は下がった と3つの側面で評点することができます。これが長期ケアあるいは在宅ケアの中でも私たちが介入することで変わる成果だと表現ができます。 岩本さんにとって、オマハシステムとは? 岩本: 「システムを使って何かを変えよう」と思っていたわけではなく、「在宅ケアの素晴らしさを証明したい」という気持ちがありました。 そもそもすでに現場では介護職、看護職、訪問診療をやっている医師含め、医療系の職種の皆さん、あるいは地域のお仕事をされている皆さんで協働しながら、日常的に素晴らしい実践があるわけです。 でもそれが中々、伝わらない。マニアックなサービスになっているせいで本当に必要な人に届かない、価値を知られていないためにお金がつかないことが、非常に悔しくて、それが示せるツールがほしいと思いました。 先輩たちが築き上げてきた、あるいは今は皆さんが取り組んでいる素晴らしい実践を本当に価値があることだと表現するためには、データが大事だと私は思っています。 既にある「価値のある実践」を「実際に介護看護在宅医療にとって価値がある」という表現するために、適しているのがオマハシステムだと思っていますし、こういった実践がいろんな人に認めてもらえるようになるといいな、と考えています。 WyL株式会社 代表取締役 / ウィル訪問看護ステーション江戸川 所長 / 看護師・保健師・在宅看護専門看護師 岩本大希 ドラマ『ナースマン』に影響を受け、「最も患者さんに近い存在」として医療に関わりたいと思い、看護師になることを決意。2016年4月にWyL株式会社を創立し、直営で2店舗、関連会社でフランチャイズ4店舗を運営。(2020年12月現在)「全ての人に“家に帰る”選択肢を」を理念に掲げ、小児、精神、神経難病、困難な社会的な背景があるなど、在宅療養の中でも受け皿の少ない利用者を中心に訪問看護事業を展開している。 インタビューをした人 シニアライフデザイン 堀内裕子 桜美林大学大学院老年学研究科博士前期課程修了。「ジェロントロジスト」のコンサルタント・マーケッターとして、シニア案件に数多く参画。日本応用老年学会常任理事、日本市民安全学会常任理事を務め、リサーチ・コンサルティングとして、大手不動産企業新規商業施設戦略/大手GMSのシニア向け売り場企画/大手百貨店の高齢者向けサービス・婦人服企画等を多数行う。活動にはNHK 総合 「首都圏情報ネタドリ!」出演、「新シニア市場攻略のカギはモラトリアムおじさんだ!」(ダイヤモンド社)編著他、企業・自治体での講演多数。

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コロナ禍で、利用者さんが発熱したら訪問するべきか?

岩本さんは、有志のメンバーとともに新型コロナウイルス感染症対策の情報をまとめて、ウェブ上に公開しています。 利用者さんに感染の疑いがあるケースは?感染症対策の物品が不足したら?訪問看護ステーションでの感染対策に関して、日常的に直面する問題について伺いました。 訪問時に気をつけること 岩本: 利用者が新型コロナウイルス感染症になった、または感染の疑いがある場合、自分が濃厚接触者にならないことが重要です。 そのためには、保健所から「濃厚接触者には当たらない」と言ってもらえる対策を心がけてやっていくとこが必要です。 このコロナウイルスが非常に厄介なのは、本人に感染症状が出る前から他者に感染してしまうことです。そのため、利用者の方にコロナの症状が出て陽性が確定した、あるいは感染の疑いが非常に強いと判明した場合、その前日~数日前に訪問看護に入っていたら、その時はどうだったのかということの判断が難しくなってきます。 私たちの『COVID-19在宅医療・介護現場支援プロジェクト』ではこういった「訪問にあたるスタッフの基本的態度」「濃厚接触者、感染の疑いのある利用者、陽性確定の利用者へ訪問をする場合の対応」などについて詳しく説明しています。ここでは、プロジェクト内容の一部をご紹介します。 (プロジェクト情報は記事最後を参照ください。) 利用者さんが発熱した時の対応 岩本: 在宅ケアにおいては発熱というのは非常にポピュラーな症状です。高齢者は熱がこもりやすいことに加え、気候による環境の変化、脱水、誤嚥性肺炎など色々な理由での発熱が考えられます。 熱源が何なのかのアセスメントは当然重視してもらいつつ、熱が出たからといって訪問を取りやめることは尚早な判断かもしれないと考えられるといいと思います。 もちろん濃厚接触者として対応しなければいけない発熱者で、かつケアがなくても過ごせるようであれば、訪問を控えるのも大切なことだと思います。 ただし、訪問看護師が訪問しなくなることで生命に直結する、あるいは生活に破綻及ぼす可能性がある場合、私たちはインフラの一つとしてきちんと防御を取った上で訪問を継続する必要があると考えます。訪問では感染管理期間に最低限何をすべきか考え、ケアについても再検討し、実施していく必要があるかなと思います。 利用者さんの感染が確定した時の対応 岩本: おそらく多職種で入っているサービスはほとんど止まってしまうと思いますが、一部のヘルパーさんについては一緒に入ることもあるとは思います。 ヘルパーさんたちは教育体系がそもそも違いますので、基礎教育で感染防御について学んできているわけではありません。確実な感染防御の手順が守れるかを互いに確認しながら介入を継続していく、そのためには看護師の果たすべき役割は非常に多いと思います。 ヘルパーさんが感染防御の手順がよく分からないという場合であれば、看護師がきちんと防護服の着脱のやり方などを指導して、確実に皆で防御していく。看護師はこういったチームをサポートする役割も担っていると思います。 防護服などの物品が不足した場合の対応 岩本: 日本看護協会や訪問看護財団、全国訪問看護事業協会などさまざまな業界団体や寄付団体が現場に対しての物品の供給やサポートを実施してくれています。 こういった情報を収集し地域の連絡会で共有されていると思いますので、地域のステーション同士、さらに協力する体制を作っていけるといいと思います。 利用者自身が感染を起こさないように、起こしたとしても広がらないように。そして私たちも同じように広げないようにしていく。おそらくはコロナは長いと来年の春まで続くような事態になると考えながら、日常を運営していくべきだと考えています。 『COVID-19在宅医療・介護現場支援プロジェクト』 有志のメンバーが2020年3月の当初から手探りでとってきた対策について、現実性・実務性を踏まえてさらにディスカッションし、訪問看護事業所向けに内容をまとめたものをウェブ上に公開している。 WyL株式会社 代表取締役 / ウィル訪問看護ステーション江戸川 所長 / 看護師・保健師・在宅看護専門看護師 岩本大希 ドラマ『ナースマン』に影響を受け、「最も患者さんに近い存在」として医療に関わりたいと思い、看護師になることを決意。2016年4月にWyL株式会社を創立し、直営で2店舗、関連会社でフランチャイズ4店舗を運営。(2020年12月現在)「全ての人に“家に帰る”選択肢を」を理念に掲げ、小児、精神、神経難病、困難な社会的な背景があるなど、在宅療養の中でも受け皿の少ない利用者を中心に訪問看護事業を展開している。 インタビューをした人 シニアライフデザイン 堀内裕子 桜美林大学大学院老年学研究科博士前期課程修了。「ジェロントロジスト」のコンサルタント・マーケッターとして、シニア案件に数多く参画。日本応用老年学会常任理事、日本市民安全学会常任理事を務め、リサーチ・コンサルティングとして、大手不動産企業新規商業施設戦略/大手GMSのシニア向け売り場企画/大手百貨店の高齢者向けサービス・婦人服企画等を多数行う。活動にはNHK 総合 「首都圏情報ネタドリ!」出演、「新シニア市場攻略のカギはモラトリアムおじさんだ!」(ダイヤモンド社)編著他、企業・自治体での講演多数。 新型コロナ感染症対策についてもっと知りたい方は、こちらの特集記事をご覧ください。

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ウィル流!ベテランも先輩も支える教育システム

前記事では新人にフォーカスした教育についてお伺いしましたが、先輩看護師やベテラン看護師の訪問看護キャリアをしっかり支援する教育制度もあります。 キャリアを長い目で見て、背中を押してくれる「看護ラダー」や「交換留学」はどんなものなのでしょうか。岩本さんに、引き続きお話を伺っていきます。 独自の教育プログラム 岩本: 多くの臨床現場で基本とされているベナーの「臨床看護実践における5つの能力レベル」と、訪問看護師して私たちが必要だと考えている要素を掛け合わせて、5段階のラダーを作っています。 まず、どんなに病院で経験がある方であっても訪問看護が初めてであれば、ラダー1から始まります。 ラダーの考え方は、タスクベースではなく、「個人と組織の2軸に対する影響範囲」と考えていただくとわかりやすいと思います。 ■個人への影響範囲 「目の前の患者さんに対して良いケアを直接行った」というのは対個人への影響です。このラダーが上がってくると、 ・この患者さんに関わっている家族 ・近隣の住民 ・キーパーソン ・関わる多職種 ・地域全体 に対して、自分自身の看護がどこまで影響を及ぼすつもりで介入や行動ができるか、あるいは実際に影響を及ぼすことができるかと考えられるようになっていきます。 ■組織への影響範囲 「自分自身がとにかく勉強できて、成長できて、熟達できればいい」と個人で完結しているならばラダーはまだ低いです。 ・同僚の人にも自分が得意で相手が苦手な部分であればサポートしよう ・後輩が入ってきたら先輩としてサポートをしよう ・新人が入ってきたら自分が新人を支える先輩を支えよう ・先輩としてそのしくみ全体を支えよう とチーム全体や複数のチームに影響範囲を広げられるようになると、ラダーが上がって行きます。 これは病院のラダーで言えば、新人看護師からプリセプターになり、リーダーといった役割を持ち、主任→師長→看護部長といったように、影響範囲が広がっていくのと似たような考え方かと思います。 ウィルで人気の「交換留学制度」とは? 岩本: 私たちは全国に7拠点ありますが、地域が違うとやはりチームの強み、運営スタイル、利用者属性の偏りなどが異なります。そうすると非常にバリエーションがあって面白いです。 そこに実際に出かけて、他のチームの実践や運営を体験して戻ってくるのが交換留学生制度です。 この交換留学制度は、ラダーが一定以上になった看護師に対し、すべて法人側で費用を負担し、研修として行っています。。留学といっても長い期間ではなくて1泊2日から長くて1週間程度です。 これはとても有効で、ずっと同じチームにいて先輩側になってくると、相談できる相手もだんだん減ってきます。どうやって後輩や周りの人たちを支援していくといいのか、思い詰めて悩みがちになりってしまいます。 そうした時に隣のチームに行って同じような立場の人とディスカッションする、あるいはこんなやり方があるのかと感じて帰って来る。これは暗黙知のシェアと呼ばれますが、そういった体験をして帰ってきます。 ちなみにこれは余談ですが、一番人気の交換留学先は沖縄です(笑) ―そのほかに、社内で取り組まれている学習支援はありますか? 岩本:学習教育に関しては、社内の専門家によるEラーニングを展開しています。こちらがその内容の例です。 ・精神看護の専門看護師による「在宅ケアでの精神看護」 ・小児看護学における博士課程進学者による「在宅ケアでの小児看護」 ・家族支援の専門看護師による「在宅ケアでの家族支援」 ウィルでは社内の専門家にコンサルテーションの依頼やウェブ上で地域に関係なくいつでも相談やディスカッションが行えるしくみも整えています。実際に現場に一緒に出かけて、看護実践について迷っていることの支援することもあります。 WyL株式会社 代表取締役 / ウィル訪問看護ステーション江戸川 所長 / 看護師・保健師・在宅看護専門看護師 岩本大希 ドラマ『ナースマン』に影響を受け、「最も患者さんに近い存在」として医療に関わりたいと思い、看護師になることを決意。2016年4月にWyL株式会社を創立し、直営で2店舗、関連会社でフランチャイズ4店舗を運営。(2020年12月現在)「全ての人に“家に帰る”選択肢を」を理念に掲げ、小児、精神、神経難病、困難な社会的な背景があるなど、在宅療養の中でも受け皿の少ない利用者を中心に訪問看護事業を展開している。 インタビューをした人 シニアライフデザイン 堀内裕子 桜美林大学大学院老年学研究科博士前期課程修了。「ジェロントロジスト」のコンサルタント・マーケッターとして、シニア案件に数多く参画。日本応用老年学会常任理事、日本市民安全学会常任理事を務め、リサーチ・コンサルティングとして、大手不動産企業新規商業施設戦略/大手GMSのシニア向け売り場企画/大手百貨店の高齢者向けサービス・婦人服企画等を多数行う。活動にはNHK 総合 「首都圏情報ネタドリ!」出演、「新シニア市場攻略のカギはモラトリアムおじさんだ!」(ダイヤモンド社)編著他、企業・自治体での講演多数。

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なぜ、若手の看護師が集まり定着するのか?

WyL(ウィル)株式会社の岩本さんは、訪問看護業界に多くのファンを持つ若手の経営者です。 ベテラン中心のステーションが多い中で、ウィルでは若手看護師がステーションを支えているそうです。 「やる気があるならためらわずに、若手からでも訪問看護はやるべき」を裏付ける採用、教育方針とはどんなものでしょうか。 スタッフの構成 岩本: 私たちの利用者さんは医療依存度が高い方が多いため、24時間365日営業を基本としています。病院では、看護師は夜勤がつきものですが、夜勤の主戦力となっているのは基本的に20代~30代の看護師です。 訪問看護も同様で、家庭のある40代~50代の先輩看護師を中心としたチームでは、どうしても夜間や土日にスタッフ全員が都合つかないケースが発生します。若手を中心にチームを組みますが、もちろんチーム内にはベテランの先輩看護師も必要です。チームとしてのバランスを最も重視していますね。 ―「チームとしてのバランス」とは? 岩本: 色々な病棟を経験した方は、幅広い疾患を持つ利用者さんに対して網羅的に対応できる、ジェネラリストである場合が多いと思います。ただし、私はいつも「本当にすべてをこなせるジェネラリストって存在するのだろうか」と疑問に思います。 すべての病棟を経験した看護師はおそらくいなくて、そうなるといくつかの病棟を経験しつつも、やはり経験してきたことには偏りがある。偏りがあるからこそ、色々な経歴を持った看護師が集まることで、組み合わせでチームが強くなると私たちは考えています。 30代前半ぐらいまでの若手、中堅の看護師が訪問看護に来るのはやはり勇気がいることですが、実際に現場に出ている先輩方に聞けば、「やる気があるならためらわずにやるべき」という声の方が多いです。 ー若手の看護師さんをどのように採用されているんですか? 岩本: 採用に関しては、「ウィル」というブランドの形成だけでなく、ウェブ上の露出、ファンの形成、そのファンとコンタクトをとった後の行動に至る部分まで、細かに設計しています。 これらをグループ全体で活用していくことで、他の地域でもホームページから見学者が来て、その見学者が働きたいと思えるような採用支援を行っています。 若手訪問看護師の教育制度 岩本: 訪問看護に初めて従事する看護師がほとんどなので、導入として ・訪問看護がどのように行われるのか ・どう考えていくべきなのか ・私たちが提供する看護にはどういう価値があるのか について、きちんと理解してもらいます。 学習期間としては3ヶ月から半年ぐらいを最初のステップとして、標準的な学習の期間としています。ただし、私たちは沖縄、福岡、一関など地方にも拠点があるため、新人が入った時に1か所に新人を集めて研修をすることは難しいです。 そのため、学習はすべて学研メディカルさんと一緒に開発したEラーニングで標準的な学習ができる体制を組んでいます。このEラーニングですべての理解や実践、心構えができるのかというと、そういうではありません。インプットした学習は、「頭の片隅にまず引き出しを作る」くらいのものだと考えています。 基本的に臨床における看護教育の中心はOJTなので、OJTを細かく分類→整理→言語化して実践しています。 (OJT:On-the-Job Training、現場教育のこと) ―どのようにOJTを実践されているんですか? 岩本: 訪問看護のOJTでは同行訪問が基本ですが、実はこの同行訪問について言及している教育プログラムは多くありません。私たちはこの同行訪問についても、5つのステップに分けて考えています。 ステップ1:ケアの見学 ステップ2:先輩の真似をして一部やってみる ステップ3:そのケアについて一通り自分でやってみる ステップ4:ケアマネジャーや医師への報告連絡相談を実施する ステップ5:長期的な予測のもと、この数週間過ごせるかという看護過程を頭の中で回してみる ステップ5まで1人でできて、初めて単独で訪問ができるのではないかと考え、このOJTの5ステップを自立へのステップとしています。ですので、皆さんがやっていることと基本的には変わりはないですが、私たちなりに細かく分類→整理→言語化をしています。 新人に合わせて上手くアレンジをすることで、どのステーションでも標準的なステップが踏めるよう、再現性のある制度にしています。 WyL株式会社 代表取締役 / ウィル訪問看護ステーション江戸川 所長 / 看護師・保健師・在宅看護専門看護師 岩本大希 ドラマ『ナースマン』に影響を受け、「最も患者さんに近い存在」として医療に関わりたいと思い、看護師になることを決意。2016年4月にWyL株式会社を創立し、直営で2店舗、関連会社でフランチャイズ4店舗を運営。(2020年12月現在)「全ての人に“家に帰る”選択肢を」を理念に掲げ、小児、精神、神経難病、困難な社会的な背景があるなど、在宅療養の中でも受け皿の少ない利用者を中心に訪問看護事業を展開している。 インタビューをした人 シニアライフデザイン 堀内裕子 桜美林大学大学院老年学研究科博士前期課程修了。「ジェロントロジスト」のコンサルタント・マーケッターとして、シニア案件に数多く参画。日本応用老年学会常任理事、日本市民安全学会常任理事を務め、リサーチ・コンサルティングとして、大手不動産企業新規商業施設戦略/大手GMSのシニア向け売り場企画/大手百貨店の高齢者向けサービス・婦人服企画等を多数行う。活動にはNHK 総合 「首都圏情報ネタドリ!」出演、「新シニア市場攻略のカギはモラトリアムおじさんだ!」(ダイヤモンド社)編著他、企業・自治体での講演多数。 採用と定着についてもっと知りたい方は、こちらの特集記事をご覧ください。

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