A02海外成功モデル×研究者 日本での挑戦

インタビュー

通いの場で、多面的なケア

ビュートゾルフ柏では、地域支援事業として実施する通いの場「ご近所カフェみんなのたまり場」の運営を通して、「訪問看護だけではできないこと」に気づいたそうです。 今後、訪問看護ステーションとして地域の中でどんな役割を担いたいと思っているのでしょうか。 手が届かない部分にリーチする「通いの場」 ―どうして、通いの場の運営を始めようと思ったのでしょうか。 吉江:継続性を重んじるプライマリ・ケア、あるいはアドバンス・ケア・プランニングを考えたとき、要介護状態ではない住民と地域で出会える工夫をしておくことはメリットがあると思っています。 実際、看護に幅が出るようになったのは確かです。 ある高齢女性の例を紹介します。 彼女は足にしびれや痛みがあり、要介護状態で訪問看護を使っていました。病気や障害を根本から解決することはできず、我々看護師がすごく役に立っているかというと、対症的な範囲にとどまっていたと思います。 その彼女があるきっかけから、得意とする布草履づくりを私たちの通いの場で披露し、他のボランティアに教え、そして売るようになったんです。 すると要介護状態ではあるけど、人の役に立つというか、何かを作って社会に貢献するということで、彼女はもちろん、他のボランティアもとても喜んでくれました。 売り上げの一部は、少しではありますが本人の収入と、通いの場の運営費になり、彼女自身もボランティアのひとりになる。通いの場で、ご近所の方との交流もできる。訪問看護だけだとできない、社会的処方の資源としての、通いの場の価値を感じる経験でした。 また、通いの場は住民が誰でも自由に集まる場所です。 利用者さんの友達が来ていることもありますし、誰の子どもと誰の子どもが小学校の同級生だとか、地域住民の方の色々な関係性が見えてきます。 また私たちがそういった情報を多面的にとることができると、今まで保健師さんがやってきた地域の健康を守るという役割を、訪問看護と通いの場によって一部担えるのではないかと思います。 ―通いの場をつくった当初はどのように人を集められたんですか? 吉江: まずは、通いの場の運営に協力してくれるボランティアのコアになるような人を探しました。 私が柏市で長年育っていたら知り合いも多くいたかもしれませんが、実際は大学の仕事で柏市に住むようになっただけなので、その地域を長年知っている人を経由してネットワークを拡げていくことが有効だと考えました。 東京大学の仕事で交流があった柏市役所OBの方に相談したところ、「この地域ならこの人がいい」と民生委員経験者の方を紹介してもらいました。地域のお節介おばちゃんのような方です。 上述した柏市役所OBの方は30年以上柏市民と向き合ってきた方ですから、期待した通り、二つ返事で適切な方を紹介してくれました。 もし、これから通いの場などの住民との接点を設けたいと考えている訪問看護師の方がいらしたら、その地域で長年働いている保健師さん、民生委員さんなどとよくやり取りをして進めていくとスムーズなのではないかと思います。 「住まい」と「子育て支援」 ―最後に、ビュートゾルフ柏が今後、どういうことをやっていきたいか教えてください。 吉江: 「住まい」と「子育て支援」です。 「住まい」については、家族の負担が大きくて入所・入院しましたという人はやはり一定数経験しており、課題意識があります。 ただ、サ高住や有料老人ホームというイメージではなく、さまざまな特性をもった世帯が一定数集まって、お互いがゆるいつながりの中で助けあうようなイメージの住まいを作ってみたいですね。 「子育て支援」については、私が柏市の生活支援コーディネーターの活動している中で、高齢世帯以上に、子育て世帯が困っているという調査結果を見たことがきっかけです。 石川県小松市の「ややのいえ」のような、訪問看護と助産院を組み合わせたステーションができないかな、と思っています。 一般社団法人Neighborhood Care 代表理事 / 東京大学高齢社会総合研究機構 客員研究員 / ビュートゾルフ柏代表 / 看護師・保健師 吉江悟 東京大学に入学後、看護学コースに進学し、看護師の資格を取得。大学卒業後は、大学院の修士課程と博士課程に進学。並行して保健センターや虎の門病院に勤務。大学院卒業後は、東大の研究員や病院での非常勤講師と並行して、在宅医療のプロジェクトに関わるようになる。2015年に、研究として関わっていたビュートゾルフを日本でも展開するプロジェクトとして、ビュートゾルフ柏を立ち上げ、代表に就任。現在も、看護師として現場に関わりながら、研究員としてさまざまなプロジェクトに参加し、臨床と研究の両立を大切にしている。   

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研究を飛び越えて、魅せる強み

ビュートゾルフ柏では「住み慣れた地域での穏やかで彩りある人生に生涯を通じて伴走する」をモットーにしています。研究と臨床を両立しているからこそできる、制度の活用やステーションを運営することになった経緯について伺いました。 ビュートゾルフの4要素 ―モットーには、どのような思いが込められていますか。 吉江: イメージしているのはイギリスやオランダの家庭医みたいなものです。 同じ地域の中で「この人は支えるけど、この人は支えない」ということはなくて、子どもでも、高齢者でも、障害のある方でも、すべてみる。地域の住民全体と契約をするイメージです。 精神科や小児科など何かに特化するというやり方は性に合わなくて、特化するなら区域に、と考え立ち上げのときに作った絵がこちらです。今もこのコンセプトは変わっていません。 訪問看護ステーションという形で立ち上げたのですが、それだとどうしても基本自宅にいて、外出しないという方が対象になってしまい、元気に外を歩いている方とは仕事上でお会いする機会がないですよね。そこをなんとかしたいと思いました。 訪問看護ステーションを始めた時期に、行政の地域支援事業として住民による通いの場や生活支援体制整備事業が推進され始めました。 タイミングも良かったので、私たちもやってみたら、たまたまうまくいきました。これは、ビュートゾルフの4要素に通じるものがあります。 ―ビュートゾルフの4要素とは、どういうものでしょうか? 4要素とは「場」「住民」「看護師」「各種制度をうまく組み合わせる知恵」のことです。 「看護師」と「住民」が互酬的な関係を持ち、また住民同士が支え合う「場」を作る。その際に「各種制度をうまく組み合わせる」ことで、補助金や助成金などを上手く利用していくというのが、基本的な考えです。 ―地域支援事業などを上手く利用していくにはどうしたら良いでしょうか。 制度を組み合わせる知恵というのは、地域包括ケアの分野で研究をしてきた私の強みでもあるかもしれません。 地域包括ケアのしくみは本当に細分化されていて、これをやらせてあげる代わりにこれが義務として発生するなど、一長一短があるなと思っています。 そこを熟知して役所とも渡り合いながら、本当の意味で住民をハッピーにできるような道具だけを使っていきたい、足枷を増やさないように努めています。 研究から実践へ ―なぜ吉江さんは、オランダのビュートゾルフを日本に導入して、ステーションを始めようと思ったのですか? 吉江: 当時は東京大学で研究職をやっていて、千葉県柏市の在宅医療のプロジェクトなどをやっていました。看護師として地域包括ケアに関わる中で、私自身も訪問看護ステーションの運営を経験してみたいなと漠然と思っていました。 その時期にちょうど、オレンジクロスという新設の財団法人でビュートゾルフの研究プロジェクトを1年間やるので、プロジェクトマネジャーみたいなことをやらないか誘われたことがきっかけです。 ―ビュートゾルフのプロジェクトとはどのようなものだったんですか? 吉江: 正式名称は地域包括ケアステーション実証開発プロジェクトといいます。 日本でもビュートゾルフの考え方を広めるために、もし日本でやるとしたらどういう形がいいのか、みんなで勉強しながら進めていくプロジェクトでした。 黒船が来たみたいに拒否反応を示されるのは避けつつ、ビュートゾルフの名前を使う、使わないに関係なく、日本の実践者のみなさんにも参考になればいいなという思いで、研究を進めていました。 その中で、ビュートゾルフの名前を使って実践しているところも必要だよねという話が出て、私が訪問看護ステーションを立ち上げることになりました。 一般社団法人Neighborhood Care 代表理事 / 東京大学高齢社会総合研究機構 客員研究員 / ビュートゾルフ柏代表 / 看護師・保健師 吉江悟 東京大学に入学後、看護学コースに進学し、看護師の資格を取得。大学卒業後は、大学院の修士課程と博士課程に進学。並行して保健センターや虎の門病院に勤務。大学院卒業後は、東大の研究員や病院での非常勤講師と並行して、在宅医療のプロジェクトに関わるようになる。2015年に、研究として関わっていたビュートゾルフを日本でも展開するプロジェクトとして、ビュートゾルフ柏を立ち上げ、代表に就任。現在も、看護師として現場に関わりながら、研究員としてさまざまなプロジェクトに参加し、臨床と研究の両立を大切にしている。    地域で活躍する訪問看護ステーションについてもっと知りたい方は、こちらの特集記事をご覧ください。

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海外のモデルを日本に適用する難しさ

前回は、吉江さんにビュートゾルフのフラット型のチームの効果について伺いました。 今回は、ビュートゾルフ流のチーム運営として「マニュアルを目的化しない」とはどういうことなのか、オランダ型をどのようにして日本に取り入れたのか、経緯やアレンジについて伺いました。 日本とオランダの違い ―日本とオランダの違いによる運営の難しさ、みたいなものはありますか? 吉江: 当時のオランダも日本と同じように医療保険や介護保険の制度があり、民間参入が進んでいて、ピラミッド型の組織が基本でした。また、制度的にも日本の介護保険と同様、細分化されている部分が多くありました。 その結果、看護師ではない人がエリアマネージャーとして指令を出しており、看護師自身が、自分のしたい看護を考えながら進めていくのが難しい状況でした。この状況は、日本も似ていると思います。 ただ、実際ビュートゾルフを日本でどのような形で運営するかは、細かい部分で色々と考える必要がありました。 例えば、オランダのビュートゾルフは短時間で頻回な訪問を狭い範囲でやるスタイルです。これは日本における定期巡回・随時対応型訪問介護看護というサービスに近い形だと言われています。 けれど、もし柏で定期巡回をはじめたところで既存のサービスと競合してしまい、オランダの様にはいかないなと思っていました。 また、オランダでは介護も看護も区別はされていないのですが、日本では介護職と看護職の壁と言いますか、「看護職は医療職」「介護職は福祉職」と考えられているように感じていました。 そこで、日本ではまず看護だけにフォーカスすることにして、訪問看護ステーションの事業形態でやっていこうと決めました。 日本の訪問看護ICT ―ICTについては、オランダに比べて日本はどうですか? 吉江: ICTはオランダの方が優れていると思います。現場の声をすくい上げながら作り続けているところが良くて、本場のビュートゾルフでは創業当初からICTに詳しい人たちをコアメンバーに入れて、株式会社と非営利の組織と表裏一体でやっています。なので、日本ではどう運用したらいいかと悩みました。 訪問看護の記録システムはどこかが圧倒的なシェアを持っているということではなく、バラバラと散在していて、仕様も統一感もない状況でした。 ICTに関しては日本のビュートゾルフとしてやれることはそんなに多くはないと感じましたね。 事業としてシステムを作っても、昔から訪問看護の業界にいる方たちに受け入れてもらうのは難しいと思ったので、私としては研究者側の立場で全国標準化を進めていければいいなと、思っています。 職能団体などの力を借りてやった方がスムーズだと思い、厚労省の研究事業などを通して、長い目で取り組んでいます。 ビュートゾルフとして何かやろうというこだわりは特になくて、色々な方法でやりたいことを実現していきたいと思います。 一般社団法人Neighborhood Care 代表理事 / 東京大学高齢社会総合研究機構 客員研究員 / ビュートゾルフ柏代表 / 看護師・保健師 吉江悟 東京大学に入学後、看護学コースに進学し、看護師の資格を取得。大学卒業後は、大学院の修士課程と博士課程に進学。並行して保健センターや虎の門病院に勤務。大学院卒業後は、東大の研究員や病院での非常勤講師と並行して、在宅医療のプロジェクトに関わるようになる。2015年に、研究として関わっていたビュートゾルフを日本でも展開するプロジェクトとして、ビュートゾルフ柏を立ち上げ、代表に就任。現在も、看護師として現場に関わりながら、研究員としてさまざまなプロジェクトに参加し、臨床と研究の両立を大切にしている。  

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オランダの在宅医療を変えた「ビュートゾルフ」とは

「ビュートゾルフ」は九州ほどの広さのオランダ国内で、10年で急成長した組織です。 約 850 チーム、1万人の看護師や介護士が活躍し、医療費・介護費抑制にもつながるしくみとはどんなものか。ビュートゾルフ柏代表の吉江さんにお話を伺いました。 「ビュートゾルフ」とは? 吉江: 「ビュートゾルフ」はオランダ語で、地域看護、ご近所ケアといった意味です。 ビュートゾルフが目指すのは、看護師が自分のやりたい看護を存分にした結果、利用者さんも喜んでくれるような、仕事のしかたや、チーム運営、組織モデルです。 この考え方を実現するため、ICTの積極的活用や、小規模なチーム運営、階層をなくしたフラットな構造化が進められました。 結果、ほかの組織より利用者1人あたりの医療費や介護費も安くあがることもわかり、看護師も利用者さんも国もうれしい「三方よし」のモデルとなりました。このビュートゾルフを日本に導入したのが、ビュートゾルフ柏です。 フラット型のチーム運営 ―フラット型のチーム運営をされているとのことですが、どんなメリットを感じますか? 吉江: 私自身は形式的には訪問看護ステーションの管理者をしていますが、実質的にはほとんどの役割をチームメンバーで分担して手放してしまっています。 不謹慎かもしれませんが、とても気楽に運営ができています。管理業務が大変で自分が訪問する時間がとれないということもありません。 私も含め、看護師の中には管理業務が好きではないという方が多くいると思います。そういう方が管理者をやる必要がある場合、フラット型にチームを作るのは悪くない方法だと思います。 ただ、フラット型が良くて、ピラミッド型が悪いとは思っていません。例えば、今の事業所を5年ほど続けてみて、フラットな形が合いそうなメンバー、必ずしもそうではないメンバーがいるような体感があります。 難しいのは、個々の特性や好みはありつつも、チームとしてマネジメント方針をある程度決める必要がある点です。そういう場合は、チームミーティングでしっかり話し合って決めるのが大切だと思います。 ―入職したばかりの看護師が意見を言うのは、難しそうに感じますが・・・ 吉江: 私が法人代表で管理者でもあると、古くからのメンバーはフラットに接してくれますが、新しい人だとなかなか反論を述べるのが難しいということは、あります。 これに対しては、オランダのビュートゾルフで用いられているように、経営者とは異なる人にコーチの役割を与えて独立した存在として機能させるなどの方法が有効だと考えています。 ―フラット式の組織は珍しいので、そういった体制に慣れない方もいるのではないでしょうか? 吉江: ピラミッド型の運営で慣れていると、悩む人はいます。そういう方はベテランの方に多い気がします。逆にピラミッド型の組織での経験がない若い方などはわりと「そういうものだ」と思って働いてくれる気がします。 ―給与面はどうされていますか? 吉江: チーム運営の中で、一時的に誰かがある機能持つことはありますが、基本的にスタッフ全員がすべてのことに関わる可能性があるため、給与に差はつけていません。 これは公表していることなので、採用時は基本的にみなさんに、そこは了承していただいています。 チーム運営で大切にしていること ―チーム運営で、吉江さんが大切にしているのはどんなことでしょうか? 吉江: 私がよく言うのは、「安易に決めごとを作ろうとせず、本当に基本的なルールだけ決めよう」ということです。看護師がやりがちなのが、問題が起こった時にすぐにマニュアルを作り、満足することです。しかしこれでは、作った人は内容を熟知しているけど、ほかの人はよく知らないということが起こります。 また、本来遊びがあるような領域でもマニュアルを作ってしまうことで、逆に思考停止に陥ってしまうこともあります。マニュアルが悪いわけではないですが、マニュアルを作ることが目的化してしまうことは、良くないと思っています。 何か困ったことがある場合は、何も指針がないと身動きも取れなくなってしまうので、本当に基本的なルールだけ決め、ある程度の臨機応変さを持つことを大切にしていますね。 一般社団法人Neighborhood Care 代表理事 / 東京大学高齢社会総合研究機構 客員研究員 / ビュートゾルフ柏代表 / 看護師・保健師 吉江悟 東京大学に入学後、看護学コースに進学し、看護師の資格を取得。大学卒業後は、大学院の修士課程と博士課程に進学。並行して保健センターや虎の門病院に勤務。大学院卒業後は、東大の研究員や病院での非常勤講師と並行して、在宅医療のプロジェクトに関わるようになる。2015年に、研究として関わっていたビュートゾルフを日本でも展開するプロジェクトとして、ビュートゾルフ柏を立ち上げ、代表に就任。現在も、看護師として現場に関わりながら、研究員としてさまざまなプロジェクトに参加し、臨床と研究の両立を大切にしている。

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