Bホームケアラインコラム

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訪問看護における終末期の利用者・家族とのコミュニケーションの3つのポイント

終末期における利用者、家族とのコミュニケーションに難しさを感じている方も多いのではないのでしょうか?どのように関わっていけばいいのだろうか、どのように感情表出を促せばいいのだろうか、私自身もよく迷っています。 今回は、そんな場面で私が意識しているコミュニケーションのポイントについてお伝えできればと思います。 ①聴く時間を設ける 利用者・家族が今何を感じて、考えているのかをしっかり傾聴して理解することが大切です。その中でも聴くための場の設定を意識しています。 訪問看護では訪問頻度によって対面できる時間が限られており、ケア内容によっては十分に話す時間を設けることが難しい場合があります。その際には、訪問時間の枠を長く確保する、訪問を追加する等の対応をします。そして、オープンクエスションを中心に自分の言葉で話してもらえるようにします。 ただ話を聴くのではなく、言葉の背景にある考えや想いを把握することが大切だと思います。 ②自分の思考の傾向を理解する 利用者・家族の話を聴いた際に「自分」の価値観や感情によって解釈が左右されないように意識することが大切です。自分を知る、自分と向き合うことは案外難しいですが・・・ 自分自身の思考の傾向を理解しておくことで、より深く相手を理解することができます。私の所属しているステーションでは、事例検討や同僚からのフィードバックをもらう機会を設けることで客観的に自分自身を知る取り組みをしています。 ③利用者・家族の自己決定を促す コミュニケーションで一番重要なのは、「利用者・家族自身が考え、自己決定をして、その結果に納得できる」ように促すことだと思います。 そのために選択肢や情報を提供しながら、自分の価値観に基づいて説得していないだろうか?と都度立ち止まることが大切です。また、決定することが目的ではなく、決定の背後にある想いを把握し共有することが大切です。 さいごに コミュニケーション能力はもともとの個人の特性だと思われることが多いですが、身に付けることのできるスキルだと思います。 僕自身もまだまだ利用者・家族とのコミュニケーション悩むことが多いですが、今回お伝えしたポイントを意識することで訪問中の声かけや態度が変わったように思います。終末期に限らず、応用もできる内容だと思うので是非日々の看護実践に活かしてもらえたらと思います。 藤井 達也 地元名古屋の大学を卒業後、聖路加国際病院の救命救急センターで看護師として働き始める。高齢者の最期の在り方について疑問を抱く中で、より深く意思決定の場面に関わっていきたいと考え、訪問看護の道へ。現在はウィル訪問看護ステーション江戸川にて訪問看護師として働きながら、教育、採用、管理業務の一端も担っている。

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訪問看護の組織・現場でリーダーシップを発揮するために必要な3つのポイント

リーダー、主任、師長、係長など看護師の中にもリーダーシップが求められる立場・役割があります。そして、それは訪問看護のような小さな組織の中でも必ず必要となってきます。 リーダー次第で組織の雰囲気、機能性は大きく変わります。現在、私自身は看護師15名、リハビリ職5名程度の訪問看護ステーションで働いており、中間管理職としてリーダーシップを常に意識しています。 今回はこれまで関わってきた上司のリーダーシップを見て、学び、私自身も実践している3つのポイントをお伝えできればと思います。 ①掲げる まずこの組織、グループ、個人が何を達成するために存在するのか、その目標を掲げることが求められます。ゴールはどこなのか?人は目標・ゴールが分かることで頑張ることができます。 逆に方向性が決まらず、とりあえず頑張れ!と言われると、不信感や疲弊につながります。定性的・定量的に目標を設定し、その目標を互いに共有することが大切です。 ②決める 会議やカンファレンスの場面で「結局どうするの?」となることがあります。メリット、デメリットや情報だけ並べて、最終的な決断がないという場面。こういうときにリーダーには決めることが求められます。 組織の意思決定の場面で正解も不正解もないです。①で決めたゴールを判断基準にベターな選択を決めること、そして、決めたことを正解にしていくことが大切です。 ③伝える 目標を掲げ、方向性を決めたら、達成に向けて言葉で伝える、伝え続けることが求められます。伝わっていると思い込むことで気づかない間に方向性がバラバラになっていることがあります。 訪問看護の組織ではそれぞれ看護師が訪問に出てしまい、全員で集まる機会が少ないです。伝えられる機会を意図的に作ることが大切です。 さいごに 今回お伝えした3つのポイントは組織のリーダーでなくても、例えばプリセプターとして後輩指導するときや多職種カンファレンスで恊働する場合など多様な場面で応用が可能です。 今の自分に照らし合わせて「掲げる・決める・伝える」この3つを意識して行動してみてください。皆さんの組織・現場での活動がより円滑に進む一助になれば幸いです。 藤井 達也 地元名古屋の大学を卒業後、聖路加国際病院の救命救急センターで看護師として働き始める。高齢者の最期の在り方について疑問を抱く中で、より深く意思決定の場面に関わっていきたいと考え、訪問看護の道へ。現在はウィル訪問看護ステーション江戸川にて訪問看護師として働きながら、教育、採用、管理業務の一端も担っている。

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訪問看護における家族へ求められる3つの役割

在宅療養を支援する中で家族が利用者にとって一番身近なケア提供者となることが多いです。社会資源を利用したとしても家族に求められる役割は様々あり、ストレスも多いのが実情です。 負担感が増すことで家族がケア提供することが困難になり、在宅療養の継続が困難になってしまうケースもあります。訪問看護師として、家族はどんな役割を担っているか把握し、その負担感を軽減するアプローチを実践していくことが大切となってきます。 今回は大きく3つの役割に分類して、それぞれの対応についてお伝えできればと思います。 ①日々のケアを実施する役割 家族は、起床〜就寝まで食事介助や排泄介助など日々のケアを実施することが求められています。それはたとえ家族だとしても身体的にも心理的にも負担がかかります。そこで訪問看護・介護サービスでケアを巻き取ろうと考えると思いますが、いい塩梅を探ることが大切です。 社会資源を必要以上に導入することで家族の介入を阻害してしまい、家族が効力感を得られなくなってしまうことや、必要量に足りず家族が疲弊してしまうこともあります。 そして、その塩梅は病状によっても変化していくため、現状に対して適切なケアプランであるのかを常に意識してケアマネジャーとも連携を取ることが重要です。 ②症状変化やトラブル発生に気づき、相談・対応する役割 痛みや発熱といった症状が出たときに往診医や訪問看護師に相談し、指示された対応をする。また、点滴管理や吸引等の手技について理解し必要時に対応する。病院では看護師が担う役割を在宅では家族が求められます。 訪問看護師として、起こりうる症状変化やトラブルを事前に予測し対応を家族に共有しておくことが大切です。緊急時は誰しも焦ってしまうものですが、予測ができていれば少し気持ちに余裕が出ます。 手技獲得に向けては一時的に訪問頻度を上げて指導することや分かりやすく紙面にまとめることで対応します。 ③代理意思決定者としての役割 本人が意思表示困難な場合には、治療方針や療養場所の選択を家族が代理で意思決定する役割があります。利用者等がどのような人生を送り、どのような価値観を持っていたのか、それを一番知っているのは家族です。しかし、代理で意思決定することは家族にとっても心理的負担は大きいものです。 訪問時には、家族が意思決定をするために必要な選択肢の情報提供や一度決めたことでも変更できることを伝え、意思決定に寄り添う姿勢を保つことが重要です。 通常訪問とは別に家族との話し合いをするために訪問を追加することや多職種含め話し合いの場を設けることで意思決定を支援することもあります。 さいごに 今回お伝えした家族に求められる3つの大きな役割とその対応を今後の訪問看護実践の参考にしていただければと思います。また、家族もケアの対象者であることを忘れずに“支える”ことも意識してみてください! 藤井 達也 地元名古屋の大学を卒業後、聖路加国際病院の救命救急センターで看護師として働き始める。高齢者の最期の在り方について疑問を抱く中で、より深く意思決定の場面に関わっていきたいと考え、訪問看護の道へ。現在はウィル訪問看護ステーション江戸川にて訪問看護師として働きながら、教育、採用、管理業務の一端も担っている。  

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サービス担当者会議に参加する上でおさえるべき3つのポイント

訪問看護ステーションで働き始めると“サ担”や“担会”という聞き慣れない言葉を耳にすることがあると思います。 私自身も転職した当初に「明日、サ担に同行付けたから見学してきて!」と言われて「サ担?!なにそれ?」となった覚えがあります。 今回は、そんなサービス担当者会議に参加する上でおさえるべき3つのポイントをお伝えします。 ①サ担が開かれる目的を把握する サ担が開かれるタイミングは大きく分けて下記の3パターンがあります。 1、ケアプランが立案されたとき 2、介護保険の認定期間切れや認定区分変更されたとき 3、著しい状態の変化や、環境の変化によりサービス調整が必要なとき この1〜3のどれに当てはまるのかを理解することで事前の準備が変わってきます。出席が難しい場合は照会という形で文書をFAXすることもあります。 ②訪問看護師としての役割を意識する サ担は介護保険における会議のためケアマネージャー、ヘルパー、訪問入浴、福祉用具、など非医療職のメンバーが集まります。 訪問看護師としての役割は、疾患による身体状況・症状の把握、今後の予測から利用者・家族にサービスの提案・調整をすることです。そのためフィジカルアセスメントだけでなく、地域を取りまく社会資源や制度を理解することも重要となります。 ③多職種で目標を共有する サ担の場では利用者・家族が今後どんな生活を送りたいのか、そのために必要なサービスは何か、何を目標に介入していくかを共有することが大切です。サ担でしっかり介入の方向性を擦り合せて、個別性の高いケアプランを作っていくことが重要となります。サ担に参加する前には事前に看護師間でも意見交換しておくと良いと思います。 藤井 達也 地元名古屋の大学を卒業後、聖路加国際病院の救命救急センターで看護師として働き始める。高齢者の最期の在り方について疑問を抱く中で、より深く意思決定の場面に関わっていきたいと考え、訪問看護の道へ。現在はウィル訪問看護ステーション江戸川にて訪問看護師として働きながら、教育、採用、管理業務の一端も担っている。

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末期がん利用者の受け入れ時、3つのポイント 

  訪問看護の働く上で、いずれは受け持つことになる末期がんの利用者。病院から訪問看護に転職する理由に、「自宅での看取りに関わりたい」という方は多いのではないでしょうか?しかし、いざ受け持つとなると、どんな情報を収集して調整していけば良いか迷うことも多いと思います。今回は、末期がんの利用者の受け入れから退院するまでにやるべき3つのポイントをお伝えしたいと思います。   ①基本情報を収集する 新規依頼の電話相談を受ける際に事前に収集する項目をテンプレート化しておくと漏れなく確認することができます。診療情報提供書や看護サマリーを病院に依頼しても良いかと思います。具体的な確認項目としては、現病歴・既往歴、本人・家族へのIC状況、病識、ADL、使用薬剤、デバイス、KP/家族、介護保険の使用状況などが挙げられます。また、病院側には退院カンファレンスを依頼して退院前に利用者・家族と直接顔を合わすことも重要です。 ②利用者・家族が安心して家に帰れるように配慮する 末期がんの利用者やその家族は「本当に家に帰って大丈夫かな」「やっぱり最期は病院のほうが安心かな」など退院することに対して不安を抱えています。その点でも退院カンファレンスの開催を依頼し、退院するにあたって不安に感じていることを事前に把握して少しでも軽減できるようにアプローチすると良いかと思います。退院前に顔合わせして自宅でのサポート体制を知ってもらうことや緊急時対応も具体的に説明することで安心してもらえることが多いです。 ③多職種で目標の共有、サービスを調整する 基本情報を収集したら、退院後の生活をイメージします。現状で家に帰ったら何が困りそうか、その困りごとはどのようにサポートすれば解決もしくは軽減することができるだろうかを考えます。訪問看護としては、訪問頻度やケア内容、使える社会資源は何かを検討します。末期がんの方は亡くなる直前までADLが保たれている場合が多く、訪問診療の導入や介護保険の利用が後手に回るケースがあります。そのため起こりうる症状や状況を予測しながら早めに訪問診療やケアマネジャーを打診しておくことも必要です。その際に「どうして家に帰る選択をしたのか?」「今後どのように過ごしたいのか?」を多職種で共有することも重要です。 さいごに 私自身、がん末期の方と関わる中で本人・家族の葛藤と向き合いながら最期に向けて伴走できることが訪問看護の醍醐味だと思っています。退院支援は伴走のスタートラインなので、ここを丁寧に実践することが大切です。上記3つのポイントを意識して利用者・家族と信頼関係を築きながら介入してみてください。 藤井 達也地元名古屋の大学を卒業後、聖路加国際病院の救命救急センターで看護師として働き始める。高齢者の最期の在り方について疑問を抱く中で、より深く意思決定の場面に関わっていきたいと考え、訪問看護の道へ。現在はウィル訪問看護ステーション江戸川にて訪問看護師として働きながら、教育、採用、管理業務の一端も担っている。

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人工呼吸器を使用する利用者受け入れ時、3つのポイント

現在、病院から在宅に帰ってくる利用者の重症度は上がっており、今後も医療依存度の高い方を受け持つケースも増えていくと思われます。その中でも侵襲的人工呼吸器を装着しているケースは看護師にとっても心理的負担が大きく、抵抗感もあるのではないでしょうか?また、家族も退院するにあたって不安が大きい場合が多いです。今回は少しでも不安なく介入できるように3つのポイントをお伝えしたいと思います。   ①どんな設定になっているのかを理解し、機械操作にも慣れる 侵襲的人工呼吸器といってもモードによって設定項目、観察項目が違います。入院等で設定変更された場合や初回介入時には、まずどんな設定になっているのかを把握しましょう。ただ、機械自体を触ることにも抵抗感がある場合もあると思うので介入前にレンタル会社に勉強会の依頼をして、事業所スタッフみんなで事前に機械に触れてみること、観察ポイントに関してレクチャーを受けておくと心理的負担は軽減できるかと思います。 ②経過を追えるようにチェックシートを作る 観察項目(換気量、吸気圧、気道内圧、呼吸回数、SpO2など)を記録に残せるようにチェックシートを作成すると日々の訪問の経時記録として残せます。通常時の記録を取っておくことで異常に気づきやすく、早期の対処につながります。また、回路交換や主電源の確認など定期的に確認が必要な項目もシート内に入れておくと漏れなく観察できるかと思います。 ③緊急時対応に関して事前に家族に指導する カニューレの事故抜去や停電などは看護師不在のときに起こりうるリスクがあります。その際に医師や看護師が自宅に到着するまでには時間がかかるため、カニューレ再挿入の手技、バックアップ電源へのつなぎ変え、蘇生バックの使用などは事前に家族に指導することやシミュレーションを実施すると良いでしょう。病院で指導を受けていても自宅環境で再度実施することが大切です。また、シミュレーションを実施することで看護師自身も訪問時にトラブルが起きたときに焦らず対応ができると思います。 さいごに 人工呼吸器もさまざまな機種や機能があって複雑化しています。しかし、基本的な知識と異常時の対応は共通しています。私自身もはじめは人工呼吸器に心理的抵抗感がありましたが、今では呼吸アセスメントする上での味方だと思っています。まずは触れてみること、数値からアセスメントしてみることから少しずつ慣れていってもらえればと思います。最後に私自身が人工呼吸器に関して参考にしている本を1冊紹介します。人工呼吸に活かす! 呼吸生理がわかる、好きになる~臨床現場でのモヤモヤも解決!(著:田中竜馬)呼吸のメカニズムから人工呼吸器の基本的な知識まで網羅しながら分かりやすく解説が載っているので、基礎的な知識を身に付けるにはオススメです。   藤井 達也地元名古屋の大学を卒業後、聖路加国際病院の救命救急センターで看護師として働き始める。高齢者の最期の在り方について疑問を抱く中で、より深く意思決定の場面に関わっていきたいと考え、訪問看護の道へ。現在はウィル訪問看護ステーション江戸川にて訪問看護師として働きながら、教育、採用、管理業務の一端も担っている。

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