2021年度の介護報酬改定では、介護施設や在宅での看取りの対応がさらに強化されました。報酬を手厚くする条件として、アドバンス・ケア・プランニング（ACP）の考え方を取り入れた「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に沿った取り組みが盛り込まれました。 繰り返し、話し合い、記録に残し共有する　ACPでは介護職もチームの一員 ACPでは、人の意思は心身の状態の変化に応じて変化するものと考えます。ですから、一度決めたら終わりではなく、医療・ケアの方針や、どのような生き方を望むかを日頃からよく話し合い、それを記録し関係者で共有していくというものです。 前のバージョンのガイドラインは、2006年に富山県射水市で起きた医師による人工呼吸器の取り外し事件が起こり、尊厳死のルール化の議論が活発になったのを受けて策定されたものです。病院で医療を停止する手続きが前提だったのに対し、新しいガイドラインは在宅医療・介護の現場で活用することが前提で、地域包括ケアの時代に対応できるよう2018年3月に策定され、さっそく、前回改定で、訪問看護ステーションには取り入れられました。ACPでは、医療の専門職だけでなく、介護職も情報を共有すべき医療・ケアチームの中に含まれると考えられています。 介護施設の看取り加算、45日前から算定可能に 特別養護老人ホームは、生活の場での看取りに先駆けて取り組んできた施設も多くありました。厚労省の調査では、8割の施設で人生の最終段階における医療・ケアについて、本人・家族に対して説明して意思確認または推定を行っていると回答しましたが、ACPが求める「繰り返しの話し合い」を行っているのは43%にとどまっていました。今回、報酬アップとともに取り組みを促すようにしています。 手厚くなったのは、看取り介護加算です。特養では死亡日30日前から算定できましたが、回復の見込みがないと医師が判断して施設で看取り対応を開始しているのは30日よりも前のことが多く、15日前倒しして、45日前から加算が取れるようになりました。1日75単位、15日分で1080単位の上乗せになります。 看取りに関する協議の場に、医療職ではない生活相談員の参加も明記されました。老健、介護医療院、介護付きホーム（特定施設入居者介護の指定を受けた有料老人ホーム等）、認知症グループホームも同様の扱いです。ガイドラインへの取り組みで先行する訪問看護ステーションへ研修の依頼も増えるかもしれません。 認知症グループホームは、軽度の認知症高齢者が家庭に近い環境で穏やかに過ごすことができるように制度化されたものですが、近年、医療ニーズのある人や看取りの対応も増えてきています。認知症の方は環境の変化に弱いので、本人のQOLの問題や医療機関での対応の難しさから考えても自然な流れとなっています。 認知症グループホームでは、看取り介護加算を算定するためには、医療連携体制加算を算定し、看護師を24時間体制で確保することが条件となっています。小規模で自前での人材確保が難しいために、地域の医療機関や訪問看護ステーションとの連携での人材確保や24時間対応が認められています。 改定では、医療ニーズのある人の受け入れを促進するために、より高い区分の医療連携体制加算を算定できるよう、要件となる医療的ケアが必要な人の状態像を拡大しています。褥瘡や気管切開など７項目が追加されました。近年、介護保険制度の中では、地域の他の事業所の助けをかりる「専門職シェア」ができる項目が増えてきていますが、認知症グループホームの医療連携はその先駆けです。 在宅でも看取り間に合わなかった場合も、準備したケアマネの報酬算定が可能に 在宅サービスに目を向けます。がん末期でご自宅での看取りを覚悟し、退院の準備をしていた方が、急変して間に合わないことも現実にはあります。その場合は、ケアマネジャーには「サービスの利用実績がなかった」という通常のルールが適用され、相談に出かけてサービスの調整をした分はタダ働きとなってしまっていました。今回の改定では、利用者が退院前に死亡した場合などは、通常のルールの適用外とし、報酬を算定できるように見直されました。（※1） 訪問介護では、看取り期の対応評価として「２時間ルール」の運用の弾力化をおこなっています。「２時間ルール」とは、訪問詰め込み防止のために、訪問の間隔が2時間未満の場合に合算した時間で算定し、報酬額を低く抑えるルールです。医師が回復の見込みがないと判断した場合も運用が弾力化され、それぞれの時間で報酬が算定できるようになります。サービス付き高齢者住宅や住宅型有料老人ホームなど、在宅サービスを利用してホスピスケアを行っているような施設で、役立ちそうです。すでにさまざまな手を打っているため、細かい内容の改定項目が多いのが今回の改定の特徴です。 介護での看取りは新たな生活文化 制度上、病院でない看取りの選択肢は着実に増えています。しかし、まだまだ日本人にとっては、ハードルの高い選択肢と言えるでしょう。「本人の覚悟があれば、今でも十分在宅で安らかに死ぬことができる」とあるベテランの訪問看護師は話していました。しかし、本人が納得していても、死に目に合えなかったことで苦しむ家族もいて、本人だけの問題ではありません。一人で立派に往生しても、周りから「孤独死」と言われたら浮かばれません。 看取りは、生活文化そのものです。もちろん、収入が増えるからといって、入院させずに施設を死に場所に選ぶことを強要することは許されません。関係者の揺れる気持ちに寄り添い、いつも話し合う。介護での看取りを増やしていくには、新しい文化としてACPが根付いていくことが必要でしょう。 【参考】 ※1　 厚生労働省　令和３年度介護報酬改定における 改定事項について https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000768899.pdf ＊＊ 介護・福祉ジャーナリスト 川名佐貴子 介護保険の専門新聞、ケアマネ向け月刊紙の編集長を長年務め、2019年12月末に独立。フリーで活動中。介護保険制度の創設前から、介護福祉分野の幅広く取材してきた。

4月からの介護報酬が改定。その中から、訪問看護ステーションに関連の深い項目を紹介します。ステーションからの訪問のうち、「看護」は拡充ですが、理学療法士などリハビリ専門職の派遣を中心に行なっている事業所には厳しい改定内容となりました。 リハビリ職の訪問、要支援者１日３回の報酬は５割減 令和３年度の介護報酬改定は、０.７%のプラス改定でした。コロナ禍での対応として半年間基本報酬の引き上げが行われ、全体が上げの基調の中にあって、マイナスが際立ったのが重点化対象とされた訪問看護ステーションのリハビリ専門職の訪問に対する報酬です、 介護給付（訪看Ⅰ5）では297単位が293単位、予防給付（予訪看Ⅰ5）の287単位が283単位でともにマイナス4単位。１日２回を超える（３回以上）の訪問の場合は１割減ですが、予防給付では、５割減と大幅減額。計算すると、20分2,830円、40分5,660円、60分になると4,250円になります。 「ちょっと触って、たくさん回れば儲かる。そんなビジネスモデルを吹聴する儲け主義の経営者がいたのも事実。ただ、真面目にやっているところも一律にカットされるのは残念」リハビリ職でもある介護経営者は話していた。リハビリ中心の事業所では軽度者の割合も多く、経営に与える影響は大きいと考えられます。 消えた「看護職が６割以上」、看護強化体制加算の要件で復活 訪問看護ステーションからのリハビリ職派遣は、2012年度に20分単位のリハビリ体系に改訂されるまでは報酬も訪問看護と同じでした。もともとは「おまけ」の位置付けで、今のように数が増えることは想定していなかったと言えます。無視できないほどの量になり、地域包括ケアシステムの構築が目指される中で、訪問看護ステーションの役割や、訪問リハビリとの関係は本来どうあるべきかという議論になっていきました。 2018年度の介護報酬改定では、訪問看護ステーションは看護が中心であることを明確にする見直しが行われました。看護師が定期的に評価を行い訪問看護計画書や訪問看護報告書を理学療法士等と連携し作成することや、リハビリ職が中心でも看護師の代わりの訪問であることを利用者に説明して同意を得ることが算定要件となるとともに、予防の報酬の引き下げが行われ差がつけられました。 そして迎えた今回の改定は前回改定の方向性をより強化する内容です。厚労省は、昨年、11月、ステーションの設置要件を「看護職の割合を６割以上」とし、リハビリ型を事実上排除することを提案しました。これに対し、日本理学療法士協会など職能３団体は猛反対。「規制強化により、８万人が介護サービスを利用できなくなり、５千人のリハ職が失職する」と訴えて署名活動を展開し、政治に働きかけて規制案を撤回させた経緯があります。 しかし、「看護職が６割以上」の要件は、看護体制強化加算の要件として取り入れられました。報酬額は看護体制強化加算（Ⅰ）が月600単位から550単位に、看護体制強化加算（Ⅱ）が月300単位から200単位に下がったものの、クリアするのが厳しい特別管理加算を算定している利用者の割合が「30%」から「20%」に引き下げられたことで算定しやすくなりました。また、退院当日に訪問ができる対象者も拡大され、医師が必要と認めれば訪問できるようになり、中重度者の在宅療養を支える訪問看護の役割は強化されました。「看護職が６割以上」は医療保険の機能強化型の算定要件にすでに導入されており、いわば厚労省の推奨事業モデルです。 中重度者対応の強化が経営面でも重要に 「需要があるからといって漫然とリハビリ職を増やしていたところもやっていけなくなるでしょう。経営的にも看取りや医療ニーズの高い中重度者の対応を増やしていく必要がある」と別の経営者はこの先を予測しています。看護職割合での参入規制は、今回は撤回されましたが、先送りになっただけというのが関係者の共通の見方となっています。 医療機関や老人保険施設での訪問リハビリの報酬は、要支援者・要介護者ともに307単位に引き上げとなり、訪問看護からの訪問と報酬上の評価は初めて逆転しました。訪問看護からのリハビリ職の訪問について、「通所リハビリだけでは屋内のADLが自立できない場合」限定という規定が追加され、運用上の扱いは訪問リハビリと同じになりました。介護予防・重度化防止に力を入れる厚労省は、近年、介護保険の中でのリハビリ職の役割を強化してきていますが、医療機関での通所リハビリテーションや、訪問リハビリを伸ばしていく考えです。 リハビリステーションの必要性指摘する意見も 医療機関での訪問リハビリは、原則事業所の医師の診察を受けることが必要で、事業所数そのものが少ない中で、利用しづらいという問題があります。かかりつけ医師の指示書一枚で済む訪問看護ステーションのほうが、利用者にとって利便性は高く、需要を増やしたと考えられます。職能団体はリハビリ専門のステーションの設置を可能とすることを求めて活動を続けており、介護報酬を議論する介護給付費分科会では、自治体代表の委員から強く支持する意見もありました。職域や専門性からのあるべき論だけでなく、利用者の目線からも検証していいってほしい問題と思われます。 ＊＊ 介護・福祉ジャーナリスト 川名佐貴子 介護保険の専門新聞、ケアマネ向け月刊紙の編集長を長年務めた。現在、フリーで活動中。介護保険制度の創設前から、介護福祉分野の幅広く取材してきた。