訪問看護で適用される保険は、医療保険と介護保険です。医療保険は、病気やけがをしたときにかかる治療費の一部をカバーしてくれる保険で、介護保険は介護の費用負担を軽減してくれる保険です。 訪問看護の場合、利用者さんの年齢や状態などによって適用される保険が変わってきます。改めて医療保険と介護保険との違いや、それぞれの保険が適用される際の条件を確認しましょう。 医療保険と介護保険の適用条件 医療保険と介護保険の適用条件の違いをまとめると、以下のようになります。 それぞれ、もう少し詳しく見ていきましょう。 医療保険の場合 医療保険では、以下の年齢や条件で区分を設けています。 40歳未満（0～39歳）の方40歳以上～65歳未満で16特定疾病（※1）以外の方40歳以上～65歳未満で介護保険第2号被保険者（※2）ではない方65歳以上で要支援・要介護の認定を受けていない方 ※1　厚生労働省「特定疾病の選定基準の考え方」※2　介護保険第2号被保険者…40歳以上65歳未満の健保組合、全国健康保険協会、市町村国保などの医療保険加入者 医師によって訪問看護の必要があると判断された40歳未満の方や、16特定疾病以外の40歳以上65歳未満の方、要支援・要介護の認定を受けていない65歳以上の方が、基本的に医療保険の適用となります。ただし、要支援・要介護の認定を受けていても、「厚生労働大臣が定める疾患等」（19の疾病と1つの状態）に該当する場合は、医療保険の適用です。また、特別訪問看護指示書が出た場合も医療保険を利用できます。 介護保険の場合 介護保険の年齢区分も、医療保険と同様に40歳以上65歳未満、65歳以上となっていますが、介護保険の適用条件は次のとおりです。 40歳以上～65歳未満の第2号被保険者で16特定疾病の方65歳以上の第1号被保険者で要支援・要介護認定を受けている方（第1号被保険者） 原則として、医療保険と介護保険を併用することはできません。厚生労働大臣が定める「厚生労働大臣が定める疾患等」に当てはまる場合や、特別訪問看護指示書が出た場合は医療保険になります。 訪問看護で医療保険が優先されるケースは？ 先述したように、厚生労働大臣が定める19の疾病と1つの状態に当てはまった場合や、特別訪問看護指示書が出た場合は医療保険が優先されます。仮に要支援や要介護の認定を受けている場合でも、医療保険が優先になるため注意しましょう。 「厚生労働大臣が定める19の疾病と1つの状態」 末期の悪性腫瘍多発性硬化症重症筋無力症スモン筋萎縮性側索硬化症脊髄小脳変性症ハンチントン病進行性筋ジストロフィー症パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群）プリオン病亜急性硬化性全脳炎ライソゾーム病副腎白質ジストロフィー脊髄性筋萎縮症球脊髄性筋萎縮症慢性炎症性脱髄性多発神経炎後天性免疫不全症候群頸髄損傷人工呼吸器を使用している状態 医療保険と介護保険の利用条件と保険料 利用条件の違い 医療保険と介護保険では、以下のとおり利用条件の違いがあります。 ■医療保険と介護保険の利用条件の違い  医療保険介護保険支給限度額上限なし上限あり利用回数週3回まで制限なし利用時間1回30～90分20分未満、30分未満、30分以上60分未満、60分以上90分未満の中から選べる 大きな違いは、「月の支給限度額」の有無でしょう。医療保険には限度額が設定されていませんが、利用し放題にならないよう、次の条件で利用する決まりになっています。 医師に必要性を認められれば、1日1回30～90分、週3回まで利用可能厚生労働大臣が定める19の疾病と1つの状態に該当した場合や、特別訪問看護指示書が出た場合は、1日2～3回、かつ週4日以上利用可能 介護保険で訪問看護を利用する場合は、利用回数に制限はありません。ただし、支給限度額に上限があるため、限度額の範囲内で収まるように訪問看護を利用する必要があるのです。訪問看護以外にも介護保険を使ったサービスを利用するケースが多いため、結果的に訪問看護の利用は週1～2回に抑えられることが多いでしょう。 保険料の算出方法の違い また、保険料の算出方法も異なります。 医療保険の場合、以下の合計により報酬単位を算出します。1単位当たりの料金は、全国一律で10円です。 訪問看護基本療養費（週当たりの訪問日数に応じて変動）訪問看護管理療養費（月の初日と2日目以降で金額が異なる）各種加算（緊急訪問看護加算、難病等複数回訪問看護加算、長時間訪問加算 など） 介護保険の場合、介護度や訪問時間、各種加算（退院時共同指導加算、夜間・早朝加算、サービス提供体制強化加算など）により報酬単位数を算出します。1単位当たりの料金は、地域区分によって変動します。 訪問に入るまでの流れの違い 医療保険の場合、主治医や近くの訪問看護ステーションに相談し、必要性が認められれば訪問看護の利用が可能です。しかし、介護保険の場合はまず要介護の認定を受ける必要があるため、要介護認定の申請をしなければなりません。すでに要介護の認定を受けている場合は、担当のケアマネジャーに相談します。 その後は、医療保険・介護保険のどちらも主治医から訪問看護指示書により指示を受けます。医療保険の場合は、訪問看護ステーションやかかりつけ医などに相談するケースが多く、介護保険の場合は担当のケアマネジャーがコーディネートするケースが多いです。 ＊ ＊ ＊ 訪問看護の利用において、医療保険と介護保険のどちらが適用されるかは、利用者さんの状況によって異なります。改めてそれぞれの基本的な適用条件を確認しましょう。 また、利用者さんの病状や状況、年齢は変化するため、変化に応じて保険の見直しが必要になります。質問されることもあるので、きちんと理解しておくことが大切です。 執筆：柿野 俊弥監修：川島 峻監修者プロフィール：医師、医学博士。横浜市立大学医学部、東京大学大学院医学系研究科卒業。虎の門病院、東大病院心臓呼吸器外科などで勤務ののち、Harvard Medical School, Brigham and Women’s Hospital留学。帰国後、新宿アイランド内科クリニック院長として幅広い世代に対して内科疾患、予防医療を中心に診療している。呼吸器専門医、胸部外科専門医会員、呼吸器外科専門医、外科専門医、がん治療認定医。編集：株式会社パンタグラフ 【参考】○厚生労働省「訪問看護のしくみ」https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0000123638.pdf（2023/6/20閲覧）〇公益財団法人 日本訪問看護財団「厚生労働大臣が定める疾病等について」https://www.jvnf.or.jp/shippei100420.pdf（2023/6/20閲覧）

身体の冷えや不規則な生活などによって血液が流れにくくなります。その結果、肩こりや関節痛、冷え、むくみなどの不調が起こるほか、心筋梗塞や脳梗塞といった生命に関わる病気のリスクが高まります。 本記事では、血行障害がどのような状態を指すのかを解説するとともに、血行不良や血流障害との違い、症状、原因、対処法などについて詳しくご紹介します。 訪問看護における利用者さんのアセスメントはもちろん、ご自身の体調管理にもお役立てください。 血行障害・血行不良・血流障害の違い 血行障害と血行不良、血流障害は、しばしば同じ状態を指す言葉として扱われています。 血行と血流の定義は以下のとおりです。 血行……身体に血が巡ること血流……血液が血管を流れること つまり、血行障害と血行不良は、身体に血液が正常に巡ることができなくなっている状態です。血流障害は、血管内に血液がうまく流れない状態を指します。 血流障害が起きている状態では身体に血液がうまく巡らなくなるため、血行障害・血行不良・血流障害はほぼ同じ意味といえるでしょう。 本記事では、血行障害と血行不良、血流障害は同じものとして扱い、症状や起こりえる病気、対処法などについて解説します。 血行障害の症状 血行障害が起きると身体にさまざまな不調が現れます。 肩こり・関節痛 血行障害が起きている状態では、筋肉が負荷を受けたときに発生する疲労物質が特定の部位に溜まり、炎症や筋肉の緊張を引き起こします。その結果、重い頭を支える首や肩、身体の軸となる腰などを中心に、全身に痛みやこりなどが現れます。 冷え 血液は、体温調節に関与しています。血行障害があると、心臓から遠く離れた手足に血液が十分に届かなくなり、冷えが起こります。手足のような末梢部は血管が細いため、ただでさえ血流が滞りやすい部位です。また、全身が冷えると頭痛やめまい、下腹部の痛みなどが現れるほか、感染症にかかりやすくなります。 むくみ 血行障害によって下半身の血液の流れが滞ると、血液中の水分が血管の外ににじみ出ることでむくみが生じます。足が大きくむくむことで靴のサイズが合わなくなったり、靴ずれが起きたりします。 血行障害の原因 血行障害は複数の要因が重なって生じます。それぞれの要因について詳しく見ていきましょう。 運動不足 軽いむくみや少し冷える程度の症状は、運動不足の方によく見られます。運動不足の方は筋肉量が少ないため、筋肉が収縮するときに血液を押し上げる「筋ポンプ作用」が弱くなります。その結果、全身への血流が不足して、むくみや冷えなどの症状が現れます。 不規則な食生活 食事の回数が少なく、1回でカロリーを過剰に摂取する食生活は肥満につながります。肥満になると、血行が悪くなる糖尿病や脂質異常症、高血圧症などのリスクが高まります。また、これらの病気は動脈硬化を促すため、不規則な食生活は血行障害の要因といえるでしょう。 身体の冷え 身体が冷えると末梢部まで血液が届きにくくなります。その結果、冷えやむくみといった血行障害による症状が現れます。 動脈硬化 動脈硬化とは、動脈の血管の弾力性が失われて硬くなることです。動脈硬化にはいくつかの種類がありますが、一般的に動脈硬化といえば、血管壁にお粥のような粥腫（アテローム）が作られる「粥状動脈硬化（アテローム性動脈硬化）」を指します。粥状動脈硬化が起きると、血管の内腔が狭くなることで血行障害が生じます。 血行障害によって起こりえる病気 血行障害が起きると、次のような病気・症状が生じるリスクが高まります。 閉塞性動脈硬化症 閉塞性動脈硬化症は、動脈硬化によって血管の内腔が狭くなったり詰まったりすることで血行障害が起きる疾患です。手足の冷えやしびれなどが現れ、進行すると筋肉に痛みが生じます。血行障害がさらに進行すると歩行中に足が痛くなり、歩けなくなることもあります。 狭心症 心臓への血行が悪くなると、心臓に酸素や栄養が十分に供給されなくなります。こうして起きる疾患を虚血性心疾患といい、狭心症や心筋梗塞などが挙げられます。 狭心症は、動脈硬化や血栓などによって心臓の血管が細くなり、血行障害が生じることで心臓への血流が不足した状態です。胸の痛みに加え、左腕、左肩、顎などの圧迫感が生じます。 心筋梗塞 心筋梗塞は、冠動脈が詰まることで心臓への血液の流入が極端に少なくなるか、まったくなくなってしまい、心臓の筋肉が壊死する疾患です。胸の痛みや冷や汗、吐き気、嘔吐、呼吸困難などが生じます。 脳梗塞 脳梗塞は、内頚動脈や椎骨動脈などの血管が詰まったり狭くなったりして、脳に十分な血液が供給されなくなる疾患です。身体の片側の麻痺や失語、意識障害などが現れます。 潰瘍・壊死 血行障害によって、酸素や栄養が細胞に供給されなくなると、その部分に潰瘍や壊死が生じる恐れがあります。例えば、糖尿病患者が血糖コントロールが不良な場合、下肢への血行障害が生じて潰瘍や壊死が起こります。 血行障害の対処法 単なる運動不足や身体を冷やすことで起きている血行障害であれば、生活習慣の改善や身体を冷やさないことで対処できるかもしれません。しかし、動脈硬化による血行障害が生じている場合は医療機関で治療が必要です。血行障害の症状が現れている場合は、まずは医療機関を受診しましょう。 血行障害の対処法は原因や状況で大きく異なります。医療機関での治療法と日常における対応方法についてご紹介します。 薬物療法 動脈硬化が起きている場合は、血管拡張薬や抗凝固、抗血小板薬などを使用することがあります。使用する薬は、患者の状態や動脈硬化の程度などで異なります。 生活習慣の改善 肩こりや冷え、むくみなどが起きている場合は、規則正しい睡眠習慣や食生活、適度な運動、ストレスケアなどから始めましょう。動脈硬化が起きている場合も、生活習慣の改善を医師に指導されます。 身体を冷やさない 身体が冷えると血流が滞りやすくなるため、エアコンや衣類などで適温を保つようにしましょう。ただし、エアコンの過剰な使用は自律神経のバランスが崩れることで疲労や肩こり、むくみなどを悪化させる恐れがあります。 ＊ ＊ ＊ 血行障害は、狭心症や心筋梗塞、脳梗塞といった生命に関わる病気のリスクが高まるため、少しでも気になったら医師に相談しましょう。 編集・執筆：加藤 良大監修：久手堅 司せたがや内科・神経内科クリニック院長　医学博士。「自律神経失調症外来」、「気象病・天気病外来」、「寒暖差疲労外来」等の特殊外来を行っている。これらの特殊外来は、メディアから注目されている。著書に「気象病ハンドブック」誠文堂新光社。監修本に「毎日がラクになる！自律神経が整う本」宝島社等がある。 【参考】〇厚生労働省「エコノミークラス症候群の予防のために」https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_07384.html2023/7/17閲覧〇一般社団法人日本ペインクリニック学会「血行障害性疼痛」https://www.jspc.gr.jp/igakusei/igakusei_kekkou.html2023/7/17閲覧

朝方・日中・夜間の気温差が大きい季節の変わり目には、寒暖差疲労が起きることがあります。疲労は寒暖差によるものだけではなく、さまざまな疾患によって起きている可能性もあるため、慎重な判断が求められます。 本記事では、寒暖差疲労の症状からセルフチェックの方法、原因、メカニズム、セルフチェック、対処法、予防法まで詳しく解説します。訪問看護において利用者さんのアセスメントに活かすことはもちろん、ご自身が体調不良になったときのためにぜひご一読ください。 寒暖差疲労とは 寒暖差疲労は、気温差によって身体の機能を調節する自律神経が働きすぎて、エネルギーを消費してしまうために起こる症状のことです。主な症状は、疲労感やめまい、食欲不振などです。1日の最高気温と最低気温との差が7度以上ある日や、前日との気温差が7度以上ある日に症状が現れやすいでしょう。疲労は、体力の消耗や精神的なストレス、自律神経や甲状腺の病気など、さまざまな原因でも起こります。寒暖差が激しい時期に疲労が起きた際は、寒暖差疲労も可能性のひとつとして考えましょう。 寒暖差疲労の症状・セルフチェック 寒暖差疲労では、疲労感のほかにも、肩こりや腰痛、頭痛、めまい、不眠、食欲不振、便秘や下痢、イライラ、冷え、むくみなど、さまざまな症状が現れます。次の項目に当てはまる方は、寒暖差疲労が起こりやすいでしょう。 暑さや寒さが人よりも苦手に感じるエアコンで体調が悪くなりやすい顔や全身がほてりやすい自分だけが寒かったり暑かったりすることが多い寒暖差が大きいと、頭痛や肩こり、めまい、関節痛などさまざまな症状が現れる季節の変わり目に体調を崩しやすい冷え性がある温度が変わらない環境に長時間いることが多い身体がむくみやすい ただし、上記はあくまでも傾向である上に、必ずしも寒暖差疲労によるものとは限りません。安易な自己判断は重大な病気を見逃す原因となるため、症状が続く場合は医師に相談しましょう。 寒暖差疲労の原因・メカニズム 寒暖差疲労に大きく関わるといわれているのが自律神経です。改めて基本的な知識をおさらいしておきましょう。 自律神経は、身体を活発に動かすときに働く「交感神経」と、身体を休めるときに働く「副交感神経」で成り立っています。この2つの神経がバランスを取りながら、呼吸や体温、心拍、消化、代謝、排尿・排便などの生命活動に欠かせない機能をコントロールしています。 例えば、体温を調整する際は、骨格筋を収縮させることで熱を生み出します。このときに症状として表れるのが「震え」です。また、血管の収縮を促すことで筋肉を硬くして体温を上げます。さらに、発汗によって体温を下げることも自律神経の働きによるものです。 交感神経と副交感神経が急激に切り替わると臓器に負担がかかるため、ゆっくりと切り替えなければなりません。しかし、寒暖差が大きい日は、この自律神経の働きが1日の中で何度も急激に切り替わるため、臓器に大きな負担がかかって不調を誘発します。 寒暖差疲労が起きやすいシーン 寒暖差疲労は、その名のとおり寒暖差が大きい日に起こります。寒暖差疲労が起きやすいシーンについてご紹介します。 季節の変わり目 春や秋は朝晩の気温差が大きく、寒暖差疲労が起こりやすい季節です。朝晩は肌寒くても昼間は暖かいため、服装の調整が難しくなります。その結果、体感温度を一定に保つことができず、寒暖差疲労が起こります。 エアコンの利用 エアコンを使用する場合、室内と室外の温度差が大きくなります。訪問看護の現場では、利用者さんの体調管理のためにエアコンを使用していることが多いでしょう。このような環境では、リビングから廊下や外に出たときの寒暖差が大きくなるため、寒暖差疲労に警戒が必要です。 屋外での活動 山登りやキャンプなどのアウトドア活動では、日中や平地は暑くても夜間や山頂は冷え込むことがあります。また、訪問看護の現場では、家の中から外に出るときに気温の変化が生じるため、適切な服装に着替えることが大切です。 旅行 旅行先でも寒暖差に注意が必要です。冬の温暖な地域から寒冷地への旅行、夏の涼しい地域から暑い地域への旅行などでは、気候の変化によって寒暖差疲労が誘発されます。旅行中は体調管理を心がけるとともに、行き先に適した服装を準備しましょう。 寒暖差疲労の対処法 寒暖差疲労が起きた際は、寒暖差による自律神経の過剰な働きを正常化させるために、次の対処法を実践しましょう。 身体を温める 寒いときは、血管が表面近くにある、首元や肩甲間部、内腿をカイロやホットタオルなどで温めましょう。ただし、身体を温める行為である運動を行う際は外してください。 運動を習慣づける 自律神経のバランスが崩れにくい身体づくりのために、適度な運動を習慣づけましょう。一定のリズムで15～30分程度の運動を習慣づけることで、身体の筋肉が増えて自律神経のバランスが乱れにくくなります。 また、ゆっくりと3分歩いて、3分早歩きを繰り返すのを15～30程度続けるのもよいでしょう。この場合、1分につき60～80歩を目安とし、呼吸は2秒で吸って4秒で吐くのを繰り返します。 首と肩の筋肉の緊張を緩める 首と肩の筋肉をストレッチすると、筋肉の緊張が緩んで副交感神経が優位になり、自律神経のバランスが整いやすくなります。 両手を後頭部に添えて、顔をうつむけることで首の後ろを伸ばしましょう。続いて、ゆっくりと上を向いて首の前を伸ばし、左右にゆっくりと倒して首の横を伸ばします。最後に肩甲骨の周りや腰、背中、太ももの裏、ふくらはぎを伸ばしてください。 寒暖差疲労の予防法 寒暖差疲労を予防するために、日頃から次のような行動を心がけましょう。 規則正しい生活を心がける 規則正しい生活リズムを作ることは、自律神経のバランスを整えるために重要です。 睡眠時間は7時間程度を目安とし、夜23時から朝6時の間は寝ているようにしましょう。太陽に当たることで、良質な睡眠を促すセロトニンが増加するため、日中はなるべく外出することが大切です。ただし、夏場は熱中症の心配があるため、外出時間帯や外出先などを考慮しなければなりません。 食事については1日3食、栄養バランスの取れた食事を心がけてください。 冷たい飲み物を控える 冷たい飲み物は臓器を冷やすため、寒暖差疲労の悪化につながる恐れがあります。暑いときに冷たい飲み物を飲むと急激に体温が低下するため、自律神経のバランスが崩れるとともに臓器に大きな負担がかかります。 冷たい飲み物を控えるとともに、身体を温める根菜類や温かい飲み物などを取りましょう。 冷暖房器具に頼りすぎない 冷暖房器具に頼ると自律神経が働く機会が減少することで、交感神経と副交感神経の切り替えがうまくできなくなります。食事や服装、運動などで体温を調節できる場合は、そのほうがよいでしょう。 ただし、夏の熱中症対策には冷房が推奨されており、冬に室温が18℃未満になると、高血圧をはじめとした健康被害が生じるリスクがあります。適正に使用しましょう。 入浴で汗をかくようにする 入浴すると、身体が温まるだけではなく、リラックス効果によって副交感神経が優位になります。なるべく毎日入浴しましょう。 38～40℃程度の湯に15～20分程度つかることが基本ですが、利用者さんの疾患によっては温度と入浴時間、入浴方法に調整が必要です。 ＊ ＊ ＊ 寒暖差疲労は、寒暖差が大きい季節の変わり目やエアコンを過剰に使用しているときなどに起こりやすいものです。今回、解説した内容を自身の体調管理と利用者さんのアセスメントにぜひ役立ててください。 編集・執筆：加藤 良大監修：久手堅 司せたがや内科・神経内科クリニック院長　医学博士。「自律神経失調症外来」、「気象病・天気病外来」、「寒暖差疲労外来」等の特殊外来を行っている。これらの特殊外来は、メディアから注目されている。著書に「気象病ハンドブック」誠文堂新光社。監修本に「毎日がラクになる！自律神経が整う本」宝島社等がある。 【参考】〇一般社団法人半田市医師会「今月のテーマ　寒暖差疲労」（2018年11月）https://www.handa-center.jp/medical/facility/pdf/20181120.pdf2023/7/17閲覧

2023年2月10日に開催されたNsPace（ナースペース）のオンラインセミナー「写真事例で解説！訪問看護の褥瘡ケア」。在宅創傷スキンケアステーションの代表で、皮膚・排泄ケア認定看護師でもある岡部美保さんを講師としてお迎えし、褥瘡の評価やケアのポイントについて、実際の事例を交えながら教えていただきました。 今回はそのセミナーの内容を、前後編に分けて記事化。前編では、「DESIGN-R2020」（※1）に基づく評価の方法や、注意すべき褥瘡の特徴とケア方法などをご紹介します。 ※約90分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 【講師】岡部 美保さん皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表赤十字病院や複数の訪問看護ステーションにて勤務し、管理者も経験した後、2021年に在宅創傷スキンケアステーションを開業。在宅における看護水準向上を目指し、おもに褥瘡やストーマに関する教育支援やコンサルティングに取り組んでいる。  「DESIGN-R2020」の評価方法 「DESIGN-R2020」は、病院でも訪問看護の現場でも使用されている、褥瘡状態の評価スケールです。 ▼DESIGN-R2020（一般社団法人日本褥瘡学会）http://www.jspu.org/jpn/member/pdf/design-r2020.pdf 最初は、深さ（Depth）・滲出液（Exudate）・大きさ（Size）・炎症と感染（Inflammation/Infection）・肉芽組織（Granulation）・壊死組織（Necrotic tissue）・ポケット（Pocket）の頭文字をとった「DESIGN」という評価スケールからスタートしました。その後、評価をつけるという意味のレーティング（Rating）の頭文字をとって「DESIGN-R」に進化し、2020年には現在の「DESIGN-R2020」になっています。 「DESIGN-R2020」は、褥瘡の状態を0〜66点で採点する方式で、合計点数が大きいほど重症度が高くなります。また、各項目の文字での評価では、大文字は重症、小文字は軽症という決まりです。 ちなみに、褥瘡を黒色期・黄色期・赤色期・白色期という創面の色で分類（色調分類）する考え方もありますが、これを「DESIGN-R2020」に照らし合わせると上記のようになります。 合計点数を下げていく、そして小文字にしていくことが、「DESIGN-R2020」における基本の考え方です。具体的には壊死組織を除去し、肉芽を増殖させて、創を小さくするという流れで創部の治癒を促していきます。 「DESIGN-R2020」の変更点 「DESIGN-R2020」では、「深さ」と「炎症・感染」の項目がそれぞれ以下のように変更されました。 深部損傷褥瘡（DTI）の追加 深さの項目に、「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」が追加されました。表記は「DDTI」とし、ハイフンをつけてE（滲出液）以降の評点を続けます。（表記例）DDTI－E6s6I3G5N3P6：29点 こちらは、「DESIGN-R2020」の評価（d1～DU）と「NPIAP分類（深達度分類）」をまとめた資料です。「DESIGN-R2020」における「DDTI」は、NPIAP分類では「DTI（SDTI）疑い」にあたります。 では、DTI疑いとは具体的にどのような状態なのでしょうか。DTIは、皮下組織よりも深いところの組織の損傷が疑われる急性期褥瘡のことを指します。深さの項目では、真皮までの損傷なのか、皮下組織より深い損傷なのかを評価しますが、DTIは見ただけでは損傷があるかどうかの判断が困難です。短期間で悪化する褥瘡として注意しておきましょう。 上記のスライドはDTIの例を2つ挙げたもので、左のケースは5日間で、右のケースは10日間で状態が悪化しています。 臨界的定着（3C）の追加 炎症・感染の項目には、大文字のIのところに「臨界的定着疑い（3C）」という基準が追加されました。 3C（臨界的定着疑い）の褥瘡の特徴としては、滲出液が多く、創面がぬめっています。過剰な滲出液の影響により創周囲は浸軟し、肉芽はあるけれど、ぶよぶよとしていて非常に脆弱です。数週間や数ヵ月、何年経っても改善しないという例もあります。 臨界的定着疑いのある褥瘡の感染リスク 臨界的定着（クリティカルコロナイゼーション）の疑いがある褥瘡は、炎症兆候が見られなくても創面には細菌が付着しており、実は感染を起こす一歩手前の危険な状態。一刻も早く改善に向けた対応が必要です。 臨界的定着疑いのある創面は、滲出液が多くなります。過剰な滲出液により創周囲が浸軟すると、褥瘡はさらに治癒が遅延します。また、慢性的な圧迫や摩擦、ずれが加わると、周囲の皮膚が肥厚していきます。そして、創部の辺縁部が内側に巻き込んでしまい、いよいよ治りにくい状態になってしまいます。 創面に存在するバイオフィルム バイオフィルムとは微生物が固着して形成されるコミュニティで、白血球や消毒に対するバリアをつくって、傷を治りにくくします。健常者は細菌に対する抵抗力がありますが、全身状態が低下していたり、低栄養であったりして抵抗力が落ちている利用者さんの場合は、臨界的定着になりやすく、難治性創傷につながるのです。難治性創傷の6〜9割には、このバイオフィルムが存在するといわれています。 感染を起こしている褥瘡のコントロール 感染を起こしている褥瘡は、適切な治療が行われないと、敗血症を引き起こし、死に至る可能性があります。そのため、できるだけ早く感染を抑えることが重要です。 上のスライドの左の傷をご覧ください。このように感染を起こし、また壊死組織で覆われている傷では、皮下組織が傷んで創周囲にポケットを形成している可能性もあります。以下は局所ケアのポイントです。 ・抗菌作用のある薬を使って局所ケアを行う。・創面の密閉をせず、マイクロクライメット（※2）の管理を行う。・圧迫、摩擦、ずれを回避できる超低圧保持のエアマットを使用し、頭側挙上を行っている場合はその時間をきちんと管理をして、体圧分散・除圧を徹底する。・創部は、微温湯（水道水や生理食塩水）で十分な圧力をかけて洗浄する。・創周囲は、皮膚洗浄剤を用いて洗浄し、皮膚に付着した細菌を減少させる。 ※1 DESIGN-Rは、一般社団法人日本褥瘡学会の登録商標です。※2 マイクロクライメット：皮膚局所の温度・湿度 ＞＞後編に続く写真で解説！訪問看護の褥瘡ケア 事例に学ぶ創部の見方／セミナーレポート後編 執筆・編集：YOSCA医療・ヘルスケア