【重要】プライバシーポリシー改訂のお知らせ

【セミナーレポート】看取りの作法 Q&Aセッション回答編

2021年11月12日（金）、NsPace（ナースペース）主催で行った「看取りの作法」についてのオンラインセミナーの内容を3回に分けてお伝えします。最終回の今回は、「QAセッション」の模様を一部ご紹介します。 【講師】田中 公孝先生杉並PARK在宅クリニック院長。家庭医療専門医。経歴：2009年滋賀医科大学医学部卒。家庭医療専門医。2017年東京都三鷹市で訪問クリニックの立ち上げに参画。2021年春東京都杉並区西荻窪で開業。医療介護ICTの普及啓発をミッションとして、区や医師会のICT推進事業にも関わる。 【目次】Q1 訪問看護師がエンゼルケアをする事例はある？Q2 誤嚥リスクが高くても飲食したいと言われた場合の工夫は？Q3 予後が1日2日だと感じたとき、看護師から告知を行うのはアリ？Q4 本人は入院したくない、家族は入院してほしいケースはどうしたらいい？Q5 グリーフケアやデスカンファの最適なタイミングは？Q6 リハ職として、亡くなる1カ月以内ではどんな関わりができますか？Q7 キーパーソンと他の家族の関係性が良くないケースではどうしたら？Q8 怒りを表出している患者さんにどう言葉がけしていますか？Q9 訪問看護ステーションとの連絡・連携方法で工夫している点は？ Q1 訪問看護師がエンゼルケアをする事例はある？ 私が組んでいる訪問看護ステーションの場合は、エンゼルケアまで行う事例が多いです。看護師さんの方からご家族に「訪問看護師にエンゼルケアをしてほしい」と思わせるような促しをすることも多い印象ですね。看取りにはご家族との細かいコミュニケーションが必要なので、エンゼルケアまでを含めて一つのパッケージとして提供しているところもあります。一方で、そこまでエンゼルケアというものがピンとこないご家族や、お金もかかるので葬儀屋さんでいいですとおっしゃる場合は、葬儀屋さんが担当なさいます。 Q2 誤嚥リスクが高くても飲食したいと言われた場合の工夫は？ すごく細かくしてとろみをつける方法があります。そのままの固形物ではなく、味を体感できるように工夫してみてください。飲み込まなくても、少量を口に含んで味を楽しんでもらうというのも一手です。 Q3 予後が1日2日だと感じたとき、看護師から告知を行うのはアリ？ 看護師さんの方が頻繁に患者さんを訪問するので、ギリギリの場面で今すぐ伝えなくてはと感じるケースもあるかと思うのですが、まずは医師とコミュニケーションをとることをおすすめします。ひと手間かかって大変だと感じるかもしれませんが、訪問クリニックに連絡して「私からご家族にここまでお伝えしておきますね」というところの確認するのが良いかと思います。最近は、MCSやバイタルリンクなどを使うことで情報をファクトとして共有できるようになったので、訪問クリニックと目線を合わせて実行してみてください。 Q4 本人は入院したくない、家族は入院してほしいケースはどうしたらいい？ 結構多いケースですね。この場合、まず「家族はどうして入院してほしいと思っているのか」について深堀りして話を聞きます。働いているから看きれないというのであれば、訪問サービスで固める方法をご提案することもあります。もう一つ、「ご本人はどうして入院したくないのか」についても探ります。家族には素直に本音が言えないこともあるので、私たちが翻訳家や伝言役としてご本人と家族とをつなぐことも少なくありません。ここは多職種介入のミソだと思います。家族の話をたくさん聞き、本人の話もたくさん聞いて、向き合って妥協点を探ることをおすすめします。 Q5 グリーフケアやデスカンファの最適なタイミングは？ グリーフケア、デスカンファ、ともにご本人が亡くなってから1カ月後をひとつの目安にしています。ご家族は葬儀でバタバタしたり、銀行をはじめ必要な手続きも多かったりするので、そのあたりのことが落ち着いた1カ月後くらいが目安になります。デスカンファも2カ月空けてしまうと記憶が薄れていることが少なくないので、行うのであれば、1カ月くらいが良いと思います。 Q6 リハ職として、亡くなる1カ月以内ではどんな関わりができますか？ できる関わりは多々ありますが、最も重視してほしいのはご本人への「傾聴」です。どんなことを今ご心配されているんですか？ とか、先生や看護師さんからどんな話がありました？ とか。聞く姿勢をもってくれる人に話をすると患者さんはちょっとすっきりするので、傾聴の関わりをおすすめします。そこで聞いたことを医師や看護師に共有してみるのはどうでしょうか。 Q7 キーパーソンと他の家族の関係性が良くないケースではどうしたら？ キーパーソンは他の家族に説明しなくていいと言うが、他の家族は知りたいと言うようなケースでは、まずは、キーパーソンに目線を合わせます。他のご家族との関係性をちゃんと見つめながらキーパーソンに寄り添ってしっかりお話を聞いて、もし他の家族に説明をしない場合は〇〇というトラブルが考えられますが大丈夫ですか？というところまで伝えます。ここで妥協点を引き出せることが多いですね。医療者が家族の間に立ってコーディネートすることで円滑にコミュニケーションがとれるようになる、というのは、後々にも感謝されることじゃないかなと思います。 Q8 怒りを表出している患者さんにどう言葉がけしていますか？ 私に対して患者さんが表出する怒りは「前医への批判」であることが少なくありません。そういうときは、私自身は前医を批判しないようにしながら「これからは私に言ってください」という方向に話を運びます。結構きついんですが、割り切って怒りに向き合っていますね。もう1回目の往診はこれだと。私の1回目の治療はこれだというふうに心がけをして、サンドバックになります。このとき、相槌も重要です。合いの手を入れるとさらに話してくださるので、どこで合いの手を入れるかも意識します。これはみなさん抱えている悩みだと思うので、看護師さんどうしでぜひいろんな人の経験を聞いてみてください。 Q9 訪問看護ステーションとの連絡・連携方法で工夫している点は？ 医療ICTには、MCS、バイタルリンク、カナミックなどあるかと思うのですが、これらを事前にチームで共有します。相手が読んでいるかどうかはまた別の問題になりますが、タイムリーな共有が可能です。私自身は、末期のときはチーム全員でICTを導入します。文字だけではニュアンスが伝わりにくいこともあるので、内容に疑問をもったときや目線を合わせた方が良いと感じたときは、電話でもコミュニケーションをとるようにしています。 ▶ 編集部まとめ 在宅医療にかかわる医療者にとって大きな課題のひとつでありながら、自分なりの正解を見出すことが難しいと感じている方が多い「看取り」というテーマ。より良い「看取り」とはなにか？ という課題に真正面から向き合い、多職種での連携を行いつつ患者さんとそのご家族に真摯に寄り添う田中先生のお話に、セミナー開催後、編集部には参加者の方からたくさんの声が寄せられました。代表的なコメントを一部ご紹介します。 〇セミナー後に参加者の方から寄せられたコメント「看取りの現場の実際の話をたくさん聞けて大変勉強になりました」「在宅専門の先生目線での意見が聞けて勉強になりました」「これで良かったのかと反省しながらまた次にと、すすんでいたので心が楽になりました」 次回セミナーレポートでは、2021年12月17日（金）、引き続き田中公孝先生を講師にお招きして開催した「看取りの作法～事例検討と質疑応答編～」をお届けします。公開まで楽しみにお待ちください。 記事編集：YOSCA医療・ヘルスケア

胃瘻でも餃子が食べたい！　慢性期の摂食嚥下リハビリテーション③

この連載では、実例をとおして、口腔ケアの効果や手法を紹介します。今回は、食事時の姿勢調整などで経口へ導いた事例です。 急性期・回復期・慢性期で嚥下障害は変化する 急性期では、重篤な嚥下反射遅延や誤嚥といった咽頭期（連載第3回を参照）の嚥下障害が発症し、経管栄養管理下に置かれることが、しばしばあります。回復期・慢性期になると体調が回復しますが、食べこぼす、噛みづらいなど、準備期（連載第3回を参照）の障害に変化するケースがあります。 急性期から回復期～慢性期へと、各々のステージで嚥下の再評価が必要です。その結果から、5期モデルのどこに障害があるのか、個々の回復の変化に応じて、適切な対応が可能になります。 事例 Hさん、69歳女性・要介護5。施設入所。脳梗塞発症後の左側片麻痺あり、歩行不能。 残存歯数が15本、重度歯周病と上下部分義歯不安定があることから、入所施設のケアマネジャーからの依頼で訪問となりました。 簡易検査はほぼ正常で、準備期の改善と姿勢の調整で、直接訓練が可能と判断しました。 初診時の嚥下評価 RSST注13回/30秒ODK注2パ3.2回/秒、タ2.8回/秒、カ2.0回/秒改訂水飲みテスト注34点　頸部聴診音清明頬の膨らまし左右　十分にできるうがい問題なくできる 間接訓練 準備期の主役は、歯や義歯です。「餅つき」に例えれば、歯はうす・・やきね・・です。 ときどき手水をつけた手で餅を返すことで、おいしい餅（食塊）になります。手水は唾液に相応し、返す手である舌や唇、頬の筋肉をうまく動かす間接訓練が、準備期にはとても大切です。 Hさんの間接訓練は順調に進み、早速、ベッド上の段階的摂食訓練を開始しました。 直接訓練 ファーラー位で右側を下にした側臥位に姿勢を調整しながら、「学会分類2021」の「0j」を試しました。1か月ほどで、「2-2」まで可能になりました。 ところがここで、義歯の装着が困難になるという問題が発生しました。 Hさんは、喫煙の影響から、歯周病（重度の骨吸収）がありました。義歯の内面調整後も、粉末やゼリータイプの義歯安定剤を使用しなければ咀嚼できない状況でした。さらに、装着時の鉤歯の動揺もあり、ときおり、義歯の装着を拒否することもありました。 そこで、食前に口腔ケアと間接訓練をすませ、義歯安定剤を貼付した義歯を装着するという条件を満たした場合にのみ食べる訓練（直接訓練）をしましょうと提案し、すぐに承諾していただきました。 姿勢を調整する Hさんは左側に麻痺があるので、体幹は自然に左へと傾斜します。重力の影響で水分などが麻痺側の左に流れて、ムセや誤嚥を発生させます。 まず、車いすにカットテーブルを装着しました。 患側の左側が下がってしまうことを防ぐために、患側の左手をカットテーブル上にのせます。さらに、背中にクッションを入れて患側の左側を高く、健側の右側を低く、勾配をつける姿勢に調整しました。これがうまくいき、ムセが軽減しました。 水分にはとろみ調整剤で交互嚥下法（連載第3回を参照）を取り入れ、UDF区分「舌でつぶせる」の、ソフト食が可能になりました。 餃子の自食をきっかけに その後看護師から、Hさんが、餃子を食べたがっていることを聞きました。 早速、市販の餃子を一口大にカットして提供しました。タレにはとろみを付け、まとめてかけます。おいしそうに自食され、これをきっかけに、一気に食上げが進みました。 介入から2年近く経過した現在は、姿勢調整することなく、UDF区分「容易にかめる」を自食されています。 食事介助に摂食嚥下リハを応用する 認知症の方などの食行動には、さまざまなパターンがあります。 ある人は、はがき一枚分の空間認識しかできない視野狭窄がありました。別の人は、口に食べ物が入れば咀嚼できるのに、認知症のために、食事に手をつけようとしませんでした。 このような場合、食事介助時に摂食嚥下リハビリテーションを応用すると、食支援につながる可能性があります。 認知症等の食行動に対応するためには、➀食に集中できる環境②おかずを目の前に多く置かない③患者の右側から介助する（右側嚥下法注4）──などの基本と、④食欲の低下には、食前に手のマッサージと口腔ケア⑤口が閉じにくい方は、口唇閉鎖訓練注5、「パ」の発声、口を閉じたり開けたりする口唇のストレッチ──も有効です。 認知症の食支援例 症状　　　　　　　　　　対応法（例）食べ物に興味を示さない声掛け／食べ物の匂い／触感や味覚刺激を入れる／おにぎり早食い、かきこみ食べ一皿ずつ出す、小さいスプーン時間がかかるなるべく30～40分で切り上げる／間食で補う口の中に溜め込む食前に棒つき飴などで味覚刺激を入れるムセ、嗄声姿勢調整／食前に氷なめ／口唇閉鎖訓練 次回は、口腔粘膜疾患や衛生面での口腔ケアについてお話しします。 注１　RSST（反復唾液嚥下テスト）：65歳以上では、3回/30秒で正常注２　ODK（オーラルディアドコキネシス）：1秒間に「パ」「タ」「カ」をそれぞれ何回発音できるかをカウントする注3　改訂水飲みテスト：3mLの冷水を飲み、呼吸や嚥下の状態を評価する。4点以上でほぼ正常注4　右側嚥下法：食道は人体の左側で胃へつながっており、体が左側を向くと、食道入口部が閉まってしまう。この場合、30度ほど右側を向くと食道が開きやすくなり、物を飲み込みやすくなる注5　口唇閉鎖訓練の一例 執筆山田あつみ（日本摂食嚥下リハビリテーション学会認定士、歯科衛生士） 記事編集：株式会社メディカ出版

年末年始【訪問看護のシフト調整】素朴な疑問Q&A ～誰にお願いするのが正解？～

今年初めて年末年始の訪問看護のシフト調整をする、今の訪問看護ステーションではどうもシフト調整がうまくいかない……そんな方のために、ベテラン管理者さん2名に素朴な疑問をぶつけてみました。今からすぐに取り入れられる訪問看護のシフト調整テクニックも満載です。 目次▶ Q1 大晦日と元旦の勤務は、誰にお願いするのが正解ですか？▶ Q2 勤務をした看護師に、どんなお礼をしたらいいですか？▶ Q3 一部の看護師の発言権が強く、シフト調整が難航しがちで困っています▶ Q4 シフトの正解がわからない。誰にも頼れない場合はどうすればいい？ プロフィール／ E戸さん（シフト管理歴10年目）病棟や複数の訪問看護ステーションでの勤務を経て2018年に起業。訪問看護ステーション経営者として看護師の教育を行いながら、自身も訪問看護師として活躍。管理者として勤務していた時期を含め、今年でシフト管理歴10年目のベテラン看護師さん。 S山さん（シフト管理歴4年目）急性期病棟で看護師として活躍したのち訪問看護へ。新規訪問看護ステーションの立ち上げから携わり、シフト管理歴は今年で4年目。看護師3名体制から始まり、現在は合計20名のシフトを管理している。20代看護師の育成にも尽力。 Q1 大晦日と元旦の勤務は、誰にお願いするのが正解ですか？ E戸：特定の方や、お願いしやすい方に頼ろうとするのはあまり良くないかもしれませんね。できるだけ『公平性』を保つのが大事だと思います。最終的に、訪問看護のシフト調整に協力的な方にお願いすることになった場合でも、フォローをしっかりするのが重要です。 「シフト調整の基本」記事で詳細をCHECK≫ S山：うちは基本的に看護師全員で分担します。まず訪問看護のシフト調整は採用面接の段階から始まっていると思っていて。面接のときに「24時間365日対応」していることとその意味をきちんと伝えて、年末年始も勤務になることがある前提で看護師を採用しています。 Q2 大晦日＆元旦勤務をした看護師に、どんなお礼をしたらいいですか？ S山：年末年始手当を支給するのは前提として、部下にあたる看護師に年賀状を手渡ししたら喜んでもらえましたね。 E戸：年末年始手当に加えて、お正月らしい小さなおせち料理をプレゼントするようにしています。本当に小さなものなんですが、人間気持ちだと思うので。 S山：『出勤そのものを楽しむ』ことも大事じゃないですか？ 年末年始の勤務＝みんなが休んでるときに自分だけツライ、とはならないようにしたいと考えていて。みんなで年末年始の雰囲気を一緒に楽しむようにしています。 E戸：すごくステキな取り組みですね。具体的にはどんなことをしているんですか？ S山：出勤予定の看護師に「（勤務後に）予定がなかったらみんなで一緒にごはん食べに行かない？」「一緒に年越ししない？」と声をかけて、勤務中もワイワイと終業後の計画を立てながら過ごすんです。訪問が落ち着いている年末年始ならではのコミュニケーションですね。年末年始の特別感をみんなで楽しもうよという提案に賛同してくれる看護師も多くて。若い看護師が多いからというのもあるかもしれないんですが。 E戸：いいですね。僕もまぜてもらいたい。全国で年末年始対応してる訪問看護師みんなオンラインでつなげて、一緒に年越ししましょう！ みたいなことができたら楽しそうです。 S山：それは楽しそうですね！ Q3 うちは一部の看護師の発言権が強く、シフト調整が難航しがちで困っています S山：あー、ありますね。そういう方が「自分は年末年始休むんだ！ みんな休みにしたら良いんだ！」とおっしゃるようなパターンですかね。困りますね。 E戸：僕も何度もお会いしたことがあります。病棟でも訪問看護ステーションでも、一定数いらっしゃいますよね。 S山：そういう方って巻き込めたらすごく心強いと思うんですよ。味方になってもらうには、やっぱり日頃からの信頼関係構築が大事。小さなことでも報連相、日々の声かけ、挨拶。自分に協力してもらえるような信頼関係構築に向けて自ら動く……というような。ただ、そこに至れないまま年末年始の訪問看護のシフト調整となってしまったら……困るなぁ（苦笑）。 E戸：発言権が強くても、主義主張に根拠があれば基本的に問題ないんです。ただ、そういう方のなかには、会社の方針や本来看護で行うべき内容を自分の都合で変えようという感覚になる人が少なくない。それは利用者さんにも良くないし、組織風土としてもよろしくない。面談を繰り返しても理解してもらえず、やむなく退職いただいたことも過去にあります。 S山：僕も同じ経験があります。ステーションの理念にのっとってお話をして、それでもわかり合えない場合はしかたのないことだと思います。 Q4 シフトの正解がわからない。誰にも頼れない場合はどうすればいい？ E戸：みんなにとって正解の訪問看護のシフトなんてないですよ。色々悩んでも結論は絶対でない。ひとりで気負わずに、みんなで考えればいいんだと思います。『自分でなんとかしなくては』っていうんじゃなく『みんなで考えましょう』って、看護師に言ってしまうのも手だと思いますよ。 S山：僕も最初、訪問看護のシフト調整にすごく悩んでいたんですが、今になって振り返れば、なんであのとき人に相談しなかったんだろうと思います。訪問看護ステーション内に頼れる人がいなくても「訪問看護ステーション連絡会」や「教育ステーション」など、地域ごとに訪問看護の悩み相談ができる窓口もあるし、まず誰かに頼ってみてください。ステーション内の看護師に自分が悩んでいることを打ち明けるのも良いと思います。そうすれば、自分ごと化して一緒に悩んでくれる人もでてきます。そういう協力者をどれだけ見つけられるかが大事なんじゃないでしょうか。 E戸：それでも訪問看護のシフトの空きができたら「もうしかたない。自分が出勤しよう」と割り切る覚悟だけしておけば、気持ちがラクになるんじゃないでしょうか。ときには、背中を見せてついてきてもらうことも必要です。 S山：背中を見せてもついてこないタイプの看護師には、懇切丁寧に説明して成長を促すしかないですね。このあたりは看護師教育の話になるのでまた今度にしましょうか。 記事編集：YOSCA医療・ヘルスケア