【トリプル改定 超速報】2024年度診療報酬改定で訪問看護はどうなる？
2024年度は診療・介護・障害福祉の報酬・基準のトリプル改定。訪問看護は3分野にまたがることが多いだけに、早期にポイントを押さえ、対処にのぞむ必要があります。本記事では、診療報酬上の訪問看護に関係する改定の速報を取り上げます。 診療報酬改定率は+0.88％、施行は6月から 2024年度の診療報酬全体の改定率は、医療・看護従事者の処遇改善といった課題への対応の必要性を受け、＋0.88％（薬価等は薬価+材料価格で▲1.00％）と、前回2022年度改定の＋0.43％を上回りました。この＋0.88％のうち、看護職員や病院薬剤師などの処遇改善については2024・2025年度のベースアップのための特例的な対応分として＋0.61％が含まれています。 もう1つ、今回の診療報酬改定全般で注意したいのは、改定時期です。医療DXの推進にともない、医療機関や薬局、システムベンダに集中する改定時の業務負荷を軽減するため、これまで4月だった改定時期が6月へと2ヵ月ずれ込むことになりました。 この6月という改定時期については、介護報酬上でも訪問看護をはじめとした医療系サービスに適用されているので注意しましょう。 人材確保・働き方改革の推進が重点課題に 今回の診療報酬改定の重要テーマの1つは、将来的な労働力人口の減少もにらんだ人材確保・働き方改革等の推進です。 訪問看護では、診療報酬上で24時間対応体制の確保が評価されていますが、従事者にとっては大きな負担が生じがちです。そこで、24時間対応体制加算において「24時間対応体制における看護業務の負担の軽減に資する十分な業務管理等の体制が整備されていること」を評価する新区分が誕生します。具体的な体制整備として、「夜間対応した翌日の勤務間隔の確保」や「ICT、AI、IoT等の活用による業務負担の軽減」などの対応が求められます。 24時間対応にかかる連絡相談については、一定要件を満たせば、訪問看護ステーションの看護師・保健師以外でも対応可能になりました。 複数のステーション管理者の兼務が可能に 人員確保が困難な状況下では、訪問看護の質を落とさずに管理者の兼務を可能にできるかというテーマも浮上しています。 訪問看護の管理者は、現行では「同時に他の指定訪問看護ステーション等を管理することは認められない」が原則です。例外規定はありますが、管理者の責務の点であいまいさが残ります。 そこで、適切な兼務が可能になるよう、管理者にかかる規定が見直されました。具体的には、上記の「原則不可」の規定を削除した上で、例外規定について以下のように改めています。 （1）同一の指定訪問看護事業者によって設置された他の事業所、施設に従事すること（現行の「同一敷地内」という規定は削除）（2）上記（1）に従事の際も、本体事業所の利用者のサービス提供の場面で生じる事象を適時・適切に把握できること （3）職員および業務に関して、一元的な管理・指揮命令に支障が生じないこと など 訪問看護でも「医療DX情報」の活用を評価 2つめの大きなテーマが医療DXの推進です。この医療DXを進める上で重視されるのが、オンライン資格確認等システムや電子処方箋・電子カルテ情報共有サービスの活用です。 訪問看護においても、これらの情報を取得・活用することで質の高い看護サービスを提供した場合の報酬上の評価が誕生しました。それが「訪問看護医療DX情報活用加算」です。要件としては、電子資格確認を行なう体制を整えた上で、その情報の取得・活用によって訪問看護を提供する旨を、事業所内やウェブサイト上に掲示することが求められます。 なお、医療DXの一環として、2024年6月より訪問看護レセプトのオンライン請求がスタートします。この改革を踏まえ、訪問看護指示書等では、原則として主たる傷病名において「傷病名コード」を記載することになりました。 利用者にとって分かりやすい看護提供を 前項で「ウェブサイト上の掲示」という規定が登場しましたが、今改定では、訪問看護を提供する際の「重要事項」についても、原則としてウェブサイト上の掲示が求められます。 これは国のデジタル原則にもとづいた施策で、利用者が事業所の情報を適時適切に閲覧できることにより、分かりやすい医療・看護を実現する環境を整備する目的もあります。ちなみに、介護サービス基準でも同様の規定が設けられています。 この「分かりやすい医療・看護の実現」というテーマに沿った改定に、医療機関・訪問看護ステーションにおける明細書の無料発行の義務化があります。ただし、すでに発行が義務化されている領収証で、個別項目ごとの金額等の記載が求められていることから、現在の領収証を「領収証兼明細書」とします（一定の経過措置あり）。 訪問看護の機能強化に向け評価の厳格化も 3つめの大きなテーマが、訪問看護の機能強化です。この場合の機能強化というのは、多様化する利用者や地域ニーズに対し、質の高い効果的なケアが適切に提供できているかを評価することです。 対象となったのは、訪問看護基本療養費に上乗せされる「訪問看護管理療養費」です。訪問看護管理療養費については、安全な提供体制が整備されていることが要件ですが、ここに新たな指標にもとづいた区分けが行われました。 例えば、同一建物居住者の割合や、厚労省が示す特掲診療科の施設基準別表（第7・8）に掲げる利用者への訪問看護の実績が問われます。要件が厳しくなっている点に注意が必要でしょう。 利用者ニーズに応じた評価のあり方へ その他、「評価が厳しくなった」という点では、緊急訪問看護加算でも月あたりの提供日数に応じた報酬の区分けが行われました。 一方で、利用者のニーズに応じて、集中的な資源投入への評価も見られます。例えば、医療ニーズの高い利用者の退院支援という点では、訪問看護管理療養費にかかる退院支援指導加算において、退院支援指導の長時間訪問の算定方法が拡大されました。具体的には、複数回の訪問の合計時間も評価対象となります。 また、訪問看護基本療養費の乳幼児加算において、超重症児（準超重症児を含む）や、やはり特掲診療科の施設基準別表（第7・8）に掲げるケースでの評価が引き上げられています。 訪問看護外だが、注目したい在宅療養の項目 訪問看護に直接かかわる項目ではありませんが、在宅療養に関連するということで、在宅療養指導料の見直しにも注目しましょう。在宅療養を進める上で必要となる患者への指導を評価した報酬で、訪問看護にとってその指導内容は押さえるべきポイントです。 注目したいのは、この在宅療養指導料の対象に、退院直後の慢性心不全の患者が加わったことです。訪問看護としても、慢性心不全の利用者へのサービス提供は特に高度な配慮が必要です。医師の指示書において、今改定を機に慢性心不全の患者に関する詳細な指示が加わる可能性を頭に入れておきましょう。 ※本記事は、2024年2月13日時点の情報をもとに記載しています。 執筆：田中 元介護福祉ジャーナリスト 編集：株式会社照林社 【参考】〇厚生労働省（2023）．「令和6年度診療報酬改定の改定率等について」https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/001180683.pdf2024/2/13閲覧〇厚生労働省（2024）．「個別改定項目（その3）について」https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001206366.pdf2024/2/13閲覧
