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自立支援医療/小児慢性特定疾病/公費の併用

訪問看護師のための難病医療費助成の知識、最終回は、難病(54)以外で難病患者が利用することがある助成制度として、自立支援医療と小児慢性特定疾病について解説します。 加えて、訪問看護師からの質問が多い、公費の併用がある場合についても解説します。

自立支援医療(15更生医療、16育成医療)

障害者総合支援法(旧 障害者自立支援法)による医療費助成の制度です。

対象

15更生医療は18歳以上、16育成医療は18歳未満で、身体障害者手帳を持つ人のうち、福祉事務所の認定を受けた患者が助成対象です。身体障害者手帳を持っている人が公費の対象とは限りませんので、注意してください。

指定医療機関

54難病と同様に、15・16も「指定自立支援医療機関」で受けた医療のみが助成対象です。54は自治体の管轄内の指定医療機関であれば特定医療を提供できることが多いですが、15・16は医療受給者証の「指定医療機関名」欄に記載された事業所でなければ、基本的には公費を使えません。
しかし、2020(令和2)年3月以降当面の間は、新型コロナウイルス感染症をめぐる情勢から、記載の医療機関でなくとも適用できる時限的措置が施行されています。

自己負担

患者自己負担が原則1割になります。さらに、月の自己負担累積額が、設定された自己負担上限額をこえると、全額公費負担になります。

訪問看護提供時に確認すること

被保険者証類に加え、医療受給者証と自己負担上限額管理票を確認します。
なお15・16では、自治体によっては、月の自己負担上限額が「0円」の場合などに自己負担上限額管理票が発行されないケースもあります。

小児慢性特定疾病医療(52)

対象

対象疾患は、国が指定した16疾患群762疾病(2021年6月現在)です。(※1)
これらの慢性疾病で18歳未満の患者のうち、都道府県の認定を受けた患者が助成対象です。18歳になる前から認定を受けていて、引き続き治療が必要と認められる場合には、20歳に到達するまで対象とされます。

指定医療機関

公費52も、都道府県の指定を受けた医療機関(訪問看護ステーション、保険薬局も含む医療機関であれば)で提供された医療だけが助成対象です。
こちらも現在、時限的措置として、医療受給者証に記載の指定医療機関以外でも指定医療機関であれば医療を提供し、公費として請求することが臨時的に認められています。

自己負担

患者自己負担額が2割に軽減されます。さらに、定められた自己負担上限額を超えると、その月の自己負担はなくなり、全額公費負担になります。

公費の併用

公費にはさまざまな種類がありますが、主保険(国保や社保、後期高齢者医療、介護保険など)との優先順位が、公費によって異なります。これまでの記事でもいくつか登場してきましたが、もう一度おさらいしてみましょう。

公費のパターン

①全額公費
主保険よりも公費が優先されるものです。レセプトは公費単独になります。このタイプは、原爆被爆者の認定疾病(18)など、一部のみです。
②主保険優先の公費
まず主保険に、7~9割を請求します。そして自己負担分のうち、その公費で定められた額を公費に請求します。レセプトは主保険と公費の併用になります。
③主保険がない
生活保護(12)の場合は、主保険がないことが多く、①と同様に単独レセプトになります。
ただし、生活保護(12)が優先されて単独レセプトになるわけではないことを知っておいてください。生活保護の方でも、主保険がある場合は、主保険が優先です。
難病(54)や自立支援(15)(16)、小児慢性特定疾患(52)は、②のタイプで、主保険に7〜9割請求した後の部分への適用になります。自治体の公費も②のタイプです。

優先順位

自治体の公費はすべて②、国の公費も多くは②のタイプです。ただし、②のタイプどうしでも優先順位が決まっています。
②のタイプでは必ず、主保険→保険優先の公費→自治体の公費の順になります。
レセプトでは、「公費負担者番号」「受給者番号」の欄を、優先順に記載することに注意してください(優先されるものを上に記載)。
国の公費どうしの場合は、優先順位は下の表のとおりです。
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監修:あおぞら診療所院長 川越正平【略歴】
東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医院。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。
記事編集:株式会社メディカ出版
 【参考】
※1 小児慢性特定疾病情報センター 「疾患群別一覧」
https://www.shouman.jp/disease/search/group/
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