がんの進行に伴って生じることの多い悪性消化管閉塞。治療には外科手術、経鼻胃管やイレウス管の留置などがありますが、患者さんの全身状態や予後によって慎重な検討が必要です。どこまでどのような治療を行うのか、患者さんやご家族とよく話し合うことが大切でしょう。今回はがんによる消化管閉塞への対応を考えていきます。 子宮体がんが疑われる佐藤さん 認知症で寝たきりの佐藤さん（90歳）。主治医からおそらく子宮体がんだろうと診断されています。現在は止まっていますが、血性帯下が出現するようになり、腹部エコーで子宮内の液体貯留と壁の凹凸不整が指摘されたためです。当初は萎縮性腟炎＊を疑い、ホルモン剤を投与しましたが効果はなく、触診でも腟内に異常は認められませんでした。痛みについてははっきり分からないのですが、顔をしかめることがあると、フェンタニル貼付剤1日用を2mg/日で投与されています。 主治医は病院に行って診断してもらうことを提案していましたが、同居して介護を行う娘さんは病院での検査を希望していません。これ以上の医療も望んでおらず、強い苦痛がないように対応してもらい、母親がこのまま自宅で旅立つことを希望しています。 ＊萎縮性腟炎とは：　加齢や閉経によって女性ホルモン（エストロゲン）の分泌が低下し、内性器や外性器などが萎縮し、皮膚や粘膜が薄くなる疾患。ホルモン薬の投与により改善する。 繰り返す嘔吐 佐藤さんは1日中ベッド上で過ごし、自分で歩くこと、寝返りを打つこともできません。食事は流動食のみで、1日300～400ｍLほど摂取しています。しかし、内服薬は吐き出してしまい、飲み込むことができない状態です。 普段は在宅で娘さんがかいがいしく世話をしています。訪問看護師であるあなたが笑顔で声かけすると、佐藤さんはニコリと笑ってくれます。この笑顔があなたにはたまらなく愛おしく感じられるのです。訪問看護としては週1回の訪問で、健康管理（心身の状態観察、異常の早期発見など）、保清ケア、可能な範囲での拘縮予防を行っています。 そんなある日、佐藤さんが嘔吐したとの連絡が入り、訪問看護師が呼び出されました。訪問すると佐藤さんは嘔吐を繰り返し、シーツも汚れた状態です。発熱の症状があり、痰がらみもみられました。幸いほかのバイタルサインに大きな変化はなかったので、主治医に連絡を取り、往診を依頼しました。 消化管閉塞と診断 診察後、主治医は佐藤さんが消化管閉塞を起こしたのではないかと話し始めました。 主治医： おそらく消化管閉塞を起こされていると思います。腸雑音がひどく亢進しているので、痛みも伴っているはずです。子宮体がんが腸に浸潤して、腸が細くなり、最終的に詰まってしまったのでしょう。 あなた： 先生、消化管閉塞と診断するために病院ではいつもレントゲンを撮っていました。レントゲンなしでも診断できるのですか？ 主治医： よい質問ですね。佐藤さんの腹部をみてください。いつもよりやや膨隆して、打診をすると空気が充満している音がしますよね。これを腸に空気が入った状態、つまり「鼓腸」といいます。これが急に増えていることがまず一つ。次に、腸雑音を聞いてみてください。ゴロゴロとすごく亢進しているでしょう。それが少し高い音になってゴロゴロというよりギリギリ、あるいはキリキリという音に聞こえませんか？　これが金属音と呼ばれる消化管閉塞を疑う一番の所見です。もちろん立位の腹部レントゲンを撮れればよいのですが、佐藤さんは立位をとることも困難ですし、病院に搬送することもご家族の意向に反します。後で腹部エコーを持ってきて、腸管が拡張している所見がみられれば、ほぼ確定ということでよいと思います。 患者さんにとって最善の治療を あなた： 先生、佐藤さんの治療はどうされるのですか？ 先生：　そうですね、薬を持続皮下注射して対応してみましょう。 あなた： どのような薬を使用するのですか？ 主治医： オクトレオチドとステロイドです。嘔吐物で誤嚥性肺炎を起こしている可能性もあるので、今日は抗菌薬も使用しましょう。しばらくは毎日訪問して経過観察を行います。 あなた：　オクトレオチドという薬、あまり聞いたことがありません。どのような薬なのですか？ 主治医： オクトレオチドは、ソマトスタチンという消化管ホルモンとほぼ同じ活性を持つ薬です。ソマトスタチンは消化管の運動と分泌を停止させるホルモンですね。消化管閉塞になると腸管は貯留した腸液を肛門方向に流すため腸管運動が活発になります。また、腸の表面積が増えると、それに応じて腸液分泌も亢進するといわれています。このため、腸が閉塞すると「腸が拡張し腸液の分泌がさらに増える」→「腸の表面積が広がる」→「さらに腸液の分泌が増える」という悪循環が起こってしまうのです。そこで、オクトレオチドを使用して、悪循環を抑えるのですよ。ちなみに、ステロイドは腸管浮腫を改善させるために使います。抗菌薬と一緒に持続皮下注射します。 あなた： そうなのですね。消化管閉塞というと鼻からイレウス管や胃管を挿入することが多いと思うのですが、佐藤さんにも行いますか？ 主治医： 経鼻胃管の管を入れても、不快なので佐藤さんは自分で引き抜いてしまうかもしれません。医学的には多少のエビデンスはありますが、強い医学的推奨はありません。経鼻胃管なしで治療を進めましょう。 あなた： ほかに行ったほうがよい治療はあるのでしょうか？ 主治医： 娘さんと相談して了解が得られるなら、500mL程度の輸液を持続皮下注射するのがよいでしょう。不完全な消化管閉塞なら排便で急に解消されることもあります。文献的にはほかにブチルスコポラミン、ヒスタミンH2受容体拮抗薬、プロトンポンプ阻害薬、化学療法に用いる制吐薬に弱い推奨はありますが、オクトレオチドとステロイドが効くケースが多いので、私はあまり使用したことがないのですよ。 あなた： 今後、消化管閉塞が改善しなくてもオクトレオチドの投与はずっと続けるのですか？ 主治医： そういう場合もあります。医療保険も適応されると思います。しかし、佐藤さんの現在の状況を考えると、ご家族と相談して輸液を最小限にする必要があるかもしれませんね。 あなた： 以前そのような病状で、高カロリー輸液を点滴しながら、PTEG（経皮経食道胃管挿入術）やPEG（経皮内視鏡的胃瘻造設術）でドレナージを行っている患者さんを見かけたことがあるのですが、佐藤さんもそのような治療をする必要があるのでしょうか？ 主治医： 2～3ヵ月以上の予後が期待できるのであれば考える必要があるかもしれませんが、寝たきりの佐藤さんには基本的には苦痛を与える医療は行わないほうがベターではないかと考えています。これもご家族と相談して決めていきましょう。 あなた： 先生のお考え、よく分かりました。よろしくお願いします。 症状緩和で食欲も回復 主治医がオクトレオチドの持続皮下注射を開始すると、1時間半ほどで佐藤さんの嘔吐が消失し、腹部の腸雑音もほとんど聞こえなくなりました。38度の発熱もその日の夕方から平熱に戻りました。 翌日から主治医が毎日訪問。オクトレオチドとステロイドの投与を継続したところ、6日目に大量の下痢便がみられ、以後定期的に排便がみられるようになりました。主治医の指示で水分ゼリーから食べてもらうと、問題なく嚥下し、嘔吐も生じません。さらに、少量の栄養剤をスプーンで与えると飲み込みます。結局その日は100mLほどの栄養剤を口にされました。 主治医はオクトレオチド投与量を半分にしても次の日嘔吐がないことを確認し、投与を中止しました。それから佐藤さんは以前と同様に過ごしています。多いときには栄養剤を1日で約300～400mL摂ることもあり、食欲も戻ってきたようです。便秘については、状態に応じてピコスルファートを栄養剤に混ぜて投与し、対応しています。すると時に嘔吐することもあるのですが、排便があると改善する状態を維持しています。 あなたが訪問して笑顔で呼びかけると笑顔で返してくれる佐藤さん。痛みの表情もなく、穏やかに過ごしています。あなたは少しでも穏やかな時間が続くことを祈りながら日々のケアを行っています。 執筆：鈴木 央鈴木内科医院　院長 ●プロフィール1987年　昭和大学医学部卒業1999年　鈴木内科医院　副院長2015年　鈴木内科医院　院長 鈴木内科医院前院長　鈴木荘一が日本に紹介したホスピス･ケアの概念を引き継ぎ在宅ケアを行っている。 編集：株式会社照林社

朝方・日中・夜間の気温差が大きい季節の変わり目には、寒暖差疲労が起きることがあります。疲労は寒暖差によるものだけではなく、さまざまな疾患によって起きている可能性もあるため、慎重な判断が求められます。 本記事では、寒暖差疲労の症状からセルフチェックの方法、原因、メカニズム、セルフチェック、対処法、予防法まで詳しく解説します。訪問看護において利用者さんのアセスメントに活かすことはもちろん、ご自身が体調不良になったときのためにぜひご一読ください。 寒暖差疲労とは 寒暖差疲労は、気温差によって身体の機能を調節する自律神経が働きすぎて、エネルギーを消費してしまうために起こる症状のことです。主な症状は、疲労感やめまい、食欲不振などです。1日の最高気温と最低気温との差が7度以上ある日や、前日との気温差が7度以上ある日に症状が現れやすいでしょう。疲労は、体力の消耗や精神的なストレス、自律神経や甲状腺の病気など、さまざまな原因でも起こります。寒暖差が激しい時期に疲労が起きた際は、寒暖差疲労も可能性のひとつとして考えましょう。 寒暖差疲労の症状・セルフチェック 寒暖差疲労では、疲労感のほかにも、肩こりや腰痛、頭痛、めまい、不眠、食欲不振、便秘や下痢、イライラ、冷え、むくみなど、さまざまな症状が現れます。次の項目に当てはまる方は、寒暖差疲労が起こりやすいでしょう。 暑さや寒さが人よりも苦手に感じるエアコンで体調が悪くなりやすい顔や全身がほてりやすい自分だけが寒かったり暑かったりすることが多い寒暖差が大きいと、頭痛や肩こり、めまい、関節痛などさまざまな症状が現れる季節の変わり目に体調を崩しやすい冷え性がある温度が変わらない環境に長時間いることが多い身体がむくみやすい ただし、上記はあくまでも傾向である上に、必ずしも寒暖差疲労によるものとは限りません。安易な自己判断は重大な病気を見逃す原因となるため、症状が続く場合は医師に相談しましょう。 寒暖差疲労の原因・メカニズム 寒暖差疲労に大きく関わるといわれているのが自律神経です。改めて基本的な知識をおさらいしておきましょう。 自律神経は、身体を活発に動かすときに働く「交感神経」と、身体を休めるときに働く「副交感神経」で成り立っています。この2つの神経がバランスを取りながら、呼吸や体温、心拍、消化、代謝、排尿・排便などの生命活動に欠かせない機能をコントロールしています。 例えば、体温を調整する際は、骨格筋を収縮させることで熱を生み出します。このときに症状として表れるのが「震え」です。また、血管の収縮を促すことで筋肉を硬くして体温を上げます。さらに、発汗によって体温を下げることも自律神経の働きによるものです。 交感神経と副交感神経が急激に切り替わると臓器に負担がかかるため、ゆっくりと切り替えなければなりません。しかし、寒暖差が大きい日は、この自律神経の働きが1日の中で何度も急激に切り替わるため、臓器に大きな負担がかかって不調を誘発します。 寒暖差疲労が起きやすいシーン 寒暖差疲労は、その名のとおり寒暖差が大きい日に起こります。寒暖差疲労が起きやすいシーンについてご紹介します。 季節の変わり目 春や秋は朝晩の気温差が大きく、寒暖差疲労が起こりやすい季節です。朝晩は肌寒くても昼間は暖かいため、服装の調整が難しくなります。その結果、体感温度を一定に保つことができず、寒暖差疲労が起こります。 エアコンの利用 エアコンを使用する場合、室内と室外の温度差が大きくなります。訪問看護の現場では、利用者さんの体調管理のためにエアコンを使用していることが多いでしょう。このような環境では、リビングから廊下や外に出たときの寒暖差が大きくなるため、寒暖差疲労に警戒が必要です。 屋外での活動 山登りやキャンプなどのアウトドア活動では、日中や平地は暑くても夜間や山頂は冷え込むことがあります。また、訪問看護の現場では、家の中から外に出るときに気温の変化が生じるため、適切な服装に着替えることが大切です。 旅行 旅行先でも寒暖差に注意が必要です。冬の温暖な地域から寒冷地への旅行、夏の涼しい地域から暑い地域への旅行などでは、気候の変化によって寒暖差疲労が誘発されます。旅行中は体調管理を心がけるとともに、行き先に適した服装を準備しましょう。 寒暖差疲労の対処法 寒暖差疲労が起きた際は、寒暖差による自律神経の過剰な働きを正常化させるために、次の対処法を実践しましょう。 身体を温める 寒いときは、血管が表面近くにある、首元や肩甲間部、内腿をカイロやホットタオルなどで温めましょう。ただし、身体を温める行為である運動を行う際は外してください。 運動を習慣づける 自律神経のバランスが崩れにくい身体づくりのために、適度な運動を習慣づけましょう。一定のリズムで15～30分程度の運動を習慣づけることで、身体の筋肉が増えて自律神経のバランスが乱れにくくなります。 また、ゆっくりと3分歩いて、3分早歩きを繰り返すのを15～30程度続けるのもよいでしょう。この場合、1分につき60～80歩を目安とし、呼吸は2秒で吸って4秒で吐くのを繰り返します。 首と肩の筋肉の緊張を緩める 首と肩の筋肉をストレッチすると、筋肉の緊張が緩んで副交感神経が優位になり、自律神経のバランスが整いやすくなります。 両手を後頭部に添えて、顔をうつむけることで首の後ろを伸ばしましょう。続いて、ゆっくりと上を向いて首の前を伸ばし、左右にゆっくりと倒して首の横を伸ばします。最後に肩甲骨の周りや腰、背中、太ももの裏、ふくらはぎを伸ばしてください。 寒暖差疲労の予防法 寒暖差疲労を予防するために、日頃から次のような行動を心がけましょう。 規則正しい生活を心がける 規則正しい生活リズムを作ることは、自律神経のバランスを整えるために重要です。 睡眠時間は7時間程度を目安とし、夜23時から朝6時の間は寝ているようにしましょう。太陽に当たることで、良質な睡眠を促すセロトニンが増加するため、日中はなるべく外出することが大切です。ただし、夏場は熱中症の心配があるため、外出時間帯や外出先などを考慮しなければなりません。 食事については1日3食、栄養バランスの取れた食事を心がけてください。 冷たい飲み物を控える 冷たい飲み物は臓器を冷やすため、寒暖差疲労の悪化につながる恐れがあります。暑いときに冷たい飲み物を飲むと急激に体温が低下するため、自律神経のバランスが崩れるとともに臓器に大きな負担がかかります。 冷たい飲み物を控えるとともに、身体を温める根菜類や温かい飲み物などを取りましょう。 冷暖房器具に頼りすぎない 冷暖房器具に頼ると自律神経が働く機会が減少することで、交感神経と副交感神経の切り替えがうまくできなくなります。食事や服装、運動などで体温を調節できる場合は、そのほうがよいでしょう。 ただし、夏の熱中症対策には冷房が推奨されており、冬に室温が18℃未満になると、高血圧をはじめとした健康被害が生じるリスクがあります。適正に使用しましょう。 入浴で汗をかくようにする 入浴すると、身体が温まるだけではなく、リラックス効果によって副交感神経が優位になります。なるべく毎日入浴しましょう。 38～40℃程度の湯に15～20分程度つかることが基本ですが、利用者さんの疾患によっては温度と入浴時間、入浴方法に調整が必要です。 ＊ ＊ ＊ 寒暖差疲労は、寒暖差が大きい季節の変わり目やエアコンを過剰に使用しているときなどに起こりやすいものです。今回、解説した内容を自身の体調管理と利用者さんのアセスメントにぜひ役立ててください。 編集・執筆：加藤 良大監修：久手堅 司せたがや内科・神経内科クリニック院長　医学博士。「自律神経失調症外来」、「気象病・天気病外来」、「寒暖差疲労外来」等の特殊外来を行っている。これらの特殊外来は、メディアから注目されている。著書に「気象病ハンドブック」誠文堂新光社。監修本に「毎日がラクになる！自律神経が整う本」宝島社等がある。 【参考】〇一般社団法人半田市医師会「今月のテーマ　寒暖差疲労」（2018年11月）https://www.handa-center.jp/medical/facility/pdf/20181120.pdf2023/7/17閲覧

スキントラブルを予防するには、脆弱な皮膚の特徴を理解することと、毎日の皮膚の観察、予防的スキンケアの継続が重要です。今回は、皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表の岡部美保さんに、高齢者に見られる脆弱な皮膚の症候「ドライスキン」「浸軟」「浮腫」にまつわるスキンケアの基本を解説いただきます。 ※本記事で使用している写真の掲載については本人・家族、関係者の了承を得ています。 脆弱な皮膚：ドライスキン、浸軟、浮腫 皮膚には加齢とともに変化していく老化現象があります。それに加え、低栄養や貧血、疾患による皮膚症状、治療の影響、免疫・代謝機能や自然治癒力の低下により、皮膚の生理機能はさらに低下するのです。高齢者の皮膚はスキントラブルを起こしやすく、一度スキントラブルを生じると悪化しやすく治りにくい特徴があります。疾患を持ちながら在宅で療養する高齢者、特に要介護状態にある方の皮膚はとても脆弱な（脆くて弱い）状態にあります。 高齢者の皮膚 ドライスキン 高齢者の皮膚は、角層の柔軟性が低下して硬く脆くなり、角層の水分量が減少し、健康な皮膚が持つバリア機能が障害された状態。さらに角質細胞間脂質、皮脂、発汗の減少により角質の水分量が減少し、表面が乾燥します。 また、表皮細胞の新陳代謝（ターンオーバー）が低下するため角層が厚くなります。そのため、真皮の水分が角質表面に十分達することができず乾燥するのです。角層の水分含有量は、正常では約20〜30%とされていますが、ドライスキンの状態では10%以下にまで減少します。 ドライスキン ■ドライスキンの症状角層の水分が減少すると、皮膚はカサカサして、細かい鱗屑が付着した乾皮症状態になります。体動による皮膚の伸展により、皮膚表面には亀裂を形成することも。ドライスキンは、特に冬の季節、腰背部や下腿に多くみられ加齢とともに増加します。 皮膚の乾燥が長期間続くと、痒みの神経が表皮内に進入してくるため、わずかな刺激でも痒みに敏感になります。掻破により、皮膚や末梢神経が損傷し、さらに掻破行為を高めるという悪循環に陥るのです。 浸軟 健康な皮膚は、バリア機能が発揮されるため、体内に侵入しようとする細菌や化学物質などは、簡単に入ることはできません。しかし皮膚は、長時間の入浴などによって一定の水分保持能力を超えると、水分が吸収されることにより膨潤し、見た目には白くなります。 浸軟 ■浸軟の症状浸軟は、皮膚が水に浸漬することで角層の水分が増加し、一過性に体積が増え「ふやける」ことで生じる変化です。失禁状態で、常に排泄物が皮膚に付着している、おむつをしていて内部が高温多湿な環境にある、発汗量の多い、といった人は、皮膚が湿潤しやすい状況にあります。皮膚は湿潤の状態が持続すると、皮膚のバリア機能が低下し浸軟を生じます。浸軟した皮膚の摩擦力は5倍になるといわれ、容易にスキントラブルを発症します。さらに皮膚の浸軟は、失禁関連皮膚炎（IAD）や褥瘡発生の要因となるのです。 浮腫 成人の体重の約60%は液体成分です。そのうち約40%は細胞内にあり、約20%は細胞外にあります。細胞外の液体成分を細胞外液と言い、約5%は血管内に、約15%は組織間液として細胞間に貯留しています。この組織間液がさまざまな要因によって増加すると、浮腫を生じます。浮腫のある皮膚は、容易に損傷を受けやすく多くのスキントラブルをはじめ褥瘡の原因にもなるのです。 ■浮腫の症状浮腫のある皮膚や粘膜は、循環障害により栄養や酸素供給、皮膚温度も低下します。また、皮膚は菲薄化して、弾力性の乏しい状態に。さらに、皮脂の分泌低下や水分保持機能が低下をするためドライスキンを生じます。そのため、外部からの刺激に弱くなり損傷を起こしやすいばかりでなく、損傷した皮膚は、組織液が多く治癒が遅延し、さらに免疫力の低下から感染しやすい状態にあります。 浮腫 脆弱な皮膚：予防的スキンケア 脆弱な皮膚は、ドライスキン、浸軟、浮腫を引き金に、失禁関連皮膚炎（IAD）やスキン-テア、褥瘡などを発症するリスクが高くなります。 スキントラブルや創傷へと移行しないように、毎日の予防的スキンケアを継続することが大切です。 洗浄のスキンケア 洗浄の方法は、療養者個々の状態に合わせて入浴・シャワー浴・部分浴・清拭などを行い清潔を保持します。洗浄の際は、同時に全身の皮膚を観察し異常の早期発見に努めましょう。 皮膚の洗浄は、38～40℃の熱すぎない温湯を用い、皮膚のバリア機能の低下や乾燥を防ぎます。 洗浄剤は、刺激性の強い石けんの使用を避け、低刺激な弱酸性洗浄剤を選びましょう。さらに脆弱な皮膚には、セラミド含有皮膚保護成分配合の洗浄剤を選択します。 失禁のある療養者の場合、洗浄剤を用いた頻回な陰部洗浄は、皮脂を過剰に取り除くことになる上、皮膚を擦るという機会的な刺激が加わることで皮膚の表面を損傷し、バリア機能がさらに低下してしまいます。バリア機能が低下した皮膚に排泄物の刺激が加わると、スキントラブルを起こす可能性がさらに高くなります。洗浄剤を使用した洗浄は、1日1回に留めましょう。毎日の洗浄のスキンケアに、ミコナゾール硝酸塩配合石けんを用いると真菌感染症の予防に期待ができます。 保湿のスキンケア 脆弱な皮膚の療養者は、軽微な摩擦やずれで表皮剥離を生じる場合があります。保湿剤を塗布する際は、皮膚の皮溝に沿って、強く擦りすぎないように、皮膚を優しく押さえるように塗り込みましょう。保湿剤は、ベタつきが少なく伸びのよいクリームやローションを使用すると皮膚への刺激を軽減できます。 浮腫のある皮膚の場合、ローションタイプのものが皮膚なじみや伸びが良いため、使用しやすいように思えますが、水分含有量が多いことから水分の蒸発に伴う皮膚の乾燥を招く場合もあります。低刺激のクリームタイプの保湿剤や、乳液タイプのローションがおすすめです。保湿成分入りの入浴剤を併用すると、より保湿効果が期待できます。保湿のスキンケアを行うことで、皮膚は滑らかになり摩擦などの外部からの刺激を受けにくくなるでしょう。 保湿剤は、一度にたくさん塗布せず、少量を両手に薄くのばし、擦らず優しく塗布します。乾燥が強い場合は、重ね塗りをしましょう。 保護のスキンケア 失禁などでおむつを使用している場合、おむつ交換時や陰部洗浄後に、撥水性保護クリームや保護オイルを使用することで、排泄物の水分や刺激から皮膚を守ることができます。洗浄のスキンケアを行った後、水分を優しく押さえ拭きしてから、擦らずに優しく撥水性保護クリームを塗布します。排泄物による汚染が予測される部位には、あらかじめ撥水性保護クリームやオイルなどを用いて、排泄物の付着から皮膚を保護します。 皮膚が脆弱で摩擦による皮膚の損傷の恐れがある場合、スプレータイプの皮膚被膜剤などを使用します。保護のスキンケアのタイミングは、陰部洗浄後やおむつ交換で排泄物を拭き取った時に塗布をすると効果的です。 脆弱な皮膚：日常生活の留意点 スキンケア 洗浄時、皮膚への化学的・物理的刺激を避けるため、入浴時に使用する石けんは、香料の強いものやアルカリ性のものを避けましょう。ナイロンタオルやブラシの使用は、角層を損傷し角質水分や皮脂を喪失しますので使用はなるべく控えましょう。 清拭を行う場合も皮膚の摩擦を最小限に行いましょう。全胸部、背部、腰部、上肢、下肢など、広範囲を温タオルで覆い、皮膚を柔らかくしてから清拭を行うことで、皮膚を強く擦らなくても汚れが落ちます。温タオルは、本人が気持ち良いと感じる温度で、熱傷に留意しながら行いましょう。皮膚の乾燥にドライヤーを使用することは、熱傷やドライスキンの原因になりますので避けましょう。 医療用テープの使用 浮腫のある皮膚への医療用テープの使用は、テープを剥離する時に、表皮剥離を生じる可能性が高くなります。また、粘着剤による化学的刺激もスキントラブルの要因になります。医療用テープの使用はできる限り避け、包帯や筒状包帯、アームカバーなどを用いた固定をおすすめします。 脆弱な皮膚に、医療用テープでの固定が必要な場合は、あらかじめ皮膚被膜材を使用することで、皮膚を刺激から守ることができます。低刺激なテープを選択し、貼付面積を少なく使用する、毎日テープの位置を変えることで、皮膚への負担を軽減します。テープの貼り替え時、剥離には刺激を伴いますので、剥離剤を使用してゆっくり丁寧に行いましょう。皮膚被膜材や剥離剤を使用する際は、使用する部位の皮膚にトラブルがないことを確認した上で用いましょう。また、使用中にスキントラブルを生じた場合は、速やかに使用を中止します。その後、基本的なスキンケアを行い、症状が悪化する場合は、皮膚科医へ相談しましょう 食事 食事は、栄養バランスや消化吸収の良い食生活を心がけ、アルコール・香辛料・味の濃い食品・熱い食品などの刺激物は控えます。こまめな水分摂取にも留意しましょう。 環境の調整 冬の季節は、外気の乾燥や暖房による湿度の低下により、ドライスキンが悪化する可能性があります。室温は、冬の季節20〜22度、夏の季節25〜27度。湿度は、ドライスキンの予防においては50％前後がおおよその目安といえます。暖房器具を使用する場合、設置位置は、身体に直接温風が当たらない場所に配置しましょう。肌着や寝衣の重ね着、寝具の掛けすぎなどにも留意し、室温、湿度にあった寝床環境を調整しましょう。 衣類 着用する肌着は、化学繊維や身体に密着する下着が物理的刺激になる場合もあります。木綿や絹製の物を着用すると皮膚への刺激が少なくなります。汗を吸収する柔らかいものがおすすめです。また、下着の縫い目やタグ類も刺激になりえます。下着を裏返して着用することや、タグ類はあらかじめカットしておくなどの心配りも必要です。 着用する肌着や寝衣のしわやゴムも、皮膚の圧迫や摩擦などの要因になります。体位変換やポジショニングの際は、しわを除去し、衣類の素材は伸縮性のある素材を選択するなどの配慮も必要です。また靴下のゴムは、皮膚を圧迫し損傷を起こす場合があります。ゴムの弱い製品や締め付けの少ない靴下を使用しましょう。 マイクロクライメット（温度と湿度）の管理 ベッド上に防水シーツなどを使用している場合、吸水性のない製品は蒸れや発汗の原因になります。さらに、背部にバスタオルを敷いていると、温度が上昇して皮膚の湿潤の原因になりますので、吸湿性のあるシーツを使用することをおすすめします。 体圧分散寝具を使用している場合、身体はマットレスに沈み込むと熱がこもり、汗をかきやすくなります。特に、自力で寝返りができない、可動性や活動性が低下している方には、マイクロクライメット管理のできる体圧分散マットレスもあります。 皮膚の損傷を予防する 脆弱な皮膚は外力に弱く、容易に皮膚損傷を起こします。外的な刺激から皮膚を守る、という意識を持つことが重要です。療養者本人が、自ら皮膚を損傷しないように、日頃から爪の手入れを行います。ケアを行う人も爪は短く切り、ケア中に皮膚を損傷しないように気を付けましょう。 脆弱な皮膚は、軽微な外力や摩擦、ずれによりスキン-テアを起こしやすい状態にあります。ベッド柵にカバーを掛ける、ベッド周囲にティッシュケースを置かないなど、ベッド周りの環境整備が大切です。皮膚損傷を予防するため、皮膚の露出を最小限にする工夫も必要です。 かかりつけ医・皮膚科専門医との連携 スキントラブルを生じた場合、日常的なスキンケアで改善しない皮膚症状や皮膚病変に関しては、速やかにかかりつけ医や皮膚科専門医に相談できる体制を整えましょう。 執筆： 岡部 美保皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表1995年より訪問看護ステーションに勤務し、管理者も経験した後、2021年に在宅創傷スキンケアステーションを開業。在宅における看護水準向上を目指し、おもに褥瘡やストーマに関する教育支援やコンサルティングに取り組んでいる。編集： NsPace編集部 【参考】〇岡部美保（編）『在宅療養者のスキンケア　健やかな皮膚を維持するために』日本看護協会出版会.2022.

自転車も自動車やバイクと同じく死亡事故につながるリスクのある乗り物です。訪問看護師は自転車で移動することも多いため、ルールを改めて確認しておきましょう。本記事では、自転車の交通ルールや事故を起こしてしまったらどう行動すべきか、高額賠償事例などについて詳しく解説します。 自転車事故の件数は増加傾向にある 警視庁によると、2022年の自転車事故の件数は69,985件で、前年より291件増加しました。全交通事故に占める自転車事故の割合は、2016年以降増加傾向にあります。自転車は、訪問先へ行くときだけではなく、日常生活でスーパーやコンビニへの移動手段として利用する方も多いでしょう。使用頻度が高くなればなるほど事故のリスクが高まるため、普段から自転車を利用している方は、より一層の注意が必要です。 訪問看護師が交通事故を起こすとどうなる？ 自転車事故を起こしてしまったときは、以下のような行動をとりましょう。 負傷者がいる場合は必要な救護を行う（場合によっては相手と相談の上119番に通報する）※交通の妨げになることによる二次的交通事故が起きないよう、道路上の安全を確保しながら対応負傷者がいる場合には警察に連絡する（負傷者がいない場合、警察を呼ぶかどうかは、相手と相談して決定する。なお、相手が何らか補償を求める意思を示す場合や相手と連絡先を交換するような場合は、必ず警察に連絡する）臨場した警察官に対して事故の状況や自身の名前、住所、連絡先等を伝える（相手との連絡先の交換は必ず警察を介して行う）損害保険に加入している場合は、必要に応じて保険会社に連絡する※業務中の場合には労働災害（労災）で処理することもあり得るので、その場合は職場において必要な手続をとる また、訪問看護師の場合、交通事故によって訪問ができなくなり、訪問先の利用者が医療を受けられなくなるトラブルも起こります。場合によっては急を要し、代わりの人員をすぐに向かわせなくてはいけないケースもあるでしょう。初期の事故対応を終えたら、所属先の訪問看護ステーションや利用者にも連絡をしましょう。 知っておきたい自転車事故による高額賠償事例 自転車事故は自動車事故と比べて、死亡や重度障害につながりにくいと思われがちですが、実際には自転車の被害者が死亡したり、重度障害が発生するという事故は起きています。このような場合に自転車側の運転者が任意保険に加入していないと、高額な損害金を全て自己負担しなければならなくなり、経済的に致命的なことにもなりかねません。もしも、訪問看護の業務で自転車を使用する場合には、必ず任意保険に加入するようにしましょう。 実際にあった自転車事故による高額賠償事例を3つ紹介します。 年月／裁判所　　　　事故の内容結果損害賠償額　　　大阪地裁2007年4月　　　　　自転車が信号機のない三叉路の交差点を左折し、対向した70歳男性が運転する自転車と衝突70歳男性が植物状態となり1年4ヵ月後に死亡3,400万円東京地裁2007年4月成人男性が昼間、信号無視かつ高速で交差点に進入し、青信号で横断歩道を横断中の55歳女性と衝突女性は頭蓋内損傷等で11日後に死亡5,438万円神戸地裁2009年3月自転車が、信号のない交差点を徒歩で横断中の54歳女性と衝突女性は顔の骨や歯を折る重傷1,239万円出典：兵庫県「自転車事故による高額賠償事例」 自転車事故を防ぐために知っておきたいルール 自転車事故を防ぐためには、交通ルールを守る必要があります。飲酒は論外としても、数多くの細かなルールが存在します。今回は、つい見落としてしまいがちなルールをピックアップして紹介します。なお、自転車は道路交通法では車両扱いなので、違法行為があれば罰則の適用はあり得ます。現状では自転車の刑事的な取締は事実上ほとんどされていませんが、今後どうなるかはわかりませんし、刑事責任が生じなくても、民事責任を問われる可能性もあるため、道路交通法を守った運転が大切です。 自転車は車道の左側を走る 自転車は、車道の左側を走りましょう。道路交通法では、自転車は軽車両の扱いです。そのため、歩道と車道がある場所では、車道の左側を走る必要があります。歩道を通行できるのは、「自転車通行可」や「普通自転車通行指定部分」などの表示がある場合です。ただし、歩道の中でも車道寄りを徐行し、歩行者の通行を妨げる場合は一時停止しなければなりません（道路交通法17条、17条の2、18条等）。 道路標識と信号を守る 当然のことではありますが、信号機のある交差点では信号が青になってから安全を確認し、横断しましょう。自転車は車ではないという理由で信号を守る意識が薄くなりがちです。また、一時停止の標識がある交差点では必ず一時停止をしてください。一時停止をしなければ事故にあうリスクが高い場所に標識がついているため、信号を守るのと同じぐらい意識しましょう。 夜間はライトを点ける 進行方向の障害物や人を早期に見つけるためだけではなく、相手がこちらを認識しやすくするためにも夜間はライトを点ける必要があります。また、薄暗くなってきた夕方も必ずライトを点けましょう。 イヤホンやスマートフォンは使用しない 自転車の運転中にイヤホンで音楽を聴いたり、スマートフォンを使用したりしてはいけません。たとえ訪問看護関連の連絡があったとしても、必ず自転車を止めてから対応しましょう。イヤホンを使用すると音で周りの状況を把握できず、スマートフォンを使用していると周りが見えなくなります。 ヘルメットを着用する 2022年4月27日に公布された「道路交通法の一部を改正する法律」により、全年齢の自転車利用者に対し、ヘルメットの着用の努力義務が課されました。施行日は2023年4月1日です。 自転車の運転者が死亡する事故は頭部損傷によるものが多く、ヘルメットの着用は運転者が死亡する事故のリスク減少につながると考えられています。実際に、ヘルメットを着用していない場合の死亡率は、着用している場合の約2.1倍です。これは相手を怪我させないためにではなくて、自身の身を守るためのものとして、積極的に検討するべきです。また、事業者が業務で従業員に自転車を使用させる場合には、従業員に対する安全配慮義務の一環としてヘルメットの着用を指示するべきでしょう。 自転車事故を防ぐための対策 自転車事故は不注意だけではなく、整備不良によっても起きる可能性があります。自転車事故を防ぐために、次のように対策しましょう。 毎回点検する 自転車の整備不良が原因の事故を防ぐために、乗る前に以下のポイントを毎回点検しましょう。 ブレーキの前輪と後輪の両方に問題がないかタイヤに空気が十分に入っているかタイヤにすり減りやひび割れがないかハンドルの変形やガタつきがないかサドルの高さは自分に合っているかライトは点灯するか反射材が割れていないかベルは鳴るか 時間に余裕を持って行動する 自転車で移動するときは、時間に余裕を持つことも大切です。慌てると、いつもできていたことができなくなり事故につながります。また、法令遵守の意識も薄れやすいため、信号や一時停止標識の無視も発生しやすくなるでしょう。 自転車事故は、想像以上に死亡や重度障害につながるリスクがあります。訪問看護ステーションが加入している保険について確認しておくのはもちろん、交通ルールを守って運転することが大切です。また、日々の点検や時間に余裕を持った行動など、事故のリスクを抑えるための対策を日々徹底しましょう。 執筆・編集：加藤 良大監修：梅澤 康二弁護士弁護士法人プラム綜合法律事務所アンダーソン・毛利・友常法律事務所を経て2014年8月にプラム綜合法律事務所を設立。企業法務から一般民事、刑事事件まで総合的なリーガルサービスを提供している。【 経歴 】2006年10月：司法試験合格2007年03月：東京大学法学部　卒業2008年09月：最高裁判所司法研修所　修了2008年09月：アンダーソン・毛利・友常法律事務所　入所2014年08月：プラム綜合法律事務所　設立 【参考】〇兵庫県「自転車事故による高額賠償事例」https://web.pref.hyogo.lg.jp/kk15/documents/kougakubaisyo.pdf2023/6/8閲覧〇警察庁「自転車は車のなかま～自転車はルールを守って安全運転～」https://www.npa.go.jp/bureau/traffic/bicycle/info.html2023/6/8閲覧〇警視庁「頭部の保護が重要です～自転車用ヘルメットと頭部保護帽～」https://www.npa.go.jp/bureau/traffic/anzen/toubuhogo.html2023/9/4閲覧〇内閣府「自転車の安全利用の促進について」https://www8.cao.go.jp/koutu/taisaku/bicycle/bicycle_r04.html2023/6/8閲覧

2023年6月23日に実施した、NsPace（ナースペース）主催のオンラインセミナー「お金の基礎知識～貯蓄・投資・NISAについて学ぼう～」。看護師のみなさんが気になるお金にまつわる知識を、ファイナンシャルプランナーの工藤清美さんに教えてもらいました。 今回はそのセミナーの内容を、前後編に分けて記事化。後編では、投資で資産を増やしていくために必要な知識の続きと、新NISA制度についてご紹介します。 ※約90分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 ＞＞前編はこちらお金の基礎知識／貯蓄方法＆投資の種類とリスク【セミナーレポート前編】 【講師】工藤 清美さんファイナンシャルプランナー・CFP（R）認定者／株式会社エフピーブラッサム 代表取締役早稲田大学大学院ファイナンス研究科を修了し、1級FP技能士、CFP（R）試験に合格。個人顧客の資産形成をサポートする独立系FPとして、10年以上にわたって活躍している。2023年4月には、著書『解くだけでお金が増える！ 世界一面白い！ とっておき資産形成トレーニング』（PHP研究所）を出版。 資産を増やすための分散投資とは 定額積立投資による時間分散で利益を上げる 時間分散とは、今もっているお金を一括で投資するのではなく、投資するタイミングを分けることです。一定の金額を定期的に投資していく「積立投資」は、代表的な時間分散投資の方法です。 運用商品の価格は一定ではなく、上がったり下がったりするものです。そこで積立投資をすると、価格が高いときには少しだけ、安いときにはたくさんの量（株数、口数）を自動的に購入できます。投資で利益を上げるには、安いときにたくさん買うことが重要なので、放っておいてもそれができる時間分散には大きなメリットがあります。 資産分散で「資産全体のリスク」を低減できる 資産分散とは、資産をジャンルの異なる投資対象に分けてもつ方法です。例えば100万円をもっているときに、それを「国内債券」「国内株式」「外国株式」「外国債券」に分けてそれぞれ25万円ずつ投資するようなやり方です。 債券も株式も、価格は毎日変動します。しかし、それぞれがまったく同じ値動きをすることはなく、例えば「国内株式は上がったけれど、国内債券は下がった」「外国債券は上がったけれど、国内株式は下がった」というケースが頻繁に起こります。 そんなとき、投資対象を多様化していれば、ブレ幅が相殺されやすくなります。つまり、資産全体としてのブレが小さくなるのです。前編でお伝えしたとおり、ブレ幅とはすなわちリスクなので、資産分散で資産全体のリスクを小さくできるといえます。 資産分散には「資産価値を守る」効果も 資産分散には、インフレやデフレ、円高や円安といったさまざまな環境の変化が生じたときにも資産価値を守れるメリットもあります。 現在（2023年6月時点）の日本では、多くの方が円預金に資産を集中させています。しかしそれでは、インフレが起こってお金の価値が下がったとき、または今まさに起こっている円安になったときに、資産価値がどんどん下がってしまいます。世界経済の状況は変わっていくものなので、どんな状況においても資産価値を減らさないためには、資産分散をしておくことがおすすめです。 資産分散して長期的に投資するとマイナスにならない？ 1995年から2021年のデータを見ると、国内外の株式や債券など4つの資産に分散投資をして10年間保有し続けた場合、いつ投資を始めてもプラスになることが証明されています。ただし、これはあくまで過去のデータから導き出された結果であり、この先を予測するものではありません。 しかし、私たちにできることは、過去のデータを分析し、より成功確率の高いやり方を採用していくことです。当たるか外れるかというスリリングな投資をするのではなく、資産分散で可能な限りブレを小さくしながら長い目で投資し、コツコツと着実に資産を増やしていく。この方法なら、投資による資産形成にも怖がらずにチャレンジできるのではないでしょうか。 2024年の制度拡充を理解してNISAを活用 NISA（少額投資非課税制度）は、その枠組みの中で得た利益がすべて非課税になる制度です。通常、資産運用で利益が出た場合は20.315%の税金が差し引かれますが、NISA口座内で得た利益に対しては非課税となります。 また、2024年に大幅な制度変更があり、「新NISA」が新たにスタートします。従来の制度と新制度、それぞれの特徴を見ていきましょう。 金融庁「NISAとは？」を参考に、編集部作成 金融庁「NISAとは？」を参考に、編集部作成 2023年末までの従来のNISAは、「つみたてNISA」と「一般NISA」のどちらかを選択して口座を開設します。一方、新NISAではその別はなくなり、ひとつの口座の中に「つみたて投資枠」と「成長投資枠」という2つの枠があり、両方を使えるようになります。さらに、保有期間の制限も撤廃され、年間の投資枠も大幅にアップしています。 そして、非課税投資枠の再利用ができるようになったことも新NISAの大きな特徴です。保有商品を売却すると、その金額分の枠が翌年に復活します。従来のNISAでは、一度商品を購入して枠を使うとその分は売却しても戻らなかったので、より使いやすくなっています。 なお、対象商品については従来のNISAと新NISAとで大きく変わることはありません。つみたてNISAとつみたて投資枠の商品は同じで、成長投資枠は一般NISAにあった商品の一部（毎月分配型、高レバレッジ商品など）を除くラインナップから選べます。 NISA口座を開設する金融機関選びは慎重に これからNISA口座の開設を考えている方は、慎重に金融機関を選んでください。今後、新NISA口座は資産形成のメイン口座になるケースが多くなるため、当然各金融機関は「ぜひうちで開設を」とアピールするでしょう。そこで目先のキャンペーンに踊らされず、自分がほしい商品を扱っているかを必ず確認してください。口座開設後の金融機関変更も可能ですが、手間がかかるため、最初の開設時に十分に検討しておくことをおすすめします。 ＊ ＊ ＊ たくさんの仕事を抱え毎日が忙しい看護師のみなさんは、資産形成についてじっくり考える時間の余裕なんてない、と感じるかもしれません。しかし、お金について考えることは、これからの人生を描くことです。ぜひ今回ご紹介したノウハウを生かして、お金を貯め、増やすアクションを起こしてみてください。 執筆・編集：YOSCA医療・ヘルスケア

がん患者さんが経験する身体症状の中でも発症頻度が高い悪心・嘔吐。原因のアセスメントと原因に応じた治療、そして患者さんの病態に応じた制吐薬の使用が対応の基本です。今回は悪心・嘔吐の緩和ケアについて解説していきます。 Bさんを苦しめる悪心・嘔吐 訪問看護師であるあなたは、新たながん患者さんを担当することになりました。75歳女性のBさんです。Bさんはご主人と2人暮らし。娘さんたちがいますが、みなさん結婚して家を出ています。 Bさんはステージ4の肺腺がんと診断され、抗がん剤治療を2クール受けましたが、あまり効果は得られず、副作用で苦しい思いをされました。本人の希望もあり、現在はご自宅で療養生活を送られています。 Bさんは要介護2の認定で、屋内では伝い歩きで移動できますが、一人での外出は難しい状態です。また、体動時に息が切れるため、在宅酸素療法（1L/分）を受けながら生活されています。 Bさんは身体の痛みはそれほどないようですが、肝臓への転移が見られ、退院後から悪心を訴えることが多くなりました。実際に嘔吐してしまうこともあります。Bさんの悪心・嘔吐への対応が必要と考え、あなたはケアマネジャーと相談し、Bさんの自宅でケアカンファレンスを開くことにしました。 悪心・嘔吐のメカニズム（図1） Bさんに出現した悪心・嘔吐。がん患者さんではよく見られる症状です。カンファレンスの前に、まずは、悪心・嘔吐のメカニズムを押さえておきましょう。悪心・嘔吐は、さまざまな神経伝達物質（ドパミン、ヒスタミン、ムスカリン、セロトニンなど）が、大脳皮質、前庭器、化学受容器引金帯、末梢の4つの経路を経て、嘔吐中枢を刺激することによって生じます。 図1　悪心・嘔吐のメカニズム 三橋由貴．「悪心」．林ゑり子編著，上村恵一監修，『緩和ケア はじめの一歩』，照林社，東京，2018．p.83．より転載 原因をアセスメントし状態に応じた治療を カンファレンスでは、最初に医師からBさんのこれまでの病状説明が行われました。あなたが心配している嘔気・嘔吐について、医師も治療が必要と考えているようです。 医師： Bさんは、便秘もなく腹部膨満の症状も見られませんが、退院してから吐き気を訴えることが多いように思います。これは今後、治療をしていこうと考えています。また、肺がんは脳転移を起こすことがあるため、悪心・嘔吐の原因を探るためにも、病院を受診し、頭部CT検査を受けていただく必要があると思います。 ケアマネジャー： 了解です。受診のときは介護タクシーが必要ですね。手配しますので、検査日が決まりましたら教えてください。 医師： わかりました。検査日が決まればお伝えしますので、調整をお願いします。 あなた： 先生、悪心・嘔吐の治療としてはどのようなことを行うのでしょうか。 医師： 悪心・嘔吐の原因をアセスメントし、原因に応じた治療を行い、制吐薬も使用していきます。制吐薬は、神経伝達物質の受容体をブロックすることで症状を改善させる薬剤です。Bさんの病態に応じた制吐薬の選択が必要です。 あなた： Bさんの場合、どういった治療方法が考えられますか。 医師： そうですね、いくつかパターンが考えられます。Bさんの肺がんは肝臓に転移しています。肝転移によって腸管の血流が不良になっているとしたら、消化管運動改善薬を使います。ドパミンD2受容体拮抗薬のメトクロプラミドが代表的です。あるいは、がんが脳に転移しており、脳腫瘍が嘔吐中枢を刺激しているなら、同じくドパミンD2受容体拮抗薬の抗精神病薬ハロペリドールを用います。脳圧の亢進が考えられる場合はステロイドも使いますね。めまいや前庭神経異常を伴う時にはヒスタミンH1受容体拮抗薬を使用します。これらを組み合わせて使うことも大切です。Bさんは今のところ便秘の症状は見られませんが、便秘も悪心を引き起こす原因の1つなので、今後は便秘も重要な観察ポイントです。 あなた： 先生としては何から使用されるのですか？ 医師： まずはメトクロプラミドを投与して経過を観察します。そして脳転移が見つかればステロイドの使用を検討してみてもいいですね。 Bさん： 皆さん、先生、よろしくお願いします。吐き気がよくなれば、もっと楽に過ごすことができると思うのです。 その後、Bさんは頭部CT検査を近隣の病院で行い、脳転移が指摘されました。 Bさん： よくなるわけがないと思っていても、脳に転移してしまったのはがっかりだわ。このまま頭がおかしくなるかもしれないと思うとすごく不安で…。 あなた： 不安なお気持ちは当然のことと思います。ただ、脳転移を起こした患者さんすべてに認知機能の衰えが出現するわけではないですよ。先生が、吐き気に関しては原因が分かったので、対策をしっかり行えると話していました。むしろ体調はよくなるかもしれません。 悪心・嘔吐を誘発しないケアも大切 制吐薬による治療を進めるとともに、あなたはBさんの悪心・嘔吐が少しでも改善するようににおい対策や服薬タイミングの調整を提案することにしました。 あなた： Bさん、療養の方法を整えることで吐き気が起こりにくくなることもあります。例えば、においの強いものを近くに置かないようにし、できれば窓を開けて新鮮な空気を取り入れるのはどうでしょう。また、お薬は先生や薬剤師さんとも相談し、食事の前に飲めるようにしてみましょう。特に吐き気止めのお薬は食前の服用がよいと聞いています。お薬が効いてくれば今よりも食べられるようになりますし、体調も回復するのではないかと思います。 Bさん： ありがとう。あなたの言うとおりにやってみましょう。実は娘が持ってきてくれたユリの香りがきつく感じていて…。でも、家族がせっかくもってきてくれたものだから言い出せなくて。 あなた： Bさんは優しい方なのですね。 Bさん： そんなことはありませんよ…。 症状の回復とともに前向きな変化も その後、Bさんには制吐薬としてステロイドのデキサメタゾンが処方されました。服用は錠剤1錠なので、Bさんにとってそれほど負担もないようです。メトクロプラミドは無効とされ、就寝前にハロペリドールも服用しています。Bさんの症状は随分よくなり、少しずつ食事も取れるようになってきました。 あなた： Bさん、だいぶ食べられるようになりましたね。すごくよいことだと思います。 Bさん： あなたや先生が励ましてくれたおかげです。ありがとう。もう少しがんばってみたいわ。家の中のことも整理しておきたいし。 あなた： 無理のない範囲でお願いしますね。ご主人にもおいしいご飯を作ってあげなきゃ、ですよね。 Bさん： そうなの、みんなに食べさせてあげたい。そうだ、食事会を開いて、みんなに声をかけてみようかしら。あなたもぜひ参加してね。 あなた： ありがとうございます。ぜひ参加させてください。楽しみにしています。 翌週、Bさんの家にご家族が集まり、食事会が開かれました。本人も張り切っていましたが、一品作ると疲れたようで、ベッドに戻られていました。他の料理は娘さんたちが作り、お孫さんも参加し、楽しい会になりました。居間に置かれたベッドの上でBさんも満足気に見えます。 あなた： お招きいただき、ありがとうございました。本当に楽しい会でしたね。まだまだご家族とのお話もあると思いますので、私はこれで失礼します。 Bさん： もっといてくださればいいのに…。でも、家族にはこれからのことも話しておきたいし、ここからは家族だけにしたほうがいいかもしれないわね。 あなた： もしよければ、どのようなことをご家族に話されたいのか教えていただけませんか。 Bさん： これまでは自宅で過ごすことが家族に迷惑をかけるのではと思ってきたけれど、あなたや先生のおかげでだいぶ身体が楽になって、自信もできたの。家族に「入院しないで最期までこの家で過ごしたい」と話すつもりなのよ。 あなた： そうだったのですね。素晴らしいご決断です。私たちもしっかりサポートして行きます。これからもよろしくお願いします。 Bさん： 夫には少し迷惑をかけると思うけど、娘もできるだけ泊まり込んで手伝ってくれると言うし…。家族の顔が見えるのが一番安心なの。 あなた： よくわかりますよ。 Bさんの家を後にしたあなたはすぐにBさんの意向を医師に報告し、他の職種にも共有しました。食事会から数日経ったある日、Bさんの家には訪問看護師であるあなたと医師、薬剤師、ケアマネジャーが集まりました。 医師： Bさん、最期までご自宅で過ごすことで問題ないですね。私たちもできるかぎりのことをいたします。苦しいこともできるだけ軽減できるように努めます。よろしくお願いします。 Bさん： ありがとうございます。私のわがままかもしれませんが、よろしくお願いします。 ケアマネジャー： 私もお手伝いします。 薬剤師： もちろん私もお手伝いします。 その横で、あなたはずっとBさんの背中をさすっていました。できればこの時間がもっと続くことを願いながら…。 執筆：鈴木 央鈴木内科医院　院長●プロフィール1987年　昭和大学医学部卒業1999年　鈴木内科医院　副院長2015年　鈴木内科医院　院長 鈴木内科医院前院長　鈴木荘一が日本に紹介したホスピス･ケアの概念を引き継ぎ在宅ケアを行っている。 編集：株式会社照林社

訪問看護で適用される保険は、医療保険と介護保険です。医療保険は、病気やけがをしたときにかかる治療費の一部をカバーしてくれる保険で、介護保険は介護の費用負担を軽減してくれる保険です。 訪問看護の場合、利用者さんの年齢や状態などによって適用される保険が変わってきます。改めて医療保険と介護保険との違いや、それぞれの保険が適用される際の条件を確認しましょう。 医療保険と介護保険の適用条件 医療保険と介護保険の適用条件の違いをまとめると、以下のようになります。 それぞれ、もう少し詳しく見ていきましょう。 医療保険の場合 医療保険では、以下の年齢や条件で区分を設けています。 40歳未満（0～39歳）の方40歳以上～65歳未満で16特定疾病（※1）以外の方40歳以上～65歳未満で介護保険第2号被保険者（※2）ではない方65歳以上で要支援・要介護の認定を受けていない方 ※1　厚生労働省「特定疾病の選定基準の考え方」※2　介護保険第2号被保険者…40歳以上65歳未満の健保組合、全国健康保険協会、市町村国保などの医療保険加入者 医師によって訪問看護の必要があると判断された40歳未満の方や、16特定疾病以外の40歳以上65歳未満の方、要支援・要介護の認定を受けていない65歳以上の方が、基本的に医療保険の適用となります。ただし、要支援・要介護の認定を受けていても、「厚生労働大臣が定める疾患等」（19の疾病と1つの状態）に該当する場合は、医療保険の適用です。また、特別訪問看護指示書が出た場合も医療保険を利用できます。 介護保険の場合 介護保険の年齢区分も、医療保険と同様に40歳以上65歳未満、65歳以上となっていますが、介護保険の適用条件は次のとおりです。 40歳以上～65歳未満の第2号被保険者で16特定疾病の方65歳以上の第1号被保険者で要支援・要介護認定を受けている方（第1号被保険者） 原則として、医療保険と介護保険を併用することはできません。厚生労働大臣が定める「厚生労働大臣が定める疾患等」に当てはまる場合や、特別訪問看護指示書が出た場合は医療保険になります。 訪問看護で医療保険が優先されるケースは？ 先述したように、厚生労働大臣が定める19の疾病と1つの状態に当てはまった場合や、特別訪問看護指示書が出た場合は医療保険が優先されます。仮に要支援や要介護の認定を受けている場合でも、医療保険が優先になるため注意しましょう。 「厚生労働大臣が定める19の疾病と1つの状態」 末期の悪性腫瘍多発性硬化症重症筋無力症スモン筋萎縮性側索硬化症脊髄小脳変性症ハンチントン病進行性筋ジストロフィー症パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群）プリオン病亜急性硬化性全脳炎ライソゾーム病副腎白質ジストロフィー脊髄性筋萎縮症球脊髄性筋萎縮症慢性炎症性脱髄性多発神経炎後天性免疫不全症候群頸髄損傷人工呼吸器を使用している状態 医療保険と介護保険の利用条件と保険料 利用条件の違い 医療保険と介護保険では、以下のとおり利用条件の違いがあります。 ■医療保険と介護保険の利用条件の違い  医療保険介護保険支給限度額上限なし上限あり利用回数週3回まで制限なし利用時間1回30～90分20分未満、30分未満、30分以上60分未満、60分以上90分未満の中から選べる 大きな違いは、「月の支給限度額」の有無でしょう。医療保険には限度額が設定されていませんが、利用し放題にならないよう、次の条件で利用する決まりになっています。 医師に必要性を認められれば、1日1回30～90分、週3回まで利用可能厚生労働大臣が定める19の疾病と1つの状態に該当した場合や、特別訪問看護指示書が出た場合は、1日2～3回、かつ週4日以上利用可能 介護保険で訪問看護を利用する場合は、利用回数に制限はありません。ただし、支給限度額に上限があるため、限度額の範囲内で収まるように訪問看護を利用する必要があるのです。訪問看護以外にも介護保険を使ったサービスを利用するケースが多いため、結果的に訪問看護の利用は週1～2回に抑えられることが多いでしょう。 保険料の算出方法の違い また、保険料の算出方法も異なります。 医療保険の場合、以下の合計により報酬単位を算出します。1単位当たりの料金は、全国一律で10円です。 訪問看護基本療養費（週当たりの訪問日数に応じて変動）訪問看護管理療養費（月の初日と2日目以降で金額が異なる）各種加算（緊急訪問看護加算、難病等複数回訪問看護加算、長時間訪問加算 など） 介護保険の場合、介護度や訪問時間、各種加算（退院時共同指導加算、夜間・早朝加算、サービス提供体制強化加算など）により報酬単位数を算出します。1単位当たりの料金は、地域区分によって変動します。 訪問に入るまでの流れの違い 医療保険の場合、主治医や近くの訪問看護ステーションに相談し、必要性が認められれば訪問看護の利用が可能です。しかし、介護保険の場合はまず要介護の認定を受ける必要があるため、要介護認定の申請をしなければなりません。すでに要介護の認定を受けている場合は、担当のケアマネジャーに相談します。 その後は、医療保険・介護保険のどちらも主治医から訪問看護指示書により指示を受けます。医療保険の場合は、訪問看護ステーションやかかりつけ医などに相談するケースが多く、介護保険の場合は担当のケアマネジャーがコーディネートするケースが多いです。 ＊ ＊ ＊ 訪問看護の利用において、医療保険と介護保険のどちらが適用されるかは、利用者さんの状況によって異なります。改めてそれぞれの基本的な適用条件を確認しましょう。 また、利用者さんの病状や状況、年齢は変化するため、変化に応じて保険の見直しが必要になります。質問されることもあるので、きちんと理解しておくことが大切です。 執筆：柿野 俊弥監修：川島 峻監修者プロフィール：医師、医学博士。横浜市立大学医学部、東京大学大学院医学系研究科卒業。虎の門病院、東大病院心臓呼吸器外科などで勤務ののち、Harvard Medical School, Brigham and Women’s Hospital留学。帰国後、新宿アイランド内科クリニック院長として幅広い世代に対して内科疾患、予防医療を中心に診療している。呼吸器専門医、胸部外科専門医会員、呼吸器外科専門医、外科専門医、がん治療認定医。編集：株式会社パンタグラフ 【参考】○厚生労働省「訪問看護のしくみ」https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0000123638.pdf（2023/6/20閲覧）〇公益財団法人 日本訪問看護財団「厚生労働大臣が定める疾病等について」https://www.jvnf.or.jp/shippei100420.pdf（2023/6/20閲覧）