【漫画試し読み】『ナースのチカラ』第2巻5話（その2）

スキン-テアは、主に高齢者に発生する皮膚損傷で、摩擦やずれによって皮膚が裂けて生じる真皮深層までの損傷です。スキン-テアは、医療的ケアや療養生活の中で生じる摩擦やずれによって発生し、強い痛みを伴い、治りにくく再発しやすいという特徴もあります。毎日介護する家族にとって、スキン-テアの痛みに苦しむ家族の姿を見ることや、その介護は痛々しく悲しいものです。 在宅で要介護状態にある高齢者は、療養生活のケアを家族や他者に委ねることが多くなります。そのため、ケアに当たる時間が多い家族や介護ヘルパーは、皮膚の観察をする頻度が最も高く、第一発見者になる可能性も。今回は、皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表の岡部美保さんに、スキン-テアについて、発症を予防するケアのポイントや発生時の対応方法を解説いただきます。 ※本記事で使用している写真の掲載については本人・家族、関係者の了承を得ています。 「スキン-テア」を起こしやすい皮膚や状況は？：アセスメント スキン-テアが発生する場面 摩擦とずれによって皮膚が損傷することで、スキン-テアが発生します。例えば、以下のようなケースがあります。 ベッド柵に上肢をぶつけて皮膚が裂けた更衣時に衣類が擦れて皮膚が裂けたリハビリ時に身体を支持していたら皮膚が裂けた上体を引き上げようとしたら皮膚が裂けた車椅子のレバーに手をぶつけて皮膚が裂けた医療用テープを剥がすときに皮膚が剥がれた 車椅子のブレーキレバーに打撲して損傷車椅子のブレーキレバーに打撲して損傷更衣時に衣類が擦れて損傷上肢を強く掴んだ時に損傷 アセスメントのポイント スキン-テア保有者は、75歳以上の後期高齢者、日常生活自立度ランクC2に多く、両上肢に多くみられるという特徴があります。薄く（菲薄）脆い（脆弱）皮膚、特に以下の皮膚状態にある人は要注意です。 ■スキン-テアの既往がある現在スキン-テアを有している人や既往のある人は、スキン-テアの発症リスクが高いため、予防的なケアが重要になります。過去にスキン-テアの既往があるかどうか、現在スキン-テアを有しているか、本人や家族に確認しましょう。皮膚の観察は、スキン-テアが治癒した後に認める特徴的な瘢痕があるかを確認します。 特徴的な瘢痕とは、白い線状や白い星状の瘢痕です。このような症状を認めた場合、過去にスキン-テアを発症したことになります。 スキン-テアの既往：白い線状の瘢痕スキン-テアの既往：白い星状の瘢痕 ■乾燥しているドライスキンは、皮膚の柔軟性が低下し硬く脆くなり、水分量が減少した状態です。皮膚のバリア機能が低下しています。 ■浮腫がある浮腫（※）は、ドライスキンが生じやすくなります。※詳しくは「在宅の褥瘡・スキンケア　脆弱な皮膚 編」参照 ■紫斑がある（老人性紫斑）加齢による血管の脆弱性（老化）が原因で、軽微な外力でも皮下に出血を起こし、紫斑を生じます。抗凝固剤服用中の療養者によくみられます。 紫斑 ■ティッシュペーパー様の皮膚皮膚がティッシュペーパーのように白くかさかさしていて、とても薄い状態です。高齢者で長期間ステロイド薬を内服している療養者に多くみられます。 ■高齢である皮膚は加齢により脆弱化し、わずかな摩擦やずれでもスキン-テアが生じやすくなります。療養者が「年齢75歳以上か」という視点は大切なアセスメントポイントとなります。 ■外力発生要因を確認する：患者行動・管理状況外力発生要因のリスクアセスメントは、療養者本人の行動によって摩擦やずれが生じる「患者行動」と、ケアによって摩擦やずれが生じる「管理状況」をみます。 患者行動には、痙攣・不随意運動、不穏行動、物にぶつかるなどがあります。管理状況には、体位変換や移動介助、入浴・清拭などの清潔ケア介助、更衣の介助、医療用テープの貼付、器具（抑制帯、医療用リストバンドなどの使用）、リハビリテーションの実施などがあります。介護の場面、居室の環境、ケアの介助など、毎日の生活の場面で生じる摩擦やずれによってスキン-テアは発生しますので、スキン-テア発生リスクの観点を持ち、療養者の療養状況を確認することが必要です。 ■ガイドラインに基づいた評価とケアを行うスキン-テアは予防が大切ですが、発生したスキン-テアは、早期に治癒できるように適切な評価とケアを行うことが重要です。スキン-テア発生部の創の観察は、STAR（Skin Tear Audit Research）分類システムを用いて行います。 一般社団法人日本創傷・オストミー・失禁管理学会の『ベストプラクティス　スキン-テア(皮膚裂傷)の予防と管理』内に掲載されている、「STARスキンテア分類システムガイドライン」で推奨されるケアをおすすめします。 スキンケアのポイント スキン-テアの発生と再発の予防的ケアは、毎日の細やかな観察、栄養管理、外力保護ケア、スキンケア、医療・介護メンバーや療養者・家族の教育が重要です。 栄養管理のポイント スキン-テアとドライスキンは関連していると考えられています。栄養管理によってドライスキンが改善できればスキン-テアの予防につながります。 栄養状態は、食事摂取量の減少、摂食嚥下状態、脱水症状など、本人の身体状況や生活の中でも把握できるポイントがあります。特に高齢者は脱水になりやすいため、毎日の尿量（オムツ交換回数など）や皮膚や舌の乾燥、手指の爪甲を圧迫した際の再充血の遅延、せん妄状態などの観察が重要です。 皮膚の乾燥に効果的な栄養素としてコラーゲンペプチドがあります。コラーゲンペプチドは、経表皮水分蒸散量を減少させ、角層水分量の減少を抑制する効果が示されています。褥瘡治癒の促進にも有効であるといわれていることから、スキン-テアでも効果が期待されている栄養素の一つです。 外力保護のポイント スキン-テアの発生部位は、上肢が最も多く次に下肢となっており、四肢がベッド柵などの物にぶつかることで多く発症しています。スキン-テアを予防するには、皮膚を外力から保護する対策、療養生活環境を整えること、外力から皮膚を保護するケア、安全な医療用品を使用することが大切です。 ■ベッド周囲の環境療養者に、認知機能の低下、痙攣や不随意運動、不穏行動などがある場合、ベッド柵への接触やベッド柵の隙間から手足を出す行為などによって、スキン-テアを生じる可能性があります。ベッド柵をあらかじめカバーで覆い、直接皮膚がベッド柵に接触することを予防し、ベッドの床上にはティッシュケースなどの物を置かないようにしましょう。ベッド上下のボード、ベッド周囲の家具など、身体が接触する可能性のある角の部分にカバーや緩衝材を着けるなどの配慮も必要です。 ■車椅子への移動時の環境スキン-テアを発症する場面に、車椅子への移乗があります。車椅子に移る前に、四肢の露出がないことを確認しましょう。あらかじめ上肢にはアームカバーや手袋、下肢には靴下、レッグウォーマーを着用し皮膚を守ることが大切です。アームカバーやレッグウォーマー、日焼け防止長手袋などは手軽で便利に使用できます。車椅子のブレーキやアームサポート、フットレストなどは、肘や上肢、手背、下肢などが接触しやすい部分でもありますので、素材の柔らかいもので覆い皮膚への接触を軽減しましょう。 ■体位変換や移乗の介助スキン-テアは、体位変換や移乗動作をはじめとする介護の場面など、日常生活の支援で行われるケアに関連して発生します。特に介護する人が高齢者で、体力的な問題がある場合、力任せに引っ張る・引きずるなど、強い力を加える介助はスキン-テアの発生率を高めます。 介助方法のポイント体位変換や移乗動作などの介助は、原則的に2名で行うことが望ましいです。しかし在宅では、マンパワーの不足もあり常時2名で介助を行うことが難しい状況もあります。そのような時は、体位変換補助具の使用をおすすめします。スライディングシート、スライディングボード、スライディンググローブ、介護用リフトなどの使用は、摩擦やずれの低減に繋がり、療養者も介護する人も安全で安楽に行うことができます。在宅では、スライディングシートの代わりに、レジャーシート、ビニールシートなど表面が滑りやすい素材のシートを活用する場合もあります。介助動作のポイント体位変換時や更衣時、上下肢の挙上や支える際に上肢や下肢を掴むと、一ヵ所に力が集中し、圧迫と摩擦、ずれによってスキン-テアが発生します。四肢の挙上には、必ず下から両手で優しく支えるように保持して、掴み上げることや強く握ることは避けましょう。体位変換は、背部や肩、腰部など大きな面積を支えるように行います。体位変換やポジショニングに使用するクッション、着用している寝衣、寝具、おむつを引っ張る行為は、皮膚に摩擦やずれを生じますので控えましょう。 ■皮膚保護のポイントスキン-テアの予防には、皮膚の露出を避けることが大切です。寝衣や衣類は、皮膚が蒸れて浸軟をしないように、吸湿性が高く肌触りが柔らかいもの、すべりの良い素材が好ましいです。また、伸縮性があり、ゆとりのあるものを選択しましょう。きつく伸縮性の少ない衣類は、更衣時にスキン-テアを生じる可能性が高くなります。関節拘縮のある療養者には、やや大きめで伸縮性のある、皮膚が擦れない寝衣を選択すると良いです。 関節拘縮が強い療養者の場合、あらかじめ上肢をアームカバーなどで保護した上で、更衣を行います。スキン-テアのリスクが高い人、既往のある人は、日常的に長袖、長ズボンの寝衣を着用する、靴下は膝下まで覆えるものにするなどの留意が必要です。 予防的なスキンケアのポイント 入浴の際、皮膚は覆うものがなく、濡れて摩擦抵抗は高く、湯温や発汗などで浸軟しやすい状態にもなります。入浴介助は、十分注意をしながら行いましょう。 ■保湿のスキンケア使用する保湿剤は、低刺激性でローションタイプの伸びの良いものがおすすめです。硬く伸びにくい保湿剤の使用は、皮膚に摩擦やずれを生じ、スキン-テアを生じさせる可能性があります。1日2回以上行えると予防効果が高まります。 保湿剤を塗布する際、強く擦りながら行うと、皮膚に摩擦とずれが生じ新たな皮膚損傷を起こす可能性があります。保湿剤の塗布は、ディスポ手袋をした手に保湿剤を馴染ませ、毛の流れにそって押さえるように行います。乾燥が強い場合は、保湿ケアの後、油脂成分のクリームを重ねて塗布することで保湿のケア効果を高めることもできます。皮膚の乾燥状態に応じて、保湿のケアの回数を増やすなどの検討を行います。1日2回以上の保湿のスキンケアが困難な場合には、入浴や清拭時の温湯に保湿成分配合入浴剤を使用するなど、確実に継続できる方法を考えます。 発症後のスキンケア：第一発見者の初期対応 スキン-テアを最初に発見した人は、速やかな初期対応が求められますが、在宅では限られた衛生材料の中でケアを行わなければなりません。その家庭にある衛生材料でできる安全なケア方法を検討しましょう。 第一発見者が家族や介護ヘルパー 出血がある場合は、ガーゼ、ハンカチ、紙おむつやパッドなど、清潔な当てもので保護をして、早急に訪問看護ステーションやかかりつけ医に連絡をします。 第一発見者が訪問看護師など医療従事者 出血がある場合は、ガーゼなどを当て止血します。洗浄後、できる限り皮弁を元の位置に戻し、ガーゼに白色ワセリンなどの油脂性基剤の軟膏を塗布して創面に当てます。ガーゼのみを当てると皮弁がガーゼに固着し二次的損傷を招きます。当てものが創面に固着しないように保護をして、包帯、筒状包帯、ガーゼなど自宅にあるものを使用して固定します。訪問者が、非固着性創傷パッドやシリコーン系ドレッシング材を持っている場合は、優先的に使用します。 両腋窩を支持し上体を引き上げた時に損傷 洗浄後、皮弁を戻しシリコーンゲル粘着性親水性ポリウレタンフォームドレッシングでケア 受傷27日後に治癒を確認 皮弁を元の位置に戻す場合の留意点 スキン-テアは、皮膚が真皮レベルで剥離したものです。そのままでは皮膚が再生しないと治癒に至りません。皮膚は、皮弁を戻すことにより速やかに治癒することができます。しかし、皮弁を戻す際には疼痛を伴います。事前にきちんと説明した上で実施するようにしましょう。 皮弁は、湿らせた綿棒、手袋をした指、または無鉤鑷子を使用してゆっくり戻します。皮弁を元の位置に戻すことが難しい場合、生理食塩水で湿らせたガーゼを5〜10分貼付して再度試みます。皮弁を破損しないように、慌てず丁寧に行いましょう。 日頃から備えておきたい衛生材料 スキン-テアのハイリスク状態にある療養者には、ガーゼ、白色ワセリン、非固着性ガーゼ類、包帯類などを備えておくと応急手当てに役立ちます。また、第一発見者となる可能性の高い介護者や介護ヘルパーには、初期対応のケアの方法や医療者への緊急連絡先などを伝えておくことも大切です。スキン-テアの予防とケアには、医療職、看護職だけでなく、高齢者を支援する地域全体で高齢者の皮膚を護る意識と知識が大切です。 医師や多職種との連携 医療的なケアが必要な場合は、かかりつけ医や皮膚科専門医、皮膚・排泄ケア認定看護師に相談しましょう。 執筆： 岡部 美保皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表1995年より訪問看護ステーションに勤務し、管理者も経験した後、2021年に在宅創傷スキンケアステーションを開業。在宅における看護水準向上を目指し、おもに褥瘡やストーマ、排泄に関する教育支援やコンサルティングに取り組んでいる。 【参考】〇岡部美保（編）『在宅療養者のスキンケア　健やかな皮膚を維持するために』日本看護協会出版会.2022.〇一般社団法人日本創傷・オストミー・失禁管理学会編. 『ベストプラクティス　スキン-テア(皮膚裂傷)の予防と管理』照林社,2015.