【漫画試し読み】『ナースのチカラ』第8巻29話（その3）

2024年3月15日、オンラインセミナー「麻痺に伴う痙縮とは〜その症状には治療法があります！〜」を実施しました。講師としてお招きしたのは、痙縮に対するボツリヌス療法を数多くの患者さんに実践する医師の児玉万実先生。今回はそのセミナーの内容を、前後編に分けて記事化。前編では、痙縮によって生じる問題、治療方法とその課題など、基礎知識をまとめます。 ※約60分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。※帝人株式会社・帝人ファーマ株式会社・帝人ヘルスケア株式会社による共催セミナーです。 【講師】児玉 万実（こだま まみ）先生京都大原記念病院グループ 御所南リハビリテーションクリニック 院長／京都府立医科大学 臨床講師／日本内科学会 認定医、日本リハビリテーション医学会 専門医、代議員。獨協医科大学 医学部を卒業後、大学病院、民間病院での勤務を経て、2006年から京都大原記念病院で診療にあたる。2015年には御所南リハビリテーションクリニックに移り、2018年に同院の院長に就任。 痙縮とは 痙縮とは、脳卒中や頭部外傷、頚髄損傷などに伴って起こる運動障害です。本人の意思とは関係なく手足の筋緊張が高くなり、スムーズに動かせなくなって、日常生活に支障をきたします。 痙縮の具体的なパターン1）は以下のとおりです。 脇が開かない肘や手首、指が曲がる手のひらが上を向かない股関節が内転する膝が曲がる内反尖足（足の裏全体が床につかない、踵がつかない） 痙縮によって生じる問題はさまざまです。スパズム（攣縮／れんしゅく：筋肉が不随意に収縮）やクローヌス（筋肉が不随意・リズミカルに収縮と弛緩を繰り返す）、疼痛、容姿の変化などの症状が見られるほか、ものを握る・放す・移動させる、歩行、体重支持といった動作が困難になることも。 日常生活でサポートを受けている方の場合、服の着替えや食事をはじめとした身の回りのケアが難しくなるため、本人だけでなく介護者にとっても負担となります。たとえば、オムツをしている方が痙縮で股関節が内転し、足が開きづらくなると、介護者1人ではオムツ交換が難しくなり、2～3人の手が必要になることもあるでしょう。 また、皮膚トラブルにも注意が必要です。高温多湿になる梅雨には、脇が蒸れてカビが生えてしまうことも。手指の握りこぶし状変形がある場合は、爪切りが困難なため、爪が皮膚に食い込んで潰瘍になってしまうこともあります。 痙縮と拘縮の違い 拘縮は、手術や交通事故の外傷などによって関節を動かす機会が減少し、関節自体がカチカチに固まってしまった状態のことです。五十肩などの痛みによって動かす機会が減り、拘縮につながることもあります。この場合はボツリヌス治療の適応ではありません。痙縮も適切な治療をせずに放っておくと、筋肉が固まってしまい関節の運動が制限される拘縮につながります。 痙縮の評価 痙縮の評価方法2）は、以下のとおりです。 （1）臨床的評価【主観的】疼痛・衛生、皮膚の状態、睡眠、気分、患者および介助者のQOL【診察】運動麻痺、関節可動域（ROM）、腱反射、筋緊張、感覚、姿勢【日常生活動作（QOL）】　上肢：つかむ、放す、運ぶ、の各動作　下肢：移動、歩行（2）神経生理学的評価（表面筋電図、動作解析、反射など）（3）生体力学的評価（伸張反射） 評価方法の中でぜひ訪問看護師のみなさんに知ってほしいのは、上記の（2）にあたる「打腱器」によるチェックです。痙縮がある方の肘の腱や膝を打腱器でポンポンと叩くと、筋緊張が高いため、反射が亢進しています。 治療方法の選択 さまざまな治療方法がある痙縮ですが、その中でも今回は、「ボツリヌス療法」についてご紹介します。脳卒中、頚髄損傷、多発性硬化症などがベースにあり、交通事故をはじめとした整形外科疾患ではないことがボツリヌス療法適応の判断基準です。 ボツリヌス療法硬くなった筋肉にボツリヌス毒素を注射する治療法で、歩きやすくなる、手を使いやすくなるといった機能改善を目的に行います。筋緊張が弱まることで、筋肉のつっぱりによる痛み（こむら返りのような手足がつる痛み）の緩和や介護の負担軽減につながる可能性があります。 内服治療も選択肢のひとつですが、比較的症状が軽い方が対象となります。 その他の治療法として、両手・両足、体幹など、痙縮の範囲が広く症状が強い場合、バクロフェン髄腔内投与療法（ITB療法）を選択することもあります。バクロフェンという液体が入った容器を腹部に埋め込み脊髄へ点滴の要領で流していく治療方法です。 ＞＞関連記事ITB療法についてはこちら訪問看護師に知ってほしい！脳卒中再発予防策 後遺症「痙縮」【セミナーレポート後編】https://www.ns-pace.com/article/category/feature/stroke-prevention-3/ 継続治療の難しさ ボツリヌス療法は推奨度の高い治療であり、症状が緩和するケースが多い一方で、治療を継続できないケースも多く見受けられます。 その理由は、まず治療費が高額であること。そして、3ヵ月ごとに繰り返し注射を打たなければならず長期的に治療を継続する必要があること。さらに、比較的痛みの強い筋肉注射を複数箇所に実施するため、治療に対する恐怖心を抱く方もいらっしゃることなどが挙げられます。 抗生剤や抗がん剤、降圧剤、鎮痛剤など一般的な薬は使用目的が明確で、医師と患者さんの間で認識のズレが起こりにくいものです。これに対してボツリヌス療法は、継続治療の難しさから実施にあたり工夫が必要で、多職種で連携して患者さんを支えていくことが求められます。 次回はボツリヌス療法のフェーズ、治療の実際や多職種連携について解説します。＞＞後編はこちら麻痺に伴う痙縮とは～治療のフェーズと実際～【セミナーレポート後編】 執筆・編集：YOSCA医療・ヘルスケア 【参考】1）Brin MF, et al. Muscle Nerve.1997,20(Suppl 6): S208-S2202）正門由久.「痙縮の治療選択－その評価とマネジメント」臨床脳波2006;48:241-247

この連載では、訪問看護ならではの家族看護について「渡辺式家族アセスメント／支援モデル」を通して考えます。今回は、体調不良を抱えながら認知症の母親を一人で介護する家族のケースです。さまざまなストレスを抱える中で、支援者の提案や要望を受け入れることができず、自己流の介護を続ける家族への関わりを考えてみたいと思います。 事例紹介 Aさん（80代、女性） 5年前にアルツハイマー型認知症と診断。 現在は体調管理をメインに週1回の訪問看護を利用、緊急時の対応も契約しています。最近、食に対する意欲がなくなり、食べないために痩せが目立つようになってきました。水分摂取も忘れがちで、冬場に脱水症状を起こしたことがあります。そのときは、意識がもうろうとなったところを、訪問看護師がオンコール対応を行いました。 家族構成 Aさんの夫は10年前に他界。娘が2人いますが、主に介護を担うのは同居している独身の長女（60代）です。次女は他県へ嫁ぎ、ほとんど介護に関わることはありません。 訪問看護師の悩み（直面している課題） 長女は昔から体が弱く、両親から大事に育てられてきました。家事はあまり得意ではなさそうで、食事は出来合いの総菜を購入し並べるだけです。掃除や洗濯なども滞りがちになっていました。 訪問看護師は、せめてAさんが十分な栄養を摂れるように栄養剤の購入や水分摂取の声かけなどを訪問のたびに長女にお願いしますが、状況はなかなか改善されません。それどころか「母はこれしか食べてくれないから」と、食卓にはあんパンが山のように積まれるだけになってしまいました。 長女はそのうち看護師が訪問する時間になると自室に引きこもるようになってしまいました。声をかけても「体調が悪い」と言って部屋から出てこようとしません。訪問看護師は、このままでは再びAさんが脱水症状を起こしたり、栄養状態の悪化で体調を壊したりするのではないかと困っています。 渡辺式家族アセスメント／支援モデルで考える 検討場面の明確化 「長女が看護師の提案や要望を聞き流し、自己流の介護を続けている場面」を分析してみましょう。登場人物は、訪問看護師、長女、Aさんですが、ここでは訪問看護師と長女のストーリーを考えてみます。 それぞれの文脈（ストーリー） ■訪問看護師訪問看護師は、長女がAさんに適切な食事の準備や介護をしないためにAさんが体調を崩すかもしれないことを心配していました。 訪問看護師には「Aさんを守りたい」という責任感や、「家族は療養者の体調や生活を改善するために協力すべきだ」という思いがあります。また、長女の大変さを理解できるからこそ、「介護や家事の負担軽減方法を提案することも看護師の仕事だ」という役割意識もありました。 これらの背景から訪問看護師は、長女に必要な介護方法や手立てを提案し、取り組むことを要望するという対処をとっていました。 ■長女一方、長女は今まで自分をかばってくれていた母親が、以前の母親でなくなってしまったという喪失感を抱えていたと思われます。他県に居住し、ほとんど介護に関わらない妹に対する不公平感も抱いていたことでしょう。そして何より、母親の介護や家事に関して次々に訪問看護師から提案されたり、求められたりすることに対し困っていたと考えられます。 長女は、「自分も体がつらく、いろいろ言われてもできない」、「どう対応してよいかわからない」と感じていたと想像されます。また、これまで体が弱く、家族から守られてきた存在であった長女は、困った時には、結局誰かが何とかしてくれていたという過去の体験がありました。今回も長女は、自己流の介護を続けたまま引きこもり、提案や要望を聞き流すという対処をとっていたのだと思われます。 それぞれの関係性 次にAさん、長女、訪問看護師の三者全体の関係性を俯瞰してみましょう（図1）。 訪問看護師は、Aさんを「守る」ために長女に対しさまざまな提案や要望を繰り返し、回答を迫っています。それに対し、長女は「聞き流す」ことでわが身を守っています。訪問看護師が迫れば迫るほど、長女は「聞き流す」という対処を強化し、両者は悪循環にあると考えられます。 図1　 Aさん、長女、訪問看護師の相互関係 パワーバランスと心理的距離 長女と訪問看護師について検討した内容を図2に示します。 訪問看護師は現状を変えようとパワーをかなり高くして、長女に提案と要望を行っています。また、Aさんを守ろうと境界を超えて長女に迫っているようです。 疲れて体調がよくない長女はパワーも低く、気持ちも訪問看護師には向いていません。これ以上迫られるのを避けようと、壁を立てて何とかしのいでいるようです。 図2　長女と訪問看護師のパワーバランスと心理的距離 両者ともにパワーの適正なライン（点線）に対して大きく高低差が付いてしまっている。 アセスメントをもとに支援の方策を考える ここまでのアセスメントをもとに、次の2つの支援の柱を考えました。 （1）看護師のパワーを下げる 訪問看護師には、長女に「負担軽減方法を提案することも看護師の仕事だ」という意識と、「家族は療養者の体調や生活を改善するために協力すべき」という価値観がありました。高くなっているパワーを下げるために、まずは支援者がこの「役割意識」から一旦離れ、いつの間にか陥りやすい「価値観を手放す」ことが大事になってきます。 そして、Aさん自身へのアプローチ、すなわち認知機能の悪化による気分障害（うつ状態や意欲・自発性の低下）に対し、在宅医との連携でアプローチの方法を再検討します。 （2）長女のパワーを上げる 低くなっている長女のパワーを上げるために、長女が抱える「母親がもはや以前とは同じではなくなってしまった」という深い喪失感に寄り添います。まずは長女が十分に癒され、周囲の支援を実感できるようにすることが不可欠でしょう。一人で介護する長女が、気持ちを吐き出せるようなアプローチを大切にしたいものです。 さらには、体調が悪いと感じている長女が、身体的精神的にも落ち着いた状態でいられるよう、長女自身の体調管理のサポートも重要です。 事例におけるアセスメントと支援のポイント ●支援者（訪問看護師）の中にいつの間にか醸成されている価値観や役割意識が相手を追い詰めていることがある。支援はそれを手放すことから始める●支援者が不十分に感じる介護も、家族にとっては自分なりにできる精一杯の対応の場合もある。不用意に迫ることは避ける●家族はそれまでと違う療養者の姿に深い喪失感を抱えることがある。家族が変化を起こす前に癒しといたわりを必要としていることがある 執筆：茶谷 妙子訪問看護ステーションひなた ●プロフィール訪問看護認定看護師「渡辺式」家族看護認定インストラクター、個別セッションファシリテーターとして活動。現在は訪問看護師向けの相談業務に従事。 編集：株式会社照林社