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2026年11月10日

PD患者さんの看護経験――訪問看護の視点

腹膜透析（PD）は体への負担が比較的少なく、後期高齢者や認知症、精神疾患のある患者さんでも、周囲の支えがあれば在宅で続けられる治療法です。その実現には、導入病院と訪問看護ステーションなど、地域の医療・介護スタッフの連携がカギとなります。一方で、PD看護には特別な透析知識が必要というイメージから、受け入れをためらう訪問看護ステーションも多いようです。今回は、PD患者さんの訪問看護に取り組む日本財団在宅看護センターひまわり代表の看護師・片岡今日子氏に、実際のPD看護と看護経験について伺いました。 ※本記事は2026年11月に公開されたものです。法令や制度、関連ガイドラインは変更される場合がありますので、最新情報をご確認ください。※本記事はJMS帝人ホームメディカルケア株式会社が制作したパンフレットを転載しています。 PD患者さんを支える、訪問看護師の役割広がるPDと、私の原点日本の透析患者数は約34万人です。ほとんどは血液透析（HD）で、腹膜透析（PD）を受けている患者さんは約1万人、全体の3%ほどにとどまります。※後期高齢者の患者さんでは、通院や透析後の疲れから食事量や活動量が落ち、日常生活を保つことが難しくなるケースもあります。そうした患者さんの選択肢の一つとして、PDが着目されるようになってきました。PDの操作は、患者さん自身が行うことも可能です。手先がうまく動かせない高齢者や認知症の方など、ご自身での操作が難しい場合でも、家族や訪問看護師が手伝うことで在宅PDを続けられます。こうした支援を受けながら行うPDは数年前から少しずつ広がり始め、ここ数年で一気に関心が高まっています。私自身がPDに出会ったのは、病院勤務時代です。長く外出が難しい状態にあった40代の男性患者さんで、通院が必要なHDは現実的ではありませんでした。当時、PD患者さんの看護経験はありませんでしたが、院内で勉強会を開いて患者さんの自宅に出向き、PDの看護を行いました。その後、家から出ることができなかった彼が、医師や透析スタッフと会話ができるまでに社会性を取り戻していったことが印象に残っています。もう一人心に残っているのは、80代の認知症の女性です。ご家族の希望でHDを導入しましたが、入院治療中に「何をしているのか」と聞かれて説明すると、「自分はこんなことを望んでいない」とはっきり言われました。その後、食事量が落ちて認知症も進み、誤嚥性肺炎で一度も自宅に帰ることなく亡くなりました。PDを選んでいても、経過は変わらなかったかもしれません。それでも、ご本人の思いを聞き、治療の選択に生かせていたら――その思いは今も残っています。当時、私は透析看護認定看護師として勤務していましたが、地域でPDを広げたいと思い2015年に病院を退職しました。とはいえ、PDはほとんど知られていなかったので、まずは訪問看護の事業所を立ち上げて軌道に乗せることから始めました。そのうちPDの依頼が1件入り、PDに対応できる訪問看護ステーションとして周囲の病院から知られるようになり、少しずつPD患者さんを担当するようになりました。日本腹膜透析医学会でPD患者さんの訪問看護について発表してからは、医師や認定看護師の先輩からも依頼が入り始めました。ここ数年は、PDのテレビCMや動画、透析をテーマにした書籍などをきっかけに、患者さんやご家族から直接お問い合わせをいただくことも増えました。患者さんの思いを医師に届ける PD患者さんの訪問看護を始める際には、「これからの人生をどう過ごしたいですか？」と聞くようにしています。透析のために生きるのではなく、自分らしく生きるためにPDを選んだのですから、どんな生活をしたいのか、どんな最期を迎えたいのか、ご家族にも聞き取ります。じっくり話を聞く看護師には、患者さんもご家族も本音を話してくれます。ご本人がどう考えているかは報告書にも書き、医師と共有しています。患者さんの思いを治療の方向づけに生かせるよう医師に届けることも、訪問看護師の大切な役割です。PDに限らず、訪問看護は長いおつきあいになることが多いものです。医師と連携をとりながら、PD患者さんの人生をサポートしていきたいと思っています。 ※出典：日本透析医学会「わが国の慢性透析療法の現況（2024年12月31日現在）」 PD看護は、思っていたより難しくない “気づく力”は、すでにある PD患者さんの訪問看護は難しいというイメージを抱く人は、少なくないようです。胃ろうと違って、PDのチューブは見慣れないので尻込みをするのでしょうが、注排液の接続操作自体は患者さん自身でも行えるほどシンプルです。むしろ経験が問われるのは、PD看護特有のアセスメントです。患者さんの体重、尿量、除水量、体調を確認して、異変の兆しに気づけるかどうかが問われます。たとえば、体重が明らかに増えてきている場合は、食欲が旺盛で太っているのか、それとも体内で溢水が起きているのかを見極める必要があります。また、体調が悪く食欲不振で体重が減っている場合、医師の指示通りに1日2回のPDを継続してよいかに注意することが必要です。利尿剤を服用していると自尿がたくさん出て、さらにPDで除水するとだんだん脱水に傾いていきます。PDの回数や利尿剤の調整を判断するのは医師ですが、その判断に必要な変化をとらえ、適切なタイミングで報告・相談できるかどうかは、看護師の力にかかっています。病院から在宅に移ったPD患者さんが、出口部感染や心不全ですぐに再入院してしまうこともあります。大切なのは、「いつもと違う」と気づけるかどうか。先日も、スタッフが「なんとなく元気がない」「歩き方がいつもと違う」と感じていた患者さんを、早めに受診につなげました。こうした違和感に気づく力は、訪問看護師ならすでに持っているはずです。まずは1人を看ることから PD看護の目指すところは、腹膜炎や出口部感染、心不全、尿毒症などを予防しながら、PDを長く継続することです。チェックリストなどで、体重、尿量、除水量、むくみ、排液の性状などの観察項目は決まっていますから、大切なのはそれをどうアセスメントするかです。出口部の赤みや排液の濁り（腹膜炎のサイン）は観察すればわかり、気づいたらすぐに担当医へ連絡します。それよりも、体重の増加や減少、溢水や脱水、発熱、下痢、悪心などが起きた場合に、様子を見てよいのか、担当医に問い合わせたほうがよいのか、看護師の判断が必要です。訪問看護師がすべてを判断できるわけではありませんが、経験を重ねるうちに、医師に相談するタイミングを逃さなくなります。私たちのステーションでも、最初は私以外だれもPDを知りませんでしたが、1人看護してみると、さまざまなことに気づいていきました。迷ったときは導入病院や担当医に相談しながら、ぜひ取り組んでみてください。 “使いやすさ”と“つながる仕組み”が、在宅PD看護を支える訪問看護は時間との勝負導入病院によっては複数社の製品を採用している施設もあれば、1社の機器だけを使用している施設もあります。なかには、患者さん自身に機器を試してもらって使い勝手のよいものを選べる施設もあります。 PDの操作をするのは、患者さん本人だけではありません。おなかのチューブは、家族や介助者、訪問看護師のだれもが扱いやすいように、さまざまな工夫がされています。たとえば、接続したときにカチッとクリック感があり接続完了を確認しやすいタイプもあります。チューブと透析液バッグの接続には、手動式と電動式があります。訪問看護は限られた時間との勝負です。入浴介助の日は、入浴から整容、出口部のケアまでを1時間ほどで終えなければならず、接続に時間をかけられません。私たちが使っている手動式のタイプは、チューブをセットしてハンドルを回すことで接続でき、時間がかかりません。チューブをセットする場所が明示されているので、高齢の患者さんにもわかりやすい設計です。電気を使わないので、災害などで停電した際にも使用できます。 PDの訪問看護では、日中にバッグ交換を行うCAPD（連続携行式腹膜透析）の患者さんが大半ですが、勤労世代の患者さんのなかには夜間の就寝中に透析液の交換を行うAPD（自動腹膜透析）を選択する方もいます。仕事と治療を両立しやすい選択肢の一つです。情報共有で多職種がつながる PDに限りませんが、訪問看護では情報共有の仕組みがとても有用です。私たちのステーションで利用しているのは、患者さん単位の情報共有システムで、訪問診療、訪問看護、薬局、ケアマネジャー、ときには家族も入ります。患者さん1人に対して20人ぐらいのメンバーが参加し、訪問診療は診察内容や検査結果、訪問看護はバイタルや体重、出口部や排液の写真などを載せます。出口部のようすは言葉では伝えにくく、電話では伝言ゲームになりがちでしたが、写真なら一目で共有できます。以前は、何かが起きると医師に電話して、同じ内容を薬局にもケアマネジャーにも電話するなど、とても大変でした。今はシステムに入力しておけば全員が閲覧できて、処方箋や報告書も共有できます。PDの導入病院が中心となる情報共有システムもあり、専門医が加わることで、さらに連携がスムーズになります。患者さんが、患者さんらしく生きるために「PDにしてよかった」という声 PD患者さんの多くは、「PDにしてよかった」と話しています。HDの準備をしていた高齢の女性は、心機能の低下で担当医からストップがかかったため、PDに切り替えて現在も元気に生活しています。小柄な方なので、HDであれば透析後の疲れが大きかったかもしれません。息子さんも今の生活に満足していて、親子で「PDをもっと知ってほしい」と、在宅PDの見学を受け入れてくださっています。新聞社が取材に来ても、訪問看護師が見学に来ても、「PDはいいですよ」とみなさんに話してくださいます。 50代で会社勤めをしている女性の患者さんは、仕事を続けるためにPDを選びました。都合に合わせて注液時間を変えられるので、働きながら治療を続けています。自分で治療方法や治療時間を決められる満足感は、PDならではのものだと感じます。 PDは体への負担が比較的少なく、日常生活を続けやすい治療法です。私自身や私の親が透析を受けることになったら、私はPDを選ぶと思います。自分らしく動き回って暮らしたい私には、PDが合っていると思うからです。もちろん、どの治療法が合うかは一人ひとり異なります。それぞれの選択肢を知ったうえで、患者さんが自分らしい治療を選べることが大切です。自宅で迎える穏やかな最期透析患者さんの看取りの時期には、通院が難しくなったり、体の負担が大きくなったりして、どこかで透析を続けるかどうかの判断が必要になります。HDの場合、その判断をご家族が担うことも多く、あとで後悔が残ってしまうこともあります。一方、PDは1日1バッグにするなど透析量を調整しながら、最期の時期まで在宅で続けられることがあります。私がこれまで看取った方々は、ご家族やお孫さんに見守られながら、穏やかに眠るように最期を迎えられた方が多く、むくみも少なく、生前に近いお姿でした。ご自宅で、ご家族と訪問看護師やケアマネジャーなどがそろって、全員で看取ったこともあります。そういう最期を迎えられると、ご家族には「ここまでちゃんと看ることができてよかった」という思いが残ります。納骨を終えてあいさつに来てくださったある患者さんの息子さんが、ステーションの入り口で「看取れてよかった」と涙を流されていた姿は、今も忘れられません。 PD患者さんを受け入れることが、ステーションの力になる地域にPDの受け皿を PDに対応できる訪問看護ステーションが地域になければ、PDを導入して自宅に戻った患者さんは、定期受診の合間に身近で相談できる相手が限られてしまいます。訪問の頻度は週1回から毎日までさまざまですが、何かあったときに相談でき、様子を見に来てくれる訪問看護師がいれば、PD患者さんは長く自宅で過ごせます。都市部は導入病院も訪問看護も数が多いので、支えてくれるスタッフを探すことができます。しかし地方では、PDの導入病院が限られ、訪問看護ステーションも遠いとなると、PD導入は難しいのが現状です。訪問看護師は小児から高齢者まで、難病の患者さんも含めて幅広く看ることができるスキルを持っています。PD特有のアセスメントは経験を重ねて身につけるものですが、その土台はすでに備わっています。PD患者さんを受け入れることで、導入病院の専門医との連携も深まっていきます。 PD患者さんの受け入れは、ステーションの運営にとっても意味があります。PD患者さんとは長いおつきあいになることが多く、継続的な訪問はステーションの基盤づくりにもつながります。手間がかかるのは確かですが、ステーションの大きな特徴になります。導入病院のなかには、PD患者さんの退院時に全例で訪問看護を導入し、在宅療養への移行を支えている施設もあります。訪問看護師のアシストがあれば、独居の方や認知症・精神疾患のある方でも、在宅PDを続けられるケースは少なくありません。PDを希望する透析患者さんが在宅で治療を受けられるよう、今後も訪問看護師によるサポートの普及に努めます。お話を伺った方片岡今日子（かたおかきょうこ）日本財団在宅看護センターひまわり代表・看護師透析看護認定看護師、日本腹膜透析医学会指導看護師。1996年に東京都立板橋看護専門学校を卒業し、大田区内の総合病院に入職。2007年に透析看護認定看護師を取得。2015年より千葉県内の介護付き有料老人ホーム、訪問診療、訪問看護の統括部長を務め、2017年にK&Y株式会社を設立、2018年に日本財団在宅看護センターひまわりを開設。日本在宅医療連合学会腎不全ワーキンググループコアメンバー、日本腹膜透析医学会プロジェクト委員会「高齢者の腹膜透析治療」メンバー、日本在宅ホスピス協会役員、在宅腹膜透析を支える会幹事。

コラム

2026年11月10日

訪問リハビリとは？内容・費用・利用の流れをわかりやすく解説

「退院後も自宅でリハビリを続けたい」「最近、家の中でつまずくことが増えた」。そんなときに利用を検討したいのが、訪問リハビリテーション（訪問リハビリ）です。リハビリの専門職が自宅を訪問し、歩く、トイレに行く、食べるといった毎日の動作の練習や、住まいの工夫についての助言を行います。この記事では、訪問リハビリで受けられる支援、利用できる人、費用の目安、利用までの流れ、訪問看護との違いを、ご本人やご家族向けにわかりやすく解説します。訪問リハビリとはどんなサービス？訪問リハビリテーションは、医師の指示に基づいて、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が自宅を訪問して行うリハビリテーションです。心身の機能を保ち、回復を図りながら、日常生活の自立や、外出・地域での活動への参加を支えることを目指します。病院・診療所、介護老人保健施設、介護医療院が提供しています。訪問するのは、次のような専門職です。理学療法士（PT）：歩く、立ち上がる、ベッドから車いすへ移るといった基本的な動作の回復を支援します作業療法士（OT）：食事、トイレ、入浴、着替えなど、日常生活の動作の練習を支援します言語聴覚士（ST）：ことばによるコミュニケーションや、食べ物の飲み込みに関する問題を支援します自宅で行う利点は、実際の生活の場で練習できることです。病院ではできていた動作でも、自宅では段差や手すりの位置、ベッドやトイレの高さによって難しくなることがあります。いつもの環境で、ご本人がリラックスして練習できるうえ、必要に応じて住まいの工夫も一緒に考えられます。訪問リハビリで受けられる支援リハビリの内容は、ご本人の病状や体の状態、住まいの環境、ご本人とご家族の希望によって決まります。主な支援は以下のとおりです。体の機能を保つ関節が固まって動きにくくなること（拘縮）の予防筋力・体力の維持床ずれ（褥瘡）の予防ご自身で行う運動（自主トレーニング）の指導毎日の動作を練習する寝返り、起き上がり、ベッドから車いすへの移り方屋内・屋外での歩行食事、着替え、入浴、トイレなどの動作ことばと飲み込みことばが出にくい、発音がはっきりしないといった問題への支援飲み込みの練習住まいとご家族への支援福祉用具の選び方・使い方の助言手すりの設置など、住宅改修の助言ご家族への介助方法の助言たとえば、転倒をきっかけに歩くのが不安になった方には、筋力、バランスや歩く力、住まいの環境などを確認し、その方の状況に合わせて、さまざまな面から支援します。脳卒中の後遺症で片側の手足が動かしにくい方には、日常生活の工夫を一緒に考えたり、麻痺の改善や再発予防を目指した運動を提案したりします。食事中にむせることが増えた方には、飲み込みの練習や、食べるときの姿勢の助言を行うことがあります。利用できる人と相談の目安介護保険で訪問リハビリを利用できるのは、要介護1以上の認定を受けた方です。要支援1・2の方は「介護予防訪問リハビリテーション」を利用できます。あわせて、次のことが前提になります。病状が安定していること通院でのリハビリが難しいこと主治医が、自宅でのリハビリが必要と認めていること通院や通所リハビリ（デイケア）で同じようなリハビリを受けられる場合は、そちらが優先されることがあります。次のような様子があれば、利用を相談してみましょう。筋力が落ちて、歩くことに不安がある手の動きが悪くなってきたことばがはっきり出ず、会話に困っている食べ物や飲み物でむせるようになった麻痺や、関節の動きにくさ（拘縮）がある退院・退所後の生活に不安がある福祉用具の使い方がわからないどんなリハビリをすればよいかわからない介護保険と医療保険、どちらで利用する？訪問リハビリは、介護保険のほか医療保険でも利用できます。要介護・要支援の認定を受けている方は、原則として介護保険が優先されます。まだ認定を受けていない方などは、医療保険で利用します。また、認定を受けている方でも、病状が急に悪化したときなどは、一時的に医療保険で利用することがあります。どちらの保険になるかは、年齢や病気、認定の状況によって異なるため、主治医やケアマネジャーに確認しましょう。費用と利用回数の目安介護保険（要介護の方）の訪問リハビリは、20分以上を1回として、週6回まで利用できます。退院・退所した日から3か月以内は、医師の指示があれば週12回まで利用できます。費用は、1回あたり308単位が基本です（2024年度の介護報酬）。1単位あたりの金額は地域によって少し異なり、自己負担はその1割（一定以上の所得がある方は2割または3割）です。1割負担の場合、1回あたりおおむね300円台が目安です。このほか、事業所の体制や提供内容に応じた加算がつくことがあります。実際の金額は、契約前に事業所から説明を受けて確認しましょう。訪問リハビリを利用するまでの流れ介護保険で利用する場合、一般的には次のような流れで進みます。地域や事業所によって異なることがあります。かかりつけ医やケアマネジャーに相談する（要介護認定をまだ受けていない場合は、市区町村の窓口や地域包括支援センターに相談する）要介護・要支援の認定を受ける主治医が訪問リハビリの必要性を判断するケアマネジャーがケアプラン（介護サービスの計画）に組み込む訪問リハビリの事業所と契約する事業所の医師の診察や主治医からの情報をもとに、リハビリの計画を作る自宅でのリハビリが始まる計画は、ご本人の状態や希望、住まいの環境をもとに目標を決めて作られます。利用を始めた後も、状態の変化に合わせて内容を見直していきます。訪問看護のリハビリとの違い自宅でリハビリを受ける方法には、訪問リハビリのほかに、訪問看護ステーションから理学療法士などが訪問する方法もあります。訪問リハビリ：病院・診療所、介護老人保健施設、介護医療院のリハビリ専門職が訪問します訪問看護：看護師などが訪問し、病状の観察や医療的な処置、療養生活の助言などを行います。訪問看護ステーションから理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が訪問してリハビリを行うこともあり、この場合は訪問看護の一つとして扱われますリハビリを中心に受けたいのか、病状の管理や医療的なケアもあわせて必要なのかによって、合うサービスは変わります。主治医やケアマネジャーに、ご本人の状態と希望を伝えて相談しましょう。始める前に整理しておきたいことリハビリの目標は、「家でどう暮らしたいか」をもとに立てます。事前に次のようなことを整理しておくと、専門職に伝えやすくなります。最近、転んだりつまずいたりしたことはあるか起き上がりや立ち上がり、歩くときに困ることはあるかトイレや入浴で困っていることはあるか食事中にむせることはあるか外出の機会が減っていないかベッド、手すり、段差など、家の中で困る場所はあるかご本人ができるようになりたいことは何かご家族が不安に感じている介助は何か「歩けるようになりたい」だけでは、目標がぼんやりしがちです。「玄関の段差を上がれるようになりたい」「トイレまで1人で行きたい」「近所の店まで買い物に行きたい」のように、生活の場面に結びつけて伝えると、目標や練習内容を具体的に決めやすくなります。利用中に気をつけたいこと発熱がある、いつもより痛みやだるさが強いなど、体調がすぐれない日は無理をせず、事前に事業所へ連絡して相談しましょう。訪問時にも専門職が体調を確認し、その日の状態に合わせて内容を調整してもらえます立ち上がるときのふらつきや、つまずきによる転倒に注意が必要です。ふらつきを感じたときは、無理をせず専門職に伝えましょう点滴や、尿の管（カテーテル）などが入っている場合は、動くときに引っ張られたり外れたりしないよう注意が必要です。動き方に不安があれば、専門職に確認しましょう自主トレーニングは、専門職から教わった内容と回数を守りましょう。痛みが出たり、ふらつきが強くなったりしたときは、自己判断で続けずに相談しましょう効果の出方には個人差があり、病気の状態やリハビリの頻度などによって変わります。できることを増やすだけでなく、今できている動作を保つことも大切な目標ですまとめ訪問リハビリは、リハビリの専門職が自宅を訪問し、暮らしの場で動作の練習や住まいの工夫をサポートするサービスです。介護保険では要介護1以上の方が対象で、要支援の方は介護予防訪問リハビリテーションを利用できます。利用には主治医の判断が必要です。「住み慣れた家で暮らし続けたい」「介助の負担を減らしたい」と感じたら、まずはかかりつけ医やケアマネジャー、地域包括支援センターに相談してみましょう。監修飛鳥馬沙耶（あすまさや）訪問看護ステーション管理者 HCU・高度急性期病棟にて約6年間、急性期看護に従事。2023年より訪問看護ステーションの管理者として、在宅医療の現場に携わる。【参考文献】厚生労働省介護サービス情報公表システム：「介護保険の解説 -サービス編-」．https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/commentary/service.html，2026/10/30閲覧 WAM NET：「訪問リハビリテーション」．https://www.wam.go.jp/content/wamnet/pcpub/kaigo/handbook/service/c078-p02-02-Kaigo-04.html，2026/10/30閲覧公益財団法人長寿科学振興財団健康長寿ネット：「訪問リハビリテーションとは」．https://www.tyojyu.or.jp/net/kaigo-seido/kaigo-service/houmon-riha.html，2026/10/30閲覧兵庫県：「訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーションの手引き（令和6年6月）」．https://web.pref.hyogo.lg.jp/kf27/documents/houmonriha.pdf，2026/10/30閲覧厚生労働省：「訪問看護のしくみ」．https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0000123638.pdf，2026/10/30閲覧 WAM NET：「理学療法士（PT）」．https://www.wam.go.jp/content/wamnet/pcpub/top/fukushiworkguide/jobguidejobtype/jobguide_job36.html，2026/10/30閲覧

特集

2026年11月4日

「看多機」を訪れた看護師たちが語ったこと——見学プログラム参加者報告会レポート

「訪問看護や病棟での関わりは、点でしかなかった」「その人がどのように生きたいのかを一緒に考えながら、暮らしのそばにいたい」「誰かやってくれないかと思っていた。誰もやらないなら、私がやろうと決めました」 2026年9月27日、一般社団法人Nurse for Nurseが主催する「看多機」見学プログラム（公益財団法人テルモ生命科学振興財団2025年度医療貢献活動助成事業）の参加者報告会がオンラインで開催されました。今回の報告者は、9月11日・12日に2つの看護小規模多機能型居宅介護（以下、看多機）を訪れた5名の看護職です。訪問看護、大学病院、急性期医療、行政、クリニックなど、歩んできた道は異なります。しかし、90分の報告会では「今いる場所だけでは届かない支援がある」という思いが、5名の言葉に何度も表れていました。実際に看多機を訪れたことで、参加者の思いはどう変わったのでしょうか。5名の報告から見えてきたのは、看多機というサービスのしくみだけではなく「暮らしを支える看護」の姿でした。「点」だった支援が「線」につながる参加者が訪れたのは、千葉県八千代市の「まちのナースステーション八千代」と、東京都日野市の「ラピオンナーシングホーム」の2施設です。報告会で何度も聞かれたのが「点」と「線」という言葉でした。「訪問看護や病棟での関わりは点でしかなかった。看多機では、1つの事業所がその人の生活を継続してみていける」看多機では「通い」「泊まり」「訪問看護」「訪問介護」を一体的に提供します。参加者が現場で感じたのは、同じ事業所が関わり続けることで、利用者さんの生活を途切れさせずにみられる良さでした。病院や訪問看護など、異なる場所で患者さんや利用者さんに関わってきた参加者にとって、看多機での支援は「点だった支援が線につながる」体験として映ったようです。ラピオンナーシングホーム前にて看多機で見えたのは、「暮らしを看る」ということ参加者の印象に残っていたのが、利用者さんの過ごし方です。看多機では、決められたプログラムに全員が合わせるのではなく、一人ひとりが自分のペースで過ごしていました。「利用者さんが自分で過ごし方を選んでいました。何かをさせられるのではなく、自分のペースで過ごしていた」自分らしく過ごせる環境が、在宅生活の継続にもつながると感じた参加者もいました。また、日々の何気ない関わりの積み重ねが「毎日のモニタリング」として機能しており、病気や症状だけではなく、食事や活動、表情、家族との関係など、暮らしそのものを見守っています。必要なときには「通い」「泊まり」「訪問看護」「訪問介護」を組み合わせながら、利用者さんの生活に合わせて支援の形を変えていきます。スタッフや利用者さんの表情、施設に流れる空気などから、制度やサービスの説明だけではわからない看多機の実際の姿を感じ取っていました。まちのナースステーション八千代の様子異なる5人が描いた「次の一歩」 5名が見学後に描いた「次の一歩」はさまざまです。看多機の立ち上げを具体的に考える人がいる一方、現在の仕事に学びを持ち帰る人、看多機でのケアを自らの看護やキャリアと重ね合わせて考える人もいました。「現在の勤務地は故郷ではないものの、自分にとって大切な街になりました。ここで、いつでも『大丈夫』と思える場所を作りたい」「そこにいてもらうだけで価値がある、無力じゃないと思える場所にしたい」看多機の立ち上げを考える参加者からは、地域で実現したい場の姿が語られました。一方、見学で得た学びを、現在の仕事や自らの看護に持ち帰るという参加者もいました。「退院調整では、医療的な安定だけでなく、その人の生活が成り立つかという視点が重要だと学んだ」「医療者の正しさだけで導くのではなく、その人がどのように生きたいのかを一緒に考えながら、暮らしのそばにいたい。私は人生の伴走者のような看護師になりたい」看多機を開設することだけが、当見学プログラムの「次の一歩」ではありません。5名はそれぞれの場所で、自分なりの次の一歩、キャリアを描いていました。ラピオンナーシングホームにて、管理者の柴田さんからお話を伺う参加者「看多機」は単独では経営的に成り立たないのか報告会には、見学を受け入れてくださった福田裕子さん（まちのナースステーション八千代統括所長）と柴田三奈子さん（株式会社ラピオン代表取締役）のほか、聖路加国際大学大学院教授の山田雅子先生にもご参加いただきました。山田先生からは「看多機は単独では経営的に成り立たないのでしょうか？」という本質的な質問をいただき、参加者を交えてディスカッションが行われました。看多機の設立を考えている参加者からは、「資金計画を立てたときに、いきなり看多機を建てる高額の借金をする必要がある（個人ではローンが組めない）。『訪問看護としての稼ぎが安定してますよ』っていう証明が社会的にされないと、ローンが難しいことが分かったので、単独ではできないんだろうなと今は思っている」という設立の際のハードルが語られました。柴田さんからは「単独で成り立つか成り立たないかというと、成り立つとは思う。初期投資がクリアさえできれば、日々の運営っていうのは全然やっていけると思う」というお言葉がありました。そして、訪問看護ステーション設立3年後に看多機を立ち上げられた福田さんからは、地域のニーズを聞きながら、出会った人が一人でも幸せになれるようなサービスを考えた末、新たな建物の建設に至った、という経緯が紹介されました。それぞれの場所で「暮らしを支える看護」へ 5名が本見学プログラムから持ち帰ったものは、一人ひとり異なります。地域に新たな場をつくる人もいれば、今いる場所で実践を変える人、自らの看護やキャリアを考える人もいます。今回の見学プログラムは「看多機を知る」だけでなく、それぞれの場所で実践や次の一歩を考える機会となりました。看護の現場では、制度上の制約や地域の受け入れ体制など、さまざまな事情によって、必要な支援が届かないことがあります。山田先生は、課題に気づき、必要な支援を形にしてきた柴田さんや福田さん、そして新たな一歩を踏み出そうとする参加者の姿に「そこを埋めようとする看護師って、本当にすごいパワーを持っている」と語りました。そして、現場で生活を支える看護職の声と制度をつくる側がつながることにも期待を寄せ、看護師が持つ力を発揮できるような出会いを、これからもNurse for Nurseに紡いでほしいと締めくくりました。看護職の新たな挑戦につながる出会いが生まれたことも、今回のプログラムの成果のひとつでした。 ※本事業は2023年度に続き「公益財団法人テルモ生命科学振興財団2025年度医療貢献活動助成」を受け実施しています。執筆：押川映子（おしかわえいこ）／Nurse for Nurse会員・看護師・ライター2001年看護師免許取得。大学病院・総合病院・訪問看護ステーションなど複数の医療現場を経験。個人病院では看護師長・看護部長として組織運営や人材マネジメントに従事。現在はマインヘルスケア株式会社にて医療機関の採用・定着支援を行いながら、訪問診療所でも看護師として勤務。2023年「ナースまつり」初回開催より実行委員として参加し、2024年より副大会長を務める。看護職のキャリアや医療現場のリアルを伝えるライターとしても活動している。

コラム

2026年11月4日

訪問看護のオンコールとは？対応の流れと判断のポイント

訪問看護のオンコールとは、営業時間外や夜間・休日に、利用者さんや家族からの連絡を受け、電話で状態を確認して対応を判断する体制です。急な発熱や呼吸苦、医療機器のトラブル、看取り期の不安など、在宅療養中の予定外の相談が対象になります。オンコールを担当する看護師は、限られた情報から緊急性を見極め、助言にとどめるか、緊急訪問や救急要請につなげるかを判断します。夜間に一人で対応する場面も多く、判断の重さが負担になりやすい業務です。この記事では、オンコールの仕組みと加算の考え方、電話で確認する項目、訪問や救急要請の判断、記録、負担軽減の工夫を、訪問看護師の視点で解説します。訪問看護のオンコール体制とは在宅療養では、日中の定期訪問だけでは対応しきれない変化が起こります。夜間に呼吸状態が悪化する、カテーテルや点滴にトラブルが起きる、看取り期に家族が不安を強める、といった場面です。営業時間外でも、こうした相談を利用者さんと家族が最初に持ち込める窓口として、ステーションが整えているのがオンコールです。ただし、オンコールは「連絡があれば必ず訪問する」ものではありません。看護師が電話で状況を聞き取り、緊急性を判断するとともに、利用者さん本人や家族の意向も確認したうえで、電話での助言、主治医への連絡、緊急訪問、救急要請など、状況に応じた対応につなげます。対応にあたっては、主治医の指示や事前に共有された療養方針も踏まえることが重要です。こうした状況判断と関係者との連携が、オンコール担当の中心的な役割です。 24時間対応体制加算の算定要件訪問看護には、24時間の連絡・対応体制に関する加算があります。医療保険では24時間対応体制加算、介護保険では緊急時訪問看護加算が関わります。算定には、一定の基準を満たしたうえで、利用者さんまたは家族の同意を得ることが前提になります。体制として押さえておきたい点は、以下のとおりです。緊急時の体制に関する加算について必要な届出を行っていること営業時間外でも、利用者さんや家族などからの電話などに常時直接対応できる連絡体制があること必要に応じて、計画外の緊急訪問を行える体制があること訪問看護ステーションの所在地、電話番号、直接連絡のとれる連絡先などを、利用者さんや家族などに文書で説明し、同意を得ていること医療保険の24時間対応体制加算や介護保険の緊急時訪問看護加算Ⅰでは、看護業務の負担軽減に資する取組を行っているかどうかも評価に関わります。加算の区分や要件、届出の取扱いは改定で変わるため、算定の際は最新の厚生労働省の通知で確認してください。 24時間の対応を希望する方には、オンコールの対象時間帯、連絡先、費用の扱いを利用者さんと家族に説明し、同意を文書で残します。オンコールで受ける相談の種類オンコールで受ける相談は、利用者さんの病状や療養環境によって異なります。在宅療養中の急な体調変化と、医療処置・医療機器に関する相談が中心です。相談の例には、以下があります。急な発熱呼吸苦、SpO₂の低下強い痛み意識状態の変化転倒や外傷嘔吐、下痢、尿が出ないカテーテルの抜去や閉塞点滴やポンプのトラブル褥瘡や出血の悪化酸素機器の異常看取り期の状態変化家族が対応に迷う症状緊急性が低い相談や、定期訪問で確認できる内容は、翌営業日の対応にすることもあります。ただし、その判断は電話で聞き取った情報にもとづくため、翌日に回す場合も、再度連絡してほしい状態の目安を必ず伝えておきます。対応に迷うときは、サブのオンコール担当者や管理者に、事業所で定めた連絡手段で相談します。電話トリアージで確認する項目オンコールの電話では、対面と違って表情や皮膚の色を直接見られません。限られた情報から緊急性を判断するため、聞き取る項目をあらかじめ決めておくと、抜けや迷いを減らせます。電話で確認したい項目は、以下のとおりです。いつから、どのような症状があるか体温、血圧、脈拍、SpO₂などのバイタルサイン意識状態、呼びかけへの反応呼吸状態（呼吸の速さ、努力呼吸、会話ができるか）痛みの部位と程度食事・水分摂取量、尿量服薬状況、頓用薬の使用の有無医療機器やチューブの状態普段の状態との違い主治医からの事前指示の有無今、一番困っていること家族は慌てていることが多く、「熱があります」のように、情報が大まかにしか伝わらないことがあります。数値や状態を具体的に聞き返すと、判断の精度が上がります。たとえば「何時ごろから熱が出ましたか」「SpO₂はいくつですか。普段はどのくらいですか」と順に確認します。また、普段のSpO₂や体温などを、訪問時に把握して記録しておくことで、オンコール時に利用者さんの状態変化を評価しやすくなります。ただし、電話では利用者さんの状態を直接観察できず、十分な情報が得られない場合もあります。聞き取りだけでは緊急性を判断できない場合は、電話での対応にこだわらず、主治医への相談や緊急訪問、受診・救急要請など、状況に応じた対応を検討します。緊急訪問・救急要請の判断基準電話で聞き取った内容から、対応を大きく3つに分けて考えます。電話での助言で経過をみる、緊急訪問に向かう、救急要請をすすめる、の3つです。一律の数値基準があるわけではなく、利用者さんの病状、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の方針、主治医の指示によって判断は変わります。そのうえで、次のように整理しておくと迷いにくくなります。電話での助言にとどめる：症状が軽く、バイタルサインが安定していて、普段の状態から大きく外れていない場合緊急訪問を検討する：呼吸状態の悪化、意識の変化、医療機器のトラブル、看取り期の急な変化など、電話では評価や処置が完結しない場合救急要請をすすめる：呼吸停止、強い意識障害、大量出血など、生命に関わる状態が疑われる場合救急要請の判断は、ACPや看取りの方針と切り離せません。自宅での看取りを希望している利用者さんでも、すべての状況で救急搬送を行わないとは限りません。急変時に迷わないよう、救急要請を行う状態と行わない状態を、利用者さん・家族・主治医・事業所の間で事前に確認しておきます。判断に迷うときは、一人で抱え込まず、管理者や主治医に相談します。迷った時点で相談できる体制をつくっておくことが、判断の質と安全の両方を守ります。オンコール対応の流れと連携先一般的な流れを図にまとめると、以下のとおりです。連携先は、主治医、管理者、同じ事業所のスタッフ、ケアマネジャー、救急隊などです。主治医には、状態、実施した対応、指示がほしい内容を簡潔に伝えます。電話での報告は、状況（S）、背景（B）、評価（A）、提案（R）の順に伝えるSBARの枠組みを使うと、整理しやすくなります。これに、報告者と対象者を明示する（I）、口頭指示を復唱して確認する（C）を加えた「I-SBARC」という形もあります。緊急訪問に向かう場面では、一人での対応が難しいこともあります。事業所の方針に沿って、管理者への連絡や、複数名での訪問を検討します。オンコール対応の記録の書き方オンコール対応後は、内容を記録してチームで共有します。電話だけで終わった場合も、翌日の訪問や主治医への報告に関わるためです。記録には、判断の根拠が分かるように残すことが重要です。記録する内容には、以下があります。連絡日時連絡者相談内容利用者さんの状態とバイタルサイン基礎疾患や治療状況、急変につながるリスク看護師のアセスメントとその根拠電話で伝えた対応主治医への連絡の有無と指示内容緊急訪問の有無救急要請や受診の有無翌日以降に確認する内容記録例は、以下のとおりです。「22時10分、家族より発熱について連絡あり。体温38.3℃、SpO₂ 95％、呼吸苦なし。水分摂取は可能。悪寒・戦慄や全身状態、療養環境を確認し、状態に応じた環境調整と再検温を案内。医師の事前指示に基づき、解熱薬の使用方法を家族と確認。体温の推移や状態悪化時には再連絡するよう説明し、翌日訪問時に状態確認予定。」「1時30分、呼吸苦の訴えで連絡あり。SpO₂ 88％（普段は94％前後）、体温36.5℃。会話困難あり。意識は清明。在宅酸素療法の使用なし。主治医へ連絡し、救急要請を家族へ説明。搬送後、管理者へ報告。」このように、状況、判断、対応、今後の確認事項を残すと、翌日の担当者が経過を把握しやすくなります。訪問看護師のオンコール負担と軽減策オンコールは利用者さんと家族の安心を支える一方、看護師には大きな負担がかかります。夜間や休日の電話対応、緊急訪問、判断の責任、睡眠不足、翌日の勤務への影響などです。負担が続くと、離職や体制の維持困難につながるおそれがあります。負担を軽くするために、事業所では以下のような工夫が考えられます。当番を特定の看護師に偏らせず、交代制にする夜間対応のあとは、翌日の勤務を調整する判断に迷ったときに相談できる管理者や先輩の連絡先を決めておく電話で確認する項目や対応基準を標準化する夜間対応の件数や時間帯の傾向を踏まえて、勤務体制を工夫する記録の様式を統一し、ICTで利用者さんの情報をすぐ確認できるようにする ICTを使うと、外出先や自宅からでも、利用者さんの病状、直近の訪問記録、主治医の指示を確認できます。確認にかかる時間が短くなり、判断の根拠も得やすくなります。オンコールを続けられる体制には、利用者さんの安心だけでなく、看護師が無理なく働ける仕組みも欠かせません。対応基準を明確にし、チームで判断を支えることが、質の高い在宅療養支援につながります。利用者・家族への事前説明のポイントオンコールを適切に使ってもらうには、平常時の説明が重要です。緊急時は家族も落ち着いて判断しにくいため、連絡先や対応方針を分かりやすい場所にまとめて渡しておくと役立ちます。利用開始時や状態が変わったときに、以下を説明します。オンコールの連絡先と対応時間連絡してほしい症状の目安連絡するときに伝えてほしい内容（名前、いつから、症状、バイタルサイン）救急要請が必要な状態医師から指示されている頓用薬などの使用方法や、使用時の注意点医療機器トラブル時の対応費用や加算の扱い看取り期は、呼吸の変化、反応の低下、手足の冷たさ、食事や水分量の低下など、家族が不安を感じやすい変化が続きます。起こりうる変化と、どのタイミングで連絡してほしいかを前もって共有しておくと、夜間の不安や判断の遅れを減らせます。まとめ訪問看護のオンコールとは、営業時間外や夜間・休日に、利用者さんや家族からの連絡を受け、電話で状態を確認して対応を判断する体制です。担当する看護師は、利用者さんの状態や緊急性をアセスメントし、本人・家族の意向や主治医の指示、事前に共有された療養方針などを踏まえながら、電話での助言、主治医への連絡、緊急訪問、救急要請など、必要な対応につなげる役割を担います。判断の質を保つには、電話で確認する項目を決めておくこと、主治医やACPの方針を事前に把握しておくこと、迷ったときに相談できる体制をつくることが欠かせません。対応後は、判断の根拠を含めて記録し、チームで共有します。オンコールは、看護師個人の負担が大きくなりやすい業務です。当番の分散、夜間対応後の勤務調整、ICTの活用などで、無理なく続けられる体制を整えることが、利用者さんにとっても看護師にとっても安心できる在宅療養につながります。【参考文献】厚生労働省：「訪問看護ステーションの基準に係る届出に関する手続きの取扱いについて」．https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tc4897&dataType=1&pageNo=1，2026/10/23閲覧厚生労働省：「令和6年度診療報酬改定の概要在宅」．https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001226864.pdf，2026/10/23閲覧厚生労働省：「個別改定項目について」．https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001220531.pdf，2026/10/23閲覧厚生労働省：「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」．https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tc4891&dataType=1&pageNo=1，2026/10/23閲覧厚生労働省：「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」．https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=82aa0253&dataType=0&pageNo=1，2026/10/23閲覧東京都：「令和７年度集団指導資料介護保険法の訪問看護（第２部算定編）」．https://www.fukushi.metro.tokyo.lg.jp/documents/d/fukushi/r7houmonkango-dai2busanteihen-pdf，2026/10/23閲覧全国在宅医療マネジメント協会：「オンコール対応とは？準備から対応まで徹底解説！」．https://www.jhma.or.jp/news/news_home_nurse/oncall_beginner/，2026/10/23閲覧厚生労働省：「看取りを念頭に置いた在宅医療の実際」．https://www.mhlw.go.jp/content/10802000/001237296.pdf，2026/10/23閲覧全国在宅医療マネジメント協会：「急変時の報告は「I-SBARC」でスムーズに！」．https://www.jhma.or.jp/news/news_home_nurse/i-sbarc/，2026/10/23閲覧

特集

2026年11月4日

また行き違い……ニャースペースのつぶやき【訪問看護あるある】

連絡のタイミングがなかなか合わない！ケアマネさんに電話したら不在、戻ったら「折り返しがありました」…。今日も同じ方と何度もすれ違ってしまったにゃ～訪問看護師は多職種と連携する機会が多く、電話やFAXでのやりとりが欠かせません。ところが、お互いに訪問で外に出ていると、連絡のタイミングがなかなか合わないことも。訪問看護師さんからは、「みんな訪問が終わる夕方に連絡することが多いけれど、リズムが合わないと同じ方と1日に何度もすれ違ってしまう」「行き違いが続くときは、事務の方やほかのスタッフに用件を伝えて、連絡を引き継いでもらうこともある」といった声が聞かれました。相手が事業所に戻る時間を確認しておくなど、ちょっとした工夫でスムーズに連絡がとれるとよいですね。ニャースペース病棟経験5年、訪問看護猫3年目。好きな言葉は「猫にまたたび」「わかる！」「こんな『あるある』も聞いて！」など、みなさんの感想やつぶやき、いつでも投稿受付中にゃ！＞＞投稿フォーム

特集

2026年10月27日

亡くなる前の変化への対応と家族への支援【せん妄や呼吸・循環動態】

在宅医療の第一線で活躍されている、すぎもと在宅医療クリニックの杉本由佳先生に解説していただき、臨死期における訪問看護師の役割を深く掘り下げていきます。今回は、死期が迫り、せん妄や呼吸、循環動態の変化などが見られた利用者さんや、それを見守るご家族への対応について解説します。亡くなる前の変化とその対応病状が進行すると、利用者さん自身が「終わりの時」が近づいていることを肌で感じるようになります。亡くなる約1～2週間前（終末期）からせん妄が出現することが多く、ご家族の介護疲れも蓄積してきます。その後、亡くなる数日前には呼吸状態や循環動態の変化が現れ、その様子にご家族は強い不安を抱くことがあります。そのため、症状について、事前にご家族へ丁寧に詳しく説明しておくことが重要です。そして、ご家族の不安、寂しさ、悲しみ、これからのことなどを傾聴し、共感することが大切です。せん妄への対応終末期患者の約9割にせん妄が出現するとされ1）、これは特別なことではなく、ある意味「自然な現象」ともいえます。特に「もっと生きていたい」「まだ死にたくない」と強く願う方ほど、せん妄が激しく現れる傾向があります。死を望んでいないのに、身体が徐々に衰えていく感覚を体験することで、心と身体の乖離が生じ、せん妄が起こりやすくなるのです。ここではせん妄について、予防と対策の基本、具体的な症状と対応の工夫について解説します。せん妄の予防と対策の基本激しいせん妄にならないよう、できるだけ穏やかに保つためには以下の取り組みが大切です。訪問開始時から利用者さんの性格や人生観を丁寧にリサーチすること病状について繰り返し説明することで、少しずつ恐怖を和らげていくこと「常に在宅スタッフがそばにいる」という安心感を持ってもらうことせん妄の具体的な症状せん妄の症状は多様で、以下のような行動が見られることがあります。ベッド柵を叩く、大声を出す、怒鳴る「消防車を呼んで！」といった突飛な要求「～さんが来ているからお茶を出して！」と幻視に対して指示する手で何かを払いのけるような動作小声で独り言を言い続けるこれらは、死を受け入れようとしながらも、恐怖や葛藤が残っていることの表れです。家族には「せん妄はほとんどの人に起こる現象であり、特別なことではない」と説明し、「自分も同じ道を歩むのですよ」と伝えることで、理解と共感を促します。夜間の対応と工夫せん妄は特に静まり返った夜間に強く現れやすく、家族の疲労も重なりやすい時間帯です。暗く静まり返った部屋で目覚めた時、「死んでしまったのでは」と不安になることもあるため、以下のような工夫が有効です。部屋を明るく保つテレビやラジオをつけっぱなしにする（音楽よりも話し声が安心感を与える）扇風機で風を送ることで感覚刺激を与えるベッドの高さを下げ、床に座布団や毛布を敷いて安全対策を講じる家族は別室で休みながら、必要に応じて対応できるようにするせん妄の時間も「大切な時間」として在宅移行後の期間が非常に短く、家族との時間も限られている場合には、せん妄の時間も「かけがえのない時間」として捉えるよう促すことがあります。「明日になれば静かになるかもしれません。そうなると、逆に寂しく感じるかもしれません。今晩だけでも、少し付き合ってみませんか？」このような声かけは、ご家族が利用者さんとの時間をより深く受け止めるきっかけになります。呼吸状態や循環動態の変化への対応死が近づくと、呼吸状態や循環動態に変化が現れます。前回の訪問時と比べて「今日はこう変わっています」と具体的に伝えることで、死が近づいてきていることを少しずつ実感していただけるようにしましょう。例えば、以下のように具体的な症状を伝えることで、ご家族が心の準備をしやすくなります。「病状が進行し、さまざまな治療を行っても症状のコントロールが難しくなってきました。ステロイドの効果も薄れ、血圧が低下し、尿量も減少しています。肝機能の悪化を示す特有の臭いも感じられます。あと数日かもしれません」下顎呼吸、舌根沈下亡くなる直前には、無呼吸の時間が長くなり、下顎呼吸（顎を上下させるような呼吸）に移行します。舌根沈下によっていびきが強くなり、「苦しそう」と感じるご家族もいます。その際は、側臥位にして背中側にクッションを置いて倒れてこないように支えることで、いびきが軽減されます。血圧低下血圧が低下してくると、鼠径部で大腿動脈の拍動を確認することで血圧の変化を把握しやすくなります。鼠径部で脈が触れなくなってきた場合は、血圧がかなり低下しており心停止が近い可能性があるため、事前にその兆候を説明しておきましょう。発熱亡くなる直前に、突然高熱を出すこともあります。クーリングや室温調整で対応しましょう。在宅医や介護スタッフらとの連携余命1～2日と考えられる場合には、在宅医から「間もなくです」とご家族に説明していただくようお願いします。余命についてご本人に伝えるかどうかは、利用者さんの年齢、病気への理解度、ご本人やご家族の希望などを踏まえて判断します。予後が数日と見込まれる場合、必ずしもご本人に伝える必要はなく、むしろ最期を見届けるご家族にしっかりと状況を説明しておくことが大切です。また、介護スタッフ、訪問入浴サービスのスタッフ、ケアマネジャーなど関係者にも事前に状況を共有しておきましょう。特に独居の利用者さんの場合、亡くなっているのをヘルパーさんが最初に発見することも多くあります。その際の対応については、あらかじめ以下のように伝えておくと安心です。「驚かれるかもしれませんが、終末期ですので、もし亡くなっているのを見つけたら、落ち着いて訪問看護師や在宅医に連絡してください」間もなく亡くなりそうな場面での家族への声かけせん妄の時期を過ぎ、呼吸状態や循環動態が悪化していく中で、心身ともに疲れているにもかかわらず、懸命に見守り続けてくださっているご家族に、ねぎらいの気持ちを言葉でしっかりと伝えましょう。息を引き取る瞬間を、片時も離れず見守るご家族もいらっしゃいます。近年では老々介護のケースも増え、長期間にわたる看病は介護者の体調を崩す原因にもなっています。利用者さんの意識がなくなってからは、常にそばにいる必要はありません。この時期は、これまでの闘病生活や元気だった頃の姿を思い返しながら、時々、静かに寝顔を見守る時間です。意識がある時に希望を伝えられ、寂しがっている時には足をさすってもらい、好みの飲み物を飲ませてもらったり、おしゃべりに付き合ってもらったり……。ご家族が寄り添ってくださったことは、ご本人にとって幸せで、かけがえのない時間だったのだと思います。目を閉じる瞬間を見届けることが重要なことではないのです。家族の温もりに包まれながら過ごす時間そのものが、利用者さんにとっての安らぎです。この頃には、主介護者以外のご家族も集まっていることが多く、家庭の音や団らんの声を聞きながら眠ることが、何よりの幸せです。「家族に見守られながら自宅で旅立つことは、とても幸せなことです」と、心を込めてご家族にお伝えしましょう。自宅で亡くなるということ愛する人、大切な人を失うことは、残されるご家族にとって深い悲しみを伴う体験です。自宅で介護することにより、「人は死ぬ」という過程を肌で感じることができます。介護は大変だけれど、共に過ごした大切な経験を通じて、「大変だったけれど、やれることを一生懸命頑張った。寂しいけど後悔はない」と残されたご家族の前進につながっていきます。またこの体験は、子や孫、若い世代に「死」というものを伝える機会にもなります。命の尊さ、家族の絆の深さを感じ、さらに次の世代につないでいくのです。「タオルを取ってきてもらう、コップに水を汲んできてもらう、体を支えてもらう」、そんな些細なお手伝いであっても、子や孫の心にしっかり刻まれることでしょう。人は誰しも、年を重ね、病を患い、少しずつ衰えていきます。やがて日常の動作も誰かの手を借りなければならなくなり、そして静かに死を迎える時が訪れます。一人の人間がこの一生を終える時、その姿がどんなに変わってしまっても、近くにいてくれる人がいるということは、きっとその人が本当に愛されていた証です。私自身も、いつか死を迎える時、誰かがそばにいてくれるような生き方をしていけたらと思います。執筆：杉本由佳すぎもと在宅医療クリニック院長1995年名古屋市千種区にすぎもと在宅医療クリニック開業。在宅栄養管理、緩和医療が専門分野。所属学会日本在宅医療連合学会（専門医・指導医・評議員・特任理事）日本緩和医療学会（認定研修施設　認定医）日本栄養治療学会（認定医）その他、活動実績● 日本在宅医療連合学会「がん疾患の在宅医療人材育成講座」執筆● 原著論文「在宅静脈栄養における脂肪乳剤の使用状況と問題点」Medical Nutritionist of PEN Leaders　Vol.2 No.1 2018　に掲載編集：株式会社照林社【引用文献】 1） Lawlor PG，Gagnon B，Mancini IL，et al．Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study．Arch Intern Med 2000；160(6)：786-794．

コラム

2026年10月27日

児童精神科訪問看護で子どものVisionを描く｜家族と考える支援目標

児童精神科訪問看護では、子どもや家族とどのように支援の目標を描いていけばよいのでしょうか。目の前の困りごとだけでなく、その子らしい未来を見据えて考える「Vision」と、そこから支援を組み立てる実践についてお伝えします。「何を改善するか」から始めないショートケーキ訪問看護ステーションは、東京都豊島区、板橋区、北区を中心に、発達障害や不登校などの子どもと家族を対象とした児童精神科訪問看護を提供しています。訪問看護開始前の面談では、家族から「学校に行けるようになってほしい」「言葉を増やしてほしい」「不器用さを改善してほしい」など、さまざまな相談をいただきます。もちろん、どれも大切な願いです。しかし私たちは、その困りごとをそのまま訪問看護の目標にするのではなく、「なぜ、それができるようになってほしいのだろう？」というWhyを家族と一緒に考えることを大切にしています。そのため、面談の最初から「困っていることは何ですか？」と尋ねるのではなく、「お子さんの生活の中で、もう少しこうなってほしいな、応援したいなと思っていることはありますか？」といった聞き方をすることがあります。困りごとだけに焦点を当てて尋ねると、どうしても子どもの「できていないこと」や「問題」に話題が集まりやすくなります。そこで、お子さんのこれからを前向きに考えながら相談できるよう、質問の仕方を工夫しています。例えば「不登校なので学校に行ってほしい」という相談でも、話を聞いていくと、「家族以外の人との交流を増やしたい」「安心できる居場所を持ってほしい」という願いが隠れていることがあります。そう考えると、学校へ行くことだけが方法ではありません。訪問看護師との交流、外出、放課後等デイサービスやフリースクールなど、目的を実現するための選択肢は広がります。大切なのは、What（何をするか）やHow（どうするか）の前に、Why（なぜそれをするのか）を家族と共有することです。「この子の良いところは何ですか？」ある学齢期の子どもの支援を始めた際、保護者からは、家庭でのトラブルや約束を守れないことなど、さまざまな困りごとが語られました。そこで私は、「この子の良いところや得意なところは何ですか？」と尋ねました。返ってきたのは、「え、この子に良いところなんてあるんですかね。問題だらけですよ」という言葉でした。その言葉からは、保護者が日々の対応に苦慮している様子がうかがえました。そこで一緒に生活を振り返っていくと、「物がどこにあるかをすぐに見つけられる」「欲しいものがあると、いろいろな方法を考えて試すことができる」といった姿が出てきました。見方を変えれば、「よく観察して覚える力がある」「目的に向かって試行錯誤できる」という強みとも捉えられます。家族から困りごとが多く語られる背景には、それだけ日々の生活で困難に直面してきたことがあると考えています。だからこそ、支援者が困りごととは違う角度から子どもを見る機会をつくることが大切だと感じています。 Kingら（1997）は、家族中心性の評価尺度「Measure of Processes of Care（MPOC）」を用いた検討を報告しています。この尺度では、専門職と家族のパートナーシップや、家族を尊重し支持する関わりなどが評価領域に含まれています。また、Lawら（2003）は、家族中心的なサービスに対する保護者の認識や満足度に関連する要因を検討しました。その結果、保護者がより家族中心的なサービスであると認識することが、サービスへの満足度と強く関連していたと報告しています。 Howがいつの間にかゴールになっていないかその後、保護者から「塾で落ち着いて授業を受けられず、退塾の話が出ている」という相談がありました。そこで、本人と一緒に気持ちを整理するために、ノートを活用して気持ちや考えを見える化していきました。子どもによっては、自分の気持ちを言葉にしたり、自分自身を客観的に振り返ったりすることが難しい場合があります。発達特性が関係することもありますが、年齢や発達段階を考えれば自然なことでもあります。そこで看護の場面では、ノートに書いたり図にしたりしながら、本人が自分の気持ちや考えを整理し、それを周囲に伝えやすくすることがあります。「今頑張りたいことは何？ノートに書いてみて」と伝えると、子どもがノートに大きく「サッカーを頑張りたい」と書いてくれました。そこから、「今はどんなことに取り組んでいるの？」「どんな技ができるようになりたい？」など、子どもが力を入れていることについて聞いていきました。聞いていく中で、ノートには『勉強』とも書かれていました。本人に「勉強したくて塾に通っているの？」と尋ねると、「サッカーの強い学校に行きたい。そのためには受験するしかないと言われた」と話してくれました。ここで一度、ノートを見ながら目的を整理しました。本人と話をするなかで見えてきたのは、「塾へ通うこと」や「受験すること」そのものではなく、その先にある「サッカーをもっと頑張りたい」という思いでした。そこで、「サッカーを頑張る方法は受験だけなのかな。今いるチームで強くなっていく方法もあるかもしれないね」と本人に伝え、考えを整理をしました。その後、子どもと一緒に作ったノートを見ながら、家族も交えて選択肢を整理していきました。そうした話し合いを重ねるなかで、本人と家族は今後の過ごし方をあらためて考え、納得したうえで塾を辞めることを選択しました。 Costaら（2017）は、日常生活上の困難を抱える5～10歳の子ども38名と保護者、教師を対象に目標設定を検討しました。子どもの回答からは、自己効力感や参加が、健康やウェルビーイングにとって重要であることが示されました。また、子ども・保護者・教師では設定する目標に違いがみられました。こうした結果からも、支援者や家族が考える「必要なこと」だけではなく、子ども自身が何を大切にしているのかを確認しながら目標を考えることが重要だといえるでしょう。 Visionが見えると、支援の選択肢が増える本人の「サッカーを頑張りたい」というVisionが見えてくると、日常生活の見え方も変わりました。生活を整理すると、家族とのトラブルなどは、本人が何もすることがない時間に起こりやすい傾向がありました。一方、サッカースクールには継続して通うことができています。そこで、「家族が困っている行動をどう減らすか」だけではなく、「本人が好きなことに取り組み、力を発揮できる時間をどう増やすか」という視点から、サッカーに取り組む機会を増やすことも家族に提案しました。子どものVisionが見えることで、支援は「できないことを直す」だけではなく、「持っている力をどこで生かすか」へと広がっていきます。家族と一緒に「この子の未来」を描く家族支援というと、保護者の悩みを聞いたり、子どもへの対応方法を伝えたりすることがイメージされるかもしれません。しかし、それだけではないと私は考えています。「この子はどんな子で、どんなことが好きですか？」「この子がどんな人生を歩んだら、この子らしいと思いますか？」こうした問いを家族と一緒に考え、本人の思いにも耳を傾けながら、その子のVisionを描いていく。そして、その未来から逆算して、「では訪問看護では何をしよう」「家庭では何をしてみよう」と支援を組み立てていく。「何をできるようにするか」の前に、「何のために支援するのか」を家族と共有する。それが、私たちが大切にしている家族支援です。「この子の何を直したいですか？」ではなく、「この子がどんな人生を歩んだら、この子らしいと思いますか？」私は、そんな問いから始まる児童精神科訪問看護を、これからも実践していきたいと考えています。 ※本稿の事例は、日々の複数の実践をもとに、個人が特定されないよう内容を再構成しています。執筆：齋藤透ケアプロ株式会社ショートケーキ訪問看護ステーションリーダー日本赤十字看護大学大学院地域看護学領域専門看護師コース修了児童精神・発達支援・不登校支援を中心に活動。「学校に行かせること」だけをゴールにせず、家庭という生活の場から、親子関係や安心感、人とのつながりを支えることを大切にしている。ゲームや好きな話題を通した関係形成、親子間の感情整理、学校連携などを得意としている。【参考文献】 1） King GA, Rosenbaum PL, King SM. Evaluating family-centred service using a measure of parents' perceptions. Child Care Health Dev. 1997;23(1):47-62.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9023031/2026/10/13閲覧 2） Law M, Hanna S, King G, et al. Factors affecting family-centred service delivery for children with disabilities. Child Care Health Dev. 2003;29(5):357-366.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12904243/2026/10/13閲覧 3） Costa UM, Brauchle G, Kennedy-Behr A. Collaborative goal setting with and for children as part of therapeutic intervention. Disabil Rehabil. 2017;39(16):1589-1600.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27385635/2026/10/13閲覧

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2026年10月27日

眠れない原因と対処法｜快眠のための具体的な改善策を紹介

訪問看護の利用者さんやそのご家族から「眠れない」という相談を受けた際は、「眠れない」という相談を受けた際は、原因や状態を確認したうえで、生活習慣や睡眠環境の調整など、日常生活で取り入れられる方法を一緒に検討することが大切です。睡眠を整えるためには、生活習慣の見直しやリラックス法、環境の調整など、さまざまな方法があります。本記事では、眠れない原因や対処法について解説します。訪問看護の利用者さんやそのご家族から相談を受けた際の対応だけではなく、自身の健康管理にも役立ててください。眠れない原因眠れない原因はさまざまですが、主に生活習慣の乱れストレス身体的な不調環境要因が影響を及ぼします。訪問看護師が眠れなくなるきっかけ訪問看護師自身は、夜間のオンコール対応や緊急出動によって生活リズムが崩れがちで、十分な睡眠を確保することが難しい場合があります。不規則な勤務により体内時計が乱れると、自然な眠気が訪れにくくなり、眠ろうとしてもなかなか寝つけなかったり、夜中に何度も目が覚めたりすることがあります。また、オンコール待機中の不安や出動後の緊張状態などが続くことで睡眠不足状態が続いてしまうこともあるでしょう。また、長時間の移動や利用者宅での介助作業による身体的な疲労が、筋肉のこわばりや痛みを引き起こし、快適な睡眠を妨げることがあるほか、精神的なストレスも不眠の大きな要因になります。訪問看護の現場では、利用者さんとの関わりが深く、ご逝去などの場面に直面することも少なくありません。そのような出来事が心に残り、気持ちが落ち着かないまま布団に入ると、考えが頭の中を巡り続け、眠ることが難しくなることがあります。訪問看護師における休息の重要性と管理者対応長期間、質のよい睡眠が確保できないと、集中力の低下や身体の不調を招く可能性があるため、眠れないときの対処法を知り、適切なケアを行うことが重要です。また、所長や管理者は、法律やルールに則って夜間出動のあったスタッフが適切な休息を取れるよう管理する必要があります。移動が自転車や車である訪問看護の現場では、睡眠不足による運転のリスクも考慮し、スタッフの健康管理を優先することが大切です。眠れないときの対処法眠れないときは、次の対処法を組み合わせて実践しましょう。生活習慣の改善生活習慣を整えることは、質のよい睡眠を確保するために不可欠です。できるだけ同じ時間に起床と就寝をすると、体内時計が整ってスムーズに入眠しやすくなります。夕方以降のカフェイン摂取を控え、就寝前のスマートフォンやPCの使用を減らし、リラックスして過ごしましょう。また、軽い運動を取り入れることで、適度な疲労を感じ、深い睡眠につながるため、夕方の散歩などを習慣にするのもよいでしょう。訪問看護師がオンコールを担当する際も、可能な範囲で休息や睡眠時間を確保することが重要です。夜間出動があった場合は、翌日の勤務調整などについて事業所内で検討することも必要です。リラックス方法睡眠の質を向上させるためには、リラックスする習慣を持つことが大切です。カフェインレスのハーブティーやホットミルクは、リラックス効果が高いとされています。また、深呼吸や瞑想を行うことで、副交感神経が優位になり、心が落ち着きやすくなります。アロマテラピーを活用し、ラベンダーやカモミールなどのリラックス効果のある香りを取り入れるのも効果的でしょう。さらに、就寝の1〜2時間前に入浴をして身体を温めておくことで、その後、深部体温が下がり寝つきがよくなるとされています。環境の調整睡眠環境を整えることも重要です。部屋を暗くし、静かな環境を作ると、よりスムーズに入眠できるでしょう。室温や湿度を適切に調整し、快適な寝室環境を整えることも効果的です。外部の光が気になる場合は、遮光カーテンやアイマスクを使用するなど、眠りを妨げにくい環境を整えるのも一つの方法です。また、マットレスや枕の硬さを自身の好みに合わせると、快適な睡眠につながります。食事の工夫食事のタイミングも睡眠に影響を与えます。朝食を摂ることは体内時計の調整に役立ち、睡眠リズムを整えることにつながります。一方、就寝前の夜食や間食は体内時計を遅らせ、翌朝の睡眠休養感や睡眠の質を低下させる可能性があります。そのため、朝食をとることと、就寝直前の食事を避けることを意識しましょう。また、睡眠改善に有効な特定の食品は明らかになっていないため、主食・主菜・副菜を組み合わせたバランスのよい食事を意識することが大切です。ストレスの軽減訪問看護師は、日々多くの利用者さんと関わり、医療ケアだけでなく、精神的なサポートを行う機会も多くあります。そのため、利用者さんのご逝去などをきっかけに、不眠が続くこともあります。そうした際には1人で抱え込まず、デスカンファレンスを実施したり、信頼できる同僚・上司に話を聞いてもらったりすることが大切です。気持ちを言葉にすることで、心の負担が軽減され、安心感につながります。また、日記を書くことで思考を整理し、ストレスを可視化するのも有効な方法です。さらに、趣味や好きな音楽を聴くことも、気持ちを落ち着かせる手段です。＞＞関連記事利用者さんが訴える精神症状に対する緩和ケアについては、以下をご参照ください。不眠への対応【精神症状の緩和ケア】＊＊＊良質な睡眠を取ることは、基本的な健康管理の1つです。利用者さんやそのご家族がよりよい睡眠を取れるようにサポートするだけでなく、自身の健康管理のためにも、眠れないときの原因や対処法について理解しておきましょう。編集・執筆：加藤良大監修：森田麻里子Child Health Laboratory 代表医師・小児スリープコンサルタント・睡眠専門家2012年東京大学医学部医学科卒。亀田総合病院にて初期研修後、2014年仙台厚生病院、2016年南相馬市立総合病院にて麻酔科医として勤務。2017年の第1子出産をきっかけに、2018年より乳幼児の睡眠問題についてのカウンセリングや講座、企業と連携したアプリ監修など行っている。2019年昭和大学病院附属東病院睡眠医療センター非常勤勤務を経て、現在は大人の睡眠カウンセリングや企業向け睡眠講座も手掛ける。【参考】〇e-ヘルスネット「不眠症」（2023年01月23日）https://kennet.mhlw.go.jp/information/information/heart/k-02-0012026/10/13閲覧〇厚生労働省「健康づくりのための睡眠ガイド2023」（2024年2月）https://www.mhlw.go.jp/content/001305530.pdf2026/10/13閲覧

特集

2026年10月20日

終末期における輸液による栄養療法基本的な考え方と家族への関わり

終末期の利用者さんに対して、水分や栄養を補給する目的で輸液療法が行われることがあります。しかし、その必要性や効果は、利用者さんの状態によってさまざまです。今回は、輸液による栄養療法について、終末期における基本的な考え方やご家族の思いに寄り添った対応について解説します。栄養療法の基本的な考え方食事は、単に必要な栄養を補う手段ではなく、生きる喜びや安心感をもたらす重要な要素であり、人とのコミュニケーションの場でもあります。そのため、生活の質（QOL）を維持・向上させる上で欠かせない役割を担っています。しかし人はいずれ老いて、また病気によって栄養障害をきたすようになります。栄養状態の悪化は、筋肉量や体力の低下を招き、日常生活動作（ADL）の低下を引き起こします。これにより褥瘡、転倒・骨折、多臓器障害などのリスクが高まります。終末期においては、利用者さんの原疾患の種類や病状進行のスピードを適切に見極め、それに基づいた個別の栄養管理が求められます。経口摂取が可能であれば、それが最優先です。しかし、病態によっては経口摂取が困難になる場合も多く、先を見据えた適切な栄養投与ルートの確保が不可欠です。これは、必要な薬剤を確実に投与できるルートを確保するという点でも重要な意味をもちます。利用者さんやご家族に病状や治療の選択肢を十分に説明し、本人にとって最も負担が少なく、QOLを維持できる栄養管理方法を一緒に考える姿勢が求められます。血管ルートの選択とタイミング予後が1～2週間と短くなると、末梢血管の確保が困難になるケースが多く、利用者さんに苦痛を与えてしまうことがあります。そのため、ADLが良好な時期にPICC（末梢挿入型中心静脈カテーテル）、CVポート、胃瘻の造設などについてあらかじめ検討し、必要な処置を早期に実施することが望まれます。以下は、進行によって特定の合併症が予測される疾患の例です。これらの進行を見越して、適切なタイミングで介入を行うことが、利用者さんのQOLの維持や在宅療養の継続支援につながります。 ●食道がん食道の完全閉塞が予想される場合は、胃内視鏡検査が可能なうちに胃瘻の造設を提案する。●肺がん反回神経麻痺により嗄声をきたし、誤嚥性肺炎のリスクが増大する。早めの胃瘻造設か、中心静脈栄養の導入を提案する。●腹膜播種腸閉塞の進行により嘔吐が出現する可能性がある。早めの中心静脈栄養の導入を提案する。誤嚥性肺炎は、抗菌薬の投与や吸引・口腔ケアなど多くのケアを要し、利用者さん・ご家族・訪問看護師など関わる人たちすべての負担となります。可能であれば早期に中心静脈カテーテルを挿入し、在宅中心静脈栄養（HPN）を導入しましょう。ただし、初回訪問時にすでに予後が数日程度と見込まれる場合は、HPNや経腸栄養などの積極的な栄養療法は控えます。代わりに、利用者さんの活動量に応じた必要最小限のエネルギー量を末梢静脈輸液製剤で補い、過度な水分負荷を避けることが重要です。その上で、症状緩和を目的とした薬剤（オピオイドやステロイドなど）の持続皮下注射を優先する対応が適切と考えます。経口摂取をめぐるご家族の思い・看護の役割「食べられなくなること＝死」と直感的に捉え、何とか食べさせたいと願うご家族は少なくありません。また「死んでもいいから食べたい」と訴える利用者さんも多く、「食べられなくなったら点滴をしてもらわないといけない」と認識している人もいます。訪問看護師の皆さんには、主治医の判断を踏まえて、まず経口摂取が可能かどうかを正確に評価し、経口摂取が可能であれば以下のような支援や助言を行っていただきたいです。ミキサー食やとろみ食など形状を調整した食事の提案味や香り、温度、盛り付けなどの工夫 ST（言語聴覚士）による嚥下訓練の実施歯科衛生士や看護師による口腔ケア・リハビリテーションの実施一方、経口摂取が困難な場合は、末梢静脈栄養（点滴）を行うか、あるいは自然な経過として受け止め見守るか、本人とご家族の価値観に寄り添いながら、丁寧に話し合いを重ねていくことが大切です。栄養療法に関するガイドラインの要点利用者さんやご家族と栄養療法の方針について話し合う際には、医学的な知識が欠かせません。そのため、関連するガイドラインでどのように述べられているのかを、あらかじめ確認しておくことが大切です。以下に、代表的なガイドラインで示されている要点を紹介します。「がん患者診療のための栄養治療ガイドライン 2024年版総論編」（日本栄養治療学会）腸管が機能している場合は、経口摂取または胃瘻を選択する。使用困難な場合は静脈栄養を選択する。「静脈経腸栄養ガイドライン第3版」（日本静脈経腸栄養学会（現：日本臨床栄養代謝学会））栄養状態の低下はがん患者のQOLを低下させ、生命予後を悪化させる。また定期的に栄養アセスメントを行い、栄養不良に陥る前に栄養管理を開始することが推奨されている。「終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン 2013年版」（日本緩和医療学会）QOL向上のエビデンスが乏しいため、消化管狭窄・閉塞の有無にかかわらず、高カロリー輸液は基本的に推奨されない。在宅療養においては、日常生活を継続していくために、ADLを長く保つことが重要です。そのためにはがん終末期においても労作に応じた栄養が必要と考えています。予後が数日となった段階での積極的栄養療法は控えるべきですが、それまでの経過における必要エネルギー量の投与は、ADLやQOLを保つために重要です。ご家族に対して必要となるサポート食事摂取量が日ごとに減っていく過程を見守るご家族は、強い不安や葛藤を抱えています。在宅における終末期の栄養選択に正解はありませんが、医学的根拠に基づく説明を丁寧に行い、今後の方針について早い段階から対話を重ねることが、ご家族の納得感および心のケアにつながります。「点滴ひとつしてもらえなかった」「点滴をいっぱい入れたことで身体がムクムクになってしまい、本人の姿とはかけ離れてしまった」「医師から食事を中止するように言われていたのに食べさせてしまい、肺炎になって苦しんで亡くなってしまった」……こういった後悔が残らないよう、希望と現実をつなぐ「架け橋」になる姿勢を大切にしましょう。執筆：杉本由佳すぎもと在宅医療クリニック院長1995年名古屋市千種区にすぎもと在宅医療クリニック開業。在宅栄養管理、緩和医療が専門分野。所属学会日本在宅医療連合学会（専門医・指導医・評議員・特任理事）日本緩和医療学会（認定研修施設　認定医）日本栄養治療学会（認定医）その他、活動実績● 日本在宅医療連合学会「がん疾患の在宅医療人材育成講座」執筆● 原著論文「在宅静脈栄養における脂肪乳剤の使用状況と問題点」Medical Nutritionist of PEN Leaders　Vol.2 No.1 2018　に掲載編集：株式会社照林社【参考文献】○日本栄養治療学会編：がん患者診療のための栄養治療ガイドライン 2024年版総論編．金原出版，東京，2024．○日本静脈経腸栄養学会編：静脈経腸栄養ガイドライン第3版．照林社，東京，2013． ○日本緩和医療学会：終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン 2013年版．金原出版，東京，2013．

コラム

2026年10月20日

ターミナルケアとは？在宅での支援内容

ターミナルケアとは、病気の治癒が難しく、人生の最終段階にある方に対して、身体的・精神的な苦痛をやわらげ、その人らしい時間を過ごせるように支えるケアです。終末期ケアとも呼ばれます。ターミナルケアでは、痛みや息苦しさなどの症状緩和だけでなく、本人の希望、家族の不安、療養場所の選択、看取りに向けた準備なども大切になります。この記事では、ターミナルケアの意味、緩和ケアとの違い、在宅で受けられる支援、訪問看護での観察ポイントを解説します。ターミナルケアとは 2009年に全日本病院協会が発表したガイドラインでは、「終末期」とは、医師が客観的な情報を基に治療により病気の回復が期待できないと判断すること、患者が意識や判断力を失った場合を除き、患者・家族・医師・看護師などの関係者が納得すること、患者・家族・医師・看護師などの関係者が死を予測し対応を考えること、これら3つの条件を満たす場合をいうとしています。終末期に行われるターミナルケアは、人生の最終段階にある方に対して、苦痛をやわらげながら生活の質を保つためのケアです。病気を治すことだけを目的にするのではなく、本人が何を大切にしたいか、どこで過ごしたいか、どのような医療やケアを望むかを確認しながら支援します。また、本人・家族などの精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことが必要です。人生の最終段階における医療やケアでは、本人が医療・ケアチームと十分に話し合い、自分の意思に基づいて方針を決めることが重要とされています。本人の意思が確認できない場合でも、家族などと話し合いながら、本人にとって最善と考えられる方針を検討します。ターミナルケアの対象は、がんだけではありません。心不全、呼吸器疾患、神経難病、認知症、老衰など、さまざまな病気や状態が含まれます。大切なのは、病名だけで判断するのではなく、本人の状態や希望、生活背景に合わせて支援することです。緩和ケアとの違いターミナルケアと似た言葉に、緩和ケアがあります。緩和ケアは、病気による身体や心のつらさをやわらげるケアです。終末期だけに行うものではなく、病気と診断された早い段階から受けることができます。一方、ターミナルケアは、人生の最終段階にある方を支えるケアとして使われることが多い言葉です。医療の開始・中止・変更、痛みや息苦しさへの対応に加え、残された時間をどう過ごすか、家族とどのように関わるか、どこで最期を迎えたいかといった内容も含まれます。どちらも、本人と家族の苦痛をやわらげ、その人らしい生活を支えるという点では共通しています。現場では、ターミナルケアと緩和ケアを切り離して考えるのではなく、必要な支援を組み合わせることが大切です。在宅ターミナルケアで受けられる支援在宅ターミナルケアでは、自宅や施設など、本人が過ごしたい場所で療養を続けられるように支援します。訪問診療、訪問看護、訪問介護、訪問薬剤管理、福祉用具、介護サービスなどを組み合わせて体制を整えます。在宅で受けられる支援には、以下があります。痛みや息苦しさへの対応吐き気、便秘、倦怠感などの症状緩和服薬管理点滴や酸素療法などの医療処置食事や水分摂取の相談口腔ケア排泄ケア褥瘡予防や皮膚ケア入浴や清拭の支援家族への介助方法の説明急変時や看取り時の連絡体制づくり本人や家族の心理的支援ターミナルケアでは、「何かをすること」だけが支援ではありません。静かにそばにいること、本人の言葉を聞くこと、家族が不安を話せる場をつくることも大切なケアです。訪問看護の役割在宅でのターミナルケアでは、訪問看護が重要な役割を担います。訪問看護師は、本人の症状や生活状況を確認し、医師やケアマネジャー、介護職、薬剤師などと連携しながら療養生活を支えます。訪問看護で行う支援には、以下があります。バイタルサインの確認痛みや息苦しさの観察薬の効果や副作用の確認医師の指示の下での医療処置の実施皮膚や褥瘡の予防・ケア食事や水分摂取の確認排泄状況の確認意識状態の変化の確認家族への介助方法の説明急変時の対応相談看取りに向けた支援本人の状態が変化しやすい時期には、訪問回数や連絡体制を見直すことがあります。夜間や休日に不安が強い場合は、緊急時の連絡先、どのようなときに連絡するか、救急搬送を希望するかなどを、あらかじめ確認しておくことが大切です。本人の意思を確認するターミナルケアで大切なのは、本人の意思をできる限り確認することです。病状が進むにつれて、認知機能の低下などにより、本人が思いを言葉にしにくくなることがあります。そのため、意思を示せるうちだけでなく、日々の関わりの中で専門職が機会をとらえ、本人の意向を繰り返し確認していくことが大切です。どのような治療を受けたいか、どこで過ごしたいか、誰にそばにいてほしいか、何を大切にしたいかは、人によって異なります。本人の希望は、一度決めたら変えられないものではありません。体調や気持ち、家族の状況によって変わることがあります。そのため、医療やケアの方針は、本人、家族、医療・ケアチームで繰り返し話し合うことが大切です。話し合っておきたい内容には、以下があります。どこで療養したいかどのような治療を望むか延命治療についてどう考えるか苦痛が強いときの対応急変時に救急搬送を希望するか誰に意思決定を支えてほしいか家族に伝えておきたいこと最期の時間をどのように過ごしたいかこのような話し合いは、本人や家族にとって負担になることもあります。無理に一度で決めようとせず、体調や気持ちに配慮しながら進めることが大切です。家族への支援ターミナルケアでは、本人だけでなく家族への支援も欠かせません。家族は、介護や見守り、医療判断への不安、仕事や生活との両立、看取りへの心配など、さまざまな負担を抱えることがあります。家族支援では、以下のような内容を確認します。介護を担う人は誰か夜間の見守りができるか家族の休息時間があるか不安を相談できる相手がいるか医療処置や薬の管理に不安がないか急変時の対応を理解しているか看取りについて話し合えているか在宅療養を支える家族には、休息の機会も必要です。短期入院や介護サービスを利用して、家族の身体的・精神的な負担を軽減する選択肢もあります。家族が「もっとできたのではないか」と自分を責めることもあります。医療・介護職は、家族の頑張りを認め、不安や迷いを受け止めながら支えることが大切です。ターミナルケアでは、家族の言動に戸惑いや違和感を覚えることもあるかもしれません。そのようなときは、「対応が難しい家族」と捉えるのではなく、つらい状況の中で気持ちが揺れ動き、支えを必要としている存在として理解してみましょう。家族の思いに目を向けることで、医療・介護職も中立的な立場で関われるようになるでしょう。在宅での観察ポイント終末期は、病状や体力が少しずつ変化していくことがあります。訪問看護や介護の現場では、症状の変化と本人の苦痛を丁寧に観察します。確認したいポイントは、以下のとおりです。痛みの有無と強さ息苦しさの有無表情や反応意識状態食事量や水分摂取量尿量便秘や下痢の有無吐き気や嘔吐の有無眠れているか皮膚の状態褥瘡の有無口腔内の乾燥むくみ家族の疲労や不安記録する場合は、以下のように具体的に書くと共有しやすくなります。「本日、食事摂取は数口程度。水分は少量ずつ摂取可能。痛みの訴えは少ないが、体位変換時に顔をしかめる様子あり。呼吸苦の訴えなし。家族より夜間の不安について相談あり。」「午前中から傾眠傾向。呼びかけには開眼するが発語少ない。尿量は前日より減少。口腔内乾燥あり。家族へ状態変化を説明し、主治医へ報告。」このように、本人の症状だけでなく、家族の不安や介護負担も記録しておくと、チームで支援しやすくなります。費用や利用できる制度ターミナルケアにかかる費用は、利用するサービスや事業所の加算状況、保険の種類、自己負担割合、医療処置の内容、訪問回数などによって異なります。自宅での療養では、医療保険や介護保険を使って、訪問診療、訪問看護、訪問介護、福祉用具などを利用することがあります。介護保険を使う場合は、要介護認定やケアプランが関係します。医療保険で訪問看護を利用する場合もあります。どちらを使うかは、病名や状態、医師の指示、制度上の扱いによって変わるため、ケアマネジャー、訪問看護ステーション、医療機関へ確認しましょう。費用面の不安がある場合は、早めに相談することが大切です。医療ソーシャルワーカー、ケアマネジャー、地域包括支援センターなどに相談すると、利用できる制度やサービスを整理しやすくなります。まとめターミナルケアとは、人生の最終段階にある方が、できるだけ苦痛を少なく、その人らしく過ごせるように支えるケアです。痛みや息苦しさなどの症状緩和だけでなく、本人の意思決定、家族支援、療養場所の選択、看取りに向けた準備も含まれます。本人や家族の思いを繰り返し聞きながら、その人らしい最期を迎えられるよう、医療やケアを進めていくことが大切です。そのために、訪問診療、訪問看護、訪問介護、薬剤師、ケアマネジャーなど、多職種が連携して支援し、必要なサービスを整えることが大切です。訪問看護や介護の現場では、痛み、息苦しさ、食事量、水分摂取量、意識状態、皮膚の状態、家族の疲労や不安を継続して観察します。本人と家族が安心して過ごせるよう、早めに話し合い、チームで支える体制をつくりましょう。監修：飛鳥馬沙耶（あすまさや）／訪問看護ステーション管理者HCU・高度急性期病棟にて約6年間、循環器・心臓外科・脳外科領域を中心とした急性期看護に従事。2023年より訪問看護ステーションの管理者として、在宅医療の現場に携わる。専門領域は、訪問看護・在宅医療、急性期看護。【参考文献】厚生労働省：「人生会議とは？」https://www.mhlw.go.jp/acp-jinseikaigi/about/2026/10/8閲覧厚生労働省：「人生会議してみませんか」https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_02783.html2026/10/8閲覧厚生労働省：「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000197721.pdf2026/10/8閲覧国立がん研究センターがん情報サービス：「緩和ケア」https://ganjoho.jp/public/dia_tre/treatment/relaxation/index.html2026/10/8閲覧国立がん研究センターがん情報サービス：「緩和ケア病棟」https://ganjoho.jp/public/qa_links/dictionary/dic01/modal/kanwa_care_hosp.html2026/10/8閲覧厚生労働省：「在宅医療の推進について」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html2026/10/8閲覧全日本病院協会：「終末期医療に関するガイドライン～よりよい終末期を迎えるために～」https://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/12/dl/s1224-14f.pdf2026/10/8閲覧厚生労働省：「人生の最終段階における医療・介護（参考資料）」https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001104699.pdf2026/10/8閲覧蓮見歩，中山美由紀，井上敦子：「がん終末期の意思決定で生じる家族内葛藤に対する家族支援専門看護師の実践―急性期病院からの移行に焦点をあてて―」．家族看護学研究，27（1），51-62，2021．https://jarfn.or.jp/newsletter/doc/kikanshi/27-1/27-1_6.pdf2026/10/8閲覧