経営者に関する記事

制度のはざまにいる人をサポート~包括的な支援を目指して~
制度のはざまにいる人をサポート~包括的な支援を目指して~
インタビュー
2024年4月16日
2024年4月16日

制度のはざまにいる人をサポート~包括的な支援を目指して~

栃木県下野市で「れもん在宅クリニック」開業し、訪問診療・往診に従事している吉住直子先生。医師として活躍する傍ら、地域食堂や子ども食堂の運営・学習支援なども精力的に行っており、そこからの学びも多いとおっしゃいます。医療にとどまらず、包括的に地域の方の人生をサポートすべく活動する想いや目指すことについてうかがいました。 >>前編はこちら介護ヘルパーから医師へ~地域医療への想いの源泉~ 吉住 直子(よしずみ・なおこ)先生れもん在宅クリニック 院長訪問看護ふらみんご 代表取締役1982年栃木県足利市生まれ。臨床検査技師、介護ヘルパーを経て群馬大学医学部医学科に編入。2014年同大卒業後、自治医科大学附属病院、JCHOうつのみや病院などを経て2022年れもん在宅クリニック開業。医師の仕事と並行して、2019年からは子ども食堂と学習支援を行う「任意団体おおるり会」を運営している。 少し医学に詳しい、いちメンバーとして ―ご自身のクリニックや、運営している訪問看護ステーションのスタッフとのコミュニケーションで、気をつけていらっしゃることはありますか。 臨床検査技師と介護ヘルパーの経験があるので、医師に報告やお願いをすることがどれほど気を遣って大変なことなのか分かっているつもりです。 例えば医師に電話したいと思っても、「外来中かな」とかいろいろ考えて気が引けてしまったり、事前に根回しが必要だったり。いざ電話をかけるときもすごく緊張しましたし、連絡して「忙しいから後にして」なんて言われると心が折れました。ですから、医師になった現在は、周りの人が自分に話をしやすい空気を作れるよう意識しています。 ほかの訪問看護ステーションの方とは掲示板で患者さんの情報共有をすることが多いので、まめに書き込んだりレスポンスしたりすることを心がけています。「この人には気軽に連絡していいんだな」と思ってもらいたいですね。 ―気軽に医師に相談できる環境というのは、訪問看護にかかわるすべての職種にとって本当に心強いものだと思います。 在宅・訪問医療において、私は自分を「ちょっと医学的なことに詳しい、いちメンバー」だと考えています。看護師さん、ケアマネさん、介護ヘルパーさん、デイサービスのスタッフさん、福祉用具業者さん、そのチームの中のひとりです。 医療福祉界のトップが医師というわけではありません。褥瘡のことは看護師さんの方が私よりずっと知識も経験もあって得意でしょうし、オムツを替えてくれる介護ヘルパーさんでないと気づかないこともあるかもしれない。ほかの職種のほうが知っていること・得意なことはあると思うので、「教えてほしい」というスタンスで仕事をしています。 ―先生が今後行っていきたいと考えていることはありますか? 地域医療や介護サービスにかかわるみなさんと、死生観や生きること・死ぬことについて勉強会などを通して一緒に考えて、思いを共有できるような機会が作れるといいなと思っています。 例えば、頸髄症で四肢の動きがあまり良くない独居の男性がいらっしゃるとして、ご本人は家で過ごすことを希望している。ただ転倒リスクは高いし、一人暮らしを継続するには毎日介護ヘルパーを入れる必要がある。こういった場合、私は本人の意思を尊重したいと思いますが、他者の視点から見ればそれが最適ではないこともあります。 絶対的な正解はないかもしれませんが、一緒にしっかりと考えていきたいですね。 子ども食堂でのハロウィンの様子。手前でジバニャンの仮装をしているのが吉住先生(写真を一部加工しています) 子ども食堂、学習支援での葛藤とよろこび ―吉住先生は、子ども食堂や学習支援にも取り組んでいらっしゃいます。活動を始めたきっかけを教えてください。 前編でお話ししたとおり、私が中学生のころ父は入退院を繰り返していました。同じころ妹も入院が必要になり、母は妹に付き添うことに。私が家に一人残らねばならないとなったとき、近所に住んでいた友人の家族が私を預かってくれたんです。 私自身が近所の人に助けてもらってきたので、今度は自分が地元に還元したい、困っている子どもがいたら助けたいと思って始めました。 ―活動されている中での気づきや葛藤などがあれば教えてください。 子ども食堂をやってみて知ったのは、本当にいろんな家庭があるということ。土地柄、金銭的にすごく困っている家庭は少ないのですが、シングル世帯でお母さんがあまり家におらず、お金には困っていないけれど愛情不足、とか。 本当に「どうにかしなければ」と思ったときは児童相談所に行ったこともありました。不登校の子どもや、道を踏み外しそうな子どもの相談にも乗っていましたが、子ども食堂でいくら話を聞いて、彼・彼女らの考えを尊重しても、結局子どもはそれぞれの家に帰っていく。そして、家では親の価値観の中で暮らすことになります。 私の意見と親の意見との間で揺れてしまうのではないか、私がかかわることでかえって子どもを惑わせているのではないかと悩むこともしばしばです。どこまで踏み込むべきなのか、今でもまだ迷っていますね。 ―食事の提供や勉強を教えること以外に行っていることはありますか? 将来の夢が見つかれば勉強するモチベーションになるかなと思い、「世の中にはこんな仕事があります」という仕事紹介の会をしたことがあります。電車の運転士さんとCAさんに来ていただいて、この仕事に就くためにはこんな勉強をした、こういう学校を出ればいい、仕事のこんなところが大変だった・面白かった、ということを話してもらいました。 海外出身の方に来ていただいて、その国の文化について話してもらって子どもたちの興味の幅を広げる勉強会もしましたね。 ―素敵な活動ですね。先生のところで支援を受けたお子さんたちはその後どのような道を歩んでいるのでしょうか。 学年最下位で、ギリギリで公立高校に入った、子ども食堂の利用者第一号の子が自衛官になりました。嬉しかったですね。 彼が初めて子ども食堂に来たのは中学3年生のとき。親は公立高校に入れたいと思っているけれど、本人は勉強嫌いで教科書を全部捨ててしまっている状態だったんです。アルファベットも書けなかったところから、一緒に問題集を買って勉強して、公立高校に合格できました。「将来は自衛官や警察官が向いているんじゃないの?」なんて話していたら本当に自衛官になったんです。 ―どういう部分で自衛官や警察官が向いているのではないかと思われたのですか? 「高校に受かりたいなら毎日来なよ、一緒に勉強しようよ」と言ったら、前の日にどんなにケンカをしても、毎日来ることだけは続けてくれたからでしょうか。言われたことをコツコツ守ることができたから、そういう仕事が向いているのではないかと思って。今も元気に社会人をやっていますよ。 吉住先生の誕生日に、スタッフから花束とメッセージのプレゼント グリーフケアの一環としての地域食堂 ―患者さんのご家族やご遺族を招く地域食堂にも取り組まれているそうですね。 子ども食堂や学習支援を始めたのが2019年、地域食堂は「れもん在宅クリニック」を開業して2年後の2024年1月から始めました。 訪問診療していた患者さんをお看取りした後、そのご家族が「もうこれで先生と会うのは最後なんですね。子ども食堂にボランティアを兼ねていってもいいですか」と言ってくださることが何度かあったんです。 子ども食堂は、子どもたちがワイワイご飯を食べて学習もしている場所。ご遺族に来ていただいてもうまく交わらないのではないかと感じ、子ども食堂とは別に地域食堂を始めることにしました。地域食堂は、グリーフケアの一環という位置付けです。クリニックに関係するご家族を中心に、ときには患者さんご本人も呼んでざっくばらんな話をしています。 実際に始めてみたら、すごく学びがありました。印象的だったのは、医師の夫と看護師の妻というご夫婦で、長い闘病の末に夫を看取った奥様。「夫を亡くした後、初めて自分から外に出ようと思ったのがこの地域食堂だった。私は毎日泣いて過ごしていて、同じように夫を亡くして気持ちの整理がつかない人の話を聞いてみたいと思った」と話してくれたんです。 彼女が思いを表出する機会を作れてよかったと思いましたし、医療従事者であっても、一番身近なご家族を失うことは、大変つらいこと。ご家族に医療従事者がいらっしゃると安心してしまいがちだったのですが、ご家族を看取るのに医療従事者であるかどうかは関係ないのだと学びましたね。 「制度のはざま」にいる人たちへのサポート ―今後の展望についてお聞かせください。 宿泊できる施設を作りたいと思っています。在宅に切り替えたものの自宅でのケアが思ったより大変だと感じているご家族、お看取りのときに看護師も医師もいないのは心細い方、ペットと離れたくないから病院には戻りたくない方などが、必要なときに泊まれる施設です。病院でも家でもない、在宅医療を続けたい方のための宿泊施設ですね。 そういった施設があれば、一般的には保護が行き届かない方もサポートできると考えています。例えば独居で気ままに暮らしている高齢者で、介護保険の申請もしておらず、病気ではないので入院適応もないけれど動けなくなった、ショートステイ施設にも行けない、というような方も保護できます。 制度のはざまで困っている人たちを取りこぼさずに、支えていきたいと思っています。 ※本記事は、2024年1月の取材時点の情報をもとに構成しています。 取材・執筆・編集:YOSCA医療・ヘルスケア

2024年度診療報酬改定 ポイント解説/24時間対応体制加算&訪問看護処遇改善
2024年度診療報酬改定 ポイント解説/24時間対応体制加算&訪問看護処遇改善
特集
2024年4月16日
2024年4月16日

2024年度診療報酬改定 ポイント解説/24時間対応体制加算&訪問看護処遇改善

今回から、診療・介護・障害福祉サービスの各報酬にかかる、個別の改定ポイントを取り上げます。前回の「全体像 ポイント解説」でも述べた課題への対応に向け、訪問看護ではどのような改定が行われたのでしょうか。まずは診療報酬での改定から取り上げます。 >>トリプル改定 全体像 ポイント解説についてはこちら 2024年度トリプル改定(診療・介護・障害福祉報酬改定)の全体像 ポイント解説 医療・介護・障害福祉の各分野が直面する(1)高齢化に伴うニーズの多様化、(2)賃金水準向上と人手不足、(3)現場業務の効率化を図るためのDXという3つの課題。この課題に総合的に対応したのが、訪問看護管理療養費における「24時間対応体制加算」の見直しです。同加算を再編して評価を手厚くし、さらに「看護業務の負担軽減の取組」を評価した高単位の区分を設けました。 「24時間対応体制加算」は報酬を引き上げ2区分に 本改定では、24時間対応体制への評価は以下のように2区分に見直されました。 イは「24時間対応体制における看護業務の負担軽減の取組を行っている場合」、ロは「それ以外の場合」です。イの業務負担軽減の取り組みは以下の6項目です。そのうち、a・bのいずれかを含む2項目以上を満たしている必要があります。 看護業務の負担軽減の取り組み(届出基準通知)a.夜間対応した翌日の勤務間隔が確保されているb.夜間対応に係る勤務の連続回数が2連続(2回)までc.夜間対応後の暦日の休日が確保されているd.夜間勤務のニーズを踏まえた勤務体制の工夫がなされているe.ICT、AI、IoT等の活用による業務負担軽減がなされているf.電話等による連絡・相談を担当する者への支援体制が確保されている 連絡・相談対応のための担当者配置に特例 24時間対応では、利用者・家族からの相談対応や連絡の体制確保に向けた担当者の配置が必要です。ここでも、事業所の保健師や看護師(以下、看護師等)の「業務負担の軽減」から、サービス提供体制が確保されていれば、看護師等以外の職員を担当としても差し支えない特例が設けられました。 ただし、以下の6つの条件をすべて満たすことが必要です。 ●看護師等以外の担当者が利用者・家族からの連絡・相談に対応する際のマニュアルが整備されていること●緊急の訪問看護の必要性の判断を、保健師や看護師が速やかに行える連絡体制および緊急の訪問看護が可能な体制が整備されていること●事業所の管理者は、看護師等以外の担当者の勤務体制および勤務状況を明らかにすること●看護師等以外の担当者は、電話等により連絡・相談を受けた際に保健師や看護師へ報告すること。報告を受けた保健師や看護師は、その報告内容等を訪問看護記録書に記録すること●上記4項目について、利用者・家族に説明し、同意を得ること●事業者は、看護師等以外の担当者に関して地方厚生(支)局長に届け出ること(様式あり) 訪問看護の処遇改善に「訪問看護ベースアップ評価料」 24時間対応体制などを機能させる上で、先のような「特例」もさることながら、やはり保健師・看護師の確保が欠かせません。そのためには処遇改善が何より重要です。 訪問看護の処遇改善において、カギとなるのは毎月決まって支払われる賃金を引き上げること、つまりベースアップです。これについては改定前から「看護職員処遇改善評価料」が設けられていましたが、訪問看護の職員は対象とはなっていませんでした。 そこで、訪問看護職員にも手厚いベースアップが図れるような加算「訪問看護ベースアップ評価料」が設けられたのです。 ベースとなる加算Ⅰに上乗せとなる加算Ⅱ 訪問看護ベースアップ評価料は、2段階で構成されます。基本はⅠで、給与総額の1.2%増が目指されます。ただし、小規模ゆえにⅠだけでは1.2%増が達成できない場合に、Ⅱが上乗せされます。 処遇改善の対象は、訪問看護に従事する職員(リハビリ職や看護補助者含む)で、事務作業専属の職員は含まれません。ただし、看護補助者が訪問看護に従事する職員の補助として事務作業を行うケースは対象となります。また、訪問看護に従事する職員の賃金が2023年度との比較で一定以上引き上げられた場合には、事務作業専属の職員の賃金改善にあてることができます。 職員の賃金改善にかかる計画作成などが要件 Ⅰ・Ⅱに共通する算定要件は以下のとおりです。 算定要件(Ⅰ・Ⅱともに共通の要件を抜粋)1.2024年度・2025年度の職員の賃金改善にかかる計画を作成していること2.2024年度・2025年度に、対象職員の賃金(役員報酬を除く)の改善(定期昇給を除く)を実施すること。ただし、2024年度分を翌年の賃金改善のために繰越す場合は、この限りではない3.2については、基本給または毎月決まって支払われる手当の引上げにより改善を図ることを原則とすること4.1の計画にもとづく賃金の改善状況を、定期的に地方厚生局長に報告すること Ⅱについては、Ⅰにおいて算定される金額の見込み額が、対象者の給与総額の1.2%未満であることが必要です。介護保険での訪問看護も行っている場合は、対象者の給与総額について「医療保険の利用者の割合」を乗じた上で計算しなければなりません。 区分Ⅱはさらに18区分に細分化 具体的な金額は、以下のようになります。 Ⅱは1~18、つまり18区分あります。これは算定回数の見込みから、以下の計算式で導き出した数字により区分されます。 ※「対象職員の給与総額」は、直近12ヵ月での1月あたりの平均数値※加算Ⅱの算定回数の見込みは、訪問看護管理療養費(月の初日の訪問の場合)の算定回数を用いて計算する。直近3ヵ月での1月あたりの平均の数値を用いる 上記で導き出した「X」について、適用例は以下のようになります。 ここまでの計算が手間という場合は、厚生労働省が「訪問看護ベースアップ評価料計算支援ツール」を示しているので活用してください。 ▼ベースアップ評価料計算支援ツール(訪問看護) https://view.officeapps.live.com/op/view.aspx?src=https%3A%2F%2Fwww.mhlw.go.jp%2Fcontent%2F12400000%2F001219494.xlsx&wdOrigin=BROWSELINK 人員不足の時代に向けた管理者「兼務」の緩和 処遇改善が進んでも、労働力人口そのものの減少下では、人員確保のハードルは上がり続けます。特に複数の事業所を設ける法人では、それぞれに管理者を配置することが難しくなることもあります。 そこで、訪問看護の管理者要件が一部緩和されました。管理者は「専従・常勤」であることが原則ですが、訪問看護ステーションの管理業務に支障がない場合に、同じ敷地や隣接の敷地内に限らず、ほかの事業所・施設の管理者や従事者を兼務できるようになりました。 なお、改定後の緩和条件として「管理業務に支障がない状態」が明確化されています。それは、ほかの事業所・施設で兼務する時間帯でも、 管理者を務める事業所において利用者へのサービス提供の場面等で生じる事象を適時適切に把握できること職員・業務への「一元的な管理および指揮命令」に支障が生じないこと です。 次回は、医療DXに関する見直しなどを取り上げます。 ※本記事は、2024年4月3日時点の情報をもとに記載しています。 執筆:田中 元介護福祉ジャーナリスト 編集:株式会社照林社 【参考】〇厚生労働省(2023).「令和6年度診療報酬改定の概要【賃上げ・基本料等の引き上げ】」https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001224801.pdf2024/4/3閲覧〇厚生労働省(2024).「令和6年度診療報酬改定の概要 在宅(在宅医療、訪問看護)」https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001226864.pdf 2024/4/3閲覧

介護ヘルパーから医師へ~地域医療への想いの源泉~
介護ヘルパーから医師へ~地域医療への想いの源泉~
インタビュー
2024年4月9日
2024年4月9日

介護ヘルパーから医師へ~地域医療への想いの源泉~

高校卒業後、臨床検査技師、介護ヘルパーを経て医学部医学科に編入した異色のキャリアを持つ医師・吉住直子先生。2022年、栃木県下野市で訪問診療・往診を中心に行う「れもん在宅クリニック」を開業するまでの歩みや想いについてうかがいました。 吉住 直子(よしずみ・なおこ)先生れもん在宅クリニック 院長訪問看護ふらみんご 代表取締役1982年 栃木県足利市に生まれる2005年 群馬大学医学部保健学科検査技術科学専攻卒業/臨床検査技師として自治医科大学附属病院検査部に就職2006年 介護ヘルパーの資格を取り、有料老人ホームに住み込みで働く2009年 群馬大学医学部医学科に編入2014年 群馬大学医学部医学科卒業/自治医科大学附属病院で初期臨床研修2016年 自治医科大学呼吸器内科医局入局2019年 JCHOうつのみや病院にて勤務/任意団体おおるり会を発足2022年 れもん在宅クリニック開業2023年 訪問看護ふらみんご開業 臨床検査技師から介護ヘルパーへの転身 ―まず、臨床検査技師から介護ヘルパーに転身された経緯についてお聞かせください。 学生時代は化学が好きで、手に職をつけたかったこともあって臨床検査技師になりました。医療の道を志したのは、肝臓がんを患っていた父の影響もあると思います。私が中学生のころから、父は入退院を繰り返していたんです。 病状が悪化してきたのが、私が自治医科大学附属病院の検査部に就職したころのこと。父の死を目の当たりにしたとき、「自分は医療従事者なのに直接的なことは何もできない」と強く感じました。身近な人が亡くなるのも初めての経験でしたから、「人はいつか死ぬ」という現実を突きつけられた気持ちでしたね。 これを機に、どんなに医療が進歩しても人が死なないようにできないなら、どう亡くなるのか、どう最期まで生きるのかに関わりたいと思うようになったんです。それで、お看取りを見据え、最期までその人らしく楽しく過ごすためのお手伝いができるのは高齢者介護だと考え、介護ヘルパーの資格を取りました。 往診中の吉住先生(2023年)。先生の家族である犬を同行することも(写真を一部加工しています) 介護ヘルパーは天職。大変だけど面白い ―ヘルパーステーションなどに就職なさったのですか? いえ、介護施設に住み込みで働くことにしました。というのも、臨床検査技師からヘルパーに転職すると母に話したら「せっかく大学も出て、資格もあるんだから臨床検査技師を続ければいいでしょ」と猛反対で。話が決裂してしまったので、当時、母と暮らしていた家を出たんです。 ―なんと…! 職種とともに生活環境も大きく変わられたのですね。 そうなんです。築100年くらいの古民家を使った介護施設で、利用者さんと一緒に暮らし始めました。認知症が進んでいて大きい施設では預かりきれないような方も含め、利用者さんは9人くらい。介護ヘルパーの在籍数も9名ほどの施設です。 利用者さんのお話を1日中聞いたり、徘徊に付き添っていたらスタッフ共々迷子になって迎えに来てもらったり、夜に大声を出す方につられて全員起きてカオスな状態になったり。そういうことを大変だと嘆くのではなく、面白エピソードとしてみんなで笑えるような雰囲気でしたね。大変だけど楽しい、面白いという感じでしょうか。 利用者さんの人生に触れ、深く関われることが楽しくて、一生やっていきたいなと思いました。入院患者さんの話を聞く暇もなく採血をしていた大学病院の臨床検査技師時代からは、毎日がガラリと変化しましたね。 ―利用者さんと介護ヘルパーのみなさんの笑顔が目に浮かぶようです。 利用者さんの数が少なく、一人ひとりに対して個別に対応できていたのがよかったのだと思います。胃瘻で経口摂取できない方にも通常の食事を用意して、においを味わっていただこうという考え方の施設でしたから。 よりよい介護と、医師の判断は切り離せない ―充実した毎日の中で、医師を目指そうと思われるにはなにかきっかけがあったのですか? ひとつは、その施設で出会った100歳のおばあさまとのことです。ご本人もご家族も施設を気に入って、ここで最期まで暮らせたらいいなとおっしゃっていました。少しずつ食事が摂れなくなってきて、みんな施設でお看取りをする心づもりをして、いよいよ呼吸が止まって…というとき。施設と連携していた病院が、外来診療外の時間だったんです。 事前に時間外の対応について明確な取り決めをしておらず、往診医に連絡すると「いま呼吸が止まっているなら、救急車を呼んで病院で死亡確認してもらってね」と。救急車で病院に運ばれて、本人も家族も望んでいない心臓マッサージをされている様子を見て、「これは誰のための何の行為なんだろう」と思いました。 往診に来て死亡確認するのが難しかったとしても、臨機応変に「数時間後、診療の時間に往診に行くからちょっと待っててね」と言ってくれればみんな安心して待てたかもしれない。施設でお看取りできたらみんな幸せだっただろうに。そういう気持ちがぬぐえませんでした。 ―医師でなければできない行為への課題感を持たれたのですね。 そうですね、すごくもどかしくて。それからもう一つ、腎臓に疾患のある90歳を過ぎたおばあさまが検査入院をすすめられて、1週間ほど入院したことがありました。杖をついて歩いて病院に行ったのに、退院したときは寝たきりになっていて、そのままあっという間に亡くなられたんです。腎臓のことだけを考えたら必要な検査入院だったかもしれないけれど、そのおばあさまの人生にとって本当に必要だったのかと考えてしまいましたね。 仮に介護ヘルパーが「検査入院はあまり重要ではないのでは」と提言したとしても、医師が必要だと言えば家族は疑いを持ちません。介護ヘルパーが日々どんなに頑張っても、月1回・2回来る医師によって、人生の終い方も治療方針も変わってしまう。そう思い知らされることが重なり、よりよい介護をするために理解ある医師を探そうと思いましたし、そういう医師がいないなら自分が医師にならなければと思ったんです。 長く生きるための医療と患者さんの願い ―吉住先生は介護ヘルパーの仕事を続けながら勉強し、医学部の編入試験に一度で合格されました。当時の想いを聞かせてください。 本気で認知症高齢者介護に関わっていくには、介護ヘルパーを何十年続けても力不足だろうと思っていました。何年かかったとしても医師にならなければという想いでしたね。 ―医学部での学びや大学病院での研修を通じて、お気持ちに変化はありましたか? まずは「1秒でも長く生きることにこだわる最先端の医療」を学ぶ必要があると考えるようになりました。そういう医療を知らないと、ご本人の希望をくみ取るような「引き算の医療」はできないと思ったので。 大学病院では「大学病院の医師」として、生きることにこだわる医療を提供していましたが、本人のQOLよりも救命を優先する医療現場で、思うことはたくさんありました。 とくに印象的なのは、間質性肺炎で胸腔ドレーンが入っているおじいさまとのこと。 急性増悪を起こしているものの、ご本人は家に帰りたいとおっしゃる。1秒でも長く生きることにこだわる医療者の立場からは「ドレーンが入っているし、急性増悪も起こしているから帰れません。せめてドレーンが抜けたら、外出外泊なども含めて家に帰ることを考えられますよ」としか言えないんです。でも、治療をしても容態は悪化していく。おじいさまは「CTなんて撮らなくていい」「とにかく家に帰してほしい」と繰り返す。そうして亡くなる数日前には「俺を家に帰さなかったことを、ずっと覚えていてね」と言われたんです。 こういう方を受け入れる医師にならなければと強く感じました。 「れもん在宅クリニック」の由来はレモンの花言葉「誠実な愛」と、先生が好きな米津玄師の曲「Lemon」にちなんでいる。訪問看護ふらみんごも、米津玄師の曲名から 医療依存度の高い患者さんを受け入れたい ―自治医科大学附属病院の近くにクリニックを構えたのには理由があったのでしょうか。 通常は在宅に切り替えるのが難しいような、医療依存度の高い患者さんを受け入れたいと思って、大学病院と密に連携できる立地にしました。胸腔ドレーンが入っている方も、輸血が必要な方も受け入れています。ご本人・ご家族に帰りたいという思いがあるなら、なるべく帰れる環境を整えたいというのがポリシーです。 また、私は現在も自治医大の呼吸器内科に非常勤医として籍を置いています。おやっと思うときは、専門の先生に相談させてもらうこともあります。 ―先生は、訪問看護ステーション「訪問看護ふらみんご」も運営していらっしゃいますよね。 はい、訪問看護ステーションを併設していることで、訪問看護師と密に交流できます。患者さんは、医師には自分の思いや状況を言えないけれど、看護師には言えるというケースがあります。結果としてより質が高く、満足度も高い医療が提供できるのではないかと考えているんです。 >>後編はこちら制度のはざまにいる人をサポート~包括的な支援を目指して~ ※本記事は、2024年1月の取材時点の情報をもとに構成しています。 取材・執筆・編集:YOSCA医療・ヘルスケア

2024年度トリプル改定(診療・介護・障害福祉報酬改定)ポイント解説
2024年度トリプル改定(診療・介護・障害福祉報酬改定)ポイント解説
特集
2024年4月9日
2024年4月9日

2024年度トリプル改定(診療・介護・障害福祉報酬改定)の全体像 ポイント解説

2024年度のトリプル改定に向け、診療報酬・介護報酬・障害福祉サービス報酬の3分野の具体的項目が出揃いました。今回から、訪問看護が特に押さえておきたい3分野の改定内容を解説します。改定項目も多い中、まずは全体像を把握し、頭の中を整理しましょう。 医療・介護・障害福祉の各分野は、さまざまな課題に直面しています。その課題は大きくは3つに分けられます。 課題1 高齢化に伴うニーズの多様化 1つめは、高齢化に伴う中長期的な課題です。いわゆる団塊世代が全員75歳以上を迎える2025年が間近に迫り、医療・介護の複合ニーズも急速に高まります。この傾向は、2025年以降さらに顕著になるでしょう。障害福祉の分野も、障害当事者の高齢化でやはり医療・介護の複合ニーズが高まります。 そうした中では、医療・介護・障害福祉の切れ目のない連携とともに、例えば訪問看護では、容態急変時等の緊急対応や在宅での看取りなど、多様な場面での備えを強化しなければなりません。 課題2 賃金水準向上と人手不足 2つめは、「課題1」に対応するためにも解決しなければならない直近の課題。具体的には、近年の急速な物価高騰を受け、全産業での賃金水準も上がっていることです。 こうした状況下では、医療・介護・障害福祉分野も手をこまねいてはいられません。物価高騰によって事業運営が厳しくなれば、そこで働く看護師をはじめとした従事者の賃金も上がりにくくなります。そうなれば、他産業との競合で従事者不足が加速する恐れもあります。 これを解決するには、3分野における現場の支え手の処遇改善とともに、働きやすい職場環境の構築が必要です。 課題3 現場業務の効率化を図るためのDX 3つめの課題は、事業運営や職場環境の改善を視野に入れた場合に不可欠な業務の効率化です。この場合の業務効率化とは、現場従事者の業務負担を減らしつつ、患者・利用者へのサービスの質の維持・向上を実現することを指します。 この業務効率化に向けて求められているのが、医療・介護分野におけるDX(デジタルトランスフォーメーション)、いわゆるデジタル改革です。例えば、デジタル化された医療・介護情報の利活用やICTを使った多職種連携などが挙げられます。これらは、「課題1」「課題2」を同時に解決していくカギとなります。 3つの課題はそれぞれに関連しあっている 多様なニーズへの対応強化を図りつつ、事業運営や従事者の処遇改善を進める。そのために「業務効率化」を検討していく。という具合に、3つの課題への対処を同時に進めていくことが、2024年度トリプル改定全般を通じた主要テーマです。 1つの加算内でも「3つの課題」への対応が 訪問看護を例に挙げましょう。訪問看護では、利用者ニーズに応じた24時間対応体制の確保が大きな課題です。これを診療報酬上で評価したものに「24時間対応体制加算」があります。 この加算について今改定で単位数が引き上げられました。これにより、課題1への対処を強化しています。と同時に、24時間対応にかかる看護師の業務負担の軽減への対策を講じた場合に、さらに単位の引き上げを実施。これで、課題2にも対処したことになります。 加えて、その業務負担軽減策では、ICT、AI、IoT等の活用も要件に定められました。これは3つめの課題への対処にあたります。1つの加算の見直しでも、3つの課題への同時対処を目指したことが分かります。 課題対応に向け、報酬はどこまで引き上げられた? 3つの課題解決を同時に進めていくには、当然ながらその原資を確保するために、一定の報酬引き上げが必要です。今改定では、3分野ともにプラスの改定率となりました(薬価を除く)。 まず、診療報酬の改定率は+0.88%。この中には、看護職員、病院薬剤師、その他の医療関係職種(勤務医や勤務歯科医師などを除く)について、2024・2025年度に賃金のベースアップを図るための特例的な対応としての+0.61%も含まれます。 介護報酬の改定率は+1.59%と、診療報酬を上回りました。このうち、介護職員の処遇改善分は+0.98%で、これは6月に施行される新処遇改善加算の加算率の引き上げ分です。 さらに、障害福祉サービスの報酬改定率は+1.12%。こちらの改定率アップも診療報酬を上回っています。 プラス改定が患者・利用者にもたらす影響 このように、3分野ともプラス改定となったことで、事業運営には一定の追い風となります。しかも現場従事者の処遇改善に特に力を入れたことで、人員不足への対処も図られています。 一方、プラス改定となることで、国民の社会保険料や患者・利用者の一時負担も増加する懸念があります。その負担増の納得を得るには、設定された報酬がニーズへの対応やその手間に見合っているかを精査し、「適正化」を図る必要があります。 ニーズ対応やその手間を精査した適正化も 例えば、訪問看護では「緊急時のニーズ対応」について、診療報酬で「緊急訪問看護加算」が算定されます。これが頻回となる場合、本当に緊急時の訪問なのかが問われます。そこで、月あたり15日目以降の単位が引き下げとなりました。 また、診療報酬上の訪問看護療養費について、同一建物居住者の割合に応じて単位を引き下げた区分が設けられました。これは、同じ算定対象でかかる手間に応じた適正化を図ったわけです。 こうした大きな改定の括りを頭に入れることで、今改定で国が何を求めているかを理解しやすくなります。その上で、次回から3分野にわたる改定項目を個別に見ていくことにしましょう。 ※本記事は、2024年3月26日時点の情報をもとに記載しています。 執筆:田中 元介護福祉ジャーナリスト 編集:株式会社照林社 【参考】〇厚生労働省(2023).「診療報酬・介護報酬・障害福祉サービス等報酬改定について」https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/001180683.pdf2024/3/26閲覧〇厚生労働省(2024).「個別改定項目について」https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001220377.pdf2024/3/26閲覧〇厚生労働省(2024).「令和6年度診療報酬改定の概要 在宅(在宅医療、訪問看護)」https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001226864.pdf2024/3/26閲覧〇厚生労働省(2024).「令和6年度介護報酬改定における改定事項について」https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001213182.pdf2024/3/26閲覧

yellインタビュー「自分らしく楽しく働ける組織にするために。」
yellインタビュー「自分らしく楽しく働ける組織にするために。」
インタビュー
2024年3月19日
2024年3月19日

自分らしく楽しく働ける組織にするために。スタッフを応援する制度&風土

岡山市を中心に、訪問看護ステーション、定期巡回型随時対応型訪問介護看護、居宅介護支援事業所、デイサービスなどを展開するエール。今回は、立ち上げ後に印象に残っているエピソードや、スタッフの教育や自身の学び直し、そして今後の展望について経営者の平田さんに伺いました。 >>これまでの記事はこちら訪問看護ステーション併設の定期巡回・随時対応サービスのメリットとはニーズに応じて事業を拡大。限られた社会資源で地域の幸福度を上げるために 平田 晶奈さんエール 代表取締役社長国立病院機構岡山医療センター小児病棟、岡山県精神科医療センター児童思春期病棟での勤務を経て、在宅支援の必要性を感じ訪問看護師へ転身。地域で在宅療養支援をする中で、地域包括ケアシステム構築のためには、24時間365日の在宅サービスが必須であると確信し、2015年に訪問看護ステーション エールを設立。定期巡回随時対応型訪問介護看護「ケアステップ エール」、介護サービスを利用したい方のケアマネジメントを行う居宅介護支援事業所「ケアメイト エール」、医療ケアが必要な重症心身障がい児・者のデイサービス「すくすく エール」を展開。https://yell-oka.com/ 利用者さんのために主体的に考え、動く姿勢 ―2015年にエールを立ち上げてから、特に印象に残っているうれしかったエピソードについて教えてください。 たくさんありますが、2つご紹介します。 まずは、スタッフにまつわるエピソードとして、一度エールを去った方が再び戻って来てくれたことはとてもうれしかったですね。ほかの施設で働いたことで、「エールが大切にしている利用者さんに対する想いや寄り添い方、社内体制の素晴らしさが改めて分かり、こういう環境で働けることが幸せだったと気づいた」と話してくれました。 利用者さんのエピソードとしては、NICU(新生児集中治療室)の退院後からエールの訪問看護でサポートしている5歳の男の子の利用者さん、Aくんについてご紹介します。Aくんは人工呼吸器を装着しており、退院してから基本的にご自宅、もしくは病院で過ごされていました。でも、2022年にエールがデイサービスを開始したとき、保護者の方から「エールが運営するなら安心して任せられる」というありがたい言葉をいただいて。デイサービスを利用していただくことで、Aくんは初めて「地域デビュー」することができたんです。 また、Aくんには小学生のお兄ちゃんもいます。医療的ケア児がいるご家族は長時間の外出や旅行が難しい傾向にあり、そのお兄ちゃんもかなりの我慢をしていたと思います。なので、ご両親がAくんをショートステイに預けて、お兄ちゃんが行きたかったテーマパークへ夏休みにご家族で遊びに行くという計画を立てていたんですね。ところが、コロナ禍に突入して、残念ながらショートステイが利用できなくなり、その計画が中止に。 訪問看護でお家にお邪魔したスタッフが、落ち込んでいるお兄ちゃんの姿を見て事情を伺い、「何とかしたい!」と私に相談してきたので、「それは何とかしなきゃ!」と検討しました。そして、深夜の2~3時頃にAくんをデイサービスで預かり、ご家族は車でテーマパークへ。日中は目いっぱい遊んで、お父さんとお兄ちゃんだけホテルに泊まり、お母さんは終電で戻ってきていただきました。お母さんは大変だったのですが、なんとかお兄ちゃんに夏休みの思い出をつくってあげることができた、と喜んでいただけました。 今お話ししたエピソードは本当に一例で、人工呼吸器を装着する利用者さんが成人式に出席したり、七五三の写真を撮影したり、ご要望の場所にお出かけしたりと、スタッフが主体的に提案して実現している場面がたくさんあります。利用者さんの喜ぶ顔をみるのもうれしいですし、利用者さんに寄り添ってスタッフたちが主体的に提案・行動してくれることが、経営者として本当にうれしく思います。 ―ありがとうございます。逆に、苦しかったエピソードも教えていただけますか? スタッフと対面でのコミュニケーションが取れなくなったコロナ禍は苦しかったですね。ママさんスタッフの中には、子どもの預け先がなくて仕事を継続できなくなった方もいて、人数が減ったことで組織が不安定な状態に陥ったこともありました。 でもそのとき、「組織が未熟だから、コロナという荒波で船が転覆しそうになったのだ」と気づけました。どんな困難に遭遇しても、自分たちで立ち上がり、対処できる組織にしていかなければいけないと思ったんです。そこから、社員教育にさらに力を入れるようになりました。これまでのスキルアップや資格取得の研修に加え、人間関係やチームビルディング、自らの価値観を知るといった研修も取り入れています。 同時に、スタッフが増えて組織が成長していく中で、私ひとりだけが情報を発信する体制では難しいと考え、組織内での情報共有のしくみ化も重要視しました。管理職の育成に注力し、2020年頃からは月1回の管理職研修も導入しています。この研修では、経営戦略や訪問看護に関するスキルアップだけでなく、管理職としてのあり方やスタッフと向き合う姿勢、理念に基づいた組織運営も意識しています。 デイサービスが小児のケアを学ぶ場に ―エールのスタッフさんの数は増加しているとのことでしたが、採用時にはどのようなポイントを重視されていますか? エールの理念に共感していただけるかどうかですね。経験は重視していないので、新卒の看護師もいます。在宅看護の現場こそ若い人たちの力で盛り上げていかなければいけないと思っていますし、地域医療でしっかり看護について学べる環境を整えたいとも思っています。現在平均年齢が38歳なので、比較的若手が多いと思います。 ―エールでは0歳児から高齢者まで幅広くケアされていますが、当然小児に関するケアが未経験の看護師さんもいるということですよね。どのように教育されているのでしょう。 そうですね、小児科経験のあるスタッフは1割程度です。現在は、2022年に開設したデイサービスが1つの教育機関としての役割を担っています。訪問看護の現場では、医療的ケア児のケアを看護師1人でしなければならず、相当なプレッシャーがかかります。でもデイサービスであれば、まわりのスタッフと一緒に利用者さんを看ることができ、わからなければ質問もできる。訪問看護に比べて利用者さんと長い時間触れ合えるので、慣れるのが早いことも大きなメリットですね。 また、訪問看護の看護師がデイサービスにもいるというのは、医療的ケア児の保護者の皆さまにとっても「いつもの看護師さんが看てくれる」と安心材料になるようで、とても喜んでいただいています。社員教育ができて、ご家族にも喜ばれて、デイサービスをつくったことで「Win-Win」な状態になったと思っています。 もちろんそれだけではなく、訪問看護の現場でも、小児看護未経験の看護師に対しては、ほかのスタッフがしっかり同行しています。「1回、2回同行してOK」ではなく、4回でも5回でも、大丈夫と思えるまで同行し、丁寧に引き継ぐことを大切にしています。 あとは、小児のケア内容は本当に個人差が大きいので、「ケアの見える化」を高齢者以上に大事にしていますね。終礼や引き継ぎなどでは実施したケアの内容を共有し、「なぜそれをやるのか」「次に何をすべきなのか」などをしっかり見える化して、トラブルが起こるリスクを下げています。 ―さきほど、コロナ禍を経てより研修に力を入れるようになったというお話もありましたが、その他の教育制度や取り組みについても教えてください。 「利用者アンケート」を年1回実施し、この結果をもとに、日々の業務に何を入れ、どう改善していくかということを、各部署に考えてもらっています。入社時には、自身の強みが数値化されて導き出される「ストレングスファインダー」というテストも受けてもらっていますね。エールの経営理念は「人の可能性を信じ、応援する。」なので、自分の強みを組織や利用者さんにどう活かしていくかを大事にしてもらっています。また、それぞれの強みをオープンにしてスタッフ同士がお互いの強みを理解し合うことで、協力体制が生まれやすくなるよう心掛けていますね。 なので、私はスタッフに対して「突出している人がチームにいないようにしてほしい」と伝えています。1人だけ抜きん出た人がいたら、「ノウハウを共有してチーム全体のレベルを引き上げる」ことで抜きん出ていない状態にしてほしいと思っているんです。また、エールは一人でも多くの利用者さんに最高のケアやサービスを届けたいという目標があるので、自分たちが倒れては元も子もありません。75%~80%の労力で100%~120%の成果が出せるように、みんなで考えてやっていこうということも言い続けています。 ―社員を応援するための取り組みについて、表彰制度や資格取得応援の制度もあると伺っています。 はい。毎月、輝いているスタッフにスポットを当てるMVPを選出しています。「頑張っている人が報われる」組織でありたいので、頑張っている人を見逃さないように、スポットライトを当てることを大切にしているんです。私は投票権を持っておらず、管理職やスタッフがそれぞれの視点で候補者を挙げ、MVPを決めているのも1つの特徴です。最近では、異職種間の連携に注力して頑張ってくれた看護師が選ばれました。 スタッフの資格取得応援に関しては、取得した資格が目の前の利用者さんや地域、そして一緒に働く仲間たちにとってプラスになる場合、キャリア手当として給与に還元されるしくみも導入しています。スタッフは自己成長や達成感を得られますし、会社としても社員のスキルの向上になるので、Win-Winだと思います。 また、「やりたいことを見つけたら、先行して実行している施設にぜひ見学をお願いしてみて」とも言っています。自分たちで学ぶ場を企画・実行するといったことも、主体的にやってもらっていますね。 ―例えば、スタッフの皆さんはどんな資格取得にチャレンジされているんですか? 介護士だと喀痰吸引と経管栄養の注入ができる資格、看護師であれば遺品整理士や終末期ケア専門士の資格を取得したケースもありました。利用者さんのニーズを見つけて、それに応えるためにチャレンジする人を評価していますね。 訪問看護だと「認定看護師」「専門看護師」「特定行為」が突出して評価されがちな印象があり、もちろんこれらも大事ですが、本当に利用者さんのケアに活かせているかが大事だと私は思っています。遺品整理や終末期ケアの専門知識も、利用者さんにとっておおいに価値があると思うんです。 経営者こそ学び続ける必要がある ―平田さんは、社会人向け専門職大学院で事業構想を学ばれたり、経営学や看護管理学などを教える勝原私塾で学ばれたりもしています。学び続ける理由を教えてください。 経営者は誰かに怒られたり、注意されたりすることが減っていくので、「勘違い」が始まるんです。学びの世界に足を踏み入れると、自分がいかに無知で、至らない部分があるのかを思い知らされるので、経営者こそ学び続けることが大事だと思っています。 スタッフの前では、夢や理想論はいくらでも語れます。実際に実現に向けて努力していますが、多くの困っている人々をサポートするためには、「エールだけがケアできる」という状態ではダメだとも思うんです。だから、自分に問いかけます。「この施設でできることが、ほかの施設でもできるの?」「私のことを誰も知らない場所で、私は同じことを語れるの?」と。そこで「できる」と言えたら本物ですが、そうでないなら、それは本物ではない。だから、どんな場所でも説得力を持って「できる」と言えるように、学び続けています。 実際、学び場ではこれでもかというぐらい指摘・批判される経験をします(笑)。そうすると、注意されて成長しているスタッフを見て「頑張っているんだな」と思えるし、尊敬もできる。学ぶことで自分の視野が広がり、「こうすべき」という固定観念に縛られた発言をしたり、スタッフの意見を受け入れなくなったりすることも減っていくと思います。 事業拡大で若手がチャレンジできる場を ―最後に、エールの今後の展望について教えてください。 まずは管理職も育ってきた今、サービスの提供エリアを広げて、1人でも多く、地域で安心して暮らせる方が増えるように尽力していきたいです。エリアを拡大すれば新しいニーズが見つかるかもしれないし、ニーズ自体が変わっていくかもしれません。また、事業所が増えれば役職も増えるので、若手社員がチャレンジできる機会が増え、キャリアアップの目標にもつながります。「人の可能性を信じ、応援する。」という当社の理念にもマッチします。これからも、会社もスタッフも私自身も、成長できるように努力したいと思います。 ―ありがとうございました! ※本記事は、2023年12月時点の情報をもとに構成しています。 執筆:高島 三幸取材・編集:NsPace 編集部

【トリプル改定 超速報】2024年度介護、障害福祉の報酬改定で訪問看護はどうなる?
【トリプル改定 超速報】2024年度介護、障害福祉の報酬改定で訪問看護はどうなる?
特集
2024年3月12日
2024年3月12日

【トリプル改定 超速報】2024年度介護、障害福祉の報酬改定で訪問看護はどうなる?

2024年度は診療・介護・障害福祉の報酬・基準のトリプル改定。訪問看護は3分野にまたがることが多いだけに、早期にポイントを押さえ、対処にのぞむ必要があります。本記事では、診療報酬の改定から「訪問看護師の処遇改善」にかかるポイントに触れるとともに、介護報酬や障害福祉サービスの報酬の改定についても取り上げます。 >>2024年度【診療報酬改定】超速報はこちら【トリプル改定 超速報】2024年度診療報酬改定で訪問看護はどうなる? 看護師等の賃金アップを図る新たな評価料 診療報酬改定に関する速報記事では、将来的な労働力人口の減少をにらんだ、人材確保・働き方改革についての改定項目を取り上げました。一方で、人材確保に向けては看護師および准看護師、保健師、助産師(以下、看護師等)の処遇改善も欠かせません。 もともと看護師等の処遇改善については、毎月決まって支払われる賃金の引き上げ(ベースアップ)を図ることを目的とした「看護職員処遇改善評価料」が設けられています。ただし、これはコロナ禍での看護師等の賃金引上げを目的に誕生したもので、訪問看護ステーションを含め、対象とならない医療機関もあります。 そこで、より多くの医療機関で働く看護師等のベースアップを実現するため、新たな報酬上の評価が設けられました。それが、「ベースアップ評価料」です。訪問看護も含まれます。 「24時間対応」の新評価が介護報酬でも 次に、介護報酬での訪問看護にかかる改定項目で目立つのは、今改定を含め、診療報酬側との整合性を図ったことです。 例えば、診療報酬改定項目では、「24時間対応体制加算」において「看護業務の負担の軽減に資する十分な業務管理等の体制」を評価する新区分が誕生しました。この「24時間対応体制加算」に該当する介護報酬側の項目といえば、「緊急時訪問看護加算」です。ここに、やはり「看護業務の負担の軽減に資する十分な業務管理等の体制」を評価した新区分(月600点)が設けられました。 また、診療報酬の24時間対応の連絡相談については、一定要件を満たせば、訪問看護ステーションの看護師・保健師以外でも対応可能となりました。同様の項目が介護報酬側でも定められています。 看取り期の加算も診療報酬と整合性を 診療報酬ですでに定められている項目と整合性をとった改定もあります。それが「看取り期」の利用者への訪問看護の評価です。 介護報酬での看取り期の対応といえば、「ターミナルケア加算」があります。利用者の死亡日および死亡前14日以内に2日(末期がんなどの場合1日)ターミナルケアを実施することが要件です。この評価が「死亡月に2000単位⇒2500単位」に引き上げられました。 診療報酬での同様の評価項目には、「訪問看護ターミナルケア療養費」があります。この給付額が25,000円なので、介護報酬側の単位はこの数字と揃えたことになります(介護報酬の算定を1点=10円とした場合、金額は揃うことになります)。 遠隔死亡診断補助加算が、介護報酬にも誕生 看取り期では、訪問した看護師が利用者の死亡に立ち会うケースも想定されます。その際、利用者が離島等に在住の場合、医師の訪問による死亡診断が難しいこともあります。 そうしたケースで、訪問した看護師が情報通信機器を使って主治医による死亡診断を補助した場合、介護報酬上で、先の「ターミナルケア加算」に上乗せされる形で「遠隔死亡診断補助加算(1回150単位)」が算定できることになりました。 同じ加算が、診療報酬でも2022年度に誕生しています(1回1,500円)。ここでも、介護・診療報酬の整合性が図られたことになります。 介護報酬でも専門性の高い療養管理を評価 2022年度に設けられた診療報酬上の評価と同じものが、2024年度の介護報酬改定でも誕生──こうしたケースはほかにもあります。 それが「専門管理加算」です。診療報酬では1月に1回2,500円、介護報酬では1月に250単位となります。 これは、緩和ケア、褥瘡ケア、人工肛門・人工膀胱ケアにかかる研修を受けた看護師、あるいは特定行為研修を修了した看護師が計画的な管理(悪性腫瘍の鎮痛・化学療法を行なっている利用者や真皮を越える褥瘡の状態にある利用者などが対象)を行った具合に算定できるものです。 在宅での重度療養ニーズが高まる中、介護報酬が診療報酬のしくみを追いかけるという傾向を象徴した改定といえます。 退院時共同指導加算、実態に合わせた要件に その他、介護報酬上での改定で注目したいのが、利用者の退院・退所に向けた流れの中での訪問看護への評価です。 まず、利用者の入院時(医療機関のほか介護老人保健施設や介護医療院含む)からの対応を評価したもの。そこで訪問看護師等が主治医等と共同し、利用者に対して在宅での療養上の指導を行った場合に、その後の初回訪問で「退院時共同指導加算」が算定できます。 この退院時の共同指導について、「文書で」という要件上の制約が削除されました。これは、入院中の指導にかかわらず、利用者が訪問看護での実地指導に頼るケースが見られる点を受けた改定です。 「退院当日の訪問」を初回加算で上乗せ評価 この「退院時共同指導料」を算定していない場合、退院・退所後の最初の訪問では、介護報酬上で「初回加算」が算定されます。 この「初回加算」について、利⽤者が退院した「その⽇」の訪問を評価する区分が誕⽣しました。既存区分(改定後はⅡ)はその⽉に1回300単位のままですが、「当⽇訪問」を⾏った場合の新区分(Ⅰ)は350単位に引き上げられます。 ちなみに、2021年度改定では「退院・退所の当⽇にも⼀定の管理が必要な利⽤者について初回加算が算定できる」とされました。ただし、特別な管理が必要でなくても、退院当⽇での本⼈や家族の困りごとは多様であることが分かっています。そうした実態から、積極的に「当⽇訪問」を評価したことになります。 理学療法士等による訪問はさらに減算 もう1つ、訪問看護で気になるのは、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士(以下、理学療法士等)による訪問の評価でしょう。 2021年度改定では、訪問看護の機能集中の観点から理学療法士等による訪問の基本報酬がさらに引き下げられ、「通所リハビリだけでは屋内でのADL自立が困難」なケースに限定されました。 今改定では、理学療法士等による訪問が、看護師による訪問の回数を上回っている場合(緊急時訪問看護加算等を算定していない場合は同数でも)などで、さらに8単位の減算が行われます。 障害福祉の改定で訪問看護への影響は? 最後に障害福祉サービスに関する改定ですが、訪問看護が障害福祉サービスの報酬を直接受けるしくみはありません。ただし、障害者に対して医療保険での訪問看護を提供している場合、障害福祉サービスとの連携機会があるという点で注意したい項目があります。 それが、医療・保育・教育機関等連携加算です。同加算は、計画相談支援・障害児相談支援において、利用者の入退院時といったサービスの利用状況が大きく変化する際に、医療機関等との連携のもとで支援を行うことを評価した加算です。 この加算で、障害福祉サービス機関からの求めに応じて情報を提供する連携機関の中に「訪問看護」が明記されました。障害者に対して医療保険での訪問看護を提供している事業者としては、注意しておきたいポイントです。 ※本記事は、2024年2月27日時点の情報をもとに記載しています。 執筆:田中 元介護福祉ジャーナリスト 編集: 株式会社照林社 【参考】〇厚生労働省(2024).「令和6年度介護報酬改定における改定事項について」https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001195261.pdf2024/2/27閲覧〇厚生労働省(2024).「令和6年度障害福祉サービス等報酬改定における主な改定内容」https://www.mhlw.go.jp/content/12200000/001205321.pdf2024/2/27閲覧

yellインタビュー「自分らしく楽しく働ける組織にするために。」
yellインタビュー「自分らしく楽しく働ける組織にするために。」
インタビュー
2024年3月12日
2024年3月12日

ニーズに応じて事業を拡大。限られた社会資源で地域の幸福度を上げるために

岡山市を中心に、訪問看護ステーション、定期巡回型随時対応型訪問介護看護、居宅介護支援事業所、デイサービスなどを展開するエール。2回目の今回は、経営者の平田さんにエールを立ち上げた経緯や、複数事業を展開する理由についても伺いました。 >>前回の記事はこちら訪問看護ステーション併設の定期巡回・随時対応サービスのメリットとは 平田 晶奈さんエール 代表取締役社長国立病院機構岡山医療センター小児病棟、岡山県精神科医療センター児童思春期病棟での勤務を経て、在宅支援の必要性を感じ訪問看護師へ転身。地域で在宅療養支援をする中で、地域包括ケアシステム構築のためには、24時間365日の在宅サービスが必須であると確信し、2015年に訪問看護ステーション エールを設立。定期巡回随時対応型訪問介護看護「ケアステップ エール」、介護サービスを利用したい方のケアマネジメントを行う居宅介護支援事業所「ケアメイト エール」、医療ケアが必要な重症心身障がい児・者のデイサービス「すくすく エール」を展開。https://yell-oka.com/ 医療的ケア児の家族が抱える悩み ―そもそも、ご自身で事業所を立ち上げようと思われたきっかけについて教えてください。 看護学校を卒業後に病棟で働いたのですが、精神的にも身体的にも過酷だと思いました。違う職場を経験したり、他の職場で働く看護師に話を聞いたりもしましたが、やはり厳しくて過酷な状況に耐えている人ばかりだったんです。看護師は尊い職業なのに、なぜみんなが気持ちよく仕事できるような環境にならないのかなと疑問を持ちました。そして、「そういう組織がないんだったら、自分で作ろう」と思ったんです。 ―エールには小児から高齢者まで幅広い利用者さんがいらっしゃいますが、平田さんは「子どもと関わっていきたい」という想いを強くお持ちだと伺っています。そこに至るまでの背景も教えてください。 私は、岡山医療センターの小児科を経て教育学部で学び、その後、精神科医療センターの児童思春期病棟で5年ほど働きました。その過程で多くの子どもたちやご家族との出会いがあったことが大きいですね。最初の小児科病棟では、小児がんを患った子どもや、先天性の疾患がある子ども、重度の障害を持った子どもたちを看護しました。児童思春期病棟では、親から虐待を受けて保護されて入院している子、摂食障害や重度の自閉症、何かの依存症を抱えている子など、精神疾患や精神障害を抱えている子どもたちと多く接してきました。 これらの経験の中で、子どもたちの退院後に家庭で孤軍奮闘しながら育児をするのは、何か違うのではないか、と思うようになったんです。徐々に、「訪問看護師として退院後も子どもたちや保護者をサポートしたい」という気持ちが強くなっていっていきました。しかし、当時の訪問看護は介護保険で高齢者を中心にサポートする事業所ばかり。医療的ケアが必要な子どもや精神疾患がある子どもを24時間365日サポートする訪問看護はなかなかありませんでした。運営面でもスタッフの技術的にも難しいからです。 ここでも「だったら、自分でやるしかない」というスイッチが入って、私の強い想いに賛同してくれた3人のメンバーでエールを立ち上げました。想いを掲げて発信していくうちに、共感したスタッフが徐々に集まってきてくれて、今に至っています。 ―訪問看護ステーションとして開業後、他の事業を展開されるに至った理由について教えてください。経営的なメリットもあるのでしょうか。 訪問看護をしていく中で、改めて在宅で医療的ケア児の保護者の方々がお子さんにつきっきりになっている状況を目の当たりにしました。そして、例えば「きょうだいの子たちはとても我慢している」「お母さんが介護で眠れていない」などのご家族のつらさも耳にし、サポートしてほしいというニーズがあることを知ったんです。そのような状況があると知ったら、いても立ってもいられません。どうすれば支援やサポートができるかと考えた結果、必要な事業が増えていったという流れです。 なので、会社を大きくしたいとか、利益を増やしたいといった目的で始めたわけでありませんが、経営的なメリットはありますね。利用者さんが「本当に欲しい」と思っているサービスを展開しているので、当然ニーズがあります。新規事業を始めて3年もかからず黒字化し、軌道に乗るのが早かったと思います。 でも、やっぱり利用者さんに喜んでいただけることが、この仕事の一番のやりがいです。「本当に困っていた。応えてくれてありがとう」「次は何をやるの?」「こんなことをしてほしい!頼むよ」といったお声をいただくとうれしいですね。利用者さんと一緒に事業を育てている感じがします。 利用者さんやご家族の自立を妨げない ―地域包括ケアシステムの実現に向けてのお考えや、展望を教えてください。 国は、地域包括ケアシステムを2025年までに実現することを目標にしており、団塊ジュニア世代が65歳以上になることによって起こる2040年問題を見据えて、地域共生社会の実現を目指しています。これは、支援される側と支援する側といった枠組みから脱して、「地域全体が協力してともに生きる社会」へ移行することを意味しています。 ですから、地域の中の私たちは「支援する側」だけではなくて、されることもあると思うんですよね。その認識を忘れず、専門職も地域住民の一員だと思うことが大事。「イマカフェ」や「ル・リアン」などのイベントにも、有識者・専門家として参加しているつもりはなく、私たちも教えてもらうこと、助けてもらうことがたくさんあります。その地域で生活をする1人の人間として、どんな貢献や生活ができるのかを考えていきたいと常々思っています。 ―ありがとうございます。「訪問看護師として」という部分にフォーカスすると、どういったことを重視されていますか? そうですね。訪問看護師に限ったことではないのですが、私たち専門職は利用者さんやご家族が「自分たちで生活する」のが基本であることを忘れてはいけないと思っています。専門職が力を発揮するのは、利用者さんやご家族がご自身で対応できないことだけ。過剰・過保護になりすぎて、「できること」を奪ってはいけないと思います。これは、在宅での看取りでも同じことが言えると思います。専門職も含めた「地域の社会資源」が限られる中で、いかに利用者さんやご家族が納得感と幸福感を得ながら最期を迎えられるのか。「あれもこれもすべて必要」という考えではなく、私たちも含めた地域全体の最善を意識しながら関わっていきたいですね。 その際、各専門職が協力し、対話し合うためのしくみも必要だと思います。私たちの目的は、利用者さんが在宅で快適に生活できること。それに向けて必要な支援を実現するために、職種にこだわらず動いていくのが理想だと思っています。 利用者さんの生活にいかに柔軟に対応できるか ―具体的には、どのように動いていくのが理想的でしょうか。 考え方としては、「リハビリスタッフ/看護師が何曜日の何時に訪問」と決めて動くのではなく、「利用者さんが生活する中で、今日は○○と○○の支援が必要だよね。必要な支援内容とエールのリソースを鑑みて、今日は○○と○○が入ろうか」という流れになっていきたいんです。 ケアマネジャーが作ったプラン通りに行うことが、現状の地域包括ケアシステムが指定するサービスです。でも、人は毎日同じ時間に同じことをするわけではありません。通院する必要がある、体調に変動があるなどイレギュラーなことばかり起こります。利用者さんの生活に合わせて柔軟かつ迅速な対応ができることが、究極のケアやサービスではないかと思っていて、私たちはこういうサービスを利用者さんに届けたいんです。 しかし、さきほどもお話ししたとおり、私たちも限られた社会資源です。地域の皆さまに対して提供できるサービスの量には限界があり、一部の方に注力しすぎてしまうと、他の方にサービスを提供できなくなってしまいます。だからこそ、その場でケアにあたっている人が職種の枠をできるだけなくしてサービスを提供したほうが、結果的にみんなの負担が減ると思うんです。 もちろん、点滴や傷の処置といった看護師の専門分野を介護士や理学療法士が担うわけにはいきませんが、看護師が褥瘡のケアをするときに、介護士がオムツを交換したり、理学療法士がシーツを整えたりといった「処置しやすくする補助」はできる。それが本当の異職種の連携ではないでしょうか。みんなで集まってミーティングをするのは、本当の意味での「連携」ではなく、情報共有に留まるのではないかと私は思います。 もちろん、スタッフによってスキルや経験の差があるので、ケアの質を均一化するのは難しいですね。なかなか一筋縄ではいきませんが、理想的なチーム連携を実現するためにスタッフへの声掛けや研修、ミーティングなどを実施しています。 ―ありがとうございました。次回は、教育制度や今後の事業展開などについて伺います。 >>次回の記事はこちら自分らしく楽しく働ける組織にするために。スタッフを応援する制度&風土 ※本記事は、2023年12月時点の情報をもとに構成しています。 執筆:高島 三幸取材・編集:NsPace 編集部

yellインタビュー「ニーズに応じて事業を拡大。」
yellインタビュー「ニーズに応じて事業を拡大。」
インタビュー
2024年3月5日
2024年3月5日

訪問看護ステーション併設の定期巡回・随時対応サービスのメリットとは

岡山市を中心に、訪問看護ステーション、定期巡回型随時対応型訪問介護看護、居宅介護支援事業所、重症心身障がい児・者デイサービスなどを展開する「エール」。その名の通り、「人の可能性を信じ、応援する。」をコンセプトに、医療的ケアが必要な子どもたちから高齢者まで、地域の人たちのニーズに応える事業や取り組みを行っており、地域の福祉サポートの1つのロールモデルとして注目されています。エールを設立した平田晶奈さんに、訪問看護ステーション併設の定期巡回・随時対応サービスのメリットなどを伺いました。 平田 晶奈さんエール 代表取締役社長国立病院機構岡山医療センター小児病棟、岡山県精神科医療センター児童思春期病棟での勤務を経て、在宅支援の必要性を感じ訪問看護師へ転身。地域で在宅療養支援をする中で、地域包括ケアシステム構築のためには、24時間365日の在宅サービスが必須であると確信し、2015年に訪問看護ステーション エールを設立。定期巡回随時対応型訪問介護看護「ケアステップ エール」、介護サービスを利用したい方のケアマネジメントを行う居宅介護支援事業所「ケアメイト エール」、医療ケアが必要な重症心身障がい児・者のデイサービス「すくすく エール」を展開。https://yell-oka.com/ 重度の要介護者も地域でのサポートが可能に ―まずは事業展開について教えてください。エールでは定期巡回・随時対応型訪問介護看護(ケアステップエール)の一体型事業所として運営されていますが、その体制にするメリットは何でしょうか。 何よりも大きいのは、頻繁な吸引が必要だったり、脱水・転倒・肺炎を繰り返したり、認知症であったりといった重度要介護者を地域でサポート可能になることですね。定期的な頻回訪問で早期の発見や対応ができ、在宅介護の限界点を引き上げることができます。 また、事業運営面でもケアプラン実績管理の簡素化や収益の安定化、夜間勤務の実現によるスタッフのオンコール廃止や給与安定など、メリットは数多くあります。  地域の方々に開かれた開放的な事業所へ ―2021年に事務所を引っ越しされていますね。新事業所をつくる際にこだわったポイントなどを教えてください。 まずは「何のサービスを提供しているのか地元の人がひと目で分かるように」ということを意識しました。社用車や建物に社名や目立つロゴを設置して、見かけた方が「エールってなんだろう」と調べて、「訪問看護ステーションやデイサービスなどをやっているのか」と認識してもらえたらうれしいなと思って。ロゴは夜になればネオンで光るんですよ。 集中してオンラインミーティングが可能なスペースもコロナ禍に医療従事者を労い寄贈された絵画事務所はガラス張りで開放的事務所内のフリースペース また、エールを「地域の人々に向けたイベントを提供する場として定着させたい」という思いがあることも大きいです。以前の事務所でもイベントは開催していたのですが、事務所が狭かったため定期的な開催が難しかったんです。移転して広いフリースペースを作れたことで、月1回のペースでカフェイベントも定期的に開催しやすくなりましたね。 ―事務所内には、デジタル機器も数多くありますね。 そうですね。多機能な印刷機や、ビッグパッド(電子黒板)といったICT(情報通信技術)システムの導入にも投資しているので、よく驚かれます。 印刷機は、例えば最近は子ども向けイベントのチラシやポスター、パンフレットなどを内製しました。今まで1日かかっていたチラシの印刷作業が2時間ぐらいで終わり、しかもキレイに仕上がるので助かりますね。イラストの制作もスタッフやスタッフの子どもが手伝ってくれているんです。 ビッグパッド(電子黒板)は、訪問やリハビリのスケジュールや今月はどこからどんな依頼があって、今どんな進捗で動いているかが分かる利用者さんのリストを画面で一覧でき、誰が今どこにいるかのかがすぐに分かるようにしています。離れたデイサービスの事務所と、電子黒板を使ってオンラインミーティングをすることもありますね。 チャットをはじめとしたコミュニケーションツールを使ったり、定期巡回のスタッフの電話を自動的に録音する機能を導入してメモする必要をなくしたり、電話に出られない場合には外部のコールセンターにつながるようにしたり…といった取り組みもしています。 事務作業のスペースは、チームごとに分かれてはいますが、フリーアドレス制なので、それぞれ仕事のしやすい場所に座って作業しています。必要最低限のものだけ置くようにして、仕事が終わったら片付けて帰るスタイル。終業後はスッキリした状態になります。 ―ここまでICTシステムを導入している訪問看護ステーションはあまりないですよね。 そうですね。うちは事務スタッフがとても優秀で、「このソフトを使えばもっとスムーズに外部と連携できる」などアイデアを提案してくれるので、ICT化が進んできたということも大きいと思います。事務スタッフの人数が多く、4つの事業合わせて社員数が50人ですが、事務スタッフは常勤換算で7.1人。なるべくスタッフの負担を減らし、自身の役割に集中できるようにしたいという想いがあります。 地域貢献活動にも注力。保護者と行政が繋がる ―エールでは地域貢献事業にも注力されているとのこと。さきほどイベントに力を入れているというお話もありましたが、こうした取り組みの背景や内容について教えてください。 私はもともと小児科の看護師で、重度な障害を持つ医療的ケアが必要な子どもやそのお母さんと関わることが多かったんです。子どもが幼いほど手がかかり、ご家族は外出が難しくなるので、地域から孤立するケースを目にしてきました。困っている保護者の皆さんが子どもを連れて安心して集まり、気軽に相談できる場を提供したくて、交流会イベントとなる「イマカフェ」を2018年にスタートしたんです。 自分の親よりも先に子どもをお看取りしたご遺族など、共通の経験をされて悩まれている方たちにお声がけして集まってお話しいただいたのが始まりです。事務所が移転してフリースペースを作った2021年からは、コロナ禍も含めて月1回、定期的に開催してきました。 ―カフェイベントの開催でどのような反応がありましたか。 イベントをきっかけに地域に住む高齢者やご家族の方々が積極的に足を運んでくださり、「訪問看護をしていると聞いたんですが…」「実はうちの主人が要介護で…」などと声をかけてくださるようになりました。以前はケアマネジャーや病院のソーシャルワーカー経由でエールを知っていただくことが多かったのですが、直接ご依頼いただくケースが増えてきて、とてもうれしいです。 活動に刺激を受けた方が新たに活動団体を発足させる流れも生まれました。難病児・障がい児・医療的ケア児家族の絆を紡ぐ居場所である「ル・リアン/Le Lien」での取り組みもそうです。活動を応援したいという気持ちで、エールでは事務所のフリースペースを無償でお貸ししています。 ―ル・リアンの取り組み内容についても、もう少し詳しく教えてください。 ル・リアンは、エールの訪問看護を利用いただいた医療的ケア児の保護者の方々が運営しています。主な活動は、医療的ケア児のご家族が集まっての「お話し会」の開催。経験を共有し合うことで、難病や医療的ケア児のご家族が絆を築く場になっています。同じ日の午後に、イマカフェのイベントも開催しているんです。 24時間365日の介護をし、医療的ケア児を預ける場所がない保護者の方々は、介護と仕事の両立や、兄弟姉妹の授業参観日に行けないといったことで悩んでいます。当然自分自身の時間も取れず、これは社会全体の課題といえます。お話し会を開催することで、自分たちの悩みや思いを共有し合って孤独感から救われる、ピアカウンセリング的な役割を果たしているんです。 また、ル・リアンには地域の保健師や教育委員会の関係者なども参加しているので、行政と保護者が「一緒になんとかしていこう」と考える機会や相互理解を生んでいるのが、何よりの成果だと実感しています。医療的ケア児への支援や理解は高齢者向けのサービスほど進んでいない現状があり、予算も限られます。保護者が望むサービスが提供されていないため、どうしても「行政vs保護者」という構図になってしまいがち。でも、私は保護者の方々にご相談いただいた際は、「対立しちゃダメですよ」と言っています。行政側も、本当は力になりたくとも、予算が決まった公的機関だからこそ、曖昧で無責任なことは言えないわけです。対立関係ではなく、ル・リアンのような対話できるような機会をつくり、互いを知って前向きに考えていくことが大事ですよね。 ―ありがとうございました。次回は、エール設立の背景や、地域包括ケアシステムにまつわるお考えなどを伺います。 >>次回の記事はこちらニーズに応じて事業を拡大。限られた社会資源で地域の幸福度を上げるために ※本記事は、2023年12月時点の情報をもとに構成しています。 執筆:高島 三幸取材・編集:NsPace 編集部

【トリプル改定 超速報】2024年度診療報酬改定
【トリプル改定 超速報】2024年度診療報酬改定
特集
2024年2月27日
2024年2月27日

【トリプル改定 超速報】2024年度診療報酬改定で訪問看護はどうなる?

2024年度は診療・介護・障害福祉の報酬・基準のトリプル改定。訪問看護は3分野にまたがることが多いだけに、早期にポイントを押さえ、対処にのぞむ必要があります。本記事では、診療報酬上の訪問看護に関係する改定の速報を取り上げます。 診療報酬改定率は+0.88%、施行は6月から 2024年度の診療報酬全体の改定率は、医療・看護従事者の処遇改善といった課題への対応の必要性を受け、+0.88%(薬価等は薬価+材料価格で▲1.00%)と、前回2022年度改定の+0.43%を上回りました。この+0.88%のうち、看護職員や病院薬剤師などの処遇改善については2024・2025年度のベースアップのための特例的な対応分として+0.61%が含まれています。 もう1つ、今回の診療報酬改定全般で注意したいのは、改定時期です。医療DXの推進にともない、医療機関や薬局、システムベンダに集中する改定時の業務負荷を軽減するため、これまで4月だった改定時期が6月へと2ヵ月ずれ込むことになりました。 この6月という改定時期については、介護報酬上でも訪問看護をはじめとした医療系サービスに適用されているので注意しましょう。 人材確保・働き方改革の推進が重点課題に 今回の診療報酬改定の重要テーマの1つは、将来的な労働力人口の減少もにらんだ人材確保・働き方改革等の推進です。 訪問看護では、診療報酬上で24時間対応体制の確保が評価されていますが、従事者にとっては大きな負担が生じがちです。そこで、24時間対応体制加算において「24時間対応体制における看護業務の負担の軽減に資する十分な業務管理等の体制が整備されていること」を評価する新区分が誕生します。具体的な体制整備として、「夜間対応した翌日の勤務間隔の確保」や「ICT、AI、IoT等の活用による業務負担の軽減」などの対応が求められます。 24時間対応にかかる連絡相談については、一定要件を満たせば、訪問看護ステーションの看護師・保健師以外でも対応可能になりました。 複数のステーション管理者の兼務が可能に 人員確保が困難な状況下では、訪問看護の質を落とさずに管理者の兼務を可能にできるかというテーマも浮上しています。 訪問看護の管理者は、現行では「同時に他の指定訪問看護ステーション等を管理することは認められない」が原則です。例外規定はありますが、管理者の責務の点であいまいさが残ります。 そこで、適切な兼務が可能になるよう、管理者にかかる規定が見直されました。具体的には、上記の「原則不可」の規定を削除した上で、例外規定について以下のように改めています。 (1)同一の指定訪問看護事業者によって設置された他の事業所、施設に従事すること(現行の「同一敷地内」という規定は削除)(2)上記(1)に従事の際も、本体事業所の利用者のサービス提供の場面で生じる事象を適時・適切に把握できること (3)職員および業務に関して、一元的な管理・指揮命令に支障が生じないこと など 訪問看護でも「医療DX情報」の活用を評価 2つめの大きなテーマが医療DXの推進です。この医療DXを進める上で重視されるのが、オンライン資格確認等システムや電子処方箋・電子カルテ情報共有サービスの活用です。 訪問看護においても、これらの情報を取得・活用することで質の高い看護サービスを提供した場合の報酬上の評価が誕生しました。それが「訪問看護医療DX情報活用加算」です。要件としては、電子資格確認を行なう体制を整えた上で、その情報の取得・活用によって訪問看護を提供する旨を、事業所内やウェブサイト上に掲示することが求められます。 なお、医療DXの一環として、2024年6月より訪問看護レセプトのオンライン請求がスタートします。この改革を踏まえ、訪問看護指示書等では、原則として主たる傷病名において「傷病名コード」を記載することになりました。 利用者にとって分かりやすい看護提供を 前項で「ウェブサイト上の掲示」という規定が登場しましたが、今改定では、訪問看護を提供する際の「重要事項」についても、原則としてウェブサイト上の掲示が求められます。 これは国のデジタル原則にもとづいた施策で、利用者が事業所の情報を適時適切に閲覧できることにより、分かりやすい医療・看護を実現する環境を整備する目的もあります。ちなみに、介護サービス基準でも同様の規定が設けられています。 この「分かりやすい医療・看護の実現」というテーマに沿った改定に、医療機関・訪問看護ステーションにおける明細書の無料発行の義務化があります。ただし、すでに発行が義務化されている領収証で、個別項目ごとの金額等の記載が求められていることから、現在の領収証を「領収証兼明細書」とします(一定の経過措置あり)。 訪問看護の機能強化に向け評価の厳格化も 3つめの大きなテーマが、訪問看護の機能強化です。この場合の機能強化というのは、多様化する利用者や地域ニーズに対し、質の高い効果的なケアが適切に提供できているかを評価することです。 対象となったのは、訪問看護基本療養費に上乗せされる「訪問看護管理療養費」です。訪問看護管理療養費については、安全な提供体制が整備されていることが要件ですが、ここに新たな指標にもとづいた区分けが行われました。 例えば、同一建物居住者の割合や、厚労省が示す特掲診療科の施設基準別表(第7・8)に掲げる利用者への訪問看護の実績が問われます。要件が厳しくなっている点に注意が必要でしょう。 利用者ニーズに応じた評価のあり方へ その他、「評価が厳しくなった」という点では、緊急訪問看護加算でも月あたりの提供日数に応じた報酬の区分けが行われました。 一方で、利用者のニーズに応じて、集中的な資源投入への評価も見られます。例えば、医療ニーズの高い利用者の退院支援という点では、訪問看護管理療養費にかかる退院支援指導加算において、退院支援指導の長時間訪問の算定方法が拡大されました。具体的には、複数回の訪問の合計時間も評価対象となります。 また、訪問看護基本療養費の乳幼児加算において、超重症児(準超重症児を含む)や、やはり特掲診療科の施設基準別表(第7・8)に掲げるケースでの評価が引き上げられています。 訪問看護外だが、注目したい在宅療養の項目 訪問看護に直接かかわる項目ではありませんが、在宅療養に関連するということで、在宅療養指導料の見直しにも注目しましょう。在宅療養を進める上で必要となる患者への指導を評価した報酬で、訪問看護にとってその指導内容は押さえるべきポイントです。 注目したいのは、この在宅療養指導料の対象に、退院直後の慢性心不全の患者が加わったことです。訪問看護としても、慢性心不全の利用者へのサービス提供は特に高度な配慮が必要です。医師の指示書において、今改定を機に慢性心不全の患者に関する詳細な指示が加わる可能性を頭に入れておきましょう。 ※本記事は、2024年2月13日時点の情報をもとに記載しています。 執筆:田中 元介護福祉ジャーナリスト 編集:株式会社照林社 【参考】〇厚生労働省(2023).「令和6年度診療報酬改定の改定率等について」https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/001180683.pdf2024/2/13閲覧〇厚生労働省(2024).「個別改定項目(その3)について」https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001206366.pdf2024/2/13閲覧

「ほっちのロッヂ」藤岡聡子氏インタビュー
「ほっちのロッヂ」藤岡聡子氏インタビュー
インタビュー
2024年2月6日
2024年2月6日

多様な人たちが集まり「心地よい」と思える空間をつくる【藤岡聡子氏インタビュー】

長野県軽井沢町の「ほっちのロッヂ」は、「ケアの文化拠点」を掲げ、「症状や状態、年齢じゃなくって 好きなことする仲間として出会おう」を合言葉に、枠にとらわれない活動をしています。「診療所」「訪問看護ステーション」「デイサービス」などを行っていますが、一般的に想起するイメージとは異なります。大きな台所やアトリエがあり、医療資格の有無や年齢、病状等に関わらず、さまざまな人たちが出入りします。医師の紅谷浩之氏とともに、ほっちのロッヂの共同代表を務めるのは、福祉環境設計士の藤岡聡子さん。今回は、藤岡さんのこれまでのキャリアについてや、ほっちのロッヂが生まれた背景などを伺いました。 藤岡 聡子(ふじおか さとこ)さん「老人ホームに老人しかいないって変だと思う」と問いを立て24歳で創業メンバーとして有料老人ホームを立ち上げ、アーティスト、大学生や子どもたちとともに町に開いた居場所づくりを実践。2015年デンマークに留学し、幼児教育・高齢者住宅の視察、民主主義形成について国会議員らと意見交換を重ね帰国。「長崎二丁目家庭科室」主宰(豊島区椎名町)、2019年より長野県軽井沢町にて「診療所と大きな台所があるところ ほっちのロッヂ」を医師の紅谷と共に開業し共同代表。共著に『社会的処方(2019学芸出版社)』『ケアとまちづくり、ときどきアート(2020中外医学社)』。 診療所と大きな台所があるところ ほっちのロッヂ(長野県軽井沢町)「症状や状態、年齢じゃなくって 好きなことする仲間として出会おう」をコンセプトに、大きな台所を起点とし、2019年訪問看護ステーション、2020年に在宅医療(外来・訪問診療)・共生型通所介護・医療型短期入所事業含め全事業開始。運営元:医療法人社団オレンジHP: http://hotch-l.com/Instagram: https://www.instagram.com/hotch_lodge/ 定時制高校での出会いが歪みを直してくれた ―まずは、藤岡さんのこれまでのご経験、キャリアについて教えてください。 私は元々、人材教育会社でキャリアをスタートさせたんですが、働き始めて1年を過ぎたあたりで、たまたま友人から「老人ホームを作ろう」と言われたんですよ。そして、私自身、思い当たることもあり、気づいたら「いいじゃん!つくろう!」って言っていたんですよね(笑)。「人の暮らしのど真ん中に入っていく」きっかけは、この老人ホームの立ち上げでした。まったく違う業界から、いきなり24時間対応の50人程度の規模の老人ホーム運営に携わることになったんです。 少し幼少期のことにさかのぼりますが、私は小6のときに医師だった父を亡くしています。当時弱っていく父を子どもながらに「怖い」と感じ、きちんと父の死に向き合えなかったという心残りがある。そして人が生きることや死ぬことをどう捉えていいかわからなくなり、母親と話すことや学校に行くこともしんどくなり、いわゆる不登校と言われる時期を過ごしていました。人からは不良というレッテルを貼られることも珍しくなかったですね。世間から自分のことを見た目や境遇でそのように扱われることも、とても苦しかった。 進学を機に私の考えは大きく変わったと思います。唯一受験して合格できた先は夜間定時制高校。そこに通い始めたら、学校やアルバイト先で年齢もバックグラウンドも多様な人たちとの出会いがありました。その出会いが私の「歪み」を直してくれたんです。そういった経験を通じて、全く違う属性の人と混ざり合うことの大切さを実感していたので、「老人ホームに老人しかいない」という状況は、そもそも自分の中に引っかかってくるわけですよね。 ―そうなのですね。では、どういった老人ホームになるのがよいと思われますか? 目の前の方がどんな症状・状態であっても、その人が「ああ、本当に今日生きていてよかった」と思える空間を作りたいという気持ちがあるんです。人が「心地いいな」とか「今日はいい出会いがあったな」とか、地味かもしれませんが「お茶が美味しかったな」とか。そういった日常の嬉しさに気付ける空間が、どんな人にもきっと必要だろうと思うんです。 だから、例えば「85歳で要介護2だから、あなたはここね」と振り分けてしまうことに違和感があります。また、介護や医療の専門性ももちろん大事なのですが、今の私のような「そうじゃない専門性」もあっていいよなっていう思いをずっと持っています。 ジブリの映画『崖の上のポニョ』でデイサービスと保育園が併設されているのもいいなと思って。決して制度や機能面から入ったわけではなく、あらゆる状況の方たちが町が洪水になったとしても、「誰かの(恋路を)猛烈に応援する!」と、生ききっているわけですよね。その横顔や描写にとても感動したのです。 ですから、友人に声をかけられた時に思っていたのは、有料老人ホームの中にカフェをつくって、カフェの2階は近所の小学校に通う子どもたちが放課後に立ち寄れる学童保育のようなことをして、あらゆる世代が出会える場にしたいと思っていました。 世代・属性が異なる人たちが集う場をつくりたい ―当時、そのプランに対してのまわりの皆さんの反応はいかがでしたか。 介護職の人たちには、私の考えはまったく理解してもらえませんでしたね。あえて言ってしまうと、「何の専門性もない人間が老人ホームを作っている」という状況ですから。「老人ホームに老人しかいないのは当たり前で、それを変だと疑う人のほうが変」「老人ホームに子どもたちが入ってきたら危ない」とも言われました。私物を隠されてしまうなど、いじわるをされてしまったこともあります。私も当時は若かったので(笑)、「あんまり専門職の子たちと私は合わないのかな」という気持ちにもなってしまいました。 そういった経緯があったのと子育てや母の看病の都合もあって、老人ホームから離れて、大阪から東京に引っ越しました。東京ではさまざまな職業の人と仲良くなって、地域の方々との出会いもたくさんありました。やっぱり私は人が心地よく暮らしていく環境をつくること、整えていくことにすごくフィーリングが合うんですよね。 でも、同時にいわゆる「ケアの現場」の近くにいない方たちっていうのは、町ゆくおじいさん・おばあさんたちとの関係がちょっとぎこちなくなってしまうんだな、ということも感じました。例えば、「あのおじいさん、腰が曲がってて、スリッパ履いてるし、変わった歩き方だけど大丈夫かな」と思っても、声をかけづらい。声をかけて「何かあったらどうしよう」と思うみたいですね。 やっぱり私は、年齢や状況に関わらず、ともに心地よいと思える環境を作りたいと思っていましたし、ケアの現場と距離がある人たちにはできなくて、私だからこそできることがあるなと思いました。だから、世代や属性が離れているような人たちが出会う場所を作ってみたんですよね。ほっちのロッヂを立ち上げる前につくったのが「長崎二丁目家庭科室」です。元々空き家をリノベーションしてゲストハウスを作っているチームと話をしているうちに、「この取り組みを地元の方がなかなか理解してくれない」と。一方で地域の方々とコミュニケーションをとっていると、手仕事・暮らしに関する特技をお持ちの方が多い場所だなと思って。これをもっと日常的に地域の方同士が会えるような環境を作ることができたら面白いと考えて、そのゲストハウス1階を間借りし、「長崎二丁目にある、家庭科室」を名乗ったわけです。 長崎二丁目家庭科室 東京都豊島区にて2018年まで運営されていた福祉・多世代交流の場。 「ようこそ、長崎二丁目家庭科室へ。」(https://nagasaki2-baseforeveryone.tumblr.com/ ) 長崎二丁目家庭科室には、なんとなく町の人たちが集まってきて、編み物とかをして、本来は出会わなかった他者が出会う環境を作ることができて。「ああ、これいいな」と思いました。誰かが何かを教えてると思ったら、逆に教わる側に行っていることもあったりして、関係性が容易に逆転する空間でもありました。 紅谷医師と意気投合し、ほっちのロッヂ誕生 ―その後、ほっちのロッヂを立ち上げられていますが、きっかけはなんだったんでしょうか。 軽井沢町のある教育機関の方針に共感して、代表者に会いにいったことがあるんですが、それがきっかけですね。私はその教育機関に、教育と地域をからめて何かできないかと提案したんです。結果的には制度の壁もあって叶わなかったのですが、実は同時期に時間差で紅谷(※)も同じ方に会いにいっていました。紅谷もその教育機関へ子どもたちを真ん中にするまちづくりがしたい!と提案を持っていくほど熱意があったので、代表者の方が「藤岡さんと紅谷さんが会ってみたらどうか」と紹介してくれたんです。まったくの初対面なので、「誰!?」と思いながら、ちょっと緊張しつつ顔を合わせました(笑)。 ※紅谷 浩之(べにや ひろゆき)氏:医師/医療法人社団オレンジ理事長/ほっちのロッヂ共同代表 でも、すぐに気が合いましたね。私が地域で「教える側・教えられる側の関係性が逆転する空間」っていいな、と思ったのと同様に、紅谷はケアの対象だと思っていた医療的ケア児とのコミュニケーションを通じて、「医師として変われた」「学べた」ということを、とても大事な経験として持っていました。そして、あらゆる状態にある子どもたちが学んだり、遊べたりする子ども中心の町・地域を作りたいという想いを持っていたんですよね。医療的ケア児のコミュニティを全国に広げて、「軽井沢で1ヵ月空き家を借りたからキャンプしよう!」なんてこともできちゃう行動的な人だったんです。 参考: オレンジキッズケアラボ「軽井沢キッズケアラボ」 私が「老人ホームに老人しかいないのは変だと思う」って言ったことに対しても、紅谷は「ワハハ! さとちゃん(※藤岡さんのこと)、面白い!」って言ったんですよ。そんな反応をされたことがなかったので、「え?こんな人初めて!」と驚きながらも「そうだよね!」と意気投合して。 こんな風にたまたま在宅医療をやっていた紅谷と、そうじゃない人間である私が出会って始めたのが「ほっちのロッヂ」なんです。 得意なことがたまたま「在宅医療」だった ―藤岡さんの意見を受け入れてくれる紅谷先生との出会いがあったからこそ、「ほっちのロッヂ」があるんですね。 そうですね。こういう始まり方なので、私にとっては紅谷が医師であろうがなかろうが、いい意味で関係がなかったのです。自分の価値観に共感してもらえた経験がないまま数年過ごしてきた中で、たまたま紅谷が共感してくれて、たまたま医師で、在宅医療をやっている人だった。そこまで知っちゃったら、そういう人に対して一緒に「ケーキ屋さんやりませんか」とか、「宿をやりませんか」とか言えないですよね(笑)。 「じゃあ診療所だ」って思って。その中でも、医師も看護師も医療的な専門性のない人も含めた、いろんな人からできたチームをつくろうと思ったんです。作り手側がお互いやってみたいと思うことの実現のために、「在宅医療」っていう得意技を使ったということですね。やるからには本気で取り組んでいますし、医師も看護師も必要です。それに加えて、私は人がここにいて「気持ちいいな」「嬉しいな」「いい一日だったな」と思える空間をつくりたいという願いがあるので、それを実現していくために少しずつ動いたという感じですね。 ―「訪問看護ステーションをつくりたい」「診療所をつくりたい」という箱や枠の部分から考えるのではなく、「こういう場をつくりたい」が先に来ていたんですね。 次回は、ほっちのロッヂで訪問看護師として働く方々も交えてお話を伺います。>>後編はこちら医療と福祉と、エトセトラ。枠にとらわれない『ケアの文化拠点』とは 取材・執筆・編集: NsPace編集部

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