はじめての訪問看護

コラム

看取りの作法 ~ 最期の1週間

在宅医が伝える在宅緩和ケア 訪問特化型クリニックの医師が、在宅緩和ケアのtipsをご紹介します。第1回は、汎用性が高く、かつ頻度も高い「予後1週間以内の看取りの流れを家族に説明する」です ごあいさつ はじめまして。杉並PARK在宅クリニック 院長の田中公孝と申します。 私は、家庭医の専門研修を修了した後、自身が地域包括ケアや人生の終末期に関心があること、またさまざまな社会課題とも深くかかわっていることから、在宅医療をメインのキャリアとして選びました。最近では、2021年4月に東京都杉並区西荻窪で訪問特化型のクリニックを開業し、地域で通院困難となり、さまざまな課題をかかえる高齢者のご自宅を日々訪問しながら、地域の多職種連携や地域づくりについて考えつつ、診療を行っています。 かれこれ8年以上在宅医療に携わってきた私がこれまで在宅医療を通じて獲得してきた在宅緩和ケアのtipsを、NsPaceの場をお借りしてご紹介できたらと思っています。どうぞよろしくお願いいたします。 看取りのプロセスをお伝えする がん末期の患者さんが 「食事がまったくとれなくなってきた」「寝ている時間がかなり長くなってきた」 という状態は、予後が数日と予測できる段階です。 そのような報告を受けると、私は臨時訪問し、 「亡くなるまでの期間、いわゆる予後が週の単位から日の単位に移行してきた可能性があります。おそらく、あと1週間以内くらいかもしれません。」 という話をします。 ご家族に、 1週間前になると寝ている時間が長くなり、食事をとらなくなる尿が少なくなったり、血圧が下がってきたり、手足が冷たくなってきたりする手足をバタバタさせて、いわゆる混乱しているような状態になる こと、 1〜2日前になると下顎呼吸というものが出てきて、やや苦しく見えるような呼吸をする ことをお伝えします。 心構えを提供する なぜこのような説明を1週間前の時点でするかというと、ここから先はご家族が不安になる症状が日の単位で出てくるため、心構えとして、また、観察項目としてお伝えするといった意図があります。 というのも、これを説明しておかないと、毎回毎回の変化にご家族は驚き、不安を募らせ、このままでいいのかと苦悩してしまいます。人は、これから起きることを、あらかじめ知っていれば冷静になれるという特徴に気づいてからは、こうした一般的な看取りの流れをご説明して、心構えをしてもらいます。 看取りまでのプロセスに関する説明をしっかり聞いてもらったご家族からは、 「先生に聞いたとおりの流れになりました。」 「このまま様子をみていて大丈夫なんですよね。そうすると明日、明後日くらいでしょうか?」 という語りが聞かれ、もし下顎呼吸が出現してきても 「いまの呼吸が下顎呼吸というものでしょうか?」 といった冷静な語りが聞かれるようになります。 看取りのパンフレット 説明の際には、OPTIMから出ている「これからの過ごし方について」、通称我々が「看取りのパンフレット」と呼んでいる資料を見てもらいながら説明していきます。口頭の説明だけでは、ご家族もその場だけで覚えきれない、または理解しきれない可能性があるため、説明した後は資料をお渡しし、あとでじっくり読んでもらうことにしています。 OPTIM(緩和ケア普及のための地域プロジェクト)「これからの過ごし方について」 http://gankanwa.umin.jp/pdf/mitori02.pdf 私はこのパンフレットをあらかじめ印刷して持ち歩き、診療の合間に連絡を受けてもすぐに臨時訪問していつでも使えるようにしています。 在宅緩和ケアの役割 予後が約1週間になると、さまざまな症状が現れます。 たとえば、夜中にせん妄状態になるときや、つらそうで見ていられないというご家族の場合は、まだご本人が薬を飲めそうであれば鎮静目的でリスペリドンの液を内服してもらうこともあります。下顎呼吸になる手前では、内服中止の判断も必要になってくるでしょう。 ただ、そういった様子も自宅看取りの予定どおりの流れです。基本的には、勇気を持って見守ってもらうようにお話をしています。 さらに不安が強いご家族の場合は、看取り直前に一度往診をし、おそらく明日明後日にはお亡くなりになるだろうというお話をします。 苦しそうなのが心配というご家族の場合は、酸素の設置をすることもあります。 もちろん、こうした鎮静薬や酸素、麻薬なども、緩和ケアとして重要な手段ではありますが、この後起こりうる状況を具体的に説明して、ご家族と目線合わせをすることが在宅緩和ケアの肝となるプラクティスだと考えています。 訪問看護師への期待 看取りに非常に慣れた訪問看護師さんは、ご自身たちで用意したパンフレットをもとに看取りの流れを説明されます。 そんな看護師さんがいる場では、私は予後をご家族にお伝えするのみで、その後の細やかな説明はお任せできます。頓用薬のタイミングもある程度任せています。 在宅医としては、こうした看取りの流れを説明できる訪問看護師さんがより増えていくと、同時に担当できるがん末期患者さんを増やすことができます。 まだ訪問看護歴の浅い看護師さんであっても、ぜひベテランの訪問看護師さんに聞きながら、積極的にトレーニングをしてもらえることを期待します。 ** 著者:田中 公孝 2009年滋賀医科大学医学部卒業。2015年家庭医療後期研修修了し、同年家庭医療専門医取得。2017年4月東京都三鷹市で訪問クリニックの立ち上げにかかわり、医療介護ICTの普及啓発をミッションとして、市や医師会のICT事業などにもかかわる。引き続き、その人らしく最期まで過ごせる在宅医療を目指しながらも、新しいコンセプトのクリニック事業の立ち上げを決意。2021年春 東京都杉並区西荻窪の地に「杉並PARK在宅クリニック」開業。 杉並PARK在宅クリニックホームページhttps://www.suginami-park.jp/ 記事編集:株式会社メディカ出版

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異業種参入 第四の壁:専門職の教育

セントケア・グループが訪問看護部門の立ち上げたのは、今から約20年前です。拡大するにつれ、ケアの一定の質担保が困難になりますが、自社でアセスメントツールを開発することで、ケアの質を一定に担保する工夫をしています。教育やサポート体制について藤原さんにお伺いしました。 新人でも、ひとりで考える不安が減るツール ―たくさんの専門職がいる中で、どのようにケアの質を一定に保っているのでしょうか? 藤原: ベテランはアセスメントが得意なのは、全体像が見えているからです。 私たちは、新人や若手も必要な項目を入力していくことで、自分のケアを俯瞰的にとらえられるアセスメントツールとして『看護のアイちゃん』を開発しました。 ―具体的には、どんなメリットがあるのでしょうか? 藤原: 例えば、呼吸に異常を発見したが、医師に報告するべきことか迷うという事態は日常的に起こると思います。『看護のアイちゃん』で、報告するべき呼吸数を事前に設定しておけば、通常のケアの中で項目を入力後、フローチャートが出てきて、「報告が必要です」とシステムが教えてくれます。言い換えれば、別の看護師がなぜ医師に報告をしたのかを知りたい時にも、簡単に確認ができます。 ーなるほど。それは安心感がありますね。 藤原: また、毎回訪問看護でみる項目が決まっているので、新人さんでも目の前の何を見たらいいのかと、ひとりで考えなくてはいけない不安が軽減できると思います。 日々の記録はもちろん、計画書や報告書にもクラウド上で情報が反映されるようになっているので、管理者のチェック業務も、かなり楽になりました。 ―そのほかの看護師さんをサポートするしくみを教えていただけますか。 藤原: 採用時の研修は1.5日ほど座学と、1か月の同行研修があり、だいたい3か月でほぼひとり立ちの流れです。 ただ、技術的な部分のフォロー体制はまだ足りていないと感じています。今後は、手技をシナリオに沿って学習できるシミュレーションモデルのようなものも活用して行きたいです。 また、入職された後、中長期的な目標として、認定や専門看護師などのスペシャリスト、管理者のようなジェネラリストのキャリアステップを選べるようなしくみも作りたいと考えています。 ―管理者のチェック業務も楽になったとのことですが、レセプトの処理はどのようにされていますか? 藤原: 本社で集約しています。訪問看護事務という部門があり、そこで医療保険の請求書の間違いがないよう、加算のとり忘れがないように徹底してチェックしてから、レセプト請求しています。部門としては10人ほどいます。ただ、制度に関する相談は、私のいる訪問看護部門に連絡が来ることが多いです。それでもわからなければ、コンプライアンス課や厚労省に直接確認することもあります。 今後は、訪問のスケジュール立てから記録、請求までのすべてが、お客様の情報として管理できるような一気通貫のシステムにしていきたいですね。 セントケア・ホールディング株式会社 訪問看護部門 統括次長 藤原祐子 病院勤務で、在宅に受け皿がないために、帰りたくても家に帰れない高齢者が多くいる現実を見て、世の中の制度に疑問を感じるようになる。その後、結婚・出産を経て、2000年に介護保険制度がスタートするタイミングで、介護保険や訪問看護について勉強し、訪問看護師へ転身。管理者としてセントケア・グループに入職し、現在はセントケア・ホールディングの訪問看護部門統括次長として、訪問看護ステーションの安定運営をサポートする基盤づくりに注力している。 セントケア・グループ 1999年、株式会社として初となる訪問看護ステーションを開設。現在では97か所の訪問看護ステーションを全国に展開し、訪問入浴や訪問介護、デイサービス、有料老人ホームなどの幅広い事業にも取り組んでいる。(2020年11月時点)      

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カフェも併設!地域と繋がるステーション

野花ヘルスプロモート(通称 のばな)では、地域住民との交流カフェ「NOBANA SIDE CAFE」や地域の高齢者見守り「みま〜も」を運営し、地域に貢献しています。引き続き、冨田さんにお話を伺いました。 まちの保健室のような本格派カフェ ―のばなさんでは、「NOBANA SIDE CAFE」というカフェも運営されていますよね。どのようなきっかけで始められたのですか? 冨田: 地域の居場所、まちの保健室のようなコンセプトで作りました。 どうしても私たちの職種って、目の前に患者さんやご家族が来られる時には、すでに病気であったり困っていたりする状態のことが多いです。そのため、支援を開始するタイミングが遅くなってしまいます。 そこで、私たちの日頃の仕事を地域の人に知ってもらい「何か困ったら、ここに相談すれば大丈夫や」「ここなら安心や」と思ってもらいたくて、岸和田の商店街のど真ん中にカフェを作りました。 ―カフェがすごくおしゃれで、驚きました。 冨田: 一番大切にしたのは、いわゆるカフェスタイルにすることです。巷では認知症カフェやデスカフェなどもありますけど、本格的にこだわったカフェが作りたかったので、店内のデザインや雑貨はアメリカの古いスタイルのものにしています。 ―カフェはどのような方が来られますか? 冨田: 客層が面白いんです。高齢者も多いですけど、このあたりは喫茶店でモーニングを食べる文化があるのでおしゃれな方もたくさん来ます。周辺でモーニングが食べられる喫茶店が少なくなってきた中で「NOBANA SIDE CAFE」ができたので、憩いの場という役割も担っているようです。 ―カフェではどんな活動をされているのでしょうか? 冨田: カルチャーセンターのような体験活動が定期的にできればよかったのですが、コロナ禍で今はできていないですね。こんな中で地域の方々はどうやって情報を集めるのだろう、と思っていた中で訪問看護だけはずっと直接お宅に伺うことができました。 集まることはできなくても、行って情報を伝えることはできる。これはまさに訪問看護だからできたことかなと思っています。そうはいっても、リアルに集まりたいですね。 本来繋がらないところと繋がれる ―高齢者見守りの「みま~も岸和田」はどのようにして始められたのですか? 冨田: 法人の代表である医師から「地域でできる活動はないか」という相談を受けたんです。みま~も代表の澤登久雄さん(全国に拡大中!地域を支える『みま~も』とは?)と知り合いの看護師がいたので、そのつてでのれん分けをしてもらいました。 みま~もは全国に何か所も活動拠点がありますが、それぞれコンセプトは少し違います。岸和田の場合は高齢者の見守りだけではなく、子どもも交えてスタートしました。 自分が助けてもらいたいときには助けてもらい、自分に余裕ができて助けられるときには助けるという場所を作っています。 ―実際はどのような活動をされているのでしょうか。 冨田: セミナーだけでなく、書道や着付けなど、地域の人が趣味を広げることができるような活動もしています。弊社のスタッフも運営委員として参加はしていますが、地域の人がメインとなってお互い教え合えるように進めています。 運営にはどうしても資金が必要なので、地域の企業に協賛していただいています。協賛企業の中には、この活動から地域のニーズを拾って形にしているところもあります。かゆいところに手が届くような企業は、地域にも愛されるんだなと実感しています。 ―実際に地域のニーズを拾えた例など教えていただけますか? 冨田: 例えば、葬儀屋さんって営業なんてできないですが、エンディングノートの書き方や人の死を悪いものと捉えない面白い話をしてくれたことで、地域の中でファンが増えました。本来だったら繋がらなかったところと繋がることができるんですよね。 ―最後に、訪問看護にかける想いをお願いします。 冨田: 日本全体で看護師の仕事を俯瞰してみたら、働ける場所って昔と比べて変化してきていると思うんです。今まで通りどこの病院でも働けるのは難しくなってくるだろうし、そういう時に訪問看護という選択肢が出てきてほしいです。 病院では「看護師さん」と呼ばれがちですが、訪問看護では「○○さん」と名前を呼んでもらえることで、楽しかったり、使命感だったり、やりがいだったりを感じることができます。自分がどうしたいかではなく、地域に何が必要とされているかを正しく捉えて返していくことですね。 野花ヘルスプロモート代表取締役 冨田昌秀 祖母が看護師だった影響を受けて自身も看護師に。病棟での看護に違和感があり、介護保険施行のタイミングで起業を決意。代表を務める野花ヘルスプロモートは認知症ケアに注力しており、大阪府岸和田市にてケアプランセンター、デイサービス、訪問介護、訪問看護、サービス付き高齢者向け住宅、有料老人ホームを運営。

コラム

漫画『ナースのチカラ 〜私たちにできること 訪問看護物語〜』に学ぶ、訪問看護という職業の魅力

『ナースのチカラ 〜私たちにできること 訪問看護物語〜』という漫画をご存知だろうか? 2020年4月に単行本第1巻が発売されたこの作品は、義母の介護をキッカケに50歳で新人訪問看護師となった主人公と、彼女を支える訪問看護ステーションの同僚たち、そして利用者や家族の奮闘を描いた物語だ。この漫画を通して、訪問看護という職業の魅力を紐解いていきたいと思う。 コラム執筆者: 株式会社メディヴァ/コンサルタント 内野宗治   事例集のような作品 この漫画は一話読み切りのエピソードで毎回、様々な病状や家庭環境、価値観を有する利用者や家族が登場し、訪問看護師たちが「どうサポートすべきか」と頭を悩ませる。 「自宅で最期を迎えたい」利用者や家族の希望を叶えるため、あの手この手でサポートする訪問看護師たちの姿には胸を打たれるが、美しい話ばかりではない。 80歳代の母親と50歳代の引きこもり息子が暮らす「ゴミ屋敷」をスリッパ持参で訪問したり、末期の乳がんを患う女性の夫が妻の介護に疲れてうっかり他の女性と浮気してしまったり、といった妙にリアリティあるエピソードも読み応えがある。 この漫画の作者、広田奈都美さんは、自身が病棟、訪問のいずれも経験している看護師であり、前作に当たる『おうちで死にたい 自然で穏やかな最後の日々』もやはり訪問看護を題材にした作品だ。 訪問看護に関する制度やお金についての専門的な話や、在宅療養において重要なACP(アドバンス・ケア・プランニング)の話などもあり、ストーリーを楽しみながらも訪問看護について多角的に学べる、よくできた事例集のような作品になっている。 「利用者や家族の「生活」や「人生」に寄り添うのが在宅」 これらの作品を通じて描かれているのは、訪問看護という仕事が単に患者の「病気」を見るのではなく、利用者や家族の「生活」や「人生」に寄り添い、支えるものであるということ。そして、利用者の数だけ異なるサポートの形があるということだ。 たとえば、末期癌を患った男性の妻が、夫の病状を心配する余裕もないほど、お金の不安で頭が一杯になってしまうというエピソードがある。 夫の治療費、子供たちの進学費用、微々たる貯金とパートタイムの仕事で得る給料・・・助成金や保険金をもらえるならもらいたいが、何がどうなっているのかよくわからない。そんな彼女を見かねた訪問看護師が、家にある「お金に関する書類」を全て集めるよう提言し、役所や保険会社にひとつひとつ問い合わせていく。その結果、「これだけ稼げば、何とかやっていける」という目処が立ち、ひと安心したところで女性は初めて涙を流す。 現実には、訪問看護師がここまで介入するケースは多くないかもしれないが、在宅療養者にとって比較的身近な存在である訪問看護師は、利用者や家族にとっての「相談窓口」的存在になることも多いだろう。いわゆる「看護」業務の枠を超えて、利用者や家族を多面的にサポートする仕事が多くなりやすいことは、訪問看護という仕事の大変さであり、同時に醍醐味であることが伺える。 「家族固有の問題」ではなく「社会全体の課題」 「在宅の基本は家族です。あくまで家族がお世話するのをお手伝いするのが在宅なんですよ」 このセリフは、作中に登場する訪問看護師が発するものだ。 もちろん、家族がいない独居者や、訳あって家族の支援を受けられない人もいるので、必ずしも「家族がお世話するのをお手伝いする」ことが訪問看護師に求められるわけではない。だが、病院の入院患者と比べ、在宅患者は家族と過ごす時間が長く、家族のサポートが必要となるケースが多いこともまた事実だ。 現状は、家族が主体でケアをしていることが多いので、その本人と家族のケアのやり方を尊重するのが大切だと、このセリフは教えてくれる。 介護保険制度が創設されるまで、介護を主に担ってきたのは家庭・家族だった。その後、「家庭・家族が担ってきた介護を社会共通の課題として認識し、実際の介護(ケア)を担う社会資源を、税と保険料を中心に拠出された財源によって社会全体が担っていくもの」という考えに基づく介護保険サービスが導入されたことによって、在宅医療を「家族固有の問題」ではなく「社会全体の課題」として捉え、社会全体で支える「介護の社会化」が進んだ。 このような背景から、在宅の主役は「在宅療養者・家族」であり、主役を支えサポートすることが訪問看護師や在宅療養に関わる専門職の役割なのだと言える。 『アンサング・シンデレラ』の次は訪問看護師? 訪問看護師の不足は、日本の訪問看護業界における主要な課題のひとつだ。 厚生労働省が2019年に推計(※1)したところによると、2025年に日本全国の看護職員は6〜27万人不足する見込みで、特に訪問看護師の不足が懸念されている。また、日本看護協会の発表(※2)によると、2018年における訪問看護ステーションの求人倍率は2.91倍で、病院や介護老人福祉施設(特養)を抑えて、最も求人倍率の高い(求人数に対して求職者が少ない)施設となっている。 訪問看護師の数を増やすには、適切な制度や教育、キャリアパスの設計に加えて、訪問看護師という職業の魅力が世の中で広く認知され、「訪問看護師になりたい」という人が増えていくことが重要だろう。もしかすると、『ナースのチカラ』や『おうちで死にたい』を読んで訪問看護師を目指す人も、今後出てくるかもしれない。 病院薬剤師が主人公の漫画『アンサング・シンデレラ』は今年、石原さとみの主演でテレビドラマ化されたが、訪問看護師が主役のドラマは生まれるだろうか? 株式会社メディヴァ コンサルタント 内野宗治東京都出身。国際基督教大学教養学部社会科学科卒業。IT系コンサルティング会社勤務、ニュースサイト編集者、スポーツライター、通信社記者(マレーシア支局)等を経て現職。メディヴァでは、ヘルスケア関連企業の新規ビジネス開発や先進医療の普及・実用化に向けた戦略策定支援、自治体の地域医療拡充サポート、中央省庁の調査案件等に携わる。 【参考】 ※1:医療従事者の需給に関する検討会 看護職員需給分科会 中間とりまとめ(概要) ※2:2018年度 「ナースセンター登録データに基づく 看護職の求職・求人・就職に関する分析」 結果

インタビュー

地域の強みを活かし合う「見える事例検討会」とは

地域全体の底上げをするため、のばなでは「見える事例検討会」を実施しています。実際にどんな人が参加して、どのように行われているのでしょうか。引き続き、冨田さんにお話を伺いました。 見えることで伝わる思い ー見える事例検討会をはじめたきっかけを教えてください。 冨田: 病床数が減ってスムーズに入院できないこともある中で、在宅生活をどう支えていくかに強く課題を感じていました。そこで必要だと思ったのが、多職種で知恵を共有し連携を図ることです。 どんな方法がいいか試行錯誤した結果、「見える事例検討会」に辿り着きました。 ーどんな試行錯誤をされたんですか? 冨田: これまでは自分たちの活動や思いを可視化できる機会がありませんでした。それが劇場型というか、勉強会という形で「見える」ようにしたことで自分たちの思いが伝わるようになりました。 名刺交換をしたらネットワーク広がった気になることもありますが、名刺交換した人がどういう思いで利用者さんと関わっているかを知る機会はなかなかありません。それが、ひとつの事例を通していろんな意見を出していくと見えてくるんです。 ー名刺交換のお話、確かに!と思いました。参加されている方の反応はいかがですか? 冨田: お互いの考えが見える場所として、同じように実感してくれているようです。 見える事例検討会の目的は「援助技術の向上」「事例の課題解決」「ネットワークの構築」です。参加者は医師、看護師、そのほかの医療従事者、ボランティア、民生委員、お寺の住職、行政の方なんかも来ますが、一番多いのは、訪問看護ステーションさんですね。 ーお寺の住職さんまでとは幅広いですね。訪問看護ステーションにとってはどのようなメリットがあると感じますか? 冨田:参加者が自分たちの意見を出すことにより、福祉関係者や行政の人たちから「この訪問看護ステーションは、こういう考えでやっているのか」と認識してもらえます。まず知ってもらうことで、次の関係に進んでいくことができると思いますね。 多職種の強みと弱みを生かせる地域へ ー見える事例検討会は具体的にどのように実施されているのでしょうか? 冨田: 検討会は「見え検マップ」というマインドマップを中心に進行しています。まずAさんという方に関して病気、家族構成、生活状況、課題などの事例を提供されます。参加者が「ここはどうですか?」など質問をして、答えられた情報をマップに追記していく流れです。 ホワイトボードに書き足していくことで全体像が視覚的に見えるようになります。そして、事例に関わっている方が見落としていた部分や自分たちの強みにも気付くことができます。 ー具体的にどんな気づきがあるのか、聞かせてください。 冨田: 例えば、看護師さんが参加されていると質問内容は薬や持病など医療的なものがどうしても多くなりがちです。一方、ケアマネジャーさんなど他の職種からは地域住民との関わり、経済状況などについての質問が上がってきます。 専門と専門外のように「強みと弱み」を補っていけるような知恵の共有ができていきます。お互いに「ここは協力しなければ」という気持ちになりますね。 ー自分と違う職種の人がいるからこそ、気づけることがあるんですね。 冨田: はい。他にも、権利擁護の使い方が分からなかったケアマネジャーさんに士業の方がアドバイスできたこともありました。地域包括支援センターの方が地域の社会資源を知り、ないものは行政としてどう作っていくか、考える材料として持ち帰ることもあります。 ー見える事例検討会は今後の目標などはありますか? 冨田: 地域力の底上げのためにファシリテートしていければと思っています。 実は見える事例検討会の発祥は横浜なんです。医師と社会福祉士の方が立ち上げ、その方々から研修を受けました。現在は日本全国に見え検トレーナーの養成講座を受けた方がいて、地域ごとに行われています。 ー冨田さんは何年前から、見える事例検討会をやられているんですか? 冨田: 僕たちが見える事例検討会を始めたのは2014年です。開催回数も80回を超えました。在宅を軸に働かれている多職種の方や看護学生の間でもスタンダードになるまで続けていきたいと思っています。 野花ヘルスプロモート代表取締役 冨田昌秀 祖母が看護師だった影響を受けて自身も看護師に。病棟での看護に違和感があり、介護保険施行のタイミングで起業を決意。代表を務める野花ヘルスプロモートは認知症ケアに注力しており、大阪府岸和田市にてケアプランセンター、デイサービス、訪問介護、訪問看護、サービス付き高齢者向け住宅、有料老人ホームを運営。 地域で活躍する訪問看護ステーションについてもっと知りたい方は、こちらの特集記事をご覧ください。

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