皮膚腫瘍とは？ 判断基準、症状、治療の基本が分かる【多数の症例写真で解説】
在宅療養者によくみられる皮膚症状を、皮膚科専門医の袋 秀平先生（ふくろ皮膚科クリニック 院長）が写真を見比べながら分かりやすく解説。今回は皮膚腫瘍を取り上げ、その種類や特徴、症状の原因や改善方法をご紹介します。 皮膚腫瘍の判断基準は2つ 皮膚腫瘍を判断する基準は2つあります。1つは良性であるか悪性であるか、もう1つはどの細胞から発生したものか、ということです。 皮膚にはさまざまな器官があり、それぞれを構成する多種類の細胞から発生する腫瘍があるため、非常にたくさんの種類があります。「皮膚腫瘍」だけで、ものすごく分厚い本ができてしまいます。よく使われている皮膚科の教科書1）の腫瘍の章を調べたら、見出しだけで良性腫瘍85、悪性腫瘍43もありました！ とてもそのすべてに触れることはできませんので、今回は、在宅療養者で頻度が高く、知っておくべき8種類の腫瘍について紹介します。 その前に：診断に不可欠なダーモスコピー 以前に疥癬の章で紹介したダーモスコピー（図1、以下DS）は、本来は母斑など色素性病変を診断するために使用されているものです（その他、円形脱毛症や日光角化症の診断でも保険請求できます）。 図1 ダーモスコピー（DS） DSは皮膚科にはなくてはならない道具で、今やこれを使わない皮膚科医は「もぐり」と言わざるを得ないでしょう。筆者も通常の外来診療だけでなく、往診の際にも首からぶら下げて頻繁に使用しています。本来の拡大する使用法だけでなく照明にも使えます。内科医の聴診器のようなものですが、たぶん聴診器よりも使う頻度は高いと思います。 例えば、足底の色素斑をDSで見ると、母斑（良性）であれば皮溝優位、悪性黒色腫であれば皮丘優位に色素が濃く見えます（図2）。母斑でも部位によっても見え方が違いますし、その他、日光角化症や基底細胞癌など、それぞれの腫瘍で特徴的な所見がみられます（DSの所見だけでも分厚い本ができます）。DSが使われるようになって、皮膚腫瘍の診断は格段に進歩しました。 図2 DSによる足底の色素斑 左は良性で、皮溝（皮膚のくぼんだ部分）の色素が濃く見えます。右は悪性で、皮丘（皮溝と皮溝の間の隆起した部分）の色素が濃く見えるのが特徴です。 在宅で知っておくべき8つの腫瘍 ここでは、それぞれの皮膚腫瘍について一般的な症状を簡潔に記載します。ただし、各々バラエティに富むので、ここに記したのは最大公約数的な所見であり、当てはまらない場合も多数あることはご承知おきください。 良性腫瘍 1）母斑母斑（いわゆるホクロ）も母斑細胞が増殖する一種の良性腫瘍です。悪性腫瘍との鑑別がしばしば問題となります。平らなものや隆起したものがあり、色も常色から黒までさまざまです（図3）。 図3 母斑 2）脂漏性角化症老化によるイボです。別名「老人性疣贅」（ろうじんせいゆうぜい）といいます。茶色から黒で、表面が角化してざらざらし、隆起します（図4）。 図4 脂漏性角化症 悪性腫瘍 1）いわゆる早期がん異形細胞が表皮内にとどまるものです。この段階では転移の可能性はありませんが、進行するとボーエン癌や有棘細胞癌となります。 ●ボーエン病見た目が湿疹とよく似ています。大きさは大小さまざま、形は円形から楕円形、色は常色や赤、茶色、黒など、かなり多彩な臨床像を呈します。表面が角化して、ざらざらなことが多いです（図5）。 図5 ボーエン病 ●日光角化症露光部に発症し、ただ赤いだけに見える場合もあります。やはり表面がざらざらしています。（図6）。 図6 日光角化症 2）基底細胞癌少し隆起した小さい黒い丘疹が集まって拡大し、潰瘍化します（図7）。転移は少ないですが、局所再発が多いため、きちんと切除することが必要です。 図7 基底細胞癌 3）有棘細胞癌（ゆうきょくさいぼうがん）患部が赤くなって硬化し、隆起したり結節をつくったりします。びらん・潰瘍化する場合もあります（図8）。転移することも多いです。 図8 有棘細胞癌 4）悪性黒色腫一般的には黒く、母斑と比べて形が不整で濃淡が強かったり、表面が潰瘍化し、周囲に色素が染み出したりしています（図9）。治療薬は進歩しましたが、予後のよくない腫瘍です。 図9 悪性黒色腫 5）パジェット病アポクリン腺由来の悪性腫瘍です。乳房パジェット病と乳房外パジェット病があり、後者は外陰部に多くみられ、IADとの鑑別が必要になる場合があります。進行すると隆起しますが、特に初期では湿疹によく似ており、紅斑や脱色素斑のみのことがあります（図10）。 図10 乳房外パジェット病 ＞＞IADに関する記事はこちらIAD（失禁関連皮膚炎）とは？ 鑑別が必要な疾患も紹介【多数の症例写真で解説】 6）その他皮膚原発でない、悪性腫瘍の皮膚転移や皮膚への浸潤も時に経験されます（図11）。 図11 乳がんの皮膚転移と直接浸潤 高齢者に皮膚腫瘍が生じたときどうするか 生検による確定診断が重要 皮膚腫瘍を疑ったら、正確な診断を行うことが重要です。DSの普及によって肉眼だけのときよりも診断の精度は上がりましたが、できれば最終的に確認するために生検を行いたいものです。図12は左眼下部の色素斑です。DSでは良性の所見と考えたのですが、やや形が悪く大きかったため、生検を実施したところ、母斑であり、悪性黒色腫ではないことが確認できました。 図12 左眼下部にみられた色素斑 不整形でやや大きい色素斑。生検で母斑と確定診断できました 治療の基本は切除、高齢者にとっては？ 腫瘍の診断がついたら、治療の基本は切除です。高齢者の場合、「切除のための手術ができるか」が最大の問題になります。そもそも認知症がある場合、本人の意思確認もしがたく、局所麻酔で切除できる場合でも、じっとしていられるかどうかが問題となります。また、全身麻酔が必要な場合には、心肺機能をはじめとして麻酔が可能かどうかといった問題も出てくるでしょう。 手術というと躊躇しがちですが、実際には施行可能な場合が多いです。順天堂大学医学部附属順天堂東京江東高齢者医療センターの2005～2020年の統計によれば2）、90歳以上の皮膚悪性腫瘍33例のうち、18例は手術を行うことができました。特に有害事象を認めず、高齢であったり認知症があったりするからといって、一律に手術が無理ということではない、と結論づけています。 図13は認知症のある高齢者の右頬部に生じた有棘細胞癌です。当初は、ご家族も経過観察を希望されていましたが、急速に増大するため、このままではQOLの低下が著しくなると考え、姑息的ではありますが局所麻酔下に切除した例です。幸い手術中も特に問題なく終了しました。 図13 急速に増大する有棘細胞癌を切除した例 外用薬や液体窒素による治療も 皮膚腫瘍の治療に使える外用薬としては、フルオロウラシル軟膏とイミキモドがあります。前者は有棘細胞癌をはじめ多数の皮膚腫瘍に保険適応があり、後者は日光角化症のみが適応となっています。日本皮膚科学会のガイドライン3）によれば、両薬剤は日光角化症とボーエン病には推奨度B、基底細胞癌には推奨度C1となっています。 イミキモドによる日光角化症の治療例を図14に示します。 図14 イミキモドによる日光角化症の治療経過 肉眼的に症状がはっきりしない部分にも潜在的に病変があります。そのため、イミキモドを広めに外用すると、その部分が反応して潰瘍化します 皮膚科ではよく行う治療である液体窒素による冷凍凝固も、日光角化症とボーエン病は推奨度B、基底細胞癌はC1となっています。 ＊ ＊ ＊ 治療については、当然ですがそれぞれの療養者の状況に合わせて、どのような対処をするかについて慎重に決定する必要があります。 最後に 皮膚腫瘍の診断・治療については医師の仕事ですが、特徴を知ることにより、看護の現場で早期に病変を発見していただくことができるかもしれません。 今回でこの連載を終了します。少しでも皆さまのお役に立てましたら幸いです。 執筆：袋 秀平ふくろ皮膚科クリニック 院長東京医科歯科大学医学部卒業。同大学学部内講師を務め、横須賀市立市民病院皮膚科に勤務（皮膚科科長）。1999年4月に「ふくろ皮膚科クリニック」を開院。日本褥瘡学会在宅担当理事・神奈川県皮膚科医会副会長・日本専門医機構認定皮膚科専門医編集：株式会社照林社 【引用文献】1）清水宏：あたらしい皮膚科学 第3版．中山書店，東京，2018．2）長谷川舞，植木理恵，池田志斈：順天堂東京江東高齢者医療センターにおける後期高齢者の皮膚悪性腫瘍統計．臨皮 2024；78（1）：83-87．3）土田哲也，古賀弘志，宇原久，他：皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン第2版．日皮会誌 2015；125（1）：5-75．
