訪問特化型クリニックから、在宅緩和ケアのtipsを紹介する「家庭医が伝える在宅緩和ケア」。最終回は、在宅緩和ケアのなかでも難しさとやりがいが入り混ざる「患者・家族の認識とグリーフケア」について紹介します。 患者家族の受け入れ度合いはさまざま 終末期と一言でいっても、訪問診療や訪問看護に紹介されてくる患者さん・家族は、認識や受け入れの度合いがさまざまです。 在宅医療になって納得している人。納得していない人。前医の不平不満がある人。不安が強い人。現状を受け入れがたいと思っている人。 こうした患者さんとその家族に対して、皆さんはどのように考えて取り組んでいますか？私からは、一つ。エリザベス・キューブラー＝ロスの「死の受容プロセス」をふまえてアセスメントすることをおすすめします。 キューブラー＝ロスの死の受容プロセス ① 否認と隔離② 怒り③ 取引④ 抑うつ⑤ 受容 キューブラー＝ロスによれば、死に直面した人間の感情は、おおよそ、①から⑤へと順を追って経過するといいます。順番が前後することもあるといわれ、実際に経験としても実感があります。 それでは、私が遭遇してきた臨床場面を例に、具体的に考えていきましょう。 ②「怒り」の時期 いちばんよく出会うのは、前医への不満や怒りがある患者さんとその家族の場合です。これは、②「怒り」のステージの状態です。 この段階のときは、ひたすら傾聴して、ときには相槌や、これまで経験してきた他の事例などもお話に交えながら、ためているものを吐き出してもらいます。 ためているものをここで一定程度出していただかないと、次の受容段階に進みません。そして、これから緩和ケアを提供していくなかで、どんな声掛けが合っているのかがつかみにくい状況になってしまいます。 これまでの経過や感情を出してもらうことを最優先として、特に初回・2回目の訪問では、病状の変化ももちろん重要ですが、傾聴してこれまでの経緯や感情をとらえることを最優先事項にします。 できれば「在宅医療が入ってくれたから苦痛が緩和された」「食事や排泄の負担・不安が軽減された」と感じてもらえるアプローチも同時にできると、怒りの消化とともに、在宅医療への信頼感の熟成につながる印象です。 ③「取引」と④「抑うつ」の時期 この時期が他の段階と比べても悲嘆が強い印象で、これらの時期と判断した際は、ケアの合間やケアが終わった後に心情をお聞きして、相槌をうちながら傾聴するのが重要です。 特に本人や家族が不安として抱えていることについて、専門職が訪問するたびに吐き出してもらうことを意識します。 傾聴や、さまざまな質問に答えながらコミュニケーションを重ねることは、より受容を促します。「これから先どうなっていくのか」という不安を支えていくことが、この時期の専門職の重要な役目と思います。 ⑤「受容」に至った状態 「受容」に至ったと判断すれば、あとは、どんな最期になるかを説明したり、それに向けて準備をしてもらったりを促していきます。 特に最近、私自身が強く感じるのは、病状経過の説明だけでなく、銀行関係の話、葬式業者の話など、死後の社会的な手続きについても、少しでよいので言及することが大事だと考えています。それこそ、死後の処置としてエンゼルケアをするかどうか、といった話もあらかじめ具体的に詰めておくことが重要でしょう。また、お会いになりたい家族・親戚がいないか、いたら早めに会いに来てもらうよう勧めることも、ケア職の大事な役目です。 かかわりはじめからグリーフケアが始まっている 個人的な経験として、キューブラー＝ロスの死の受容プロセスをしっかり通ると、死前のグリーフケアも非常にうまくいく印象です。このため、終末期にかかわる専門職は、「在宅緩和ケアでかかわった瞬間からグリーフケアが始まっている」という認識で臨むことが重要だといえるでしょう。 トータルペインの考えかたは前回お話ししましたが、かかわる時点でさまざまな側面の苦痛をアセスメントし、それぞれにアプローチしていくだけでも、かなり骨が折れる作業ではあります。ですが、今回の「患者・家族の認識とグリーフケア」のように、患者さんとその家族の感情面や葛藤にフォーカスした専門的アプローチも、相当重要な位置を占めると私は考えています。 事例から得る学びを糧にする 終末期の事例は、やること・意識することが非常に多いのですが、経験を重ねていくほど似た場面も経験します。まったく同じ事例はないのですが、それまでの経験を糧にして目の前の事例に応用できると、個人的経験からも思います。 ですので、一つ一つの終末期事例の経験を大事に、自らの糧にしていくよう心がけてください。特にデスカンファレンスなど他者と振り返る機会は、自分が気づかなかった視点を得られる重要な機会です。ぜひ、かかわった職種で振り返る機会をつくることをおすすめします。 私が好きな「コルブの経験学習サイクル」1）という考えかたがあります。簡単にいうと、経験を振り返って知恵を紡ぎ出し、明日に生かすという学びのサイクルです。 一つの終末期事例の経験をしたら、しっかり振り返ることで、概念化、いわゆる教訓や気づきを言語化し、次の事例に適応させていく。そんなサイクルを忙しい在宅の臨床業務のなかでもしっかり回していってもらえれば、徐々に終末期の対応力が上がっていくと思います。 連載のおわりに さて、看取りの作法について、全3回取り扱ってきましたが、いかがでしたでしょうか？ 看取りの1週間前に今後起きることについて説明することも、トータルペインでアセスメントして多面的なアプローチをすることも、キューブラー＝ロスの死の受容プロセスを活用することも、かなり実践的なものだと思って、本連載で紹介させていただきました。 皆様の明日からの臨床現場での参考にしてもらえれば幸いです。 著者田中　公孝2009年滋賀医科大学医学部卒業。2015年家庭医療後期研修修了し、同年家庭医療専門医取得。2017年4月東京都三鷹市で訪問クリニックの立ち上げにかかわり、医療介護ICTの普及啓発をミッションとして、市や医師会のICT事業などにもかかわる。引き続き、その人らしく最期まで過ごせる在宅医療を目指しながらも、新しいコンセプトのクリニック事業の立ち上げを決意。2021年春 東京都杉並区西荻窪の地に「杉並PARK在宅クリニック」開業。 杉並PARK在宅クリニックホームページhttps://www.suginami-park.jp/ 記事編集：株式会社メディカ出版 【参考】1）Kolb，DA．Experiential Learning：experience as the Source of Learning and Development．Englewood Cliffs，Prentice Hall，1984．

在宅緩和ケアのtipsを紹介します。第2回は、在宅緩和ケアのtipsのなかでも、基本となる「全人的苦痛（トータルペイン）」の概念について紹介します。 がん患者と家族の苦痛 杉並PARK在宅クリニック 院長の田中公孝と申します。 痛み、呼吸苦、食欲不振、うつ状態、精神的な不安、家族の不和の顕在化、遺産相続の悩み、……etc.がん末期の患者さんとその家族には、経過のなかで、さまざまな苦痛が訪れる事実。訪問看護師の皆さんには、イメージがつくところではないでしょうか。 がん末期の場合、病院から在宅医療に切り替わってからは、経過が速いことも多く、一つ一つのプロブレムに何とか対処しようと、目の前のことに精いっぱいになってしまいがちです。しかし、そんなときこそ、トータルペインの考えに立ち戻って、一度冷静になって整理することをおすすめしたいと思います。そして、プロブレムに対して多職種でどうアプローチしていくかを検討・相談するのです。 トータルペインとは 簡単に説明すると、患者の苦痛をトータルにとらえる考えかたです。 患者の苦痛は、 ●身体的苦痛●精神的苦痛●社会的苦痛●スピリチュアルペイン の四つに分類されます。 これらの苦痛は、密接に絡み合っています。たとえば、直接の訴えは「痛み」の場合でも、身体的要因だけをみるのではなく、すべての要因を考える必要があります。 身体的苦痛である「痛み」が強いと、精神的苦痛である「うつ状態」や「いらだち」につながります。逆も然りで、精神的苦痛は、身体的な痛みの増強要因でもあります。 終末期に経済的な問題を抱えているとサービスが十分に入れず、身体的苦痛への対処が後手後手になってしまう、という事例もときどき見かけます。こうした金銭面の問題があった場合、公的な援助を利用できないかと考えることも、身体的苦痛を先々取り除いていくために大事なアプローチといえるでしょう。 さらに、在宅で看取りをしていく以上、「家族の介護負担」という苦痛も出現します。これまで距離をとっていた家族が急遽介護に参加する、という場面もみられます。家族内の微妙な距離感や、意見の違いなども、あらかじめ聴取し、認識しておく必要があります。 プロブレムを正確にとらえる さて、以上のようにがん末期の事例では、身体的・精神的・社会的・スピリチュアルといったそれぞれの苦痛が互いに関連します。まずは、目の前の患者さんとご家族のプロブレムがどれだけあって、それらが、四つの苦痛のどれに当てはまるか。それを考えることから始めるのがおすすめです。 具体的には、身体的苦痛は？　精神的苦痛は？　社会的苦痛は？ スピリチュアルな苦痛は？　……と、順々に目の前の患者さんの状態を想起して、文字にして書き出してみるのです。 言語化することは大変ですが、このトレーニングを繰り返すことで、がん末期の患者さんとその家族に起きているプロブレムを、より正確にとらえることができるようになります。 　 複数の苦痛が絡み合った事例 それでは、トータルペインに沿ったプロブレムの列挙の方法について、より具体的にイメージしてもらえるように、私が経験した事例を挙げたいと思います。 【事例】70代女性、膵がん末期。20××年12月末から心窩部痛あり、20××＋1年2月A病院受診。切除不能局所進行膵頭部がんの診断。手術は不可、抗がん剤を服用したが副作用（食欲不振、便秘、発熱、皮膚そう痒など）のため中止。緩和ケアの方針で、当院訪問診療となった。 【家族構成】ご本人と、弟夫婦の3人暮らし。 【経過】当院介入後は、前医への不信感・強い悲嘆があり、時間をかけて傾聴。今後は私たちと訪問看護と相談しながら一つ一つ進めていきましょうとお話しした。病状の進行が速く、がん疼痛が週単位で悪化。内服の麻薬は訪問のたびに増量、その後、貼付薬にオピオイドローテーション。もともと繊細な性格だったが、がんになって以降、感情失禁が多く、抗不安薬も適宜使用。下腿浮腫が著明だったことから利尿薬を追加し、弾性ストッキングおよび訪問マッサージを導入。徐々に排便コントロールも難しくなってきたことから、下剤を増量し、訪問看護の臨時訪問で適宜浣腸を施行。加えて、老老介護のためご家族の介護疲弊がかなりたまってきていること、毎週のペースで麻薬を増量しており、病状が悪化していることから、入院のタイミングをご本人・ご家族・多職種で相談し、緩和ケア病棟入院へ。しかし、「入院生活は思っていたものと違った」とご本人より話があり、早期退院。最期は弟夫婦も自宅看取りの覚悟を決められ、数週間後看取りとなった。 本事例の苦痛を整理していくと…… ・身体的苦痛：がん疼痛、便秘、下腿浮腫・精神的苦痛：前医への不信感、強い悲嘆、入院生活へのストレス・社会的苦痛：老老介護による家族の介護疲弊・スピリチュアルペイン：本人の計り知れない死生観に対する悩み、家族の自宅か病院か迷う最期の場の検討 ととらえました。（なお、スピリチュアルペインはこの字数で述べることは困難なので、今回は触れないでおきます。） それぞれのプロブレムに対して薬を用いたり、訪問看護と相談・対応したり、ご家族に現在感じていることを伺ったりと対応していきました。そして、ご本人の希望を尊重し、紆余曲折しながらも、自宅看取りまで進めていったという事例でした。 早期からの情報収集と整理が重要 この事例からもわかるように、がん末期の事例では常に、複数のプロブレムが起こります。 身体的苦痛 × 精神的苦痛 × 社会的苦痛 × スピリチュアルペイン ── といったコンボがきたとき、さまざまな薬、さまざまな把握、さまざまな説明が、現場では必要になってきます。そうなったとき慌てないよう、初回訪問の時点で（難しければ2回・3回の訪問までに）、四つの苦痛の概念を頭に浮かべて、きたるべき時に備えて情報収集をし、検討しておくことがとても重要です。 そして、自身で、プロブレムをトータルペインのどれにあたるかを整理できるようになってきたら、ぜひ医学的アプローチは医師に、社会的苦痛に関係することはケアマネジャーに、相談または提案をすることを実践していきましょう。緩和ケアを実践できる訪問看護師が、今後ますます増えていくことを期待しております。 ＊＊ 著者：田中　公孝 2009年滋賀医科大学医学部卒業。2015年家庭医療後期研修修了し、同年家庭医療専門医取得。2017年4月東京都三鷹市で訪問クリニックの立ち上げにかかわり、医療介護ICTの普及啓発をミッションとして、市や医師会のICT事業などにもかかわる。引き続き、その人らしく最期まで過ごせる在宅医療を目指しながらも、新しいコンセプトのクリニック事業の立ち上げを決意。2021年春 東京都杉並区西荻窪の地に「杉並PARK在宅クリニック」開業。 杉並PARK在宅クリニックホームページhttps://www.suginami-park.jp/ 記事編集：株式会社メディカ出版

在宅医が伝える在宅緩和ケア 訪問特化型クリニックの医師が、在宅緩和ケアのtipsをご紹介します。第１回は、汎用性が高く、かつ頻度も高い「予後1週間以内の看取りの流れを家族に説明する」です ごあいさつ はじめまして。杉並PARK在宅クリニック 院長の田中公孝と申します。 私は、家庭医の専門研修を修了した後、自身が地域包括ケアや人生の終末期に関心があること、またさまざまな社会課題とも深くかかわっていることから、在宅医療をメインのキャリアとして選びました。最近では、2021年4月に東京都杉並区西荻窪で訪問特化型のクリニックを開業し、地域で通院困難となり、さまざまな課題をかかえる高齢者のご自宅を日々訪問しながら、地域の多職種連携や地域づくりについて考えつつ、診療を行っています。 かれこれ8年以上在宅医療に携わってきた私がこれまで在宅医療を通じて獲得してきた在宅緩和ケアのtipsを、NsPaceの場をお借りしてご紹介できたらと思っています。どうぞよろしくお願いいたします。 看取りのプロセスをお伝えする がん末期の患者さんが 「食事がまったくとれなくなってきた」「寝ている時間がかなり長くなってきた」 という状態は、予後が数日と予測できる段階です。 そのような報告を受けると、私は臨時訪問し、 「亡くなるまでの期間、いわゆる予後が週の単位から日の単位に移行してきた可能性があります。おそらく、あと1週間以内くらいかもしれません。」 という話をします。 ご家族に、 1週間前になると寝ている時間が長くなり、食事をとらなくなる尿が少なくなったり、血圧が下がってきたり、手足が冷たくなってきたりする手足をバタバタさせて、いわゆる混乱しているような状態になる こと、 1〜2日前になると下顎呼吸というものが出てきて、やや苦しく見えるような呼吸をする ことをお伝えします。 心構えを提供する なぜこのような説明を1週間前の時点でするかというと、ここから先はご家族が不安になる症状が日の単位で出てくるため、心構えとして、また、観察項目としてお伝えするといった意図があります。 というのも、これを説明しておかないと、毎回毎回の変化にご家族は驚き、不安を募らせ、このままでいいのかと苦悩してしまいます。人は、これから起きることを、あらかじめ知っていれば冷静になれるという特徴に気づいてからは、こうした一般的な看取りの流れをご説明して、心構えをしてもらいます。 看取りまでのプロセスに関する説明をしっかり聞いてもらったご家族からは、 「先生に聞いたとおりの流れになりました。」 「このまま様子をみていて大丈夫なんですよね。そうすると明日、明後日くらいでしょうか？」 という語りが聞かれ、もし下顎呼吸が出現してきても 「いまの呼吸が下顎呼吸というものでしょうか？」 といった冷静な語りが聞かれるようになります。 看取りのパンフレット 説明の際には、OPTIMから出ている「これからの過ごし方について」、通称我々が「看取りのパンフレット」と呼んでいる資料を見てもらいながら説明していきます。口頭の説明だけでは、ご家族もその場だけで覚えきれない、または理解しきれない可能性があるため、説明した後は資料をお渡しし、あとでじっくり読んでもらうことにしています。 OPTIM（緩和ケア普及のための地域プロジェクト）「これからの過ごし方について」 http://gankanwa.umin.jp/pdf/mitori02.pdf 私はこのパンフレットをあらかじめ印刷して持ち歩き、診療の合間に連絡を受けてもすぐに臨時訪問していつでも使えるようにしています。 在宅緩和ケアの役割 予後が約1週間になると、さまざまな症状が現れます。 たとえば、夜中にせん妄状態になるときや、つらそうで見ていられないというご家族の場合は、まだご本人が薬を飲めそうであれば鎮静目的でリスペリドンの液を内服してもらうこともあります。下顎呼吸になる手前では、内服中止の判断も必要になってくるでしょう。 ただ、そういった様子も自宅看取りの予定どおりの流れです。基本的には、勇気を持って見守ってもらうようにお話をしています。 さらに不安が強いご家族の場合は、看取り直前に一度往診をし、おそらく明日明後日にはお亡くなりになるだろうというお話をします。 苦しそうなのが心配というご家族の場合は、酸素の設置をすることもあります。 もちろん、こうした鎮静薬や酸素、麻薬なども、緩和ケアとして重要な手段ではありますが、この後起こりうる状況を具体的に説明して、ご家族と目線合わせをすることが在宅緩和ケアの肝となるプラクティスだと考えています。 訪問看護師への期待 看取りに非常に慣れた訪問看護師さんは、ご自身たちで用意したパンフレットをもとに看取りの流れを説明されます。 そんな看護師さんがいる場では、私は予後をご家族にお伝えするのみで、その後の細やかな説明はお任せできます。頓用薬のタイミングもある程度任せています。 在宅医としては、こうした看取りの流れを説明できる訪問看護師さんがより増えていくと、同時に担当できるがん末期患者さんを増やすことができます。 まだ訪問看護歴の浅い看護師さんであっても、ぜひベテランの訪問看護師さんに聞きながら、積極的にトレーニングをしてもらえることを期待します。 ＊＊ 著者：田中　公孝 2009年滋賀医科大学医学部卒業。2015年家庭医療後期研修修了し、同年家庭医療専門医取得。2017年4月東京都三鷹市で訪問クリニックの立ち上げにかかわり、医療介護ICTの普及啓発をミッションとして、市や医師会のICT事業などにもかかわる。引き続き、その人らしく最期まで過ごせる在宅医療を目指しながらも、新しいコンセプトのクリニック事業の立ち上げを決意。2021年春 東京都杉並区西荻窪の地に「杉並PARK在宅クリニック」開業。 杉並PARK在宅クリニックホームページhttps://www.suginami-park.jp/ 記事編集：株式会社メディカ出版