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【セミナーレポート】看取りの作法 -後編- 看取り直前の対応とグリーフケア

2021年11月12日(金)、NsPace(ナースペース)主催で行った「看取りの作法」についてのオンラインセミナーの内容を3回に分けてお伝えします。2回目の今回は、「看取り直前の対応とグリーフケア」についてご紹介します。※約60分間のセミナーのなかから一部ピックアップしてお届けします。 【講師】田中 公孝先生杉並PARK在宅クリニック院長。家庭医療専門医。経歴:2009年滋賀医科大学医学部卒。家庭医療専門医。2017年東京都三鷹市で訪問クリニックの立ち上げに参画。2021年春東京都杉並区西荻窪で開業。医療介護ICTの普及啓発をミッションとして、区や医師会のICT推進事業にも関わる。 【目次】▶ 看取り直前の経過をおさえる▶ 死生観・グリーフケアを意識する▶ 在宅看取りについての私見 ▶ 看取り直前の経過をおさえる 看取りの自然経過として、そろそろ食欲がなくなってきた……というタイミングで、ご家族に1週間以内の話をします。そんなことまで伝えるの? と思う方もいるかもしれませんが、これから起こることを前もって知っていると人は冷静になれるので、必ず伝えるようにしています。具体的には、次のような内容をお話します。 死亡前1週間以内・トイレに行けなくなる・水分が飲めなくなる・ADLが落ちていく 死亡前48時間以内・手足が冷たくなる・尿が非常に少なくなる・血圧が脈でしか測れない(70くらい)・死前喘息(ゼーゼーという痰が絡むような音が聞こえる)・手足をバタバタさせる「せん妄」状態に陥る 死前喘息については、吸引しても引けない可能性があり、ご本人にとって吸引が苦痛になるので、ゼーゼー苦しそうに聞こえるからといって「これは引いてもらわないといけない」と思わない方が良いかもしれません、ということも伝えます。せん妄状態についても、結構手足をバタバタさせることを事前に知ってもらいつつ、どうしても辛そうな場合の処方薬を置いておくので様子をみてくださいねと、具体的な対応を含めてお話します。このとき、「看取りのパンフレット」もよく活用しています。 看取りのパンフレットについてはこちら≫ ▶ 死生観・グリーフケアを意識する 死というものをリアルに感じ始めると、多くの方は「じゃあ、ここからどうやって生きようか」ということを考えます。家族や友人・知人に会いたいとか、あれを食べたいとか、出てくるんです。死生観、つまり「死を認識したうえで、どう生きるか」というのは、ご本人はもちろん家族や私たち看取りを行う医療者にとっても重要な視点になります。そして、死生観というのは個別的なものなので、押し付けるものではないという基本を忘れないことも大切です。 また、私はグリーフケアを推奨しています。グリーフケアとはなにか? 簡単に言うと「悲嘆をケアすること」です。人は愛する人を失うと大きな悲しみを感じて、長期にわたって特別な精神状態の変化があります。これが「グリーフ(GRIEF/悲嘆)」です。残された家族が体験して乗り越えなければいけないことを「グリーフワーク」、そのケアをすることを「グリーフケア」と呼びます。看取りを通じて、生前からのグリーフケアを行っていきます。 グリーフケアで最も重要なのは「感情表出を手助けすること」。私たちはグリーフケアにおいては「涙を流してもらえる専門職」としてあるべきかなと思っています。ご家族が患者さんご本人の前では見せないようにしているもの・いたものを表出させて、心を軽くするための手助けをする専門職でありたいと思います。なかなかご自身だけ、その場だけで表出させることは難しいので、家族や親戚の方にも手伝ってもらえるようにお願いすることもあります。少し余談になるかもしれませんが、実は葬式は絶好のグリーフケアの場。みんなで集まって食事をしながら故人を偲ぶことでグリーフケアになっているんです。四十九日や三回忌なども同じですね。COVID-19流行の影響でなかなか人が集まれない状況が続いているので、医療者としてよりグリーフケアを意識してみてください。 そして、グリーフケアを通じて医療介護職自身のセルフケアにもなります。なぜなら、看取りには「本当にあれで良かったのかな」「もっと上手くやれたんじゃないかな」というモヤモヤがつきものだから。そういうときに他者からの一言で救われることもあるので、セルフケアという意味でも、ご家族のケアという意味でも、グリーフケアを推奨します。 ▶ 在宅看取りについての私見 現状、在宅看取り数が少ない日本ではありますが、できるならしたいと思っているご家族がいたり、できるなら最期まで自宅にいたいと思っている患者さんがいたりします。看取りの回数を重ねると「あ、これは似たようなケースを経験したことがある。あのときは上手く看取れた」と、過去のケースと重ねられるように感じることも増えるのですが、類似ケースであっても同じ看取りはありません。そして、どれだけ看取りのエキスパートになっていても、やっぱり見えていない点や家族の話で聞けていない点は絶対に出てきます。患者さんやご家族が、「看護師だから言うね」「先生(医師)だから話すね」「介護の人だから相談するね」とこそっと言うようなこともありますので。 だからこそ、今後、自宅での看取りを増やしていきたいというのはありつつも、私たち医療者の理想を、患者さんやそのご家族に押し付けることだけはしてはいけないと考えています。「完璧は絶対にない」というのを前提として、一つ一つの看取りに対して十分な配慮をすること、経過のなかで複数の関係者の視点でディスカッションをすることが必要です。看取りを終えてからも、どういうところが良かったのかな、今後改善できるとすればどういうところかな、という話ができるとなお良いですね。 記事編集:YOSCA医療・ヘルスケア

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【セミナーレポート】看取りの作法 -前編- 医師が考える看取りと向き合うポイント

2021年11月12日(金)、NsPace(ナースペース)主催で行った「看取りの作法」についてのオンラインセミナーの内容を3回に分けてお伝えします。1回目の今回は、「医師が考える看取りと向き合うポイント」についてご紹介します。※約60分間のセミナーのなかから一部ピックアップしてお届けします。 【講師】田中 公孝先生杉並PARK在宅クリニック院長。家庭医療専門医。経歴:2009年滋賀医科大学医学部卒。家庭医療専門医。2017年東京都三鷹市で訪問クリニックの立ち上げに参画。2021年春東京都杉並区西荻窪で開業。医療介護ICTの普及啓発をミッションとして、区や医師会のICT推進事業にも関わる。 【目次】▶ 医療・介護専門職としての「看取り」と在宅看取り数の現状▶ 看取りと向き合う5つのポイント▶ 看取りの流れをおさえる▶ 死の直前の4つの苦痛をケアする▶ 患者・家族の認識に向き合う ・本人の現在の心情を認識する ・家族の認識に向き合う ▶ 医療・介護専門職としての「看取り」と在宅看取り数の現状 私は家庭医療専門医として、在宅クリニックを開業しました。開業から半年、従業員は3名です(2021年11月現在)。訪問エリアは西荻窪を中心に半径6km以内(東京都の23区の西側、新宿より中野より西側のエリア)を担当しています。クリニックのミッションは「医療を通して探求し、あるべき未来に挑戦する」こと。今後の地域包括ケアに貢献していきたいと考えています。そういった想いがある一方で、医療・介護の専門職として「看取り」という日常・仕事にどう向き合っていくか? というのは私にとって大きなテーマです。これはみなさんも同じように感じていらっしゃるのではないでしょうか。 私自身が看取りに向き合って、現在のクリニック開業前を含めて年間20名以上を看取った結果気づいたのは「看取りには一定のお作法がある」ということ。それを言語化したのが今回のセミナーです。どなたでも、きちんと向き合えば徐々にできるようになると確信していますので、ぜひ参考にしてもらえたらと思います。 まずは、現在の在宅看取り数について。こちらは厚生労働省「人口動態統計」で見た「場所別の死亡者数(2019年)」についての円グラフです。やはり病院が非常に多く、自宅での死亡者数は約14%。まだまだ少ない現状にあります。 ▶ 医師が考える看取りと向き合う5つのポイント 医師という立場から看取りと向き合ったとき、ポイントになると考えているのが次の5つです。ここから順にお話していきます。 1 看取りの流れをおさえる2 死の直前の4つの苦痛をケアする3 患者・家族の認識に向き合う4 看取り直前の経過をおさえる5 死生観・グリーフケアを意識する※1~3については今回(前編)、4・5については次回(後編)にてお伝えします。 ▶ 看取りの流れをおさえる 流れをおさえるための事例を一つご用意しました。こちらを見ると、看取りまでのだいたいの流れがイメージできるかと思います。 ■70代女性 膵癌末期2017年12月末~心窩部痛あり、2018年2月A病院受診。切除不能、局所進行膵頭部癌の診断。手術は不可、抗がん剤も服用してみたが副作用(食欲不振、便秘、発熱、皮膚搔痒など)のため中止。緩和ケアの方針で、当院訪問診療開始となった。 家族構成:本人、弟夫婦の3人暮らし当院介入後は、前医への不信感・強い悲嘆があり、経緯をお聞きし、今後は私たちと訪問看護師に相談しながら進めていきましょうとお話。 その後、自宅での生活に安心されていたが病状の進行が早く・癌性疼痛が週の単位で悪化。 麻薬を増量するが内服も飲みづらくなり貼るタイプの麻薬も処方・ご本人はもともと繊細な性格だったが、癌になって以降、感情失禁を出す状況。 抗不安薬の屯用で前週よりは対応できるように。 ・下肢浮腫が著明で利尿剤投与、弾性ストッキングおよび訪問マッサージを導入。・排便コントロールが難しくなり、下剤増量。臨時訪問で浣腸を2回施行。・入院のタイミングをご本人・ご家族と相談。 老老介護のため介護疲弊が限界にきていること、毎週のペースで麻薬を増量しており病状が悪化していることを説明し、緩和ケア病棟入院へ・しかし入院生活は思っていたものと違った、とご本人より話があり、早期退院。・最期はご家族が自宅看取りの覚悟を決められ、数週後看取りとなる。 ▶ 死の直前の4つの苦痛をケアする 死の直前の苦痛には、主に次の4つがあります。すべてが重なって全人的苦痛(トータルペイン)となります。 ①身体的苦痛②精神的苦痛③スピリチュアルペイン④社会的苦痛 この4つの苦痛については、一つ一つのケースごとにフレームワークで整理して考えていきます。なぜフレームワークに当てはめるのか? というと、視点の偏りを防ぐためです。目の前のことだけに集中すると、たとえば「身体的苦痛」は看られているけれど、「社会的苦痛」への対応が遅れてしまう……というケースも少なくありません。後手にならないよう、フレームワークに当てはめて整理することをおすすめしています。 フレームワークについて詳しくはこちら≫ ▶ 患者・家族の認識に向き合う 終末期の現場で私がよく考えることの一つは、患者本人と家族の認識です。 本人の様子は、告知・未告知では、やはり違ってきます。未告知の場合は本人が「おかしい、おかしい」と思ったときに、どういうふうに対応するのか? という点について、家族と目線を合わせておく必要があります。仮に家族が未告知を選択した場合でも、本人の認知機能がしっかりとしていると隠しきれない可能性も高いので、そこも含めて検討してもらいます。 告知をする場合、本人は「腑に落ちた」とおっしゃることが多い印象です。このときポイントとなるのは「本人に予後は伝えない」こと。伝えなくてもうまくいくケースがほとんどです。ただ告知すると本人の感情が大きく揺れ動くので、ご家族にしっかり向き合ってもらえるようコーディネートする必要があります。ちなみに、家族にはきちんと予後を伝えます。残り1週間の気構えと準備、残り2・3日の気構えと準備は異なるためです。ここで伝える具体的な内容は後編でご紹介します。 ・本人の現在の心情を認識する 本人の受容段階について家族と認識を合わせるために役立つのが、キューブラーロスの「死の受容段階5段階モデル」です。これは私たち医療の専門職にとっても支えになります。 キューブラーロス「死の受容5段階モデル」①否認と隔離②怒り③取引④抑うつ⑤受容 なぜこれが私たちにとっても支えになるのかというと、私たちが向き合う患者さんのなかには、②怒りの段階の方が少なくないからです。医療者も、理不尽な怒りに直面するのはつらい。そういうときに「これは死に向かう過程で必要なプロセスなんだ」と、プロフェッショナルとして認識できていれば、その怒りがどんなに理不尽でも、まず受け止めようというメンタルになれると思います。そして、②怒りの段階から移行しない患者さんの場合、まず間違いなく、家族に言えていないことや、話し合えていないことを心のなかに抱えています。そこのファシリテーターというか、コーディネートをするのが、看取りに関わる専門職として大事な役割だと感じています。全人的苦痛と同じくらい、キューブラーロスについても意識してみてください。 ・家族の認識に向き合う 多くの家族が「在宅で看取りきれるか?」という点に不安を感じます。だからこそ、事前に家族の介護力や覚悟、緩和ケア病棟を利用する方針などをしっかりと検討することが必要です。最近はCOVID-19流行の影響で自宅看取りが増えてはいますが、「自宅看取りはすごくいいですよ」と押しすぎることは避けます。ここを見誤ると、自宅看取りが最適解ではない事例を無理やり看取ることになるので、フラットな目線を忘れないようにします。ご家族とご本人をしっかりアセスメントして考えることが重要です。 記事編集:YOSCA医療・ヘルスケア

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2 嘔吐した後、呼吸時にゼロゼロと音がする

高齢患者さんの症状や訴えから異常を見逃さないために必要な、フィジカルアセスメントの視点をお伝えする連載です。第2回は、嘔吐した後、元気がなくなり、呼吸時に喘鳴が出てきた患者さんです。さて訪問看護師はどのようにアセスメントをしますか? 事例 86歳男性。脳梗塞後、嚥下機能が低下していることが指摘されていますが、家族と本人の希望で経口摂取は続けています。 昨夜遅くに嘔吐し、その後、何となく元気がなく、息をするたびにゼロゼロと音がします。今朝も食事をとろうとしません。 アセスメントの方向性 誤嚥した可能性が高い状況です。元気がなく、食事もとれないことから、低酸素状態でないかどうかを確認します。 誤嚥した吐物が気管支に詰まっている場合は、無気肺の可能性があります。 また、誤嚥性肺炎を発症している可能性もあります。 肺のアセスメントを十分に行なって、状態を把握します。 ここに注目! ●喘鳴がみられており、痰や吐物が喀出できていないのではないか?●もともと嚥下機能の低下があるにもかかわらず嘔吐したため、吐物を誤嚥した可能性があるのでは?●元気がないのは、痰や吐物が詰まったための無気肺や、誤嚥性肺炎から低酸素となっているのではないか? 主観的情報の収集(本人・家族に確認すべきこと) ▪ 呼吸状態とその経過▪ 嘔吐の状態(吐物の色・性状・量、嘔吐の勢い、嘔吐のきっかけ)▪ 肺の感染徴候の確認(のどの痛み、咳、痰、むせ、喘鳴、など) 客観的情報の収集 SpO2 パルスオキシメーターで、SpO2を測定します。SpO2が90%を切るようだと要注意です。 脈拍数、血圧 血中酸素が不足していると、酸素を多く末梢に運ぶために、頻脈となり、血圧は上昇します。この徴候はSpO2の低下よりも先にみられることが多いので、特に注意してください。 呼吸状態 呼吸の状態を視診します。肺炎などで酸素化能が落ちていると、呼吸は頻呼吸・努力呼吸となります。 胸郭 胸郭の拡張を、視診と触診で観察します。胸に手を触れ、その動きを目と手で確認します。前面は、上部では上下に、下部では左右に広がり少し挙上するような感触です。背面は上部・下部ともに左右に広がります。 無気肺の場合は、その部位に空気が入っていきませんので、胸郭が拡張しなくなります。肺炎の場合も、範囲が広く重症であれば、胸郭の拡張が少なくなります。左右同時に、部分的な無気肺になる可能性もあるので、前面・背面ともに確認しましょう。 体温 肺炎であれば一般に高体温になりますが、高齢者は誤嚥性肺炎を起こしていても高体温になりにくく、微熱程度の場合もあります。継続的に様子をみる必要があります。 肺音 誤嚥の場合、重力に従って誤嚥したものが背部側にたまります。必ず背面の肺音聴取を行なってください。臥床している方の背面の肺音は、側臥位になってもらい聴取します。側臥位も難しい場合は、聴診器を背中とベッドの間に入れて聞きます。特に、背面の肺底部の聴診を慎重に行ないます。 無気肺がある場合は、呼吸音が減弱・消失します。この際に、健常な側の肺に代償性の増強が起こる場合があります。患側肺でも、患区域以外で代償性増強がありえます。肺の健常な部分が、無気肺区域を補って換気量を増やそうとするためです。 肺炎の場合は、肺胞音の気管支呼吸音化がみられます。 固形物や痰により気管支が狭窄している場合、詰まったのが太い気管支だといびき音が、細い気管支だとウイーズ音が聞こえます。この二つが混じっていることもあります。捻髪音が聞こえると肺炎の可能性が高いです。炎症が重度になり、分泌物が増えると、水泡音となります。聴診器を使用しなくても喘鳴が聞かれます。 報告のポイント ▪ 嘔吐があり、誤嚥の疑いがあること▪ 酸素化の状態(SpO2、脈拍、呼吸数と呼吸形態)▪ 肺音聴取結果、無気肺の可能性、誤嚥性肺炎の可能性 執筆 角濱春美(かどはま・はるみ)青森県立保健大学健康科学部看護学科健康科学研究科対人ケアマネジメント領域教授記事編集:株式会社メディカ出版

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第7回 防災対策、交通事故、個人情報保護、医療事故編/[その3]改めて考えたい、利用者様の大事な個人情報の取り扱い方

昨今、個人情報に対する社会の意識は日増しに高まるばかりです。個人情報保護の重要性を理解しておくことは、事業所を営んでいくにあたって必須といえます。今回は、個人情報保護の基本的な考え方を解説したいと思います。 突然ですが、クイズです。以下に掲げる職業の共通点は何でしょう? ・医師、歯科医師、助産師、看護師・弁護士、弁理士、公証人・宗教家 看護師に与えられた特権 医療者・法律家・宗教家というあまり見ることのない組み合わせですね。答えがわからないという方も多いのではないでしょうか。 実はこれらは、刑事訴訟法149条によって、刑事裁判において「証言拒絶権」という特権を与えられている職業です。看護師であれば、裁判所から刑事事件について証言するように言われても「患者さんから聞いた秘密は証言しません」と言えるわけです。このような特権は、上記の職業以外には与えられていません。すべての国民は、裁判所から証言を求められたら証言する義務を負っているわけですから、看護師の皆様は、とても強力な特権を法律で与えられているわけです。 ではなぜ、そのような特権が与えられているのでしょうか? それは、上記の職業はいずれも「人から重大な秘密を聞くことを前提に仕事をしている」ためです。適切なケアを提供するためには、患者から、病歴だけでなく生活状況などさまざまなことを聞く必要があるでしょう。ただ、患者側からすると、話した内容(秘密)を看護師が守ってくれないと、すべてをありのまま話すことができません。 そこで、法律は、看護師に対して証言拒絶権を与え、患者が看護師に対して安心して秘密を話せるようにしたというわけです。 厚生労働省が定めるガイダンス 国は、医療・介護現場の個人情報保護について、詳細なガイダンスを定めています。具体的な事例集も付いていて、管理者にとっては参考になる情報が詰まっています。 『医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス』 『「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」に関するQ&A(事例集) 』 守るべき「個人情報」とは 個人情報保護法における「個人情報」とは、要するに「個人を識別することができる情報」のことをいいます。 ポイントは、ここでいう「情報」には、文字情報だけでなく、顔写真・音声・映像なども含むということです。 また、「他の情報と照合することよって特定の個人を識別することができる情報」も個人情報に含まれます。とすれば、ステーションが利用者様から得る情報は、およそすべてが個人情報に該当すると言っても過言ではありません。例えば上記ガイダンス(6〜7頁)では、以下の情報が個人情報にあたるとされています。 ○医療機関等における個人情報の例診療録、処方せん、手術記録、助産録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約、調剤録 等 ○介護関係事業者における個人情報の例ケアプラン、介護サービス提供にかかる計画、提供したサービス内容等の記録、事故の状況等の記録 等 「要配慮個人情報」とは さらに、①身体障害、知的障害、精神障害に関すること、②健康診断の内容、③診療や調剤の内容といった医療に関する情報は、単なる個人情報ではなく、「要配慮個人情報」と呼ばれ、特に厳重な取り扱いが求められています(個人情報保護法施行令第2条)。 これらの情報は、不当な差別・偏見の原因となり得るため、犯罪歴情報などと並んで、特に保護すべきと考えられているためです。 このように、普段から皆様が扱っている診療情報というのは、実は、きわめてプライバシーの度合いが高い情報であるということを自覚するようにしましょう。 ・個人情報とは「個人を識別することができる情報」をいい、「他の情報と照合することによって特定の個人を識別することができる情報」も含まれます。・①身体障害、知的障害、精神障害に関すること、②健康診断の内容、③診療や調剤の内容といった医療に関する情報は、「要配慮個人情報」と呼ばれ、特に厳重な取り扱いが求められています。 先日、利用者様の息子だという方からステーションにお電話がありました。「20年近く父(利用者様)と絶縁していたけど、相続のこともあるし、様子が気になった。現在の病状はどうなっているか教えてほしい」とのことでした。息子さんですから、父親の病状を教えても問題ないですよね?いいえ。個人情報(病状)の第三者提供にあたりますので、利用者様の同意を得る必要があります。 個人情報を第三者に教えてもよい場合とは? 個人情報の取り扱いの中で最も重要なテーマが、「どのような場合に外部に情報を提供してよいか」という問題です。これを「第三者提供」と呼びます。 これは個人情報保護法第23条において定められているのですが、ポイントは「原則として本人の同意を得ることが必要だ」ということです。 例外的に本人の同意を得なくてもよい場合というのは、①高齢者虐待が疑われる場合に通報するような場合や(これは高齢者虐待防止法で許容されています)、②本人の生命・身体・財産を守るために緊急を要する場合くらいです。 そのほか、「黙示の同意」というロジックもよく使われます。これは、「本人に聞いたら、まず間違いなく同意するだろうと考えられる場合」をいいます。例えば、同居している家族に病状を説明するような場合は、本人は同意すると考えられるため、わざわざ本人に「ご家族にお話していいですか?」と尋ねて同意を得なくてもよいとする考え方です。 しかし、ご質問のケースでは、20年近く絶縁していたということですので、利用者様が同意するかどうかはわかりません。原則に立ち返って、利用者様からきちんと同意を得る必要があります。 医療情報の特殊性を理解する ステーションの管理者としては、「普段、医療現場が扱っている情報というのは、実は法律上はトップレベルのプライバシー情報なんだ」ということを認識していただくことが何よりも重要です。スタッフに対して研修会を実施するなど、ステーション全体で情報管理に対する意識を高めるようにしましょう。 ・医療現場で取り扱う情報は、法律上はトップレベルのプライバシー情報だという認識をもつことが何よりも重要です。・個人情報を外部に提供する場合(第三者提供)は、原則として本人の同意を得ることが必要です。 前田 哲兵 弁護士(前田・鵜之沢法律事務所) ●プロフィール医療・介護分野の案件を多く手掛け、『業種別ビジネス契約書作成マニュアル』(共著)で、医療・ヘルスケア・介護分野を担当。現在、認定看護師教育課程(医療倫理)・認定看護管理者教育課程(人事労務管理)講師、朝日新聞「論座」執筆担当、板橋区いじめ問題専門委員会委員、登録政治資金監査人、日本プロ野球選手会公認選手代理人などを務める。所属する法律事務所のホームページはこちらhttps://mulaw.jp/ 記事編集:株式会社照林社

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副腎白質ジストロフィー

副腎白質ジストロフィーは、中枢神経系と副腎に障害を起こす難病です。脱髄に起因する症状と、副腎機能不全による症状があります。 病態 副腎白質ジストロフィーは、中枢神経系と副腎に障害を起こす、主に男性にみられる遺伝性疾患です。中枢神経系の障害としては性格変化や知能低下など、副腎の機能不全では、無気力、体重減少、低血圧、色素沈着などの症状が起こります。 小児大脳型、思春期大脳型、副腎脊髄ニューロパチー(AMN)、成人大脳型などの病型があり、発症年齢や症状、経過、予後は異なります。いずれの病型でも、全身の組織で「極長鎖脂肪酸」と呼ばれる特殊な脂肪酸が増加することが特徴です。特定の遺伝子(ABCD1遺伝子)の変異が原因であることはわかっていますが、遺伝子変異と病型、発症年齢との相関がみられず、他の要因の関連も考えられています。 病因となる遺伝子は、性染色体のX染色体上にあります。男性はX染色体を1つ、女性は2つ持っています。病因遺伝子があると、男性はX染色体が1つしかないため発症しやすく、女性では1つのX染色体に病因遺伝子があっても、もう1つX染色体があるため、多くは症状が出現せず、保因者となります。保因者の女性から病因遺伝子が子どもに伝わる確率は2分の1です。 疫学 男性2~3万人に1人程度の割合で発症し、それとほぼ同数の女性の保因者がいると考えられています。発症年齢は病型によって異なりますが、2歳~成人期で報告されています。小児慢性特定疾病と指定難病の対象です。 症状・予後 主な症状 小児大脳型最も多い病型。3~10歳に発症。注意欠陥多動障害や心身症に似た性格・行動変化がみられ、視野狭窄や斜視など視力や聴力の低下、知能障害、下肢がつっぱる痙性対麻痺などの歩行障害などがみられる。数年で植物状態に至ることが多い。思春期大脳型発症年齢は11~21歳。症状や経過は小児大脳型とほぼ同じ。副腎脊髄ニューロパチー(AMN)10歳代後半~成人で発症。痙性対麻痺で発症し、ゆっくり進行する。軽い感覚障害があることが多く、ほかに軽度の末梢神経障害、膀胱直腸障害、陰萎(インポテンツ)を伴う場合もある。成人大脳型性格変化、認知症、社会性の欠如や精神病に類似した症状で発症し、急速に進行して植物状態に至る。小脳・脳幹型歩行障害や四肢協調運動障害などの小脳失調、下肢のつっぱりなど、脊髄小脳変性症に似た症状がみられる。アジソン型副腎不全症状のみが出現し、神経症状はない。無気力、食欲不振、体重減少、皮膚の色素沈着など。女性発症者女性保因者の一部では、AMNに似た症状がみられることがある。 小児大脳型、思春期大脳型、成人大脳型は治療しない場合、多くは急速に進行して1~2年で寝たきり状態になります。他の病型から大脳型に移行し、急速に病状が進むことがあります(女性発症者を除く)。女性の保因者では普通は症状が出ませんが、一部では加齢とともに軽度の歩行障害などを伴うこともあります。 治療法 小児大脳型や思春期大脳型の発症早期で、造血幹細胞移植の有効性が報告されています。ただ、症状が進行していると増悪することがあり、移植に伴う合併症リスクもふまえて慎重な適応が求められます。 ロレンツォオイル(オレイン酸:エルカ酸=4:1)投与と低脂肪食の服用で、極長鎖脂肪酸を正常化することがわかっていますが、発症した神経症状を抑える効果は乏しいと報告されています。 AMNや女性発症者の下肢の痙性対麻痺症状には、抗痙縮薬の服用や理学療法が早期に開始されます。 副腎不全は生命予後にもかかわるため、定期的な副腎機能検査と、必要に応じてステロイド補充療法が行われます。 リハビリのポイント ●AMNや女性発症者の下肢の痙性対麻痺には、リハビリも有効とされている●歩行障害に対するバランスや歩行の訓練、寝たきり状態の関節可動域の訓練など状態に応じたリハビリを行う 看護の観察ポイント 医師と連携して病型に応じて予後を予測し、適切なタイミングで介入することが求められます。一般的に手厚い介護が必要となるため、家族の介護負担への配慮、介護を支える社会資源の紹介、レスパイトケアへの橋渡しなどの支援も大切です。 ●症状の状態・程度の変化●本人・家族の日常生活での支障●体を動かすなど、残された機能を維持する対応●家族の介護負担など 監修:あおぞら診療所院長 川越正平【略歴】東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医員。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。記事編集:株式会社メディカ出版 【参考】〇難病情報センター.『病気の解説(一般利用者向け)』『副腎白質ジストロフィー(指定難病20)』https://www.nanbyou.or.jp/entry/186〇難病情報センター.『診断・治療指針(医療従事者向け)』『副腎白質ジストロフィー(指定難病20)』https://www.nanbyou.or.jp/entry/329〇日本先天代謝異常学会.『副腎白質ジストロフィー(ALD)診療ガイドライン2019』東京,診断と治療社,2019,51p.

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【セミナーレポート】訪問看護師の悩みに回答! 浮腫ケアについてのQ&A

2021年10月21日に開催されたセミナー「浮腫のアセスメントとケア」において、リンパ浮腫専⾨看護師の岩橋 知美さんに『浮腫』についての基本から、具体的なケアを解説いただきました。セミナーの様子を3回に分けてお伝えします。最終回の今回は、Q&Aセッションの内容を一部公開します。 【講師】岩橋 知美リンパ浮腫専⾨看護師、メディカル アロマセラピスト、メンタル心理士、リンパ浮腫外来顧問(聖マリア病院、福井県立病院)1988年に看護師資格を取得後、病院にて勤務。2005年にメディカルアロマを学び「アロマセラピスト・アロマ講師」の資格を取得。産婦人科などでアロマケアに携わる。その後、新古賀病院にて「アロマ外来」を開設し、2009年にはICAAを設立。厚生労働省委託事業「リンパ腫専門医療者の育成」主任講師としても活躍。 【目次】Q1 水疱ができた場合の対策についてQ2 静脈性潰瘍でリンパ漏がある場合の痒みについてQ3 蜂窩織炎が治っても浮腫がひどい場合、足浴は効果的?Q4 低アルブミン血症で肥満、自己管理意欲も低いケースQ5 筒状包帯などを使用したドレナージ実施時間の目安Q6 リンパ浮腫の改善を促す内服薬はある? 利尿剤は使う?Q7 ガードルショーツ着用が習慣化している硬性浮腫の女性のケースQ8 アロマオイル使用にあたって、主治医の許可は必要? Q1 水疱ができた場合の対策について 【質問】水疱ができた場合の対策について教えてください。ドレッシング剤で保護した場合、内腔の浸出液は自然吸収を待つ方が良いでしょうか? 【回答】水疱に対してはドレッシング剤貼付後、低圧での圧迫をします。内腔の浸出液は自然のままにしています。医師から酸化亜鉛を含む軟膏を処方されることもあります。水疱が破れてしまった場合は、蜂窩織炎などの感染に注意が必要です。リンパ漏になってしまったら軟膏を塗り、ドレッシング剤で保護したあとオムツで圧迫をしています。 Q2 静脈性潰瘍でリンパ漏がある場合の痒みについて 【質問】静脈性潰瘍でリンパ漏あり。筒状包帯を使用していますが、痒みがでてしまいます。何か対策はないでしょうか? 【回答】静脈性潰瘍はもともと痒みを伴うことが多いです。うっ滞性の皮膚炎かもしれないので、まずは、主治医や皮膚科医に診てもらう方がよいかと思います。下肢全体の痒みの原因として筒状包帯が肌に合っていない可能性も考えられます。パイル地の筒状包帯を試してみてください。 Q3 蜂窩織炎が治っても浮腫がひどい場合、足浴は効果的? 【質問】リンパ浮腫から蜂窩織炎になった方を担当しています。蜂窩織炎が治ったあとも浮腫がひどい場合、足浴は効果があるのでしょうか? 【回答】蜂窩織炎を起こしたことで浮腫がひどくなったのだと思います。炎症が起きているときにドレナージなどのマッサージは禁忌ですが、低圧の筒状包帯は良いと言われています。炎症反応が落ち着いたら圧迫を開始してください。足浴は、清潔を保持して白癬による蜂窩織炎の再発を防ぐためには有効です。 Q4 低アルブミン血症で肥満、自己管理意欲も低いケース 【質問】左麻痺があり、両下肢浮腫がひどく、水疱・潰瘍ができている方の傷洗浄を担当しています。低アルブミン血症ですが、体重は83kgで肥満もあります。自己管理意欲も低い状態。食事指導は何からしたらいいのでしょうか。 【回答】低タンパクだと筋肉も減少しますから、タンパク質を摂取して糖質を減らす食事が考えられます。豆類はいいと思います。あと、最近はオートミールをおかゆ状にしたものもおすすめしています。低糖質で、タンパク質・鉄分。食物繊維などをバランス良く摂れるのでおすすめです。意欲の低さについては、左麻痺があることが影響しているのかもしれませんね。麻痺・低アルブミン・肥満という状態ですから、なかなか浮腫のサイズダウンは難しいかもしれませんが、低圧での圧迫をしてみて、少しでも浮腫が改善されれば意欲がでるかもしれません。以前、アドヒアランスの悪い患者さんのケースで、浮腫に対して圧迫とマッサージをすることで少し下肢の浮腫サイズがダウンし、それ以来積極的に浮腫ケアをされるようになった経験があります。浮腫そのものに関しては創傷の処置の上から筒状包帯を使用して圧迫をされるといいと思います。 Q5 筒状包帯などを使用したドレナージ実施時間の目安 【質問】筒状包帯などを使用したドレナージ実施時間の目安を教えてください。 【回答】低圧の筒状包帯は、入浴のとき以外24時間装着していてかまいません。ドレナージを実施する場合は、病院の外来では皮膚硬化部をほぐす工程を含めて40分くらい行いますが、訪問においては20分程度になるかと思います。 Q6 リンパ浮腫の改善を促す内服薬はある? 利尿剤は使う? 【質問】リンパ浮腫の改善を促す内服薬はありますか? 利尿剤は効果的でしょうか? 【回答】リンパ浮腫に有効な薬はありません。全身の浮腫ではないので利尿剤も使用することはありませんが、リンパ浮腫と全身性との混合浮腫ならば有効かもしれません。 Q7 ガードルショーツ着用が習慣化している硬性浮腫の女性のケース 【質問】90代認知症の女性で、昔からガードルショーツを着用するのが習慣です。両下肢に硬性浮腫があるため着用しないほうがよいと思うのですが、なかなか理解が得られない場合、なにか対処方法はありますでしょうか? 【回答】患者さんの多くは、浮腫がひどくなりサイズが大きくなっていくとは思っていないものです。そういった方には、リンパ浮腫がひどくなった下肢状態の写真を見てもらうと少し治療に前向きになられます。ご相談者の場合は認知症もあるので、ガードル着用を完全にやめることは不可能かもしれません。ショーツと緩めのガードル(大腿への締めつけがなく、下腹部は圧迫してくれるもの)などに変えるように誘導してみはどうでしょうか。また、皮膚硬化がある浮腫の場合は垂直圧がかかるものがいいので、平編みの筒状包帯を装着したうえで、緩めのガードルを着用するなど試してみてください。 Q8 アロマオイル使用にあたって、主治医の許可は必要? 【質問】アロマオイル使用に関しては、主治医に使用許可を得ていますか? 指示書にも記入いただいていますか? 【回答】医師の許可はもらいますが、指示書への記入はありません。本人もしくは家族に、アロマセラピーは補完代替医療であるということを説明し、同意書をいただいて導入しています。 今回は「浮腫のアセスメントとケア」の様子をお届けしました。岩橋さんには多数のご質問にも回答頂き、翌日から役立つ内容が盛り沢山だったのではないでしょうか。  次回のセミナーレポートでは11月12日開催の「看取りの作法」の様子を公開します。お楽しみに!  記事編集:YOSCA医療・ヘルスケア

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【セミナーレポート】浮腫のアセスメントとケア-在宅看護で行う浮腫ケアの基本-

2021年10月21日に開催されたセミナー「浮腫のアセスメントとケア」において、リンパ浮腫専⾨看護師の岩橋 知美さんに『浮腫』についての基本から、具体的なケアを解説いただきました。セミナーの様子を3回に分けてお伝えします。第2回となる今回は、浮腫への具体的なアプローチについてご紹介します。 【講師】岩橋 知美リンパ浮腫専⾨看護師、メディカル アロマセラピスト、メンタル心理士、リンパ浮腫外来顧問(聖マリア病院、福井県立病院)1988年に看護師資格を取得後、病院にて勤務。2005年にメディカルアロマを学び「アロマセラピスト・アロマ講師」の資格を取得。産婦人科などでアロマケアに携わる。その後、新古賀病院にて「アロマ外来」を開設し、2009年にはICAAを設立。厚生労働省委託事業「リンパ腫専門医療者の育成」主任講師としても活躍。 【目次】1.まずは「優先順位」を考える2.浮腫のケアで目指すことと、具体的なアプローチ3.スキンケアによる創傷・感染予防4.MLD(用手的リンパドレナージ)5.浮腫状態に合わせた圧迫療法6.圧迫下の運動療法(他動運動)7.QOLを維持し浮腫悪化を防ぐための日常生活指導8.総括 1.まずは「優先順位」を考える 在宅医療で浮腫のケアを行う前提として、もっとも気をつける必要があるのは「血栓」です。血栓がある場合は命にかかわるので、浮腫ケアを始める前に必ずD-ダイマーを確認するようにしてください。在宅ケアでは、優先順位を考えることが大変重要になります。 2.浮腫のケアで目指すことと、具体的なアプローチ 「QOLが維持でき、心地よく浮腫改善ができる」ことが目標。私が日常的に意識しているのは次の3点です。・浮腫による違和感や疼痛の緩和・皮膚損傷や感染の防止・継続可能で苦痛を伴わないケア 具体的なアプローチとしては「複合的治療」を行います。すべて事前に医師の許可を得る必要があります。 ①スキンケアによる創傷・感染予防②MLD(用手的リンパドレナージ)③浮腫状態に合わせた圧迫療法④圧迫下の運動療法(他動運動)⑤QOLを維持し浮腫悪化を防ぐための日常生活指導 ①から⑤について、それぞれどんなことを行うのかについて簡単にご説明します。 3.スキンケアによる創傷・感染予防 浮腫の皮膚は脆弱で乾燥しやすく、見えない傷が多い傾向にあります。傷つけない・擦らないことを意識して泡で洗浄し、保湿にはアルコール分の低いローションタイプのアイテムを使用します。利用者の方から「市販品ではなにが良いですか?」と聞かれた場合には、乾燥性敏感肌向けのスキンケアや、処方薬と同じ成分が配合されている保湿剤をおすすめしています。清潔の保持を目的とする場合はこれで十分です。 浮腫がひどくなってリンパ小胞やリンパ漏ができた場合は、皮膚障害を拡大させないために感染予防を行います。患部に撥水性の軟膏を塗る→非固着性ガーゼで覆う→オムツで圧迫する、という対応をすることが多いです。 4.MLD(用手的リンパドレナージ) ドレナージを行っても、浮腫の改善効果としては軽度です。すぐ元の状態に戻りますが、直接患肢に触れるという点で「安心感」や「気持ちよさ」を生みます。ドレナージを行う際にはぐいぐいと圧をかけることはせず、柔らかくタッチングしてください。台所用スポンジのナミナミした面を平らにするくらいの力加減がベスト。末端から中枢に向かって行います。浮腫増大が進み皮膚硬化が起こっている場合には、少し強めの力でほぐすこともあります。また、リンパドレナージを行うにあたっての不要な体位変換は避けてください。 5.浮腫状態に合わせた圧迫療法 圧迫療法を行うには圧の勾配を作って弾性包帯を巻く必要があり、技術習得が必要なため、在宅看護での圧迫療法は難しい傾向です。導入しやすいのは、インジケーター付きの弾性包帯や、低圧のチューブ包帯。皮膚が弱い方のために、内側がタオル地になっている製品もあります。皮膚の硬化が進んでいる場合には平編みタイプのチューブ包帯や、マジックテープ付きのタイプが管理しやすいです。 圧迫療法を行う際には以下の点に注意します。・皮膚に痒みや湿疹がないか・手先、足先の循環障害がないか(ABI 0.7未満)・末梢神経障害がないか・食い込みやシワによる疼痛を感じていないか・胸水、腹水貯留の場合は体液還流に注意 とくに、食い込みやシワが起こると浮腫が悪化したり、傷ができたりすることもあるので注意が必要です。食い込みを予防するために、パッティング材を使用することもあります。 6.圧迫下の運動療法(他動運動) 筋肉の収縮と弛緩によるポンプ作用で、リンパの流れが促進されます。ここで重要なのは疼痛を与えないこと。そのために、可動域を考えながらの他動運動が有効です。具体的には上半身であれば、手指屈伸・手関節底背屈・肘屈伸・肩関節回旋などを行います。下半身であれば、足関節底背屈・膝関節屈伸・股関節回旋などが中心。私たちがサポートを行い、関節を動かしていきます。また、深呼吸をすることでもリンパの流れが促進されます。利用者の方ご本人でできることとして、深呼吸をおすすめしています。 7.QOLを維持し浮腫悪化を防ぐための日常生活指導 利用者の方や利用者家族の方に、次のようなポイントに注意するよう指導しています。 ・安楽な体位の工夫 患肢を10cm~15cmほど挙上することをすすめています。・包帯が食い込まない体位を保つ・長時間の下肢下垂は避ける・感染防止のため皮膚を傷つけない  熱を持って赤くなってきたら炎症の可能性があることも伝えます。・着衣による締め付けを避ける  とくに、下着、パジャマ、オムツなどのゴムによる圧迫に注意が必要です。・低栄養状態/肥満への注意・安全な移動  浮腫増大により関節可動域が制限されるため、転倒の危険があります。・環境調整・疲労を避ける 8.総括 もっとも重要なのは、ひとりひとりに合わせたケアを行うことです。標準的な治療が現実的でない患者さんなのであれば、浮腫軽減だけを目的とするのではなく、心身の状態を把握して、安全で緩和的なケアを中心に行うのが良いと思います。心に寄り添いながら浮腫による違和感や皮膚の張り感などの緩和を行うことで、心身の快適性を改善し、QOLの向上につなげてあげてください。 記事編集:YOSCA医療・ヘルスケア

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第7回 防災対策、交通事故、個人情報保護、医療事故編/[その2]スタッフが交通事故を起こしたら? これだけ押さえて冷静に対応!

訪問看護では、利用者様のご自宅を訪問する際に自動車を運転することが多いと思います。そこで避けられないのが「交通事故」です。いかに注意して運転していても、交通事故を完全になくすことはできません。交通事故を起こしてしまったスタッフはパニックになっているでしょうから、ステーションの管理者は冷静に対応できなければなりません。そこで今回は、スタッフが交通事故を起こしてしまった場合の対応の基本を解説します。 今朝、訪問中のスタッフから電話がありました。「訪問車両で交通事故を起こしてしまいました。自動車同士で、見通しの悪い交差点で、出会い頭にぶつかってしまいました。衝撃は結構あったのですが、私もお相手もけがはなく、お互いに車が少し凹んだだけで済みました。お相手は『大した事故じゃないから、警察に報告するほどではないですよ。示談交渉は後で保険会社を通じて行いましょう』と言っています。お相手の提案にのって、警察に報告しないで、このまま帰っていいですか?」ということです。管理者として、どのように対応したらいいですか? 交通事故を起こしてしまった場合は、必ず警察に報告するよう指導しましょう。 道路交通法上の義務 交通事故を起こしてしまった場合、まず考えるべきは、負傷者の救護と、現場の安全の確保です。必要であればただちに救急車を要請します。また、人身事故の場合に警察に報告しなければならないことは当然です。 では、質問のケースのように誰もけがをしていない場合や、物損事故だけの場合であっても、警察に報告しなくてはいけないのでしょうか? 答えは「必ず報告しなくてはいけない」です。道路交通法72条は、交通事故があった場合、運転手は、次のことをしなくてはいけないと定めています。 【交通事故を起こしてしまった場合の義務】 ①ただちに車両等の運転を停止して、負傷者を救護し、現場の安全を確保する  → 違反すると最大で「10年以下の懲役又は100万円以下の罰金」(同法117条) ②ただちに警察に報告する  → 違反すると「3月以下の懲役又は5万円以下の罰金」(同法119条1項10号) けががなくても報告義務あり ポイントは、人身事故だけでなく、物損事故だけの場合も「交通事故」であることには変わりないということです(道路交通法67条2項参照)。 つまり、質問のケースのように誰もけがをしていない場合や、物損事故だけの場合であっても、②の報告義務は課せられています。相手が「警察に報告しなくてよい」と言ったとしても、警察への報告をするかしないかを、私人間で勝手に取り決めることはできませんので注意してください。 まずは警察に報告をして、警察の指示を仰ぐようにしましょう。 けがは後から明らかになることも 交通事故に遭うと頸部が「むち打ち」になることがあります。症状が事故直後はなくて、事故翌日から出るということもしばしばあります。 ご質問のケースでは、双方ともにけがはないということですが、衝突の際に衝撃があったことからすれば、後からむち打ち症が出てくることも考えられます。事故直後の症状だけから「人身被害はない」と判断することは避けましょう。 なお、事故の直後というのは、まだ被害の全体像が見えませんので、示談交渉をまとめようとするのは時期尚早といえます。事故直後は、示談交渉を急ぐのではなく、「証拠固めをする」ということを意識してください。 どういう証拠があるの? 事故の相手方との示談交渉を適切に進めるためには「証拠」が必要です。以下、交通事故における基本的な証拠を説明します。 ①交通事故証明書交通事故が発生した日時・場所・当事者などの基本的な情報を証明するものです。これは「自動車安全運転センター」が発行してくれるのですが、ポイントは「警察に報告をしていないと発行してもらえない」ということです。 交通事故証明書がないと、そもそも事故が起きたことすら証明できないことになりかねませんので、警察への報告は必ず行うようにしましょう。 なお、交通事故証明書は保険会社が入手してくれることが多いですが、警察で申請書を提出しても入手できます。 ②実況見分調書①の交通事故証明書には、どちらが何キロくらい出していたのか、どの地点でブレーキをかけたのか、交差点のどの場所で衝突したのかといった、事故の具体的な状況までは記載されていません。 それを記載するのは、事故現場にやってきた警察が双方の言い分を聞いて作成する「実況見分調書」です。この実況見分調書は交通事故の証拠としてとても重要です。管理者としては、事故を起こしたスタッフに対して、「警察からの実況見分に冷静に対応するように。曖昧なことを断定的に言ったり、間違った事実を言ったりしないように」とアドバイスすることが大切です。 なお、物損事故だけの場合は、実況見分調書を簡略化した「物件事故報告書」という資料が警察によって作成されます。 ③ドライブレコーダー以上は事故が起きてからつくられる証拠ですが、できれば、スタッフが事故に巻き込まれた場合を想定して、事前に車両にドライブレコーダーを搭載しておくべきです。 ドライブレコーダーであれば、事故の客観的状況がありのままに記録されており、証拠としての価値はとても高いといえます。 示談交渉はどうすればいいの? 負傷者がいる場合には、後日で結構ですので、お相手の都合を尋ねたうえで、スタッフや管理者が「お見舞い」に行くことを検討してもよいでしょう。お相手の保険会社に連絡をすれば、お相手がお見舞いに応じてくださるかを教えてくれるでしょう。 ただし、「示談交渉」は、基本的にはステーション側の保険会社に任せたほうがよいです。お見舞いとは異なり、示談交渉は法的な責任を明確にするものであり、これは専門家でないと判断が難しいためです。 なお、こちら側が被害者の場合、相手の保険会社の和解提示額が、裁判所での相場よりも低いことがしばしばあります。そうした場合は、弁護士に依頼することも検討しましょう。自動車保険の中に、弁護士費用を保険会社が負担してくれる「弁護士費用特約」が付いていることがよくありますので、弁護士をつけようかと考えた場合は、まずステーション側の保険会社に「弁護士費用特約」があるか確認するとよいでしょう。その特約を使えば、弁護士費用を負担せずに弁護士を付けることができます。 管理者として最も重要な心構えとは 以上の他、スタッフが業務中に負傷した場合には、労災の申請も考えなくてはいけません。このように交通事故が起きた場合、管理者として判断すべき事柄は多岐にわたります。 とはいえ、最も重要なことは交通事故を起こさないことです。そのためには、余裕のある訪問スケジュールを組むようにして、スタッフがあわてて運転しなければならないような状況を未然に防ぐことを心がけましょう。 ・最も重要なことは事前の対策を行い、交通事故を起こさないようにすることです。・事故を起こしてしまった場合は、必ず警察に報告し、警察の指示を仰ぐようにしましょう。物損事故だけの場合も同様です。・また、事故直後は、示談交渉を急がず、「証拠固めをする」ことを意識しましょう。 前田 哲兵 弁護士(前田・鵜之沢法律事務所) ●プロフィール医療・介護分野の案件を多く手掛け、『業種別ビジネス契約書作成マニュアル』(共著)で、医療・ヘルスケア・介護分野を担当。現在、認定看護師教育課程(医療倫理)・認定看護管理者教育課程(人事労務管理)講師、朝日新聞「論座」執筆担当、板橋区いじめ問題専門委員会委員、登録政治資金監査人、日本プロ野球選手会公認選手代理人などを務める。所属する法律事務所のホームページはこちらhttps://mulaw.jp/記事編集:株式会社照林社

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