2022年12月16日、NsPace（ナースペース）主催オンラインセミナー「明日から生かせる！ストーマトラブルへの対応」を開催いたしました。講師は、急性期病院でストーマ管理を長きにわたって経験し、現在は訪問看護ステーションを開設している「皮膚・排泄ケア認定看護師」の原 慎吾さんです。 前編となる本記事では、ストーマ装具装着に伴うトラブルのアセスメントから原因別に求められる対応をご紹介します。 ※約90分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 【講師】原 慎吾さんながのホームケアコンサルティング代表／皮膚・排泄ケア認定看護師看護師として急性期の中核病院に20年以上勤務し、ストーマ、褥瘡の管理などを10数年経験。その中で、トラブルが起きても通院できない患者さんをサポートする必要性を感じ、その課題を解決すべく独立。現在は「看護のスペシャリストを在宅へ」をコンセプトに掲げ、病院や施設、医療機器メーカーへのコンサルティング事業を展開。2021年には訪問看護ステーションも開設している。 目次　1. まずは丁寧にアセスメントを　　・ストーマ装具装着に伴う皮膚トラブルの主な原因　2. 医学的原因（皮膚保護剤によるアレルギー）への対処法　　・対処の順番は必ずステロイドが先　3. 化学的原因（排泄物の付着）への対処法　　・ただし装具の見直しよりも先に皮膚の状態改善を目指して　4. 排泄物の漏れ、潜り込みが起こる主な原因と対策　　（1）装具と腹壁の不適合　　（2）装着時の不適切な手技　　（3）装着直後に体を動かす　　（4）使用期間の目安を守っていない 1. まずは丁寧にアセスメントを ストーマ装具装着により皮膚トラブルが起きたときは、まずアセスメント行い、原因をはっきりさせましょう。なぜなら、どんなに高価な薬、創傷被覆材を使っても、原因を除去できなければ改善は難しいからです。 例えば皮膚保護剤（面板）のアレルギーが原因の場合は、アレルゲンを取り除いてあげなければ、どれだけ薬を塗っても苦痛が続いてしまいますよね。さらに、訪問回数が増える・時間がかかるなど、利用者さんにとって精神面・身体面・コスト面での負担も大きくなってしまいます。 ストーマ装具装着に伴う皮膚トラブルの主な原因 では、皮膚トラブルの原因にはどのような可能性が考えられるでしょうか。 ひとつめは、「医学的原因」といわれる皮膚保護剤によるもの。いわゆる「面板」によるアレルギーや刺激です。そしてふたつめは「化学的原因」、つまり排泄物の付着。排泄物にはタンパク質を分解する酵素が含まれているため、触れると皮膚が溶けてしまうのです。このふたつが主な原因ですが、他にも細菌や真菌への感染、装具の脱着による刺激などが原因になることもあります。 今回は、医学的原因と化学的原因について、それぞれ対処法をご紹介していきます。 2. 医学的原因（皮膚保護剤によるアレルギー）への対処法 結論としては、装具を変更するしかありません。今は装具の種類がとても豊富ですから、必ず代替品が見つかります。判断に迷ったときは、ディーラー、もしくはメーカーに問い合わせてみるとよいでしょう。 なお、医学的原因への対処で注意してほしいのが、使用するステロイドの種類です。アレルギーによる皮膚トラブルの治療ではステロイドが使われますが、軟膏タイプを塗ると面板が粘着しなくなってしまいます。面板をきちんと貼れない場合、漏れや便の潜り込みなどの新たな問題につながるため、主治医にはぜひローションタイプのステロイドの処方をお願いしてください。 対処の順番は必ずステロイドが先 ステロイドを使用しても皮膚の状態が改善しないときは、真菌感染を疑い、皮膚科を受診してもらいましょう。なお、対処の順番は必ずステロイド→抗真菌薬となります。先に真菌感染を疑って抗真菌薬を使ってしまうと、皮膚科で顕微鏡検査を受けた際、そこに真菌がいたのかどうかの鑑別が困難になります。 3. 化学的原因（排泄物の付着）への対処法 皮膚トラブルがストーマから連続している場合は、排泄物の付着が原因であることがほとんどです。このケースで絶対にやってはいけないのが、同じタイプの装具を使い続けること。漏れが頻回に起こるということは、装具が合っていない可能性が高いからです。 化学的原因の場合は、排泄物の漏れや面板の下へ潜り込みの原因を探って、対処していきましょう。原因となっている箇所が限定的であれば、粘土のような用手成形皮膚保護剤を使って「しわ」や「くぼみ」を補正してもらうとよいと思います。一方、全体的に問題が見られるような場合は、平面装具から凸面装具への切り替えを検討することも必要になります。 ただし装具の見直しよりも先に皮膚の状態改善を目指して 先に装具の見直しの重要性についてお伝えしましたが、びらんが見られるようなケースでは、まず皮膚の状態改善を図るようにしてください。なぜなら、びらんがある状況では体内から滲出液が出てくるので、患部が大きければ大きいほど面板の粘着面積が少なくなり、装具の種類を変えてもうまく貼れないことが多いためです。 なお、状態改善を目指すにあたっては、ジメチルイソプロピルアズレン軟膏や亜鉛華軟膏などの薬剤は使わなくてもよいケースがほとんどです。医学的原因への対処法でも触れたように、軟膏を塗ってしまうと面板の粘着が弱まり、漏れや潜り込みが起こる原因になります。排泄物付着による皮膚トラブルの場合、安易に薬剤は使用せず、装具交換の頻度を上げて（連日交換や1日おきの交換）洗浄することを心がければ、皮膚は自然に治っていくので、必要に応じて医師と相談してみてください。 4. 排泄物の漏れ、潜り込みが起こる主な原因と対策 では、排泄物の漏れや潜り込みは、どのような原因で起こるのでしょうか。主に以下の4つが考えられます。 （1）装具と腹壁の不適合 排泄物の漏れや潜り込みが起こる原因のひとつが、装具と腹壁の不適合。お腹に「しわ」や「でっぱり」があることで、うまく面板が貼れていないという状態です。 年齢を重ねれば自然とお腹の形が変わるので、この現象は、これまでトラブルなくストーマを使えていた方にも起こりえます。私自身、「20年以上ストーマを使ってきたのに、最近になって頻回に漏れるようになった」と悩んでいる方にお会いしたことがあります。装具は、年齢に応じて適切なものを選択することが必要です。 （2）装着時の不適切な手技 軟膏を塗った上から装具を貼った、洗浄後濡れたまま装具を貼ったなどというケースです。繰り返しになりますが、粘着が弱まらないように気をつけてください。 （3）装着直後に体を動かす 面板には初期粘着力が弱いという特徴があります。装着してからしばらくすると汗や体温によって徐々に皮膚保護剤が溶け出し、皮膚の細かなしわに入り込んで密着するしくみになっています。そのため、装具を装着してすぐに体を動かしてしまうと、ぽろっと剥がれてしまうことも。面板を貼った後はしばらく手で押さえ、温めて肌になじませるようにすると、初期密着を促すことができます。 （4）使用期間の目安を守っていない 「装具は値段が高いからもったいない」といった理由で、使用期限の目安を超えて使用しているケースもよく見られます。（詳しくは、後編「皮膚保護剤（面板）の組成」参照）中には「漏れるまで貼っている」という方も。利用者さんに状況を確認し、適切な使用へ導いてください。 ＞＞後編はこちら後編：装具を選ぶポイントとケーススタディ－明日から生かせる！ ストーマトラブルへの対応－ 記事編集：YOSCA医療・ヘルスケア

近年、手軽に利用できる低価格のポータブルエコーが、訪問看護の現場でもみられるようになりました。アセスメントツールのひとつとして医師への報告や多職種連携に活用され、ケアの質向上にも期待が高まっています。しかし、ポータブルエコー購入や技術習得にかかる経済的・時間的な負担が大きく、ハードルの高さを感じる方が多いのではないでしょうか？ 今回は、看護師がポータブルエコーを使うメリットと課題について、褥瘡・排便ケアにポータブルエコーを活用する東葛クリニック病院の皮膚・排泄ケア特定認定看護師の浦田克美先生にお話を聞きました。 ポータブルエコーの主なメリット3つ ポータブルエコーのメリット（1）ケアの客観的な根拠にできる 看護師がポータブルエコーを使う第一のメリットは、画像をケアの根拠にできる点です。看護師にとってポータブルエコーは、さまざまな場面で役に立ちます（図1）。 図1：「ポータブルエコーが役立つ場面の一例」（提供：浦田克美氏） たとえば、褥瘡ケアの分野では、褥瘡の深さ、発赤、DTI（深部組織損傷）など、皮膚表面からの観察は看護師の経験値や知識レベルに左右されます。しかし、ポータブルエコーの使用によって、皮下脂肪や筋肉組織内に隠れている褥瘡を可視化できます。 排泄ケアの分野でも、通常、直腸まで便が下りてきているかどうか、看護師の経験や肛門診をした際の感覚で想像し、判断することが多くあります。そこでポータブルエコーを使えば、直腸に便が溜まっていることが可視化され、浣腸、摘便といったケアも明確な根拠のもと行うことができます。 ポータブルエコーのメリット（2）客観性のある画像で判断に自信が生まれる 第二に、客観性のあるポータブルエコー画像で、判断に自信が生まれます。五感による観察は、看護師として必要ですが、経験値の格差は少なからずあります。ポータブルエコーは、必要なケア方法を導くための補完的なツールとなる可能性を秘めています。一歩立ち止まって、果たしてこれでよいのかと考える時、ポータブルエコーの画像は大きな判断材料になるでしょう。 訪問看護の現場では、膀胱留置カテーテルからの尿流出がなくなった時、カテーテル交換で済むレベルなのか、急な受診を要するレベルなのか、判断を迫られる場面があると思います。カテーテルの閉塞・屈曲などのトラブルなのか、尿閉・乏尿などの問題なのかを一人で見極めなければなりません。 しかし、ポータブルエコーがあれば、より根拠を持って、直ちに見分けられます。画像でカテーテルは膀胱内にあるけれども、膀胱内に尿がたまっていないのを確認すれば、尿閉・乏尿で腎機能低下の可能性があるため、受診をすすめる根拠として画像提供できます。利用者さんやご家族にとって、急な受診は大きな負担となるため、救急車を呼ぶのか、明日の外来まで待てるか、それは大きな違いではないでしょうか。画像を撮影しておけば、医師が不在でも後で所見を聞き、利用者さん宅を出た後でも対応できます。 ポータブルエコーのメリット（3）多職種や利用者さんと現状を共有できる 第三のメリットは、医師や多職種、利用者さん、ご家族との情報共有による関係性の向上です。ポータブルエコー導入前から同僚や多職種との情報共有のメリットは予想していましたが、これは予想外のメリットでした。利用者さんやご家族など、医療の専門性に関わらず画像提示し、褥瘡の深さや便、尿の貯留部位を見せると納得が得られやすく、ケアに説得力が生まれます。 当院での事例ですが、「毎日便が出ないと気持ち悪い」と下剤に固執していたある患者さんは、食事摂取量が少なく、活動性も低いため、毎日便が出る状態ではありませんでした。そこで、ポータブルエコーを使い、その画像を患者さんと見ながら「便は今、ここにありますよ」と画像を共有しました。便は白くモコモコした雲のように画像化されるのでわかりやすく、患者さんも画像を見ることで「排便は今日じゃないな」というのを理解できるのです。 一方、排便がしばらくみられないことを心配した看護師が、患者さんの訴えがなくても浣腸や摘便を実施することがあります。 しかし、実際には直腸には便が溜まっていなかったり、摘便を実施したけど便が下りていない状態であったり、結果的に浣腸は不必要な排便ケアだった、というケースも多くあります。ポータブルエコーを用いることで、便が下りていないことが分かれば、患者さんは不必要な排便ケアを免れ、苦痛を回避することができます。また、直腸に便があれば浣腸や摘便、無ければ下剤と便秘の状態に合わせてケア方法を選択できます。例えば、「直腸に便が溜まってないから今日は浣腸しません」と伝えることができるので、訪問看護師にとっても業務の効率化に繋がるのではないでしょうか。 ポータブルエコーは、患者さんとの情報共有や信頼関係形成といった面でも、とても有益だと感じます。患者さん自身が排便の時期を予測できると、ポータブルエコーが患者さんのセルフケアに貢献できる部分もあります。 訪問看護師のポータブルエコー活用の課題 ポータブルエコー活用の課題（1）機材が身近にない 訪問看護師がポータブルエコーを使うケースも出てきましたが、大きな壁が2つあります。1つ目はポータブルエコーの機材そのものがないことです。最近、ポータブルエコーは手頃な価格のものも増えましたが、まだまだ浸透していません。やはり、血圧計やサチュレーションモニターのように、ポータブルエコーがもっと身近に判断できるツールとなればと思います。 ポータブルエコー活用の課題（2）技術習得までのサポートを得にくい ２つ目は、ポータブルエコーを学ぶ看護師の環境が十分に得られにくいことです。看護師にとって、基礎教育でまったく学ばなかったポータブルエコーの走査や画像の読み方を、一人で学ぶことは難しいと思います。質問したらすぐ答えてくれる指導者がいるといった、学びの環境を整えることが重要でしょう。 私たちの医療チームでは、褥瘡回診からポータブルエコーの使用を始めました。検査部がポータブルエコーを持って参加し、チームメンバーと一緒に画像を読影しています。その中で、プローブ走査のコツや持ち方、見やすく説得力のある画像の描出方法を教えてもらいます。気長に分かりやすく教えてくれる指導者がそばにいることが大きなカギになります。 ポータブルエコー活用で質の高いケアを提供する 訪問看護でポータブルエコーの活用をしていくためには、管理者が根拠を持ち、質の高いケアを行っていこうという風土を作ることも重要です。確かにポータブルエコーを活用しなくても質の高い看護は提供できます。多くの看護師は、使った事もないポータブルエコーをゼロから学ぶ時間も余力も無いと感じているでしょう。 しかし、褥瘡写真はどうでしょう。カメラの購入やカルテに貼り付ける手間があっても、以前に比べかなり一般化しました。 それは、ケア方法の統一や医師や家族と情報共有するメリットの方が大きく、診療報酬がつかなくても費用対効果が高いと感じているからです。 デジタル時代となり、医師と褥瘡の写真をやりとりするなどの情報共有が一般的になりつつあります。褥瘡を画像化する事で、ケアの統一や教育、家族指導にも活用できるようになりました。これからは、皮膚表面から見えない領域を、ポータブルエコーで見ることもできます。五感を使ったプロの技と客観的な画像を掛け合わせれば看護の質はもっと発展していくはずです。 また、ポータブルエコーの採用を検討している管理者の方には、ポータブルエコーでおこなったアセスメントとケアに対して、適宜フィードバックしてあげてください。上司からのフィードバックがあるだけで、ポータブルエコーを使ったアセスメントに自信を持ち、ケアする喜びにつながるはずです。 取材協力浦田克美氏（皮膚・排泄ケア特定認定看護師）編集：メディバンクス株式会社

2022年11月24日に行われたNsPace（ナースペース）主催オンラインセミナーでは、認知症看護認定看護師である福岡 裕行さんを講師に迎え、「在宅で行う認知症看護」を開催いたしました。 今回はそのセミナーの様子を、前後編にわけてご紹介。後編では、介護にあたるご家族が抱える悩みやニーズ、それを受けて訪問看護師ができることについてまとめました。さらに、最後に行われたQ&Aセッションの様子も一部ご紹介しています。 ※約60分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 【講師】福岡 裕行さんオールハッピー訪問看護ステーション 管理者／認知症看護認定看護師認知症治療病棟に勤務する傍ら、兵庫県看護協会認知症看護認定看護師教育課程で学び、2012年 認知症看護認定看護師資格を取得。その後も臨床経験を積みつつ、認知症サポーター養成講座などの講師も務め、2015年には認知症ケア上級専門士資格を取得する。2018年7月にはオールハッピー訪問看護ステーションを設立し、現在まで地域の医療を最前線で支え続けている。 目次 1. ご家族はわからないことだらけで不安なもの 2. 専門職のホットメッセージがご家族を支える 3. ご家族が望む訪問看護師のあり方　（1）ご家族が相談しやすい関係づくり　（2）ご家族の知恵と専門職の知識を合わせる 4. Q&A セッション　Q1 妄想についての相談を受ける際のコツや注意点は？　Q2 訪問看護に抵抗がある利用者さんへの対応方法は？　Q3 介護にあたるご家族に認知症について理解してもらう方法は？ 1. ご家族はわからないことだらけで不安なもの 「認知症患者を支えることは、その家族の心を癒すこと。家族を支えることは、認知症患者の心を癒すこと」。これは、とあるご家族の方がおっしゃった言葉であり、私が訪問看護にあたる上でとても大切にしているメッセージです。 また、同じ方から「認知症患者を支える家族側の思い」についても具体的にうかがいました。 ・相談する場所がない・介護を手伝ってくれる人がいない・症状への対処方法がわからない・ほかの家族や親族が認知症について十分に理解していない・自分の時間がもてない・家族への心身のケアがない・病状が今後どのように経過していくかわからない・体力的にこの先どこまで介護できるかわからない・介護保険制度のことがわからない このように、「とにかくわからないことだらけなんだ」と話してくれました。 私たちは、こうしたご家族の思いを常に念頭に置いて介入する必要があるでしょう。自宅の近くにご家族が相談できる場所はないか、介護を手伝ってくれる人はいないか、どうやって社会資源を活用していくかを考え続けなければならないと思っています。 2. 専門職のホットメッセージがご家族を支える さらにその方は、「介護に取り組む家族はホットメッセージがほしい。介護負担は変わらなくても、声をかけてもらえるだけで頑張れる」ともおっしゃっています。ホットメッセージとは、ご家族にとって「プレゼント」となるような言葉のことです。癒やしや安心感を得られたり、元気が出たり、理解や承認されていると感じられたりする言葉ですね。専門職には、ご家族に対する労いの一声や、「私たちはあなたのことを応援している、精一杯支えていく」ということが伝わる一声を積極的にかけていくことが求められています。 3. ご家族が望む訪問看護師のあり方 最後に同じ方から、私たち専門職に向けた要望を教えていただきました。訪問看護師には、まず以下の2つのことを意識してほしいというものです。 （1）ご家族が相談しやすい関係づくり 忙しい合間を縫い、少しの時間でもご家族に向き合い、話を聞きましょう。困りごとがあり、専門職からのアドバイスがほしいと思っているものの、口に出せずに悩んでいるご家族は少なくありません。認知症サポーター養成講座を受講するともらえるオレンジリング（自治体によっては認知症サポーターカード）をもつこともおすすめです。時間をかけて話すことが難しくても、応援するスタンスが伝わりやすくなります。 また、「もし自分だったら」と一人称で考える姿勢も重要です。ご家族の辛さや苦労に寄り添うことを心がけてください。 （2）ご家族の知恵と専門職の知識を合わせる 私たち専門職には、病気や介護についての知識があります。一方でご家族には、「こうしたらごはんを食べてくれる、薬を飲んでくれる、機嫌がよくなる」などといった利用者さんの生活についての知恵があります。よりよいケアのためには、この専門職の知識とご家族の知恵を合わせることが大切。ご家族をケア連携の輪の一員として捉え、密にコミュニケーションをとり、一緒にケアを行っていきましょう。 4. Q&Aセッション ここからは、利用者さんやそのご家族と接する際、看護師が抱えてしまいがちな悩みに回答していきます。 Q1 妄想についての相談を受ける際のコツや注意点は？ 【質問】利用者さんから認知症による妄想について相談を受けた際、理解や共感を示すとどうしても相談が長時間になり、次の訪問に影響してしまうこともあります。うまく話を聞くコツはありますか？ 【回答】利用者さんご本人は妄想を「事実」として理解しているため、頭から否定するのは避けたほうがいいでしょう。ただし、妄想の内容を肯定したり、共感したりすると、妄想がどんどん広がっていってしまいます。そのため、妄想についての相談を受けるときは肯定も否定もしないことがポイントです。 また、時間が足りなくなる場合は、事前に滞在時間を伝えておくといいでしょう。次の予定に差し障りが出そうなときは「なかなか話は終わりませんが、時間になりましたので、また次回に聞かせてもらえませんか？」と了解を得て離れます。 Q2 訪問看護に抵抗がある利用者さんへの対応方法は？ 【質問】認知症の利用者さんが訪問看護に対して拒否反応を示す場合はどのように対応したらいいでしょうか？ 【回答】私が看護を拒否する利用者さんを担当する場合は、バイタルすら測らないこともあります。まずはご家族とコミュニケーションをとりながら、タイミングを見計らって利用者さんにも声をかけるんです。例えば、利用者さんの息子さんの血圧を測らせてもらい、「ついでに、◯◯さん（利用者さん）もどうですか？」といって計測することも。利用者さんが不快に感じないように注意をはらいながら少しずつ距離を縮めていき、敵ではないことを理解してもらい、「この人なら来てもいいかな」と思ってもらうことを目指します。そうやって徐々に拒否反応がなくなったケースは多々ありますね。 Q3 介護にあたるご家族に認知症について理解してもらう方法は？ 【質問】夫が認知症の妻を介護しているとあるケースでは、夫が妻への接し方をなかなか変えられず、命令口調になったり、怒ったりしてしまっています。夫に病気への理解を促すよい方法はないでしょうか？ 【回答】まずは家族会や勉強会に参加してもらってはいかがでしょうか。とくに家族会では、同じ境遇にある参加者同士で日々の介護について詳しく話すため、腑に落ちるようです。また、家族会の内容を私たち専門職が伝えるというやり方もあります。「介護当事者も専門職も同じ意見なのか」と、理解が深まることがありますよ。 それでもうまくいかない場合は、やはり時間をかけてじっくり話すのがいいと思います。利用者さんの看護にあたる前に、ご家族と毎回10分ほど相談する機会をつくるのもいいでしょう。症状の原因や、適切な接し方とその理由など、丁寧に説明してみてください。 記事編集：YOSCA医療・ヘルスケア

この連載では、訪問看護師のみなさんが現場で遭遇しそうなケースをもとに、利用者さんからの相談に関連する法律や制度についてわかりやすく解説します。法律に苦手意識がある方でも自信をもって対応できるよう、役立つ知識をお届けします。今回のテーマは「生活保護」です。 事例 独居の利用者Eさん（70代男性）。タクシーの運転手を自営業で細々と営んできましたが、引退後は貯金を切り崩して生活してきました。年金は、納付期間が短かったため、月4万円程度しか受給できていません。 ある日、訪問した看護師のFさんは、思い詰めた表情のEさんからこう打ち明けられました。 「お恥ずかしい話だが、もうお金がありません。ついては、生活保護を受給したいのだが、ここに現金で10万円ある。これだけは私の葬儀代として別にとっておきたい。でも、所持金が完全にゼロにならないと生活保護は受けられないのですか。もしそうなら、あなたに預かってもらって、私が死んだら葬儀代に充ててほしい。」 Eさんは目立った浪費癖もなく、堅実に生活しているかに見えましたが、よくよく話を聞いてみると、昔ギャンブルにはまっていたそうです。そのころに作った借金の支払いにずっと追われており、返済は今でも100万円ほど残っていると言います。 相談を受けたFさんとしては、「役所へどうぞ」と言えば済みそうですが、それだけではさすがに冷たい対応と言われてしまいそうです。10万円を預かる話も断るべきことはわかりますが、どのような言い方をすればよいのでしょうか。 回答例 「生活保護を受給されたいのですね。その場合、福祉事務所にご相談いただく必要があります。生活保護は、国が定めた「最低生活費」に満たない収入しか得られない人を保護するための制度です。ご自身の経済状況を正直に申告することが大前提となりますし、そもそも看護職員は利用者様の金銭をお預かりできる立場にはなく、お金をお預かりすることはできません。生活保護にはいくつか種類があり、葬儀の補助もあるそうですので、葬儀代のことはそれほどご心配なさる必要はないかと思います。そうしたことも含めて、福祉事務所の生活保護担当の方にご相談されてみてはいかがでしょうか。」 今回は、利用者さんが生活保護を受給する場合の支援機関へのつなげ方はもちろん、生活保護の受給条件や申請の流れ、扶助の内容なども確認していきましょう。制度について知っておくことで、適切な対応につながると思います。 生活保護とはどんな制度か 生活保護とは、病気で働けない、失業で収入がないといった理由で生活費が足りない方に、その不足の程度に応じて、最低限の生活保護費（以下、保護費）を国から支給される制度です。日本国憲法第25条ではすべての国民に生存権を認めており、1項には「すべて国民は、健康で文化的な最低限度の生活を営む権利を有する。」と定められています。この権利を実現するための施策が生活保護です。 なお、生活保護の申請件数は年々増加傾向にあります。特に新型コロナ以降は急増しました。2022年10月時点の調査結果では、生活保護を受給する世帯は約164万世帯あり、そのうちの約半数が単身の高齢者世帯となっています1）。 生活保護を受けるための要件 厚生労働省は、生活保護を受けるための要件を「生活保護は世帯単位で行い、世帯員全員が、その利用し得る資産、能力その他あらゆるものを、その最低限度の生活の維持のために活用することが前提であり、また、扶養義務者の扶養は、生活保護法による保護に優先します。」と説明しています2）。 つまり、生活保護を申請する前に以下のことが求められているのです。・預貯金や土地、生命保険、自動車といった資産があれば、それらを売却して生活費に充てる・世帯の中で働くことが可能な人がいれば、その能力に応じて働く・年金や雇用保険、健康保険、児童扶養手当など、他の制度で給付を受けることができる場合は、まずはそれらを生活費に充てる・配偶者や両親、祖父母、きょうだいといった3親等以内の親族から援助が受けられる場合は援助を受ける その上でもなお毎月の世帯収入が「最低生活費」に満たない場合、生活保護を受けることができます。 支給される保護費は「最低生活費―世帯収入」で決まる 最低生活費とは「生活扶助」と「住宅扶助」の合計金額のこと。生活扶助と住宅扶助の金額は、居住する地域や家族構成、生活態様などによって大きく異なります。世帯収入がこの額に満たない場合に、最低生活費から収入を差し引いた額が保護費として支給されます。 例えば、Eさんの居住地を東京都八王子市と仮定した場合、70代の単身世帯の生活扶助は74,220円、住宅扶助は53,700円です。これを合計すると最低生活費は127,920円です。Eさんの収入は、毎月支払われる年金が相当しますので、あくまで概算ですが「127,920円－4,000円＝87,920円」程度の保護費を受けられることになります。 生活保護には8種類の扶助がある 一口に生活保護といっても、実は8種類に分類されます。表1に種類と内容をまとめましたので、ご覧ください。 表1　生活保護の種類と内容 これらの中から申請者の生活に必要な扶助が、福祉事務所の審議に基づき、単体で、あるいは組み合わせて支給されます。Eさんの場合、生活扶助、住宅扶助、医療扶助、介護扶助、葬祭扶助の5つが受けられそうです。 なお、生活保護を受給している場合も訪問看護の利用は可能です。Eさんのケースであれば、事前に福祉事務所に介護扶助、あるいは医療扶助の申請を行い、福祉事務所の指示に従い必要な手続きをします。 生活保護受給までの流れ 相談・申請 まずは、居住する市町村の福祉事務所の生活保護相談窓口に行きます。そして、ケースワーカーと呼ばれる生活保護担当者に、制度や申請について詳しい説明を聞きます。 その際、先ほどご説明したように、生活保護以外の方法を活用できないか確認されます。もしあれば指示に従いますが、それでも生活保護が必要であれば申請の手続きを行います。 持参する物 収入を申告する書類や資産状況を示す通帳や生命保険の証書、本人確認書類として健康保険証や運転免許証などを用意します。初回の相談で完璧にそろえる必要はないので、ケースワーカーに聞いて準備すれば十分です。 結果通知 申請後2週間から1ヵ月の間に自宅に「保護決定通知書」が届きます。生活保護が却下された場合、却下理由に不服があれば、行政不服審査法に基づく再審請求を行うことが可能です。 生活保護受給後は制限や義務があることも知っておく 生活保護のメリットは、言うまでもなく、働けない状態でも最低限の生活費を受給できる点です。Eさんのように訪問看護を利用しているのであれば、介護費や医療費が現物支給されるのは大きなメリットでしょう。他に、住民税、国民年金保険料なども免除されます。 ただし、さまざまな制限や義務が生じることも知っておきたいポイントです。 特に確認したいのは、申請時点で所有ができる財産が制限されることです。基本的に、車や高級腕時計といった贅沢品の所有は認められません。ローンやクレジットカードも利用できません。ただし、預貯金は最低生活費の半額以下であれば、所有が認められます。Eさんの場合、10万円の所持金がありましたから、ゼロにする必要はないですが、3～4万円は使ってからでないと認められない可能性が高いでしょう。 そのほか、年に2～3回程度、ケースワーカーによる家庭訪問を受けることが義務づけられます。また、福祉事務所に毎月収入状況を申告しなければなりません。 受給後の生活において、収入の申告は非常に重要です。申請時よりも収入や財産が増えた場合、必ず報告しなければなりません。報告せずに保護費を受給し続けると、不正受給とみなされ、返還しなければならなくなります。悪質と判断されて逮捕に至る場合もあるので、収入を得たらすぐに報告します。 扶養照会の運用は大幅に見直された 従来、生活保護申請者にとって大きな心理的負担となっていた親族への扶養照会は、2021年に出された厚生労働省の通知により運用が改められました。DVや虐待がある場合、一定期間音信不通が続いている（例えば10年程度）、相続をめぐり対立している、といった事情がある場合は、扶養照会を行わなくてよくなりました。 また同年、福祉事務所職員の実務マニュアルも改正されました。生活保護の申請者が扶養照会を拒んだ場合、その理由を丁寧に聞き取り、照会をしなくてもよい場合にあたるかどうかを検討するという対応方針が新たに示されました。加えて、扶養義務の履行が期待できる者に限る、という点も明確になりました。 もし、利用者さんが「家族に知られたくない」と思い、申請に踏み切れないケースがあれば、この点を伝えてあげることで安心されるかもしれません。 ワンポイントメモ 借金があっても生活保護の申請はできるの？ 事例のEさんのように借金がある場合でも生活保護の申請は可能です。ただし、受給後に、支払い督促に応じて弁済してしまうと不正受給と見なさるので注意が必要です。なぜなら、保護費は借金返済のために支給されるものではないからです。 では、どうすればよいかというと、債務整理が有効です。裁判所を介する「自己破産」の制度が別にあるので検討するとよいでしょう。まずは、経済的にお困りの方が無料で弁護士に相談できる「法テラス」といった機関を利用し、相談してみてはどうか、というアドバイスが可能と思います。 ▼「法テラス」ホームページttps://www.houterasu.or.jp/ 執筆　外岡 潤介護・福祉系 弁護士法人おかげさま 代表弁護士 ●プロフィール弁護士、ホームヘルパー2級介護・福祉の業界におけるトラブル解決の専門家。介護・福祉の世界をこよなく愛し、現場の調和の空気を護ることを使命とする。著書に『介護トラブル相談必携』（民事法研究会）他多数。 YouTubeにて「介護弁護士外岡潤の介護トラブル解決チャンネル」を配信中。https://www.youtube.com/user/sotooka 記事編集：株式会社照林社 【引用】1）厚生労働省「被保護者調査（令和4年10月分概数）」https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/hihogosya/m2022/dl/10-01.pdf2023/1/16閲覧2）厚生労働省「生活保護制度」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/seikatsuhogo/seikatuhogo/index.html 2023/1/16閲覧

2023年1月19日（木）、NsPace（ナースペース）主催のオンラインセミナー 「訪問看護師に知ってほしい脳卒中再発予防策」を開催いたしました。座長に近畿大学医学部の内山 卓也氏、講師に近畿大学病院看護部の林 真由美氏を迎え、脳卒中について解説いただきました。 本記事では、セミナー時に受講者の皆さまからいただいたご質問への回答を、セミナーレポートに先んじて公開いたします。当日、時間の都合により回答し切れなかった質問にも回答いただきました。セミナーにご参加いただいた方も参加できなかった方も、ぜひご覧ください。 【座長】内山 卓也 氏近畿大学医学部 脳神経外科 講師 【講師】林 真由美氏近畿大学病院 看護部 SCU主任脳卒中リハビリテーション看護認定看護師脳卒中療養相談士 脳卒中予防の知識編 ＜Q1＞ 抗血小板薬と抗凝固薬は何が違うのでしょうか？ 違いは以下のとおりです。 抗血小板剤：血小板の凝集を防ぐことにより、血栓形成を抑制。主にアテローム性脳梗塞やラクナ梗塞の予防に使用。 抗凝固薬：赤血球の凝集を防ぐことにより、血栓形成を抑制。主に心房細動による血栓を防ぎ、心原性脳梗塞の予防に使用。 ＜Q2＞ 脳梗塞・脳出血において、家族性の遺伝因子はどのくらいの割合でしょうか？ 家族性遺伝因子よりも、後天的な生活や環境の因子が強いものでしょうか？ 家族性の遺伝因子はほとんどありません。生活習慣をはじめとした後天性の因子のほうが圧倒的に多いです。 ＜Q3＞ 減塩に役立つチェックシートがあるとのことでしたが、実際にどんなものなのか見せていただきたいです。在宅で利用できれば、利用者さんが自己管理しやすいと思いました。 「塩分チェックシート」というものがあります。インターネットで検索してみてください。 参考：社会医療法人 製鉄記念八幡病院「塩分チェックシートのご紹介」 https://www.ns.yawata-mhp.or.jp/salt_check/ 2023/3/8閲覧 ＜Q4＞ ボツリヌス療法の治療料金の目安を教えてください。 ボツリヌス療法に要する費用は、使用薬剤の種類・使用量によって異なります。身体障害者手帳をお持ちであれば、自治体により医療費の補助が得られる場合があります。身体障害者手帳をお持ちでなくても、高額療養費制度が適用になる場合もあります。そのため、自己負担額は数千円〜数万円になるケースが多いと思いますが、詳細は医療機関にお問い合わせください。 ＜Q5＞ 脳卒中相談窓口は、「一次脳卒中センターコア施設」に設置されているとのことですが、どこにありますか？ 訪問看護でも、可能なら活用したいです。 日本脳卒中学会のHPに一次脳卒中センター（PSC）コア一覧が載っています。2023年度からは、もう少し施設数が拡大する予定です。 参考： 日本脳卒中学会 「一次脳卒中センター(PSC)コア認定について」https://www.jsts.gr.jp/facility/psccore/index.html2023/3/8閲覧 利用者さんとの関わり編 ＜Q6＞ 高次脳機能障害を抱えている利用者さんに対して、小学生のドリルを提案することは適切なのでしょうか。かえって精神的にダメージを与えているのではないか、と思うことがあります。高次脳機能障害を抱える患者さんとの関わりについて、工夫していることがあれば教えてください。 高次脳機能障害は「注意障害」「記憶障害」「計算ができない」「道具の認識ができない」「多重作業の遂行が困難」などなど、人により症状が異なります。日常生活内でどのようなことに困っているのかによって、ひとつずつ対応していくのがよいでしょう。 ＜Q7＞ 内服薬を破棄してしまう患者さんがいます。外来と連携して主治医確認のもとで経過を見ていますが、上司は本人の選択であればしかたない、とのこと。内服についてよいアプローチ方法があれば教えてください。 ・内服薬をできるだけ減らす・形状(大きさ、粉)・味などによる飲みにくさを解消するなど、患者さんが内服薬を破棄する理由・価値観に応じた対応が必要だと思います。 ＜Q8＞ 1日のなかでも朝、昼、夕で血圧値の差が激しい利用者さんに対して、訪問看護師から何かアドバイス、声かけができることはあるでしょうか。 日常生活内では排便時の努責、寒暖差、一気に力を加えるような運動、ストレスなどによって血圧が変動しやすくなるので注意が必要です。変動の幅にもよりますが、内服の量・用法などを変更する手もありますので、降圧薬について医師に相談するのもよいかもしれません。 ＜Q9＞ 脳出血で入院していた利用者さんに、血圧測定値を血圧手帳に記載してもらっています。起床時の血圧が収縮期血圧150～160mmhg（日中は130～140mmhgのことが多い）と高く、医師に相談していますが、内服の調整はなされず経過観察。利用者さん自身も心配しており、内服の調整が必要ではないかと考えます。医師に意見を言いづらく、どのように伝えたらよいか悩んでいます。 医師に相談する際、血圧値について「どれくらいを目標としたらよいのか」「どれくらいまでなら許容範囲内なのか」を確認すると、利用者さんの不安が軽減すると思います。また、血圧が高いときに頭痛をはじめとした自覚症状があるのであれば、そちらも伝えるとよいでしょう。内服調整の目安になります。 ＊＊ 明日からの訪問看護に生かせるヒントは見つかったでしょうか。後日、オンラインセミナー 「訪問看護師に知ってほしい脳卒中再発予防策」の講義内容をダイジェストにしたレポート記事も公開いたします。ぜひそちらもご覧ください。 編集：NsPace編集部

2022年11月24日に行われたNsPace（ナースペース）主催オンラインセミナーでは、認知症看護認定看護師である福岡 裕行さんを講師に迎え、「在宅で行う認知症看護」を開催いたしました。 今回はそのセミナーの様子を、前後編にわけてご紹介。前編では、認知症訪問看護において福岡さんが大切にしている7つのポイントや、利用者さんの自信を育てるテクニックについて教えてもらいました。 ※約60分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 【講師】福岡 裕行さんオールハッピー訪問看護ステーション 管理者／認知症看護認定看護師認知症治療病棟に勤務する傍ら、兵庫県看護協会認知症看護認定看護師教育課程で学び、2012年 認知症看護認定看護師資格を取得。その後も臨床経験を積みつつ、認知症サポーター養成講座などの講師も務め、2015年には認知症ケア上級専門士資格を取得する。2018年7月にはオールハッピー訪問看護ステーションを設立し、現在まで地域の医療を最前線で支え続けている。 目次 1. 認知症看護で意識したい7つのポイント　（1）まず聞いてみる姿勢　（2）「1訪問1笑い」にチャレンジ　（3）「あんたがいうなら」を目指す　（4）「死ぬまで元気でいてほしい」という想い　（5）「老いては子に従え」は考えもの　（6）雑談の中で情報収集　（7）「ベスト」より「ベター」を目標にする 2. 失敗の回避と成功の蓄積で利用者さんの自信を育てる 1. 認知症看護で意識したい7つのポイント 私が訪問看護の現場で認知症の利用者さんとかかわる際は、以下の7つのポイントを意識しています。 （1）まず聞いてみる姿勢 「認知症だからこんなこと聞いてもわからないだろう」と決めつけず、利用者さんご本人に積極的に質問するようにしています。記憶の障害が認められるときは、例えば「昨日はどう過ごしていたんですか？」といった過去についての質問は避け、現在の考えや気持ちに焦点を当てた問いを投げかけてみるといいでしょう。 （2）「1訪問1笑い」にチャレンジ 訪問する際、必ず1回は利用者さんに笑っていただくこと、つまり「いい感情の記憶」を残すことを目指しています。訪問看護で行ったことが嫌な記憶として残ってしまうと、ご家族が同じように介護することが難しくなってしまう可能性があるためです。逆に、いい記憶を残せればご家族の介護がスムーズになることもあります。 また、レビー小体型認知症の場合、ストレスがかかると症状が悪化するといわれる一方で、人と笑い合うことは安心感や自信を生み、症状の改善が期待できるとされています。ぜひみなさんも、利用者さんとご家族のために「1訪問1笑い」にチャレンジしてみてください。 （3）「あんたがいうなら」を目指す 「あんたがいうなら、デイサービスに行ってみよう」「あんたがいうなら、お風呂に入ってみよう」などと利用者さんにいってもらえるような信頼関係を築くことを常に目指しています。 （4）「死ぬまで元気でいてほしい」という想い ある利用者さんは、以前「私はもう死にたいんだから、来なくていい」と訪問看護を拒否されていました。そこで私は「◯◯さん（利用者さん）に死ぬまで元気でいてほしいし、亡くなる前日まで笑っていられる生き方をしてほしいから、訪問看護に来ています」と伝えたんです。すると、その日からスムーズに訪問看護に入らせてもらえるようになりました。今でもその方を担当していますが、「最期まで笑っていたいね」といってくれるようになりましたよ。 （5）「老いては子に従え」は考えもの 「老いては子に従え」という考え方は、利用者さんの自己決定の妨げになる場合があります。「子どもがいうから◯◯している」とおっしゃる方に対しては、私たちがまずご本人の意見を丁寧に聞き、自己決定支援に取り組むことが大切だと考えています。 （6）雑談の中で情報収集 長谷川式認知症スケールのような認知機能の検査ではなく、雑談の中で情報を収集することも意識しています。 病院の心理士に聞いたところによると、検査のために簡単な計算問題を出すと、「なぜこんなことを聞くんだ、人をバカにしているのか」と怒り出す方もいらっしゃるそうです。訪問看護において利用者さんの怒りを買ってしまうと、以降の介入に支障をきたすリスクがあるので、何気ない雑談から情報を得るように努めることはとても重要です。 （7）「ベスト」より「ベター」を目標にする ベストではなくベターを目標にするという考え方も大切です。例えば、薬を飲めない利用者さんの訪問看護を担当したとします。看護師が介入したからといって、決められた服薬量を毎日欠かさず飲むことはなかなか難しいでしょう。しかし、まったく薬を飲めなかった状態から7〜8割でも飲めるようになれば、私はそれでもいいのかなと思います。 服薬ルールをどこまで遵守する必要性があるかについてはもちろん主治医との相談が必要ですし、状況の改善に向けて工夫することは大切ですが、ベストを強く求めすぎると利用者さんに大きなストレスを与えかねません。前述のとおり、嫌な記憶が積み重なることはご家族の介護負担の増加や症状悪化のリスクになりますので、柔軟な対応を心がけてください。 2. 失敗の回避と成功の蓄積で利用者さんの自信を育てる 失敗体験を回避する、および成功体験を蓄積することは、認知症の利用者さんの訪問看護において非常に重要です。失敗してしまい、それを周囲に指摘されると、利用者さんはどんどん自信や意欲を失ってしまいます。 ・失敗しにくい状況をつくること・失敗しても「黒子」になって見えないところでフォローすること・ときには見て見ぬふりをして自信の喪失を防ぐことを心がけるといいでしょう。 その逆に、成功体験を増やすことで自信を育てることができます。例えば、認知機能の低下が見られる以前の「利用者さんが光っていた時代」を承認することも効果的です。このやり方は回想法といい、「昔はどんなお仕事をしていたんですか？」「〇〇（その方の経験が活きるような内容）について私にアドバイスをください」などと声をかけ、その回答に対して「すごいですね」「教えてくれてありがとうございます」と承認していきます。これを繰り返すことで、利用者さんは自身の存在価値を改めて認識することができ、どんどん自信がついてくるはずです。認知症を患うと、生活障害によってどうしても成功体験が減ってしまうもの。ぜひみなさんが意識的にその機会をつくるようにしてください。 ＞＞後編はこちら【セミナーレポート】ご家族とのかかわり方 －在宅で行う認知症看護－ 記事編集：YOSCA医療・ヘルスケア