在宅において患者が「高流量鼻カニュラ酸素療法」（high flow nasal cannula oxygen therapy：HFNC）を継続していくためには、不快感やトラブルへの早期対応とアドヒアランスを維持するための支援が必要不可欠です。そこで、今回は、装着時のコツや不快・トラブル時の対応、アドヒアランスを支えるための精神的支援のポイントをご紹介します。 Q1 訪問看護で初めて在宅HFNCの患者さんを担当することに。使用方法や装着のコツや注意点は何ですか？ A　基本的な機器操作の流れと適切な鼻カニュラの装着方法を押さえることが大切です 在宅HFNCを快適かつ安全に使用するためには、加温加湿器を事前に温めることや鼻カニュラを締めすぎないように装着することなど、使用上の注意点・コツがあります。すなわち、基本的な機器操作の流れと適切な鼻カニュラの装着方法を押さえることが装着のコツをつかむことにつながります。在宅HFNC装着の流れを表1に示します。 表1　在宅HFNC装着の流れ 図1　加湿チャンバーの取り外しと取り付け時のポイント 例：Fisher&Paykel Healthcare社製 myAIRVO™ 2フィンガーガードを押し下げながら加湿チャンバーの取り外しと取り付けを行う必要がある。また、取り付け時はカチッとはまるまで加湿チャンバーをしっかりと押し込む。 図2　鼻カニュラのサイズと適切なフィッティング 図3　取り外しツールの活用 例：Fisher&Paykel Healthcare社製 myAIRVO™ 2チャンバードームとベースプレートの間の溝に取り外しツールの先端を差し込んでひねると、比較的容易にチャンバーを分解できる。 Q2 患者さんがHFNC施行時に不快感を訴えます。どう対応すればよいですか？ A　不快感の原因には加温・加湿によるもの、高流量に伴うもの、鼻カニュラによるものなどさざまあります。不快感は治療の継続に大きく影響するため、原因ごとに適切な対応が必要です 在宅HFNCが通常の在宅酸素療法と異なる点は、「加温・加湿」した「高い流量（風）」を「少し重めの専用鼻カニュラ」で投与する点です。そのため、通常の在宅酸素療法で感じることのない以下のような不快感が出現することがあります。 加温・加湿による熱さ・水滴の不快感高流量に伴う不快や圧迫感鼻カニュラの締め付けによる疼痛や皮膚トラブル鼻カニュラが容易にずれることへのわずらわしさや不安　など このような不快感は継続に大きく影響するため早期に対処する必要があります。それぞれの不快感に対する対応を以下に示します。 加温・加湿による熱さ・結露の不快感への対応 熱さや発汗に対する対応 室温や寝具、衣服の調整をする冷却材でクーリングする（頭、首、顔周囲など）設定温度を下げる（下限34℃）。ただし、温度を下げたい場合は医師へ相談する 結露に対する対応 HFNC機器の回路の作動保証は室温18～28℃。室温の設定が適切かを確認し、逸脱している場合は、室温設定を調整するように説明する。冬季で暖房を切って就寝し、室温が非常に低くなっていたり、夏季で冷房の送気が回路に直接あたっていたりすると回路に結露が発生する可能性がある回路に結露が溜まっていたら加湿チャンバーに結露を戻す（鼻腔へ水滴が入ると不快なため） 高流量に伴う不快や圧迫感への対応 強い風が呼吸を助けてくれること、また強い風による不快は慣れることを伝え、励ましながら、苦手意識を緩和する働きかけを行う不快が強く継続が困難な場合は流量を下げる（高流量に伴う苦痛が強いことを医師へ連絡する）乾燥の不快を訴える場合は鼻用保湿スプレーを使用する 鼻カニュラの締め付けによる疼痛や皮膚トラブルへの対応 ヘッドストラップを締めすぎないように適切なフィッティングを行う（図2） 顔の皮膚の状態を良好に保つ（保湿が重要）・洗顔を行い、皮脂や汚れを落とす・化粧水やクリームなど肌に合ったものを塗り、肌の乾燥を防ぐ皮膚トラブル時は皮膚保護剤を使用する。特に皮膚トラブルの好発部位に注意する（図4）訪問時に、鼻カニュラの締め付けによる疼痛や皮膚トラブルがないかを確認し、上記対策を早期にとる 図4　皮膚トラブルの好発部位 鼻カニュラが容易にずれることへのわずらわしさや不安への対応 適切に鼻カニュラを装着できているかを確認する（図2）チューブクリップが衣服やベッドカバーなどに適切に取り付けられているか、寝る環境、姿勢などに問題がないかを確認し、ずれない対策を患者とともに検討するチューブクリップが硬いために上手く装着できない場合は「洗濯ばさみ」を紐で回路に取り付ける方法が有効である（図5） 図5　チューブクリップが使用できない場合の工夫 洗濯ばさみを紐で回路に取り付ける Q3 HFNCにあまり積極的でない患者さんがいます。どのようにアプローチすればよいですか？ A　患者さん自身が治療法を理解・納得した上で治療に参加できるよう、アドヒアランスの支援に取り組んでみましょう アドヒアランスとは「医療者が提案する治療方針等の決定に患者が積極的に参加し、その決定に従って治療を受けること」1）を意味します。つまり、アドヒアランスは医療者の指示にただ従うのではなく、患者さん自身が治療法を理解・納得した上で、積極的に治療に参加することです。また、在宅HFNCを患者さんが継続していくためにはこのアドヒアランスの維持・向上が不可欠です。アドヒアランスを支える支援として、ここでは3つポイントを解説します。 在宅HFNCに対する受け止め方を知り、支援する まず、患者さんが在宅HFNCをどのように受け止めているのか（理解や受け入れ状況、思いなど）を丁寧に尋ね、思いや感情に共感することが大切です。 医療者の説明不足や患者さんの理解不足などがあると、患者さんが在宅HFNCを継続する必要性を見いだせず、アドヒアランスが低下してしまうことがあります。このような場合には、患者さんの自覚症状や病態を踏まえながらどのような効果を期待して導入しているのかを補足説明します。 在宅HFNCは、呼吸困難や去痰困難、頭痛・頭重感などの症状緩和、PaCO2の低下、増悪回数の低下、運動耐用能・QOLの改善などの効果を期待して導入します。これらの効果を患者さんが納得・理解できる表現で説明を行い、在宅HFNCを「自分に必要なもの」と捉えることができるように支援していくことが大切です。 在宅HFNCの効果に対する自覚を高める 在宅HFNCを使用する患者さんにおいて、症状の緩和感とデバイスの使いやすさの両方が、治療アドヒアランスの強力な動機付けである2）といわれています。つまり、患者さんが在宅HFNCをスムーズに使えて、効果を実感していることがアドヒアランスを維持するためには重要であると言い換えることができます。 しかし、在宅HFNCはNPPVほどの換気補助効果は期待できず、患者さんが効果を実感していないケースも多くあります。よって、その場合は、看護師が患者さんの気づいていない効果を見つけ出し、それを言語化して伝え、効果が出ていることを実感してもらうように支援します。在宅HFNCの効果を図6に示します。わずかでも効果が認められたら「それが効果である」と強調して伝えていくことで患者のアドヒアランスを高めていきましょう。 図6　在宅HFNCの効果 ●　呼吸困難の軽減（「以前より息が楽になった」、「パニックになることが減った」）●　努力呼吸の軽減（頸部の呼吸補助筋の緊張が軽減）●　SpO2の改善●　呼吸数の減少●　脈拍数の減少●　去痰困難の改善（「痰が柔らかくなった」）●　起床時の頭痛や頭重感の軽減●　増悪回数の減少●　睡眠の改善（「以前よりも眠れるようになった」）●　元気の回復（「以前より元気になった」「力が少し余っている」）●　日常生活の活動性の向上（「外出が増えた」、「食事量が増えた」、「会話が増えた」、「できなくなっていたことができるようになった」）　など 直面している障害を共有し、ともに対策を立てる 日常生活の中で困っていることや不安なことはないか、どのような障害に直面しているのかなどを丁寧に尋ねることが大切です。そのかかわりの中で、患者さんが必要としている知識を提供しつつ、よい方法を患者さん自らが選択し、実施していけるように支援します。 Q4 在宅ならではのHFNC管理の注意点は何ですか？ A　HFNCは室内の温度や湿度の影響を受けやすい機器です。室内環境を整え、未然にトラブルを防ぎましょう 在宅HFNCで使用する機器は、室内の空気を取り込み加温・加湿するため、室内の温度や湿度の影響を受けやすくなっています。退院後、室内環境の影響で起こり得るトラブルとしては、冬季の室温が低下した際の結露トラブルや水切れのトラブルなどが挙げられます。それ以外にも、鼻カニュラのずれや皮膚トラブル・痛み、回路・鼻カニュラの破損やカビなどがあります。 このようなトラブルを避けるためには、機器を使用する自宅環境、加湿水の減り具合、アラーム内容、起こっているトラブルなどを詳細に確認し、安全・安楽に使用が継続できるように患者さんと調整することが大切です。図7に在宅における確認項目を示します。 図7　在宅における確認項目 　 執筆：鬼塚 真紀子地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター　主任慢性呼吸器疾患看護認定看護師監修：森下 裕地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター　センター長竹川 幸恵地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター　副センター長編集：株式会社照林社 【引用文献】1）World Health Organization（WHO）．Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Ann Saudi Med 2004；24（3）：221-222．2）Storgaard LH，Weinreich　UM，Birgitte Schantz Laursen BS．COPD Patients’Experience of Long-Term Domestic Oxygen-Enriched Nasal HighFlow Treatment:A Qualitative Study．COPD 2020；17（2）：177． 【参考文献】〇鬼塚真紀子．「在宅ハイフローセラピー導入時のケア」．みんなの呼吸器 Respica 2023；21（6）：115-120．〇今戸美奈子，北　英夫，鳳山絢乃，他．「ハイフローセラピーの装着感及びスキントラブルの実態」．日呼吸ケアリハ会誌 2018；27（2）：163- 167．〇今戸美奈子．「在宅ハイフローセラピーの患者支援・退院支援・観光整備のサポートと継続看護」．みんなの呼吸器 Respica 2023；21（6）：121-128．〇門脇徹．「在宅ハイフローセラピーセッティングのポイント」．みんなの呼吸器Respica 2023；21（6）：106-111．〇富井啓介，門脇　徹，北島尚昌，他．「在宅ハイフローセラピーの現状」．日呼吸ケアリハ会誌 2019；28（2）：291-297．

2022年4月の診療報酬改定で「在宅ハイフローセラピー指導管理料」が新設され、これまで病院内のみで行われていた「高流量鼻カニュラ酸素療法」（high flow nasal cannula oxygen therapy：HFNC）が在宅で行えるようになりました。現在利用者が増えつつありますが、どのようなものか今ひとつ分からないとの声をよく耳にします。そこで、今回は在宅ハイフローセラピーとはどういったものなのか？を解説します。 「ハイフローセラピー」は診療報酬上の名称 最初にこの治療法の名称を確認しておきましょう。「ハイフローセラピー」（high flow therapy：HFT）は診療報酬算定要件の名称です。また、一般的に器具の名称として「高流量鼻カニュラ」（high flow nasal cannula：HFNC）、治療法として「高流量鼻カニュラ酸素療法」（High flow nasal cannula oxygen therapy：HFNC）という名称を用います。ここでは高流量鼻カニュラ酸素療法、HFNCを使用します。ちなみに、医療現場で普及している呼称「ネーザルハイフロー」はFisher & Paykel Healthcare社の製品名称です。 加温・加湿した酸素を高流量で投与 HFNCは、専用の鼻カニュラを介して、加温・加湿した高流量の空気と酸素の混合ガスを投与する治療法の1つです（図1）。 図1　HFNCのしくみ 通常の鼻カニュラは、鼻腔の刺激や乾燥につながるため、6L／分の酸素投与が限界でした。HFNCは乾燥した酸素ガスを性能のよい加温加湿器で加温・加湿することでこの問題を解決し、高流量（30～60L／分）のガスを経鼻から投与することを可能にしました。 低流量システムと高流量システムの違い 健常成人の一回換気量は約500mLで、吸気時間は約1秒なので、吸気流速は500mL／秒となります。これを1分間あたりに換算すると500mL×60秒＝30,000mL／分、つまり30L／分となります。この「30L／分」は境界量として重要な数字であり、酸素ガスの供給量が30L／分以下のものを低流量システム、30L／分以上のものを高流量システムと呼びます（図2）。 低流量システムの鼻カニュラや酸素マスクは、患者さんの呼吸パターンが変化すると吸入酸素濃度（FiO2）も変化します。すなわち、一回換気量が増加すると室内気の吸い込み量が増えるためにFiO2は低下し、一回換気量が低下すると室内気の吸い込み量が減るためにFiO2は上昇します。 一方、高流量システムに分類されるHFNCは患者さんの吸気流速以上の混合ガス（酸素と空気）を供給します。そうすることで、室内空気を吸い込むことがほとんどなく、設定した酸素濃度を安定して供給することができます。 図2　低流量システムと高流量システムの違い I：inspiration、吸気相　　E：expiration、呼気相 HFNCの特徴がもたらすさまざまな効果とは HFNCは「高流量」の「加温・加湿」したガスを「鼻カニュラ」で吹き入れるため、以下のような生理学的特徴からもたらされるさまざまな効果が期待できます（図3）。 1．解剖学的死腔の洗い出し 解剖学的死腔の呼気ガスを洗い出すことで、CO2の再吸入を防ぎ、ガス交換、換気効率を上げ、PaCO2を低下させる1）-3）ことができます。そのため、高二酸化炭素血症の症状である起床時の頭痛や頭重感の改善効果が期待されます。 2．軽度のPEEP効果と肺容量の増加 呼気終末に軽度の気道内陽圧を生じ、肺容量の増加をもたらす4），5）ため、酸素化が改善します。 ※1および2の効果は呼吸仕事量を減少させ、呼吸数の低下や呼吸困難の軽減にもつながります。 3．安定した吸入酸素濃度（FiO2）の供給 高流量を流すことで、患者さんの呼吸パターンによる影響を受けずに、安定したFiO2を供給できます。慢性Ⅱ型呼吸不全では通常の酸素カニュラなどの低流量システムによる酸素投与の場合、呼吸状態の変化による予想外の高いFiO2に起因するCO2ナルコーシスのリスクがあり、ハイフローセラピーは在宅におけるより安全な酸素投与法である6）といえます。 4．線毛機能の維持 最適な加温・加湿により線毛運動を維持するため、分泌物の排出を促進します。また、HFNCでの長期加湿療法は、慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）患者さんおよび気管支拡張症患者さんの増悪日数の短縮と最初の増悪までの期間の延長、肺機能およびQOLの改善が期待できます7）。 5．患者の快適性 最適な加湿により高流量の酸素を鼻腔への刺激を抑えて快適に投与できます。また、鼻カニュラであるために会話や飲食、排痰、口腔ケアなどを容易に行うことができ、QOLも維持できます。 図3　HFNCの特徴と効果 在宅におけるHFNCの実際 COPD患者さんへの効果 在宅HFNCが導入適応となるCOPD患者さんに対する効果としては、QOLの改善、高二酸化炭素血症の改善8）、増悪の減少9）が報告されています。また、患者さんの自覚症状としては、呼吸困難の軽減や起床時の頭痛・頭重感の改善、排痰の促進効果など期待されています。 適応をあらためて確認 現在、在宅HFNCの保険診療上の適応は、在宅酸素療法を実施しているCOPD患者さんで、表1の条件を満たす必要があります。 表1　在宅HFNCの対象患者 対象となる患者は、在宅ハイフローセラピー導入時に以下のいずれも満たす慢性閉塞性肺疾患（COPD）の患者であって、病状が安定し、在宅でのハイフローセラピーを行うことが適当と医師が認めた者とする。ア 呼吸困難、去痰困難、起床時頭痛・頭重感等の自覚症状を有すること。イ 在宅酸素療法を実施している患者であって、次のいずれかを満たすこと。（イ）在宅酸素療法導入時又は導入後に動脈血二酸化炭素分圧45mmHg以上55mmHg未満の高炭酸ガス血症を認めること。（ロ）在宅酸素療法導入時又は導入後に動脈血二酸化炭素分圧55mmHg以上の高炭酸ガス血症を認める患者であって、在宅人工呼吸療法が不適であること。（ハ）在宅酸素療法導入後に夜間の低換気による低酸素血症を認めること（終夜睡眠ポリグラフィー又は経皮的動脈血酸素飽和度測定を実施し、経皮的動脈血酸素飽和度が90%以下となる時間が5分間以上持続する場合又は全体の10%以上である場合に限る。）。 C107-3 在宅ハイフローセラピー指導管理料（「診療報酬の算定方法の一部を改正する告示」（令和6年厚生労働省告示第 57 号）より引用） 在宅HFNCに使う器具 在宅HFNCに用いる器具は、主に、加温加湿機能を搭載したフロージェネレーター（装置本体、加湿チャンバー）、回路、専用鼻カニュラで構成されています。使用時には必ず加湿チャンバーに入れる「水」の準備が必要です。酸素吸入と併用する場合には、酸素濃縮器と在宅HFNC装置本体をチューブで接続します（図4）。 使用時には、医師が装置の設定ボタンで流量（フロー）と温度を設定し、以降、患者さんは電源のON/OFFボタンのみを操作します。また、酸素濃縮器から流す酸素流量や装着時間は医師の指示に従い実施してもらいます。COPD患者さんの在宅導入では、主に夜間睡眠時の使用が広まりつつあります。 図4　在宅HFNCの主な構成 HFNC装置としてFisher&Paykel Healthcare株式会社製 myAIRVO™ 2を例に在宅での設置方法を提示 加湿について ●設定温度は基本37℃にHFNCは、加温加湿器を通して吸気ガスを加温・加湿して供給することで、線毛運動を最適化させ、排痰を促します。低い温度では、加温・加湿の効果が出ないばかりでなく、鼻腔粘膜の刺激や不快感の原因にもなり得るため、設定温度は基本37℃とします。しかし、暑さによる不快や夜間の発汗が著明な場合には34℃に下げることが許容されます。●装置の管理において注意すべきこと電源スイッチを入れた直後に鼻カニュラを装着しない電源を入れた直後は、まだ加温加湿器が温まっておらず、冷風が送気され、鼻腔粘膜の刺激や不快感につながります。使用前には、必ず電源を入れて暖機運転を行い、装置から供給される混合ガスが十分に加温・加湿された状態となってから（準備完了の表示が出てから）使用します。 加温加湿器の水が空にならないように注意する在宅HFNCは短時間で加温加湿器の水がなくなるために頻回の水の交換・補充が必要です。そのため、水切れに十分注意し、水の補充までの時間をある程度予測して流量・温度を設定し、使用する必要があります。病院では起床時まで水切れなく過ごせていても、在宅療養移行後の睡眠時間や室内の温度・湿度の影響を受けて水切れが起こることも考えられます。そのため、在宅療養移行後は水切れなく使用できているかを確認することが大切です。もし、起床時に加湿水がなくなってしまう状況が起こったら、在宅ハイフローセラピーの処方箋を出している病院へ連絡が必要です。 加温加湿器や回路にカビが生えないように適切に管理する加温加湿器や回路は高温多湿になりカビが生えやすい環境となります。そのため、使用後の回路と鼻カニュラ、加湿チャンバーの乾燥や週1回の手入れ（機器のふき取りや洗浄可能部品の洗浄）、定期的な交換が患者さんもしくは家族が行えているかを確認することが大切です。 　 執筆：鬼塚 真紀子地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター　主任慢性呼吸器疾患看護認定看護師監修：森下 裕地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター　センター長竹川 幸恵地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター　副センター長編集：株式会社照林社 【引用文献】1）Bräunlich J，Beyer D, Mai D，et al．：Effects of nasal high flow on ventilation in volunteers, COPD and idiopathic pulmonary fibrosis patients．Respiration 2013；85（4）：319-325．2）Fraser JF，Spooner AJ，Dunsteret KR，et al．：Nasal high flow oxygen therapy in patients with COPD reduces respiratory rate and tissue carbon dioxide while increasing tidal and end-expiratory lung volumes：a randomised crossover trial．Thorax 2016；71（8）：759-761．3）Möller W，Fenget S，Domanski U，et al．Nasal high flow reduces dead space．J Appl Physiol 2017；122（1）：191-197．4）Parke RL，McGuinness SP．Pressures delivered by nasal high flow oxygen during all phases of the respiratory cycle．RespirCare 2013；58（10）：1621-1624．5）Mauri T，Turrini C，Eronia N，et al．：Physiologic effects of high-flow nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure．Am J Respir Crit Care Med 2017；195（9）：1207-1215．6）富井啓介，門脇　徹，北島尚昌，ほか．「在宅ハイフローセラピーの現状」．日呼吸ケアリハ会誌 2019；28（2）：291-297．7）Rea H，McAuley S, Jayarame L，et al．：The clinical utility of long-term humidification therapy in chronic airway disease．Respir Med 2010；104（4）：525-533．8）Nagata K，Kikuchi T，Horie T，et al．：Domiciliary high-flow nasal cannula oxygen therapy for patients with stable hypercapnic chronic obstructive pulmonary disease．A multicenter randomized crossover trial. Ann Am Thorac Soc 2018；15（4）：432-439．9）Storgaard LH，Hockey HU，Laursen BS，et al．：Long-term effects of oxygen-enriched high-flow nasal cannula treatment in COPD patients with chronic hypoxemic respiratory failure．Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018；13：1195-1205． 【参考文献】〇桑平一郎，橋本修．「高流量鼻カニュラ　High flow nasal cannula（HFNC）」，日本呼吸ケア・リハビリテーション学会 酸素療法マニュアル作成委員会，日本呼吸器学会 肺生理専門委員会編．『酸素療法マニュアル（改訂版）』，メディカルレビュー社，東京， 2017：60-64．〇山本桂．低流量システムの概要．呼吸器ケア 2016；冬季増刊：55．〇門脇徹．「在宅ハイフローセラピーセッティングのポイント」．みんなの呼吸器respica 2023；21（6）：106-111．〇富井啓介監修：「ハイフローセラピー 高流量鼻カニュラHigh flow nasal cannula（HFNC）」帝人ファーマ株式会社，帝人ヘルスケア株式会社，2022：1-2．

今回はHOTに関するよくある相談やアドバイスを集め、Q＆A形式でお答えします。日ごろ感じている疑問や不安を解決します。 Q1　酸素濃縮器のメンテナンスはどのようにすればよいですか？ A　フィルターの掃除と加湿器の洗浄を行います 酸素濃縮器のメンテナンスとして、主にフィルター掃除と加湿器洗浄があります。 現在はフィルターが内蔵され、手入れが必要のないタイプもありますが、フィルターが外付けの場合は毎日布や掃除機などで埃を取り除くようにします。週1回は中性洗剤で洗浄後水洗いし、乾燥させておきます。 加湿器の洗浄は、水道水を使用している場合は毎日、蒸留水を使用している場合は週1回の洗浄が必要です。 半年に1回程度、酸素業者による機器内部の点検がありますが、内部異常のアラームが鳴った場合はすぐに業者に点検を依頼してください。 Q2　酸素ボンベの持ち時間はどのように把握すればよいですか？ A　ボンベサイズ、吸入量、呼吸同調装置の有無を確認の上、使用可能時間の早見表を参考に持ち時間を把握します 酸素ボンベの持ち時間に影響するのは、ボンベの内容量（L）、内圧（MPa）、呼吸同調装置の種類や使用の有無、患者さんの呼吸回数です1）。 呼吸同調装置を使用している場合と使用していない場合では、使用時間が4倍程度の違いがあるため、必ず同調か連続使用かを確認します。また、患者さんの呼吸回数が多い場合は、酸素機器メーカーが作成している酸素ボンベ使用可能時間の早見表より短くなる可能性があるため、注意します。外出時には必ずボンベサイズ、吸入量、呼吸同調装置の有無を確認の上、各メーカーが作成している早見表を参考に持ち時間を把握しておくことが重要です。 Q3　HOT使用中の患者さんに対して注意することは何ですか？ A　処方された酸素流量を守れているか適宜確認することはもちろん、訪問時には酸素チューブのねじれや破損の有無、鼻カニュラによる皮膚障害の有無も確認します。また、日頃から停電時の備えについて話し合い、酸素ボンベの使用上の注意点も説明しておきます 処方酸素流量を守れているか自宅での酸素使用に慣れてくると、呼吸困難の状態やわずらわしさなどによって患者さんが処方酸素流量を守れないことがあります。Ⅱ型呼吸不全の場合、安静時に長時間高流量を吸入し続けると高二酸化炭素血症になる可能性があります。患者さんが処方された酸素流量が守れているか、適宜確認します。酸素チューブに問題はないか酸素チューブは、コネクタとチューブを接続し、最大20ｍまで延長します。そのため、自宅訪問時には、コネクタとチューブのつなぎ目が抜けていないか、チューブ自体が折れ曲がっていないか、ねじれていないか、破損がないかの確認を行います。鼻カニュラに問題はないか鼻カニュラは長期間使用すると、チューブが硬くなり、皮膚損傷の原因となります。チューブが汚染したり、硬くなっていたりする場合には交換をしましょう。停電時の対応は決めているか酸素濃縮器は電気を使用するため、停電すると酸素供給が停止します。そのため、停電時にパニックにならないよう、事前に停電時の対応について話し合っておくことが大切です。具体的には、濃縮器の側にボンベを置いておく、慌てずにボンベへ切り替える、高流量の酸素を使用している患者さんの場合は停電時用の大きめのボンベを設置しておいてもらうといったことです。火気・炎天下厳禁であることを把握しているか酸素ボンベは、火気厳禁はもちろんですが、高温炎天下の車内に放置しないようにしましょう。内部の酸素が膨張し、爆発事故につながる恐れがあります。外出を予定している患者さんには、事前に説明しておきます。 Q4　患者さんが快適に日常生活を送れるよう工夫できることは何ですか？ A　酸素チューブの取り扱いに注意し、転倒予防や動作のしやすさに配慮した管理ができるとよいでしょう チューブ整理で転倒防止自宅では、生活範囲や動線に合わせてチューブを延長します。常にチューブが足元にあるため、歩くたびに足に絡まり、高齢者に限らず、転倒するリスクが高まります。廊下の壁に引っ掛ける、S字フックを使用する、洗濯かごを利用するなどしてチューブを整理し、転倒を予防することが大切です。図1、図2に、患者さんが実際に行っている工夫を紹介します。また 、酸素濃縮器や液体酸素の親機の設置場所を確認し、動線に合わせ、チューブが必要以上の長さにならないように配慮します。運転時は酸素ボンベを後ろに運転時には、運転席の後ろ側に酸素ボンベを起き、真後ろからチューブを出すようにします。そうすることでボンベの出し入れもスムーズに行え、チューブも引っ張られずに運転できます。障害物を置かない酸素濃縮器のリモコンが赤外線タイプの場合、間に障害物があると使用できないため、注意が必要です。 図1　手すりを利用したチューブが濡れない工夫 図2　洗濯かごを使用したチューブ整理 Q5　HOTを使用しながら旅行するときに、必要な手続きや注意することはありますか？ A　移動手段を確認し、公共交通機関を利用する場合は持ち込める酸素ボンベの本数に注意します HOT導入後にも旅行を楽しむ患者さんは多くいます。旅行には、事前の準備が必要です。主治医の許可をとり、酸素吸入量に加え、移動時間や距離、移動手段を確認し、どのサイズのボンベが何本必要かをメーカー作成の換算表を参考に患者さんと相談しておきます。その後、各酸素業者指定の旅行届を事前に酸素業者に提出します。 移動手段が公共交通機関の場合、酸素ボンベを持ち込める本数などが決まっているほか、事前の届け出が必要な場合が多いです。詳細は使用する公共交通機関へ問い合わせし、事前に確認します。ただし、液体酸素は飛行機へ持ち込めませんので、飛行機利用の際には酸素ボンベに変更しなければなりません。 Q6　患者さんが酸素を指示通り使用してくれません。どうしたらよいですか？ A　HOT導入後も、さまざまな理由から処方通りに使用できない場合があります。だからといってアドヒアランス不良と安易にレッテルを貼らず、患者さんの話をよく聞き、アドヒアランスを阻害している要因をアセスメントした上でかかわることが大切です 信頼関係の構築とパートナーシップの形成 患者さんはHOTを導入することで、多くの場合、これまでの生活の再編を余儀なくされます。また、呼吸困難による活動範囲の制限やそれに伴い社会的役割を果たせなくなることでの自尊心の低下、自己コントロール感の喪失などを体験します。医療者は、HOT導入によってさまざまな病いの体験をする患者さんの心理を理解した上で、アドヒアランス支援を行っていく必要があります。支援をする上で、最も重要なことの1つは信頼関係を築くことです。 患者さんの病気に対する思い、HOT導入への思い、これまで大切にしてきたことなど、ナラティブ・アプローチで患者さんの語りを促します。語りの中から患者さんの価値観や希望を知り、理解していきましょう。その過程で患者さんは価値観を承認されたと感じ、相手を信頼できるようになります。 また、病気によって変化した生活の中でも、患者さんにとって「欠かせない」と思うことを一緒に探してくれる人がいることで、限られた選択肢の中で生活を再構築でき、成長につながります2）。そのため、信頼関係の構築とともにパートナーシップの形成も非常に重要です。 アドヒアランスに影響する要因3） アドヒアランスに影響する要因として、患者さんに関連する要因、治療に関連する要因、社会/環境に関する要因（表1）があるといわれています。各要因の具体例は次に示すとおりです。　 患者さんに関する要因患者さんの健康に対する考え方、HOT管理をするにあたっての認知能力、心理的状態、病気やHOTに対する認識など治療に関連する要因HOTを実施する期間や酸素吸入に伴う身体的な不快感、鼻カニュラ装着による外見の変化に伴う周囲の反応、HOTに伴う費用、HOT導入に伴う呼吸困難の軽減の程度など社会/環境に関連する要因医療者との関係性、フォローアップ体制、医療機関へのアクセスの利便性、HOT患者さんを支えるサポート体制が整っているかなど HOTを処方通りに使用できない患者さんに対し、ただ単に使用を促すのではなく、アドヒアランスの低下の要因をアセスメントし、その要因に対してアプローチしていくことが重要です。 表1　アドヒアランスに影響する要因 文献3）を参考に作成 【参考文献】1）塚田さやか．「HOT患者の在宅療養がわかる（導入/外来/訪問）HOTで起こりやすいトラブル」，石原英樹，竹川幸恵編著，『病棟・外来・在宅医療チームのための在宅酸素療法まるごとガイド』，メディカ出版，東京，2021： 104-107．2）高橋綾．「『患者の価値観に寄り添う』と私がモヤモヤする理由」．緩和ケア 2018；28（2）：84-89．3）Bourbeau J，Bartlett SJ．Patient adherence in COPD．Thorax 2008；63(9)：831-838． 　 執筆：平田 聡子地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター慢性疾患看護専門看護師 監修：森下 裕地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター　センター長竹川 幸恵地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター　副センター長 編集：株式会社照林社

HOT（在宅酸素療法）を導入することで患者さんの呼吸困難が軽減されQOLの向上が期待できますが、さまざまな理由から受け入れが難しいケースも少なくありません。今回は患者さんが納得してHOTを導入できるような進め方や、患者さんのアドヒアランスを高める支援やセルフマネジメント支援について解説します。 HOT導入において必要な支援 HOT（home oxygen therapy：在宅酸素療法）導入の目的には、呼吸困難の軽減や運動耐容能の向上、QOLの向上、生命予後の改善などがあり、HOT自体は患者さんの望む生活を叶えるための医療資源の1つです。しかし、医療者は患者さんにとって有効であると考えていても、鼻カニュラ装着の見た目や日常生活上でのわずらわしさなどからHOTの受け入れが難しい患者さんも多くいます。 患者さんの思いをまず傾聴し、HOTが自分の望む生活を叶えるために欠かせないものであると理解できるよう支援していくことが大切です。その上で、生活に取り入れていくために必要な情報収集や酸素流量の決定、手技習得への支援、在宅環境調整などを行っていく必要があります。ここでは、患者さんを理解すること、病状やHOTの必要性の説明、実際の酸素流量設定の方法、セルフマネジメント支援についてお話しします。 病状やHOTの必要性の理解 HOT導入時には、患者さんの普段のバイタルサインに加えて、換気障害の種類（閉塞性、拘束性、混合性）や肺拡散能、呼吸不全の種類（Ⅰ型、Ⅱ型）、呼吸補助筋の使用の有無など身体的側面を確認します。さらに、どのような生活をしてきたのか、どのような場所で生活しているのか（自宅の間取りや階段の有無など）、今後どのような生活を望むのか（仕事や趣味など）、HOTの捉え方など、患者さんを理解するための情報収集をていねいに行うことが重要です（図1）。 特に、患者さんやご家族の病状の理解度は、HOTの必要性の理解にも影響を与えます。そのため、患者さんやご家族が病状をどのように捉えているか確認し、理解度に合わせ、身体的な状態として低酸素血症が起きていることを説明する必要があります。 パンフレットや実際のSpO2、脈拍、呼吸機能検査、血液ガス分析の結果などを視覚的に示しながら説明すると、患者さんやご家族はより理解しやすくなります。特に低酸素血症が進行することで起こる肺高血圧症や心不全の進行、運動耐容能の低下、全身の臓器機能低下などの身体的影響については強調して説明します。このように自分の病状とHOTの必要性が関連づけられるようにすることが重要です。 さらに、身体への必要性に加えて、患者さんが望む生活を送るために必要な資源であることも説明します。患者さんが大切にしている趣味や生きがいなどが継続できるといった具体的な説明を行うことで、HOTの必要性の理解促進につながりやすくなります。 図1　HOT導入時に必要な情報 酸素流量の決定と指導 過ごし方に応じて細かく必要な酸素流量を見極める 酸素流量の決定では、自宅での日常生活場面をイメージした設定が必要になります。事前に自宅でどのような過ごし方をするのか、主に過ごす場所や活動量、外出頻度、間取り、動線などを詳細に情報収集します。その後、安静時や労作時、入浴時、入眠時と細かく必要な酸素流量の見極めを実施します。 必要酸素流量を見極める際の重要なポイントは、生活場面において具体的に「安静時や労作時とは何か」を患者さんと話し合い、共通認識をもっておくことです。患者さんによっては、自宅内は「安静時」、外出のみを「労作時」と捉えることもあるからです。 また、入浴時の酸素流量の見極めでは、より細かな観察が求められます。入浴ではSpO2低下につながる動作が連続で続くため、洗体や洗髪、着替えといった1つひとつの動作によってSpO2の低下をきたす可能性があります。休憩のタイミングの検討や息切れを増強させる4つの動作（参照：訪問看護の呼吸ケア 安定期を長く過ごすための療養法・支援方法 基礎知識）を避ける等の指導も合わせて行った上で、入浴動作で低酸素にならないような流量設定にします。 酸素流量を守ることの必要性を説明 酸素流量が決定したら、患者さんに酸素流量を守ることの必要性について説明します。Ⅱ型呼吸不全患者さんの場合、指示された以上の酸素流量を長時間吸入することで、高二酸化炭素血症を引き起こす可能性があることを説明します。労作後には安静時の酸素流量に必ず戻すことや、呼吸困難があるからと安易に酸素流量を上げずに医療者へ相談するといった指導をします。 逆に、高二酸化炭素血症を心配するあまり、労作時に必要な酸素流量よりも少なく吸入し、低酸素状態が持続している場合もあります。その場合は、低酸素による合併症を引き起こす可能性について説明し、酸素流量を守るよう指導します。HOT導入時のみならず、患者さんが生活の中でどのように酸素流量を調整しているかを適宜確認していく必要があります。 ご家族が管理しやすい方法も検討 ご家族が主に酸素流量調整をする場合には、ご家族にも同様の指導を行います。認知機能や介護面で細かな酸素流量の調整が難しい場合は、安静時と労作時を同じ流量にできるかなど、管理しやすい方法を多職種で検討していくことも必要です。 セルフマネジメント支援 スタンフォード大学のケイト・ローリッグ（Kate Lorig）教授は、病気とともに生きていく上で患者には取り組むべき3つの課題があると述べています。 1つ目は、病気に関する課題です。内服薬や吸入薬を正しく服用したり、HOTを生活の中にうまく取り入れ、病気によって起こる呼吸困難などの症状をコントロールしたりすることで対処します。2つ目は、日々の生活活動を継続するための課題です。これは、HOTや疾患によって出現する呼吸困難などの症状と付き合いながら、仕事や地域での役割など社会生活、家事、趣味などを続けていくことで対処します。3つ目は感情面の課題です。HOTとともに生活する中での怒りや恐れ、孤独感、不安といったさまざまな感情の変化に対処します。 セルフマネジメントは、呼吸困難をはじめとした身体的要因、病気の認識や不安などの心理的要因、社会的役割の喪失や社会的孤立などの社会的要因、生きる目的や意味などの実存的要因の影響を受けています。これらの要因をアセスメントした上でセルフマネジメントを支援します1）。 セルフモニタリングの活用 セルフモニタリングとは、症状や測定などによって得られた客観的・主観的データを記録し、そのデータの意味を疾患や症状に関する知識と合わせて解釈し、自分の状態に気づくこととされています2）,3）。常に医療者がいる環境ではない自宅では、セルフモニタリングによるセルフマネジメント方法を身につけることが有効だといわれています。患者さんに対して、急性増悪をできるだけ予防し、病状が安定した状態で長く過ごすためのセルフマネジメントの必要性の説明するとともに、可能な限り療養日誌の活用を推奨しています。 療養日誌は、体調の変化（普段のバイタルサイン、脈拍やSpO2の値）、症状の変化（息切れの程度、咳嗽や喀痰の量、喀痰の色の変化など）、日常生活の変化（睡眠の程度、食欲や入浴、外出の有無など）、頓用薬使用の有無を記載、またはチェックを付けられるようになっています。また、自由記載欄もあり、患者さん自身の気持ちや気づきも記載してもらいます（図3）。 療養日誌は、医療者とともに内容を確認できることが大きなメリットです。医療者からのフィードバックを受けることで、増悪の兆候など患者さんの気づきが促され、早期受診につながります。患者さんの自己効力感や自己コントロール感の維持・向上にも有効です。また療養日誌は、患者さんと医療者だけでなく、病院や在宅の医療者間でのケア継続のツールとしても使用できます。自由記載欄に訪問看護師や外来看護師が聞きたいことや伝えたいことを記載し、患者さんの情報を共有することで連携を可能とします。 図3　当センターで使用している療養日誌 自己効力感向上への支援 HOT導入時では患者さんの手技習得がうまくいかないこともあります。また、HOTを継続する中では疾患の進行に伴う呼吸困難の増強などが原因で自分でできることが少なくなったり、社会的な役割喪失などで自己効力感の低下を招いたりすることがあります。セルフマネジメント支援において、自己効力感の維持・向上の支援はとても重要です4）,5）。 自己効力感を高める情報源には成功体験、代理的体験、言語的説得、生理的・情動的状態の4つがあり、特に成功体験が重要です（表1）。うまくできていることを称賛し、小さなことでも成功体験として捉えてもらうようなかかわりが必要です。HOT患者さんにおいて自己効力感を高めることは、HOTを「望む生活を送るための大切な資源」として捉えてもらうことにつながります。加えて、病気や治療を自分自身で管理できるという自己コントロール感が生まれ、QOLの向上につながります。 表1　自己効力感を高める情報 文献4）-6）を参考に作成 執筆：平田 聡子地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター慢性疾患看護専門看護師監修：森下 裕地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター　呼吸ケアセンター　センター長竹川 幸恵地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター　呼吸ケアセンター　副センター長編集：株式会社照林社 【参考文献】1）ケイト・ローリッグほか著，日本慢性疾患セルフマネジメント協会編，近藤房恵訳．「自己管理って何だろう」，『病気とともに生きる 慢性疾患のセルフマネジメント』，日本看護協会出版会，東京，2008：9-11．2）Wilde MH，Suzanne G：A concept analysis of self-monitoring．J Adv Nurs 2007；57(3)：339-350．3）森菊子．「セルフマネジメント教育」．みんなの呼吸器Respica 2019；17（2）：293-297．4）日本呼吸ケア・リハビリテーション学会 酸素療法マニュアル作成委員会，日本呼吸器学会 肺生理専門委員会編．「酸素療法と看護」，『酸素療法マニュアル（改訂版）』，メディカルレビュー社，東京， 2017：111．5）竹川幸恵．「看護ケアの実際 看護介入」，大阪府立呼吸器・アレルギー医療センター編，石原英樹，竹川幸恵，荻野洋子監修，『在宅酸素療法ケアマニュアル』，メディカ出版，東京，2012： 238-239．6）安酸史子，鈴木純恵，吉田澄恵編．『セルフマネジメント 第4版』（ナーシング・グラフィカ 成人看護学），メディカ出版，大阪，2022．