本記事は、医療関係者のスキルアップを目的として症例写真等を掲載しているため、NsPace会員様（医療関係者）限定で公開しています。 腹膜透析（Peritoneal Dialysis：PD）は、患者さん自身やご家族に一定の自己管理能力が求められるため、トラブル対応やセルフケア支援において訪問看護師の果たす役割は非常に大きいといえるでしょう。今回は、当院で実際にかかわった事例をもとに、訪問看護の視点から実践的な対応や指導の工夫を紹介します。※本記事で使用している写真の掲載についてはご本人・ご家族、関係者の了承を得ています。 はじめに PD治療で頻度の多いトラブルは、連続携行式腹膜透析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis：CAPD）関連の腹膜炎（CAPD腹膜炎）、出口部感染とトンネル感染、体液管理不良で、これらはPD離脱の主要な原因でもあります。安定したPD治療の継続には、在宅でのトラブル予防や異常の早期発見・重症化予防のための、セルフケアの向上を目的とした声かけや観察が重要となります。 事例1：出口部感染を繰り返す中年男性への支援 50代男性。糖尿病性腎症によりPDを導入。独居生活。透析方法は連続携行式腹膜透析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis：CAPD）を選択、同時に訪問看護の利用が開始された。 CAPD導入後、出口部感染を繰り返したため出口部変更術が行われた症例です。退院後1週間目の訪問看護では出口部の状態は良好でしたが（図1）、2週間目の訪問時に出口部周囲の発赤と浸出液が確認されました（図2）。訪問看護師が、連携アプリ上で画像付きで病院へ報告したことで、早期に治療方針を再検討することができました。 図1　退院後1週間目の出口部 術後の発赤や血餅の付着があるが、腫脹は軽度で浸出液もなかった。 図 2　退院後2週間目の出口部 出⼝部周囲に発⾚と腫脹の悪化および膿性浸出液が認められ、出⼝部感染が強く疑われる。 訪問看護師による観察・共有が早期治療介入に直結 当院では、「出口部スコア」（図3）を訪問看護ステーションと共有し、現場での感染評価に活用しています。「腫脹」「痂皮」「発赤」「疼痛」「排膿」の5項目を、それぞれ0～2点で評価し、合計点数が4点以上を「出口部感染」として医師に報告するしくみです。また、感染の疑いがある場合には、速やかに画像付きで情報を共有できるようにしています。 図3　訪問看護ステーションと共有している「出口部スコア」 執筆者の所属病院と訪問看護ステーションが共有しているスコア表。スコア表は、文献1）をもとに作成。 今回のケースでは、訪問看護師が出口部の状態から4点以上と評価し、迅速に病院へ報告。病院では、訪問看護師に培養検体の採取・搬送を依頼し、エンピリック治療（病原体が確定する前に抗菌薬治療を開始すること）を早期に開始できました。治療経過も引き続き画像データとともに共有しています。訪問看護師の適切な観察と病院との連携で、患者さんが頻回に通院することなく、診断および治療を完了できたケースです。 また、出口部感染の再発を予防するため、出口部ケアやカテーテルの固定方法を統一化することも大切です。腹膜透析認定指導看護師が作成したマニュアル（図4）を訪問看護師と共有し、発赤・腫脹や痂皮、疼痛、浸出液（特に膿性浸出液）に注意して患者さんのセルフケア指導を行っていただくようにしています。 図4　訪問看護ステーションと共有している「出口部ケアの手順」 執筆者の所属病院と訪問看護ステーションが共有しているマニュアル。マニュアルは腹膜透析認定指導看護師が作成。 事例2：体重・水分管理が不安定な高齢男性への支援 80代男性。軽度の認知機能低下あり。高齢の妻と2人暮らし。近隣に長男が居住。CAPDを実施中で、訪問看護の利用もあり。 食事摂取量が不安定で、体重・血圧のコントロールに難渋していた症例です。体重減少時には血圧低下やふらつき、体重増加時には血圧上昇や浮腫を認めていました。外来ごとに薬剤の変更や透析液の調整を行っていたものの、いずれも残ることがあり、服薬やCAPD実施の不安定性が危惧されていました。 治療状況の把握と症状観察、家族への支援も 病院でも在宅での治療状況を正確に把握するため、訪問看護師が残薬や透析液の使用状況を確認することで、治療のアドヒアランスが明確になりました。さらに、体重と血圧、浮腫の状態を定期的に観察し、必要に応じて連携アプリを通じて病院と情報を共有したことで、外来受診を待たずにCAPDの処方変更（高張液の使用回数の調整）が可能になりました。 また、訪問看護師が長男に観察ポイントを説明し、訪問がない日も体重や血圧を継続的に測定できるように支援しました。 このケースでは、訪問看護師が家族とともに在宅での観察を行い、病院と迅速に状況を共有することで、処方の即時調整や服薬管理の改善につながりました。その結果、体重や血圧の変動幅を小さく抑えられたケースです。 事例3：画像による情報共有で不要な緊急受診を回避 70代男性。自動腹膜透析（Automated Peritoneal Dialysis：APD）を実施中。 排液の混濁がみられたものの、訪問看護師の対応で食餌性乳び腹水と判断でき、不要な緊急受診を回避できた症例です。あるとき、患者さんから「ボトルの排液が白濁している」と訪問看護師に連絡が入りました。急いで駆けつけると、図5のように排液は確かに白色に混濁している状態でした。 図5　白濁した排液 訪問看護師が患者さんの問診を行ったところ、前日に餃子と豚骨ラーメンを食べていたことが判明。触診でも腹部に圧痛や違和感はなく、発熱も認めませんでした。 訪問看護師は得られた情報と排液の画像を病院に共有しました。病院では排液混濁の程度と自覚症状に乖離があることから乳び腹水の可能性も考慮し、訪問看護師に尿試験紙での排液検査を依頼。検査したところ、白血球反応は陰性でした。そのため、腹膜炎の可能性は低く、次回排液まで経過観察としました。 排液が混濁すると腹膜炎を強く疑いますが、薬剤性（カルシウム拮抗薬）や食餌性（脂質の多い食事後の乳び腹水）でも同様の所見がみられます。細菌性腹膜炎の場合、腹水中に白血球が遊走するため、尿試験紙で白血球反応が陽性になることが多くあります。 的確な症状評価と情報共有 訪問看護師が問診・身体診察を行い、連携アプリを通じて病院に画像付きで報告したことで、病院側も「在宅での経過観察で問題ない」と判断でき、不要な緊急受診を回避できました。実際に次回の排液は透明であり（図6）、細菌性肺炎ではなく、食餌性の乳び腹水であることが分かり、患者さんやご家族の安心につながったケースです。 図6　状態が改善された排液 おわりに PDの離脱原因として、体液の過剰と腹膜炎が大多数を占めると報告されています2）が、いずれの病態も早期に対応することで離脱の回避が大いに期待できます。 また、PDにおいては、患者さん・ご家族は大きな不安を抱えながら在宅で治療を継続しています。わずかな体調の変化にも敏感に反応し、ときに不要な緊急受診をされ、心身の負担になってしまうことも経験します。 訪問看護師の皆さんは、患者さんの生活にもっとも近いところで支援する立場として、医学的知識と生活支援力の両方を発揮することが求められます。患者さん一人ひとりに合わせた支援が、PDの安定的な継続とQOLの向上につながると考えています。 執筆：上村 太朗松山赤十字病院　腎臓内科　部長 2001年　愛媛大学医学部卒業関西圏の市中基幹病院で研修2005年　松山赤十字病院入職2016年　松山赤十字病院腎臓内科部長 前任部長・原田篤実より受け継いだラストマンシップを診療の軸に、地域と連携し、すべての腎臓病患者さんが困らない医療を心がけています。 編集：株式会社照林社 【引用文献】1）Szeto CC，Li PKT，Johnson DW，et al：ISPD Catheter-Related Infection Recommendations：2017 Update．Perit Dial Int 2017；37（2）：141-154．2）Kawaguchi Y，Ishizaki T，Imada A，et al：Searching for the reasons for drop-out from peritoneal dialysis: a nationwide survey in Japan．Perit Dial Int 2003；Suppl 2：S175-S177．

高齢化の進行とともに、在宅医療の重要性が増すなかで、腹膜透析（Peritoneal Dialysis：PD）は、患者さんの生活の質（QOL）を維持しながら続けられる腎代替療法として改めて注目されています。しかし、安定した治療には、本人やご家族の理解、セルフケア能力に加え、医療者による継続的な支援が不可欠です。本稿では、PD療法を受ける患者さんの生活支援とセルフケア指導について、訪問看護師と基幹病院の連携を軸に、当事者の視点を重視した支援のあり方を考察します。 腹膜透析（PD）患者の生活管理における支援 PD患者の生活管理は、「医療」と「日常生活」が密接に結びついている点に特徴があります。透析液の交換や出口部の管理、手技の清潔保持など、日常的に行う行為が直接的に治療の質にかかわります。 ここで重要なのは、患者さんの日常生活を理解した上での指導と支援です。たとえば、視力や手指の巧緻性に問題を抱える患者さんには、PDを行う部屋の明るさや手指の清潔保持の工夫が必要です。また、家庭内の空間や生活動線を観察し、最適な透析スペースの確保や感染リスクの軽減策を提案することも訪問看護師に求められる、かつ訪問看護師にしかできない役割です。 さらに、高齢PD患者さんでは、生活全体の「フレイル予防」や「転倒予防」も重要です。適度な運動の指導や食事内容のチェック、服薬状況の確認など、PD療法の枠を超えた包括的な生活支援が、生活の安定化、ひいてはPD治療の安定化につながります。訪問看護師がこれらのニーズに気づき、地域の医療資源や介護サービスとの連携を調整することが、患者さんの生活を守る要となります。 セルフケア指導と家族教育の工夫 PDのセルフケアには一定の技術と衛生管理が必要ですが、それ以上に大切なのは、患者さんとご家族がその意味を理解し、必要性に納得して実践できることです。手技の必要性を十分理解できていないと、技術的には可能でも、その段階をスキップし、治療に問題を起こし合併症につながる、といったことにもなりかねません。 基幹病院では、導入時の入院中に十分な教育が行われますが、退院後の継続的なフォローやフィードバックも同様に重要です。ここで訪問看護師が果たす役割は大きく、以下のような支援が効果的と考えます。 ●視覚的・体感的な指導文字や口頭で伝わりにくい部分は、実際の動作を一緒に行いながら確認し、分かりやすく指導します。使用する物品の配置や動線もともに確認することで、生活に即した工夫ができます。 ●「できること」に着目する支援できないことばかりに目を向けるのではなく、できることを評価し、徐々に自己管理の幅を広げていきます。こうしたかかわりが、患者さんの自信とモチベーションの維持につながります。 ●家族との対話を重視家族が過剰な負担感を持たずに関われるよう、役割分担や休息の確保を意識した支援を行います。特に高齢の配偶者が介護を担うケースでは、無理のない協力体制を築くことが継続の鍵となります。これは、患者さんの生活に身近な訪問看護師の「現場の眼」があってこそ実現する支援の一つです。 ＊ ＊ ＊ PDを継続するなかで、不安や疑問が生じることは避けられません。そうしたときに「すぐ相談できる人がいる」という安心感が、患者さんやご家族のセルフケア力を下支えします。訪問看護師はその 「つなぎ役」として、基幹病院との情報共有や、タイムリーな報告・相談を担うことが求められます。そして、この支援体制の確立と維持は、PD療法の継続において不可欠です。 このような連携をより円滑に行うための手段として、近年では、医療情報をリアルタイムに共有できる情報通信技術（ICT）を活用したアプリケーションの導入が進んでいます。画像や動画を用いた情報のやり取りや、双方向性のコミュニケーションによって、基幹病院との効率的な連携が可能となっています。 基幹病院との連携で支える「生活に根差したPD」 PD療法は、「治療」ではありますが、「暮らしのなかで営まれる医療」であるともいえます。そのため、患者さんの生活に密着した視点と、医学的・専門的な視点とのバランスが求められます。 基幹病院は治療の安全性や技術的指導において中心的役割を担い、訪問看護師は先述したとおり、「その人らしい生活」を維持するための「現場の眼」として、PD治療において不可欠の存在です。 例えば出口部の感染が疑われた際には、単に処置を行うだけでなく、生活習慣や清潔行動の背景を踏まえた改善策を患者さんに提案しましょう。また、基幹病院には、感染の事実を報告するだけでなく、必要に応じて情報を共有し合うなど、双方向の支援体制を築いていくことが理想です。 この点については、ICTツールを活用することで、訪問看護の内容を写真つきで共有したり、病院からの指示をリアルタイムで確認できたりする体制が整いつつあります。病院－訪問看護－患者・家族が一体となってPD治療を支えられるようになってきたといえるでしょう。 おわりに 腹膜透析は、患者さん自身がご家族や訪問看護師、基幹病院の協力のもと、なるべく透析前に近い生活を取り戻すための治療であり、「在宅医療の未来」を象徴するものともいえます。患者さんの視点に立ち、セルフケアと生活支援の両輪で支えることが、PD療法の安定継続と患者さんの満足度につながります。 訪問看護師の温かいまなざしと専門性、そして基幹病院との協働が、「腎代替療法の一治療形態」としてではなく「暮らしを支える生活の一部としての腹膜透析」を実現する鍵となるでしょう。 　 執筆：上村 太朗松山赤十字病院　腎臓内科　部長2001年　愛媛大学医学部卒業関西圏の市中基幹病院で研修2005年　松山赤十字病院入職2016年　松山赤十字病院腎臓内科部長前任部長・原田篤実より受け継いだラストマンシップを診療の軸に、地域と連携し、すべての腎臓病患者さんが困らない医療を心がけています。編集：株式会社照林社

腹膜透析（Peritoneal Dialysis：PD）は患者さんの自宅で行う治療のため、医療者の直接介入が限られ、合併症やトラブルへの対応が本人や支援者の判断に委ねられることが少なくありません。そのため、訪問看護師が定期的に介入し、問題を早期に把握・対応することがPD療法の安定継続においてきわめて重要です。今回は、PDの代表的なトラブルと訪問時に実施できることを解説します。 腹膜透析（PD）における代表的なトラブル PDの代表的なトラブルには、腹膜炎、カテーテル関連感染、注液・排液の異常、体液量の異常、操作エラー・コンプライアンス低下が挙げられます。順に解説していきます。 PD腹膜炎（PD peritonitis） PD療法離脱の主要原因で、さらに生命予後にも影響しうる最も重大な合併症の1つです。排液混濁が典型的な所見で、腹痛、発熱、悪心・嘔吐を伴うこともあります。 診断には排液の細胞数と細菌培養など病院での検査が必要であり、在宅と病院の速やかな連携が早期の治療開始につながります。原因は手技不良による細菌感染やカテーテル関連感染（出口部感染・皮下トンネル感染）からの波及、腸管由来の内因性感染があり、感染経路によって病原微生物も異なり迅速かつ正確な診断が重要です。表1に腹膜炎の診断基準を示します。 表1　腹膜炎の診断基準 項目内容診断のポイント排液混濁米のとぎ汁状に排液が白濁することが特徴。腹膜炎が強い場合、血性排液となることもある迅速な診断のために、すぐに排液白血球数と好中球割合、培養検査を行う排液白血球数排液検査で白血球数100/μL以上、かつ好中球50％以上を占める新鮮な排液を用い、採取後迅速に検査を行う排液培養検査排液のグラム染色や培養検査で細菌や真菌を検出するグラム染色で迅速診断、培養検査で確定診断を行い、薬剤感受性検査も実施する腹痛や圧痛腹痛を伴うこともあるが、軽微あるいは無症状のことも多い自覚症状の頻度は低く、ほかの基準と総合的に腹膜炎を診断する カテーテル関連感染（出口部感染、皮下トンネル感染） 出口部感染は、出口部の発赤、腫脹、膿性浸出液、圧痛、発熱などを認める場合に強く疑われます。特に膿性浸出液が持続したり、皮下トンネルに波及している場合には、腹膜炎のリスクが上昇します。出口部の評価として「CAPD出口部スコア」があります（表2）。 表2　CAPD出口部スコア 項目0点1点2点腫脹なし＜0.5cm 出口部のみ＞0.5cm and/or トンネル部痂皮なし＜0.5cm＞0.5cm発赤なし＜0.5cm＞0.5cm疼痛なし軽度重度排膿なし漿液性膿性 4点以上を出口部感染と判断するCAPD：Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis、連続携行式腹膜透析文献1を参考に作成 注液・排液の異常 排液が困難であったり、注液時に抵抗感がある場合、カテーテル位置異常や腸管癒着、フィブリン閉塞などが原因として考えられます。注液・排液不良があるとPD療法が継続できないため、速やかな対応が必要になります。便秘もカテーテル位置異常や排液不良の原因となるため、日々の便通管理も重要です。 体液量の異常 体重増加、浮腫、血圧上昇は体液過剰の最初の兆候で、進行すると胸水貯留や呼吸困難をきたし、緊急対応が必要となる危険があります。反対に除水過剰による脱水、それによる低血圧、倦怠感も見逃してはなりません。 操作エラー・コンプライアンス低下 キャップの閉め忘れや不足のチューブ破損を含めた無菌的操作の手技エラーは腹膜炎を引き起こします。また、日々のPD療法が計画通り遵守されない場合は、十分な溶質除去ができず、電解質異常が悪化する恐れがあります。 訪問時における看護師の対応 感染兆候を認めたら速やかに医師に連絡 訪問時に排液の色調・透明度を確認します。混濁がある場合は腹膜炎の可能性があるため、患者さんの腹部症状や体温などの観察と合わせ、速やかに主治医への連絡が必要です。出口部や皮下トンネル部は視診・触診により発赤、腫脹、圧痛や浸出液の有無を確認します。特に膿性浸出液は感染症の重要な所見です。主治医に早期に相談して培養検体の採取を行います。 注液・排液状態を確認し原因に応じ対処 排液不良（出が悪い）はカテーテル位置異常の可能性があるため、体位変換（座位→側臥位での排液）や、軽い腹部マッサージ、深呼吸などを行い、排液状態の変化を確認します。排液不良が持続する場合は速やかに主治医に相談してください。 注液に抵抗がある場合は、カテーテルがフィブリンで閉塞している可能性があります。透析バッグを加圧し透析液の圧入で改善する場合もありますが、改善しない際は、同じく主治医へ報告してください。 便秘が排液不良の原因となることもあり、排便状況の聴取も大切です。 バイタルサイン・体重・浮腫を評価 体重とその変化、血圧・脈拍・SpO₂の測定、下肢浮腫の有無で体液バランスの異常を推察できます。体重増加や浮腫の悪化があれば、除水量や食事内容などから原因を推測して指導を行ったり、透析条件の見直しの必要性について主治医と相談したりすることもあります。 手技の観察、必要に応じて再指導 患者さんの実際の手技（注液・排液操作）を観察し、無菌的操作が遵守されているか、接続・切断操作が正しいかを確認します。問題があれば、その場で指導を行い、必要に応じて主治医や病院看護師に教育用の資料を提供してもらい、再指導計画について相談をしてください。 精神的サポートで治療継続を支援訪問時に日常生活の不安や抑うつ傾向を訴える患者さんもいます。傾聴と共感を基本とした関わりが重要です。治療継続のモチベーションを維持するため、小さな成功体験の共有やPD療法の意義の再確認も効果的と考えています。 訪問看護の意義と今後の展望 PD患者さんの在宅療養の質を維持・向上させる上で、訪問看護の果たす役割は極めて大きくなっています。単なる観察だけでなく、「異常の予兆の察知」「緊急時の初動対応」「治療継続の支援」という多面的機能が求められています。 近年ではICTを活用した遠隔支援やAIを活用した意思決定支援ツールも登場し、訪問看護師の在宅での判断支援を強化する環境も整いつつあります。 今後は、訪問看護師がPDの専門性を高め、PDチームの主要メンバーとして積極的に治療管理に参画する体制の構築が不可欠です。その結果、病院内外での多職種連携が強化され、患者さん一人ひとりに合わせた柔軟な個別支援の提供が可能となり、PD療法の継続性と安全性が高まっていくものと考えます。 ＊ ＊ ＊ PD療法の支援に活用できる「訪問看護師用チェックリスト」をご用意しました。各チェック項目に基づいて、評価や対応内容を記録できるようになっています。また、本記事でご紹介した「腹膜炎の診断基準」や「CAPD出口部スコア」もあわせてご確認いただけますので、日々のケアにぜひお役立てください。＞＞訪問看護師用チェックリスト ～在宅腹膜透析の安定継続のために～　 執筆：上村 太朗松山赤十字病院　腎臓内科　部長2001年　愛媛大学医学部卒業関西圏の市中基幹病院で研修2005年　松山赤十字病院入職2016年　松山赤十字病院腎臓内科部長前任部長・原田篤実より受け継いだラストマンシップを診療の軸に、地域と連携し、すべての腎臓病患者さんが困らない医療を心がけています。編集：株式会社照林社 【参考文献】○Schaefer F，Klaus G，Müller-Wiefel DE，et al：Intermittent versus continuous intraperitoneal glycopeptide/ceftazidime treatment in children with peritoneal dialysis-associated peritonitis. The Mid-European Pediatric Peritoneal Dialysis Study Group（MEPPS）．J Am Soc Nephrol 1999；10（1）：136-145．○日本透析医学会学術委員会腹膜透析ガイドライン改訂ワーキンググループ 編：腹膜透析ガイドライン2019．医学図書出版，東京，2019．