非がん疾患の患者さんに質の高い緩和ケアを届けるための知識・視点を整理。訪問時のケアの実践につながるヒントをお届けします。今回は、「多疾患併存（multimorbidity、マルチモビディティ）」を取り上げます。東京ふれあい医療生活協同組合　ふれあいファミリークリニックの角允博先生に、多疾患併存に対する緩和ケアにおいて必要とされる支援について解説いただきます。 はじめに 多疾患併存とは、一般的に2つ以上の慢性疾患が1人の患者に並存している状態と定義されます1)。またQOLの低下、死亡率、ポリファーマシー、転倒、入院などのリスク増加との関連が示されており、国際的にも喫緊の課題に挙げられています2)。 本稿では、多疾患併存に対する緩和ケアの意義と課題を、「なぜ」「いつ」「どのように」の3つの観点から検討します。 なぜ多疾患併存の緩和ケアが求められるのか WHOの緩和ケアの定義は「緩和ケアは生命を脅かす病に直面する患者と家族のQOLを、痛みやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題を早期に発見・評価し対応することで苦痛を予防・緩和するアプローチ」とされています 3)。 日本ではこれまで緩和ケアはがん中心に発展してきましたが、この定義に照らせば対象はすべての重篤疾患であり、がん以外の慢性疾患にも対応する体制整備が急務とされています。また、これまでは単一疾患に対する緩和ケアが主体でしたが、現在のわが国の超高齢者の多くは認知症や心不全、COPD、脊柱管狭窄症など複数の慢性疾患・障害の連鎖の中で終末期を迎えています。こうした患者群では疾患間の相互作用や医療的介入の複雑化により、身体的・心理社会的苦痛が重層化しています。したがって、疾患単位の管理を超えた緩和ケアが今、求められているのです。 多疾患併存の緩和ケアをいつ提供するのか 多疾患併存の軌跡は一見予測不可能なため、終末期を特定することがしばしば困難です。多疾患併存の中でも、慢性的で治癒不可能な性質を反映している「Advanced multimorbidity」 （高度な多疾患併存）という概念がありますが、近年のレビューでは緩和ケアを必要とする多疾患併存症の患者をどのように認識し、どの時期に緩和ケアを提供することが望ましいかは明らかではありません4)。 「サプライズクエスチョン」による特定方法 終末期を迎え、緩和ケアを必要とする可能性のある患者を特定するための方法の1つに、「サプライズクエスチョン」というシンプルな質問法があります。これは、「患者が12ヵ月以内に亡くなっても驚きませんか？」と医師や看護師が自問し「驚かない」と回答することで緩和ケア対象者を同定する方法です。 サプライズクエスチョンを検討したメタアナリシスでは、「驚かない」と回答した場合のその後の死亡率を感度として0.69、「驚く」と回答した場合のその後の死亡率を特異度として0.69であり、中等度の精度を示しました。ただし、セッティング、追跡期間、回答者により、ばらつきがみられました5)。 「治療負担」という考え方 また、多疾患併存への緩和ケアの開始は、治療負担の概念から考えることもできます。Mayらは、慢性疾患患者や長期医療を受ける人々にとって、病気そのもの（症状、制約、合併症など）から生じる負担（burden of illness）に加えて、医療制度・治療プロセス・自己管理から生じる「治療負担」（burden of treatment）という別の重みがあると論じ、注意喚起をしています6)。 これらの負担に対応する能力はcapabilityと呼ばれ、負担とのバランスが崩れると個々の患者の医療成果が悪化するだけでなく、介護者の負担が増大し、さらに医療サービスの需要とコストが増加する可能性が指摘されています7)。これをふまえ、多疾患併存の各疾患の医療制度・治療プロセス・自己管理が患者や介護者の生活にどのような影響を及ぼしているかを把握し、医療者と生活者である患者の間で調整を行うことが重要です。 この調整は、今まで疾患治癒を目的としていた医療的介入を縮小し、症状緩和や患者家族の生活を配慮したケアにシフトするアプローチです。医療従事者が多疾患併存への治療介入自体が患者にとって生活負担になっていると感じる時こそ、緩和ケアの契機になると考えられます。 多疾患併存に対してどういった緩和ケアを行うか 多疾患併存にどのような緩和ケアを行うかは明らかになっていない点が多いですが、多疾患併存に対する緩和ケアのニーズをまとめた先行文献8)、9)を参考に、どういった緩和ケアが必要かを考察します。 （1）身体的苦痛 多疾患併存の身体的苦痛では、痛みと移動の困難が最も多いといわれています8)。日常臨床でも心不全、腎不全などの内部疾患に伴う疼痛、変形性膝関節症や脊柱管狭窄症などの整形疾患、帯状疱疹後神経痛など多様な痛みを訴える患者に遭遇します。さらに認知機能障害を合併した場合、疼痛の評価は困難となることも多くあります。 症状は疾患間で相互作用を及ぼし、一連の疾患をそれぞれ個別に治療し、他疾患を考慮に入れないことは非効率的で、潜在的に有害であることを考慮する必要があります10)。 移動の困難については、介護保険サービスによるリハビリテーションや福祉用具を活用してサポートしているのが現状ですが、「移動が困難であること」それ自体が患者の「苦痛」であることを認識しておく必要があります。これらの身体的苦痛は、後述する心理社会的・スピリチュアルな苦痛と混在し、その表現型として疼痛を訴える場合もあり、解釈には注意を要します。 （2）心理社会的苦痛 Nicholsonらの研究によると、多疾患併存の患者とその介護者は、身体的なニーズには十分に対応されていると考えていた一方で、心理社会的およびスピリチュアルなニーズへのサポートが不足していると認識していました。 心理面では「不幸」「孤独」「不安」「抑うつ」、社会面では「社会的なつながりの維持」「個性とアイデンティティの維持」「介護者への信頼」「家族のサポート」がテーマとして抽出されました8)。心理面は社会面とも密接に関係し、患者本人だけでなく、対応する家族や介護者への教育的サポートも必要であると示されています。 社会的なつながりの維持については、患者と介護者の双方において指摘されています。患者自身も機能の低下によって社会と断絶されることは容易に想像されますが、介護者もまたフルタイムの介護を提供することで、社会的接触が減少し、友人、隣人、地域社会からの孤立感を訴えます。 実臨床において、介護者が患者に信頼され、家族がサポートできる体制をとれているケースがすべてではありません。その結果、患者家族は施設入所を選びますが、介護施設で問題になるのが多数の入居者の中で個性とアイデンティティを維持することです8)。こういった社会的苦痛に現行の介護保険制度の枠組みだけで対応していくことは困難であり、介護施設を含め、介護を社会にひらいていく上での新たな取り組みも必要であると考えられます。 （3）スピリチュアルペイン さらに、Nicholsonらによる研究では、多疾患併存のスピリチュアルに対するニーズは、「意味と目的」「悲しみと喪失」「宗教性および宗教的嗜好」「現在をよく生きること」の4つのテーマに分類されています8)。がん患者において、時間存在である人間は、過去から将来をつなぐ時間の中で現在を生きていますが、罹患し将来がみえなくなることで現在の生に意味や存在が成立しなくなるといわれています11)。この時間存在の概念は、「意味と目的」や「現在をよく生きること」といったニーズに関連します。 多疾患併存の高齢者は、長期にわたる臨床経過の中で、こうした実存的な課題に直面しているのです。時にそれはスピリチュアルペインほど強くない訴えで、身体的・心理社会的苦痛と混在して表出されるため、これを識別・認識するのがしばしば困難になります。 臨床では、「もう生きていてもしょうがない」「早く迎えが来ないかな」「迷惑ばかりかけている」といった言葉を耳にすることも少なくありません。ここではそれをメッセージとして受け取り、言語化し、それを相手に返していく作業が大切です。元来、スピリチュアルペインの概念はがん領域で問題になることが多くありましたが、訪問看護を含めた在宅医療従事者はこの問題に今後、普遍的に取り組む必要があると考えます。 まとめ 本稿では、多疾患併存に対する緩和ケアの必要性、導入時期、提供方法について検討しました。多疾患併存の緩和ケアは、緩和ケア領域のみならず在宅医療やプライマリケアの現場でも喫緊の課題です。今後、臨床実践と研究の両面から、患者の多層的な苦痛を的確に理解し支える枠組みの構築が期待されます。 本文で使用した略語一覧（本文登場順）QOL：quality of life（生活の質）WHO：world health organization（世界保健機関）COPD：chronic obstructive pulmonary disease（慢性閉塞性肺疾患） 執筆：角 允博東京ふれあい医療生活協同組合　ふれあいファミリークリニック 東京都足立区小台宮城で家庭医・在宅医として外来、在宅を通じプライマリケアに従事。多疾患併存における臨床的複雑性と意思決定にチームで取り組んでいる。 編集：株式会社照林社 【参考文献】 1）Valderas JM，Starfield B，Salisbury C，et al．：Defining comorbidity：implications for understanding health and health services．Ann Fam Med 2009；7（4）：357-363．2）Multimorbidity：clinical assessment and management．NICE guideline，2016．https://www.nice.org.uk/guidance/ng562026/8/10閲覧3）日本ホスピス緩和ケア協会：WHO（世界保健機関）の緩和ケアの定義（2002年）https://www.hpcj.org/info/history.html2026/8/10閲覧4）Bowers SP，Black P，McCheyne L，et al．：Descriptions of advanced multimorbidity：A scoping review with content analysis．J Multimorb Comorb 2025；15：26335565251326309．5）Gupta A，Burgess R，Drozd M，et al．：The Surprise Question and clinician-predicted prognosis：systematic review and meta-analysis．BMJ Support Palliat Care 2024；15（1）：12-35．6）May CR，Eton DT，Boehmer K，et al．：Rethinking the patient：using Burden of Treatment Theory to understand the changing dynamics of illness．BMC Health Serv Res 2014；14：281．7）May C，Montori VM，Mair FS：We need minimally disruptive medicine．BMJ 2009；339：b2803．8）Nicholson CJ，Combes S，Mold F，et al．：Addressing inequity in palliative care provision for older people living with multimorbidity．Perspectives of community-dwelling older people on their palliative care needs：A scoping review．Palliat Med 2023；37（4）：475-497．9）Llop-Medina L，Fu Y，Garcés-Ferrer，et al．：Palliative Care in Older People with Multimorbidities：A Scoping Review on the Palliative Care Needs of Patients，Carers，and Health Professionals．Int J Environ Res Public Health 2022；19（6）：3195．10）Hourican C，Peeters G，Melis R，et al．：Understanding multimorbidity requires sign-disease networks and higher-order interactions，a perspective．Front Syst Biol 2023；3：1155599．11）村田久行：終末期がん患者のスピリチュアルペインとそのケア．日ペインクリニック会誌 2011；18（1）：1–8．

非がん疾患の患者さんに質の高い緩和ケアを届けるための知識・視点を整理。訪問時のケアの実践につながるヒントをお届けします。今回のテーマは認知症です。東京ふれあい医療生活協同組合 オレンジほっとクリニック　東京都地域連携型認知症疾患医療センター長の平原佐斗司先生に、認知症の緩和ケアにおける課題の中から、スピリチュアルペインへの対応、BPSDのとらえ方、末期認知症の苦痛への支援などを中心に、その考え方や実践のあり方について解説いただきます。 認知症の緩和ケアにおける課題 認知症の緩和ケアアプローチとは、「単に身体的苦痛をとる治療やケアにとどまらず、認知症の行動・心理症状（BPSD）、合併する疾患、および健康問題に対する適切な治療を含む、認知症のすべての治療とケアを意味する」1）と定義されています。ここでいう緩和ケアアプローチとは、緩和ケアに特化していない環境で、日常のケアの中に、緩和ケアの手法や手順を統合するための方法を指します。つまり、在宅で認知症ケアに関わるあらゆる専門職が身に着けておくべき考え方や手法であるといえるでしょう。 わが国における認知症に対する緩和ケアの課題は、以下に示すとおり多岐にわたります。 摂食嚥下障害など食にまつわる課題 末期の肺炎の苦痛に対する緩和ケア 終末期の褥瘡 疼痛など重度から末期の身体的苦痛への対応 合併症・併存症の急性期の痛みや呼吸苦などの苦痛 BPSDとして表出される身体的心理的苦悩への対応 心不全、骨折などの併存疾患のマネジメントと全身管理 うつ、不安、不眠、孤独などの精神的な苦痛への対応 認知症の人がもつスピリチュアルペイン（実存的苦痛）への対応 独居、経済的困窮、セルフネグレクトなど社会的な苦痛への対応 身体拘束を含む医療行為に伴う苦痛への対応や治療負担（treatable burden）への配慮 認知症の人の苦痛の評価法の確立 認知症の告知に伴う苦痛への配慮 本人本位のACP（アドバンスケアプランニング）推進 認知症の人の家族ケア 遺族の悲嘆ケア 経済社会的状況によるケアの格差　など さらに、認知症の緩和ケアのニーズは、2016年から2060年の間に世界で4倍近く、先進国でも3倍以上に増加し、特に日本などの東アジア地域で急増する2）といわれています。このため、ニーズの急増に対応していくことも今後の緩和ケアにおける最大の課題と考えられています。 スピリチュアルペインへの対応 認知症の人の言葉や行動の裏には、その人の心の痛みや苦悩があると理解されるようになり、認知症の人のスピリチュアルペインが注目されています。診断後早期のスピリチュアルペインを和らげることは、緩和ケアの観点からも重要です。 認知症の人は、認知機能の低下による日常生活の失敗から、自尊感情や自己効力感の低下、アイデンティティ（自分が自分らしくあること）の喪失を経験しており、「自己の存在の意味の消滅から生じる苦痛（スピリチュアルペイン）」を感じているのです。 認知症の人のスピリチュアルペインへのアプローチはまだ確立されたものはありませんが、生活障害に対するタイミングのよい支援、その人の視点に立った理解と共感に満ちたコミュニケーション、peer support（同じ立場の方々との交流）などが大切になります。 BPSDを緩和ケアの視点でとらえる BPSDは「本人が現実の世界に適応しようと、もがき苦しんでいる徴候ととらえるべき」と考えられるようになってきています。また、BPSDを認めた認知症の人の3分の2に疼痛が認められ、そのうちのほぼ半数が中等度から重度の疼痛を経験しており、BPSDは認知症の人の病態の変化や苦痛を表すサインであることも少なくありません。 つまり、BPSDの出現や増悪には病態の変化や苦痛の存在、薬物の影響などが要因となっていることが多いため、まずは病態や苦痛のアセスメントが優先されます。BPSDイコール精神科、抗精神病薬という短絡的な対応は厳に慎むべきです。 ご本人のストレスの原因となっている環境を調整するなど非薬物療法を優先させること、その上で薬物療法が必要な場合も、可能な限り安全性の高い薬剤を優先させるといった工夫が必要です。 急性期入院に伴う緩和ケアの視点 認知症の人は、感染症や骨折などの急性疾患を発症しやすく、しばしば入院治療が必要となります。身体合併症を有した認知症の人が急性期病院に入院した場合、疾患に伴う苦痛に加えて、検査や治療に伴う多様な苦痛を経験します。 認知症を有する人は、入院時に2.3～4.7倍せん妄を起こしやすいとされています3）。そして、せん妄発症者の死亡リスクは1.95倍、施設入所リスクは2.4倍で、入院中にせん妄を発症した人の認知症発症リスクは12.52倍に及ぶといいます4）。 また、一般病院に入院した認知症の人、あるいはその疑いがある人の44.5％が何らかの身体拘束を受けています5）。身体拘束は廃用や転倒などの合併症や併存症を生み、認知症の人のADLやQOLを低下させます。 このような入院の害（入院関連機能障害）を考え、急性期においては、まず不要な入院を避け、可能であれば暮らしの場で治療を継続できるようにすることが必要です。仮に急性期に入院治療を行う場合も、身体拘束最小化に取り組んでいる医療機関、治療よりもケアの質がよい医療機関を選択することが大切になります。 末期認知症の人の苦痛評価 アルツハイマー型認知症（AD）の人の疼痛の感受性に関するメタアナリシスなどから、認知症の人も強い苦痛を感じている6）ことが明らかになっています。つまり、重度認知症の人は、痛みを表現することが困難となっているだけであり、決して苦痛を感じなくなっているわけではありません。しかし実際には、進行した認知症の人の苦痛は、しばしば見過ごされたり、過小評価されているために、適切な治療やケア、あるいは緩和ケアに結びつきにくい現状があります。 苦痛の表現が困難な末期認知症の人の苦痛に気付くためには、苦痛の客観的評価法の活用が必要であり、海外では多くの客観的評価法が開発されています。 わが国で客観的評価法を利用するためには、言語妥当性が検証された日本語版が開発されていること、項目数が数個程度等日常臨床で用いやすいことが条件になります。これらの条件を満たす客観的評価としては以下があります。 【痛みの客観的評価】 日本語版PAINAD アビー痛みスケール日本語版　など 【呼吸困難の客観的評価】 RDOS modRDOS-4（図1） 図1 日本語版 modRDOS-4と観察項目 Wong RX，Shirlynn H，Koh YS，et al．：Exploration and Development of a Simpler Respiratory Distress Observation Scale (modRDOS-4) as a Dyspnea Screening Tool：A Prospective Bedside Study．Palliat Med Rep 2021；2（1）：9-14．平原佐斗司，鈴木みずえ，金盛琢也，他：言語妥当性が担保された日本語版 modRDOS-4 の開発～在宅ケアや施設で使用できる呼吸困難の客観的評価尺度～．日在宅医療連会誌 2023；4（4）：9-15． さらに、われわれは、在宅や施設、病院などで多職種で用いることができる苦痛評価プロトコールを開発しました（図2）。このようなプロトコールを用いることで、認知症ケアにかかわる全専門職が認知症の人の苦痛に早期に気付くことを狙っています。図2 重度～末期認知症の人の苦痛評価プロトコール（改定案） 末期認知症の緩和ケア：食支援、呼吸困難への対応 末期認知症では、食思不振と嚥下障害、肺炎からくる呼吸困難や咳嗽・喀痰などの呼吸器症状、疼痛、長期臥床に伴う褥瘡などの苦痛の緩和が必要になります。 末期の嚥下障害に対してはComfort feeding only（CFO）の考え方に基づく食支援を行います。CFOは認知症末期の経口摂取の在り方として提唱された考え方と実践法であり、食支援の目的を「栄養補給」とするのではなく、「本人の楽しみ」「Comfort（快適さ）」とする考えに立っています。つまり、食べることの目的は、あくまで「食べることが本人にとって快適かどうか」です。不快でないかぎり食支援を継続しますが、不快であればただちに中止し、ほかの心地よいケア（声かけやタッチセラピー、手浴・足浴、音楽、アロマ、こまめな口腔ケアなど）を行います。 末期認知症の緩和ケアのもう一つの課題は、肺炎による呼吸困難です。末期認知症の人の最大3人に2人が、肺炎を合併して死亡していると考えられています。そして、肺炎を合併して死亡した人は、食べられなくなり自然に亡くなった人に比べ、呼吸困難や不快感などの苦痛がはるかに大きい7）ことが報告されています。 末期の肺炎の苦痛緩和に対して輸液や抗菌薬をいつまで継続すべきかについては、エビデンスが不足しているため、個別の状況に基づき判断せざるを得ません。判断が困難な場合、時間を定めて治療を行い、その治療が患者さんの穏やかさに貢献したか否かを判断する方法（Time limited trial：TLT）を試みます。 また、末期認知症の人の肺炎合併時にみられる呼吸困難に対するオピオイドの有効性を示す、質の高い研究は認められませんが、国内外の指針・ガイドラインではオピオイド投与が推奨されています8）。 本文で使用した略語一覧（本文登場順）略語：フルスペル（日本語）BPSD：behavioral and psychological symptoms of dementia（行動心理症状）ACP：advance care planning（今後の治療・療養について患者・家族と医療従事者があらかじめ話し合う自発的なプロセス）ADL：activities of daily living（日常生活動作）QOL：quality of life（生活の質）AD：alzheimer's disease（アルツハイマー型認知症）PAINAD：pain assessment in advanced dimentia（ペインアド）RDOS：respiratory distress observation scale（呼吸困難の客観的評価）COF：comfort feeding only（認知症末期の経口摂取の在り方として提唱された考え方と実践法。食の支援の目的を栄養補給とするのではなく、本人の楽しみ、Comfort（快適さ）とする考え）TLT：time limited trial（時間を定めて治療を行い、その治療が患者の穏やかさに貢献したか否かを判断する方法） 執筆：平原 佐斗司東京ふれあい医療生活協同組合　研修・研究センターオレンジほっとクリニック　東京都地域連携型認知症疾患医療センター長1987年に島根大学医学部卒。現在、東京ふれあい医療生活協同組合　研修・研究センター長ならびに、同オレンジほっとクリニック　地域連携型認知症疾患医療センター長として在宅医療、認知症診療に従事。専門は、在宅医療、非がん疾患の緩和ケアで、研修・研究センターでは在宅医療専門医・指導医として、多くの在宅専門医の育成を行う。学会活動では、日本在宅医療連合学会　代表理事、日本認知症の人の緩和ケア学会　理事長、日本エンドオブライフケア学会　副理事長を務めている。 編集：株式会社照林社 【引用文献】1）van der Steen JT， Radbruch L， Hertogh CM， et al．：White paper defining optimal palliative care in older people with dementia: a Delphi study and recommendations from the European Association for Palliative Care．Palliat Med 2014；28（3）：197-209．2）Sleeman KE，de Brito M，Etkind S，et al．：The escalating global burden of serious health-related suffering: projections to 2060 by world regions, age groups, and health conditions．Lancet Glob Health 2019；7（7）：e883-e892．3）Inouye SK，Westendorp RG，Saczynski JS：Delirium in elderly people．Lancet 2014；383（9920）：911-922．4）Witlox J，Eurelings LS，de Jonghe JF，et al．：Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality，institutionalization，and dementia：a meta-analysis．JAMA 2010；304（4）：443-451．5）中西三春：一般急性期病院における認知症ケア．老年看 2018；23（2）：44–48．6）Stubbs B，Thompson T，Solmi M，et al．：Is pain sensitivity altered in people with Alzheimer's disease? A systematic review and meta-analysis of experimental pain research．Exp Gerontol 2016；82：30-38．7）van der Steen JT，Mehr DR，Kruse RL，et al．：Predictors of mortality for lower respiratory infections in nursing home residents with dementia were validated transnationally．J Clin Epidemiol 2006；59（9）：970-979．8）国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター：在宅における末期認知症の肺炎の診療と緩和ケアの指針．https://www.ncgg.go.jp/hospital/news/documents/01zaitaku.pdf2026/2/18閲覧

非がん疾患の患者さんに質の高い緩和ケアを届けるために、訪問看護師が知っておきたい知識・視点を整理します。今回のテーマは「肝不全」。黄疸や肝性脳症など肝不全特有の症状とその観察項目・対応方法、在宅での意思決定支援における訪問看護師の役割について、梶原診療所の谷田貝 昂先生に分かりやすく解説していただきます。 肝不全とは～病態と終末期のとらえ方～ 肝不全とは、種々の肝疾患により高度の肝機能低下が起こり、黄疸・皮膚掻痒症、肝性脳症、腹水、出血傾向など多彩な臨床症状が生じる状態です1）。肝不全の代表的な原因疾患は肝硬変であり、その背景にはウイルス性肝炎（B型肝炎・C型肝炎）、アルコール性肝障害、非アルコール性脂肪性肝疾患などがあります。 肝硬変は、長期にわたり無症状で経過する代償期を経て、非代償期に移行すると腹水や肝性脳症、食道静脈瘤出血、肝癌などの合併症を呈し、QOLが急激に低下します。 肝硬変の予後を予測する上では「Child-Pugh（チャイルド・ピュー）スコア」と「MELDスコア」が代表的な指標です。Child-Pughスコアは代償期、非代償期の予後予測に優れ（表1、2）、MELDスコアは非代償期の予後予測の精度が高いとされています2）（表3）。特に、MELDスコアが30を超えると3ヵ月以内の死亡率は50％に達するという報告もあり3）、緩和ケアの導入が求められる時期に入ります。 表1　 Child-Pugh スコア 判定基準1点2点3点アルブミン（g/dL）3.5超2.8以上3.5以下2.8未満ビリルビン（mg/dL）2.0未満2.0以上3.0以下3.0超腹水なし軽度 コントロール可能中等度以上 コントロール困難肝性脳症（度）なし1～23～4プロトロンビン時間（秒、延長）（％）4未満（70超）4以下6以上（40以上70以下）6超（40未満） 5～6点：Child-Pugh 分類A、7～9点：Child-Pugh 分類B、10～15点：Child-Pugh 分類C文献4）より引用 表2 Child-Pugh スコアと⽣存率 12ヵ⽉24ヵ⽉Child-Pugh 分類 A95％90％Child-Pugh 分類 B80％70％Child-Pugh 分類 C45％38％⽂献5） を参考に作成 表3　 MELDスコアと3ヵ月後の患者死亡率 MELD スコア3ヵ月後の患者死亡率＜91.9％10～196.0％20～2919.6％30～3952.6％40＜71.3％文献6）を参考に作成 MELDスコアはインターネットなどで計算可能。▼MDCalc ：MELD（UNOS/OPTN）．https://www.mdcalc.com/calc/2693/meld-score-original-pre-2016-model-end-stage-liver-disease QOLを脅かす主要症状とケア・治療の基本 肝不全の患者は、苦痛につながる複数の症状を同時に抱えることが多く、QOLを著しく損ないます。肝不全特有の症状とケア・治療については以下のとおりです。 黄疸・皮膚掻痒症 肝不全による黄疸の症状に皮膚掻痒症があり、皮疹を認めないにもかかわらず、全身性にかゆみが生じます。強いかゆみは日常生活の活動性や睡眠を妨げることがあるため、ケアとして保湿や冷却などを適切に行うことが大切です。抗ヒスタミン薬は皮膚掻痒症に適応がある薬剤ですが、慢性肝疾患患者の症状改善には不十分であったという報告もあり、大規模な臨床試験は報告されていません3）。既存治療が奏功しない皮膚掻痒症に対してはナルフラフィンの投与が検討されます3）。 肝性脳症 アンモニアに代表される中毒物質の代謝・排除障害により発生する精神神経症状です。精神状態の変化や羽ばたき振戦、意識障害などの症状を認めます。便秘や脱水、タンパク質の過剰摂取、感染、消化管出血、鎮静剤の過剰投与などが誘因となるため、排便コントロールや食事・水分の管理などが大切です。家族が最初に異常に気がつくこともあり、訴えに耳を傾けることも重要です。薬物治療は、肝不全用成分栄養剤、合成二糖類（ラクツロース）、難吸収性抗菌薬（リファキシミン）、カルニチン製剤（レボカルニチン）などの投与を行います。 腹水・浮腫 低アルブミン血症や門脈圧亢進などの機序により、腹部膨満感、食欲低下、呼吸困難感などが見られ、会話や歩行といった日常動作にも支障をきたします。これらの自覚症状や体重・腹囲を指標として、塩分制限と利尿薬の調整を行うことが治療の基本です。難治例には、定期的な腹水穿刺・排液が行われることもあります。また、腹水がある患者が発熱した際には、腹腔内の細菌感染である特発性細菌性腹膜炎の可能性も考慮し、抗菌薬による治療を行います。 消化管出血 食道胃静脈瘤や門脈圧亢進症性胃症、消化性潰瘍を有する患者では、出血すると急変する可能性があります。黒色便で発見されることもあるため、便の色や血圧低下、頻脈などを日々チェックします。数ヵ月以上の予後が見込まれる場合には、緊急内視鏡治療によって延命できる可能性があるため、緊急時の体制を整えておくことが重要です。 疼痛 肝不全の患者では、肝がんの合併による疼痛や、腹水による圧迫感が生じることがあります。鎮痛薬はアセトアミノフェンが第一選択です7）。NSAIDsは腎障害や血液凝固障害により消化管出血の原因となる可能性があるため、投与は慎重になるべきです。また、オピオイド系鎮痛薬のほとんどは肝臓で代謝を受けるため、肝不全の患者に対しては投与量や投与間隔を調整して使用する必要があります7）。 訪問看護でできる観察項目と対応の例 訪問看護師は患者の変化を観察し、多職種や家族と連携して病状の悪化を防ぐ上で重要な役割を担います。以下に主要な観察項目と対応の例を示します。 （1）黄疸、皮膚の状態と掻痒感の訴え 【観察項目】皮膚や眼球の黄染、乾燥、引っかき傷、夜間の不眠の訴えなど。【対応】保湿剤や軟膏の使用状況を確認します。引っかいてしまう場合には、爪を切ったり、衣服を工夫したりする（ウールや化学繊維を避ける）とよいでしょう。改善しない場合にはナルフラフィンなどの薬剤調整について医師と相談します。 （2）意識状態と認知機能の変化（肝性脳症の兆候） 【観察項目】会話の受け答えが遅い、言動のつじつまが合わない、昼夜逆転、羽ばたき振戦（手を伸ばして開いた状態で震える）など。【対応】家族に「普段と違う受け答えがないか」尋ねることが早期発見に役立ちます。食事は低タンパク食（0.5～0.7g/kg/日）を検討します。排便回数を確認（軟便で1日2回以上が目安）し、便秘がある場合は医師に報告してラクツロース製剤を中心とした便秘症治療薬の薬剤調整を提案します8）。 （3）腹部の膨満感（腹水貯留）や浮腫の程度 【観察項目】体重・腹囲の増加、下腿～足背のむくみ、歩行が不安定など。【対応】塩分制限（5～7g/日以下）、飲水制限を行います3）。また、体重や腹囲などを参考に医師に利尿薬の調整を相談します。腹水による症状が強い場合には、腹水穿刺も考慮されます。必要に応じて、苦しくないように体位の調整（ファーラー位やセミファーラー位など）を家族に提案することも有用です。下肢の浮腫に対しては弾性ストッキングの装着や足浴、リンパマッサージなどを行います。 （4） 排便・排尿の状況の確認 【観察項目】便の色・性状・回数、排尿回数・尿量。【対応】1日1～2回以上の排便が保てているかを確認し、便秘があれば早めに調整します。黒色便を認める場合には、消化管出血を考えて迅速に医師に報告してください。腹水貯留時には排尿回数と尿量に注意します。 上記の観察項目については、患者・家族にも繰り返し伝え、自己管理を促すことも訪問看護師の重要な役割です。また、精神的・心理的な不安感が強い患者には、傾聴を行い、安心感を提供します。さらに、家族の不安や介護負担にも目を向け、家族の「つらさ」に共感を示す声かけを意識しつつ、介護保険サービスの利用状況を確認し、ケアマネジャーとの連携も欠かせません。 在宅での意思決定支援 肝不全となり多彩な症状を認めるようになると、増悪・寛解を繰り返しながら慢性・進行性の経過をたどります。経過中に肝性脳症を認めて意思疎通が困難となることや、消化管出血などにより急変する可能性もあり、予測困難な経過をたどることが少なくありません。そのため、早期からアドバンス・ケア・プランニング（ACP）を開始し、患者本人の意思を尊重した療養方針を明確にすることが重要です。 ACPでは、「どこで過ごしたいか」「どのような医療を望むか」「延命治療は希望するか」などを話し合い、多職種で共有することで、本人の価値観・人生観を尊重したケア・介護体制を構築します。 訪問看護師は日々の関わりの中で患者の本音を聞き取り、医師や家族に伝える橋渡し役となります。最期の時間を穏やかに過ごせるよう、ACPの継続的な見直しも含めて支援していきます。 ＊ ＊ ＊ 肝不全の緩和ケアでは、黄疸・皮膚掻痒症、肝性脳症、腹水、出血傾向など、特有の症状が多く現れるため、それぞれの対応をあらかじめ考えて、家族と情報共有することが重要です。特に肝性脳症による意識障害や、消化管出血による急変に備えて、早期からのACPによる意思決定支援が欠かせません。 在宅療養の場では、訪問看護師が生活支援、多職種との連携、心理的サポート、症状緩和、意思決定支援までを担うことになり、その役割は非常に大きくなります。肝不全の患者が「自分らしく生きる」ことを支えるためには、訪問看護師の専門的かつ継続的な関与が必要不可欠です。 本文で使用した略語一覧（本文登場順）QOL：quality of life（生活の質）MELD：mayo end stage liver disease（末期肝疾患重症度モデル）NSAIDs：non-steroidal anti-inflammatory drugs（非ステロイド性抗炎症薬）ACP：advance care planning（アドバンス・ケア・プランニング） 執筆：谷田貝 昂東京ふれあい医療生協 梶原診療所 医師／医療法人社団 雄昂会 やたがいクリニック 副院長 獨協医科大学卒業後、順天堂大学医学部附属順天堂医院 消化器内科に入局。その後、東京ふれあい医療生協 梶原診療所にて訪問診療に従事。現在は、やたがいクリニック副院長として外来診療・内視鏡診療を行う一方、梶原診療所での訪問診療、ならびに東京都認知症疾患医療センター オレンジほっとクリニックにおいて外来診療を担当している。   編集：株式会社照林社 【引用文献】1）池田健次：ウイルス性肝硬変に対する抗ウイルス療法．日消誌 2010；107：8-13．2）松尾 裕一郎，坂井 正弘：肝不全・腎不全．medicina 2018；55（11）：1806-1810．3）日本消化器病学会：肝硬変診療ガイドライン2020（改訂第3版）．南江堂，東京，2020．4）肝炎情報センター：肝硬変の程度の分類．https://www.kanen.jihs.go.jp/sick/kinds/kankouhen.html2026/1/23閲覧5）D'Amico G，Garcia-Tsao G，Pagliaro L：Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis：a systematic review of 118 studies．J Hepatol 2006；44（1）：217-231．6）Wiesner R，Edwards E，Freeman R，et al：Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers．Gastroenterology 2003；124（1）：91-96．7）内藤隆文：肝障害を合併する患者の薬物療法マネジメント 疼痛×肝障害．薬局 2020；71（13）：3673-3677． 8）吉崎秀夫：肝不全． 日本エンドオブライフケア学会監修，平原佐斗司, 荻野美恵子編：エンドオブライフケア ，南山堂，東京，2022：282-287．

非がん疾患の患者さんに質の高い緩和ケアを届けるための知識・視点を整理。訪問時のケアの実践につながるヒントをお届けします。今回のテーマは「腎不全」。その中でも末期腎不全（ESKD）に対する在宅での保存的腎臓療法（CKM）について、東京ふれあい医療生活協同組合 梶原診療所の岡田絵里先生に、進行に伴う苦痛症状とその対応、患者さんのQOL向上のために検討すべきことを解説いただきます。 はじめに わが国では、慢性腎臓病（CKD）を有する患者数は約2,000万人（成人の約5人に1人）1）とされ、75歳以上の高齢者における有病率は34.6％（約3人に1人）に上ると推算されます2）。また、ESKDに対して血液透析を中心とした腎代替療法が行われてきましたが、透析導入患者の平均年齢は今や約71歳3）を超え、重度の心不全や認知症など、体外循環がハイリスクとなるケースも少なくありません。 超高齢社会における腎不全治療の在り方が問われており、近年は腎代替療法を選択せず、ESKDに伴う症状緩和を主軸とするCKMを選択する症例も増加しています。本稿では在宅療養下でCKMを選択された腎不全患者さんを対象とした緩和ケアについて概説します。 腎不全とは 疾患の概要 腎不全とは、腎臓の機能が低下し、老廃物や余分な水分、電解質の排泄や調整ができなくなる状態です。高齢腎不全の多くの症例では、糖尿病・高血圧・加齢などを背景に緩徐に腎機能の低下が進行し、ESKDに至ります。このようなケースでは亡くなる1～2ヵ月前まで身体機能が比較的保たれ、末期がんのような病の軌跡をたどることが特徴です。 一方で、腎不全の原疾患や他臓器の併存症によって、腎機能の急性増悪を繰り返しながら段階的に腎機能が低下していく症例もあり、過去の腎機能の推移から今後の経過を個別に予測する必要があります。 進行の特徴と終末期の変化 病期の進行とともに、浮腫、倦怠感、食欲不振、呼吸困難、皮膚のかゆみ、意識障害などが段階的に現れます。糸球体濾過量（eGFR）が10mL/分/1.73m2未満となり終末期が近づくと、尿量の著しい減少、傾眠傾向の増加、せん妄、けいれん、昏睡といった尿毒症による症状もみられます４）。特にCKMを選択される場合は、終末期に向けて症状のコントロールがより重要になってきます。 ESKDに伴う主な苦痛症状とその対応 米国で腎緩和ケアサービスを受けていたESKD患者335 名における5大症状は、呼吸困難（63.7％）、倦怠感（51.8％）、浮腫（48.2％）、疼痛（44.2％）、食欲不振（38.1％）5）であったと報告されています。そのほかの苦痛症状も含め、観察ポイントとケア・対応を表1にまとめました。 表1　ESKDに伴う主な苦痛症状と観察ポイントおよびケア・対応 苦痛症状観察ポイントケア・対応呼吸困難・浮腫・体液過剰　　　・血圧・体重・SpO2・塩分制限・在宅酸素療法・ベッドのギャッジアップ・顔に冷風を当てる・利尿薬の増量・薬物治療：オピオイド※、抗不安薬（オピオイド無効時）倦怠感・高度の貧血や心不全の有無・薬剤性（抗ヒスタミン薬、オピオイド※、睡眠薬など）・抑うつ・貧血の是正（薬物治療：腎性貧血治療薬〔ESA やHIF-PH 阻害薬など〕）・原因薬剤の減量・中止：抗ヒスタミン薬、オピオイド※、睡眠薬などによる倦怠感の可能性を検討・抑うつがある場合は抗うつ薬を検討疼痛・NRS（数値的評価スケール）・痛みの性質・増悪寛解要因・神経障害性疼痛の場合：薬物治療（プレガバリン、ガバペンチンなど）・侵害受容性疼痛の場合：薬物治療（アセトアミノフェン、トラマドール、オピオイド※など）食思不振・悪心・嘔吐・食事量・体重・排便管理・食事の少量頻回摂取・薬物治療：制吐薬、六君子湯など・リン吸着薬やカリウム吸着薬などの減量・中止の検討・難治性の場合：薬物治療（オランザピン）せん妄・意識障害・意識レベル・症状の変動・羽ばたき振戦の有無・介入可能な原因検索（電解質異常や感染症、便秘や尿閉など）・せん妄に対する環境調整（日中の覚醒を促す、眼鏡や補聴器の適正使用など）・活動性せん妄に対する薬物治療：抗精神病薬（クエチアピン〔糖尿病患者では禁忌〕、ペロスピロンなど）・臨死期における尿毒症による意識障害は苦痛がなければ介入を行わないことも多い皮膚掻痒・掻把痕・皮膚乾燥の確認・スキンケア、保湿、天然繊維の肌着の使用・薬物治療：抗ヒスタミン薬、ナルフラフィン（抗ヒスタミン薬が効きにくい場合。保存期CKD では適応外）むずむず脚症候群・日内変動の確認・鉄欠乏の有無・薬剤性（抗精神病薬や抗うつ薬など）・カフェインやアルコール摂取を控える・鉄分の補充・薬物治療：プレガバリン、プラミペキソールなど便秘・便の性状・薬剤性（リン吸着薬、カリウム吸着薬など）・原因薬剤の減量・変更：リン吸着薬、カリウム吸着薬・薬物治療：上皮機能変容薬（ルビプロストン、エロビキシバット）、浸透圧性下剤（ポリエチレングリコール）など⇒腎機能低下患者では酸化マグネシウムを避ける（高マグネシウム血症への注意が必要） ※腎不全におけるオピオイドの使用モルヒネは、有害な代謝産物（モルヒネ-3-グルクロニド〔M3G〕）が蓄積し、せん妄やミオクローヌスなどを起こしやすくなるため、eGFR30mL/分以下の場合、使用は原則禁忌とされています。オキシコドン、ヒドロモルフォン、トラマドールは、減量して慎重に投与します。ブプレノルフィンやフェンタニルは腎不全でも比較的安全に使用可能ですが、いずれも内服薬がない点に留意する必要があります。非がん進行性疾患の呼吸苦に対するオピオイドの使用は知見に乏しく、現状はエビデンスが担保されていませんが、一定の効果が得られることもあり、使用を検討します。 患者さんのQOL向上のためにできること ポリファーマシー対策 腎不全患者さんは、高血圧や糖尿病、脂質異常症、心疾患などの多疾患並存を抱える場合、内服薬が多くなる傾向にあります。ある研究によると、CKDステージG4（腎機能が高度に低下した状態）およびG5（ESKDの状態）では、6剤以上のポリファーマシー状態にある患者さんの割合が、それぞれ84％、74％であったと報告されています6）。 CKMを選択される患者さんにおいては、長期的な生命予後よりも、QOLや短期予後をより重視した処方設計が望ましい場合もあります。例えば、便秘になりやすい症例や服薬アドヒアランスに懸念がある症例においては、血清リンのコントロール目標は緩くし、リン吸着薬の減量・中止を検討してもよいかもしれません。高カリウム血症を呈する症例では、アシドーシスに対する炭酸水素ナトリウムを使用することで、カリウム吸着薬による便秘を避けられる可能性があります。 個々の症例に応じて処方を見直し、患者さんの治療負担の低減を図ることができるとよいでしょう。 食事制限は患者さんのQOLを重視 CKDの食事療法に関しては、一般的にタンパク・リン・カリウムなど、多くの制限が提示されます。しかし、高齢CKD患者さんではそもそも食事摂取量が低下し、サルコペニアの合併例も多いことから、栄養指導にも留意が必要です。 『CKD診療ガイド2024』（日本腎臓病学会編）では、サルコペニアを合併したCKDでのタンパク制限の緩和についても言及されています7）。食事はQOLに直結する人生の愉しみでもあり、高齢CKM症例における食事制限に関しても、主治医と相談の上で適宜緩和を検討すべきでしょう。 アップデートしておきたい知識 腎不全の緩和ケアに対する関心の高まりから、令和 8 年度診療報酬改定において緩和ケア病棟の対象疾患として新たに腎不全が加わり、また腎臓病対策推進の一環として緩和ケア提供体制の整備を含めた診療加算が新設されました8）。 在宅で受けることができる透析治療として、腹膜透析（PD）への関心も高まっています。血液透析と比較し、通院負担や体外循環による心血管系の負担が少ないことがメリットである一方、高齢患者さんでは自身での管理が難しいケースも少なくありません。訪問看護師によるサポートで在宅PDを導入・継続するassisted PDの広がりが期待されます。 本文で使用した略語一覧（本文登場順）ESKD：end-stage kidney disease（末期腎不全）CKM：conservative kidney management（保存的腎臓療法）QOL：quality of life（生活の質）CKD：chronic kidney disease（慢性腎臓病）eGFR：estimated glomerular filtration rate（推算糸球体濾過量(値)）SpO2：saturation of percutaneous oxygen（経皮的動脈血酸素飽和度）ESA：erythropoiesis stimulating agent（赤血球造血刺激因子製剤）HIF-PH：hypoxia-inducible factor-prolyl hydroxylase（低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素）NRS：numerical rating scale（数値的評価スケール）PD：peritoneal dialysis（腹膜透析） 執筆：岡田 絵里東京ふれあい医療生活協同組合　梶原診療所 筑波大学医学類卒業後、腎臓専門医・透析専門医・総合内科専門医を取得。在宅医として高齢者腎不全診療にアプローチしていきたいと考えています。 編集：株式会社照林社 【引用文献】1）日本腎臓学会編：CKD診療ガイド 2024．東京医学社，東京，2024：ⅳ．2）Kobayashi A，Hirano K，Okuda T， et al.：Estimating the prevalence of chronic kidney disease in the older population using health screening data in Japan．Clin Exp Nephrol 2025；29(3)：276-282．3）正木崇生，花房規男，阿部雅紀，他：わが国の慢性透析療法の現況．日本透析医学会雑誌 2024；57（12）：543-620．4）鈴木利彦監修，坂井正弘編：腎不全の緩和ケア．東京，南山堂，2025：47．5）Kwok AO，Yuen SK，Yong DS，et al.：The Symptoms Prevalence, Medical Interventions, and Health Care Service Needs for Patients With End-Stage Renal Disease in a Renal Palliative Care Program．Am J Hosp Palliat Care 2016；33（10）：952-958．6）坂本愛，浦田元樹，岩川真也，他：慢性腎臓病を有する高齢者のポリファーマシーにおける有害事象の潜在的リスク因子に関する検討．日本腎臓病薬物療法学会誌 2018；7（1）：13-23．7）日本腎臓学会編：成人CKD患者への栄養管理．CKD診療ガイド 2024，東京医学社，東京，2024：55-58．8）厚生労働省：令和８年度診療報酬改定について 【医科全体版】 令和８年３月６日版．2026：379．2026/4/27閲覧