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訪問看護ステーションとボランティアを両輪で。補完し合い各地で多様な事業展開

「志」でつながっているという全国訪問ボランティアナースの会「キャンナス」。今回は各拠点の具体的な事業内容について代表の菅原由美さんにうかがいました。制度事業とボランティア ―菅原代表のところでは、ボランティアとしてのキャンナスと営利法人での訪問看護ステーションの両方をやっていますね。菅原：キャンナスをはじめて、しばらくしたら介護保険制度ができることがわかりました。制度の事業をするには、法人格が必要で、選択肢としては非営利のNPO法人もあったので、かなり悩みました。大手企業も続々参入する介護保険事業が非営利と思えなかったので、営利法人を別につくって、訪問介護、訪問看護はそちらで始めることにしました。キャンナスは制度の足りないところを埋めるスキマ産業で、制度が充実していけば、なくなると思っていたんです。キャンナスは1時間1,600円ですが、介護保険だと１割負担で数百円。制度が成熟することが市民の幸せだと。結果的には、この時の選択は正しかったのだと思います。両輪だから補い合うことができます。各拠点での活動内容 ―各拠点で、どのような活動をなさっているのか詳しく教えていただけませんか？菅原：本当にいろいろです。細かなところまでは正直よくわからないのですが、よかったら、昨年10月にこの25年の活動を『ボランティアナースの奇跡』（※1）として出版しましたのでご覧ください。この中では、８ヵ所の拠点のルポもあって、たとえば、キャンナス世田谷用賀は、もともと訪問看護ステーションがあって、患者さんの「普通の暮らしがしたい」という願いをかなえるために６年後にキャンナスを始めました。キャンナス名古屋の代表は、ALSの患者さんのシェアハウスをやっていて、会社で訪問看護、訪問介護、居宅介護支援を行い、キャンナスは楽しみや人生の目的の支援と位置付けています。石川県のキャンナス加賀山中は、訪問看護師として働くかたわら、空き家になった代表の実家を拠点に500円でワンコイン入浴をしていて、そこを地域の高齢者の通いの場にもしています。自分の体調も万全ではないのに、引きこもりの若者を引っ張り出して、林業に世話したりと、ひとり暮らしの高齢者の家に雪かきに行ったり飛びまわっていて、これが原点と頭が下がる思いです。この本に掲載はされていないですが、北海道では、農協と連携して、家族が農作業をしている間に、お年寄りを集めて預かるという事業をキャンナスとしている代表もいます。みんな違ってそれでいい菅原：医療保険、介護保険で足りない部分をキャンナスで補うかたちで考えている方もいれば、サラリーマン看護師として、空いている時間でやっている方もいて本当にそれぞれです。本では、各拠点に行ったアンケートも紹介しています。回答してくれたのは、34カ所で、右向け右みたいな統制がとれてないところがキャンナスらしいねと笑いましたが、おおむねこんな感じではと思います。併設事業所がないキャンナスだけをやっているところと、併設事業所があるところがだいたい半分ずつ。キャンナスをはじめようと思った理由も聞いていますが、「訪問看護ではできない暮らしの手助けがしたい」が一番で、次が、「看護師として地域貢献したい」で、その次が「訪問看護の上乗せ」でした。制度の穴埋めがメインの理由ではなく基本的にはみんなおせっかいなおばさん（笑）。提供したことのある支援では、「通院以外の外出の付き添い」「通院時の付き添い」が多く、「宿泊付き旅行の付き添い」もいれると長時間になる外出系はニーズがある。次に、「喀痰吸引」で「掃除・洗濯」「食事・洗濯」と続いています。利用料は１時間あたり1,500円から3,000円くらいで、支援内容によって差をつけているところもあります。地方では、他の訪問看護ステーションで対応できない時間帯の摘便に行ってとか、そういう使われ方をすることもあるようです。ですが、それが地域の信頼を得ている、ということにもつながっているような気がします。訪問看護ステーション＋キャンナスがあることで、補完し合い、地域に活かせると思います。＊＊訪問ボランティアナースの会　キャンナス代表菅原　由美東海大学病院ICUに1年間勤務。その後、企業や保健・非常勤勤務の傍ら３人の子育て。96年ボランティアナースの会「キャンナス」を設立。98年有限会社「ナースケア」設立。2009年「ナースオブザイヤー賞」、「インディペンデント賞」受賞。【参考】 ※1：菅原由美著「ボランティアナースの奇跡」

被災地特例の一人開業による立ち上げ／第2回　訪問看護の1人開業・立ち上げ

被災地でのボランティア活動で、さまざまな医療ニーズがあることに気づいた渡部さんは、被災地特例の一人開業で訪問看護ステーションを立ち上げました。第2回は、訪問看護ステーションの開業から立ち上げに至るその経緯についてお伺いします。医療資源が不足する地方の現実 ―一人開業に至るまでの経緯を教えていただけますか。渡部：被災地特例として、国から訪問看護ステーションの一人開業許可が出たのですが、市に申請を出したら「訪問看護のニーズはない」と2～3度却下されました。市が言うには、地元の訪問看護ステーションでは利用者さんも亡くなったりして人数が減っているし、経営も厳しい状況だという回答が多かったからだそうです。でもそれは、震災後に新たに生じているニーズ（家族が亡くなって病院受診や体調管理ができなくなった人、避難所～仮設住宅生活の廃用で全身状態が低下した方、PTSDやうつ病を発症した方、など）を拾えていないと思いました。どんどん取り残されていく人がいることはわかっていたので、3,000人分の署名を集めてあらためて市に申請し、ようやく開業にこぎつけました。 ―具体的にはどのようなニーズがあったのでしょうか。渡部：牡鹿半島というエリアは、市の中心部からも遠いので、事業所の採算面を考えると中心部から訪問看護に行けるのは週に1～2回程度。そういう意味で地域的な線引きがあり、受けられる医療資源が限られてしまっていると思いました。がん末期でどんどん病状が変化している方が家で過ごしたいとか、一人暮らしで健康不安がある方とか、認知症が進んでいる方とか…。そういう方のところに、タイムリーに24時間対応で行ける事業所はなかったです。これは震災前からの課題だったと思いますが、震災の影響でより顕在化したとも言える。たぶん過疎地域などは全国的に同じような課題があると思います。私としては、地域のためにできることはなんでもしたい、継続的に関わっていきたいと思っていたけれど、ボランティアだと期限があり、いつか終わりになる。それで、キャンナスの代表から「継続的に地域に関わりたいのであれば自立しなさい」と言われていたこともあって、サポートを受けながら開業しました。「なぜ、一人で？」と聞かれることもありましたが（笑）、一人でやりたかったわけではなく、限られた医療資源の中で私がやれることの一つが、一人開業だったということです。また、一人開業は被災地特例ではあるけれど、地域のために継続的に活動することが、これからの社会に一石を投じることになるかもしれないと思ったんです。訪問看護未経験からのスタート ―開業にあたり、キャンナスからはどのようなサポートがありましたか。渡部：当時の私は訪問看護の経験がなかったので、全国に拠点があるキャンナスのネットワークを活かして、埼玉の訪問看護ステーションで研修をさせてもらいました。わからないことはすぐに聞けるなど、技術的な部分が一番サポートしていただいたところです。事務的なところでは、開業にあたっての書類なども、ひな型をシェアしてもらうなどサポートしていただきました。 ―利用者さんはどのような経緯で受け持つことになったのでしょうか。渡部：最初は、キャンナスの時からつながりのあった先生から紹介していただきました。そのほか、牡鹿半島に行く訪問看護ステーションがあまりなかったので、地域包括支援センターからの依頼や、避難所のときからつながりがある方もいらっしゃいました。当時は一人で8～9人くらいを受け持っていて、月にMAXで80件くらい訪問に出ていたこともあります。在宅酸素を付けている方やうつ病の方、がん末期のお看取りの方もいました。避難所のボランティアは24時間体制だったからか、それに比べれば物足りなかったぐらい。独身で若かったですし、エネルギーがあり余っている感じでしたね（笑）。ただ、被災地特例の制度では、難病の方や医療保険の方は看られないなどの制限があったので、その部分は介護保険の枠や、キャンナスの制度外の自費サービスである有償ボランティアとしてやっていました。看護師の人数が増えると、マネジメント的な要素も加わってきますが、一人だと純粋に看護に集中できるし、利用者さんとの関係性を大事にすることができて、すごく楽しかったです。＊＊ぷりけあ訪問看護ステーション　代表取締役/保健師・看護師渡部あかね（わたなべあかね）旧姓：佐々木東日本大震災のボランティア活動で、医療者が地域の中に出向いていかなければ気づけ対応できないニーズが非常に多いことを経験。看護師として、本当に困っている人のそばに身を置いて関わっていきたいという思いから、被災地特例で一人開業し、その後2014年にぷりけあ訪問看護ステーションを開業。

管理者インタビューMy Care Style vol.1

管理者インタビュー『My Care Style 』第1回目は、訪問看護ステーションリカバリー看護師の柴山様にお話をうかがいます。スタッフに対しても、利用者さんに対しても、相手の視点で考えることを大切にしています。訪問看護ステーションリカバリー　看護師・柴山宜也（しばやまよしなり）消化器急性期病棟で３年、老健やデイサービスで１年働いた後に、訪問看護未経験で現在のステーションに入社し、７年目になります。身内の不幸をきっかけに看護師を目指し、初めは看護技術を習得するために、急性期を極めようと大学病院に勤務しました。しかし、「そもそも倒れないような関わりが必要なのでは？」と思うようになったことで高齢者医療や予防医療に興味を持ち、「倒れても対応できる看護師から、倒れないように対応できる看護師へ」と考え方が変わりました。休日は、今は家族と過ごすことが多いですが、以前は勉強会に積極的に参加して他のステーションの管理者や責任者、その他医療介護業界の方と交流をしていて、それが今の新宿医介塾の運営につながっています。 Q　ステーション運営で心がけていることは？相手の立場に立って考えることが大事だと、過去の経験から痛感しています。初めて管理者になったときはとても意気込んでいて、新人が少しでも早く一人前になれるように情熱を注いだ結果、逆効果になったことがありました。新人に対して１から10まで教えて、完璧を求めてしまったために、パンクしてしまったのです…とても反省しています。今は、新人の気持ちや、本人が受け入られるキャパシティを見極めた上で、話し合いながら育成するようにしています。新人教育は、基本的にはOJTがメインで、現場チューター制度をとり、担当をつけつつチームで教育を行っています。管理者は全体の教育を考える立場ですが、新人と年齢が離れていることで話しづらい時もあり、気軽に相談できるチューターが中心になって進めています。新人には3ヵ月同行しますが、みなさん優秀で、3ヵ月経つと8割以上は一人前になります。あとは、その中で見ていない疾患に同行したり、契約を覚えてもらったりで、おおよそ一年で大体の業務は対応できるようになります。管理者以外のスタッフにも契約を覚えてもらい、重要事項説明をしてもらうのは、お金の管理も含めて、「訪問看護の対価はどのくらいか＝自分の価値を知る」を理解してもらいたいからです。リハビリ職など他の職種とのコミュニケーションについても、相手がどう考えるかを常に気をつけています。看護師には看護師なりの考えがあり、リハビリにはリハビリの考え方があり、利用者さんにとってはどちらも大切な専門職です。双方の異なる価値観を尊重することが、お互いの知識と経験を養い、成長につながり、結果的には利用者さんにより良いが提供できると思います。しかし、看護職はリハビリ職を「大切なパートナー」と考える人もいれば、残念ながら「下級医療職」と見下してしまう人もいます。また、リハビリ職は「看護師は忙しそう、話しづらい」と考える人もいます。そういった垣根を壊すような運営方針、取り組みを行っています。またマネジメントについては、もちろん社内の人にも相談はしますが、個人的に参加していた勉強会で社外の管理者などと知り合うことができ、社外にも相談できるネットワークができたのは財産です。 Q　利用者さんに対して心がけていることは？大きくは二つあります。一つは、会社理念でもある「もう一人の家族」の視点で関わること。「利用者さんが自分の両親、親族だったら何をしてあげたいか」「もし利用者さんの家族に医療者がいたら、どんな相談をしたいか」を親身になって考えるようにしています。もう一つは、思い込まないこと。主訴の裏には大きな異変が隠れていることもあります。家族から「朝、寝室から起きてきて、リビングでくつろいでいたけど、リビングで寝たまま起きないんです」と相談されたことがあります。糖尿病のある方だったので低血糖も疑って訪問してみると、脳梗塞を発症していて除脳硬直状態、すぐに救急搬送になりました。病院と在宅では、いくつか違いがあります。病院では患者さんが病院に治療を受けに来ますが、在宅では利用者さんの療養している家に私たちが入ります。看護師は、病院ではホームですが、在宅だとアウェイです。そのため、アウェイでは利用者さんとの信頼関係がものすごく重要で、知識・技術以上に人間性、コミュニケーション力が求められると思います。また病院では、一人の患者さんにじっくり向き合うことが難しいのが現状ですが、在宅では利用者さんとの決まった時間が確保されています。その時間の中で、精一杯利用者さんに向き合うことで、信頼関係が構築できた時はとてもうれしいですね。病院では「看護師さん」や「リハビリの先生」と呼ばれますが、訪問看護では名前で呼んでくれる利用者さんが多いです。それは人として向き合ったことで、看護師個人として評価・信頼してもらっている証だと思っています。 Q　未経験の方にメッセージをお願いします。「訪問看護をやりたい！」と思っていても、学校の先生や、病院の先輩から「まだ早い」とか「色々な科を経験してからじゃないと」とか、いろいろ言われる業界ですので、ハードルが高く感じる方もたくさんいると思いますでも一番大事なのは、訪問看護に対して興味があることではないでしょうか。目の前の患者さん、利用者さんとがむしゃらに関わることができる人であれば、臨床経験の長さはあまり問題にならないと思います。 ITが普及している昨今であれば、訪問時に困ってもすぐに先輩に相談できますし、教育体制がしっかり整っているステーションもあります。実際、私たちのステーションも未経験者ばかりですが、みなさん楽しそうに訪問しています。「できるか、できないか」ではなく、「やってみたい」という前向きな気持ちが何よりも大切です。ぜひチャレンジしてみてください！＊＊会社名：Recovery International株式会社ステーション名：訪問看護ステーションリカバリー併設サービス：訪問マッサージ所在地：東京都新宿区西新宿6-16-12第一丸善ビル6階最寄り駅：都営大江戸線西新宿5丁目駅 ■職場環境スタッフ数：看護師10名、セラピスト10名年齢層：23～40歳。平均年齢32歳訪問エリア：主に新宿と渋谷方面移動手段：基本は電動自転車。悪天候時は公共交通機関を使用周辺環境：都庁や新宿中央公園があり、都会の中でも緑が多い。オフィス街と住宅街があり、周囲には飲食店も多く環境は良い。オンコール対応：東京では希望性のため月1回から。希望した場合や指導する立場の看護師は月8回程度。実際には平均月10回程度で、半年以上オンコールに呼ばれない看護師も多くいる。電話は1日1～2回で、18～22時にかかってくる電話が7割以上、深夜は月に5回未満 ■利用者層疾患の傾向：ご利用者さんを重症度などで選定していないため、要介護5から要支援1まで請け負っており、さまざまな疾患がある。ALSやパーキンソン病などの難病の方、癌末期の方、糖尿病や慢性腎不全や心不全を抱えている方など保険別の割合：季節にもよるが、介護保険が7～8割、医療保険が2～3割程度

訪問看護の社長業～創業経営者水谷氏から学んだこと採用編～

前回のコラムで、人事部門の大事なポイントを紹介しましたが、引き続き今回は採用面で影響を受けた内容をまとめてみました。ご参考にして頂ければと思います。コラム執筆者：一般社団法人訪問看護エデュケーションパーラー／理事長　上原良夫採用で重視するポイント求職者の能力のなかで、特に重視するのがコミュニケーション能力です。 ①相手の言っていることが理解できる。 ②相手の感情が理解できる。 ③会話のテンポと展開によどみがない。 ④自分が話をしているときに、相手の考えを掴んでいる。 ⑤運の良い人生を語れる。採用は即決の場合もありますが、基本的に1週間程度の余裕をもって返答をしています。雇用契約は採用前に必ず交わし、配置、報酬、休暇、研修、OJT計画など入社後のトラブルを回避し、メンタルヘルス問題に関する混乱も、可能な限り入社前に対処します。売上・利益への影響が大きいのは、予期しない退職が出る場合の交替人事であり、特に紹介会社社を使う場合です。可能な限り2か月以上前に把握して、お客様や社内外に迷惑のかからないよう雇用契約の遵守を毅然と促します。評価、契約更新は社長、上長者が行い意思の疎通を良好にすること、そして社内を見渡して問題を抱えるスタッフの把握にも腐心すると、無駄な出費を減らすことができます。採用時の優先順位は専門性の高さと経験度数を重視しながらも、心根が良く、気配りができ、人間関係を大事にできる人柄を重視します。年俸制社員と回数制社員（訪問回数により給与が変動する歩合制）は、50:50のバランスが一番生産性が高く質が担保できると思います。しかし年俸制社員比率が高くても質と労働生産性の保証にはならないため、経営方針書を説明して綿密なコントロールを大事にします。人材を人財などと呼んで表面的に人事を見栄え良くする組織もありますが、社員の本質は、給料と休みが平均以上に高く、教育研修投資を怠らない会社でロイヤリティを発揮する。そして自信と誇りを持てる、明るい将来が描かれているか、が大事です。以下は、採用時の判断基準をまとめたものです。以上、医療・介護業界の現場を知り尽くしたソフィアメディ（株）創業経営者水谷氏による、人事部門の重要ポイントでした。実践実学より築き上げた哲学が散りばめられていると思います。ご参考になれば幸いです。＊＊一般社団法人訪問看護エデュケーションパーラー理事長　上原良夫【略歴】 2012年　ソフィアメディ（株）入社。訪問看護事業の営業開発課長・教育研修事業部長・介護事業統括部長・医療連携推進室長を経て、（株）CUCの支援医療法人の訪問診療事務長、在宅事業企画担当。 2020年7月より一般社団法人訪問看護エデュケーションパーラー理事長に就任。訪問看護事業の教育研修企画・各種コンサルティング、業務委託においてアームエイブル（株）ゼネラルマネージャー兼務【参考】水谷和美著「訪問看護の社長業」

ボランティアナース〜ナースの力はもっと地域に活かせる〜

全国訪問ボランティアナースの会「キャンナス」は、1997年の立ち上げから25年たって、全国に136ヵ所の拠点があります（2020年9月末現在）。ボランティアとして、制度にとらわれない支援ができるのが特徴です。訪問看護ステーションと組み合わせて事業化している拠点もあります。今も活動したいという看護師は後を絶たないといいます。キャンナスの魅力について、発起人であり、現在も代表を務める菅原由美さんにお尋ねします。ボランティアナースとは？ ―キャンナスの理念を教えてください。困った時はお互い様、地域のためにできることをできる範囲でしようというところから始まっています。キャンナスのキャンナスは、英語の「できる」（キャン）と看護師（ナース）の造語で、「できることをできる範囲で」という意味です。ボランタリーな精神で無理はしない。そこが25年前も今も変わらない基本的な部分です。 ―キャンナスの立ち上げ時のお話を聞かせてください。菅原： 97年に住まいのある藤沢で最初のキャンナスを立ち上げた時は、まだ、介護保険制度もなくて、訪問介護事業所も訪問看護ステーションも身近にはりませんでした。家族や休めるようにレスパイトケアや、家での看取りのお手伝いというところから始まって、どこかに遊びに行きたいといった最後の夢をかなえる、保険内ではかなわないその方の生き方をサポートしているような支援も行っています。私も、仲間も基本的に「おせっかいなおばさん」で、まず体が動いちゃう。だから、何かできることがあるのではいかと被災地にも飛んでいってしまうわけです。 3.11東日本大震災では、避難所に泊まり込んでお手伝いさせてもらいました。あれから、大きな自然災害が続いて、被災地支援に積極的に取り組んでいたので、被災地支援ボランティア団体みたいなイメージをもたれている方もいるようですが、地域での助け合い活動がメインです。潜在看護師の活躍の場 ―潜在看護師に出てきてほしい、そんな思いがあったのでしょうか。菅原：立ち上げた時には、潜在看護師の掘り起こしという思いも強くありました。私もその一人で、資格を取った後は、病棟に10ヵ月勤務して結婚退職。看護師としては保健所のパートみたいなことしかしてこなかったです。子育てで仕事を離れていて復職したいけれど病院はちょっとハードルが高い、という人はゴロゴロいました。私でも家族の看取りができたのだから、サンダル履きで行ける範囲で、空いている時間で活動してくれれば、喜んでくれる利用者がいるから出てきてほしい、そんな思いです。ボランティアといっても、無償ではなくて有償。そのほうが出てきてもらいやすいから。キャンナスの活動にかかわりたいという方からは、SNSやホームページを通じて、毎日のように連絡があります。 ―自分もやりたい、そう思ったらどうすればよいですか？菅原：活動に興味があるという方から連絡があった場合、今は全国に拠点があるので、近くの拠点を紹介しています。拠点というと、フランチャイズのような組織で、それだけ増えれば、本部が儲かって儲かって困るんじゃないのと言われたりすることもあるのですけど、本部は何ももらっていません。拠点の発会式は私が参加する決まりがあって、全部行きましたが交通費は持ち出し。結構な出費ですけれど、楽しいからいいか、と。やりたいと言って手をあげてくださった方とはお話しして、同じ思いを共有できるかは私が確認していますが、事業は、それぞれ自己決定、自己責任。みんな違っていいと思っていますから。組織ではなく、「志」（こころざし）でつながっているネットワークと考えてもらったほうが良いと思います訪問ボランティアナースの会　キャンナス代表菅原　由美東海大学病院ICUに1年間勤務。その後、企業や保健・非常勤勤務の傍ら３人の子育て。96年ボランティアナースの会「キャンナス」を設立。98年有限会社「ナースケア」設立。2009年「ナースオブザイヤー賞」、「インディペンデント賞」受賞。

被災地でのボランティア活動／第1回　訪問看護の1人開業・立ち上げ

東日本大震災の被災地特例で訪問看護の一人開業が認められ、ボランティア活動の傍ら開業に踏み切った渡部あかねさん。その後、自費サービスを含めたぷりけあ訪問看護ステーションを設立し、地域の中で安心して暮らしていけるお手伝いをしています。第1回は、訪問看護の開業、立ち上げをするきっかけとなった被災地のボランティア活動についてお話を伺いました。東日本大震災をきっかけに留学先から帰国 ―まず、渡部さんのご経歴からお聞きしたいと思います。渡部：私の母は、保育士として障がい者施設や病院などで働いていました。母の職場に遊びに行ったりもしていたので、子どものころから障がいのある方や病気を抱えている方は身近な存在でしたね。そのせいか、人の役に立つことをやりたいと漠然と思っていて、結局、福祉や医療の現場に幅広く携われる看護師の道を選びました。大学は栃木県の自治医科大学です。地域医療に力を入れていて、看護学部でもへき地医療・地域医療についていろいろ学びました。夏休みにはへき地の診療所での現場研修もあり、いろいろな分野を幅広く勉強をしなければいけないと、学生ながらに感じていましたね。卒業後は、東京都の虎の門病院で2年間、消化器内科と脳神経内科、整形外科などがある混合病棟で働きました。私の場合、震災がきっかけで訪問看護に興味を持ったので、当時は訪問看護をやろうとは思っていませんでした。でも分刻みで進む業務の中、思うようにはいかないこともたくさんあって、フラストレーションが溜まった結果、半ば強引に病院を辞めて、オーストラリアに留学することにしました。当時のオーストラリアには看護師留学というプログラムがあって、日本の看護師免許があると、語学などの研修を受けた後、看護助手として働くことができました。医療通訳なども興味があったし、いろいろやりたいなと思っていました。たぶん東日本大震災がなければ、オーストラリアで全然違う人生を送っていたと思います。 ―東日本大震災は、どのようなタイミングで起きたのでしょうか。渡部：オーストラリアに行って一年ほど経ったころですね。日本全体が本当に大変な中、私はテレビでその光景を見ていることしかできない…。今の自分が身を置くべき場所、やれることは何かを考え直した結果、一度日本に帰る方がいいのではないかという結論に至って。地元の宮城に戻ったのは震災の年の5月のことでした。ただ、災害現場で看護活動をするには専門的トレーニングが必要な場合が多く、最初は普通に泥かきボランティアなどをしていました。看護師の資格を活かしキャンナスでのボランティア活動そんな時、ネットで見つけたのが被災地支援も行っている訪問ボランティアナースの会「キャンナス」（※）の活動です。 ※キャンナス（CANNUS）電話をかけたら、「とりあえず気仙沼に行けますか」と言われて、一週間くらいの単位で各避難所を回りました。初めてだったので、どこにニーズがあるかもわからないし、日々必要になるもの、困りごとも変わっていく状況で、最初は驚きました。情報を一つでも多く拾ってくる、自分の判断に委ねられることが多い活動だったと思います。とりあえず避難生活をしている方に「体調はどうですか」と声をかけたり、血圧を測ったりしながら巡回していました。それ以外にも、生活環境を整えるために掃除をするなど、医療ニーズに限らず、生活全般のニーズを拾うことを大事にしていました。今思うと当時の私は、看護師2年間の経験しかなかったので、全然スキルが足りないことも多かったです。そんな私でも「看護師です」と言うと、相手がすごく安心したような表情をしたり、胸の内を明かしてくれたりと、それがとても印象的な体験でしたね。病院の外でもこんなに医療や看護が求められているんだと肌で感じました。 ―その後、気仙沼から石巻に移られたんですね。渡部：石巻で長期間活動できる人を探していて、私が行くことになりました。避難所にいる方だけではなく、一階は津波の被害を受けているけれど二階で生活をしているような方も混在していました。避難所に比べると、在宅の方の情報が集まりにくいこともあり、保健師さんと手分けをして、被災の程度がどのくらいなのか、どのような方が暮らしているのか、医療や介護が必要ではないか、などのアセスメントもしていました。こうした活動は、最初はすべてボランティアでしたが、中長期的な必要性と、行政がイニシアティブをとるというかたちで途中から石巻市の委託事業になりました。それで、一般社団法人キャンナス東北という法人となり、震災の年の10月くらいからはその活動にシフトしました。牡鹿半島というエリアの仮設住宅のアセスメントと、コミュニティーの再形成を支援するための健康相談会の企画運営を任されていました。ボランティア活動では、医療の知識を伝えつつ、橋渡しをするというコーディネーター的な役割を求められることが多かったです。生活環境を整える、その人が心地よく生きられる環境を整える活動に、看護師として全般的に関われたことは、今の訪問看護の仕事でも役立っています。ぷりけあ訪問看護ステーション　代表取締役/保健師・看護師渡部あかね（わたなべあかね）旧姓：佐々木東日本大震災のボランティア活動で、医療者が地域の中に出向いていかなければ気づけ対応できないニーズが非常に多いことを経験。看護師として、本当に困っている人のそばに身を置いて関わっていきたいという思いから、被災地特例で一人開業し、その後2014年にぷりけあ訪問看護ステーションを開業。

訪問看護師にビジネスマインドを持ってもらうには？

「看護師が一件一件の訪問に時間をかけ過ぎていて、トータルの訪問件数が増えず、売上が伸びない…」「ステーション管理者が、労務管理やコンプライアンス遵守の感覚を持っていない…」「人材採用やスタッフ教育を、もっと現場でしっかりやって欲しい…」訪問看護事業を「ビジネス」として運営する事業者は、訪問看護師やステーション管理者などの専門職に対して、上記のような悩みや要望を持っている場合が多いようです。特に昨今は、訪問看護業界に民間事業者の参入が増えていることもあり、医療現場の経験がない「ビジネスマン」と、ビジネスの経験がない専門職が、お互いにカルチャーショックを受けるケースが増えています。事業者が日頃慣れ親しんでいるビジネス用語を使って現場業務の改善をリクエストしても、専門職がその意味や意図を十分に理解できず、一方的に指示を出す事業者に対して「現場のことをわかっていない！」と反発心を覚えるケースもあるでしょう。本稿では、事業者を主な読者と想定して、訪問看護師にビジネスマインドを持ってもらうための、専門職とのコミュニケーションにおける工夫と心構えについて考察します。コラム執筆者：株式会社メディヴァ/コンサルタント　内野宗治「奉仕の精神」と「ビジネス」は共存可能という現実を伝える多くの事業者が「専門職はビジネスマインドに乏しい」と感じる背景には、専門職が経営やビジネスについて学ぶ機会を持つことが少ないという現実があります。例えば看護学校や病院では、看護技術や「患者のための奉仕の精神」は学ぶものの、医療機関の経営やマネジメントについてはほとんど学びません。また、医療は公的な社会資本であり、多くの民間ビジネスのように純粋な市場原理で動いている世界ではないことも、看護師に限らず医療職が自身の仕事を「ビジネス」として捉えにくい一因でしょう。人によっては「奉仕の精神」と「ビジネス（≒お金儲け）」は相反するものだという認識を持っていて、事業者が利潤を追求することを快く思わないかもしれません。こうした背景を踏まえると、専門職に対していきなり「ビジネスマインドを持て！」と言うのではなく、まずは「奉仕の精神」と「ビジネス」が共存可能であり、むしろビジネスとして成立してこそ継続的に「奉仕の精神」を発揮することができる、という現実を伝えていくことが重要でしょう。その上で、「ビジネスマインドを持つ」とは具体的にどういうことなのかを説明する必要があります。課題の羅列ではなく、まずはポジティブなフィードバックを事業者が「専門職はビジネスマインドに乏しい」と感じる事例として、例えば訪問看護師の中には「利用者さんのために」という気持ちが強い故に、一人の利用者への訪問に規定以上の時間を費やしてしまう人がいることが挙げられます。これは専門職としてのプロ意識、情熱の表れであるとも言える一方、訪問一件あたりにかける時間が増えると必然的にトータルの訪問件数が減ってしまうため、目先の売上は減少してしまいます。もちろん、たとえ訪問件数が増えても、訪問時間が短くなったことによって一人一人の利用者に対するケアの質が下がってしまい、その結果として利用者が減少してしまうようでは本末転倒です。あくまでも「一人一人の利用者に質の良いケアを提供する」ことを前提に、時折「自分がしている仕事はどれくらいお金を生んでいて、どれくらいコストがかかっているのか」と考えて欲しい、というのが、多くの事業者にとっての望みではないでしょうか。効率化やコストカットばかり考えても、それが良いケアの提供に繋がる可能性は低いでしょう。具体的なアプローチ方法として、まずは経営に関する情報やデータを必要に応じて専門職と共有し、職種の垣根を越えて対話する機会を設けてみるのはいかがでしょうか。その際、「訪問件数が少ない」「コストがかかり過ぎている」といった課題を羅列するのではなく、まずは「あなたがこれだけ売上を出してくれて、助かっている」といったポジティブなフィードバックを行い、その上で「もっと良くするにはどうすれば良いか」を話し合うことで、建設的な対話に発展する可能性が高まります。専門職と非専門職の間で「翻訳」するスタッフがいることが理想専門職と非専門職の間で、上記のような対話をスムーズに行うことができるに越したことはありませんが、実際にはなかなか難しく、上手くいかない場合もあるでしょう。そのような場合の解決策のひとつとして、両者の橋渡しを担う「翻訳者」とも言うべき人材を確保することが挙げられます。経営的に成功している事業所には、現場の看護師と経営サイドの中間に立って、両者の意見や要望を「翻訳」して伝えるスタッフがいる場合があります。例えば「売上を伸ばす」「営業する」といったビジネスレベルの表現を「良いケアを実施して、地域で評価され、より多くの利用者に依頼される」「地域で顔の見える関係性を構築して、チームケアの質を向上させる」といった現場レベルの表現に言い換えることによって、専門職にとって受け入れやすい言葉になります。小規模の事業所だと、そのような人材を探して採用することは現実的に難しいかもしれませんが、その場合は今いるスタッフの中から適任者を探して、実務を通じて「翻訳」技術を学んでもらうことが望ましいでしょう。また、たとえ「翻訳」できるスタッフがいるとしても、事業者自身が専門職の考えや現場の苦労を理解する努力をし、専門職とのコミュニケーションを図る必要があることは言うまでもありません。「訪問看護師にビジネスマインドを持ってもらう」には、まず事業者が「専門職マインドを持つ」ことが、実は一番の近道なのではないでしょうか。株式会社メディヴァ　コンサルタント内野宗治東京都出身。国際基督教大学教養学部社会科学科卒業。IT系コンサルティング会社勤務、ニュースサイト編集者、スポーツライター、通信社記者（マレーシア支局）等を経て現職。メディヴァでは、ヘルスケア関連企業の新規ビジネス開発や先進医療の普及・実用化に向けた戦略策定支援、自治体の地域医療拡充サポート、中央省庁の調査案件等に携わる。

訪問看護の社長業～創業経営者水谷氏から学んだこと経営編～

【第1回】ソフィアメディ（株）創業者水谷氏から学んだ「訪問看護の社長業」（※1）について語ります。コラム執筆者：一般社団法人訪問看護エデュケーションパーラー／理事長　上原良夫訪問看護業界の経営基本現役の頃、私は教育・研修部長まで引き上げていただき、水谷氏から直接幾つもの教えを受けました。訪問看護事業に限らず訪問診療や介護系事業では、人事部門、教育・研修部門、渉外・営業部門、会計部門の4部門に強いリーダーを配置することが肝心だ、とも教わりました。訪問看護ステーションの経営サイクルとは製造業では、モノを仕入れて、加工して製品にし、売れるように商品化して販売します。そしてお金を動かす会計機能が重要ですが、我々の業界では以下のように置き換えます。モノを仕入れる＝優れた人物採用活動の徹底。加工して製品にする＝教育・研修メニューと運営の徹底。売れるように商品化して販売する=技術は当然、礼儀、礼節、マナー、エチケット、言葉使いなど躾て、地域関係者に宣伝、広報活動を徹底する。会計機能＝事務、請求、回収、分配を徹底。サービス業の経営視点今回は人事部門の要領について自分が教えをいただいた内容を披露したいと思います。根本には何処にも真似ができない経営方針書があり、社員には開示して、毎朝朝礼で朗読もしていました。先ず人事部門の定義は、「人が中心、人で社質が決まります」とその思想が明確であり、初っ端なから腑に落ちる文言がありました。次には以下のような具体的な方針と手段が明記されています。（ここで伝えたい内容に絞っているため、全てではありません。） ① 募集媒体・イベント・少人数勉強会・体験訪問・採用特典等沢山の智恵を駆使します。通用しない過去手法は捨て、直ぐに次案を創造すること。 ② 就業特典や手当、入社前後の優遇策、女性・子育てに関する時間や立場の優遇策、短時間でも生産性が上がり労使にメリットがある工夫、教育・研修の徹底した差別化対応などの施策をどんどん打っていきます。 ③ ＳＮＳ、ＩＣＴの先行と、有能コンサルタントの活用、隠れた異業種の優良企業との交流も積極的に進めて、井の中の蛙状態にならない。さらなる独自性を強く意識した人事部構造を創ることが大事です。この点、先行投資を惜しみません。 ④ 大学、短大、専門学校、業界団体等に顔を売ること。ある程度の定期訪問と情報交換、ときには会食も交えて人間関係を深めることが大事です。学校の講座やセミナーも引き受けて、直接学生に訴えるような場面をつくることも重要です。 ⑤ ＮＳ・ＰＴ・ＯＴ・ＳＴは臨床経験5年以上の中途採用に拘らず、短期の経験でも人間性と専門性を修得してもらい、ロイヤリティの高い人物を採用していきます。 ⑥ 総合職は大学新卒採用を基本としながらも、キャリアが必要なケースは中途採用で年間計画人員を確保します。事務職・介護職は新卒配置と中途採用の両面で対応します。 ⑦ 募集要項・会社の取り組み紹介は、知性と感性の勝負である。正直な内容は当然であるが、文章力、色、見せ方を泥臭くスマートに演出するのが鉄則である。HPは毎週1回、フェイスブックはほぼ毎日の管理が原則です。 ⑧ 肝心要は面接対応力ですが、親身、親切、丁寧、優しい、素敵な笑顔、動画企画が良い、機転・気が利く、前後の連絡が良い、幹部の同席、判断が早いなど全て競合と比較されています。応募者の判断基準は、事前の評判や規模・実績・給料の評価が50％、担当者の人柄、感じの良さ、熱心さが50％です。いかがでしたでしょうか。訪問看護事業者といえども、全てサービス業の視点で深く追求していたと思います。専門職の狭い了見はなく、英知が散りばめられていました。次回はこの続きと他の部門について、ソフィアメディ（株）創業者水谷氏から薫陶を受けたことを語ります。一般社団法人訪問看護エデュケーションパーラー理事長　上原良夫【略歴】 2012年　ソフィアメディ（株）入社。訪問看護事業の営業開発課長・教育研修事業部長・介護事業統括部長・医療連携推進室長を経て、（株）CUCの支援医療法人の訪問診療事務長、在宅事業企画担当。 2020年7月より一般社団法人訪問看護エデュケーションパーラー理事長に就任。訪問看護事業の教育研修企画・各種コンサルティング、業務委託においてアームエイブル（株）ゼネラルマネージャー兼務【参考】 ※1：水谷和美著「訪問看護の社長業」

2021年3月9日

コミュニケーションスキル（訪問看護指示書）とマネジメントスキル

第2回では、「医師・多職種とコミュニケーションを取るスキル」について解説しました。今回は他職種とコミュニケーションを取るスキルの訪問看護指示書についてとマネジメントスキルについてお話します。訪問看護師に必要な８つのスキル・知識 ①本人の思い・家族の思いを吸い上げるスキル ②本人・家族の平時の生活を想像するスキル ③他職種とコミュニケーションを取るスキル ④マネジメントスキル ⑤医師のいない場で医療的判断を行うスキル ⑥在宅療養利用者に起こりやすい疾患・状態に対しての看護スキル（工夫力） ⑦医療制度・介護制度などに関しての知識 ⑧礼節・礼儀などを実践できる素養医師とコミュニケーションを取るスキル【対医師・訪問看護指示書について】前回の続きとして、コミュニケーションの中では、実地寄りの話になりますが、訪問看護指示書のやり取りについて、お話をしたいと思います。なお、ここでは、前回と同様に同一法人所属ではない医師とのやり取りを想定しています。訪問看護指示書について、困った経験を持つ看護師さんは非常に多いと思います。私のところにも、訪問看護師さんから「円滑に指示書を記載してもらうには、どうすればよいでしょうか？」という相談があります。その相談の種類はおよそ２つに分けられます。【代表的な訪問看護指示書に関しての相談】・訪問看護指示書を中々記載してくれない（期限）・記載して欲しい内容が指示書内に書いていない（内容）これらの相談に対して、前回お話した「俯瞰的に物事をみること」に基づいてお答えします。なお、ここでは仮に医師側にその原因がある場合でも、訪問看護師さんが主体となって解決するための方法という視点で考えていきます。訪問看護指示書依頼のコツは４つあります。【訪問看護指示書依頼のコツ】 1.依頼のタイミングを工夫する 2.依頼の方法を工夫する 3.依頼の必要性を明確にする 4.指示してほしい内容を明確にするそれぞれについて、説明していきます。 1.依頼のタイミングを工夫するまず、ほとんどの訪問看護ステーションが実施していると思いますが、出来れば1か月程度前を目途に指示書の記載依頼を出しましょう。その際に、「俯瞰的に物事をみること」に則り、いわゆる一人在支診（医師一人で運営している在支診）のように、事務員がいない診療所に対しては、依頼を出す時間帯を工夫しましょう。医師側は多忙なため、その依頼事項を失認してしまうことが多いです。少なくとも医師が繁忙な時間を避けて依頼することが良いでしょう。一般的には、お昼の時間帯や16時以降がおすすめです。逆に週初めや週終わりは往診発生率が高くなるため、なるべく依頼は避けるようにしましょう。 2.依頼の方法を工夫する例えばFAXやメール、ICT等で依頼を出す場合、メールタイトルなどに明確に「訪問看護指示書依頼」といった文言を記載しましょう。さらに可能であれば、「なぜ指示書がすぐに必要なのか」の記載があると、医師側も後工程を意識するため、記載への意識が少し高まることがあります。例えば、メール内容に「次の訪問看護指示期間における訪問予定を立てる必要があるため、指示書が必要」と記載するなどです。電話等での依頼では中々対応してくれず、直接医療機関に訪問して指示書の記載をお願いしている訪問看護ステーションもあると思いますが、これは業務負荷が高くなってしまいます。患者側の病態背景的に問題がない場合であれば、最長指示期間（6か月間）で指示書を記載してもらうのもひとつの手でしょう。また、退院時に病院主治医から6か月間の指示期間で訪問看護指示書の記載を依頼することも、同様に有効だと思います。 3.依頼の必要性を明確にする特別訪問看護指示書の依頼に苦労されている訪問看護ステーションが多い一方で、医師側からは、「○○訪問看護ステーションは、すぐに理由も言わずに特別訪看指示書を求めてくる」という声が上がることがあります。私自身も何度も特別訪問看護指示書の記載依頼をいただいたことがありますが、やはり指示を出す側としてもその責任を負うため、指示書の必要性をきちんと説明してもらえた方が、対応がしやすいと感じます。これは特に信頼関係の構築が未達の医療機関相手の場合に当てはまります。つまり、「○○さん（患者）は現在、こういった状況なので、こういった処置やこういった観察のために、訪問看護の頻度を上げたいと考えていますが、いかがでしょうか？」、「ご家族の負担が大きくなっているため、訪問看護の頻度を増やした方が良いと考えますが、いかがでしょうか？」といった形で指示を仰いでもらうと、医師側も特別訪問看護指示に対しての納得が得やすくなります。ここでもこれまでのコラムでお話した俯瞰力やSBARがその力を発揮してくることになります。仮にこれでも特別訪問看護指示が出なかった場合は、ケアマネージャーに相談し、その必要性を説明しつつ、介護保険での訪問看護回数を増やせないかの相談する流れとなると思います。 4.指示してほしい内容を明確にする最近は電子カルテ上で訪問看護指示書を作成することが多くなってきているため、どうしても前回指示のコピー＆ペーストで作成することが多くなります。そのため、肯定できることではないですが、直近の患者さんの病態が反映されていなかったり、病態変化に伴った指示内容が漏れたりするケースが多くあります。それらに対しては、訪問看護ステーション側で指示書の下書き、もしくは付箋をつけて、記載して欲しい内容を明確にすることで解決できることが増えると思います。もちろん、下書きを嫌がる医師も多いため、事前に見極めが必要となりますが、少なくとも訪問看護ステーション側が欲しい指示を明確にされることに対して、抵抗を感じる医師は少ないと思います。マネジメントスキルここで述べるマネジメントはケアマネジメントではなく、患者さんのために動く多職種で構成されたチームに対してのマネジメントの話が主となります。在宅医療介護現場においては、チームマネジメントが重要ですが、病院等の医療機関内と比較すると、各職種の所属組織が変わるため、やや難度は上がります。しかし、基本的な考え方は在宅医療介護現場も入院等の現場も同じです。すでにみなさんが実践されていることも多いと思いますが、ここではマネジメントを少し構造化して述べたいと思います。マネジメントとは何か？様々な定義がありますが、ここでは「組織（チーム）として、ミッションを達成するための仕組み」として考えます。その上で、在宅医療介護の現場におけるミッションを「いかに患者利益を上げるか」、仕組みを「各職種の働き」と捉えることとします。「患者さんの利益を最大化するために各職種がどう働くか」がマネジメントであり、それを促進させるのがマネージャーです。ただし、医療介護現場においては一般的な企業と違いマネージャーが明確でないことが多く、裏を返せば、チームメンバー全員が自身の業務範囲の中で、患者利益を追求するマネージャーになり得るし、ならないといけないと考えています。そう考えると、訪問看護師に必要なマネジメントも見えてきます。つまり、患者利益を最大化するために、自身がアクションするとともに、医師やケアマネージャー、介護職等の他職種にどのようにアクションしてもらうかを考え、それを実行してもらう必要があるのです。では、どのように具体的にどのようにマネジメントしていけばよいのでしょうか？一般的な流れをご説明します。【在宅医療介護現場におけるマネジメントの流れ】 1.患者利益を最大化する目標の設定（大項目と小項目の設定） 2. チーム全体で目標大項目の共有、関連職種で目標小項目の共有 3. 目標に基づいた他職種へのアプローチ 1～3を、病態変化や環境変化に応じて再確認/再設定しながら、繰り返す 1.患者利益を最大化する目標の設定マネジメントにおいて最初にすべきことは、目標設定です。目標設定とは「何が患者利益を最大化するか、明確にする」ことです。ここで必要になるのが第１回のコラムでお話した「本人の思いを吸い上げるスキル」です。本人の思いなくして、利益の最大化は絶対にありません。本人の思いを吸い上げることで、患者利益の最大化が見え、マネジメント目標となるのです。また目標の具体性については、少しACPの考え方と近くなる部分もありますが、大項目と小項目の設定が必要です。大項目は患者さんがどういった形で日常を過ごしたいか、最期を迎えたいかといったすべての職種と共有すべき目標です。小項目は大項目をもとに作成する、主に自身の業務範囲を中心とした特定の職種と共有すべき目標です。例えば内服の種類が減らしたいという患者さんの思いを訪問看護師さんが吸い上げた場合、それを主に医師や訪問薬剤師とともに、可能な限り内服薬の整理を目指します。ここで注意してほしいのが、マネジメント目標は患者さんの病態変化、ADL変化、家庭環境の変化等で変わるということです。状況が変わった際には、再度患者さんの思いを吸い上げ、その変化に気付いた場合は、目標を再設定するステップを繰り返しましょう。 2.チーム全体で目標大項目の共有、関連職種で目標小項目の共有マネジメント目標が定まったら、その共有をしていきます。共有はすでにされている方が多いと思いますが、重要なのが大項目の共有です。患者さんの病態が変化した際に、チームのベクトルを合わせることが出来るか否かで、マネジメントの成否が決まるといっても過言ではありません。共有の方法は、電話・メール・ICT等、様々なツールがありますが、訪問看護師さんの立場では、可能であれば少なくとも医師やケアマネージャーとは対面や電話等の口頭で伝えるやり方が、最もお互いにその目標を理解しあえると考えています。特に訪問看護師さんならではの目線で設定された目標は医師が気づいていないことがあるため、ぜひしっかり共有していただきたいと思います。 3.目標に基づいた他職種へのアプローチ共有ができたら、次はマネージャー的な動きとして、いかに目標達成のために他職種に動いてもらうかを考えます。これには多くの方が苦労をされていると思います。絶対的な対策はありませんが、マネジメント目標がしっかり共有できていれば、他職種のアクションにつながることも増えるため、まずは目標の共有を意識しましょう。しかし、それでも円滑にアクションに繋がらないことも多いと思います。その場合、ここでも「俯瞰的にものごとを見ること」が重要になります。相手がどういった考えを持っているか、どういった行動原理があるかを見極めることができれば、相手に合わせて自身がやり方を変えることができます。結果として、相手に行動を促すこともマネジメントのひとつの方法なのです。相手の行動原理にある程度あわせて、自身を変えることになりますが、あなたの行動がチームとして患者さんの利益を最大化することにつながります。例えば、ケアマネージャーが看護師資格保有しているなど医療のことも含めて、マネジメントシップを取れると判断できる場合には、そのケアマネージャーと密に連絡を取りましょう。反対に、もしケアマネージャーが医療については、進んでマネジメントシップを取りたがらないと判断できる場合は、訪問看護師さんが医療についてはハブ機能を担いましょう。このように相手の考え方やスキルの応じたて判断や適応をすることで、円滑な他職種へアプローチを実践しましょう。訪問看護師さはチームの要となることが非常に多いため、マネジメントスキルを磨くことで、患者利益の最大化をぜひ、目指していただきたいと思います。本コラム第３回目として、訪問看護指示書に関してのコミュニケーションのコツやマネジメントについて述べさせていただきました。次回は、医師のいない場での医療的判断などについてお話します。医療法人プラタナス松原アーバンクリニック訪問診療医 / 社会医学系専門医・医療政策学修士・中小企業診断士久富護東京慈恵会医科大学医学部卒業、同附属病院勤務後、埼玉県市中病院にて従事。その後、2014年医療法人社団プラタナス松原アーバンクリニック入職（訪問診療）、2020年より医療法人寛正会水海道さくら病院地域包括ケア部長兼務。現在に至る。