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コラム
2021年1月22日
2021年1月22日

今日からできるプチ災害準備

高齢者のための災害準備チェックポイント 高齢者の災害準備において気を付けなくてはいけないことにはどのようなものがあるでしょうか?高齢者特有の準備の特徴から考えてみたいと思います。 期限が切れている ・非常用の食事の消費期限が切れている ・懐中電灯やラジオの電池が切れている 高齢者のご家庭にお伺いして準備の状況をおたずねすると、「あ、そういうの、ちゃんとありますよ!」と言って見せてくださいます。 災害準備のための物資(非常食や懐中電灯、ラジオなど)は、多くの方のお宅にきちんと常備されていることが多いのです。ところが、中に入っているものを一つ一つ確認していくと、今、災害が起きてしまったらすぐに役に立たない物があることも見受けられます。 情報が古い ・通院中の病院や服用している薬の名前が書かれたノートの情報がアップデートされていない ・家族や親戚の連絡先が過去のものになっている 高齢の方は定期的に病院に通っていたり、薬を飲んでいらっしゃることが多いため、避難先に持っていけるように病院や薬の名前を記したノートを作ることが推奨されます。また、いざという時に助けを求められる家族・親戚の連絡先をメモしておくことも必要です。 しかしそれらの情報が古く、情報がアップデートされていないことも多々あります。 実際の避難を想定出来ていない ・避難用の非常袋が持ち出せない ・自分に必要な物資が入っていない 避難用の非常袋には2リットルの重さのお水などが詰め込まれていて、「これを実際に背負って逃げられますか?」とお尋ねすると、「ちょっと、重たすぎるねぇ」などという答えが返ってくることがあります。高齢の方の災害準備には、避難用物資の準備をする際は自分で運べる重さか、すぐ持ち出せる場所にあるかなど実際を想定した準備が必要です。 また、日頃の生活で必要なものというのは高齢者、お一人お一人で異なります。誰もが使うようなものは、災害が起きてもすぐに提供されるようになりますが、特有のニーズへの対応は、往々にして後手になりがちです。 メガネが必要な方、入れ歯が必要な方、薬が必要な方、補聴器が必要な方、またそのための充電ケーブルや電池等、どうしても無くては困るものをリストアップして、自分なりの準備品を考えておくことが大切です。 避難することの危険性を考慮していない ・自分の地域で起こりえる災害を把握していない ・とにかく避難所へ行かなければと思っている 防災というと多くの方が想像される「避難」については、避難場所をきちんと把握していらっしゃる方も多いのですが、高齢者には「避難によるリスク」というのが常に伴うことを知っておかなくてはなりません。 いつもなら何でもないような散歩道も、雨が降って視界が悪かったり、非常用の荷物を抱えて避難を急いでいる際には、いつものように冷静に歩くことができず、足元をとられて転ぶということもあり得ます。 避難を必要とする災害が起こりうるのか、もし避難をしないという選択をする場合にはご自宅は避難に耐えうるのか等を知っておくことが重要になります。 高齢者の方に「あなたのお住いのエリアではどのような災害が起こりうるかご存じですか?」とお尋ねすると、起こりうる災害を想定した災害準備をしている方は少なく、「とにかく避難所へ」とお考えの方も多いようです。リスクを減らすためにも、土砂崩れや川の氾濫など、避難をした方がよい災害が来る可能性があるのか、自宅にとどまった方がよい災害が起こりうるかを知っておくことは重要です。 ニーズに合わせた準備を 何より、高齢者と一言でいっても、身体機能や認知機能、必要な支援ニーズが極めて多様であるため、災害準備に必要なものは、それぞれに大きく異なる、ということが高齢者の特徴だと言えます。これがあれば大丈夫!という準備はなく、それぞれのニーズにあわせて災害準備を考え、それを定期的に確認することが重要です。 そうはいっても、いつ来るかわからない災害のために、日ごろからきちんと準備をしておくことは難しいのが実際です。また何もかも購入しようと思うと、お金がかかってしまいそうで、準備をする気も起きなくなってしまいます。そこで、あまり気負わず、日頃からちょっとした工夫で高齢者の災害準備を進めていただくポイントを考えてみましょう。 今日からできる「プチ災害準備」 起こりうる災害をチェック まず、お住いのエリアで起こりうる災害を調べてみましょう。これには市区町村の防災の手引きやホームページなどが役に立ちます。また、災害時ご自身の避難は想定されない場合でも、避難所を知っておくことは大切です。実際に災害が起こった際に、物資や情報が提供される場所になりうるからです。 3日間の物資を準備 次に、自宅で3日間、援助を待つことができるための物資を準備します。物資の準備のために、防災グッズを新たに買う必要はありません。 例えば、食べ物であれば、「今日から3日間、電気やガスが使えず、自宅から全く外出しなくても生活できるかしら?」という視点で、プラス3日分の食料品を準備するようにしておけば、非常食の賞味期限を気にする必要はありません。また、日頃食べ慣れたものであれば、口に合わないということもないでしょう。 また災害がおさまっても、その後に停電が一定時間来るということも、しばしばあります。夜間の停電の中、部屋を移動することなどは高齢者にとってとても危険です。 懐中電灯を各部屋に準備しておいたり、持ち出し品を就寝中は寝室に置いておくことや、暗闇の中割れたガラスなどを踏むことの無いように、スリッパや室内履きを持ち出し品に入れておくことなども、ちょっとした工夫の一つです。 防災プチ訓練 なお、高齢者の災害準備にありがちな、防災グッズの確認忘れを防止し、既往歴や連絡先などの情報を定期的にアップデートするために、防災プチ訓練をお勧めしています。台風が来ると予報が出た際や、小さな地震が来た際に「被害がなくてよかった!」で終わらせるのではなく、備品や食料の確認をしたり、避難場所までの経路を確認してみるなどの機会を定期的に持つようにしていただくといいでしょう。 まだ来ぬ災害への準備を一から始めようと思うと大変ですが、ちょっとした工夫と定期的な習慣として進めることで、災害準備は格段に進みます。高齢者の特徴でもある多様なニーズに合わせるためにも、自ら準備をすること、定期的に確認することを念頭に、高齢者の災害準備を考えてみましょう! 東京都健康長寿医療センター研究所 研究員・博士(保健学)・学士(工学) 涌井智子 専門は家族介護、老年社会学、公衆衛生。介護を支える社会の仕組みについて、個人、家族、社会構造といった視点で研究を実施。特に家族介護者の負担感軽減のための支援策の検討や、介護分野におけるテクノロジー導入の課題、要介護高齢者の家族のための災害準備等について日本と米国で研究を実施中。2013年10月より現職。   【参考】 これまでの研究調査を基に、高齢者の方の災害準備に必要な内容を簡単にまとめた「災害準備ノート」を掲載しています。災害準備されていますか?―要介護高齢者の災害準備を考える― 災害対応についてもっと知りたい方は、こちらの特集記事をご覧ください。

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2021年1月22日
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異なる支援ニーズへの対応と地域コミュニティ

情報提供の必要性 アメリカの疾病対策予防センター 日本の防災の手引きには、これまであまり状況や対象特有のニーズに合わせた情報提供がなされてきませんでした。 米国の疾病対策予防センター(Centers for Disease Control and Prevention: CDC)では、災害準備向けの情報発信を積極的に行っています。 北米はエリアによって、起こりうる自然災害が多岐にわたりますので、その災害タイプ別(地震、雷、火事、水害、津波等)に、個人で行える災害準備のポイントを解説しています。何より重要なこととして、災害発生時には手助けが来るまでに時間がかかることから、災害発生時に耐えうる自らの災害準備が重要であることがわかりやすく解説されています。 また興味深いのは、準備においてもその支援ニーズが異なることから、特に支援が必要な人やその家族向けに、例えば、高齢者向け、障がいのある人向け、妊婦や出産を予定しているご夫婦向け、医療ニーズのある子供とその家族向けなど、対象別に情報提供をしていることです。 このような情報提供は、支援ニーズが多岐にわたる高齢者にとっては非常に有用ですので、ぜひとも各自治体の防災の手引き等の情報提供に反映されることが望まれます。 異なる支援ニーズ また、高齢者と一言で言っても、生活の上で介護が必要な方、そうでない方、家族と住んでいる方、住んでいない方等様々ですので、その方の状況をまずはしっかり把握したうえで、災害準備の計画を立てる必要があります。 特に要介護高齢者の方の災害準備を進める上では、「ご本人が必要とする生活上の必需品」、「ご本人の身体機能や認知機能の程度」、「ご本人が得られる支援」という軸で必要な災害準備の内容を整理し、災害準備計画につなげることをおすすめします。 また「ご本人が得られる支援」は時間帯によっても異なります。就寝時、介護保険サービスの利用時、家族と家で過ごしている時、家族が不在の時等、災害は24時間起こりえることを理解し、その時々の状況について計画を検討する必要があります。 なお、災害時個別支援計画を作成している訪問看護ステーションの例もありますので、参考にしてみてください。 地域コミュニティの役割 身体機能が低下しつつある高齢の方にとっての災害準備には、地域のつながりも重要になってきます。 というのも、災害はいつ発生するかわかりません。いつもなら頼れる家族がそばにいても、災害発生時に仕事や買い物などで、近くにいないということも考えられます。 また災害の起こりうる状況は地域によって異なりますので、地域別の情報を共有しておくことはとても重要になってきます。 第1回コラムで紹介した調査結果においても、地域住民とのネットワークの状況が、介護が必要な高齢者の災害準備を進める鍵であることが示唆されています。 地域住民とのネットワークが密であるほど、つまり、地域においてネットワークがない人や日常会話程度のネットワークのみの人に比べて、ある程度介護のことを話したり、情報を共有するネットワークを持つ人の方が、災害準備が進んでいる状況が明らかになっており、災害準備において地域での情報共有が重要であることを示しています。 これは、介護が必要な高齢者の身体・認知機能を少しでも共有しておくことで、いざという時に声をかけてもらえたり、避難所や支援、災害準備に関する情報の共有が、日頃から自然と進められているためであると考えられます。 東京都健康長寿医療センター研究所 研究員・博士(保健学)・学士(工学) 涌井智子 専門は家族介護、老年社会学、公衆衛生。介護を支える社会の仕組みについて、個人、家族、社会構造といった視点で研究を実施。特に家族介護者の負担感軽減のための支援策の検討や、介護分野におけるテクノロジー導入の課題、要介護高齢者の家族のための災害準備等について日本と米国で研究を実施中。2013年10月より現職。  

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2021年1月22日
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高齢者にとっての災害対策

9月1日の「防災の日」が制定されている日本では、小中学校などで定期的に避難訓練が行われるなど、防災への意識が高いといえるでしょう。しかし、毎年起こる災害では、どうしても高齢者の被災が多くなってしまっており、改めて高齢者の防災への取り組みが注目されます。 高齢者にとっては、特に「災害準備」が大切になりますので、高齢者の多様な支援課題や防災における特徴を広く知っていただきながら、高齢者お一人お一人の防災について考えてみたいと思います。 なぜ、高齢者にとっての災害準備が重要なのか 初動期と展開期 災害は、大きく「準備期」「初動期」「展開期」に分類されます。 準備期とは災害発生以前を指し、「初動期」は災害が起こってからの約72時間を、そして「展開期」は災害発生から72時間経過後を指します。 高齢者は、これらのどのタイミングにおいても脆弱であると言われていますが、例えば、初動期においては体力的・精神的な理由で、避難するのが遅れてしまうことがあったり、生活環境の変化(避難所での生活)に対処しきれず、急激に身体機能が低下したり、認知症状が進行するなどの状況に陥ることが報告されています。 また、展開期においても同様で、長期にわたる避難所での生活や、生活再建のための疲れの蓄積によって身体的・精神的消耗が激しく、若い人に比べて命を落とすことも多く(災害関連死等とも言われます)、この時期の支援の重要性が言われています。 準備期 準備期においては、高齢者が災害のための準備ができていないことや避難訓練の参加率が低いこと等が報告されています。 初動期や展開期における高齢者への対策を強化することは容易なことではありませんが、時間のある準備期の対策を充実させることで、高齢者自らが、災害が発生した場合に生き残る可能性を広げることにつながります。 災害のための物資の準備をしておくことや、起こりうる災害を想定しておくこと、災害発生時に助かる可能性を広げるためのネットワークづくりをしておくことは、災害が起きた時に落ち着いて行動することを可能にし、また、高齢者自らが行うことができる最も基本の対策となります。 高齢者の災害準備が進まない理由 私の専門は介護が必要な高齢者の生活支援と、介護が必要な高齢者を支えるご家族の負担や健康を支えることです。そのため、災害準備においても、特に介護が必要な方とそのご家族の方、特に在宅で生活をされている方の災害準備ポイントを常々考えております。 といいますのも、施設入居の方の場合には、施設でマニュアル等が検討されますが、在宅の場合にはご家庭でそれぞれの災害対策を考えなくてはなりません。 災害のプロでもなく、介護のプロでもない高齢者やご家族にとって、災害に向けて準備を進めることは簡単なことではありません。 まず、どのような準備をしておく必要があるのか、何の災害に備えておかなければならないのかといった情報を集めるところからが難しいのです。 アンケート調査 実際、過去に行った調査(回答してくれた方は、在宅で介護を担う家族介護者1101名)から明らかになったのは、要介護の方のご自宅において避難計画をお持ちの方は24%、全般的に「災害の準備ができている」と回答した方は8%に過ぎませんでした。 中でも、認知症の方を介護するご自宅、経済状況が苦しいご自宅、介護者が若い場合等に、災害準備が進んでいない状況が明らかになっています。(この結果は、ロジスティック回帰分析や順序回帰分析という統計手法を用いて、性別や介護の程度といった他の変数を調整しても、統計的に有意な結果であることが示されています) これは、認知症の方を介護しているご家族にとっては何を準備しておいたらよいのかわからないということや、認知症の方の介護に手いっぱいで、災害準備を行うまでの経済的、精神的な余裕がないということが反映されています。 実際ご家族の方は、災害準備に関する情報支援が必要だと感じていますが、どこで情報を得られるかわからない方もいることや、避難が必要な場合には避難場所への移動を助けてもらえるような対策の必要性、地域住民との連携の必要性が課題として挙げられています。 東京都健康長寿医療センター研究所 研究員・博士(保健学)・学士(工学) 涌井智子 専門は家族介護、老年社会学、公衆衛生。介護を支える社会の仕組みについて、個人、家族、社会構造といった視点で研究を実施。特に家族介護者の負担感軽減のための支援策の検討や、介護分野におけるテクノロジー導入の課題、要介護高齢者の家族のための災害準備等について日本と米国で研究を実施中。2013年10月より現職。 災害対応についてもっと知りたい方は、こちらの特集記事をご覧ください。

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2021年1月22日
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医師・他職種とのコミュニケーションスキル

第1回では、「本人の思い・家族の思いを吸い上げるスキル」と「本人・家族の平時の生活を想像するスキル」について解説しました。今回は「医師・多職種とコミュニケーションを取るスキル」について解説します。 訪問看護師に必要な8つのスキル・知識 ①本人の思い・家族の思いを吸い上げるスキル ②本人・家族の平時の生活を想像するスキル ③他職種とコミュニケーションを取るスキル ④マネジメントスキル ⑤医師のいない場で医療的判断を行うスキル ⑥在宅療養利用者に起こりやすい疾患・状態に対しての看護スキル(工夫力) ⑦医療制度・介護制度などに関しての知識 ⑧礼節・礼儀などを実践できる素養 ③他職種とコミュニケーションを取るスキル(全般) 多くの専門職種とコミュニケーションを取ることは、在宅医療、介護領域において、利用者さんやそのご家族のQOL向上のために、重要となります。 そういった中で、訪問看護を経験したことのない病院勤務の看護師さんとコミュニケーションの話をすると、「ほかの職種とコミュニケーションを取ることは病院でもやっているので、特に難しいことはないと思います」という回答が返ってくることがあります。 もちろんそれ自体を否定するものではないですが、在宅医療・介護領域における他職種とのコミュニケーションは正確に言うと、多くの場合「物理的に距離のある別法人の他職種とのコミュニケーション」となります。(病院の場合は「物理的に距離が近い同一法人内の他職種とのコミュニケーション」) 俯瞰的に物事を考える力 つまり経営方針や、時には治療方針が異なる別法人所属の、すぐに会って話をすることが困難な他職種とうまくコミュニケーションを取ることが求められるのです。 そのために在宅医療介護領域において、良好なコミュニケーションを取るための考え方の基盤として、「俯瞰的に物事を考える力」が必要だと感じます。 俯瞰的に物事を考える力 ・相手の専門性を考えること ・相手の業務を考えること ・相手の法人内・事業所内での立場を考えること 事例 ここで私自身の失敗談を共有させていただきます。 私が訪問診療を開始した直後の話ですが、ある株式会社の介護施設で入居者向けの訪問診療を担当していました。 主治医交代で担当したばかりの私は、入居者の内服薬の種類の多さに非常に驚きました。そこで私はポリファーマシーの観点からも、それらの薬剤の整理を始めたのですが、その方針で施設看護師さんと大きな軋轢が生まれてしまい、結果としてその施設の担当を離れることになってしまいました。 当時の私は、軋轢が生じた理由がよく分からず「利用者さんのためにやっているのに、なぜこうなるのだろう・・・」と自身の診療スタイルに対して、自信を無くしていました。 しかしその後、当時の自院スタッフと議論を重ね、また別の施設担当看護師さんと話をしたことで見えてきたことがありました。 それは、私が施設看護師さんの業務や立場を俯瞰して考えられていなかったということです。 施設看護師さんが薬剤変更時にその都度、利用者のご家族に変更理由を電話で説明していたとことを知らなった私は、度重なる変更をしながら理由をご家族に説明しやすい形で施設看護師さんに伝えていませんでした。 また施設看護師さんが利用者のご家族は入居金などの支払者という意識を持ち、対顧客としてご家族との関係性構築に非常に気を遣っていることにも、株式会社所属という意識もなかった私は気づいていませんでした。 この時、私は大きな反省をしました。私は、少なくとも「相手の業務を考えること」、「相手の法人内・事業所内での立場を考えること」ができていなかったのです。 ここで得た反省から、薬剤変更を含めた医療的判断をする際は、ご利用者家族に説明しやすいように、その判断理由を他職種に伝えるように心がけるようになりました。 この事例からの示唆は、利用者さんのQOLを上げるための医療介護を実践するのは当たり前だとしても、「連携する他職種の立場も踏まえて、皆が実践できる方法を考える」ことであると言えます。 すべての職種にあてはまる ここでは医師の視点からの事例を述べましたが、これはもちろんどの職種でも当てはまることです。例えば、訪問看護師さんが医師やケアマネージャーに「○○をお願いしたが、中々が動いてくれない」といった時に、相手が動いてくれないからしょうがない、と結論付けるのは簡単です。 しかしここでぜひ、俯瞰的に相手の立場を見て、もし自身がサポートできることがあれば実践し、相手とベクトル合わせをしていただきたいと思います。 ③他職種とコミュニケーションを取るスキル(対医師) 前項では他職種とコミュニケーションを取るための考え方の基盤を述べましたが、ここではフォーカスを絞り、訪問看護師のみなさんが訪問診療医とコミュニケーションをうまく取るための方法(正確には業務を円滑に進めるための方法)を述べたいと思います。なお、ここではコミュニケーションを取る相手は同一法人でない在宅診療所の医師を想定しています。 医師との連携において、訪問看護師さんからよく聞く困りごとはいくつかあります。その中でも、コールの報告内容、頻度、訪問看護指示書に関しての事柄が多くあります。(訪問看護指示書については、次回のコラムに記載させていただきます) コールに関しては、 ・報告すると医師の機嫌が悪くなる ・詳しく報告しているのに医師の反応があまり良くない ・「私(医師)にどうしてほしいの?」と言われる などの声が訪問看護師さんからよく聞かれます。 一方医師側は ・報告だけなら連絡しなくてよいのに ・話が長くて、重要なことがわからない・・・ ・アセスメントがない といった声が多いです。 訪問看護師側としては、 ・医師に利用者さんの報告をするは当然 ・報告しないと不安 ・利用者さんの背景から現在の病態を詳細に説明したい ・端的に医師からの指示を仰ぎたい という気持ちがあるかと思います。こういった思いを持ちながら、医師とうまくコミュニケーションするにはどうすれば良いでしょうか。 ここであらためて重要なのは、SBARに則った行動ができているかです。こちらの訪問看護師と訪問診療医の連絡に対してのコメント対比させた表を元にご説明します。 SBAR 状況(Situation)、背景(Background)、アセスメント(Assessment)、提案(Recommendation)の頭文字を取った言葉。この順番で報告をすると相手に伝わりやすいというものであり、コミュニケーションにおいて非常に重要なフレームになる。 <訪問看護師と訪問診療医の連絡に対してのコメント対比> ➀報告必要性の検討 「報告すると医師の機嫌が悪くなる」については、SBARの前段である医師への報告必要性の検討でクリアできることが多いです。もちろん報告を求める医師もいるため、事前にどういった時に報告が必要か、医師と調整するのが良いでしょう。 ここで一点気を付けていただきたいのが、訪問看護師からの報告に対して、診療報酬上の電話等再診算定が発生する場合があることです。(算定は医療機関) 算定するか否かは医師の判断によることが多いですが、例えば22時以降の電話等再診の場合、約500点/回(ご利用者負担1割の場合、約500円/回)となり、これはもちろん利用者さんの経済的負担になります。 そのため医師に連絡をする場合は、必要性と共に経済的負担が発生する可能性を検討した上で、実施いただきたいと思います。 ②SとBの逆転有無確認 「詳しく報告しているのに医師の反応があまり良くない」については、SBARの状況(S)と背景(B)が逆転しているのが原因であり、SBARの順に伝えることでクリアできることが多いです。 背景(B)として、利用者さんの病態の背景や家族背景などの説明は重要ですが、ここに多くの時間をかけて説明してしまうと、医師は「何が一番伝えたいことなのかわからない」という状態となってしまいます。 まずは「今起きていること」と「判断を仰ぎたいこと」を伝えた上で、必要に応じて背景を説明すると良いでしょう。 ③AとRの有無確認 「『私(医師)にどうしてほしいの?』と言われる」については、SBARのアセスメント(A)と提案(R)が足りていないことが原因であり、これらをきちんと実施することでクリアできることが多いです。 逆に医師から「△△訪看ステーションはアセスメントや提案がしっかりしていて、非常にありがたい」というコメントがあると、医師と訪問看護ステーションが良好な関係性が築けているのだと感じます。 アセスメント(A)と提案(R)が足りていないとは、バイタルや状況を伝え、それで終了してしまうパターンです。 もちろん、各々の状況に対して臨床的判断することは医師の役割ですが、医師も少なからず判断に負担を感じていることがあります。ですから、看護側からのアセスメントや提案は非常にありがたく、臨床的判断をしやすくなるだけでなく、負担感も軽減にもつながります。 ただし、アセスメントと提案には、しっかりしたフィジカルアセスメント技術が必要です。訪問看護師さんはフィジカルアセスメントに長けている方が多いと感じていますが、今一度その重要さを振り返り、より良いアセスメントと提案につなげていただけると良いと思います。 医療法人プラタナス 松原アーバンクリニック 訪問診療医 / 社会医学系専門医・医療政策学修士・中小企業診断士 久富護 東京慈恵会医科大学医学部卒業、同附属病院勤務後、埼玉県市中病院にて従事。その後、2014年医療法人社団プラタナス松原アーバンクリニック入職(訪問診療)、2020年より医療法人寛正会水海道さくら病院 地域包括ケア部長兼務。現在に至る。

コラム
2021年1月22日
2021年1月22日

思いを吸い上げるスキル・想像するスキル

利用者さんご本人やご家族と接する時間が長く、より生活視点での看護的観察やアセスメントが必要なのが訪問看護です。本コラムでは、特に訪問看護師に必要なスキル・知識について、これまでの訪問診療医としての経験や、訪問看護師さんとのコミュニケーションから得た気づきを、私なりにまとめました。   訪問看護師に必要な8つのスキル・知識 ①本人の思い・家族の思いを吸い上げるスキル②本人・家族の平時の生活を想像するスキル③他職種とコミュニケーションを取るスキル④マネジメントスキル⑤医師のいない場で医療的判断を行うスキル⑥在宅療養利用者に起こりやすい疾患・状態に対しての看護スキル(工夫力)⑦医療制度・介護制度などに関しての知識⑧礼節・礼儀などを実践できる素養 さまざまな意見があると思いますが、これまで私自身が大学病院、市中病院、外来/在宅診療所などで勤務した経験から、訪問看護については最もその看護スキルを発揮できる場と私は捉えています。   ①本人の思い・家族の思いを吸い上げるスキル 利用者さん本人の医療、介護に対しての思いや考え方を吸い上げることは、最も重要なことと考えられます。なぜなら、医療介護は我々医療従事者の満足のために行われるものではなく、利用者さんご本人のために行われるものだからです。そのため、その思いや考え方の吸い上げなくして、医療介護方針の立案はないと考えています。ただし、意思の表出が難しい方や、本人や家族が我々(特に医師)への気遣いで考え方を述べることを躊躇され、その意向の吸い上げが難しくなることがしばしばあります。そういった時の意向の確認で、最も適している職種が訪問看護師であると考えています。 必要なことは何かを考えるスキル 私も連携している訪問看護師から、ご本人やご家族の思いや考え方を伺い、方針決定の参考にさせていただき、さらに方針変更をしたこともあります。その時に求められるのが、その方が希望する生活を継続するために、必要なことは何か考えるスキルです。さらに、その希望も時期によって変わるため、利用者さんにとって必要なことは何かを「考え続ける」こととなります。なお、意向の吸い上げは以下の項目について利用者さん側が理解した上で、初めてできると考えます。 利用者さんに必要な理解・医療に対しての理解・今後、起こりうることとその対処方法についての理解・医療介護サービス提供方法や頻度についての理解・必要な費用についての理解 前者2つは医療的な側面のため、説明が漏れることが少ないようです。一方、後者2つは制度面に紐づけられるため、特に訪問看護をはじめて間もない看護師さんは、病院や外来診療所ではこういった話をすることがほとんどなく、知識面から説明が不足することが多くなる傾向にあります。しかし、非常に重要な事項であるため、ぜひ知識を身に着けていただきたいと感じています。特に経済的側面と医療介護に対しての意向については、それが良いことか悪いことかの議論はあると思いますが、大いに相関すると感じています。それでも意思疎通ができる方の中において、意向や考えの表出が少ない利用者さんもおられるでしょう。ただ、考えのない方は絶対におらず、その場合、ちょっとした表情の変化や言動の変化などをもとにその考えを推測することとなり、場合によりそれをもとに、こちら側からの問いかけなどで、意向をより明確なものにしましょう。 思いを吸い上げるスキル さらにご本人が自身の考え方に気づいていないこともあるため、その際もこういったアプローチを繰り返すことで、ご本人に自身の考えを気づいていただくことが重要になります。利用者さんの思いを知ることにより、良いケアができた事例をひとつ紹介します。 ある高齢の乳癌ターミナルの女性の話です。その方は常に疼痛を訴え、自宅で布団をかぶり、うずくまっている状態でした。もちろん疼痛コントロールを目的として、麻薬などを内服していましたが、内服量を増やしても、その疼痛の訴えは一向に減らず、その方の活動性は向上しませんでした。ある時、訪問看護師が「何か不安や困っていることがあるのではないか?」という仮説のもと、その方と多くの時間を使い、色々と話す時間を設けました。話は1回ではなく、数回におよびましたが、結果として、その方は乳癌という病気についてのこと、そして今後、どういった病態になるのか、また疼痛が強くなるのではないか・・という不安と常に戦っていることがわかりました。それらに対して、その訪問看護師は病気のこと、内服によって多くの場合、疼痛は抑えられることなどを非常に丁寧に説明しました。その説明により、その方は不安が取れ、疼痛の訴えは急激に減少し、一時的にではありますが、内服による疼痛コントロールは必要ない状態になり、散歩もするようになりました。その数か月後にその方は亡くなりましたが、その方が与えてくれた強烈な示唆は、やはり本人の思いの吸い上げは何よりも重要だということです。私たちは常時それを念頭におき、治療に臨まないといけないと思います。   ②利用者さんの平時の生活を想像するスキル このスキルは、利用者さんの病態などの変化を感じるために必要なスキルです。利用者さんやご家族は我々が訪問診療や訪問看護でご自宅にうかがう時、部屋の整理整頓や掃除をして頂いていることが多いです。それ自体は決して問題ではないのですが、それにより日常の生活が見えなくなることがあります。 探偵力 例えば、日常から部屋を掃除されている方が、さまざまな要因から掃除の頻度が下がり、訪問診療や訪問看護の前だけ実施する場合などがあります。訪問者である我々から見ると、部屋は綺麗になっているため、掃除の頻度が低下していることに気付きにくくなり、その要因の発見が遅くなります。同様に、トイレに行っているかどうかなどについても、ご本人は事実と異なることを言われることがあります。これらに対して、我々は疑いの目というより、変化を感じる視線が必要となります。平常時を推察するために、特に独居の方などは、訪問した際に部屋の隅などを見て、その清潔感などの変化をみます。あるいは、トイレであれば、トイレットペーパーの端を折り曲げたり、トイレのスリッパなどを揃えて帰り、次回訪問時に、それらを確認し、トイレを実際に使っているかどうかを推察したりすることができます。また家屋や本人の臭いの変化などももちろん重要となります。要は利用者さんの日常の変化に気付く「探偵力」が必要となるのです。やはり我々がベンチマークとするべきは、利用者さんの日常です。これらのちょっとした生活環境の変化などに気付くことで、本人の病態や考え方の変化、家族を含めた介護力の変化を推測し、サービス提供方法の検討に生かすことが重要です。   医療法人プラタナス 松原アーバンクリニック 訪問診療医 / 社会医学系専門医・医療政策学修士・中小企業診断士久富護東京慈恵会医科大学医学部卒業、同附属病院勤務後、埼玉県市中病院にて従事。その後、2014年医療法人社団プラタナス松原アーバンクリニック入職(訪問診療)、2020年より医療法人寛正会水海道さくら病院 地域包括ケア部長兼務。現在に至る。

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2021年1月22日
2021年1月22日

管理者は組織に勇気をもって関わろう(対話の場)

職場の人間関係がスタッフの離職率の高さに影響していると感じることはありませんか? 訪問看護ステーションのスタッフは、その一人ひとりの専門性が高く、かつさまざまなバックグラウンドを持ち、働き方も異なります。今回は、管理者としてスタッフ同士の関係性をどのようにみるべきかを解説し、組織の関係の質を高める「対話の場」のつくり方をお伝えしていきます。 目に見えない上下関係 はじめに注目していただきたいのが、「職場内で心理的安全性が保たれているかどうか」です。 あなたのステーション内で、スタッフ同士の関係性にさまざまな「目に見えない上下関係」が発生してはいないでしょうか。 「目に見えない上下関係」とは、各々が仕事に誇りを持つがゆえに、他の人との価値観や看護観の違いを理解できない、あるいは、理解しようとしないということが原因でできあがってしまう人間関係のことです。 例えば、働き方が異なる同僚を下に見る、スタッフ内で派閥ができてしまう、事務スタッフへの上から目線な対応、ベテランスタッフが面倒臭がって新人を育てない。これらにはすべて「目に見えない上下関係」が存在します。 第2回のコラムで触れたように、管理者として個々のスタッフと関係を深めたとしても、上述のような「目に見えない上下関係」が職場内にあると、それぞれのスタッフの言い分が異なるため、個々にいくら対応しようとしても溝が埋まらないという経験もあるのではないでしょうか。 この軋轢が大きくなればなるほど、解決は難しくなっていきます。そこで軋轢が大きくならないうちにやっていただきたいのが、普段の業務管理、進捗管理とは異なる目的で、スタッフ同士を集めてミーティングを開くことです。 スタッフ一人ひとりに向き合う場を「1on1」と呼ぶのに対し、スタッフ同士が向き合うこのミーティングをここでは「対話の場」と呼びます。 「対話の場」開催のポイント この対話の場は、業務の話をする場ではありません。さらに飲み会とも別で行うことをおすすめします。飲み会はつい話が流れてしまいがちになり、また人によって集中力に違いが出やすくなるためです。 上述のような上下関係が生まれるのは、大概「相手が本当は何者かわからない怖さ」から来ます。管理者として、その「怖さ」がなるべく小さいうちにお互いを「相手が本当はどんな人か」理解し合える場を作ることが大切です。 最初は話しやすい話から始め、徐々にもっとその人がわかるような深いテーマにしていくといいでしょう。下記に開催時のポイントをいくつか具体的に挙げます。 ①話しやすいテーマからスタートする 対話の場は一度で終わらせる必要はなく、何度も開催するものだと思ってください。なので、最初はとにかく話しやすいテーマからスタートさせるといいでしょう。 その際に注意していただきたいのが、相手の許可なしに興味本位で話を掘り下げないようにすることです。各自「話せる範囲」を前提とし、互いに尊重して話を聴き合うことが大事です。 【テーマ例】過去のキャリアや背景、なぜこの仕事についたか、大変だったこと、充実していたこと、乗り越えたことなど ②対話の場のルールを明確にする この場で話したことは絶対に他の場では話さない、相手の話を遮らずちゃんと最後まで聴く、などお互いのことを少しでも安心安全に話せる場を前提とするためにルールを明確にしておくとよいでしょう。 【ルール例】守秘義務、相互サポート、評価判断はしない、尊重し合う、など ③時間を区切る(ダラダラ話さない) 対話の場の開催をはじめた当初は、業務以外の事を話すことに価値を見出してくれるスタッフはそう多くないでしょう。 やっていくうちに徐々に「自分の話もできる」「相手を知ることがそう悪くない」という気持ちになるので、時間としてはあくまで業務を邪魔しない程度の時間(30分〜1時間くらい)でお互いの事を話し合えるよう、配慮する必要があります。これは何度目の開催でも同様です。 そのためには1人が話す時間もせいぜい10分以内。もし、事前準備が必要ならそのように伝えておきましょう。人数が多いなら、数回に分けて同じテーマを話すのもいいかもしれません。 管理者のあり方を見せることが関係性を創る 管理者としては、各々のスタッフのプロ意識や仕事ぶりに信頼を置いている人が多いことでしょう。 管理者自身とスタッフ個人の関係性ができていれば、仕事自体は回るかもしれません。ですが、組織は人の集まりである以上、やはり職場全体のやりづらさ、働きづらさについても、少し注意しながら観察する必要があります。 そして関係性について気づいたことがあったらそれがなるべく小さな火種の時に何かしら関わることが必要です。組織のあり方を信じつつも、そこに勇気を持って関わっていくこと。 管理者がオープンで正直であり、フラットな気持ちで組織の関係性に関与していることが、その組織のあり方に反映されていくのです。 対話の場を設けたとしたら、ぜひ管理者自身が自分の話もしていきましょう。管理者のリアルな話が「その話をしてもいいんだ」という安心感を場にもたらすきっかけになるかもしれません。 組織のメンバーが互いに理解しあい、関係性についてもお互い気を使うことができれば、組織としてもっとやりたい看護を地域に提供することも可能です。ひとりの力ではできないことを、組織で取り組むことが可能だからです。 人をマネジメントするということは、その業務の管理だけではなく、人を育て、組織を育てることに管理者として心を砕いていくことです。そのことを通じて、個人としての成長のみならず、組織としての成長をも促すことができるでしょう。 OfficeItself 代表 コーチ・ファシリテーター 山縣いつ子 2008年から企業や医療従事者向けにコーチングや研修を提供。クライアントは中間管理層を始め、女性管理者も多く、ベンチャーの執行役員、医療従事者、NPO組織の代表など幅広く担当している。 【コラムご意見番】 ~訪問看護ステーション管理者 ぴあの目~ 訪問看護ステーションは開設当初は十分に話し合いができる人数でスタートすることが多いですが、利用者が増え、スタッフの人数も増えるにつれて出勤しても他のスタッフと顔を合わせないことも増えていきます。 その様な状況になると、コラムにもあるように先輩看護師と若い看護師の間に目に見えない上下関係が生じることや、相談したいことを話せず悩んでしまうスタッフが出てくると感じます。 対話の場の一つとして、現場で最も馴染みがあるのは「カンファレンス」かと思います。 これは、看護師の人数が少ないうちは活発な意見交換を行う場として適していますが、組織が大きくなってくると、意見を発することができないスタッフも出て来てしまいます。 例えば私が働いていたステーションでは、どうしてもベテランのスタッフの意見に対して、若手のスタッフが意見を出しにくいという問題がありました。 そこであるカンファレンス時に、スタッフをランダムに組み合わせて話し合ったところ、一人一人が意見を出してくれるようになりました。 またこの時のカンファレンスの議題が「ステーション内のルールを決める」という、スタッフ一人ひとりが自分自身に関係のある身近に感じられるテーマだったのですが、そこでスタッフの業務だけではわからない新たな一面を知ることができました。 このカンファレンスを振り返ってみると、対話の場の「話しやすいテーマからスタートする」というポイントをクリアした話し合いになっていたからこそ、以前のカンファレンスより有意義なものに感じたのかもしれないと思いました。 私自身、管理業務を行なっていると、業務に追われスタッフが話しかけにくい雰囲気を醸し出してしまうことがありました。 今回のコラムを読んで、「1on1」の面談だけではなく、「対話の場」を通してスタッフの新たな一面を知り、私の一面を知ってもらうことで、小さな軋轢が生まれそうになっても、思いやりを持ってお互いの関係性を構築していけるようになるといいなと思いました。

コラム
2021年1月22日
2021年1月22日

答えはスタッフの心の中にある(1on1ミーティング)

近年、主には大企業の人材育成の一環として、上司部下の間で行われている「1on1ミーティング」は、上司部下との関係性を高め、部下のやる気を引き出し、組織へのエンゲージメントを高めることなどによって離職率の低下に効果が出ています。 今回は、管理者が一人ひとりのスタッフとの関係の質を高める「1on1ミーティング」のやり方をお伝えしていきます。 1on1ミーティング 管理者として、日ごろからスタッフの方々と、どのようなコミュニケーションをとっているでしょうか。業務上の報告・連絡・相談はもとより、スタッフのその日の調子を確認する声かけや、時にはプライベートな話からちょっとした雑談まで、あらゆるコミュニケーションを心がけていらっしゃると思います。 管理者としてスタッフ全員と等しく、心理的安全な関係ができたら、それは仕事をお互い気持ちよく進める上で理想的な関係と言えます。 しかし、時として忙しくてミーティング時以外は話さない、ルーティーンの電話連絡で必要最低限のことしかやり取りしない、などコミュニケーションを取る時間がない場合もあるでしょう。 また、なかなか心が通わない相手だったり、気軽に話はできても肝心なことは言いにくかったり、人間関係のあんばいで仕事が前進しないこともご経験があるのではないでしょうか。 関係性を深めるためには、意図的にスタッフ一人ひとりとしっかり話す場を設ける必要があります。 そこでやっていただきたいのが「1on1ミーティング」です。 これは評価面談や、業務相談の場ではありません。時間をとって、一対一でスタッフの思いや価値観、今後のキャリアなどを聴く場です。 スタッフと関わる時の三つの「耳」 「1on1ミーティング」はあくまで話し手が、自分の考えや思いを掘り下げ、可能性に気づき、行動につなげることが大切です。基本的な考え方としては「答えは話し手の中にある」ので、アドバイスはせず、問いかけることでコミュニケーションを取っていきます。 そこで大切なのが、傾聴する技術です。ここでは傾聴する技術について、三つの「耳」を用いて説明します。 ①事柄を聞く耳 一つ目はスタッフの話す内容にしっかりと耳を傾ける「事柄を聞く耳」です。 普段は忙しく、業務以外の話を聞けていない方もいるかもしれませんが、「1on1ミーティング」ではしっかり時間をとって話を聞いて行きます。 何か相談に乗るときも、プライベートの内容でもスタッフが話す事にきちんと耳を傾け受け止めましょう。 ②思いや価値観を聴く耳 二つ目は、その事柄の奥にある「思いや価値観を聴く耳」です。 スタッフがなぜそのことを話してくれるのでしょうか。スタッフが普段から大事にしている価値観が潜んでいないでしょうか。 本当の思いや本音、本人も気づいていない本心がその奥にないでしょうか。管理者としてはそこにもしっかり耳を傾けていきます。 「Aさんが仕事を通じて、大事にしていることは何ですか?」 「そのことを通じて気づいたことは、どんなことですか?」 「Aさんは粘り強く仕事をすることを、大事にしていますね」 など、話されている事象の言葉にならない言葉にも注目するような感じです。「聞く」が「聴く」となったように、耳だけではなく心で聴いていきます。 ③その人の成長を願う耳 三つ目は、「その人の成長を願う耳」です。 これは少し抽象的かもしれませんが、この次に触れる、「聴く姿勢」にも通ずる「常に相手の可能性に耳をそば立てる」聴き方です。 この人の可能性はなんだろう、この組織の未来とこの人の未来はどう交わるのだろう、この人はどんな未来に向かっていきたのだろう。こんな思いを持って相手の話を聴いていきます。 大事なのは管理者の聴く心の姿勢 普段一緒に働いているとつい、スタッフに対しても色々な意味での「色メガネ」をかけてみてしまいます。そのメガネをかけたまま「1on1」を行うと、安心安全な場が作りにくく、スタッフの本心が聴きだせなくなります。 「1on1」の時に大事なのは、管理者としての評価判断は一旦脇に置き、スタッフの人そのものに対して焦点を当て、好奇心を持って聴くことです。上述の「その人の成長を願う耳」で聴くのです。 そしてそれは、管理者としての普段からの自身の「あり方」と関係します。 パーソナルコーチングはあくまでコミュニケーションの行動形態の一つです。ですが、コーチがクライアントの成長を願わず、自分のエゴを押し付けてしまっていたら、相手をコントロールしたり、言うことをきかせていたりすることで、「クライアントの中にある答え」を引き出せなくなってしまうのです。 管理者として、スタッフ1人ひとりにどんな願いを持っているでしょうか。「自分のために」「組織のために」の前に、そのスタッフ自身がどのように成長してくれたら嬉しいでしょうか。 その願いを持つ管理者のあり方は、必ずスタッフ本人に言わずもがな伝わります。 その上でさらにスタッフのことを深く知るために「1on1」などの丁寧で意図的なコミュニケーションが必要になります。 このようなコミュニケーションを続けることで成功循環モデルの「関係の質」が高まっていきます。 OfficeItself 代表 コーチ・ファシリテーター 山縣いつ子 2008年から企業や医療従事者向けにコーチングや研修を提供。クライアントは中間管理層を始め、女性管理者も多く、ベンチャーの執行役員、医療従事者、NPO組織の代表など幅広く担当している。 【コラムご意見番】 ~訪問看護ステーション管理者 ぴあの目~ コラムを読んで、私は思わず「う~ん」と唸ってしまいました。 管理者として自分自身コミュニケーションを振り返ってみると、特に「思いや価値観を聴く耳」と「その人の成長を願う耳」を、私は本当に持っていただろうか。持っている気になっていただけだったかも・・・と反省しました。 「思いや価値観を聞く耳」についての話です。 私にはとても信頼を置いているスタッフがいて、私が不在の時なども安心してそのスタッフにステーション運営を任せることができていました。 不在時のステーションの状況報告や提案なども積極的にしてくれ、コニュニケーションも十分取れていると思っていたので、彼女にステーションのリーダー昇格を打診したら、引き受けてくれると思っていました。 しかし、実際にリーダー昇格の打診をしたところ「管理者不在の時は同じ職場で働く仲間としてサポートしただけであり、リーダーなどの管理業務には興味がない。私はこの先も看護師として学んでいきたい」と言われてしまいました。 リーダーの打診をする以前から、リーダーの役割を担ってくれていたので、私は勝手に「彼女はリーダーになりたいに違いない」と思い込み、断られる事は想定していませんでした。 「思いや価値観を聞く耳」をもって「1on1ミーティング」をしていたらこのような事態は防げたのではないかと思います。 仕事ができるからリーダーになって欲しいという思いは、管理者である私の一方的な思いであり、スタッフが仕事に対してどのように向き合っているかまで聞くことができていませんでした。 「その人の成長を願う耳」についても、思い出すエピソードがあります。あるスタッフが「みんなのように成長できる気がしません」と言って退職してしまったことがありました。 スタッフ全員が同じような手技を身につけていくことが当たり前ではなく、キャパシティを超えた努力をしているスタッフの状況を把握できなかったことに問題がありました。 「成長を願う耳」をもってスタッフの勤務状況やケアの内容、スタッフの成長過程について向き合っていれば、このスタッフは違った成長を遂げたのではないかと今でも後悔することがあります。 このコラムを読み、私は実際にすべてのスタッフに平等に「1on1」を実施するようになりました。するとステーションの人間関係も良好になり、業務に関するディスカッションも頻繁に行われるようになりました。 まだ聴き手として未熟な部分も多いですが、「1on1」の中で仕事や生活で大切にしていることを聴くことで、生活の大部分を占める「仕事」の場を、より過ごしやすい環境にできるのではないかと感じています。

コラム
2021年1月22日
2021年1月22日

なぜスタッフの心が離れてしまうのか?(ビジョンと成果)

訪問看護ステーションにおける大きな課題として、スタッフの離職率の高さがあります。スタッフが1人辞めると、採用・育成コストはもちろん、利用者さんとの信頼関係にも影響がでます。 本コラムでは、スタッフに安心して長く働いでもらうために、経営者や管理者が知っておくべきこと、やるべきことをお伝えします。 「ビジョン」と「成果」を明確にする 訪問看護ステーションの運営は、「ビジョン」と「成果」によって決まります。「ビジョン」とは実現したい将来像であり、「成果」とはビジョンを実現するための具体的な行動指針です。 ビジョンの設定 多くの訪問看護ステーションには経営者の理想の看護観や理念があると思います。利用者さんへのひとかたならぬ思いには私も常に感服する気持ちでいっぱいです。 ですが、せっかくの理念が、将来どのような姿となって実現されているか、はっきりと描かれており、明確にスタッフに伝わっているでしょうか? もし理念のみしか設定していないのであれば、まずご自身の事業の方向性と未来の事業の姿を融合させて、ビジョンを設定しましょう。 例えば「情報技術を活用し、多職種連携と連携して、2025年までに地域に欠かせない訪問看護ステーションとなる」などです。 想いの共有 次に、スタッフ自身には「何のためにここで働くのか」「何のためにこの仕事をするのか」を考えてもらいます。ビジョンを設定する段階から、スタッフと一緒に考えてもいいかもしれません。 組織の思いと個人の思いが重なるところが、スタッフたちの育成方針となっていきます。 逆に、自身の理想の看護を追求するあまりスタッフの思いに気づかないでいると、知らないうちにスタッフとの関係に溝ができることにもなるので、十分気を付けましょう。 成果の設定 「ビジョン」が明確になり、想いを共有できたら、次にビジョンを実現するためにはどんな「成果」が必要か考えます。 皆さんの事業所の「成果」とはなんでしょうか? 「成果」として最もわかりやすいのが売り上げです。売り上げとは数字だけでなく、例えばどんな思いで達成していくかもひとつの「成果」と言えます。 また当然ですが、成果を出していくことは経営者や管理者一人では成し得ないことで、スタッフたちにもその成果への理解を深めてもらう必要があります。 そのためにも自分たちにとっての成果とは何かについてスタッフとしっかりと話し合い、「成果の基準」を明確にすることが必要です。 成功循環モデル 「成果の基準」が明確になったら、その成果を得るために、どうすべきか考えます。ここではダニエル・キム「成功循環モデル」における、「結果の質」の上げ方をご紹介します。 このモデルでは、「結果の質」を上げるには、「行動の質」を高める必要があります。「行動の質」を上げるには、「思考の質」を高める必要があります。「思考の質」を上げるには、「関係の質」を高める必要があります。では「関係の質」を高めるとは、どういうことでしょうか? 関係の質を高める 訪問看護ステーションでは、集まってくるスタッフは皆、専門スキルを持った者同士。それぞれのキャリアや背景があります。そのために個々の考えや価値観が異なるのは当然でしょう。 一方、訪問看護は個別で利用者さんのところへ行く仕事ではありますが、事務所ではさまざまな連携やコミュニケーションが必要になっていきます。 では、もしスタッフ同士が相手への理解や信頼をしていない状態で事業が運営されていたら、何が起こるでしょうか? スタッフ同士の心理的な安全性を保てていないため、必要なことすら共有されず、仕事が行き違い、結果的には利用者さんへのサービスの質の低下にもつながるでしょう。また、サービスは提供できたとしても、非効率で、働き方としては無駄の多いやり方になってしまいかねません。 そのために、管理者としてはこのスタッフ同士の「関係性」に関わっていくことが必須となります。 次回はこの関係性を意図的に改善していくために、管理者として「コーチング」の視点を持つことで何ができるかについてお話します。 OfficeItself 代表 コーチ・ファシリテーター 山縣いつ子 2008年から企業や医療従事者向けにコーチングや研修を提供。クライアントは中間管理層を始め、女性管理者も多く、ベンチャーの執行役員、医療従事者、NPO組織の代表など幅広く担当している。 【コラムご意見番】 ~訪問看護ステーション管理者 ぴあの目~ 本コラムを読んで、スタッフがビジョンを理解することで、行動が変わったケースを思い出しました。私が新設の訪問看護ステーションで管理者をやっていた時のお話です。 当時は新設のため利用者が少なく、スタッフみんなで営業に行って新規の利用者を獲得しないと、ステーションの運営も困難な状況でした。 ですが、スタッフたちは「看護しに来ているのに、なんで営業なんか・・・」という思いが強くあり、なかなか営業に行ってくれませんでした。 しかし、私が言った一言で、スタッフたちが営業に行ってくれるようになりました。そして、このコラムを読んで、その言葉がビジョンにつながっていたんだと気づきました。 「看護を提供できる場を広げるために私たちのことを地域の人たちに知ってもらおう。依頼が来たら、みんなでいい看護を提供できるようをがんばろう」 当たり前の言葉に思えますが、お互いが「私たち看護をたくさんの人に届けたい」という想いを共有できたことが結果的に、「たくさんの方に利用してもらうために営業をがんばろう」と成果の設定へとつながったと思います。 その一方コラムを読んで、あの時、成果の基準を明確にして、スタッフみんなで成功循環モデル回せていたら、もっと地域に愛される訪問看護ステーションになれたかもしれないなという後悔も少しありました。

インタビュー
2021年1月22日
2021年1月22日

失敗から学ぶ出店戦略

全国で11事業所を展開するリカバリーインターナショナル株式会社ですが、拡大にはたくさんの失敗があったそうです。失敗から学んだ、出店に大切なこと、これから拠点拡大を考える経営者へのアドバイスを大河原さんに伺いました。 出店時の失敗 ―今となっては全国で11事業所展開されていますが、ここに至るまで何か失敗はありましたか? 大河原: 成功より失敗の方が多いです。例えば、事務所選びで失敗したことがあります。 開業時のスタッフは5人だったので、初めは家賃を安く済ませたいと思い、小さい部屋を借りました。しかし段々人が増えていくと、手狭になり少し遠くの大きい部屋に移転することになる。そうなると、そのタイミングでスタッフが辞めるリスクがあることに気が付きました。 今は初めから10人から15人くらい入れる事務所を選ぶようにしています。数年後も見据えた、最初の事業所選びがすごく重要なポイントです。 ―確かにそれは、やってしまいそうな失敗です。 大河原: 地方出店の際に失敗したこともあります。 以前、従業員の出店希望地を優先的に出店していたため今後10年人が少なくなる場所で今勝負している拠点も残念ながらいくつかあります。 そういったところをどう効率化するか、従業員数の制御などを今設計しています。また出店時に訪問エリアと移動手段を十分考慮していなかったため、採用した方が車の免許を持っておらず計画通りに訪問できないこともありました。 今では看護師としての目線で「患者さんが困っているからやる」では健全な経営はできないと考え、データや数字を大切にしています。 ―出店にあたり調査はどのような形でされていますか? 大河原: 現状で言いますと、高齢者数、競合看護ステーション数、居宅がどのぐらいあるかというような関連データを独自で調べています。10年後にそのマーケットがしっかり伸びるかというところも考慮しながら、出店場所を決めています。 ―従業員の出店希望地を出店していたということですが、フランチャイズのような形ですか? 大河原: スタッフの地元での訪問看護の開設をのれん分けのような形で支援しています。 例えば高知の事業所はこの方法で開設された事業所です。当社のスタッフで高知出身の人間がいて、Uターンしてそこでやりたいと話があったので、開設を支援しました。 のれん分けは、フランチャイズとは少し違います。事業所のスタッフは当社の社員として雇用し、当社の規定や規則に則って働いてもらっています。ただ、「どういう事業所にしたいか」というところは当社の理念とリンクさせた上で、ある程度自由度を持って運営してもらっています。非常に始めやすく、リカバリーの一員として一生懸命やってくれるところがメリットだと思います。 デメリットとしては、Uターンした管理者はリスクなく始められ、出資してもらうわけでもないので、いつでも辞められるというところです。 あとはノウハウをすべて提供してしまうので、それをそのままスライドして独立されてしまったことが何回かあり、悔しい思いをしたこともありました。 ―対策は何をされているのですか? 大河原: 当社の先ほど申し上げたようにICT化を進めていますので、本社機能と事業所の機能ある程度分けています。ICT化が進んだ今であれば、もしそのままスライドして独立したとしても正直、本社がないと仕事が成り立たないと思います。 逆に言えば、本社の機能があるから働きやすい、本社の機能があるからリカバリーで働きたいと思ってもらえるようにこれからも頑張っていきたいと思います。 出店で大切にしている3つのこと 理念を共有すること 大河原: 管理者の人間はもちろん、スタッフ全員が理念を共有することが重要です。なぜなら、ご利用者の目線でやるというところがずれ、自分の看護師目線でやりたいと言う方が1人でもいると事業所は一気に崩壊してしまうからです。 理念を共有するためには入社時の私からの説明だけでは不十分で、理念に基づいてどんな行動したかを朝礼で日々共有し、業務の中で常に意識付けながらやっていくのが大切だと思います。 2番手のリーダーを置くこと 大河原: この業界はどうしても管理者に業務負荷が集中してしまう傾向がありますが、2番手のリーダーを置くことで管理者のサポートをすることができます。また2番手のリーダーの人材育成という意味合いも持っており、事業所をみんなで運営しているという意識も育まれます。 連携できる居宅を3つ以上抱えること 大河原: 訪問看護は最初にご利用者さんを掴むというところが大変なので、居宅の方に私たちのファンになってもらい連携を強めることが必要です。私たちの熱烈なファンになってもらうためには、こちらもファンになっていかなければいけません。そのためにケアマネージャーさんや居宅のことをよく知ることが大切だと思います。 出店を考える経営者にアドバイス 大河原: 私自身1店舗のみ経営する際は自分が全部把握できると思っていたし、それでステーション運営もうまく行っていました。 ただ、そのままの気持ちで2店舗目を始めると、全部は自分で見られないから自分の思いばかりをスタッフに押し付けることになり、スタッフの心が離れて必ず失敗します。 なので、2店舗目を始める時は全部自分でやろうとせず、いかに自分と同じ想いの人を立てるか、2番手を育てるかということが大切だと思います。そこに付随してICT化や管理や事務の本社一括化をすることで、より効率的な経営ができると思います。 リカバリーインターナショナル株式会社 代表取締役社長 / 看護師 大河原峻 大学在学中に海外にホームステイしたことをきっかけに、海外で働くことに興味を持つ。卒業後、手術室勤務を経てオーストラリアで働くが現実と理想のギャップに、看護師として働く自信を失う。その後、旅行先のフィリピンの在宅医療に強い衝撃を受け、帰国後にリカバリーインターナショナル株式会社を設立。2020年12月現在、設立7年で11事業所を運営している。 インタビューをした人 シニアライフデザイン 堀内裕子 桜美林大学大学院老年学研究科博士前期課程修了。「ジェロントロジスト」のコンサルタント・マーケッターとして、シニア案件に数多く参画。日本応用老年学会常任理事、日本市民安全学会常任理事を務め、リサーチ・コンサルティングとして、大手不動産企業新規商業施設戦略/大手GMSのシニア向け売り場企画/大手百貨店の高齢者向けサービス・婦人服企画等を多数行う。活動にはNHK 総合 「首都圏情報ネタドリ!」出演、「新シニア市場攻略のカギはモラトリアムおじさんだ!」(ダイヤモンド社)編著他、企業・自治体での講演多数。    

インタビュー
2021年1月22日
2021年1月22日

一括管理のメリットとデメリット

事務作業は常駐の事務員や管理者が行うことが多い訪問看護ですが、リカバリーインターナショナル株式会社はなんと受電まで本社で一括して行っています。 管理を一括化したことで、危惧したデメリットと意外なメリットを大河原さんに伺いました。 本社一括化 ―先ほど平均残業時間が10時間未満と伺いましたが、創業当初から効率化できていたのでしょうか? 大河原: 創業当初は皆さんも同じだとは思いますが、すべての事務作業を自分たちでやっていました。勤怠の管理、給与計算などを私が寝ずにやっていたというのが実際のところです。なので、創業当時のことを思うと今とは真逆です。 その当時はとにかく全部自分たちでやるのが正しいやり方だと思っていました。でも今は、それは数人だったからこそできた、本来は間違ったやり方だったと思います。 現在は、カルテ作成からレセプト、保険情報の管理、シフト作成など基本的に本社ですべて一括化してやっています。作業を本社一括化する際に一番嫌がられたのが、本社で電話を受けるということです。 ―事務作業を一括化するステーションは多いですが、電話まではほとんど聞いたことがありません。 大河原: はい。実際、各地方の方言でないとニュアンスが伝わらないから、東京の人が電話に出たら嫌がるだろう、というのが皆の意見でした。 そこで最初の数年間は各拠点で受電していましたが、今は本社で一括しています。それでも危惧していたようなクレームやデメリットはなく、逆にメリットが二つありました。 一つは「すぐ電話を取りたいのに、訪問中だから取れない」と精神的な負担が解消されたこと。 もう一つが、問題の早期に発見と対策の共有ができるようになったことです。 以前だと各拠点に来たクレームや起きた問題が本社に伝わりづらく、正直言うと隠されてしまうような状況がありましたが、本社で電話を取るようになったことで見える化できるようになりました。また本社が問題を把握し、対策を打ってくれるという信頼感ができたことで毎月出してもらっていたインシデントレポートが倍以上になりました。 3ヶ月に1回、全拠点でインシデントレポートの協議会のようなものをやっているんですが、その中の意見として「事前に他ステーションのインシデントレポートを聞いたから問題を防げた」という声も非常に多くなりました。各拠点でお互い教え合おうという意識になったのですごく良かったと思います。 訪問件数の管理 ―訪問件数の管理なども、本社で一括化されているのでしょうか。 大河原: 売り上げ管理については本社で「誰がどのくらい訪問に行ったか」をグラフ化して、毎週管理しています。そこで目標と比較して売り上げが足りない場合は、本社の方から原因調査や具体的な対策の指示をします。 ただし、関与しすぎるとスタッフのモチベーションが下がってしまうので、このバランスが難しいんですが、やはり何もしないというのが一番、悪の根源になると私は思っています。 訪問の目標については、件数ベースだと訪問時間によって労力に差が出てしまうため、今は稼働率というものを使っています。稼働率とは訪問時間を勤務時間で除した割合で目標は60%です。 ―稼働率と言うのは? 大河原: 例えば勤務時間が8時間だった場合、60%というのは5時間、つまり300分です。一日60分を5件で合計300分訪問というベースを目標として実績を見える化し、スタッフ全員が同じくらいの訪問に行くように調整するしくみを作り運営しています。 ―営業も同様の方法ですか? 大河原: 営業は本社から各拠点に指示を出して、その拠点の看護師に周辺施設へ営業に行ってもらっています。 ただし、この「営業」という考え方に看護師さん自身に納得してもらい、動いてもらうことが非常に難しいです。最初はスタッフから「営業するために訪問看護をしているわけではない」「営業は自分たちがやるべき仕事ではない」という声がものすごくありました。 ―どのようにして、看護師さんたちに営業に行ってもらえるようになったのでしょうか? 大河原: 一緒に営業に行き、ともに「営業はステーションを運営していく上で役に立っている」という意識が生まれると、段々と営業の必要性を理解してくれるようになりました。看護師に営業に行ってもらうようになるには「一緒にやること」「時間をかけて丁寧に説明すること」が非常に重要だと思っています。また、営業に行ってもらう際は「顧客事業所の一覧」や「誰がいつ行ったのか」「いままで何回行っているか」「どんな話をしたのか」「何をしていたのか」を細かく記載してもらうことで、見える化を図っています。 看護師は基本真面目なので、表があったら全部埋めてくれます。こういった表で自分たちの努力が見える化されることがモチベーションにもつながっており、これをたくさん書いたから頑張ったと感じる人もいます。 気持ちを理解して、皆で楽しくやれるしくみを作ることが大切だと感じます。 リカバリーインターナショナル株式会社 代表取締役社長 / 看護師 大河原峻 大学在学中に海外にホームステイしたことをきっかけに、海外で働くことに興味を持つ。卒業後、手術室勤務を経てオーストラリアで働くが現実と理想のギャップに、看護師として働く自信を失う。その後、旅行先のフィリピンの在宅医療に強い衝撃を受け、帰国後にリカバリーインターナショナル株式会社を設立。2020年12月現在、設立7年で11事業所を運営している。 インタビューをした人 シニアライフデザイン 堀内裕子 桜美林大学大学院老年学研究科博士前期課程修了。「ジェロントロジスト」のコンサルタント・マーケッターとして、シニア案件に数多く参画。日本応用老年学会常任理事、日本市民安全学会常任理事を務め、リサーチ・コンサルティングとして、大手不動産企業新規商業施設戦略/大手GMSのシニア向け売り場企画/大手百貨店の高齢者向けサービス・婦人服企画等を多数行う。活動にはNHK 総合 「首都圏情報ネタドリ!」出演、「新シニア市場攻略のカギはモラトリアムおじさんだ!」(ダイヤモンド社)編著他、企業・自治体での講演多数。    

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