この連載では、在宅訪問栄養指導の経験豊富な管理栄養士の稲山さんから、在宅患者さんに接する機会が多い訪問看護師だからこそできる、観察・アドバイスの視点をお伝えします。最終回は、高齢者がリハビリを行う際に気をつけたい栄養のポイントを紹介します。 はじめに 皆さんは「リハビリテーション栄養」（以下、リハ栄養）という言葉を聞いたことはあるでしょうか？ 特に回復期リハ病棟など、これまでは機能回復のためにリハビリだけを一生懸命行うケースがありましたが、十分なエネルギーやたんぱく質を摂取しないで運動だけ頑張ると、体重や筋肉量が落ちてしまいます。一方、体重を増やそうと栄養管理だけ頑張って運動をしないと、筋肉ではなく脂肪が増えて、体重は増えても運動しにくい体になってしまいます。 リハ栄養とは、リハビリと栄養管理、両者の視点を持って同時に取り組むことを指し、特に高齢期にも重要な考えかたです。 リハビリによるエネルギー消費量 リハビリを行えば、その運動によりエネルギーの消費量が増します。筋肉をつけようとしてリハビリを頑張ったとしても、必要な栄養量が充足していなければ、運動で消費した分だけやせてしまう悪循環が起こってしまいます。 具体的にどのくらいのエネルギーを消費するのかは、リハビリの強度と時間によります。以下の計算式で算出できます。 計算方法 エネルギー消費量（kcal）＝　体重（㎏）　×　メッツ注　×　時間（h） 注　メッツとは、身体活動の強度の指標で、安静時の何倍のエネルギーを消費するかを示します。 たとえば、体重50㎏の方が一日に3メッツ程度の運動を1時間行う場合、身体活動によるエネルギー消費量は50×3×1＝150kcalです。よって、日常生活に必要なエネルギー消費量に、リハビリ消費分として150kcalを付加する必要があるということになります。 リハビリテーション栄養で重要な栄養素 リハ栄養においては、リハビリと栄養管理によって機能回復を目指しますが、栄養管理で重要なのはエネルギー消費量だけではありません。筋肉の合成にはたんぱく質が重要であり、たんぱく質も十分に摂取する必要があるのです。 食物として摂取したたんぱく質は、体内でアミノ酸まで分解され、再びたんぱく質に合成されます。アミノ酸は、体内で合成可能な「非必須アミノ酸」と、体内で合成できず外から摂取する必要のある「必須アミノ酸」の2種類に分けることでき、必須アミノ酸のなかでも、バリン、ロイシン、イソロイシンはBCAAと呼ばれて骨格筋の維持・増加に重要な役割をしています。 どのように摂取するか サルコペニア予防の栄養 加齢による筋肉量の減少および筋力の低下をサルコペニアと呼びます。サルコペニアの予防には、体重あたり1.0～1.2ｇ/日のたんぱく質摂取が推奨されています。50㎏の方であれば、50～60ｇを一日に摂取するようにしましょう。 お肉やお魚であれば、手のひらにのるくらいの大きさに、たんぱく質がおおよそ10～20ｇ程度含まれています。一日3回の食事の際に、手のひらにのる程度のたんぱく源をとることをイメージしましょう（お役立ちツールの「たんぱく質が多く含まれる食品」を参照）。 筋肉量を増加させたい場合の栄養 筋肉量の増加を目的とする場合は、レジスタンストレーニング直後にBCAA2ｇ（たんぱく質10ｇ）以上を糖質と一緒に摂取することがすすめられており、手軽に摂取できる補助食品を利用することも選択肢の一つです。 アミノ酸やBCAAを強化した補助食品はこのようなものがあります。 おわりに サルコペニアになると歩く・立つなど日常的な生活機能に影響が出ますし、転倒・骨折などのリスクにもなりえます。また、サルコペニアによる筋力低下は身体機能の低下につながり、食事量の低下から低栄養とフレイルにつながることもわかっています。 このようなフレイルサイクルを予防するためには、筋力を維持することが重要です。そして、筋力維持のためのリハビリテーションには、必要な栄養をしっかりととることが重要です。 訪問看護師のみなさんも、このリハビリテーション栄養の考えかたを、利用者・患者さんへのかかわりに生かしてもらえればと思います。 執筆稲山未来Kery栄養パーク　代表管理栄養士、認定在宅訪問管理栄養士、介護支援専門員、認知症ケア専門士、健康咀嚼指導士新宿食支援研究会認定栄養ケアステーション管理者、東京都栄養士会新宿支部役員在宅訪問管理栄養士として訪問栄養指導を行う傍ら、フレイル予防講座や栄養講座など地域の高齢者に向けた栄養普及活動も行っている。記事編集：株式会社メディカ出版記事協力：味の素株式会社　　　　　株式会社クリニコ 【参考】〇若林秀隆．『イラストで学ぶ高齢者リハビリテーション栄養』東京，講談社，2019，146p．〇若林秀隆ほか．『リハ栄養からアプローチするサルコペニアバイブル』東京，日本医事新報社，2018，226p．

この連載では、在宅訪問栄養指導の経験豊富な管理栄養士の稲山さんから、在宅患者さんに接する機会が多い訪問看護師だからこそできる、観察・アドバイスの視点をお伝えします。第9回は、高齢期糖尿病管理の注意点と実際を紹介します。 最近歩けなくなってしまったんです…… あるとき、私のもとにこんな相談がやってきました。相談者は、80歳代のお母さまを介護する息子さんです。お母さまは、元気だったころから糖尿病を患っていました。要介護状態となり自分で食事の準備ができなくなった今は、息子さんが食事の管理をされています。 「最近歩けなくなってしまったんです」。相談内容は、お母さまの体力が落ちて、歩くのが困難になってしまったということでした。 「主治医の先生には、『糖尿病の数値は落ち着いていて、食事の管理がしっかりできている』ってほめられます。でも体力が落ちてきてしまって、どうしたら母は元気になるんでしょうか？　糖尿病だから好きなものを何でも食べさせるわけにはいかないし」 糖尿病だからたくさん食べてはいけない、でも体力をつけるためには栄養をとらなければいけない。こんなジレンマに悩まされていたのです。 これが、高齢期の糖尿病管理の難しさです。壮年期に行っていた厳しいエネルギー管理を継続することは、ときに、低栄養やサルコペニアの引き金になってしまう可能性があるのです。 高齢期糖尿病の管理方針 日本糖尿病学会の「糖尿病診療ガイドライン2019」1）には、高齢者の糖尿病について以下のように記載されています。 ・高齢者の低血糖は、自律神経症状である発汗、動悸、手のふるえなどの症状が減弱し、無自覚低血糖や重症低血糖を起こしやすい。低血糖の悪影響が出やすい。 ・厳格な血糖コントロールよりも、安全性を重視した適切な血糖コントロールを行う必要がある。 ・高齢者糖尿病の血糖コントロール目標は、（中略）「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（ＨbＡ1c値）」を参考にして、さらに心理状態、QOL、社会・経済状況、患者や家族の希望などを考慮しながら、個々の患者ごとに個別に設定する。 ガイドラインの記載からもわかるように、高齢期の糖尿病管理は血糖値やHb1Acの推移だけをみていてはいけなのです。周辺情報を確認しながら、ときには、厳しい食事制限を緩和し適切に「食べる」サポートをすることも重要です。 実際の指導 私が行った実際の指導方針は以下のとおりです。 コントロール目標の緩和 真面目な息子さんは、お母さまの病状が悪化しないように、HbA1c6.0％未満を維持するように食事管理をしていました。 そこで、・高齢期の血糖コントロールについては、生活機能を維持するという視点から目標を緩和して構わないこと・今は、糖尿病の病態だけでなく、生活機能をどう維持するかを考えなければならない時期であることをお伝えしました。 お母さまは、重症低血糖が危惧される薬剤の使用はなく、基本的ADL低下の状態であり、主治医と相談し、コントロール目標をHbA1c8.0％未満注1と設定しました。 注1「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c値）」で、重症低血糖が危惧される薬剤の使用なし・基本的ADL低下の状態の高齢者では、目標値は8.0％未満とされている2、3） 具体的な食事のとりかた 糖尿病のコントロール目標を明確化したうえで、改めて食事のとりかた（お役立ちツールの「糖尿病食事管理のコツ」を参照）を指導しました。 ・ 食事全体の量：糖尿病の病態や年齢、ADLによって適正量が変わるので、主治医の先生や管理栄養士に確認しましょう。・ バランス良く：主食・主菜・副食を揃えて、バランス良く栄養をとりましょう。・ 食べる順番：野菜から先に食べることで血糖値の急な上昇を抑えることができます。 このような指導を行い、食欲の維持、また不足していたビタミンの摂取を目的として、それまで控えてきた果物の提供を再開することとなりました。 血糖測定時間の改善 息子さんがお母さまの血糖測定をご自宅で行っており、測定値がカレンダーに記載されていました。その血糖値ですが、食べている量やHbA1cを考慮するとどうも高いのです。 不思議に思って詳しく聞くと、食後2時間の血糖を測定するつもりが、食事開始から2時間後の血糖を測っていることが判明。そして、このお母さまは食事に約1時間かかっていたので、すなわち食後1時間の時点で血糖を測っていたのです。 食後1時間ではまた血糖が下がりきっていないので、測定値が高く出ていたというわけです。息子さんに、食事が終わってから2時間後に測定することを指導し、その後は正確な測定値の推移を知ることができました。 おわりに このように高齢者の糖尿病管理は、その方の生活や暮らし、ADLなど、多角的に判断をしながら食事療法を行う必要があります。皆さんの周りの糖尿病の方はどのような管理を行っているでしょうか？　コントロールに苦慮する場合は、ぜひ訪問の管理栄養士に介入を依頼することも検討してみてください。 ー第10回へ続く 執筆稲山未来Kery栄養パーク　代表管理栄養士、認定在宅訪問管理栄養士、介護支援専門員、認知症ケア専門士、健康咀嚼指導士新宿食支援研究会認定栄養ケアステーション管理者、東京都栄養士会新宿支部役員在宅訪問管理栄養士として訪問栄養指導を行う傍ら、フレイル予防講座や栄養講座など地域の高齢者に向けた栄養普及活動も行っている。記事編集：株式会社メディカ出版 【引用・参考】1）日本糖尿病学会．『糖尿病診療ガイドライン2019』東京，南江堂，2019，319-28．2）日本老年医学会・日本糖尿病学会．『高齢者糖尿病診療ガイドライン2017』東京，南江堂，2017，46．3）日本糖尿病学会．『高齢者糖尿病の血糖コントロール目標について』http://www.jds.or.jp/modules/important/index.php?content_id=66　2022/06/22閲覧4）後藤昌義ほか．『新しい臨床栄養学』改訂第4版．東京，南江堂，2005，305p．

この連載では、在宅訪問栄養指導の経験豊富な管理栄養士の稲山さんから、在宅患者さんに接する機会が多い訪問看護師だからこそできる、観察・アドバイスの視点をお伝えします。第8回は、心疾患や高血圧など、塩分制限が必要な人への食事の工夫を紹介します。 はじめに 日本人の死亡原因1）は、1位の悪性新生物（がん）に続き、2位は心疾患です。 心疾患のなかでも特に、虚血性心疾患が約4割と多くを占めています。虚血性心疾患は、冠動脈の動脈硬化により心筋血流の減少や途絶を生じる疾患であり、基礎疾患や生活習慣の影響を受けることがわかっています。日本循環器学会「虚血性心疾患の一次予防ガイドライン（2012年改訂版）」2）には危険因子として以下の内容が記載されています。 虚血性心疾患に関連する危険因子（虚血性心疾患の一次予防ガイドライン（2012年改訂版）） ・加齢・虚血性心疾患の家族歴・喫煙習慣・脂質異常症・高血圧・肥満・糖尿病あるいは境界型・メタボリックシンドローム・慢性腎臓病・精神的・肉体的ストレス これらをみると、虚血性心疾患の予防には、栄養バランス良く健康的な食生活が重要であることがわかります。 今回はこのなかでも高血圧に注目して、予防のために必要な簡単減塩ポイントをお伝えします。 塩分はどのくらい控えればよい？ 「高血圧治療ガイドライン2019」3）によると、高血圧患者における減塩目標は6g/日未満としています。 一方で、「高齢者高血圧予防診療ガイドライン2017」4）では、 「味覚の低下がある高齢者の食事の味つけが減塩により極端に変化すると、食事摂取量の低下から低栄養をきたすことがあるため、全身状態の管理に留意が必要。6g/日未満を目標とするが、味覚や摂取量、栄養状態などを個別に判断し、過度の減塩にならないよう個別に減塩の指導をする。」 と記載されています。すなわち、高齢者においても減塩は行うべきだが、減塩により食事摂取量が低下しないように、全身的な観察が大事ということです。 簡単食生活チェック まずは、塩分摂取量が多くなりがちな食生活をしていないか、国立循環病研究センターの「かるしおチェック」5）で簡単に確認してみましょう。 □　みそ汁やスープを１日２回は飲む。または、ごはんにみそ汁は欠かせない。□　ちくわやかまぼこなどの練り製品、ハム、ウインナーなどの加工品が好き。□　ごはんの友（梅干しや佃煮、つけものなど）が好きで、常備している。□　外食することが多い。または、外食が好き。□　ごはんよりおかずのほうが、食べる量が多い。□　市販のおそうざいやインスタント食品を、よく利用する。□　うどん、そば、ラーメンなどめん類のスープは半分以上は飲む。□　すしやどんぶりものが大好き。□　魚の干物や、明太子などの塩蔵品、よく利用する。□　おせんべいやスナック菓子をよく食べる。 一つでもチェックが付いたら、塩分のとりすぎにつながる食習慣があるということです。日常的に塩分摂取量が過剰であるという可能性がありますので、どんな食事を召し上がっているのか確認して、必要であれば減塩についてのアドバイスを行いましょう。 減塩の簡単ポイント 高血圧や心疾患予防のために減塩をしなくちゃ！と意気込んで塩分を控えるあまり、食事が味気なくなってしまうことがあります。いくら健康のためといっても、おいしくない料理を毎日食べることは苦痛ですし、それによって減塩対応を諦めてしまうこともあります。 無理なく毎日続けられるように、おいしく減塩するコツを覚えておきましょう。 ①酸味を利用しようお酢やかんきつ類などの酸味を活用すると、味にメリハリがつきます。 ②香辛料や香味野菜を使おうスパイスやハーブ、またニンニクやシソなど香味野菜を使うと、塩分控えめでも味にアクセントがつき、香りによって食欲増進効果も期待できます！ ③汁物はだしを利かせて具材をたっぷりにだしの旨味で減塩効果、また具だくさんにすると相対的に汁の量が少なくなるので、おいしく減塩できます。 ④献立にはメリハリをすべての料理を薄味にすると、物足りなくて毎日続きません。どれか一品はしっかりと味つけをすることで、食事の満足感が上がります。 ⑤漬物や練り物を避ける漬物や練り物などの加工食品は食塩を多く含んでいるので、注意しましょう。 ⑥減塩調味料を使用減塩醤油や、減塩みそを使うと、手間をかけず、簡単に減塩をすることができます。 ⑦食べるものの表面に味をつけよう食べるときに舌に当たる部分に塩味がついていると、おいしさを感じます。下味は控えめにして、食材の表面に味をつけるようにしましょう。 ⑧汁物の汁は残そう特に麺類の汁は塩分が多く含まれていますので、なるべく汁は残すようにしましょう。 高齢者の減塩は要注意！ 前述したように、高齢者における減塩対応は、食欲や食事摂取量を観察しながら進めることが大切です。 減塩にしたことでおいしさを感じずに食事量が激減して、低栄養につながることがありますし、一見して塩分過剰に見える食事でも、摂取できている総量が少ないために実際の摂取量は適正量である場合もあります。 また、長年の食習慣はなかなか変えることが難しいので、改善に苦慮する場合は訪問管理栄養士に介入を依頼することも、対策の一つとしてぜひ覚えておいてください。 当記事に掲載している「おいしく続ける減塩のコツ」について記載した資料を【お役立ちツール】に掲載しておりますのでご参照ください。 ー第9回へ続く 執筆稲山未来Kery栄養パーク　代表管理栄養士、認定在宅訪問管理栄養士、介護支援専門員、認知症ケア専門士、健康咀嚼指導士新宿食支援研究会認定栄養ケアステーション管理者、東京都栄養士会新宿支部役員在宅訪問管理栄養士として訪問栄養指導を行う傍ら、フレイル予防講座や栄養講座など地域の高齢者に向けた栄養普及活動も行っている。 記事編集：株式会社メディカ出版 【引用・参考】1）厚生労働省．『令和2年（2020）人口動態統計月報年計（概数）の概況』2021．2）日本循環器学会ほか．『虚血性心疾患の一次予防ガイドライン（2012年改訂版）』https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2012_shimamoto_h.pdf　2022/05/09閲覧3）日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会．『高血圧治療ガイドライン2019』2019，282p．4）日本老年医学会．『高齢者高血圧予防診療ガイドライン2017』2017，63p．5）国立循環病研究センター．『減塩食について』https://www.ncvc.go.jp/hospital/pub/knowledge/diet/low-salt/　2022/05/09閲覧