近年、手軽に利用できる低価格のポータブルエコーが、訪問看護の現場でもみられるようになりました。アセスメントツールのひとつとして医師への報告や多職種連携に活用され、ケアの質向上にも期待が高まっています。しかし、ポータブルエコー購入や技術習得にかかる経済的・時間的な負担が大きく、ハードルの高さを感じる方が多いのではないでしょうか？ 今回は、看護師がポータブルエコーを使うメリットと課題について、褥瘡・排便ケアにポータブルエコーを活用する東葛クリニック病院の皮膚・排泄ケア特定認定看護師の浦田克美先生にお話を聞きました。 ポータブルエコーの主なメリット3つ ポータブルエコーのメリット（1）ケアの客観的な根拠にできる 看護師がポータブルエコーを使う第一のメリットは、画像をケアの根拠にできる点です。看護師にとってポータブルエコーは、さまざまな場面で役に立ちます（図1）。 図1：「ポータブルエコーが役立つ場面の一例」（提供：浦田克美氏） たとえば、褥瘡ケアの分野では、褥瘡の深さ、発赤、DTI（深部組織損傷）など、皮膚表面からの観察は看護師の経験値や知識レベルに左右されます。しかし、ポータブルエコーの使用によって、皮下脂肪や筋肉組織内に隠れている褥瘡を可視化できます。 排泄ケアの分野でも、通常、直腸まで便が下りてきているかどうか、看護師の経験や肛門診をした際の感覚で想像し、判断することが多くあります。そこでポータブルエコーを使えば、直腸に便が溜まっていることが可視化され、浣腸、摘便といったケアも明確な根拠のもと行うことができます。 ポータブルエコーのメリット（2）客観性のある画像で判断に自信が生まれる 第二に、客観性のあるポータブルエコー画像で、判断に自信が生まれます。五感による観察は、看護師として必要ですが、経験値の格差は少なからずあります。ポータブルエコーは、必要なケア方法を導くための補完的なツールとなる可能性を秘めています。一歩立ち止まって、果たしてこれでよいのかと考える時、ポータブルエコーの画像は大きな判断材料になるでしょう。 訪問看護の現場では、膀胱留置カテーテルからの尿流出がなくなった時、カテーテル交換で済むレベルなのか、急な受診を要するレベルなのか、判断を迫られる場面があると思います。カテーテルの閉塞・屈曲などのトラブルなのか、尿閉・乏尿などの問題なのかを一人で見極めなければなりません。 しかし、ポータブルエコーがあれば、より根拠を持って、直ちに見分けられます。画像でカテーテルは膀胱内にあるけれども、膀胱内に尿がたまっていないのを確認すれば、尿閉・乏尿で腎機能低下の可能性があるため、受診をすすめる根拠として画像提供できます。利用者さんやご家族にとって、急な受診は大きな負担となるため、救急車を呼ぶのか、明日の外来まで待てるか、それは大きな違いではないでしょうか。画像を撮影しておけば、医師が不在でも後で所見を聞き、利用者さん宅を出た後でも対応できます。 ポータブルエコーのメリット（3）多職種や利用者さんと現状を共有できる 第三のメリットは、医師や多職種、利用者さん、ご家族との情報共有による関係性の向上です。ポータブルエコー導入前から同僚や多職種との情報共有のメリットは予想していましたが、これは予想外のメリットでした。利用者さんやご家族など、医療の専門性に関わらず画像提示し、褥瘡の深さや便、尿の貯留部位を見せると納得が得られやすく、ケアに説得力が生まれます。 当院での事例ですが、「毎日便が出ないと気持ち悪い」と下剤に固執していたある患者さんは、食事摂取量が少なく、活動性も低いため、毎日便が出る状態ではありませんでした。そこで、ポータブルエコーを使い、その画像を患者さんと見ながら「便は今、ここにありますよ」と画像を共有しました。便は白くモコモコした雲のように画像化されるのでわかりやすく、患者さんも画像を見ることで「排便は今日じゃないな」というのを理解できるのです。 一方、排便がしばらくみられないことを心配した看護師が、患者さんの訴えがなくても浣腸や摘便を実施することがあります。 しかし、実際には直腸には便が溜まっていなかったり、摘便を実施したけど便が下りていない状態であったり、結果的に浣腸は不必要な排便ケアだった、というケースも多くあります。ポータブルエコーを用いることで、便が下りていないことが分かれば、患者さんは不必要な排便ケアを免れ、苦痛を回避することができます。また、直腸に便があれば浣腸や摘便、無ければ下剤と便秘の状態に合わせてケア方法を選択できます。例えば、「直腸に便が溜まってないから今日は浣腸しません」と伝えることができるので、訪問看護師にとっても業務の効率化に繋がるのではないでしょうか。 ポータブルエコーは、患者さんとの情報共有や信頼関係形成といった面でも、とても有益だと感じます。患者さん自身が排便の時期を予測できると、ポータブルエコーが患者さんのセルフケアに貢献できる部分もあります。 訪問看護師のポータブルエコー活用の課題 ポータブルエコー活用の課題（1）機材が身近にない 訪問看護師がポータブルエコーを使うケースも出てきましたが、大きな壁が2つあります。1つ目はポータブルエコーの機材そのものがないことです。最近、ポータブルエコーは手頃な価格のものも増えましたが、まだまだ浸透していません。やはり、血圧計やサチュレーションモニターのように、ポータブルエコーがもっと身近に判断できるツールとなればと思います。 ポータブルエコー活用の課題（2）技術習得までのサポートを得にくい ２つ目は、ポータブルエコーを学ぶ看護師の環境が十分に得られにくいことです。看護師にとって、基礎教育でまったく学ばなかったポータブルエコーの走査や画像の読み方を、一人で学ぶことは難しいと思います。質問したらすぐ答えてくれる指導者がいるといった、学びの環境を整えることが重要でしょう。 私たちの医療チームでは、褥瘡回診からポータブルエコーの使用を始めました。検査部がポータブルエコーを持って参加し、チームメンバーと一緒に画像を読影しています。その中で、プローブ走査のコツや持ち方、見やすく説得力のある画像の描出方法を教えてもらいます。気長に分かりやすく教えてくれる指導者がそばにいることが大きなカギになります。 ポータブルエコー活用で質の高いケアを提供する 訪問看護でポータブルエコーの活用をしていくためには、管理者が根拠を持ち、質の高いケアを行っていこうという風土を作ることも重要です。確かにポータブルエコーを活用しなくても質の高い看護は提供できます。多くの看護師は、使った事もないポータブルエコーをゼロから学ぶ時間も余力も無いと感じているでしょう。 しかし、褥瘡写真はどうでしょう。カメラの購入やカルテに貼り付ける手間があっても、以前に比べかなり一般化しました。 それは、ケア方法の統一や医師や家族と情報共有するメリットの方が大きく、診療報酬がつかなくても費用対効果が高いと感じているからです。 デジタル時代となり、医師と褥瘡の写真をやりとりするなどの情報共有が一般的になりつつあります。褥瘡を画像化する事で、ケアの統一や教育、家族指導にも活用できるようになりました。これからは、皮膚表面から見えない領域を、ポータブルエコーで見ることもできます。五感を使ったプロの技と客観的な画像を掛け合わせれば看護の質はもっと発展していくはずです。 また、ポータブルエコーの採用を検討している管理者の方には、ポータブルエコーでおこなったアセスメントとケアに対して、適宜フィードバックしてあげてください。上司からのフィードバックがあるだけで、ポータブルエコーを使ったアセスメントに自信を持ち、ケアする喜びにつながるはずです。 取材協力浦田克美氏（皮膚・排泄ケア特定認定看護師）編集：メディバンクス株式会社

2023年1月19日（木）、NsPace（ナースペース）主催のオンラインセミナー 「訪問看護師に知ってほしい脳卒中再発予防策」を開催いたしました。座長に近畿大学医学部の内山 卓也氏、講師に近畿大学病院看護部の林 真由美氏を迎え、脳卒中について解説いただきました。 本記事では、セミナー時に受講者の皆さまからいただいたご質問への回答を、セミナーレポートに先んじて公開いたします。当日、時間の都合により回答し切れなかった質問にも回答いただきました。セミナーにご参加いただいた方も参加できなかった方も、ぜひご覧ください。 【座長】内山 卓也 氏近畿大学医学部 脳神経外科 講師 【講師】林 真由美氏近畿大学病院 看護部 SCU主任脳卒中リハビリテーション看護認定看護師脳卒中療養相談士 脳卒中予防の知識編 ＜Q1＞ 抗血小板薬と抗凝固薬は何が違うのでしょうか？ 違いは以下のとおりです。 抗血小板剤：血小板の凝集を防ぐことにより、血栓形成を抑制。主にアテローム性脳梗塞やラクナ梗塞の予防に使用。 抗凝固薬：赤血球の凝集を防ぐことにより、血栓形成を抑制。主に心房細動による血栓を防ぎ、心原性脳梗塞の予防に使用。 ＜Q2＞ 脳梗塞・脳出血において、家族性の遺伝因子はどのくらいの割合でしょうか？ 家族性遺伝因子よりも、後天的な生活や環境の因子が強いものでしょうか？ 家族性の遺伝因子はほとんどありません。生活習慣をはじめとした後天性の因子のほうが圧倒的に多いです。 ＜Q3＞ 減塩に役立つチェックシートがあるとのことでしたが、実際にどんなものなのか見せていただきたいです。在宅で利用できれば、利用者さんが自己管理しやすいと思いました。 「塩分チェックシート」というものがあります。インターネットで検索してみてください。 参考：社会医療法人 製鉄記念八幡病院「塩分チェックシートのご紹介」 https://www.ns.yawata-mhp.or.jp/salt_check/ 2023/3/8閲覧 ＜Q4＞ ボツリヌス療法の治療料金の目安を教えてください。 ボツリヌス療法に要する費用は、使用薬剤の種類・使用量によって異なります。身体障害者手帳をお持ちであれば、自治体により医療費の補助が得られる場合があります。身体障害者手帳をお持ちでなくても、高額療養費制度が適用になる場合もあります。そのため、自己負担額は数千円〜数万円になるケースが多いと思いますが、詳細は医療機関にお問い合わせください。 ＜Q5＞ 脳卒中相談窓口は、「一次脳卒中センターコア施設」に設置されているとのことですが、どこにありますか？ 訪問看護でも、可能なら活用したいです。 日本脳卒中学会のHPに一次脳卒中センター（PSC）コア一覧が載っています。2023年度からは、もう少し施設数が拡大する予定です。 参考： 日本脳卒中学会 「一次脳卒中センター(PSC)コア認定について」https://www.jsts.gr.jp/facility/psccore/index.html2023/3/8閲覧 利用者さんとの関わり編 ＜Q6＞ 高次脳機能障害を抱えている利用者さんに対して、小学生のドリルを提案することは適切なのでしょうか。かえって精神的にダメージを与えているのではないか、と思うことがあります。高次脳機能障害を抱える患者さんとの関わりについて、工夫していることがあれば教えてください。 高次脳機能障害は「注意障害」「記憶障害」「計算ができない」「道具の認識ができない」「多重作業の遂行が困難」などなど、人により症状が異なります。日常生活内でどのようなことに困っているのかによって、ひとつずつ対応していくのがよいでしょう。 ＜Q7＞ 内服薬を破棄してしまう患者さんがいます。外来と連携して主治医確認のもとで経過を見ていますが、上司は本人の選択であればしかたない、とのこと。内服についてよいアプローチ方法があれば教えてください。 ・内服薬をできるだけ減らす・形状(大きさ、粉)・味などによる飲みにくさを解消するなど、患者さんが内服薬を破棄する理由・価値観に応じた対応が必要だと思います。 ＜Q8＞ 1日のなかでも朝、昼、夕で血圧値の差が激しい利用者さんに対して、訪問看護師から何かアドバイス、声かけができることはあるでしょうか。 日常生活内では排便時の努責、寒暖差、一気に力を加えるような運動、ストレスなどによって血圧が変動しやすくなるので注意が必要です。変動の幅にもよりますが、内服の量・用法などを変更する手もありますので、降圧薬について医師に相談するのもよいかもしれません。 ＜Q9＞ 脳出血で入院していた利用者さんに、血圧測定値を血圧手帳に記載してもらっています。起床時の血圧が収縮期血圧150～160mmhg（日中は130～140mmhgのことが多い）と高く、医師に相談していますが、内服の調整はなされず経過観察。利用者さん自身も心配しており、内服の調整が必要ではないかと考えます。医師に意見を言いづらく、どのように伝えたらよいか悩んでいます。 医師に相談する際、血圧値について「どれくらいを目標としたらよいのか」「どれくらいまでなら許容範囲内なのか」を確認すると、利用者さんの不安が軽減すると思います。また、血圧が高いときに頭痛をはじめとした自覚症状があるのであれば、そちらも伝えるとよいでしょう。内服調整の目安になります。 ＊＊ 明日からの訪問看護に生かせるヒントは見つかったでしょうか。後日、オンラインセミナー 「訪問看護師に知ってほしい脳卒中再発予防策」の講義内容をダイジェストにしたレポート記事も公開いたします。ぜひそちらもご覧ください。 編集：NsPace編集部

2022年10月28日、NsPace（ナースペース）主催のオンラインセミナー「ターミナル期における家族看護」を開催しました。講師を務めてくれたのは、家族支援看護に造詣が深い堀 美帆さんです。 そのセミナーの様子を、前後編にわけてご紹介。今回の後編では、セミナー参加者からの質問に対するQ&Aセッションの様子をお伝えします。明日から役立つ情報が満載です。 ※約60分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 【講師】堀 美帆さんウィル訪問看護ステーション葛西サテライト元 家族支援専門看護師（2017年～2022年）新卒で小児専門病院に入職。そこで病気の子どもを育てる家族の思いを知り、自分にできることを模索すべく大学院に進学し、家族看護について学ぶ。その後、重症心身障害児者病院での勤務を経て、地域で生活する子どもと家族の生活を支えたいとの思いから訪問看護の世界へ。現在は幅広い年代の利用者さん、およびその家族に寄り添い、「家族の力を引き出すケア」を提供している。 目次　Q1 看取りパンフレットを使用するタイミングは？　Q2 ご家族の介護負担が大きくなる場合、どうサポートする？　Q3 ご家族にコミュニケーションを拒否されたらどうする？　Q4 利用者さんとご家族の希望に相違があるときの対応は？　Q5 がん告知がされていないケースで注意すべきことは？ Q1 看取りパンフレットを使用するタイミングは？ 【質問】訪問看護の現場で看取りにまつわるパンフレットを用いることがありますが、いつも使用するタイミングに迷ってしまいます。気をつけるべきポイントはありますか？ 【回答】ご家族の病気の捉え方を基準に判断することをおすすめします。例えば、「家で看取る覚悟ができています」とおっしゃっている場合は、早めにパンフレットを活用してもいいでしょう。症状の経過をパンフレットで追いながら「今はこの状態ですね」とか、「今後こういう症状が出てきますが、自然な経過ですよ」などと少し先回りして説明してみてください。 一方、ご家族がまだ現状を受け止められていない場合は、利用者さんの状態が一段階落ちたときに説明するといいと思います。経口摂取が減った、歩けなくなったなどのタイミングです。あとは、ご家族の病気の捉え方をこまめに確認しながら、「今だったら説明が頭に入るかもしれない」という機会をうかがうといいと思います。 Q2 ご家族の介護負担が大きくなる場合、どうサポートする？ 【質問】ご夫婦ふたりで生活していて介護者がひとりしかいないケースなど、介護負担が大きくなりすぎる場合はどのように関わればいいでしょうか？ 【回答】介護者がひとりしかいないケースでは、かなりの役割過重が生じます。社会資源を活用する場合、ヘルパーさんが朝夕、訪問看護が昼に介入できるかもしれませんが、おそらくそれでもサポートが足りないでしょう。 そんなときは、まず同居していないご家族をどれくらい巻き込めるか確認します。夜間の付き添いまではできなくても、食事をもってくるといった、できるサポートがあるかもしれません。 あとは、やはり精神的なケアです。介護者さんの負担に注目し、その解消のためにどんな手段があるのか考えます。社会資源をもっと活用できたらいいのか、ご家族の支援が得られたらいいのか、利用者さんの症状をもっとコントロールできればいのか……。さまざまな角度から検討してみてください。 Q3 ご家族にコミュニケーションを拒否されたらどうする？ 【質問】ご家族が訪問看護師とのコミュニケーションを拒否している場合、どのようにアプローチしていけばいいでしょうか？ 【回答】私の場合、歩み寄りたいという気持ちを常に出すようにしています。以前、さまざまな事情があって「訪問看護師＝敵」とみなされたケースがありましたが、諦めずにしっかりと挨拶するようにしていました。あとは、ご家族が嫌だと思わないレベルのコミュニケーションを探ったり、利用者さんとのコミュニケーションの中で「ご家族のことを気にしている」「ご家族の頑張りを承認している」ということを伝えたりしましたね。 ご家族のニーズに着目してアプローチすることもあります。病状についてあまり話したくない場合でも、介護について困りごとはあるかもしれませんから、「お困りのことはないですか？」と声をかけてみる。そうやって少しずつコミュニケーションをとっていくといいと思います。 Q4 利用者さんとご家族の希望に相違があるときの対応は？ 【質問】利用者さんは毎日のように「早く逝きたい」といいますが、ご家族は一日でも長く生きてほしいとの思いから、点滴中止の選択を迷われています。こういう場合はどうしたらいいでしょうか？ 【回答】私だったら、一日でも長く生きてほしいと思う背景にはどんな気持ちがあるのか、まずはご家族の話を丁寧に聞きます。その中で、ご本人とご家族の折り合いがつくポイントを見つけられるのではないかと思います。言葉で説明するのは難しいのですが、「本人が苦しんでいるから、これ以上の治療はやめよう」と思えるタイミングがあるというか……。 あとは、どういう状態で長く生きてほしいかを、ご本人の希望をふまえてご家族と話してもいいかもしれません。「本人が嫌がっているからもう点滴はやめませんか」という伝え方だと受け入れてもらいにくいので、「どういうふうに過ごしてほしいか、そのためにはどうすべきか」という観点で考えてもらい、折り合うポイントを探っていくといいと思います。 Q5 がん告知がされていないケースで注意すべきことは？ 【質問】がん告知がされていないターミナル期の利用者さんを担当しています。今後の対応について悩んでいるので、ぜひアドバイスをいただきたいです。 【回答】こういうケースでは、できるだけ早い段階でご家族から話を聞くことを意識しています。ご家族はどのタイミングでご本人に伝えたいか、利用者さんから私たち看護師に病気に関する質問があったらどう答えるべきかなどを伺い、その回答に基づいて方針を決めておきましょう。 がん告知がされていない場合、利用者さんご本人とご家族、それぞれの思いが乖離しやすいものです。とはいっても、私たちがご家族の思いを飛び越えた対応をするわけにはいきませんから、早めにご家族と連携しておくことをおすすめします。 記事編集：YOSCA医療・ヘルスケア

2022年10月28日、NsPace（ナースペース）主催のオンラインセミナー「ターミナル期における家族看護」を開催しました。講師を務めてくれたのは、家族支援看護に造詣が深い堀 美帆さんです。 今回はそのセミナーの様子を、前後編にわけてご紹介。前編では、訪問看護の現場で家族看護を実践する堀さんに、ターミナル期の家族看護にあたる上で看護師にもとめられる意識や、ご家族に対してできることを教えてもらいました。 ※約60分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 【講師】堀 美帆さんウィル訪問看護ステーション葛西サテライト元 家族支援専門看護師（2017年～2022年）新卒で小児専門病院に入職。そこで病気の子どもを育てる家族の思いを知り、自分にできることを模索すべく大学院に進学し、家族看護について学ぶ。その後、重症心身障害児者病院での勤務を経て、地域で生活する子どもと家族の生活を支えたいとの思いから訪問看護の世界へ。現在は幅広い年代の利用者さん、およびその家族に寄り添い、「家族の力を引き出すケア」を提供している。 目次　1. ターミナル期の家族看護の難しさ　2. ターミナル期の家族看護のポイント3つ　　（1）ご家族の病気体験を理解する　　（2）死への準備教育　　（3）ご家族一人ひとりに療養上の役割を見出す 1. ターミナル期の家族看護の難しさ 私はこれまで、ターミナル期における家族看護の難しさを実感する場面にたくさん直面してきました。 とくに最近多く見られるのは、利用者さんが入院するもコロナ禍で長らく面会できず、ご家族が入院中の状況をきちんと把握できていないケース。退院後、想像以上に利用者さんが衰弱しており、「こんなにケアが大変だと思わなかった」と私たちに話すご家族は多くいらっしゃいます。 自宅での看取りに向けて訪問看護が介入する際は、予後が数週間〜半年程度というケースも多く、わずかな時間でご家族との関係を構築しなければならないことも多いです。また、利用者さんとご家族、その他関係者の希望の折り合いがつかない意思決定場面も多々あるでしょう。 利用者さんの病状がご家族の心理に影響を与えることも、難しさのひとつです。利用者さんが体調不良でイライラすれば、ご家族も気持ちに余裕がなくなってしまいます。 2. ターミナル期の家族看護のポイント3つ では、ターミナル期の家族看護において、具体的にどんなことをすればいいのでしょうか。ひとつは、ご家族の病気体験を理解すること。次に、死への準備教育をすること。そして3つめは、ご家族の一人ひとりに療養上の役割を見出すことです。 （1）ご家族の病気体験を理解する 利用者さんの病気が発症し、診断され、現在に至るまでに、ご家族はどんな体験をしてきたのかを詳しくヒアリングします。話を聞く中で、「がんになってから家事ができなかったけれど、家族が手伝ってくれて助かった」という言葉があれば、家庭の中で柔軟に役割を交代できていることがわかりますよね。 ほかにも、ご家族の病気や服薬への理解と捉え方、現在の心情、信念や価値観、これまでの生き方やライフワーク、今後の治療や看護への希望……病気体験からは、さまざまな情報を得られます。 なお、病気体験を理解する上で私が最も大事にしているのは、やはり話を丁寧に聞くことです。時間はかかりますが、その行為自体がご家族との関係づくりの第一歩にもなります。 （2）死への準備教育 たとえ予後数週間であっても、利用者さんもご家族も、退院時に「亡くなるために家に帰る」とは思っていません。もちろん、自宅で最期を迎えたいという考えはありますが、ご本人は家でやりたいこともあるでしょうし、ご家族もできるだけ長く一緒に過ごしたいと思っています。そんな気持ちを汲み、実現に向けたお手伝いをするという意識をもって関わることも、死への準備教育のひとつです。 病院で自宅看取りの方針が決定すると、ご家族は片道切符を渡されたような絶望感を抱くもの。そんなときはぜひ、緩和ケアの目的を伝え、「マイナスなことばかりではないですよ」と寄り添ってください。 あとは基本的なことですが、先々起こる症状やその対処方法などを、看取りのパンフレットを用いながらご家族に説明するのもよいでしょう。このように死への準備教育を行う中で、ご家族が少しずつ「看取る覚悟」をもてるようにすることが重要です。 難しいことではありますが、覚悟がないと、苦痛をとる薬剤もうまく使えないことが多いんです。副作用が出た際、「この薬剤はだめなんじゃないか」とご家族が自己判断して適切に薬剤を使用しなくなってしまうケースもあります。 （3）ご家族一人ひとりに療養上の役割を見出す ご家族一人ひとりの心身の状態や担っている役割（家事役割や経済的に支える役割など）との兼ね合いを考えながら、できるだけ介護負担が集中することのないように、療養上の役割を見出します。このとき、大きな役割を担えないがゆえに不全感を抱く方が出ないように注意する必要があるでしょう。些細なことでも肯定的にフィードバックするよう心がけることが大切です。 それから、役割を言葉で明確に伝えることもおすすめです。ただ見守るのみの役割であっても、「そばで見ていてあげるだけでいいですよ」と声をかけ、承認するよう意識してみてください。また、治療システムの中でご家族がどのような役割を果たせるか、ご自身がもっている力を考慮しながら模索してもらうこともあります。 何をしていいかわからず、結果的に何もできずにいるご家族は多いもの。訪問看護師として寄り添い、一緒に役割を見つけていただければと思います。 次回は「ご家族の力を引き出すためのQ&A」についてお伝えします。 記事編集：YOSCA医療・ヘルスケア