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麻痺に伴う痙縮とは~基礎知識~【セミナーレポート前編】
麻痺に伴う痙縮とは~基礎知識~【セミナーレポート前編】
特集 会員限定
2024年6月25日
2024年6月25日

麻痺に伴う痙縮とは~基礎知識~【セミナーレポート前編】

2024年3月15日、オンラインセミナー「麻痺に伴う痙縮とは〜その症状には治療法があります!〜」を実施しました。講師としてお招きしたのは、痙縮に対するボツリヌス療法を数多くの患者さんに実践する医師の児玉万実先生。今回はそのセミナーの内容を、前後編に分けて記事化。前編では、痙縮によって生じる問題、治療方法とその課題など、基礎知識をまとめます。 ※約60分間のセミナーから、NsPace(ナースペース)がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。※帝人株式会社・帝人ファーマ株式会社・帝人ヘルスケア株式会社による共催セミナーです。 【講師】児玉 万実(こだま まみ)先生京都大原記念病院グループ 御所南リハビリテーションクリニック 院長/京都府立医科大学 臨床講師/日本内科学会 認定医、日本リハビリテーション医学会 専門医、代議員。獨協医科大学 医学部を卒業後、大学病院、民間病院での勤務を経て、2006年から京都大原記念病院で診療にあたる。2015年には御所南リハビリテーションクリニックに移り、2018年に同院の院長に就任。 痙縮とは 痙縮とは、脳卒中や頭部外傷、頚髄損傷などに伴って起こる運動障害です。本人の意思とは関係なく手足の筋緊張が高くなり、スムーズに動かせなくなって、日常生活に支障をきたします。 痙縮の具体的なパターン1)は以下のとおりです。 脇が開かない肘や手首、指が曲がる手のひらが上を向かない股関節が内転する膝が曲がる内反尖足(足の裏全体が床につかない、踵がつかない) 痙縮によって生じる問題はさまざまです。スパズム(攣縮/れんしゅく:筋肉が不随意に収縮)やクローヌス(筋肉が不随意・リズミカルに収縮と弛緩を繰り返す)、疼痛、容姿の変化などの症状が見られるほか、ものを握る・放す・移動させる、歩行、体重支持といった動作が困難になることも。 日常生活でサポートを受けている方の場合、服の着替えや食事をはじめとした身の回りのケアが難しくなるため、本人だけでなく介護者にとっても負担となります。たとえば、オムツをしている方が痙縮で股関節が内転し、足が開きづらくなると、介護者1人ではオムツ交換が難しくなり、2~3人の手が必要になることもあるでしょう。 また、皮膚トラブルにも注意が必要です。高温多湿になる梅雨には、脇が蒸れてカビが生えてしまうことも。手指の握りこぶし状変形がある場合は、爪切りが困難なため、爪が皮膚に食い込んで潰瘍になってしまうこともあります。 痙縮と拘縮の違い 拘縮は、手術や交通事故の外傷などによって関節を動かす機会が減少し、関節自体がカチカチに固まってしまった状態のことです。五十肩などの痛みによって動かす機会が減り、拘縮につながることもあります。この場合はボツリヌス治療の適応ではありません。痙縮も適切な治療をせずに放っておくと、筋肉が固まってしまい関節の運動が制限される拘縮につながります。 痙縮の評価 痙縮の評価方法2)は、以下のとおりです。 (1)臨床的評価【主観的】疼痛・衛生、皮膚の状態、睡眠、気分、患者および介助者のQOL【診察】運動麻痺、関節可動域(ROM)、腱反射、筋緊張、感覚、姿勢【日常生活動作(QOL)】 上肢:つかむ、放す、運ぶ、の各動作 下肢:移動、歩行(2)神経生理学的評価(表面筋電図、動作解析、反射など)(3)生体力学的評価(伸張反射) 評価方法の中でぜひ訪問看護師のみなさんに知ってほしいのは、上記の(2)にあたる「打腱器」によるチェックです。痙縮がある方の肘の腱や膝を打腱器でポンポンと叩くと、筋緊張が高いため、反射が亢進しています。 治療方法の選択 さまざまな治療方法がある痙縮ですが、その中でも今回は、「ボツリヌス療法」についてご紹介します。脳卒中、頚髄損傷、多発性硬化症などがベースにあり、交通事故をはじめとした整形外科疾患ではないことがボツリヌス療法適応の判断基準です。 ボツリヌス療法硬くなった筋肉にボツリヌス毒素を注射する治療法で、歩きやすくなる、手を使いやすくなるといった機能改善を目的に行います。筋緊張が弱まることで、筋肉のつっぱりによる痛み(こむら返りのような手足がつる痛み)の緩和や介護の負担軽減につながる可能性があります。 内服治療も選択肢のひとつですが、比較的症状が軽い方が対象となります。 その他の治療法として、両手・両足、体幹など、痙縮の範囲が広く症状が強い場合、バクロフェン髄腔内投与療法(ITB療法)を選択することもあります。バクロフェンという液体が入った容器を腹部に埋め込み脊髄へ点滴の要領で流していく治療方法です。 >>関連記事ITB療法についてはこちら訪問看護師に知ってほしい!脳卒中再発予防策 後遺症「痙縮」【セミナーレポート後編】https://www.ns-pace.com/article/category/feature/stroke-prevention-3/ 継続治療の難しさ ボツリヌス療法は推奨度の高い治療であり、症状が緩和するケースが多い一方で、治療を継続できないケースも多く見受けられます。 その理由は、まず治療費が高額であること。そして、3ヵ月ごとに繰り返し注射を打たなければならず長期的に治療を継続する必要があること。さらに、比較的痛みの強い筋肉注射を複数箇所に実施するため、治療に対する恐怖心を抱く方もいらっしゃることなどが挙げられます。 抗生剤や抗がん剤、降圧剤、鎮痛剤など一般的な薬は使用目的が明確で、医師と患者さんの間で認識のズレが起こりにくいものです。これに対してボツリヌス療法は、継続治療の難しさから実施にあたり工夫が必要で、多職種で連携して患者さんを支えていくことが求められます。 次回はボツリヌス療法のフェーズ、治療の実際や多職種連携について解説します。>>後編はこちら麻痺に伴う痙縮とは~治療のフェーズと実際~【セミナーレポート後編】 執筆・編集:YOSCA医療・ヘルスケア 【参考】1)Brin MF, et al. Muscle Nerve.1997,20(Suppl 6): S208-S2202)正門由久.「痙縮の治療選択-その評価とマネジメント」臨床脳波2006;48:241-247

在宅ハイフローセラピー Q&A
在宅ハイフローセラピー Q&A
特集
2024年6月25日
2024年6月25日

在宅ハイフローセラピー Q&A/装着のコツ、トラブル対応、アドヒアランス支援

在宅において患者が「高流量鼻カニュラ酸素療法」(high flow nasal cannula oxygen therapy:HFNC)を継続していくためには、不快感やトラブルへの早期対応とアドヒアランスを維持するための支援が必要不可欠です。そこで、今回は、装着時のコツや不快・トラブル時の対応、アドヒアランスを支えるための精神的支援のポイントをご紹介します。 Q1 訪問看護で初めて在宅HFNCの患者さんを担当することに。使用方法や装着のコツや注意点は何ですか? A 基本的な機器操作の流れと適切な鼻カニュラの装着方法を押さえることが大切です 在宅HFNCを快適かつ安全に使用するためには、加温加湿器を事前に温めることや鼻カニュラを締めすぎないように装着することなど、使用上の注意点・コツがあります。すなわち、基本的な機器操作の流れと適切な鼻カニュラの装着方法を押さえることが装着のコツをつかむことにつながります。在宅HFNC装着の流れを表1に示します。 表1 在宅HFNC装着の流れ 図1 加湿チャンバーの取り外しと取り付け時のポイント 例:Fisher&Paykel Healthcare社製 myAIRVO™ 2フィンガーガードを押し下げながら加湿チャンバーの取り外しと取り付けを行う必要がある。また、取り付け時はカチッとはまるまで加湿チャンバーをしっかりと押し込む。 図2 鼻カニュラのサイズと適切なフィッティング 図3 取り外しツールの活用 例:Fisher&Paykel Healthcare社製 myAIRVO™ 2チャンバードームとベースプレートの間の溝に取り外しツールの先端を差し込んでひねると、比較的容易にチャンバーを分解できる。 Q2 患者さんがHFNC施行時に不快感を訴えます。どう対応すればよいですか? A 不快感の原因には加温・加湿によるもの、高流量に伴うもの、鼻カニュラによるものなどさざまあります。不快感は治療の継続に大きく影響するため、原因ごとに適切な対応が必要です 在宅HFNCが通常の在宅酸素療法と異なる点は、「加温・加湿」した「高い流量(風)」を「少し重めの専用鼻カニュラ」で投与する点です。そのため、通常の在宅酸素療法で感じることのない以下のような不快感が出現することがあります。 加温・加湿による熱さ・水滴の不快感高流量に伴う不快や圧迫感鼻カニュラの締め付けによる疼痛や皮膚トラブル鼻カニュラが容易にずれることへのわずらわしさや不安 など このような不快感は継続に大きく影響するため早期に対処する必要があります。それぞれの不快感に対する対応を以下に示します。 加温・加湿による熱さ・結露の不快感への対応 熱さや発汗に対する対応 室温や寝具、衣服の調整をする冷却材でクーリングする(頭、首、顔周囲など)設定温度を下げる(下限34℃)。ただし、温度を下げたい場合は医師へ相談する 結露に対する対応 HFNC機器の回路の作動保証は室温18~28℃。室温の設定が適切かを確認し、逸脱している場合は、室温設定を調整するように説明する。冬季で暖房を切って就寝し、室温が非常に低くなっていたり、夏季で冷房の送気が回路に直接あたっていたりすると回路に結露が発生する可能性がある回路に結露が溜まっていたら加湿チャンバーに結露を戻す(鼻腔へ水滴が入ると不快なため) 高流量に伴う不快や圧迫感への対応 強い風が呼吸を助けてくれること、また強い風による不快は慣れることを伝え、励ましながら、苦手意識を緩和する働きかけを行う不快が強く継続が困難な場合は流量を下げる(高流量に伴う苦痛が強いことを医師へ連絡する)乾燥の不快を訴える場合は鼻用保湿スプレーを使用する 鼻カニュラの締め付けによる疼痛や皮膚トラブルへの対応 ヘッドストラップを締めすぎないように適切なフィッティングを行う(図2) 顔の皮膚の状態を良好に保つ(保湿が重要)・洗顔を行い、皮脂や汚れを落とす・化粧水やクリームなど肌に合ったものを塗り、肌の乾燥を防ぐ皮膚トラブル時は皮膚保護剤を使用する。特に皮膚トラブルの好発部位に注意する(図4)訪問時に、鼻カニュラの締め付けによる疼痛や皮膚トラブルがないかを確認し、上記対策を早期にとる 図4 皮膚トラブルの好発部位 鼻カニュラが容易にずれることへのわずらわしさや不安への対応 適切に鼻カニュラを装着できているかを確認する(図2)チューブクリップが衣服やベッドカバーなどに適切に取り付けられているか、寝る環境、姿勢などに問題がないかを確認し、ずれない対策を患者とともに検討するチューブクリップが硬いために上手く装着できない場合は「洗濯ばさみ」を紐で回路に取り付ける方法が有効である(図5) 図5 チューブクリップが使用できない場合の工夫 洗濯ばさみを紐で回路に取り付ける Q3 HFNCにあまり積極的でない患者さんがいます。どのようにアプローチすればよいですか? A 患者さん自身が治療法を理解・納得した上で治療に参加できるよう、アドヒアランスの支援に取り組んでみましょう アドヒアランスとは「医療者が提案する治療方針等の決定に患者が積極的に参加し、その決定に従って治療を受けること」1)を意味します。つまり、アドヒアランスは医療者の指示にただ従うのではなく、患者さん自身が治療法を理解・納得した上で、積極的に治療に参加することです。また、在宅HFNCを患者さんが継続していくためにはこのアドヒアランスの維持・向上が不可欠です。アドヒアランスを支える支援として、ここでは3つポイントを解説します。 在宅HFNCに対する受け止め方を知り、支援する まず、患者さんが在宅HFNCをどのように受け止めているのか(理解や受け入れ状況、思いなど)を丁寧に尋ね、思いや感情に共感することが大切です。 医療者の説明不足や患者さんの理解不足などがあると、患者さんが在宅HFNCを継続する必要性を見いだせず、アドヒアランスが低下してしまうことがあります。このような場合には、患者さんの自覚症状や病態を踏まえながらどのような効果を期待して導入しているのかを補足説明します。 在宅HFNCは、呼吸困難や去痰困難、頭痛・頭重感などの症状緩和、PaCO2の低下、増悪回数の低下、運動耐用能・QOLの改善などの効果を期待して導入します。これらの効果を患者さんが納得・理解できる表現で説明を行い、在宅HFNCを「自分に必要なもの」と捉えることができるように支援していくことが大切です。 在宅HFNCの効果に対する自覚を高める 在宅HFNCを使用する患者さんにおいて、症状の緩和感とデバイスの使いやすさの両方が、治療アドヒアランスの強力な動機付けである2)といわれています。つまり、患者さんが在宅HFNCをスムーズに使えて、効果を実感していることがアドヒアランスを維持するためには重要であると言い換えることができます。 しかし、在宅HFNCはNPPVほどの換気補助効果は期待できず、患者さんが効果を実感していないケースも多くあります。よって、その場合は、看護師が患者さんの気づいていない効果を見つけ出し、それを言語化して伝え、効果が出ていることを実感してもらうように支援します。在宅HFNCの効果を図6に示します。わずかでも効果が認められたら「それが効果である」と強調して伝えていくことで患者のアドヒアランスを高めていきましょう。 図6 在宅HFNCの効果 ● 呼吸困難の軽減(「以前より息が楽になった」、「パニックになることが減った」)● 努力呼吸の軽減(頸部の呼吸補助筋の緊張が軽減)● SpO2の改善● 呼吸数の減少● 脈拍数の減少● 去痰困難の改善(「痰が柔らかくなった」)● 起床時の頭痛や頭重感の軽減● 増悪回数の減少● 睡眠の改善(「以前よりも眠れるようになった」)● 元気の回復(「以前より元気になった」「力が少し余っている」)● 日常生活の活動性の向上(「外出が増えた」、「食事量が増えた」、「会話が増えた」、「できなくなっていたことができるようになった」) など 直面している障害を共有し、ともに対策を立てる 日常生活の中で困っていることや不安なことはないか、どのような障害に直面しているのかなどを丁寧に尋ねることが大切です。そのかかわりの中で、患者さんが必要としている知識を提供しつつ、よい方法を患者さん自らが選択し、実施していけるように支援します。 Q4 在宅ならではのHFNC管理の注意点は何ですか? A HFNCは室内の温度や湿度の影響を受けやすい機器です。室内環境を整え、未然にトラブルを防ぎましょう 在宅HFNCで使用する機器は、室内の空気を取り込み加温・加湿するため、室内の温度や湿度の影響を受けやすくなっています。退院後、室内環境の影響で起こり得るトラブルとしては、冬季の室温が低下した際の結露トラブルや水切れのトラブルなどが挙げられます。それ以外にも、鼻カニュラのずれや皮膚トラブル・痛み、回路・鼻カニュラの破損やカビなどがあります。 このようなトラブルを避けるためには、機器を使用する自宅環境、加湿水の減り具合、アラーム内容、起こっているトラブルなどを詳細に確認し、安全・安楽に使用が継続できるように患者さんと調整することが大切です。図7に在宅における確認項目を示します。 図7 在宅における確認項目   執筆:鬼塚 真紀子地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター 主任慢性呼吸器疾患看護認定看護師監修:森下 裕地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター センター長竹川 幸恵地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター 副センター長編集:株式会社照林社 【引用文献】1)World Health Organization(WHO).Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Ann Saudi Med 2004;24(3):221-222.2)Storgaard LH,Weinreich UM,Birgitte Schantz Laursen BS.COPD Patients’Experience of Long-Term Domestic Oxygen-Enriched Nasal HighFlow Treatment:A Qualitative Study.COPD 2020;17(2):177. 【参考文献】〇鬼塚真紀子.「在宅ハイフローセラピー導入時のケア」.みんなの呼吸器 Respica 2023;21(6):115-120.〇今戸美奈子,北 英夫,鳳山絢乃,他.「ハイフローセラピーの装着感及びスキントラブルの実態」.日呼吸ケアリハ会誌 2018;27(2):163- 167.〇今戸美奈子.「在宅ハイフローセラピーの患者支援・退院支援・観光整備のサポートと継続看護」.みんなの呼吸器 Respica 2023;21(6):121-128.〇門脇徹.「在宅ハイフローセラピーセッティングのポイント」.みんなの呼吸器Respica 2023;21(6):106-111.〇富井啓介,門脇 徹,北島尚昌,他.「在宅ハイフローセラピーの現状」.日呼吸ケアリハ会誌 2019;28(2):291-297.

「高血圧」の知識&注意点【訪問看護師の疾患学び直し】
「高血圧」の知識&注意点【訪問看護師の疾患学び直し】
特集
2024年6月18日
2024年6月18日

「高血圧」の知識&注意点【訪問看護師の疾患学び直し】

このシリーズでは、訪問看護師が出会うことが多い疾患を取り上げ、おさらいしたい知識を提供します。今回は高血圧について、訪問看護に求められる知識、どんな点に注意すべきなのかを、在宅医療の視点から解説します。 高血圧の基礎知識 高血圧は喫煙に次ぐ死亡の危険因子です。急性または慢性の血圧上昇は、眼、血管、脳、心臓、腎臓に表1のような重大な障害をもたらします。 表1 高血圧により生じる疾患 高血圧の90%は本態性(一次性)高血圧です。原因が分かりません。二次性高血圧の原因には、慢性腎疾患、腎動脈狭窄、原発性アルドステロン症、クッシング症候群、褐色細胞腫、甲状腺機能亢進症、睡眠時無呼吸症候群があります。 血圧が140/90mmHg未満にコントロールされている人は約半数です。無治療または治療を受けていても十分に治療されていない可能性があります。 血圧測定の方法 非常に重要なバイタルサインの1つであるにもかかわらず、正しい血圧測定についてトレーニングを受けている医療従事者はほとんどいません。正しい測定方法をあらためて確認しておきましょう。 血圧測定の30分前にはカフェイン摂取、運動、喫煙を避ける排尿を済ませておく背もたれがある椅子に、脚を組まずに5分以上安静にして座って測定する(ベッドで寝て測定しない)測定者との会話は避ける上肢を圧迫する衣類をゆるめ、上肢(測定部位)を心臓と同じ高さ(胸骨の中点)にする聴診による測定が好ましい正しいサイズのカフを使用する(空気袋は上腕径80%に達すること)上腕動脈を触知しながらカフを膨らませ、拍動触知が消失する圧がおおよその収縮期血圧である(触診法)。推定収縮期血圧から、さらに30mmHg圧をかけ、2mmHg/秒のスピードで減圧する2回以上測定し平均を求める 高血圧の診断 白衣高血圧(診察室での血圧測定値が高い)の可能性を除外するため、家庭血圧の測定が大切です。手首や指で血圧測定をすることはできますが不正確です。 表2に成人における血圧値の分類を示します。 表2 成人における血圧値の分類 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編.『高血圧治療ガイドライン2019』.ライフサイエンス出版,p.18,表2-5より許諾を得て転載. 病歴聴取のポイント 病歴聴取のポイントは次のとおりです。 既往歴に脳血管障害、心筋梗塞、甲状腺疾患、腎疾患、睡眠時無呼吸症候群はあるかを確認する。これらは高血圧の原因となる心血管系疾患の危険因子(喫煙、脂質異常症、糖尿病)をチェックする生活習慣(座りっぱなしの日常生活、アルコール多飲、喫煙、塩分の過剰摂取)を調べる薬剤(非ステロイド性抗炎症薬、ステロイド、抗うつ薬)やカフェインは血圧を高めるため、服用をしていないか確認する 身体診察のポイント 身体診察では以下の点に注意します。 両腕の血圧を正確に測定する身長と体重を測定し、BMIを算出する標的臓器が障害されていないかを確認する。視力低下、脳梗塞(片麻痺、構音障害)、心不全(SpO2低下、肺の湿性ラ音、頸静脈怒張、下腿浮腫)などの所見がないか確認する→臓器障害を認める場合には、すぐに主治医に連絡する 検査で確認すること 心電図で左室肥大や心筋梗塞の既往を評価します。血液検査は表3の項目を提出します。糖尿病や慢性腎臓病(CKD)が疑われる患者さんでは、尿中アルブミンを測定し、尿中アルブミン-クレアチニン比を求めます。 表3 確認しておきたい血液検査の項目 ●全血検査(CBC)●クレアチニン●推定糸球体濾過量(eGFR)●ナトリウム●カリウム●カルシウム●グルコース●HbA1c●コレステロール(LDL、HDL)●甲状腺刺激ホルモン(TSH) 主な治療 降圧薬物療法は脳卒中を40%、心筋梗塞を25%、心不全を50%減少させます。降圧薬はサイアザイド系利尿薬、カルシウム拮抗薬、ACE阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)から用いるのが原則です。心筋梗塞後や心不全にはβ遮断薬、心不全にはアルドステロン受容体拮抗薬、進行したCKDにはループ利尿薬をなるべく使用します。 ●2017年の米国心臓病学会/米国心臓協会の血圧(BP)ガイドラインでは、ほとんどの成人では血圧の目標を130/80mmHg未満とすることが推奨されています。●すべての患者さんで生活習慣の改善(減量、減塩、運動)を行います。●130~139mmHg/80~89mmHgの患者さんで心血管系疾患があるか、10年以内の動脈硬化性疾患発症確率≧10%の患者さん、および140/90mmHg以上のすべての患者さんでは薬物療法を開始します。 今後10年の心血管系リスク予測は次のサイトから計算できます。▼日本動脈硬化学会「動脈硬化性疾患発症予測ツール(医師・医療従事者向け)」https://www.j-athero.org/jp/general/ge_tool2/10kgの減量で5~10mmHg血圧は下がります。食事療法では減塩を意識した和食中心のメニューが推奨されます。カリウム(野菜や果物)の摂取は降圧にとても重要です。毎日30分程度の運動もよいです。 アドヒアランスにも配慮する アドヒアランスの向上を目的に1日1回の投与で済む長時間作用型降圧薬を使用するか、または配合薬を処方することがあります。降圧薬を朝投与した場合と夕方投与した場合、心血管系疾患の発生に差はみられません。したがって、患者さんが内服しやすい方法でよいでしょう。 最後に高齢成人患者さんの目標血圧を紹介します。ガイドラインにより異なりますが、現在示されていることをまとめました。 ●ACC/AHAの65歳以上の外来(在宅)患者さんに対する収縮期血圧の目標は130mmHg未満です。●ACPのガイドラインでは、60歳以上の患者さんの収縮期血圧の目標は150mmHg未満です。●厳しく降圧すると起立性低血圧を起こし転倒するリスクが上昇します。 ACC:American College of Cardiology,米国心臓病学会AHA:American Heart Association,米国心臓協会ACP:American College of Physicians,米国内科学会 執筆:山中 克郎福島県立医科大学会津医療センター 総合内科学講座 特任教授、諏訪中央病院 総合診療科 非常勤医師、大同病院 内科顧問1985年 名古屋大学医学部卒業名古屋掖済会病院、名古屋大学病院 免疫内科、バージニア・メイソン研究所、名城病院、名古屋医療センター、カリフォルニア大学サンフランシスコ校(UCSF)、藤田保健衛生大学 救急総合内科 教授/救命救急センター 副センター長、諏訪中央病院 総合診療科 院長補佐、福島県立医科大学会津医療センター 総合内科学講座 教授を経て現職。編集:株式会社照林社 【参考文献】○Chick D et al. Hypertension. MKSAP19 Nephrology p26-41, American Collete of Physicians, 2021○Carey RM, Moran AE et al. Treatment of Hypertension. JAMA.2022;328(18):1849-1861. doi:10.1001/jama.2022.19590

緩和ケア スピリチュアルペイン1
緩和ケア スピリチュアルペイン1
特集
2024年6月18日
2024年6月18日

終末期にある患者さんのスピリチュアルペインを知る【スピリチュアルケア】

訪問看護の現場において、終末期にある患者さんから、「身体はちっともよくならない。こんな状態なら生きていても意味がない」「皆に迷惑かけるばかりでつらい。もう早く終わりにしたい」などの発言を聴くことは、決してまれなことではありません。患者さんがこのような言葉を発するとき、私たち看護師は、患者さんがそのような思いを打ち明けている大切なときであると捉え、患者さんの背景にある真の苦しみをしっかりと感じとり、その思いをあるがままに受けとめていく必要があります。患者さんが感じているスピリチュアルペインを認識し、看護師自身も自己に向き合いながら、最期まで患者さんと「ともにいる」ことの重要性について理解を深めていきましょう。 スピリチュアル/スピリチュアリティとは スピリチュアルペインについて説明する前に、まずは「スピリチュアル」や「スピリチュアリティ」とは何なのかを押さえておきましょう。 スピリチュアルやスピリチュアリティは明確に定められた概念ではなく、その意味する内容は多義に渡っています。 欧米のスピリチュアリティの定義は、人生の意味と目的、赦し、愛情と関係、希望、創造性、宗教的な信条など多様な要素が含まれます。河 正子氏1)は、スピリチュアリティについて「個人の生きる根源的エネルギーとなるものであり、存在の意味に関わる。スピリチュアリティは個人の身体的、心理的、社会的領域の基盤として各側面に影響を及ぼす」とし、個人の中のスピリチュアルな領域を、身体的領域、心理的領域、社会的領域、すべての領域の「核」として、その関係を示しています。 以下に、WHO2)の「スピリチュアル」の考え方を表記します。 ● スピリチュアルとは、人間として生きることに関連した経験的一側面であり、身体感覚的な現象を超越して得た体験を表す言葉である● 多くの人々にとって、「生きていること」が持つスピリチュアルな側面には宗教的な因子が含まれているが、スピリチュアルは「宗教的」と同じ意味ではない● スピリチュアルな因子は身体的、心理的、社会的因子を包含した人間の「生」の全体像を構成する一因子とみることができ、生きている意味や目的についての関心や懸念と関わっている場合が多い● 特に人生の終末に近づいた人にとっては、自らを許すこと、他の人々との和解、価値の確認などと関連していることが多い スピリチュアリティは、人の存在の土台や生きるよりどころに関わるものであるため、死が差し迫ったときや死を意識するとき、苦悩が生まれます。終末期にある患者さんは、身体症状の悪化や、身体機能の低下、日常生活の制約の増大、他者への依存の増大などを体験します。その結果として、自己の価値観の再吟味を迫られたり、生のあり方を深めることを求められたりするなど、精神的・心理的苦痛とは異なる次元における苦悩が生じます。このように、「どう生きるか」についての苦悩をスピリチュアルペインと呼んでいます。 スピリチュアルペイン トータルペイン(全人的苦痛)の概念を提唱したシシリー・ソンダース(Cicely Saunders)氏3)は、「人は身近に死を感じるようになると、最も大切なことをはじめなくてはという思いになるし、真実なもの、価値のあるものを求めるようになる。また、不可能なこと、無価値なことを見分ける感覚が出てくる。不条理な人生に深い怒りをもち、過ぎ去った多くのことに後悔し、深刻な虚無感にとらわれる。ここにスピリチュアルペインの本質がある」と述べ、スピリチュアルペインとそのケアの必要性について言及しています。 看護師は、常に、患者さんが全人的な存在であることを踏まえケアしていく必要があります。すなわち、身体的、精神的、社会的な側面と同様に、スピリチュアルな側面での安寧(spiritual well-being)が保たれているかに注目しケアにあたることが大切です。 村田 久行氏4)は、スピリチュアルペインとそのケアを論じる場合、その背後に存在し、患者さんの苦しみに大きな影響を与えるのが、「死」という主題であると述べています。そして、哲学の一領域である現象学を基盤としたスピリチュアルペインの考え方として、スピリチュアルペインを「自己の存在と意味の消滅から生じる苦痛」と定義します。さらに、この苦しみを、人間の存在の三つの側面から捉えて、「時間存在」「関係存在」「自律存在」として分類しています(表1)。 表1 哲学的な視点によるスピリチュアルペイン スピリチュアルペインのアセスメント・ツール スピリチュアリティのアセスメント・ツールとして、FICA*1やDT Question Protocol*2などがありますが、日本でスピリチュアルペインの評価法として開発されたものが、Spiritual Pain Assessment Sheet(以下、SpiPas:スピパス)です(図1)。この研究では、終末期がん患者さんのスピリチュアルペインを、村田氏の「自己の存在と意味の消滅から生じる苦痛」と定義し、スピリチュアルペインは死の接近によって人間の存在構造の本質的な要素を喪失する(他者との関係性の喪失、自律性の喪失、将来の喪失)ことで引き起こされる、という概念枠組みを適用しています。 *1 FICA(Faith,Importance/Influence,Community,Address)Spiritual History Tool:アメリカの精神科医プチャルスキ(Puchalski)ら(2000)によって開発されたアセスメント・ツール。がん患者さんに対して、標準的な病歴にスピリチュアリティに関する自由回答式の質問を統合する方法として紹介された。FICAはFaith:信仰または信念・意味、Importance/Influence:重要性と影響、Community:グループと仲間、Address:取り組みの4つの次元においてスピリチュアリティを探究するための11個の質問で構成される。 *2 DT(Dignity Therapy)Question Protocol:カナダの精神科医チョチノフ(Chochinov)ら(2005)によって作成された心理療法的アプローチに基づく質問票。患者さんが捉える尊厳を調査し、その結果明らかとなった7つの尊厳のテーマから9つの項目を含む質問で構成される。これらの質問をもとに、終末期にある患者さんがこれまでの人生を振り返り、自分にとって大切なことを明らかにしたり、周囲に伝え残しておきたいメッセージを文書として残したりすることができるようになる。 SpiPasは、患者さんのスピリチュアルの状態についてアセスメント(スクリーニング)を行い、特定の次元(関係性・自律性・時間性)において現れるスピリチュアルペインをアセスメントし、個々の患者さんが抱えるスピリチュアルペインへのケアを導き出します。 図1 SpiPas 文献5)より許諾を得て転載 次回から、SpiPasを使用したアセスメントについて事例を用いて解説していきます。 >>次回の記事はこちら(※近日公開)事例で検討 スピリチュアルペインのアセスメント【スピリチュアルケア】 執筆:前滝 栄子京都大学医学部附属病院 緩和ケアセンターがん看護専門看護師 編集:株式会社照林社 【引用文献】1)河正子.わが国緩和ケア病棟入院中の終末期がん患者のスピリチュアルペイン.死生学研究.2005,5,p.48-82.2)世界保健機関編,武田文和訳.『がんの痛みからの解放とパリアティブ・ケア―がん患者の生命へのよき支援のために』金原出版,1993,p.48-49.3)Saunders C:Hospice Future,Morgan J (Eds),Personal Care in an Impersonal world:A multidimensional look at bereavement,New York,Baywood,1993,p.247-251.4)村田久行.末期がん患者のスピリチュアルペインとそのケア:アセスメントとケアのための概念的枠組みの構築.緩和医療学.2003,5,p.157-165.5)田村恵子,森田達也,河正子編.『看護に活かすスピリチュアルケアの手引き』第2版,青海社,2017,p.145-146.

日焼け(日光皮膚炎)の基礎知識
日焼け(日光皮膚炎)の基礎知識
特集
2024年6月18日
2024年6月18日

日焼け(日光皮膚炎)の基礎知識 肌への悪影響や紫外線アレルギーとの違い

強い日差しのもとで肌をさらすと、日焼け(日光皮膚炎)が起きることがあります。当然ながら、日焼けは肌が褐色や黒色に変わるだけではなく、肌にさまざまな悪影響を及ぼすため、なるべく避けることが大切です。本記事では、改めて日焼けによる肌への悪影響や皮膚がんとの関係、対策などについて詳しく解説します。訪問看護師さん自身の日焼け対策はもちろん、利用者さんのケアにもぜひ役立ててください。 日焼け(日光皮膚炎)とは 日焼けは医学用語で「日光皮膚炎」といい、紫外線の影響で肌に熱傷を負った状態を指します。 日焼けには、肌が赤くなる「サンバーン」と肌が黒くなる「サンタン」があります。紫外線を浴びてから8~24時間後にサンバーンが現れ、その2~3日後にサンバーンが消失してサンタンが生じます。 サンバーン:紫外線の影響でダメージを受けた細胞が修復される過程で発現した遺伝子により、血管が膨張して起きる症状サンタン:紫外線によって生じた炎症の影響でメラノサイトが刺激され、メラニンが大量に生成されて皮膚に沈着して生じる症状 日焼けの症状や健康・美容面への影響、対処法などについて詳しく見ていきましょう。 症状 日焼けをすると、紫外線の影響で炎症が起こり、ヒリヒリとした痛みや火照りなどが起こります。真夏の海のような強い紫外線を浴びる環境に長時間滞在すると、皮膚の赤み、水ぶくれやむくみ、などが生じる恐れがあります。日焼けの程度によっては、日常生活に支障をきたすこともあるでしょう。 健康・美容面への影響 紫外線は、肌の弾力成分であるコラーゲンやエラスチンを破壊したり変性させたりすることで、しわやたるみなどを引き起こします。長年にわたる紫外線ダメージが蓄積すると、シミが作られ、実年齢よりも老けて見えるケースもあるでしょう。また、皮膚症状に伴って熱中症様症状の頭痛や吐き気、発熱などを引き起こす場合もあります。 紫外線の健康面への影響において、最も注意すべきは「皮膚がん」でしょう。紫外線を浴びる時間が長くなればなるほどに、皮膚がんの発症リスクが高まるといわれています。すべての皮膚がんが紫外線の影響を受けるわけではありませんが、次のようにさまざまながんに関連しています。 日光角化症有棘細胞がん基底細胞がんメラノーマ 紫外線を浴びることですぐに皮膚がんを発症するのではなく、長年にわたり受けてきたダメージによって細胞が損傷を受けた結果、発症するリスクが高まります。そのため、少しでも早く紫外線対策を始めて、紫外線ダメージを減らすことが大切です。 対処法 日焼けした場合は、なるべく早く濡れタオルや氷水を入れた袋などで冷やしましょう。痛みを和らげるとともに、皮膚への紫外線ダメージを抑えることができます。痛みがある程度おさまったら、クリームで肌を保湿・保護します。 水ぶくれができた場合は、清潔なガーゼで保護した上で、医療機関で治療を受けましょう。主な治療方法は、炎症を抑え、感染症を防ぐ外用薬や内服薬を使用します。 日焼け(日光皮膚炎)した場合の生活の注意点 日焼けをした肌は非常にデリケートで、通常は問題にならない刺激でも大きな影響を受ける恐れがあります。そのため、なるべく肌を休ませて、化粧品は使用しないことが大切です。また、着替えの際に肌をこするとダメージを受ける場合があるため、ゆっくりと着脱し、肌に負担をかけないようにしましょう。熱いお風呂やシャワーの強い水圧などにも注意が必要です。 日焼けによる炎症がおさまるまでは、できるだけ日光を避けるようにしましょう。直射日光にさらされることで痛みやかゆみが増す可能性があります。外出する際には帽子や長袖の服を着用したり、日焼け止めを使用したりします。 紫外線アレルギーと日光皮膚炎の違いは? 紫外線アレルギーは、日光アレルギーや日光過敏症、光線過敏反応とも呼ばれ、日光を浴びることでかゆみや発疹、水ぶくれなどが発生したり悪化したりするアレルギー性皮膚疾患の総称です。日光皮膚炎は紫外線が肌にダメージを与えることで起きるものであるのに対し、紫外線アレルギーは特定の物質や成分と紫外線が反応して生じるものです。 紫外線アレルギーは内因性と外因性に分類され、それぞれ次のような種類があります。 内因性 詳しいメカニズムは解明されていないものが多く、紫外線だけではなく遺伝やほかの病気が関係しているといわれています。内因性の紫外線アレルギーの主な種類と症状は次のとおりです。 日光蕁麻疹……日光が当たったところに蕁麻疹ができる慢性光線性皮膚炎……光が当たったところに赤みのある隆起した湿疹ができる色素性乾皮症……高い確率で皮膚がんを発症する難病指定されている病気。日光が当たったところが乾燥したり非常に多数のシミができたりする 外因性 外因性の日光アレルギーには、光アレルギー性と光毒性の2つのメカニズムがあります。光アレルギー性は、紫外線とアレルゲンが化学反応を起こすことで生じるものです。赤みを伴う腫れや発疹、水ぶくれ、かゆみなどが現れます。 光毒性は、薬や香水などに含まれる物質が紫外線の影響を受けることで体内で活性酸素が生成され、これが細胞を攻撃して皮膚炎を引き起こすものです。赤みや腫れ、表皮剥離(皮剥け)、色素沈着などが現れます。外因性の光アレルギーの主な種類は次のとおりです。 光接触皮膚炎……外用薬や香料、日焼け止めなどの成分が原因となって発疹やかゆみ、水ぶくれなどが起きる光線過敏型薬疹……一部の利尿薬や降圧剤、抗ヒスタミン剤、抗精神病薬などが紫外線に反応することで赤みやかゆみ、発疹、水ぶくれなどが起きる 日光皮膚炎と紫外線アレルギーはいずれも紫外線対策が重要 日光皮膚炎と紫外線アレルギーは、いずれも紫外線を浴びないことで予防できます。完全に紫外線を防ぐことは難しいものの、帽子、日傘、アームカバー、日焼け止め、サングラスなど、さまざまなアイテムを使うことで、紫外線量を抑えることが可能です。 日焼け止めは、以下を参考にSPFとPAが適切なものを選ぶ必要があります。 日常生活……SPF5、PA+軽い屋外での活動やドライブ……SPF10、PA++炎天下でのスポーツや海水浴……SPF20、PA+++熱帯地方での屋外活動……SPF30以上、PA+++ また、日焼け止めは3時間に1回程度の頻度で塗り直しましょう。顔であれば真珠2個分程度の量をしっかりと伸ばします。日焼け止めの量が足りていない場合や、汗で流れ落ちたのに塗り直さないような場合、十分な効果を得られません。 * * * 日焼け(日光皮膚炎)は、シミやしわ、たるみなどの原因になるだけではなく、皮膚がんのように命に関わる病気との関連が深いため、普段から十分に紫外線対策をしておく必要があります。今回、解説した内容を自身の日焼け対策や利用者さんのケアにぜひ役立ててください。 編集・執筆:加藤 良大監修:吉岡 容子医療法人容紘会高梨医院 院長東京医科大学医学部医学科を卒業後、麻酔科学講座入局。麻酔科退局後、明治通りクリニック皮膚科・美容皮膚科勤務。院長を務め、平成24年より医療法人容紘会高梨医院皮膚科・ 美容皮膚科を開設。院長として勤務しています。 【参照】〇一般社団法人千葉医師会「日焼けから肌を守りましょう」(2011年8月26日)https://www.chiba-city-med.or.jp/column/003.html2024/6/14閲覧〇公益社団法人日本皮膚科学会「Q4日焼けはどうして起こるのですか?」https://www.dermatol.or.jp/qa/qa2/q04.html2024/6/14閲覧〇公益社団法人日本皮膚科学会「Q13サンスクリーン剤の使い方」https://www.dermatol.or.jp/qa/qa2/q13.html2024/6/14閲覧

「ハイフローセラピー」のしくみや効果 在宅医療での設定や管理のコツ
「ハイフローセラピー」のしくみや効果 在宅医療での設定や管理のコツ
特集
2024年6月11日
2024年6月11日

「ハイフローセラピー」のしくみや効果 在宅医療での設定や管理のコツ

2022年4月の診療報酬改定で「在宅ハイフローセラピー指導管理料」が新設され、これまで病院内のみで行われていた「高流量鼻カニュラ酸素療法」(high flow nasal cannula oxygen therapy:HFNC)が在宅で行えるようになりました。現在利用者が増えつつありますが、どのようなものか今ひとつ分からないとの声をよく耳にします。そこで、今回は在宅ハイフローセラピーとはどういったものなのか?を解説します。 「ハイフローセラピー」は診療報酬上の名称 最初にこの治療法の名称を確認しておきましょう。「ハイフローセラピー」(high flow therapy:HFT)は診療報酬算定要件の名称です。また、一般的に器具の名称として「高流量鼻カニュラ」(high flow nasal cannula:HFNC)、治療法として「高流量鼻カニュラ酸素療法」(High flow nasal cannula oxygen therapy:HFNC)という名称を用います。ここでは高流量鼻カニュラ酸素療法、HFNCを使用します。ちなみに、医療現場で普及している呼称「ネーザルハイフロー」はFisher & Paykel Healthcare社の製品名称です。 加温・加湿した酸素を高流量で投与 HFNCは、専用の鼻カニュラを介して、加温・加湿した高流量の空気と酸素の混合ガスを投与する治療法の1つです(図1)。 図1 HFNCのしくみ 通常の鼻カニュラは、鼻腔の刺激や乾燥につながるため、6L/分の酸素投与が限界でした。HFNCは乾燥した酸素ガスを性能のよい加温加湿器で加温・加湿することでこの問題を解決し、高流量(30~60L/分)のガスを経鼻から投与することを可能にしました。 低流量システムと高流量システムの違い 健常成人の一回換気量は約500mLで、吸気時間は約1秒なので、吸気流速は500mL/秒となります。これを1分間あたりに換算すると500mL×60秒=30,000mL/分、つまり30L/分となります。この「30L/分」は境界量として重要な数字であり、酸素ガスの供給量が30L/分以下のものを低流量システム、30L/分以上のものを高流量システムと呼びます(図2)。 低流量システムの鼻カニュラや酸素マスクは、患者さんの呼吸パターンが変化すると吸入酸素濃度(FiO2)も変化します。すなわち、一回換気量が増加すると室内気の吸い込み量が増えるためにFiO2は低下し、一回換気量が低下すると室内気の吸い込み量が減るためにFiO2は上昇します。 一方、高流量システムに分類されるHFNCは患者さんの吸気流速以上の混合ガス(酸素と空気)を供給します。そうすることで、室内空気を吸い込むことがほとんどなく、設定した酸素濃度を安定して供給することができます。 図2 低流量システムと高流量システムの違い I:inspiration、吸気相  E:expiration、呼気相 HFNCの特徴がもたらすさまざまな効果とは HFNCは「高流量」の「加温・加湿」したガスを「鼻カニュラ」で吹き入れるため、以下のような生理学的特徴からもたらされるさまざまな効果が期待できます(図3)。 1.解剖学的死腔の洗い出し 解剖学的死腔の呼気ガスを洗い出すことで、CO2の再吸入を防ぎ、ガス交換、換気効率を上げ、PaCO2を低下させる1)-3)ことができます。そのため、高二酸化炭素血症の症状である起床時の頭痛や頭重感の改善効果が期待されます。 2.軽度のPEEP効果と肺容量の増加 呼気終末に軽度の気道内陽圧を生じ、肺容量の増加をもたらす4),5)ため、酸素化が改善します。 ※1および2の効果は呼吸仕事量を減少させ、呼吸数の低下や呼吸困難の軽減にもつながります。 3.安定した吸入酸素濃度(FiO2)の供給 高流量を流すことで、患者さんの呼吸パターンによる影響を受けずに、安定したFiO2を供給できます。慢性Ⅱ型呼吸不全では通常の酸素カニュラなどの低流量システムによる酸素投与の場合、呼吸状態の変化による予想外の高いFiO2に起因するCO2ナルコーシスのリスクがあり、ハイフローセラピーは在宅におけるより安全な酸素投与法である6)といえます。 4.線毛機能の維持 最適な加温・加湿により線毛運動を維持するため、分泌物の排出を促進します。また、HFNCでの長期加湿療法は、慢性閉塞性肺疾患(chronic obstructive pulmonary disease:COPD)患者さんおよび気管支拡張症患者さんの増悪日数の短縮と最初の増悪までの期間の延長、肺機能およびQOLの改善が期待できます7)。 5.患者の快適性 最適な加湿により高流量の酸素を鼻腔への刺激を抑えて快適に投与できます。また、鼻カニュラであるために会話や飲食、排痰、口腔ケアなどを容易に行うことができ、QOLも維持できます。 図3 HFNCの特徴と効果 在宅におけるHFNCの実際 COPD患者さんへの効果 在宅HFNCが導入適応となるCOPD患者さんに対する効果としては、QOLの改善、高二酸化炭素血症の改善8)、増悪の減少9)が報告されています。また、患者さんの自覚症状としては、呼吸困難の軽減や起床時の頭痛・頭重感の改善、排痰の促進効果など期待されています。 適応をあらためて確認 現在、在宅HFNCの保険診療上の適応は、在宅酸素療法を実施しているCOPD患者さんで、表1の条件を満たす必要があります。 表1 在宅HFNCの対象患者 対象となる患者は、在宅ハイフローセラピー導入時に以下のいずれも満たす慢性閉塞性肺疾患(COPD)の患者であって、病状が安定し、在宅でのハイフローセラピーを行うことが適当と医師が認めた者とする。ア 呼吸困難、去痰困難、起床時頭痛・頭重感等の自覚症状を有すること。イ 在宅酸素療法を実施している患者であって、次のいずれかを満たすこと。(イ)在宅酸素療法導入時又は導入後に動脈血二酸化炭素分圧45mmHg以上55mmHg未満の高炭酸ガス血症を認めること。(ロ)在宅酸素療法導入時又は導入後に動脈血二酸化炭素分圧55mmHg以上の高炭酸ガス血症を認める患者であって、在宅人工呼吸療法が不適であること。(ハ)在宅酸素療法導入後に夜間の低換気による低酸素血症を認めること(終夜睡眠ポリグラフィー又は経皮的動脈血酸素飽和度測定を実施し、経皮的動脈血酸素飽和度が90%以下となる時間が5分間以上持続する場合又は全体の10%以上である場合に限る。)。 C107-3 在宅ハイフローセラピー指導管理料(「診療報酬の算定方法の一部を改正する告示」(令和6年厚生労働省告示第 57 号)より引用) 在宅HFNCに使う器具 在宅HFNCに用いる器具は、主に、加温加湿機能を搭載したフロージェネレーター(装置本体、加湿チャンバー)、回路、専用鼻カニュラで構成されています。使用時には必ず加湿チャンバーに入れる「水」の準備が必要です。酸素吸入と併用する場合には、酸素濃縮器と在宅HFNC装置本体をチューブで接続します(図4)。 使用時には、医師が装置の設定ボタンで流量(フロー)と温度を設定し、以降、患者さんは電源のON/OFFボタンのみを操作します。また、酸素濃縮器から流す酸素流量や装着時間は医師の指示に従い実施してもらいます。COPD患者さんの在宅導入では、主に夜間睡眠時の使用が広まりつつあります。 図4 在宅HFNCの主な構成 HFNC装置としてFisher&Paykel Healthcare株式会社製 myAIRVO™ 2を例に在宅での設置方法を提示 加湿について ●設定温度は基本37℃にHFNCは、加温加湿器を通して吸気ガスを加温・加湿して供給することで、線毛運動を最適化させ、排痰を促します。低い温度では、加温・加湿の効果が出ないばかりでなく、鼻腔粘膜の刺激や不快感の原因にもなり得るため、設定温度は基本37℃とします。しかし、暑さによる不快や夜間の発汗が著明な場合には34℃に下げることが許容されます。●装置の管理において注意すべきこと電源スイッチを入れた直後に鼻カニュラを装着しない電源を入れた直後は、まだ加温加湿器が温まっておらず、冷風が送気され、鼻腔粘膜の刺激や不快感につながります。使用前には、必ず電源を入れて暖機運転を行い、装置から供給される混合ガスが十分に加温・加湿された状態となってから(準備完了の表示が出てから)使用します。 加温加湿器の水が空にならないように注意する在宅HFNCは短時間で加温加湿器の水がなくなるために頻回の水の交換・補充が必要です。そのため、水切れに十分注意し、水の補充までの時間をある程度予測して流量・温度を設定し、使用する必要があります。病院では起床時まで水切れなく過ごせていても、在宅療養移行後の睡眠時間や室内の温度・湿度の影響を受けて水切れが起こることも考えられます。そのため、在宅療養移行後は水切れなく使用できているかを確認することが大切です。もし、起床時に加湿水がなくなってしまう状況が起こったら、在宅ハイフローセラピーの処方箋を出している病院へ連絡が必要です。 加温加湿器や回路にカビが生えないように適切に管理する加温加湿器や回路は高温多湿になりカビが生えやすい環境となります。そのため、使用後の回路と鼻カニュラ、加湿チャンバーの乾燥や週1回の手入れ(機器のふき取りや洗浄可能部品の洗浄)、定期的な交換が患者さんもしくは家族が行えているかを確認することが大切です。   執筆:鬼塚 真紀子地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター 主任慢性呼吸器疾患看護認定看護師監修:森下 裕地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター センター長竹川 幸恵地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター 副センター長編集:株式会社照林社 【引用文献】1)Bräunlich J,Beyer D, Mai D,et al.:Effects of nasal high flow on ventilation in volunteers, COPD and idiopathic pulmonary fibrosis patients.Respiration 2013;85(4):319-325.2)Fraser JF,Spooner AJ,Dunsteret KR,et al.:Nasal high flow oxygen therapy in patients with COPD reduces respiratory rate and tissue carbon dioxide while increasing tidal and end-expiratory lung volumes:a randomised crossover trial.Thorax 2016;71(8):759-761.3)Möller W,Fenget S,Domanski U,et al.Nasal high flow reduces dead space.J Appl Physiol 2017;122(1):191-197.4)Parke RL,McGuinness SP.Pressures delivered by nasal high flow oxygen during all phases of the respiratory cycle.RespirCare 2013;58(10):1621-1624.5)Mauri T,Turrini C,Eronia N,et al.:Physiologic effects of high-flow nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure.Am J Respir Crit Care Med 2017;195(9):1207-1215.6)富井啓介,門脇 徹,北島尚昌,ほか.「在宅ハイフローセラピーの現状」.日呼吸ケアリハ会誌 2019;28(2):291-297.7)Rea H,McAuley S, Jayarame L,et al.:The clinical utility of long-term humidification therapy in chronic airway disease.Respir Med 2010;104(4):525-533.8)Nagata K,Kikuchi T,Horie T,et al.:Domiciliary high-flow nasal cannula oxygen therapy for patients with stable hypercapnic chronic obstructive pulmonary disease.A multicenter randomized crossover trial. Ann Am Thorac Soc 2018;15(4):432-439.9)Storgaard LH,Hockey HU,Laursen BS,et al.:Long-term effects of oxygen-enriched high-flow nasal cannula treatment in COPD patients with chronic hypoxemic respiratory failure.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018;13:1195-1205. 【参考文献】〇桑平一郎,橋本修.「高流量鼻カニュラ High flow nasal cannula(HFNC)」,日本呼吸ケア・リハビリテーション学会 酸素療法マニュアル作成委員会,日本呼吸器学会 肺生理専門委員会編.『酸素療法マニュアル(改訂版)』,メディカルレビュー社,東京, 2017:60-64.〇山本桂.低流量システムの概要.呼吸器ケア 2016;冬季増刊:55.〇門脇徹.「在宅ハイフローセラピーセッティングのポイント」.みんなの呼吸器respica 2023;21(6):106-111.〇富井啓介監修:「ハイフローセラピー 高流量鼻カニュラHigh flow nasal cannula(HFNC)」帝人ファーマ株式会社,帝人ヘルスケア株式会社,2022:1-2.

水いぼ(伝染性軟属腫)の症状・感染経路・対処法
水いぼ(伝染性軟属腫)の症状・感染経路・対処法
特集
2024年6月11日
2024年6月11日

水いぼ(伝染性軟属腫)の症状・感染経路・対処法は?大人もうつる?

水いぼ(伝染性軟属腫)は子どもがなりやすい皮膚疾患ですが、大人も発症する場合があります。また、大人は子どもと比べて発症しにくいため、もし多数の水いぼができたときには免疫機能に何らかの問題が起きているのかもしれません。 今回は、水いぼの症状や感染経路、対処法、学校への登校や大人の感染などについて解説します。利用者さんやそのご家族が症状を訴えた際にアドバイスできるよう、チェックしておきましょう。 水いぼとは 水いぼ(伝染性軟属腫)は、ポックスウイルスの一種である伝染性軟属腫ウイルスに感染することで発症する良性のいぼです。いぼの中心にある芯はウイルスの塊であり、モルスクム小体といいます。これに触れるとウイルスの感染が広がるため、発症した際は症状を広げたり周りの人にうつしたりしないよう、適切な対応が必要です。 水いぼの症状 水いぼの大きさは1~5mm程度で、まれに1cm程度にまで大きくなるものもあります。表面には光沢があり、色はうすだいだい色もしくは白色~赤色です。多くの場合、数個から数十個もの小さな水いぼが集合して1つの水いぼを形成しています。水いぼが現れる箇所の多くは体幹と四肢ですが、首や顔など、どこにでも現れる可能性があります。 水いぼの感染経路 水いぼは、接触によって感染します。バスタオルのほか、プールで浮き輪やビート板などを共有した場合にも感染する可能性があります。「水いぼ」という名称から、プールの水を介して感染するイメージがあるかもしれませんが、通常そのようなことはありません。 水いぼの対処法 水いぼと診断された場合、治療を受けるか自然治癒を待ちます。6ヵ月~3年で自然治癒するとされていますが、個人差が大きく治癒するまでの期間を予測することは困難です。周りの人にうつさないためにも水いぼの数が少ないうちに取り除くのが最も確実です。 水いぼの医療機関での治療法についても見ていきましょう。 ピンセットで取り除く ピンセットで水いぼを取り除く方法があります。確実性が高い治療法である一方で、激しい痛みを伴うことから、局所麻酔薬の使用が必要です。水いぼを除去(摘除)したところに跡が残る可能性もあります。 なお、医師の管理のもとで適切に処置を行う必要があるため、自分でピンセットを用いて水いぼを除去してはいけません。誤った対処法は、激しい痛みや二次感染、水いぼの取り残しなどにつながる可能性があります。 液体窒素で壊死させる 液体窒素によって水いぼを凍結して壊死させることで、新しい皮膚の再生を促す治療法があります。スプレーや綿棒で液体窒素を水いぼに付着させます。スプレータイプのほうが比較的痛みが少ないでしょう。 薬物療法 伝染性軟属腫の薬物療法としては、漢方薬の薏苡仁(ヨクイニン)内服やポピドンヨード剤(消毒液)、サリチル酸絆創膏(皮膚の角質を軟化させる絆創膏)などを使用することがあります。さまざまな薬剤を用いた治療法がありますが、改善に時間がかかる傾向にあり、確実に治療できるとは限りません。そのため、自然治癒を待つか、摘除・凍結療法などを行うケースが多いでしょう。 水いぼは大人もうつるのか 水いぼは、大人にもうつる感染症です。水いぼをひっかいた手で皮膚に触れると、伝染性軟属腫ウイルスに感染する可能性があります。特に子どもに水いぼができている場合、できるだけ水いぼに触れないように対処するとともに、爪を短く切り、こまめに手を洗うようにしましょう。 なお、大人は伝染性軟属腫ウイルスに感染しにくいとされており、頻繁に水いぼにかかる場合は免疫機能に何らかの問題が生じていることが疑われます。 水いぼがあっても登園・登校はできる? 学校保健法において、水いぼは出席停止の感染症に該当せず、保育園や幼稚園、小学校などを休む必要はありません。ただし、皮膚が触れ合うプールや体育の一部の授業は参加を控えるほうがよいでしょう。なお、出席停止や対応については園や学校の方針を確認する必要があります。 水いぼの感染を防ぐための対策 水いぼは、症状を広げたり周りの人にうつしたりしないように接触を避けることが大切です。感染を防ぐために家族とは別で入浴し、タオルの共用は避けたほうがよいでしょう。また、特にアトピー性皮膚炎や湿疹がある場合、皮膚のバリア機能の低下により感染リスクが高くなるため、注意が必要です。日頃から清潔ケアや保湿によるスキンケアを実施して、皮膚の状態を整えておくことが大切です。 * * * 水いぼになったときは、人との接触を避けつつ医療機関を受診して、適切な治療を受けましょう。また、大人が水いぼに繰り返しかかる場合は免疫に何らかの問題が起きている可能性があるため、念のため医師に相談したほうがよいでしょう。 編集・執筆:加藤 良大監修:吉岡 容子医療法人容紘会 高梨医院 院長東京医科大学医学部医学科を卒業後、麻酔科学講座入局。麻酔科退局後、明治通りクリニック皮膚科・美容皮膚科勤務。院長を務め、平成24年より医療法人容紘会高梨医院皮膚科・ 美容皮膚科を開設。院長として勤務しています。 【参考】〇加古川医師会「みずいぼの治療について」https://www.kakogawa.hyogo.med.or.jp/memo/item69232024/5/31閲覧

HOT(在宅酸素療法)Q&A/メンテナンス、酸素ボンベ持ち時間、チューブ整理
HOT(在宅酸素療法)Q&A/メンテナンス、酸素ボンベ持ち時間、チューブ整理
特集
2024年6月4日
2024年6月4日

HOT(在宅酸素療法)Q&A/メンテナンス、酸素ボンベ持ち時間、チューブ整理

今回はHOTに関するよくある相談やアドバイスを集め、Q&A形式でお答えします。日ごろ感じている疑問や不安を解決します。 Q1 酸素濃縮器のメンテナンスはどのようにすればよいですか? A フィルターの掃除と加湿器の洗浄を行います 酸素濃縮器のメンテナンスとして、主にフィルター掃除と加湿器洗浄があります。 現在はフィルターが内蔵され、手入れが必要のないタイプもありますが、フィルターが外付けの場合は毎日布や掃除機などで埃を取り除くようにします。週1回は中性洗剤で洗浄後水洗いし、乾燥させておきます。 加湿器の洗浄は、水道水を使用している場合は毎日、蒸留水を使用している場合は週1回の洗浄が必要です。 半年に1回程度、酸素業者による機器内部の点検がありますが、内部異常のアラームが鳴った場合はすぐに業者に点検を依頼してください。 Q2 酸素ボンベの持ち時間はどのように把握すればよいですか? A ボンベサイズ、吸入量、呼吸同調装置の有無を確認の上、使用可能時間の早見表を参考に持ち時間を把握します 酸素ボンベの持ち時間に影響するのは、ボンベの内容量(L)、内圧(MPa)、呼吸同調装置の種類や使用の有無、患者さんの呼吸回数です1)。 呼吸同調装置を使用している場合と使用していない場合では、使用時間が4倍程度の違いがあるため、必ず同調か連続使用かを確認します。また、患者さんの呼吸回数が多い場合は、酸素機器メーカーが作成している酸素ボンベ使用可能時間の早見表より短くなる可能性があるため、注意します。外出時には必ずボンベサイズ、吸入量、呼吸同調装置の有無を確認の上、各メーカーが作成している早見表を参考に持ち時間を把握しておくことが重要です。 Q3 HOT使用中の患者さんに対して注意することは何ですか? A 処方された酸素流量を守れているか適宜確認することはもちろん、訪問時には酸素チューブのねじれや破損の有無、鼻カニュラによる皮膚障害の有無も確認します。また、日頃から停電時の備えについて話し合い、酸素ボンベの使用上の注意点も説明しておきます 処方酸素流量を守れているか自宅での酸素使用に慣れてくると、呼吸困難の状態やわずらわしさなどによって患者さんが処方酸素流量を守れないことがあります。Ⅱ型呼吸不全の場合、安静時に長時間高流量を吸入し続けると高二酸化炭素血症になる可能性があります。患者さんが処方された酸素流量が守れているか、適宜確認します。酸素チューブに問題はないか酸素チューブは、コネクタとチューブを接続し、最大20mまで延長します。そのため、自宅訪問時には、コネクタとチューブのつなぎ目が抜けていないか、チューブ自体が折れ曲がっていないか、ねじれていないか、破損がないかの確認を行います。鼻カニュラに問題はないか鼻カニュラは長期間使用すると、チューブが硬くなり、皮膚損傷の原因となります。チューブが汚染したり、硬くなっていたりする場合には交換をしましょう。停電時の対応は決めているか酸素濃縮器は電気を使用するため、停電すると酸素供給が停止します。そのため、停電時にパニックにならないよう、事前に停電時の対応について話し合っておくことが大切です。具体的には、濃縮器の側にボンベを置いておく、慌てずにボンベへ切り替える、高流量の酸素を使用している患者さんの場合は停電時用の大きめのボンベを設置しておいてもらうといったことです。火気・炎天下厳禁であることを把握しているか酸素ボンベは、火気厳禁はもちろんですが、高温炎天下の車内に放置しないようにしましょう。内部の酸素が膨張し、爆発事故につながる恐れがあります。外出を予定している患者さんには、事前に説明しておきます。 Q4 患者さんが快適に日常生活を送れるよう工夫できることは何ですか? A 酸素チューブの取り扱いに注意し、転倒予防や動作のしやすさに配慮した管理ができるとよいでしょう チューブ整理で転倒防止自宅では、生活範囲や動線に合わせてチューブを延長します。常にチューブが足元にあるため、歩くたびに足に絡まり、高齢者に限らず、転倒するリスクが高まります。廊下の壁に引っ掛ける、S字フックを使用する、洗濯かごを利用するなどしてチューブを整理し、転倒を予防することが大切です。図1、図2に、患者さんが実際に行っている工夫を紹介します。また 、酸素濃縮器や液体酸素の親機の設置場所を確認し、動線に合わせ、チューブが必要以上の長さにならないように配慮します。運転時は酸素ボンベを後ろに運転時には、運転席の後ろ側に酸素ボンベを起き、真後ろからチューブを出すようにします。そうすることでボンベの出し入れもスムーズに行え、チューブも引っ張られずに運転できます。障害物を置かない酸素濃縮器のリモコンが赤外線タイプの場合、間に障害物があると使用できないため、注意が必要です。 図1 手すりを利用したチューブが濡れない工夫 図2 洗濯かごを使用したチューブ整理 Q5 HOTを使用しながら旅行するときに、必要な手続きや注意することはありますか? A 移動手段を確認し、公共交通機関を利用する場合は持ち込める酸素ボンベの本数に注意します HOT導入後にも旅行を楽しむ患者さんは多くいます。旅行には、事前の準備が必要です。主治医の許可をとり、酸素吸入量に加え、移動時間や距離、移動手段を確認し、どのサイズのボンベが何本必要かをメーカー作成の換算表を参考に患者さんと相談しておきます。その後、各酸素業者指定の旅行届を事前に酸素業者に提出します。 移動手段が公共交通機関の場合、酸素ボンベを持ち込める本数などが決まっているほか、事前の届け出が必要な場合が多いです。詳細は使用する公共交通機関へ問い合わせし、事前に確認します。ただし、液体酸素は飛行機へ持ち込めませんので、飛行機利用の際には酸素ボンベに変更しなければなりません。 Q6 患者さんが酸素を指示通り使用してくれません。どうしたらよいですか? A HOT導入後も、さまざまな理由から処方通りに使用できない場合があります。だからといってアドヒアランス不良と安易にレッテルを貼らず、患者さんの話をよく聞き、アドヒアランスを阻害している要因をアセスメントした上でかかわることが大切です 信頼関係の構築とパートナーシップの形成 患者さんはHOTを導入することで、多くの場合、これまでの生活の再編を余儀なくされます。また、呼吸困難による活動範囲の制限やそれに伴い社会的役割を果たせなくなることでの自尊心の低下、自己コントロール感の喪失などを体験します。医療者は、HOT導入によってさまざまな病いの体験をする患者さんの心理を理解した上で、アドヒアランス支援を行っていく必要があります。支援をする上で、最も重要なことの1つは信頼関係を築くことです。 患者さんの病気に対する思い、HOT導入への思い、これまで大切にしてきたことなど、ナラティブ・アプローチで患者さんの語りを促します。語りの中から患者さんの価値観や希望を知り、理解していきましょう。その過程で患者さんは価値観を承認されたと感じ、相手を信頼できるようになります。 また、病気によって変化した生活の中でも、患者さんにとって「欠かせない」と思うことを一緒に探してくれる人がいることで、限られた選択肢の中で生活を再構築でき、成長につながります2)。そのため、信頼関係の構築とともにパートナーシップの形成も非常に重要です。 アドヒアランスに影響する要因3) アドヒアランスに影響する要因として、患者さんに関連する要因、治療に関連する要因、社会/環境に関する要因(表1)があるといわれています。各要因の具体例は次に示すとおりです。  患者さんに関する要因患者さんの健康に対する考え方、HOT管理をするにあたっての認知能力、心理的状態、病気やHOTに対する認識など治療に関連する要因HOTを実施する期間や酸素吸入に伴う身体的な不快感、鼻カニュラ装着による外見の変化に伴う周囲の反応、HOTに伴う費用、HOT導入に伴う呼吸困難の軽減の程度など社会/環境に関連する要因医療者との関係性、フォローアップ体制、医療機関へのアクセスの利便性、HOT患者さんを支えるサポート体制が整っているかなど HOTを処方通りに使用できない患者さんに対し、ただ単に使用を促すのではなく、アドヒアランスの低下の要因をアセスメントし、その要因に対してアプローチしていくことが重要です。 表1 アドヒアランスに影響する要因 文献3)を参考に作成 【参考文献】1)塚田さやか.「HOT患者の在宅療養がわかる(導入/外来/訪問)HOTで起こりやすいトラブル」,石原英樹,竹川幸恵編著,『病棟・外来・在宅医療チームのための在宅酸素療法まるごとガイド』,メディカ出版,東京,2021: 104-107.2)高橋綾.「『患者の価値観に寄り添う』と私がモヤモヤする理由」.緩和ケア 2018;28(2):84-89.3)Bourbeau J,Bartlett SJ.Patient adherence in COPD.Thorax 2008;63(9):831-838.   執筆:平田 聡子地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター慢性疾患看護専門看護師 監修:森下 裕地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター センター長竹川 幸恵地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター 副センター長 編集:株式会社照林社

RSウイルス感染症の症状・原因・治療法
RSウイルス感染症の症状・原因・治療法
特集
2024年6月4日
2024年6月4日

RSウイルス感染症の症状・原因・治療法は?子どもも大人も注意

RSウイルス感染症は子どもを中心にしばしば流行する感染症ですが、大人もかかる可能性があります。この記事では、RSウイルス感染症への対処方法や保育園・幼稚園への登園可否、大人がかかるとどうなるかなどについて解説します。高齢者や心疾患・肺疾患のある訪問看護の利用者さんや、ご自身・ご家族の健康管理のためにも確認しておきましょう。 RSウイルス感染症とは RSウイルス感染症は、RSウイルスの感染によって引き起こされる呼吸器感染症です。生後1歳までに半数以上、2歳までにほぼすべての子どもが罹患するとされています。症状や原因、感染経路、重症化リスクなどについて詳しく見ていきましょう。 症状 RSウイルスに感染してから2〜8日後に発熱や鼻水などの症状が現れます。初めて感染した乳幼児の約3割と、COPDや喘息などの慢性呼吸器疾患や心疾患のある高齢者の場合は、咳が悪化して喘鳴が生じ、呼吸困難になることもあります。細気管支炎、肺炎へと進む恐れもあるため、経過を慎重に見ることが重要です。 原因 RSウイルス感染症の原因は、その名のとおりRSウイルスの感染です。RSウイルスは世界中に存在するウイルスで、都市部において流行を繰り返すことがあります。流行は2〜5ヵ月ほど続き、日本では主に11~1月に流行します。 感染経路 RSウイルス感染症は、飛沫感染・接触感染します。子どもがいる家庭では、ドアノブや手すり、おもちゃなどを介して感染する可能性があります。なお、空気感染するとの報告はありません。 重症化リスク 特に生後数週間〜数ヵ月の間にRSウイルス感染症にかかると細気管支炎や肺炎に進展しやすいため、より入念な感染予防対策が必要です。その他も含め、重症化リスクが高まる要因は以下のとおりです。 生後6ヵ月未満の新生児および乳児早産、低出生体重の新生児および乳児先天性心疾患慢性肺疾患ダウン症免疫不全症 高齢者(特に慢性呼吸器疾患や心疾患等の基礎疾患を持つ場合)など 従来、RSウイルス感染症に予防接種はなし 2023年9月、国内で初めてRSウイルス感染症ワクチン(60歳以上対象)の製造販売が承認されましたが、従来はRSウイルス感染症にはワクチンがなく、予防接種は行われてきませんでした。ただし、モノクローナル抗体製剤であるパリビズマブをRSウイルス感染症の流行初期に投与を開始し、流行期においても1ヵ月ごとに筋肉注射することで、重症化リスクを抑制できます。対象となるのは、以下に該当する方です。 妊娠28週以下で生まれた生後12ヵ月以内の新生児および乳児妊娠29~35週で生まれた生後6ヵ月以内の新生児および乳児過去6ヵ月以内に気管支肺異形成症の治療を受けた2歳以下の子ども血行動態に異常のある先天性心疾患を持つ2歳以下の子ども免疫不全がある2歳以下の子どもダウン症候群がある2歳以下の子ども RSウイルスにかかった際の対処法 RSウイルス感染症に罹患した場合の治療法、自宅療養などについて詳しく見ていきましょう。 対症療法を行う RSウイルス感染症には特効薬が存在しません。基本的には対症療法ですが、呼吸症状が重度の場合は酸素投与や痰の吸引、呼吸管理が必要になる場合があります。 気管支拡張剤とステロイドの効果については、一定の見解が得られておらず、使用にあたっては慎重な判断が求められます。 自宅で療養する RSウイルス感染症では、発熱による発汗や不感蒸泄の増加、食欲低下などにより体内の水分が失われやすくなります。体内の水分が不足すると、痰の粘稠度が上がるために痰の喀出が困難となり、息苦しさや呼吸困難感が増す可能性があります。特に乳幼児や高齢者は脱水傾向になりやすいため、療養期間中はこまめな水分補給を心がけるようにしましょう。 また、喘息をはじめとした呼吸器疾患がある場合は、RSウイルス感染症に罹患すると症状が悪化したり、肺炎を合併したりする可能性があります。RSウイルス感染症の疑いがある場合は、軽い症状であっても早めに医療機関を受診しましょう。 RSウイルスにかかった際の登園は? RSウイルス感染症にかかった際の保育園・幼稚園において、出席停止に関する取り決めはありません。適切な休養期間を確保しつつ、感染拡大を防ぐための対策を講じることが大切です。 感染拡大防止策と休養期間 休養期間については、かかりつけ医に相談することが大切です。症状がある間は感染を広げる恐れがあるため、保育園・幼稚園は休んだほうがよいでしょう。 厚生労働省の保育所における感染症対策ガイドライン(2018年改訂版)では、「呼吸器症状が消失し、全身状態が良いこと」1)が登園の目安としています。また、感染拡大を防ぐために、咳が出ている子どもにはマスクの着用を促すほか、咳エチケットや手洗いの勧奨、流行期における乳児との接触制限などが重要とされています。 RSウイルス感染症の再発について RSウイルス感染症は再感染のリスクがあります。成人では再感染が少ない傾向がありますが、子どもの場合は症状が落ち着いてから2〜3週間で再感染する場合もあるといわれています。マスクの着用や手洗い、子どもが使用するおもちゃや触れた場所の消毒などを徹底しましょう。 * * * RSウイルス感染症は、風邪のような症状が現れ、比較的軽度で済むことが多い感染症です。しかし、乳幼児の約3割や高齢者では重症化する可能性があるため、状態に応じて早めに医療機関を受診しましょう。今回、解説した内容を自身やご家族の体調管理、利用者さんのアセスメントにぜひ役立ててください。 編集・執筆:加藤 良大監修:豊田 早苗とよだクリニック院長鳥取大学卒業後、JA厚生連に勤務し、総合診療医として医療機関の少ない過疎地等にくらす住民の健康をサポート。2005年とよだクリニックを開業し院長に。患者さんに寄り添い、じっくりと話を聞きながら、患者さん一人ひとりに合わせた診療を行っている。 【引用】1)厚生労働省「保育所における感染症対策ガイドライン(2018年改訂版)」,p.61.(2021(令和 3)年 8 月一部改訂)https://www.mhlw.go.jp/content/001005138.pdf2024/5/29閲覧 【参考】〇厚生労働省「RSウイルス感染症Q&A(令和5年7月14日一部改訂)」https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou19/rs_qa.html2024/5/29閲覧

訪問看護師のためのリハビリ知識 実践ノウハウ編
訪問看護師のためのリハビリ知識 実践ノウハウ編
特集 会員限定
2024年5月28日
2024年5月28日

訪問看護師のためのリハビリ知識 実践ノウハウ編【セミナーレポート後編】

2024年2月3日に開催した、NsPace(ナースペース)オンラインセミナー「訪問看護師向けのリハビリセミナー ~実践的な知識を身につけよう!~」。京都大学大学院の教授で医学博士の青山朋樹先生を講師に迎え、訪問看護の現場で活きるリハビリテーションの知識を教えてもらいました。 今回はそのセミナーの内容を、前後編に分けて記事化。後編では、訪問看護で実践できる具体的なリハビリテーション(以下、リハビリ)と、訪問看護師自身の負担軽減にもつながるボディメカニクスのポイントについてご紹介します。 ※約60分間のセミナーから、NsPace(ナースペース)がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 >>前編はこちら訪問看護師のためのリハビリ知識 基礎&環境調整編【セミナーレポート前編】 【講師】青山 朋樹先生医学博士/京都大学大学院 医学研究科 人間健康科学系専攻 先端理学療法学講座 教授整形外科医として長らく病院で臨床経験を積んだ後、2009年から京都大学大学院で学生の指導、研究にあたる。専門は再生医学、リハビリテーション医学。近年はリハビリテーションのDX化に取り組んでいる。 円背の方におすすめのストレッチ 特に高齢者の方に多く見られる円背は、股関節や膝関節の屈曲にもつながり、「お年寄りっぽい姿勢」の原因になります。改善のためには、背中だけではなく、股関節や膝関節も一緒に伸ばすストレッチがおすすめです。 円背のある高齢者の方は体のバランスが不安定なので、こちらの左の画像のように、まず壁にしっかりと手をついてもらってください。そして可能な範囲でつま先立ちになり、3秒かけて背中を伸ばします。その後、同じく3秒かけてかかとを戻しましょう。 続いて、右の画像のようなストレッチも行います。先ほどと同じように壁に手をついたら、足を前後にずらし、背中と太もも、膝の裏を左右10秒ずつ伸ばします。 このストレッチを行うと、背中が丸まっているせいで硬くなっていた胸筋が伸びて、とても気持ちがよいはずです。訪問看護師のみなさんも、日々の処置で前かがみの姿勢をとることが多いと思いますので、ぜひ利用者さんと一緒にストレッチをやってみてください。 なお、このストレッチは、腰椎圧迫骨折後の方でも骨が固まっていれば実践可能です。転倒にはくれぐれも注意しながら行ってください。また、骨はすでに完治しているにもかかわらずストレッチができない場合は、ぜひ理学療法士や作業療法士に意見を聞いてもらえたらと思います。 呼吸困難感がある方向けのトレーニング 呼吸困難感は、PaO2低下やPaCO2上昇による化学受容器への刺激や肺や胸郭の広がりが悪い場合に生じます。 一方、慢性呼吸不全の利用者さんは、呼吸不全、困難になることへの恐怖心が強いことがほとんどです。そのため、「リハビリのためにどんどん動きましょう」と提案しても承諾してもらえないケースが多いと思います。「動くことで苦しくなるんじゃないか」と警戒してしまうんですね。 そんな利用者さんには、運動強度があまり高くないストレッチを提案してみてください。まずは無理のない範囲から始めて、自信をもってもらうのがよいと思います。 上の写真は、胸郭周辺を柔らかく動かせるようにするストレッチです。これらを継続することで、だんだんと胸郭を大きく広げられるようになり、胸郭が動かないことによって生じる呼吸困難感の解消につながります。写真のストレッチすべてを行う必要はないので、利用者さんの様子や意向を確認しながら、できそうなものをピックアップしてチャレンジしてください。また、先ほどご紹介した円背の方向けのストレッチも有効です。 ストレッチを習慣化してどんどん自信がわいてきたら、長距離を歩いたり、少し速度を上げて歩いたりといった「持久力を強化するトレーニング」へ徐々に移行してもらえたらと思います。 認知・運動機能の同時刺激トレーニング フレイル予防のためにも、ぜひ取り入れていただきたい運動。しかし運動習慣がなく、体を動かすことに抵抗がある方は少なくありません。 そんな利用者さんにトレーニングをすすめるときに重要なのは、「体を動かさないと寝たきりになってしまうよ」といった恐怖訴求をしないこと、そして「運動」や「筋トレ」といった言葉を使わないことです。ゲームのような感覚で楽しめるトレーニングを用意し、「気づいたら体を動かしていた」という状況をつくることが望ましいでしょう。 具体的には、認知機能と運動機能の両方を同時に刺激できるトレーニングがおすすめです。例えば、イスに座ってできるだけ早く足踏みをしながら、5秒間でお題に答えてもらいます。お題は「【あ】から始まる言葉」や「日本の県庁所在地」など、一人ひとりに合わせて難易度を調整してください。このようなトレーニングのメニューは、ほかにもたくさんあります。 チャンネル名:京都市左京区地域介護予防推進センター「おうちでもアタマとカラダを同時に刺激! ~ステッププラス シート編~」 YouTubeに動画をアップしているので、ぜひ「ステッププラス」と検索してご参照ください。 看護師のボディメカニクスについて 看護師のみなさんにとっては、自身の体の負担を軽減し腰痛や膝痛を予防する、もしくは大きな体格の利用者さんを介助するためのボディメカニクスも気になるポイントではないでしょうか。 ボディメカニクスの細かな手法については各種文献をご覧いただければと思いますが、重要なポイントは、体の軸をつくって下半身を安定させることです。しっかりと足を開き、膝を曲げ、腰を落とす。そして、脇をきちんと締める。これを徹底すると、自然と体の軸が安定します。 この軸がブレると、バランスが不安定になり、特定の筋肉に負荷をかけすぎてしまいます。さらに、不安定な状態で介助を行うと、利用者の方が恐怖心を抱き、体に余計な力を入れてしまいます。そうすると、介助する側の負担もより大きくなるため注意が必要です。 * * * 訪問看護師のみなさんとリハビリ職が連携したり、看護の中でストレッチやトレーニングに取り組んでもらったりすれば、訪問リハビリの可能性はもっと広がると考えています。かつては「ADLをこれ以上低下させないこと」が目標になっていましたが、これからの時代は、むしろ身体機能を回復するために訪問リハビリが行われるようになるのではないでしょうか。利用者さんのより健やかな生活を目指して、訪問看護師のみなさんも、ぜひリハビリに対するアンテナを高く張ってもらえたらと思います。 執筆・編集:YOSCA医療・ヘルスケア

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