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渡辺式家族アセスメント 関係性検討と援助の方向性【セミナーレポート後編】
渡辺式家族アセスメント 関係性検討と援助の方向性【セミナーレポート後編】
特集 会員限定
2025年5月20日
2025年5月20日

渡辺式家族アセスメント 関係性検討と援助の方向性【セミナーレポート後編】

NsPace(ナースペース)のオンラインセミナー「家族看護~渡辺式家族アセスメント/支援モデル 導入編~」(2025年2月21日開催)のテーマは、家族看護に活用したい「渡辺式家族アセスメント/支援モデル」(以下、渡辺式)。開発者の渡辺裕子さんをお招きし、その活用方法を詳しく教えていただきました。セミナーレポート後編では、渡辺式全5ステップのうち3〜5と、検討にあたって意識したいポイントをご紹介します。 ※約90分間のセミナーから、NsPace(ナースペース)がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 >>前編はこちら家族看護 「渡辺式」とは? 場面と登場人物の整理【セミナーレポート前編】>>関連記事「家族看護」シリーズ一覧 【講師】渡辺 裕子さんNPO法人日本家族関係・人間関係サポート協会 理事長/「渡辺式」家族看護研究会 副代表千葉大学大学院 看護研究科を修了後、市町村保健師として勤務。その後「家族看護研究所」「家族ケア研究所」を立ち上げ、2022年から現職。患者とその家族、職場の人間関係に悩む看護職を長年サポートしている。 ステップ3:対象者と援助者の関係性を検討する 対象者と援助者の関係性を検討します。本事例では、以下のような悪循環が生まれていることが見えてきました。 長女と母親長女は母親に対して苛立ちをぶつけ、甘える。しかし、母親に受け流されるため、さらにぶつける。母親は余計にしんどくなってまた受け流す。長女と訪問看護師長女は訪問看護師の前で両親を怒鳴ることで、不満を訴えている。訪問看護師は対処法がわからず、訴えを聞き流す。長女はますます強く訴える。母親と訪問看護師訪問看護師は母親を心配して気遣うが、母親は取り繕い、ますます気になる。 ステップ4:力関係と両者の心の距離感を検討する ステップ4では、ステップ3で整理した関係性をさらに細かく見ていきます。具体的には、「パワーバランス」の検討、相手との間に本来必要なパートナーシップを構築できているかを考えましょう。なお、「本来必要なパートナーシップ」とは、以下の条件を満たすものです。 パートナーシップの条件1. 利用者さんとご家族、援助者が対等である2. お互いの専門性を尊重し、相手に足りないものを交換し合う(訪問看護師は看護の、ご本人やご家族は「利用者さんの人生」の専門家)3. 望ましい心理的距離を保てている4. 目標を常に共有する5. 援助者はできる限りのサポートを提供し、利用者さんやご家族に力を発揮してもらい、協働する 本事例では、長女の訴えのパワーが適正範囲(ベースライン)を超えています。一方の訪問看護師は「あまり関わりたくない」という思いもあり、パワーが低い状態です。 また心理的距離についても、長女はバウンダリー(心の境界線)を超えて訪問看護師のほうに近寄っており、訪問看護師はやや逃げ腰です。 ステップ5:アセスメントをもとに、支援方策を考える ステップ5では、ここまでのアセスメントをもとに、「5つの柱」を意識しながら支援方策を立てます。 援助の方向性5つの柱1. 悪循環を是正する2. パワーバランスや心理的距離の乱れを是正する3. 背景の中で変えられるものにアプローチする4. ストレングスに働きかける5. 課題を共有し、今後の方向性を話し合う 「悪循環の是正」の観点では、聞き流される度に長女の訴えがエスカレートする状況を変えなければなりません。 「パワーバランスや心理的距離の乱れを是正する」という観点では、長女のパワーを下げて訪問看護師のパワーを上げること。つまり適正なバウンダリーを守り、よい距離感をキープすることを目指す必要があるでしょう。 「背景の中で変えられるものにアプローチする」では、ステップ2で整理した背景から、すぐに変えられそうな要素に焦点を当ててアプローチします。ポイントは、チームで取り組むこと。チームで考えれば「声のかけ方がわからない」という悩みは早期に解決できるかもしれません。また、「家族の問題にどこまで関わるべきかわからない」という悩みについても、組織としての判断を検討すると、自身の後ろに支えがあることを実感でき、訪問看護師のパワーの向上につながるはずです。 「ストレングスに働きかける」のは、家族看護において必須。問題ばかりを見ず、どの家族にもある強みに目を向けましょう。 最後の「課題を共有し、今後の方向性を話し合う」では、Aさんの介護をどうしていきたいかを、対象人物みんなで改めて考える必要があります。 具体的な支援方法の案 上記をふまえると、以下のような支援方法が考えられます。 支援方法1長女の背景に焦点を当てて気持ちを想像し、更年期障害の可能性も検討しながら、訴えを受け止める。長女の困りごとを一緒に考える姿勢をもつ。[理由/目的]・悪循環が是正され、心理的距離も少しずつ変化するはず。・長女への理解が深まることで、「援助者を困らせる人」ではなく「困っている人」なのだというリフレーミングが起こる。支援方法2カンファレンスで情報を共有の上、介入の必要性の有無を検討し、チームとして意思決定する。[理由/目的]・訪問看護師のパワーが上がる。支援方法3対象人物の訪問看護師には同行訪問の機会を設け、同僚の対応を見られるようにする。また、長女にかける言葉はチームで検討する。[理由/目的]・訪問看護師の背景に働きかける。支援方法4訪問スケジュールに余裕をもたせる。[理由/目的]・「中途半端な関わりになることへの不安」の解消を目指す。支援方法5長女、母親、訪問看護師で介護の体制について再度話し合う。[理由/目的]・母親にも長女にも過剰な負担がかからない体制をつくる。 このように、分析結果をひとつの仮説として捉え、支援方策を考え実施します。その後、その結果を評価し、さらなるアセスメントを繰り返すことで、支援の質を向上させていきます。 シート作成のポイント 人間関係見える化シート(R)の目的は、完璧に埋めることではなく、支援の糸口を探すことにあります。具体的な支援方法をなかなか見出せない事例もあるかと思いますが、理解が深まるだけでも、援助者の関わり方や対応が変わることもあるでしょう。 なお、このシートは、「誰が悪いか」を決めるものではありません。対象人物の言動の理由や根拠を認め、悪循環を見つけることで、現状を正しく理解しましょう。それができれば、中立性を保持できます。 * * * 渡辺式家族アセスメント/支援モデルは、利用者さん・ご家族への支援を構造的に捉え直す手がかりとなります。家族看護に悩んだ際は、ぜひ渡辺式を使い、現状を俯瞰した上で具体的な方策を考えてみてください。また、人間関係見える化シート(R)を職場内で共有し、共通の視点や枠組み、言葉で語り合える仲間を増やすのも重要なポイントです。本稿が、利用者さんやご家族との関わりにおける課題の整理や問題解決を考える上で少しでもお役に立てれば幸いです。 執筆・編集:YOSCA医療・ヘルスケア

家族看護 「渡辺式」とは? 場面と登場人物の整理【セミナーレポート前編】
家族看護 「渡辺式」とは? 場面と登場人物の整理【セミナーレポート前編】
特集 会員限定
2025年5月13日
2025年5月13日

家族看護 「渡辺式」とは? 場面と登場人物の整理【セミナーレポート前編】

2025年2月21日、NsPace(ナースペース)はオンラインセミナー「家族看護~渡辺式家族アセスメント/支援モデル 導入編~」を開催。家族看護に役立つ「渡辺式家族アセスメント/支援モデル」(以下「渡辺式」)について、開発者である渡辺裕子さんが、具体的な事例を挙げながら教えてくださいました。セミナーレポート前編では、渡辺式の基礎知識と、全5ステップのうち1~2をまとめます。 ※約90分間のセミナーから、NsPace(ナースペース)がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 【講師】渡辺 裕子さんNPO法人日本家族関係・人間関係サポート協会 理事長/「渡辺式」家族看護研究会 副代表千葉大学大学院 看護研究科を修了後、市町村保健師として勤務。その後「家族看護研究所」「家族ケア研究所」を立ち上げ、2022年から現職。患者とその家族、職場の人間関係に悩む看護職を長年サポートしている。 渡辺式家族アセスメント/支援モデルとは 渡辺式は、訪問看護師をはじめとした援助者が利用者さんとそのご家族との関わりに悩んだ際に、「ことの全容」を明らかにし、援助の方向性を導き出すための思考過程です。 渡辺式の3つの特徴 援助に行き詰まりを感じた場面や時期を特定した分析ツールある程度の期間支援を継続している中で、悩みや気持ちのモヤモヤが発生した際に有効な「渡辺式シート」。局面を特定して理解を深める。 援助者自身をも分析対象とする悩みは相手と援助者との関係の中で起こるため、援助者自身の思いや行動も分析対象とする。 個々の理解から関係性へと視点を拡げるツール複数の人を対象としている。分析対象人物を個々に掘り下げた先に、人間関係が見えてくる。 「渡辺式シート」とは 渡辺式家族アセスメント/支援モデルでは、支援を考えるときの思考の流れを整理できるように、「渡辺式シート」※というツールがあります。このシートは、次の3つのパートで構成されています。※NPO法人 日本家族関係・人間関係サポート協会のウェブサイトより「渡辺式シート」のダウンロードが可能です。 ● I:事例情報シート● II:人間関係見える化シート(R)● III:支援方策・実施・評価シート なかでも「Ⅱ:人間関係見える化シート(R)」は、ご家族の関係性を整理しながら、どこに支援の手がかりがあるかを見つけていくのに役立ちます。複雑な背景があるケースでも、整理して考えられるようになります。援助者が利用者さんやご家族に日頃から寄り添い、理解を深めても、自身を含めた人間関係の全容把握は難しいもの。このシートを使って全体を俯瞰していきます。 なお、人間関係見える化シート(R)は、チームメンバーで思考過程を共有する際に使うことを想定してつくりました。事例検討会やカンファレンスでぜひご活用ください。 >>関連記事家族看護とは何か、看護職に求められることは【総論 前編】家族看護 渡辺式家族アセスメント/支援モデルとは【総論 後編】 事例紹介「Aさん(80代前半/男性)の家族看護」 人間関係見える化シート(R)の内容は、以下の5ステップに分かれています。Aさんの家族看護事例1)を使って説明していきましょう。 Aさん(80代前半の男性)主病名・既往歴脳梗塞(7年前に発症)、肺気腫生活歴30代後半から飲食店を経営。脳梗塞の発症をきっかけに、70代半ばで店を引退。日常生活自立度要介護4。胃ろうを造設しており、車いす生活。排泄はおむつを使用。自発語は出にくいが意思疎通は可能。Aさんの家族妻:70代。明るく社交的な性格。介護の実働を担う。長女:50代。Aさんの店を長年手伝い、経営の管理を担当。結婚歴はなし。介護に関する諸手続きや対外的な対応、サービスの決定を担う。肩の痛みを訴えている。長男:別居。年に数回帰省するのみで、介護にはノータッチ。 対応に困難をきたしたできごと 本事例における訪問看護師の困りごとは、長女の言動です。AさんのADLが低下して介護量が増加したことに伴い、訪問看護師の前で両親に罵声を浴びせるようになりました。 長女から母親へ「ややこしいことを私に押しつけて、お母さんは自分勝手! こんな人生になると思わなかった」と、体の不調や自分が思うように生きられないのは「家の犠牲」になったせいだと主張。長女からAさんへ「親を介護する娘は早死にするんだって。私はお父さんより先に逝くかもしれない」と発言。 訪問看護師はこうした言動が目に余ると感じながらも、声の大きな長女に苦手意識があり、圧倒されていました。また、訪問時間が限られていることもあり、中途半端に関わって火に油を注ぐことにならないかと懸念もしています。 本事例でどのように渡辺式を活用するか、具体的に見ていきましょう。 ステップ1:検討場面の明確化 基本的には事例提供者ファーストで判断するので、訪問した看護師の希望に沿って、今回は「長女が母親を怒鳴る場面」とします。 次に「対象人物(誰に焦点を当てるか)」を整理。この場面では訪問看護師と長女、母親になるので、以下のようにシートに記入します。 ステップ2:対象者と援助者の言い分を明らかにする 「困りごと」「対処」「背景」の3つを整理しましょう。人の行動の裏には必ず理由があるため、対象人物の皮膚の内側に入ったような気持ちで考えてください。 長女困りごと自分でもコントロールできない苛立ち対処両親に暴言を吐いて気持ちをぶつける背景 ・人生に対する不満足感 ・やりがいの喪失 ・将来への不安 ・兄弟間で感じる理不尽 ・Aさんの現状への悲しみと苛立ち ・両親への甘え ・ストレス発散の機会がない ・更年期のホルモンの乱れ 母親困りごと娘から怒鳴られ、暴言を吐かれる対処聞こえないふりをして無言を貫く背景 ・言い返さないほうがよいという経験からの判断 ・長女の勢いに圧倒され、対応方法がわからない ・介護の疲れ ・ことを荒立てたくない気持ち ・自分さえ我慢すればよいという判断 ・長女に負担をかけていることへの親としての負い目 訪問看護師困りごと訪問中に長女が両親に暴言を吐く対処ケアに集中して聞こえないふりをする背景 ・長女への苦手意識 ・どう声をかけるべきかわからない ・長女の苛立ちを受け止める自信がない ・中途半端な関わりになることへの不安 ・家族の問題にどこまで関わるべきかわからない ・できれば面倒なことに関わりたくない気持ち こうして推察すると、対象人物の言動の意味や物語を理解しやすくなります。上記は仮説ですが、それが支援の第一歩になるのです。 次回は、前編に引き続き、渡辺式全5ステップのうちステップ3〜5を取り上げます。援助者と利用者さん・ご家族との関係性や、それぞれの力関係・心理的距離について具体的に検討しながら、支援を進める上で意識したいポイントを解説します。 >>後編はこちら渡辺式家族アセスメント 関係性の整理と援助の方向性【セミナーレポート後編】>>関連記事「家族看護」シリーズ一覧 執筆・編集:YOSCA医療・ヘルスケア 【引用】(1)渡辺 裕子監修(著),中村 順子,本田 彰子ほか(編)「家族看護を基盤とした地域・在宅看護論 第6版」東京,日本看護協会出版会,2022,P110-119,

ダニアレルギーはどんな症状が出る?見分け方と対処法・治療法
ダニアレルギーはどんな症状が出る?見分け方と対処法・治療法
特集
2025年5月13日
2025年5月13日

ダニアレルギーはどんな症状が出る?見分け方と対処法・治療法

ダニアレルギーは、ダニの死骸やフンが原因で発症し、くしゃみや鼻水、皮膚のかゆみ、喘息などの症状を引き起こすアレルギー疾患です。ダニは目に見えないほど小さな生物ですが、私たちの生活空間に広く存在し、特に寝具やカーペットなどに潜んでいます。 本記事では、ダニアレルギーの症状や見分け方、発症時の対処法について解説します。訪問看護の利用者さんやご自身・ご家族の健康管理のためにも確認しておきましょう。 ダニアレルギーとは ダニアレルギーは、私たちの身の回りに存在するダニの死骸やフンが原因となって発症するアレルギー疾患です。アレルギーは、私たちの体の免疫システムが特定の物質(アレルゲン)を異物と認識し、排除しようとする反応のこと。ダニそのものが直接人体に害を及ぼすわけではなく、ダニの微細な粒子が空気中に漂い、吸い込むことでアレルギー反応を引き起こします。 最初にダニのフンや死骸が体内に入ると、免疫細胞が異物とみなして「IgE抗体」を作ります。これを「感作」といい、次にダニアレルゲンが体内に入った際、IgE抗体が反応します。そうすると、マスト細胞からヒスタミンなどの化学伝達物質が放出され、くしゃみ、鼻水、目や皮膚のかゆみ、気管支の炎症などのアレルギー症状が現れるのです。 ダニアレルギーの症状 ダニアレルギーの症状は、主に呼吸器症状と皮膚症状に分けられます。 呼吸器症状(くしゃみ・鼻水・咳・喘息など) くしゃみや鼻水、鼻づまりといったアレルギー性鼻炎の症状のほか、咳が続いたり喘息を発症したりすることもあります。気管支が敏感な人は症状が重くなりやすく、夜間の咳や喘鳴(ゼーゼー・ヒューヒューする音)が生じることもあるため、早期の対処が必要です。 >>関連記事アレルギー性鼻炎の種類&原因|訪問看護の場での対応方法・予防法 皮膚症状(湿疹・かゆみ・じんましんなど) 湿疹やかゆみ、じんましんなどが現れます。アトピー性皮膚炎の方は症状が悪化しやすい傾向にあります。かゆみが強く、かいてしまうことで皮膚が傷つき、二次感染を引き起こすことも。 ダニが繁殖しやすい季節と環境 ダニは高温多湿の環境を好み、気温20〜30℃、湿度60〜80%の条件で急激に増殖します。そのため、ダニの繁殖が最も活発になるのは梅雨から夏にかけてです。布団やカーペット、ソファ、ぬいぐるみなどの布製品にはダニが多く生息しており、こまめな掃除や換気をする必要があります。 また、冬場はダニの繁殖は落ち着くものの、暖房を使用することで室内が乾燥しやすくなり、すでに増えたダニの死骸やフンがハウスダストとして空気中に舞うことでアレルギー症状が悪化することがあります。 ダニアレルギーの対策 ダニアレルギーの症状を抑え、快適に生活するためには、環境管理が欠かせません。室内の清潔を保ち、アレルゲンの発生を抑えることで、症状の悪化を防ぐことができます。 室内環境の管理(掃除・換気・除湿など) ■湿度:なるべく60%以下に保ちます。定期的に窓を開けて換気を行い、エアコン・除湿機等を活用して湿気をコントロールしましょう。 ■掃除:ダニのエサとなるホコリやフケを減らすために、こまめな掃除が大切です。掃除機を使う際は、フローリングや家具の表面だけでなく、カーペットや畳の隙間までしっかり吸い取りましょう。 ダニが繁殖しやすい布団やマットレスは防ダニカバーを使用し、シーツや枕カバーは週に1回以上洗濯するのが理想的です。布団乾燥機を活用すると、より高い効果が期待できます。カーペットはダニの温床になりやすいため、可能であれば撤去し、フローリングにしましょう。 なお、衣類も長期間クローゼットにしまっておくとダニが繁殖しやすいため、収納時は防ダニ収納袋を活用したほうがよいでしょう。また、衣替えをして時間をあけて着用する際は、洗濯することをおすすめします。 ダニアレルギーの症状が現れたときの対処法 ダニアレルギーの症状が現れた際の対処法についても見ていきましょう。 対症療法で症状を改善させる ダニアレルギーによる発疹は、主に衣服で覆われる部分に現れ、赤みを帯びたしこりを生じるのが特徴です。かゆみが強く、無意識にかいてしまうことで皮膚が傷つき、さらに炎症が悪化することがあります。そのため、症状が出た際には、医師の指示に従ってステロイド外用薬を用いて早めに炎症を鎮めます。かゆみがひどい場合には、抗ヒスタミン薬を服用します。 免疫療法で根本から治せる可能性も 免疫療法は、アレルギーの原因となる物質(アレルゲン)を少しずつ体内に取り入れ、過剰な免疫反応を徐々に弱めていく治療法です。症状を一時的に抑える対症療法とは異なり、根本的な体質改善を目指します。 ダニアレルギーの免疫療法には、皮下免疫療法(SCIT)と舌下免疫療法(SLIT)の2種類があります。皮下免疫療法は、アレルゲンを一定の間隔で注射しながら体を慣れさせる方法で、主にアレルギー性鼻炎・アトピー型喘息が適応。一方、舌下免疫療法は、アレルゲンを含んだ薬を舌の下に置いて体内に吸収させる方法で、現状ではアレルギー性鼻炎のみが適応とされます。どちらも数年単位の継続が推奨されており、SLIT はアナフィラキシーをはじめとした全身副反応が比較的少ないといわれています。 なお、小児については、本剤を適切に舌下投与できると判断された場合にのみ使用可能ですが、5歳未満の幼児に対する安全性は確立されていません。どちらを選択するかは、年齢や症状の現れ方、検査結果など、さまざまな情報をもとに医師が判断します。 * * * ダニアレルギーは、日々の環境管理を徹底することで症状を軽減できる疾患です。こまめな掃除や換気、寝具の適切な管理を心がけることで、アレルゲンの発生を抑え、快適な生活を送ることができます。今回、解説した内容をご自身やご家族の体調管理、利用者さんのアセスメントにお役立てください。 >>関連記事梅雨の時期の感染症に注意!カビやダニによる感染症の症状や予防法を解説 編集・執筆:加藤 良大監修:瀬尾 達(せお わたる)医療法人瀬尾記念会瀬尾クリニック理事長。耳鼻咽喉科専門医。クリニックでの診療の他、京都大学医学部講師や大阪歯科大学講師を兼任。祖父から代々の耳鼻科医の家系。兄は、聖マリアンナ医科大学耳鼻科教授。テレビやマスコミ出演多数。 【参考】〇東京都福祉保健局.「健康・快適居住環境の指針― 健康を支える快適な住まいを目指して ―」https://www.hokeniryo.metro.tokyo.lg.jp/documents/d/hokeniryo/web_zenbun12025/5/9閲覧〇日本アレルギー学会「ダニアレルギーにおけるアレルゲン免疫療法の手引き」(2018年6月29日)https://www.jsaweb.jp/uploads/files/180618dani.pdf2025/5/9閲覧

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2025年4月30日
2025年4月30日

水疱性類天疱瘡とは? 原因や症状、ケアの注意点が分かる【多数の症例写真で解説】

在宅療養者によくみられる皮膚症状を、皮膚科専門医の袋 秀平先生(ふくろ皮膚科クリニック 院長)が写真を見比べながら分かりやすく解説。今回は水疱性類天疱瘡を取り上げます。これだけは知っておきたい基本的な知識をお伝えします。  本記事では基本的に日本皮膚科学会策定のガイドライン『類天疱瘡(後天性表皮水疱症を含む)診療ガイドライン』に沿った記載をしておりますが、一部筆者の私見も含まれております。その点を踏まえてお読みいただければ幸いです。 水疱症 外傷、熱傷、虫刺され、接触皮膚炎などでも水疱は形成されますが、通常「水疱症」(すいほうしょう)という場合は自己免疫性または遺伝子の異常による先天性の特定の疾患を指します。後者の表皮水疱症という遺伝性の疾患はまれですのでここでは述べません。 自己免疫性水疱症には、表皮細胞間の接着構造に対して抗体をつくってしまう天疱瘡(てんぽうそう)群と、表皮と真皮の結合部位に対して抗体をつくる類天疱瘡(るいてんぽうそう)群があります。類天疱瘡群は類天疱瘡と後天性表皮水疱症に大別され、さらに類天疱瘡は水疱性類天疱瘡(bullous pemphigoid:BP)と粘膜類天疱瘡に分類されます(図1)。今回は頻度が高く問題になることが多いBPについて述べたいと思います。図1 水疱症の分類 高齢者に多い水疱性類天疱瘡(BP) BPは高齢者に多く、全国の患者数は、資料によって約7,000~8,000人と記載されている場合もあれば、約15,000~20,000人と記載されている場合もあり、正確には不明です。筆者の感覚では軽症の患者さんを含めればもっと多く、「それなりの規模の高齢者施設であれば、1人や2人の患者さんがいても不思議はない」という印象です1)。 神経疾患(脳梗塞、認知症、パーキンソン病など)との合併や悪性腫瘍との合併率が高いことも指摘されていますが、どちらも因果関係ははっきりしていません。後者に対しては、可能であれば侵襲のない範囲での検索を考慮してもよいでしょう。 自己抗体が基底膜を破壊しBPが発症 表皮と真皮は基底膜という構造で接着されています(図2)。BPでは、この接着に関与するタンパク質に対する自己抗体がつくられ、基底膜が破壊されることによって症状が発生します。基底膜を構成するタンパク質にはいくつかありますが、主なものはBP180とBP230です。それぞれに対する抗BP180抗体と抗BP230抗体が産生されます。 なお、天疱瘡群は、表皮または粘膜上皮の細胞を接着するタンパク質に対する自己抗体がつくられることによって生じます。 図2 表皮・真皮間の微細構造 典型的な症状は水疱とかゆみ 典型的な例では水疱が多数出現します(図3)。基底膜が破壊されると、表皮と真皮の間に隙間ができて水疱が生じます。表皮全体が水疱の「蓋」になるため水疱の膜は厚く、中には液体が充満してテンションが高くなることから「緊満性」水疱と呼ばれます。水疱が破れるとびらんになります。 図3 BPでみられるさまざまな水疱 A:緊満性水疱とびらんを認めます。B:浸潤のある紅斑局面があり、その中に小さい水疱や大きい緊満性水疱がみられます。C、D:緊満性水疱、びらん、痂皮などが多数みられ、皮膚の症状としては重症の例です。E:診察するタイミングにもよりますが、この例のように血痂(「けっか」と読む。血液が乾固した状態のもの)やびらんがメインで、緊満性水疱が見当たらない場合もあります。 一方で、先に述べた尋常性天疱瘡では水疱は表皮内に生じます。水疱の蓋が薄く、すぐにびらんになってしまいます(図4)。水疱の中に出血して血疱になったり、診察する時期によっては水疱がつぶれて乾燥していたり、痂皮になっている場合もあります(図5)。 BPはかゆみが強いことが多く(「痒みシュラン」2)の三ツ星です)、炎症も起こるため紅斑もみられます。しかし、はっきりした水疱がみられないこともあるため注意を要します。 今回は省略しますが、結膜や口腔内、性器などの粘膜に病変が出る例(粘膜類天疱瘡)や、水疱が目立たず結節を形成する例(結節性類天疱瘡)もあります。 図4 尋常性天疱瘡 水疱蓋が薄いため、すぐにびらんになってしまいます。 図5 血疱や血痂となった例 水疱内に出血して血疱となり、さらにそれが破れて乾燥し、血痂になったもの/なりつつある状態が混在しています。 鑑別に迷うことがあり、意外に多くみられる疾患がネコノミ刺症(ししょう)です(図6)。BPと同様に緊満性水疱となりますが、ノミが跳ぶ高さである足首や下腿に水疱が集中する、野良猫が周囲にいるなどのエピソードから鑑別します。難しい場合は抗体の検査も考慮します。 図6 ネコノミ刺症 BPの検査と診断 BPは血液検査、蛍光抗体、皮膚生検から診断を行います。 (1)血液検査 血液中の抗BP180抗体の有無を調べます。2018年から保険収載されるようになり、BPの診断の助けになっています。これに加えて白血球中の好酸球の割合が増加したり、IgEが上昇したりする場合もあるため参考にします。 いくつか、注意点があります。a)一定の割合で抗BP180抗体が検出されず、抗BP230抗体が陽性となる例がある臨床症状でどちらの抗体が出そうか区別できれば楽ですが、今のところはっきりしていません。b)抗BP180抗体と抗BP230抗体の両者ともに陽性になることもある最初から両方検査したいものですが、抗BP230抗体は保険収載されていないので、自費での検査になります。検査会社によっても異なりますが、8,000円程度の費用がかかることが多いです。c)当初陰性であった自己抗体が、その後陽性になることもある症状からBPを疑ったにもかかわらず、抗BP180抗体が陰性で、その後時間をおいた再検査で陽性になった例を多数経験しています。 (2)蛍光抗体 直接法皮膚生検を行い、病変部(ここでは基底膜部)に自己抗体である免疫グロブリン(や補体)が沈着しているかどうかを、蛍光標識抗体を用いて調べる検査です。 間接法患者さんの血清が別の皮膚組織に反応するかどうかを評価する方法です。 (3)皮膚生検 皮膚生検では、まずヘマトキシリン・エオジン法と呼ばれる通常の組織染色法を用いて検査します。表皮の下に水疱がみられ、真皮内の細胞浸潤も一般には強く、好酸球も混ざっています。皮膚生検が行えるようなら、できれば(2)で述べた蛍光抗体直接法も行いたいところですが、一般の検査会社では取り扱いが(おそらく)ありません。総合病院や大学病院の病理部門や研究室に依頼するしかないと思われます。在宅では生検を行うこと自体のハードルがやや高いので、行えない場合も多いです。 BPの診断3)は、症状、検査所見(病理組織学的診断と免疫学的診断)、鑑別診断の3点からなり、一定の基準を満たした場合に確定診断となります。 DPP-4阻害薬によるBP発症に注意 以前から降圧薬、利尿薬、抗生物質などの薬剤によりBPが発症することが指摘されていました。近年では、糖尿病治療に用いられるDPP-4(dipeptidyl peptidase-4)阻害薬内服中の患者さんにBPが多くみられることも観察されており、薬歴の聴取は重要です。DPP-4阻害薬内服中の患者さんにBPが発症した場合、内科主治医に連絡して薬剤変更の依頼をしましょう。 重症度はBPDAIを用いて評価 BPDAI(bullous pemphigoid disease area index、略称は「ビーピーダイ」と呼びます)という、BPの重症度を判定するための基準があります3)。(1)皮膚のびらん/水疱(2)皮膚の膨疹/紅斑(3)粘膜のびらん/水疱について、個数や大きさをもとに点数化します。(1)から(3)それぞれの合計スコアを算出して軽症・中等症・重症を判定し、3つのうち最も高い重症度を採用します。 治療はステロイド内服で自己抗体を抑制 重症度により治療方針が決定されます。BPDAIの採点はそれほど難しくないので、BPDAIを用いて軽症から重症までの分類を行います。 軽症の場合 ごく軽い場合はⅡ群(very strong)またはⅠ群(strongest)のステロイド外用で症状を抑えられることもありますが、一般的には内服治療を必要とします。ステロイド内服が著効しますが、プレドニゾロン1日20mg程度でコントロールできることが多いです。治療が長期にわたることが多いため、感染対策、胃粘膜保護、骨粗鬆症対策を同時に行います。 BPに対する特殊な治療として、テトラサイクリンとニコチン酸アミドの併用療法が奏効することがあります。比較的軽症である場合や合併症でステロイド内服が困難である場合などに選択されます。 中等症・重症の場合 多い量のステロイド内服(プレドニゾロン換算で1日30~60mg程度)や、状況により免疫抑制剤や血漿交換なども必要となる場合があります。在宅での治療は難しいかもしれません。 指定難病の医療費助成が受けられる 類天疱瘡(後天性表皮水疱症を含む)は2015年7月から難病指定を受けており、医療費が助成されます。助成を受けるには難病指定医による届け出が必要です。また、届け出る前に先に述べた確定診断を行わなくてはいけません。BPDAIを用いた評価で中等症以上が対象となります4)。 患部の清潔を保ち感染予防ケアを 皮膚病変が広範囲にあると患部を洗うことを躊躇する患者・介護者もいると思います。ですが、水疱内から出てきた血漿成分や血液などが皮膚に残っていると細菌増殖の温床になる可能性もあるため、清潔にすることが重要です。低刺激の洗浄剤をよく泡立てて、泡で洗い、やさしくていねいにすすぎます。入浴についてはこすらないようにすれば構いませんが、シャワーにとどめておいたほうが無難かもしれません。 また、わずかな外力で水疱形成を誘発することがあるため、絆創膏を直接貼るのは避けます。病変部はガーゼ(場合によっては非固着性のガーゼ)を当てて、ネットや包帯などで固定しましょう。二次感染予防のために清潔に保つことも必要です。  執筆:袋 秀平ふくろ皮膚科クリニック 院長東京医科歯科大学医学部卒業。同大学学部内講師を務め、横須賀市立市民病院皮膚科に勤務(皮膚科科長)。1999年4月に「ふくろ皮膚科クリニック」を開院。日本褥瘡学会在宅担当理事・神奈川県皮膚科医会副会長・日本専門医機構認定皮膚科専門医編集:株式会社照林社 【引用文献】1)袋秀平:水疱性類天疱瘡.Visual Dermatology 2020:19(12);1257-1259.2)塩原哲夫:痒みシュランとは…….Visual Dermatology 2003:2(9);873.3)類天疱瘡(後天性表皮水疱症を含む)診療ガイドライン作成委員会:類天疱瘡(後天性表皮水疱症を含む)診療ガイドライン).日皮会誌 2017:127(7);1483-1521.4)厚生労働省:162類天疱瘡(後天性表皮水疱症を含む。) 指定難病の概要、診断基準等.https://www.mhlw.go.jp/content/10905000/001174368.pdf2024/12/13閲覧

ヒトメタニューモウイルスの症状・原因・RSウイルスとの違いとは?
ヒトメタニューモウイルスの症状・原因・RSウイルスとの違いとは?
特集
2025年4月22日
2025年4月22日

ヒトメタニューモウイルスの症状・原因・RSウイルスとの違いとは?

ヒトメタニューモウイルス感染症は、乳幼児や高齢者を中心に発症しやすい呼吸器感染症の1つです。症状はRSウイルス感染症とよく似ており、発熱や鼻水、咳が現れるほか、重症化すると呼吸困難を引き起こすこともあります。 本記事では、ヒトメタニューモウイルス感染症の症状や原因、RSウイルスとの違い、感染経路や治療法について解説します。訪問看護の利用者さんが風邪のような症状を訴えた際のアセスメントに役立ててください。 ヒトメタニューモウイルス感染症とは ヒトメタニューモウイルス(human metapneumovirus:hMPV)感染症は、特に乳幼児に多くみられる呼吸器感染症です。健康な成人や児童では、軽い風邪症状のみで経過することが多く、無症状のまま終わる場合もあります。しかし、乳幼児や高齢者、心肺疾患や神経筋疾患などの基礎疾患がある方、免疫不全状態の患者では重症化する危険があるため、RSウイルス感染症と並び、注意が必要な病気の1つとされています。 RSウイルス感染症は感染症法に基づく届出対象疾患であり、発生状況の把握が行われていますが、ヒトメタニューモウイルス感染症は届出対象ではないため、正確な流行状況を追跡できません。 ヒトメタニューモウイルス感染症の症状 ヒトメタニューモウイルス感染症は、感染後3~5日以内に鼻水や発熱が見られることが一般的です。軽症の場合は、発熱や咳嗽、鼻汁、咽頭痛、倦怠感など風邪に似た症状が現れますが、重症化すると、喘鳴(ゼーゼー、ヒューヒューという呼吸音)や呼吸困難感が生じ、肺炎、細気管支炎へ進行することがあります。 初めて感染する小児では咳や喘鳴が生じることもあります。特に、生後6ヵ月未満の乳児の場合、初期症状として一時的に呼吸が止まる無呼吸発作が起こることがあります。 ヒトメタニューモウイルス感染症の原因 ヒトメタニューモウイルス感染症は、ヒトメタニューモウイルスによって引き起こされる急性呼吸器感染症です。このウイルスは2001年にvan den Hoogen(オランダ)らによって小児の気道分泌物から初めて分離されました。その後の研究で、ヒトメタニューモウイルスは世界中に広く分布し、呼吸器感染症の主要な原因の1つであることが明らかになりました。 ヒトメタニューモウイルス感染症と他の感染症の違い ヒトメタニューモウイルスはRSウイルスと同じニューモウイルス科に属しているため、症状や感染の広がり方がよく似ています。鼻水や発熱といった軽度の症状から、咳や喘鳴、呼吸困難といった重症化したケースまで幅広い症状を引き起こします。 >>関連記事RSウイルス感染症の症状・原因・治療法は?子どもも大人も注意 ヒトメタニューモウイルス感染症の感染経路 ヒトメタニューモウイルス感染症の感染経路は、飛沫感染と接触感染です。感染した人が咳やくしゃみをした際に放出されたウイルスを吸い込むことで感染が成立します。 また、ウイルスが付着した手指や物を介して口や鼻、目の粘膜に触れることでも感染が広がります。 ヒトメタニューモウイルス感染症の好発年齢 生後6ヵ月から2歳頃までの子どもが最も感染しやすく、初めての感染となるケースが多いため、免疫が十分に備わっておらず重症化しやすい傾向があります。また、多くの場合、5歳~10歳までに感染するとされています。一回の感染では再感染を防ぐための十分な終生免疫が得られず、再感染を繰り返します。 ヒトメタニューモウイルス感染時の登園・登校・通勤について ヒトメタニューモウイルス感染症は乳幼児や高齢者の感染のリスクが高く、無理に登園・登校・通勤すると感染拡大につながる可能性があります。感染拡大を防ぎながら日常生活へ復帰するための基準や注意点について解説します。 登園・登校の基準 ヒトメタニューモウイルス感染症は、第三種感染症・その他の感染症に該当し、校長が学校医の意見を参考に出席停止の判断を行うことができます。 保育園や幼稚園、小学校では、解熱後24時間以上が経過し、全身状態が良好であれば登園・登校が可能とされることが多いですが、咳や鼻水といった症状が強く、周囲に感染を広げる可能性が高い場合は、さらに数日間の経過観察を求められることもあります。 職場・通勤時の注意点 体調が優れない場合や発熱が続いている場合は無理に出勤せず、自宅での療養が推奨されます。通勤時にはマスクを着用し、手洗いや咳エチケットを徹底することで、周囲への感染拡大を防ぐことが重要です。 ヒトメタニューモウイルス感染症の治療・対応法 ヒトメタニューモウイルス感染症に対する特効薬は現在のところ存在せず、対症療法が中心です。発熱がある場合は解熱剤を使用し、咳や痰がひどい場合は鎮咳薬や去痰薬を用います。十分な水分補給と休養をとりながら、体力の回復を促すことが重要です。 ヒトメタニューモウイルス感染症で医療機関を受診する目安 医療機関を受診する目安は、高熱が続く、息苦しさを感じる、喘鳴がひどくなっているときなどです。特に乳幼児では、無呼吸発作やぐったりしている様子が見られた場合、速やかな受診が必要です。また、基礎疾患のある方や高齢者は重症化しやすいため、症状が悪化する前に医療機関に相談しましょう。 * * * 訪問看護の現場では、感染の初期症状を見逃さず、適切な対策を講じることが重要です。呼吸の変化や発熱などに注意を払いながら、必要に応じて医療機関の受診を促しましょう。 編集・執筆:加藤 良大監修:久手堅 司せたがや内科・神経内科クリニック院長 医学博士。「自律神経失調症外来」、「気象病・天気病外来」、「寒暖差疲労外来」等の特殊外来を行っている。これらの特殊外来は、メディアから注目されている。著書に「気象病ハンドブック」誠文堂新光社。監修本に「毎日がラクになる!自律神経が整う本」宝島社等がある。 【参考】〇国立健康危機管理研究機構 感染症情報提供サイト「COVID-19流行下の小児基幹病院における当院に入院した重症ヒトメタニューモウイルス感染症の状況」(2022年8月30日)https://www.niid.go.jp/niid/ja/route/respiratory/1744-idsc.html?start=62025/4/15閲覧〇島根県感染症情報センター「ヒトメタニューモウイルス(hMPV)」(2018年4月)https://www1.pref.shimane.lg.jp/contents/kansen/topics/hMPV/index.htm2025/4/15閲覧

腹膜透析の普及と支援の現場:教育体制、多職種連携、訪問看護の課題【特別対談】
腹膜透析の普及と支援の現場:教育体制、多職種連携、訪問看護の課題【特別対談】
インタビュー
2025年4月15日
2025年4月15日

腹膜透析の普及と支援の現場:教育体制、多職種連携、訪問看護の課題【特別対談】

小倉記念病院腎センター科長の栗本幸子さんと、在宅看護センター北九州管理者の坂下聡美さんによる特別対談。後編では、腹膜透析(Peritoneal Dialysis:PD)の実践に携わるスタッフの育成・研修体制のほか、多職種連携で重視すること、訪問看護における制度上の課題などについてお話をうかがいました。 >>前編はこちら地域で支える腹膜透析:病院×訪問看護ステーションの連携【特別対談】 ※本記事は、2024年12月の取材時点の情報をもとに構成しています。 ▼プロフィール栗本 幸子(くりもと ゆきこ) 氏一般財団法人平成紫川会 小倉記念病院看護部 腎センター 科長 認定看護管理者同院の循環器病棟および腎臓内科病棟の科長を経て、2023年11月より現職。2017年に認定看護管理者の資格を取得。坂下 聡美(さかした さとみ) 氏一般社団法人 在宅看護センター北九州 代表理事(管理者・看護師)パーキンソン病療養指導士北九州市立看護専門学校を卒業後、病院や地域のクリニックでの勤務を経て、2000年より訪問看護に従事。2018年、公益財団法人笹川保健財団の支援を受け、北九州学術研究都市「ひびきの」に日本財団在宅看護センター「一般社団法人 在宅看護センター北九州」を開設。※文中敬称略 PDの研修方法と新人教育の工夫 ー病院や事業所ではどのような方法でPDの研修をされていますか。 栗本: 小倉記念病院では、新人のときから「PD患者さんは特別な存在ではない」という意識をもってもらうようにしています。新人の集合研修の中にもPDを取り入れているほか、どの病棟にもPD患者さんが入院できるようにしているので、病棟ごとに教育担当者から指導を受け、経験を積んでいきます。 また、当院は日本腹膜透析医学会(JSPD)の教育研修医療機関でもあるので、年に4回ほど外部向けの教育研修も実施しています。PD患者さんが多いため、他の病院の方々から見学の依頼を受けることも多く、個別のプログラムを組んで対応することもありますね。 坂下: 在宅看護センター北九州でも、PDに関してはOJTで研修を行います。新人が入職したときは最初の3回ほどは必ず先輩について実習を行い、4回目以降から少しずつ独り立ちします。自信がない場合は、遠隔作業支援システムを活用しバックアップしています。患者さんの同意が必要ですが、ウェアラブルカメラを新人が装着し、リアルタイムで先輩が状況を確認。音声も届けられるので、必要なときには声をかけます。 新人にとっても、実際に隣に先輩がいるよりも遠隔で見守ってもらうほうが緊張せず、落ち着いて作業できるようです。スタッフのストレスを軽減しつつ、患者さんにとっても安心感を提供できるツールであると感じています。 看護の連携が患者さんの大きな安心につながる ーPDにまつわる多職種連携の取り組みについて教えてください。 栗本: 当院では2週間に1回、「PDカンファレンス」を行っており、そこには医師、外来看護師、病棟看護師、管理栄養士、ソーシャルワーカー、理学療法士、薬剤師など、PD療法に関わる全職種が参加します。もうすぐ退院される患者さんや、これから入院される患者さんについて情報を共有し、ディスカッションを行うんです。例えば、退院前の患者さんの場合、無事に自宅に戻れるかどうか、栄養状態やADL(日常生活動作)などさまざまな視点でチェックし、必要に応じて訪問看護の導入や家族のサポート体制を整えています。患者さんの生活状況を多角的に把握し、多職種と連携しながら進めていくことが重要だと考えています。 ー多職種が関わるからこそ、患者さんが安心して自宅に戻れるのですね。 栗本: そうですね。そこで、ひとつの大きな課題になるのが、「訪問看護が必要かどうか」ということです。本当に家族だけのサポートでよいのか、その家族もいない場合にはどうしたらよいのか。こういったことは家族だけで考えてもなかなか解決しません。それを、ソーシャルワーカーや、当院のような訪問看護と連携している病院が協力することで、ある程度、その患者さんが安心して地域に戻っていただけるベースをつくることができると思います。そこは、本当に大事にしたいと考え、取り組んでいるところです。 坂下: 訪問看護の立場からみると、退院前のカンファレンスで話をうかがえること、何かあったときに病院の看護師さんたちに質問できる環境があることは、大きな安心につながります。 あとは、医療機器メーカーとの連携も欠かせません。在宅では、さまざまなメーカーのいろいろな機器を患者さんが使用されているので、1個ずつの使用方法についていくのが大変です。でも、メーカーに相談したら、すぐに勉強会を組んでくださり、訪問看護ステーションにも出向いてくださって使用方法を教えてもらいました。こういった連携がとてもありがたいです。 ー訪問看護導入にあたり、患者さんにとってどういった点がハードルになることが多いのでしょうか。 栗本: やはり、経済的な問題です。費用負担を心配される患者さんもいらっしゃるので、カンファレンスでは制度面・費用面のことも話し合っています。私たちがいかにサポートできるか、患者さんに喜んでいただけるかを考えながら調整していくようにしています。 坂下: 一般的に、訪問看護での24時間対応をつけると一割負担で月に600円程度が目安ですが、「払えないからつけなくていい」と言われることがあります。数百円単位でも患者さんにとっては大きな負担になることがありますし、医療制度のしくみの中で使える支援やサービスに関する知識も、訪問看護師にとってはとても大事だと思います。 PDという選択肢を提示できる土壌をつくる ー患者さんにPDという選択肢が提示されないケースが多い現状に対し、今後どういった取り組みが必要だと思われますか。 栗本: 選択肢を提示し、患者さんが望む治療を選べるように、まずはPDを提供する側の土壌をつくっていくことが重要だと考えています。継続的な治療をサポートできるように病院や訪問看護が連携すること、院内や事業所内でPDを継続できるような教育・指導体制の強化を積極的に進めていくことが大切だと思います。 その一環として、当院では情報連携のICTツール「バイタルリンク(R)」を活用して3つの訪問看護ステーションと連携し、高齢独居のPD患者さんをフォローしているケースがあります。この方は、1日3回のPDが必要なのですが、病院と各ステーションが患者さんの1日の状態をリアルタイムで把握できる体制になっているので、切れ目のない看護を提供できている実感があります。ICTの活用は今後ますます重要になってくるのではないでしょうか。 坂下: そうですね。さまざまなケースに対応できる体制の整備は必要ですね。あとは、PDという治療法の存在をしっかり広めていくことも、医療を提供する側の大切な役割と感じています。 例えば、山間部にお住まいの患者さんが血液透析に通うのが難しくなったため、訪問看護が入ってPDを選択されるといったケースもあります。PDは自宅で治療ができるので、通院の負担も減り、1回の治療にかかる時間も比較的短め。透析のタイミングを調整すれば、自由に使える時間が増え、患者さんの生活の質(QOL)を保つことができるでしょう。最近は、60代や70代でバリバリ仕事をされている方が多いので、そういう方たちの希望のひとつにPDがなるのかなと思っています。また、自宅で最期まで過ごしたいと希望される方が増えてきていますが、その場合には「PDラスト」という選択肢もあります。在宅医の先生がついていれば、PDをしながらでも最期まで看取れるようになります。 患者さん、ご家族、医師、看護師などでACP(Advance Care Planning、または人生会議)を行い、患者さんにとっての最善を選べるサポートができるとよいですね。 栗本: 当院のような基幹病院が、PDをサポートする訪問看護師さんや在宅医に対して「何かあればいつでも連絡ください」と言える体制を整えていくことも大切ですね。逆に、訪問看護師さんから「こうしてほしい」といったご提案をいただき、それをもとに改善を重ねながら、今後も連携を続けさせていただきたいなと思っています。 坂下: そうですね。お互いに意見を交換しながら、利用者さんが安心して治療を続けられるよう、よりよい連携・支援体制をつくっていきたいですね。今後ともよろしくお願いします。 取材・編集: NsPace編集部執筆: 株式会社照林社

地域で支える腹膜透析:病院×訪問看護ステーションの連携【特別対談】
地域で支える腹膜透析:病院×訪問看護ステーションの連携【特別対談】
インタビュー
2025年4月8日
2025年4月8日

地域で支える腹膜透析:病院×訪問看護ステーションの連携【特別対談】

在宅で自分で行える透析療法「腹膜透析(Peritoneal Dialysis:PD)」は、患者さんのライフスタイルに柔軟に対応できる点が大きな特徴です。今回は、小倉記念病院 腎センター・科長の栗本幸子さんと、在宅看護センター北九州・管理者の坂下聡美さんに、病院と訪問看護ステーション、それぞれの立場からPDの普及に向けた取り組みについてお話をうかがいました。 ※本記事は、2024年12月の取材時点の情報をもとに構成しています。 ▼プロフィール栗本 幸子(くりもと ゆきこ) 氏一般財団法人平成紫川会 小倉記念病院看護部 腎センター 科長 認定看護管理者同院の循環器病棟および腎臓内科病棟の科長を経て、2023年11月より現職。2017年に認定看護管理者の資格を取得。坂下 聡美(さかした さとみ) 氏一般社団法人 在宅看護センター北九州 代表理事(管理者・看護師)パーキンソン病療養指導士北九州市立看護専門学校を卒業後、病院や地域のクリニックでの勤務を経て、2000年より訪問看護に従事。2018年、公益財団法人笹川保健財団の支援を受け、北九州学術研究都市「ひびきの」に日本財団在宅看護センター「一般社団法人 在宅看護センター北九州」を開設。※文中敬称略 PD患者への支援と地域連携の取り組み ー小倉記念病院と在宅看護センター北九州でのPDに関する取り組みについて教えてください。 栗本: 小倉記念病院では、2005年に腎臓内科を立ち上げ、PDの導入を開始しました。当初はPDを経験したことがないスタッフばかりだったので、研修に力を入れ、育成に取り組んできました。また、2010年からは地域でPD患者さんをフォローできる体制をつくるため、クリニックや訪問看護ステーション向けの研修会を実施してきました。 現在、当院には約280名のPD患者さんがいます。そのうち地域の開業医と連携を取りながらフォローしていただいている患者さんは約1/3。専門的な治療なので、受け入れをしていただけるところが少ない状況です。今後、老老介護や高齢者の独居がますます増えていくなかで、患者さんのご家族のみにサポートを頼るには限界があります。クリニックの医師だけでなく、訪問看護師の方々にもPDについて知っていただき、患者さんを支える仲間になっていただければと考えています。 坂下: 在宅看護センター北九州は開設7年目に入り、現在160名前後の患者さんに在宅訪問看護を行っています。その中でPD患者さんは2名です。今はPD診療を行うクリニックと連携しながら、患者さんがご自宅でPD治療をどう行っていくか、具体的なイメージをもっていただけるようなお手伝いをしています。クリニックでは患者さんを対象にしたPDの勉強会もされていて、そこで訪問看護の導入についても説明をしてくださっています。 私たちが勉強会に参加し、患者さんと直接お会いできる機会もあります。「自宅に戻られたら私たちがサポートさせていただきますので安心してください」とお伝えしています。そういった流れを、少しずつですが、最近つくり始めたところです。 ー全国的にはPD導入率は3.1%*と低めの傾向にあるかと思いますが、小倉記念病院では多数のPD患者さんがいらっしゃいます。具体的な割合や導入時の流れについて教えてください。 栗本: はい。2023年度に当院で透析療法を新たに開始した151名の患者さんのうち、59名がPDを選択されましたので、約4割ですね。 当院では、外来で腎代替療法の説明と共同意思決定(Shared Decision Making:SDM)での選択の支援を行っています。PD認定指導看護師が1回約1時間ほどかけて、患者さんやご家族の生活状況、本人の意欲、価値観、疑問点などを聴き取りながら、腎移植、PD、血液透析(Hemodialysis:HD)といった腎代替療法の決定を支援しています。 特にPDについてはご存じない方が多く、「腹部からチューブが出る」という治療法もイメージしづらいことがほとんどです。PDのお腹のモデルを見たり、触ったりしていただきながら、フラットかつ丁寧にご説明した結果、PD導入率が上がったんです。 なお、カテーテルと称されるチューブを出す位置も患者さんの生活スタイルや環境に応じて決めています。ベルトや着物の帯で覆われない位置にすることもありますし、レアケースですが、障害のある方で腹部だとどうしてもご自身でカテーテルを抜去してしまう場合に背中から出したケースもありました。 *日本透析医学会がPDと認識しているHD併用を含めた透析全体での導入率。正木崇生,花房規男,阿部雅紀,他:わが国の慢性透析療法の現況(2023年12月31日現在).透析会誌 2024;57(12):543-620.https://docs.jsdt.or.jp/overview/file/2023/pdf/2023all.pdf2025/2/15 閲覧 「パリアティブPD」という考え方 ーPDを行っている患者さんや訪問看護利用者さんで、お2人にとって印象に残っているエピソードを教えてください。 栗本: もともとHDをされていた90代男性のケースですね。この方は、治療中に血圧が大きく下がるなど、血行動態が不安定なためHDの継続が困難になり、PDを導入することになりました。 ご家族は「おじいちゃんには、好きなことをして余生を過ごしてほしい」と話され、とても手厚いサポートがありました。最終的には訪問看護も利用され、ご自宅でお看取りとなりました。最期まで穏やかな日々を過ごされたという話を聞いて、この患者さんにはPDが最適な選択肢だったのだなと感じました。 高齢でもご家族や訪問看護といった周囲のサポートがあればPDは可能ですし、最近では、「パリアティブPD」という考え方も浸透してきています。1日4回、しっかり除水しなくても、例えば終末期なら1日2回ぐらいの交換で緩やかに進めていくやり方です。高齢者にとって、やさしい透析の選択肢だと思います。 当院では、患者さん一人ひとりの状況に合わせて、パリアティブPDのような方法も含めて、積極的にご紹介しています。「これくらいならできそう」と導入に前向きになる患者さんやご家族もいらっしゃいますよ。 訪問看護利用者さんから教わった成長の一歩 坂下: 私は「第一号」の患者さんが印象に残っています。私が在宅看護センター北九州を立ち上げたとき、以前勤めていた訪問看護ステーションでPDをされていた方が「あなたの第一号の患者さんになってあげるから、地域の裾野を広げる訪問看護ステーションとしてがんばりなさい」と言ってくださいました。当時はPDのケアに自信を持てずにいたのですが、そのステーションからも背中を押してもらい、最初の患者さんになっていただいたんです。 この方は、私が新人のころからのPD看護の「指導者」でもあります。特に印象に残っているのは、透析のチューブを持って「あなた、ここを握ってごらん。これが温かいうちはまだまだ出ている証拠。冷めてきたら、もう出ていないから。そこからゆっくり落ち着いてやりなさい」と、時間で判断するわけではないのだということを教えてくださって。そうやって患者さんから指導を受けながら、訪問看護師として少しずつ成長させてもらったんです。 PDの普及はまだこれからと思っていますが、「よく知らないから看護ができない」、「不安だから患者さんを受け入れられない」、となってしまうことが訪問看護の課題でもあります。まずはPDについて勉強して、1例でも経験できれば、不安の種が少しずつ小さくなって、看護ができるという自信に変わっていくように思います。 また、訪問看護師にとっては、いざというときに相談できる先があることが大事なポイントです。その体制が整っていれば、PD患者さんの受け入れを後押しする安心材料になると考えています。 感染対策だけじゃない、環境整備 ー坂下さんは、患者さんのご自宅でPDをサポートする中で、どのようなことに注意されていますか。  坂下: 病院のような清潔な環境をそのまま再現はできませんが、腹膜炎を起こさせてはいけないので、感染の原因になり得るものを一つひとつ解消し、家庭の環境を整備するようにしています。 例えば、シャワーヘッドのカビやボディソープの容器のぬめりが感染源になる可能性があるので、チェックリストを作成し、週に1度は確認しています。お部屋の状況によっては、空調を切ってほこりが舞わないようにして作業することもあります。 排便コントロールや食事を始め、いろいろな面で患者さんの生活を整えることも重要です。ご家族の生活リズムも含めて、患者さんの生活がうまく回るために、透析の手技やタイミングも含めて調整しています。 ただし、看護師の価値観だけで「こうしなきゃいけない」と意見を押し付けてしまうと、利用者さんから一切シャットアウトされてしまうこともあります。「患者さんやご家族のために」という気持ちを持ちながら信頼関係を築き、少しずつ歩み寄ることを意識しています。PD療法で特に注意する感染対策では、「なぜこれが必要なのか」の背景をお伝えすることも重要ですね。 ー患者さんがPDを継続する上で、重視されている関わりを教えてください。 坂下: ケアの手順をしっかり守ることで、腹膜炎を防ぎ、長く在宅生活を続けられる例もあるので、そういったエピソードを共有しながら、「きちんとされているから入院せずに済んでいますね」と伝えるようにしています。患者さんの自信につながりますし、「やっぱりちゃんとしないと」という動機づけにもなります。 栗本: 病院では、入院中に患者さんが自分でPDができるように指導することはもちろんですが、患者さんをサポートしてくれる方を1人選んでもらい、その方にも手技を習得してもらうようにしています。お2人に病院で作成したパンフレットをお渡しし、「ここはこうしましょう」と指導して、最終的にはお2人が習得した時点で退院していただくのです。そして、退院されるときに「手の消毒」や「マスクの着用」など、忘れがちなところを一言添えて、パンフレットとともにお帰りいただくようにしています。 >>後編はこちら腹膜透析の普及と支援の現場:教育体制、多職種連携、訪問看護の課題【特別対談】 取材・編集:NsPace編集部執筆:株式会社照林社

疥癬とは? 特徴や症状、感染予防策を正しく知ろう【多数の症例写真で解説】
疥癬とは? 特徴や症状、感染予防策を正しく知ろう【多数の症例写真で解説】
特集 会員限定
2025年4月1日
2025年4月1日

疥癬とは? 特徴や症状、感染予防策を正しく知ろう【多数の症例写真で解説】

在宅療養者によくみられる皮膚症状を、皮膚科専門医の袋 秀平先生(ふくろ皮膚科クリニック 院長)が写真を見比べながら分かりやすく解説。今回は疥癬(かいせん)を取り上げます。これだけは知っておきたい基本的な知識をお伝えします。 正しい知識で疥癬に備える 疥癬の発生に遭遇した方はいらっしゃるでしょうか。施設や病院ではアウトブレイクする可能性があるため、「疥癬」と聞いただけでパニックになってしまうこともあるようですが、まずは疥癬について正しい知識を身につけましょう。備えておけば憂いなし、です。 疥癬とは 疥癬は、ヒゼンダニ(図1)という虫が皮膚に寄生して起こる疾患です。ダニが咬んでかゆみが出るのではなく、虫の死骸や卵、糞などにアレルギー反応を起こしてかゆくなります。 図2にヒゼンダニの生活史を示します。ヒゼンダニは卵から孵化すると10日ほどで交尾を始めます。交尾したメスは角層の中を、あたかもトンネルを掘るように進み、次々と卵を産んでいきます。孵化した幼虫は角層を破って皮膚の表面に出ていきます。 図1 ヒゼンダニ Aは成虫で前後に各2対の脚を持ちます。Bは幼虫で、後脚が1対です。 図2 ヒゼンダニの生活史 林 正幸:疥癬.寝たきり高齢者の皮膚疾患,メジカルセンス,東京,2000.を参考に作成交尾したメスは角層の中を掘り進み産卵し、孵化した幼虫は角層を破って出ていきます。 図3 ヒゼンダニのトンネルと検出した虫体と虫卵 A:結節に見られた疥癬トンネル(ダーモスコピーによる)B:Aのトンネルから検出したヒゼンダニの虫体と虫卵。虫体の近くにある産卵直後の卵は無構造に見え、離れたところにある卵の中には虫の姿が見えます。 病型によって異なる症状 疥癬には通常疥癬と角化型疥癬の2つがあり、臨床症状が異なります。 通常疥癬 通常疥癬によく見られる皮疹として疥癬トンネル、紅斑性丘疹、結節の3つが挙げられ、それぞれ好発部位があります(図4)。 図4 通常疥癬の主な皮疹と好発部位 疥癬に特異的な皮疹は疥癬トンネルです。ここで、ヒゼンダニの成虫が掘り進めながら産卵します。紅斑性丘疹と結節はアレルギー反応により生じるとされていますが、結節の表面にはトンネルが見られることがあります。かゆみが強く、「夜も眠れない」という訴えがあった場合は疥癬を疑う必要があります。「痒みシュラン」1)三ツ星、つまりかゆみの程度はまさに「耐えがたい」もので、最大レベルです! 角化型疥癬 摩擦を受けやすい場所(手足、肘・膝など)、さらには通常疥癬では皮疹が出ない頭部、頸部などに、灰色や黄色がかった白色の、少し汚い感じのする厚く増殖した角質が見られます(図5)。爪も肥厚し、爪白癬のような症状を呈することがあります。角化が亢進する理由は、よく分かっていません。 図5 角化型疥癬 AとBは同一症例。内科疾患による免疫低下があります。Cは湿疹と誤診されて長期にステロイド外用が行われていた例です。 宿主が免疫能の低下した人であれば角化型疥癬に 通常疥癬と角化型疥癬では寄生しているヒゼンダニは同じですが、宿主の側に違いがあります。(重篤な)免疫不全がなければ通常疥癬、重篤な基礎疾患を有している人、薬剤により免疫能が低下した人などに角化型疥癬が発症します。免疫低下のためアレルギー反応を起こせず、かゆみが生じない場合もあります。 角化型疥癬は、図6に示すように患部からは多数のヒゼンダニが検出され、一説には全身で100万匹以上寄生しているともいわれます。そのため感染力も強く、施設で発生した場合には厳重な対処が必要です。第1例がノルウェーから報告されたため「ノルウェー疥癬」とも呼ばれています。 図6 角化型疥癬の虫体と虫卵 図5のCの患部から検出した多数の虫体と虫卵です(丸いのは空気の泡)。通常疥癬では1つの視野にこれだけ多くの虫体は見つかりません。 診断にはヒゼンダニの検出が必要 アレルギー反応といっても、ヒゼンダニに対するアレルギー検査(特異的IgE抗体検査)は開発されていません。一般に検査されているヤケヒョウヒダニやコナヒョウヒダニの抗原と交差することがあり、好酸球が増加することもありますが、血液検査では分からない、と思っていたほうがよいでしょう。 顕微鏡検査 確実な診断には、病変部から眼科剪刀などで検体を採取し、ヒゼンダニの虫体、虫卵、糞などを検出する必要があります。しかし、在宅や施設で検体を採取した場合、そこで顕微鏡で検査をすることは難しいため、筆者はクリニックに持ち帰っています。感染のリスクを避けるため、検体を2枚のスライドグラスに挟んで周囲をテープで止めたり、小さいビニル袋に入れたりしています。 ダーモスコピー検査 もう一つの診断方法は、ダーモスコピー検査です(図7)。本来は色素性病変を診断するための道具ですが、疥癬トンネルを見つけるのに非常に便利です。ほとんどの場合、あちこちの皮疹をダーモスコピーでのぞき込み、トンネルを探すことによって診断がつきますし、そもそもトンネルの部分を採取しなければ虫や卵などは見つかりません。 図8は湿疹のように見えましたが、実は疥癬であった症例です。体幹を中心に紅斑と丘疹が散在し、手にはトンネルを認めませんでした。ところが、ダーモスコピーでよくよく探してみると左腰のしわの下にトンネルを見つけ、疥癬の診断をつけることができました。しかし残念なことにダーモスコピー検査は疥癬に対しては保険請求できません。 図7 ダーモスコピー 記録できるカメラタイプのものもあります。 図8 湿疹のように見えたが疥癬だった症例 湿疹のように見えましたが、左腰のしわの下にトンネルを見つけることができた症例です。右下はダーモスコピーの所見。 疥癬の診断は難しい! ここで宣言?しておきましょう。「疥癬の診断は難しい」です。怪しいと思ってもトンネルが見つからない、虫を確認できない、ということはよく経験されます。どうしても白黒つけがたいケースもあり、そうした思いを共有するためのツールとして疥癬グレード分類(SGグレード分類)2)が提唱されています。 グレードは0~5段階に分けられています。グレード5は「角化型疥癬」、4は「通常疥癬」、3は「症状は疑わしいがヒゼンダニが検出されない」、2は「疥癬の可能性が否定できない」、1は「まず疥癬ではないと思われる」、0は「疥癬を疑う必要はない」という分類です。それぞれの分類で治療方針や隔離の必要の有無などが明記されていますので参考にされてください。後で述べる日本皮膚科学会のガイドライン3)とは若干対応が異なり、やや「念のため」という内容になっていると思います。 「介護人の疥癬」に注意 先述したように、宿主の免疫能が低ければ角化型疥癬になりますが、普通の免疫力があれば通常疥癬になります。もしも、もっと免疫力が強ければもっと軽い症状になる、と考えられるのではないでしょうか。 「介護人の疥癬」という概念があります4)。疥癬の患者さんを介護している家族や職員に発症する疥癬で、典型的な手のトンネルや外陰部の皮疹などがなく、上肢、特に前腕の屈側に少量の丘疹を生じるというものです(図9)。気がつかずにベクターとなって感染を広げている場合があるのだと思われます。 図9 介護者の疥癬罹患例 50代、女性。介護していた父親が疥癬に罹患。上肢にかゆみを感じ、近医を受診するも、手や体幹などには皮疹がなく湿疹と診断されました。ステロイド外用で一時改善しましたが、その後悪化。左前腕に線状の皮疹を発見し、ダーモスコピーでトンネルを確認し、さらにそこから虫体を検出して疥癬の診断がつきました。「介護人の疥癬」と考えられます。 内服薬と外用薬で治療 ベテランの皆さんは、疥癬の治療にγBHC(リンデン)やイオウの入浴剤を使った記憶があるかと思います。前者は2010年の法改正で使用禁止となり、後者は諸事情により発売が中止されました。2006年にイベルメクチン内服、2014年にはフェノトリン外用が発売され、疥癬の治療はずっと楽になりました。ちなみにイベルメクチンは2015年にノーベル生理学・医学賞を受けた大村智先生が発見された物質です。 イベルメクチン、フェノトリンともに卵には効果がありません。一度内服や外用をすると虫を殺すことはできますが、その時に卵であったものが孵化して次の卵を産んでしまいます。そのため、1週間後に2回目の投与が必要です。ただ、筆者の印象としては、3回は内服または外用したほうがよいように感じています(あくまで個人の意見です)。重症の疥癬(角化型疥癬や、それに近いと判断される場合)では両者を併用しますが、通常疥癬に併用すると都道府県によっては保険診療の査定を受ける場合があります。 クロタミトンの全身外用も以前はよく使われていましたが、少なからずかぶれるので注意を要します。 疥癬への4つの対策 疥癬感染の予防策については、日本皮膚科学会のガイドラインに準拠するのがよいでしょう。ガイドラインは学会のホームページから閲覧・ダウンロードすることができます。詳しくはそちらをぜひ閲覧してください。ここでは通常疥癬の対策のポイントをご紹介します。ガイドラインでは以下の4つが推奨されています3)。  (1) 手洗いの励行(2) 診察室や検査室などのベッドにはディスポーザルシーツの使用(3) 洗濯物の運搬時の注意(4) 雑魚寝状態なら同室者や家族などへの予防治療を検討 すなわち、この4点以外は通常通りの対応でよく、個室隔離も不要です。おそらく一般に考えられているよりも「軽い」対策なのではないでしょうか。しかし、角化型疥癬では厳重な対策が必要です。 いずれにしてもいざ発生してしまったときにあわてないように、それぞれの施設でマニュアルを作成しておくことをおすすめします。 >>日本皮膚科学会「疥癬診療ガイドライン(第3版)」は以下のURLより閲覧いただけます。https://www.dermatol.or.jp/uploads/uploads/files/guideline/kaisenguideline.pdf 執筆:袋 秀平ふくろ皮膚科クリニック 院長東京医科歯科大学医学部卒業。同大学学部内講師を務め、横須賀市立市民病院皮膚科に勤務(皮膚科科長)。1999年4月に「ふくろ皮膚科クリニック」を開院。日本褥瘡学会在宅担当理事・神奈川県皮膚科医会副会長・日本専門医機構認定皮膚科専門医編集:株式会社照林社 【引用文献】1)塩原哲夫:痒みシュランとは…….Visual Dermatology 2003:2(9);873.2)浅井俊弥:疥癬の痒み.Visual Dermatology 2017:16(11);1078-1079.3)日本皮膚科学会疥癬診療ガイドライン策定委員会:疥癬診療ガイドライン(第3版).日皮会誌 2015:125(11);2044.4)江川清文:介護人の疥癬-初期病変を見逃さない.西岡 清編,皮膚科診療のコツと落とし穴3疾患Ⅱ,中山書店,東京,2006:130.

訪問看護の呼吸ケア~マスク呼吸療法の看護 実践~【セミナーレポート後編】
訪問看護の呼吸ケア~マスク呼吸療法の看護 実践~【セミナーレポート後編】
特集 会員限定
2025年3月25日
2025年3月25日

訪問看護の呼吸ケア~マスク呼吸療法の看護実践~【セミナーレポート後編】

2024年12月13日のNsPace(ナースペース)オンラインセミナー「訪問看護の呼吸ケア~NPPVを中心に~」では、NPPVを中心とした在宅での呼吸療法の基礎知識や、実践のポイントをご紹介しました。登壇してくださったのは、「楽らくサポートセンター レスピケアナース」の山田真理子さんと津田梓さんです。セミナーレポート後編では、在宅での呼吸ケアの実践にあたって意識すべき点や、トラブルへの具体的な対処法などをまとめます。 ※90分間のセミナーから、NsPace(ナースペース)がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 >>前編はこちら訪問看護の呼吸ケア~NPPVを中心に~基礎知識【セミナーレポート前編】 【講師】山田 真理子さん「楽らくサポートセンター レスピケアナース」管理者/呼吸ケア指導士。内分泌内科と血液内科の混合病棟、呼吸器内科病棟で勤務した後、在宅酸素や在宅マスク式人工呼吸器等を扱う企業で訪問看護ステーションの管理者を経て、2015年に「楽らくサポートセンター レスピケアナース」を設立。津田 梓さん「楽らくサポートセンター レスピケアナース」訪問看護師。小児から高齢者まで、幅広い年代の利用者さんに人工呼吸器・在宅酸素などを用いたケアを提供。コーディネーションも担当する。 マスク呼吸療法の実践ポイント NPPV(非侵襲的陽圧換気)をはじめとした在宅でのマスク呼吸療法を実践する際のポイントは、大きく2つあります。 【ポイント1】使用時間の確認 間歇的に使用されることが多いので、使用時間を把握する必要があります。利用者さんの申告だけに頼らず、実際の使用状況を確認するとよいでしょう。 具体的には、「トレンドデータ」「モニタリングデータ」で、夜間の使用状況、リークやタイダルボリューム、換気量を把握するのがベスト。確認できない機種の場合は、訪問時に積算時間から使用時間を算出しましょう。なお、データを解析できる機種も多いので、業者に相談するのもおすすめです。 評価に応じて対応の検討を マスク呼吸療法は夜間の睡眠時に行うことが推奨されていますが、日中の使用でも有効な場合があるとされています。血液ガス分析や連続パルスオキシメーターなどを確認の上、呼吸状態を評価し、治療コンプライアンス不良であっても柔軟に対応することが大切です。 声かけがエンパワメントにつながる データを確認する際、使用状況を共有しながら「しっかり使えていますね」、「今日は使用時間が少ない(多い)ですね、何かありました?」といった声かけをすることで、利用者さんの安心感や治療継続へのエンパワメントにつながります。 【ポイント2】マスクフィッティング フィッティングはケアにおける最重要ポイント。締めすぎず、ふんわりとつけましょう。多くのマスクは二重構造で、送気すると外側が膨らみ、顔にフィットします。このタイプのマスクを使用する際は、外側の柔らかいクッションにしわができないよう、また内側の硬いクッションがあたらないようにします。 具体的には、ヘッドギアや額アームを調整しましょう。マスクの種類やサイズ選びにも気をつけてください。 リークの確認は使用する体位で 機器を使用する体位でリークを確認しましょう。主に臥位で使用する機器なので、装着確認も臥位で行うのが基本です。座位で確認するとマスクの重みでリークが生じやすく、結果的にフィッティングがきつくなりがちです。 実際の使用状況を想定しながら装着状態を確認し、適切にフィットしているか繰り返し確認します。また、利用者さんにも正しい装着方法を丁寧に説明することが大切です。 マスク呼吸療法のトラブル 上記のグラフからは、マスク呼吸療法におけるトラブル発生率が使用時間に大きく左右されていないことが分かります。例えば、3時間使用する場合と12時間使用する場合を比較しても、いずれも発生率は約3割です。このことから、トラブルの多くは使用時間の長さではなく、マスクのフィッティングに起因していると考えられます。 スキントラブルの原因と対応 スキントラブルの主な原因は「マスクの締めすぎ」。リークや回路はずれのアラームが鳴る、リークで目が乾燥するといったことがなければ、多少のアラームは気にせず、快適性を重視して問題ありません。 びらんや水疱ができた際は、褥瘡と同様の処置を行います。予防として好発部位を皮膚保護剤でカバーするのもおすすめです。当事業所の利用者さんも、体重が20㎏台で小柄な顔の小さい方が多いので、ゆるくフィッティングしても皮膚が赤くなりがち。そのため、皮膚保護剤をよく利用します。その上で、先にご紹介したフィッティングのコツを意識してください。 マスク以外のトラブルと対策 マスク以外のトラブルは、以下の4つが多く見られます。 1. 送気が冷たい前もって加温加湿器を稼働させたり、就寝中も暖房を使ったりしましょう。2. 口渇加温加湿器の種類の変更や、温度の調整を行いましょう。枕元に水を置くのもおすすめです。3. 排気が体にあたって寒いチューブを回転させて排気があたらないようにしたり、マフラーで首元を温めたりしてください。4. チューブ内の結露結露が加湿器チャンバー内に落ちるよう、加温加湿器の位置を調整する(ベッドより低い位置に設置する)、加湿器側のチューブを垂直に釣るなど工夫するとよいでしょう。なお、汎用性のある人工呼吸器の場合は、温度調整ができる回路に変える方法もあります。 訪問看護におけるセルフマネジメント 利用者さんと長く関わるケースが多い当事業所では、「利用者さんのセルフマネジメント」を大切にしています。セルフマネジメントを成功させるためには、利用者さんと医療者が長きにわたってパートナーシップを結び、病気や障害と付き合っていく姿勢が重要。これは、小児にも共通する考え方です。 利用者さんの中には「介護はいらない」と訪問看護を拒否する方もいますが、「対等なパートナーシップを結びませんか?」と説明すると、うまくいく例が多いです。現場では、「知識を教える」ではなく「必要な情報を提供する」と考え、共に生活や人生の質の向上を目指しています。 * * * 在宅での呼吸ケアをするにあたっては、専門的な知識と継続的なサポートが欠かせません。また、利用者さんの生活に深く関わり、その方の生活や人生の質に影響を与えるからこそ、訪問看護師には慎重な対応と長期的な視点が求められます。日々の変化を見逃さず、利用者さん一人ひとりに合わせた支援を行うことが、より安全で安心な在宅療養へとつながります。本セミナーでお伝えした内容が、皆さんの呼吸ケアに少しでもお役に立てれば幸いです。 執筆・編集:YOSCA医療・ヘルスケア

訪問看護の呼吸ケア~NPPVを中心に~基礎知識【セミナーレポート前編】
訪問看護の呼吸ケア~NPPVを中心に~基礎知識【セミナーレポート前編】
特集 会員限定
2025年3月18日
2025年3月18日

訪問看護の呼吸ケア~NPPVを中心に~基礎知識【セミナーレポート前編】

2024年12月13日に実施したNsPace(ナースペース)オンラインセミナー「訪問看護の呼吸ケア~NPPVを中心に~」。呼吸ケアが必要な利用者さんを多く抱える訪問看護ステーション「楽らくサポートセンター レスピケアナース」の山田真理子さん、津田梓さんを講師にお迎えし、NPPVを中心とした在宅での呼吸療法の基礎知識、実践のポイントなどを教えていただきました。セミナーレポート前編では、呼吸療法の種類と特徴、利用者像などの基礎知識をまとめます。 ※90分間のセミナーから、NsPace(ナースペース)がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 【講師】山田 真理子さん「楽らくサポートセンター レスピケアナース」管理者/呼吸ケア指導士。内分泌内科と血液内科の混合病棟、呼吸器内科病棟で勤務した後、在宅酸素や在宅マスク式人工呼吸器等を扱う企業で訪問看護ステーションの管理者を経て、2015年に「楽らくサポートセンター レスピケアナース」を設立。津田 梓さん「楽らくサポートセンター レスピケアナース」訪問看護師。小児から高齢者まで、幅広い年代の利用者さんに人工呼吸器・在宅酸素などを用いたケアを提供。コーディネーションも担当する。 在宅で行う呼吸療法 在宅で行う呼吸療法には、HOT(在宅酸素療法)、TPPV(気管切開下陽圧換気)、主にマスクを使用するNPPV(非侵襲的陽圧換気)、ハイフローセラピー(HFNC)、CPAP(持続陽圧呼吸療法)などがあります。その中でも今回は、NPPVを中心にご紹介します。 NPPV(非侵襲的陽圧換気)とは NPPVは、マスクを介して非侵襲的に陽圧換気を行う人工呼吸療法です。拘束性胸部疾患(肺結核後遺症、脊椎後側弯症など)やCOPD(慢性閉塞性肺疾患)、神経筋疾患などの慢性呼吸不全の方に適用が検討されます。気管切開が不要で、食事や嚥下、会話の機能を保持できることが大きなメリットです。 <NPPVの特徴>・簡便で早期に導入可能・汎用性のある人工呼吸器が選択されるケースが多い(小児や神経難病では、気管切開とマスクの両方で使用可能な機器が選択されることが多い)・慢性呼吸不全の方には、従圧式の「NPPV専用機」が使われることが多い・CPAPやHFNC専用機は、介護保険が適用される。医療保険では週3日の制限がつく 人工呼吸器の基本 人工呼吸器は、圧を規定する「従圧式」と、量を規定する「従量式」に分かれます。マスクではほとんどのケースにおいて従圧式になります。気管切開をしている場合はどちらの可能性もありますが、従量式になるケースが多いです。 小児の在宅NPPV 小児の在宅NPPVでは、「CPAPモード」と「NHFモード」が多く使われます。 CPAPモードは、呼吸障害がある早産の新生児に対し、侵襲的換気の置き換えとして長らく推奨されている方法です。「負担の少ないマスクで対応したい」と導入されるケースが多く見られます。ただし、近年はまずNHFモードを実践し、うまくいかない場合にCPAPモードに切り替える例が多いです。また、在宅では睡眠時に間歇的に使用されることが多いでしょう。 <CPAPモードのメリット>・機能的残気量を維持することで肺が拡張し酸素化の改善に役立つ・呼気終末の肺容量が高まることで、呼気筋の負担が軽減、呼吸仕事量を減少させる・機械的な換気の必要性を軽減できる(挿管や侵襲的喚気をせずに過ごせる) マスクより装着しやすい鼻カニューラを介して高流量の混合ガス(酸素と空気)を送るNHFモードは、CPAPの置き換えとして推奨されています。当事業所に新規でこられる人工呼吸器が必要な小児の方は、ほとんどがNHFモードを使用されています。また、NHFモードは、移動や入浴時を除いて連続的に使用されるケースが多いです。 <NHFモードのメリット>・死腔量を軽減できる・ダイナミック気道陽圧で、呼吸仕事量を減少させる・鼻カニューラのためCPAPマスクより快適性が高い そのほかの在宅呼吸療法 人工呼吸器ではなく専用機を使用する「在宅ハイフローセラピー」や「CPAP」といった在宅呼吸療法もあります。 在宅ハイフローセラピー(HFNC)※ HFNCとは、専用の鼻カニューラを介して、加温・加湿した高流量の酸素や空気、または酸素と空気の混合ガスを投与する呼吸管理法の1つです。ただし、2025年時点で保険適用となるのはCOPDの方のみです。 <HFNC の特徴>・解剖学的死腔のウォッシュアウトができ、PaCO2を低下させる・飲食や会話ができ、快適性が高い・気道の粘液線毛クリアランスの維持が可能・PEEP効果と終末期肺容量の増加が期待できる・FiO2を安定して供給できる ※「ハイフローセラピー」(High Flow Therapy:HFT)とは診療報酬の算定要件として用いられる名称を指します。一方、「HFNC」については一般的に以下のように使い分けられています。・器具の名称:「高流量鼻カニューラ」(High Flow Nasal Cannula:HFNC)・治療法の名称:「高流量鼻カニューラ酸素療法」(High Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy:HFNC)現場では「HFNC」という略称が器具・治療法の両方に使われるため、文脈に応じて適切に使い分ける必要があります。 在宅CPAP(持続陽圧呼吸療法) 睡眠時無呼吸症候群または慢性心不全の方を対象にした在宅呼吸療法です。 C107-2 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 上記は診療報酬の情報を抜粋したものですが、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料1にはASV(adaptive servo ventilation)療法 、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料2はCPAP療法が該当します。 >>関連記事CPAP療法とは?知っておきたい適応や禁忌、治療継続につながる対応 在宅マスク呼吸療法の利用者像 在宅マスク呼吸療法の利用者さんの主な特徴は以下の通りです。 高齢 呼吸器疾患で在宅マスク呼吸療法を利用する方の多くは高齢者。介護認定を受けている方、認知症を患っている方も多くいます。 日中のADLは自立している 在宅マスク呼吸療法は夜間のみ使用しており、日中のADLは自立している方もいます。ただし、見た目の介護度は低くても急性増悪や急変のリスクがあるため、早期の異常発見に努めることや予防的介入が重要です。※神経筋疾患を患っている場合は、在宅マスク呼吸療法の使用時間が長く、ADLも低下しています。 在宅医療の機器管理 在宅医療機器は、「利用者と家族」「医療機関」「機器業者」の3者で管理し、訪問看護は「利用者さんと家族による管理」を個別指導する役割を担います。必ずしも「在宅医療機器を使う=訪問看護が入る」わけではありませんが、在宅での呼吸ケアにおいて訪問看護が重要な役割を担っているのは確かです。 次回は、在宅での呼吸ケアの実践にあたって意識すべき点や、トラブルへの具体的な対処法について解説します。 >>後編はこちら訪問看護の呼吸ケア~マスク呼吸療法の看護実践~【セミナーレポート後編】 執筆・編集:YOSCA医療・ヘルスケア【参考】〇厚生労働省:「医科診療報酬点数表に関する事項」. 2024

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