スキントラブルを予防するには、脆弱な皮膚の特徴を理解することと、毎日の皮膚の観察、予防的スキンケアの継続が重要です。今回は、皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表の岡部美保さんに、高齢者に見られる脆弱な皮膚の症候「ドライスキン」「浸軟」「浮腫」にまつわるスキンケアの基本を解説いただきます。 ※本記事で使用している写真の掲載については本人・家族、関係者の了承を得ています。 脆弱な皮膚：ドライスキン、浸軟、浮腫 皮膚には加齢とともに変化していく老化現象があります。それに加え、低栄養や貧血、疾患による皮膚症状、治療の影響、免疫・代謝機能や自然治癒力の低下により、皮膚の生理機能はさらに低下するのです。高齢者の皮膚はスキントラブルを起こしやすく、一度スキントラブルを生じると悪化しやすく治りにくい特徴があります。疾患を持ちながら在宅で療養する高齢者、特に要介護状態にある方の皮膚はとても脆弱な（脆くて弱い）状態にあります。 高齢者の皮膚 ドライスキン 高齢者の皮膚は、角層の柔軟性が低下して硬く脆くなり、角層の水分量が減少し、健康な皮膚が持つバリア機能が障害された状態。さらに角質細胞間脂質、皮脂、発汗の減少により角質の水分量が減少し、表面が乾燥します。 また、表皮細胞の新陳代謝（ターンオーバー）が低下するため角層が厚くなります。そのため、真皮の水分が角質表面に十分達することができず乾燥するのです。角層の水分含有量は、正常では約20〜30%とされていますが、ドライスキンの状態では10%以下にまで減少します。 ドライスキン ■ドライスキンの症状角層の水分が減少すると、皮膚はカサカサして、細かい鱗屑が付着した乾皮症状態になります。体動による皮膚の伸展により、皮膚表面には亀裂を形成することも。ドライスキンは、特に冬の季節、腰背部や下腿に多くみられ加齢とともに増加します。 皮膚の乾燥が長期間続くと、痒みの神経が表皮内に進入してくるため、わずかな刺激でも痒みに敏感になります。掻破により、皮膚や末梢神経が損傷し、さらに掻破行為を高めるという悪循環に陥るのです。 浸軟 健康な皮膚は、バリア機能が発揮されるため、体内に侵入しようとする細菌や化学物質などは、簡単に入ることはできません。しかし皮膚は、長時間の入浴などによって一定の水分保持能力を超えると、水分が吸収されることにより膨潤し、見た目には白くなります。 浸軟 ■浸軟の症状浸軟は、皮膚が水に浸漬することで角層の水分が増加し、一過性に体積が増え「ふやける」ことで生じる変化です。失禁状態で、常に排泄物が皮膚に付着している、おむつをしていて内部が高温多湿な環境にある、発汗量の多い、といった人は、皮膚が湿潤しやすい状況にあります。皮膚は湿潤の状態が持続すると、皮膚のバリア機能が低下し浸軟を生じます。浸軟した皮膚の摩擦力は5倍になるといわれ、容易にスキントラブルを発症します。さらに皮膚の浸軟は、失禁関連皮膚炎（IAD）や褥瘡発生の要因となるのです。 浮腫 成人の体重の約60%は液体成分です。そのうち約40%は細胞内にあり、約20%は細胞外にあります。細胞外の液体成分を細胞外液と言い、約5%は血管内に、約15%は組織間液として細胞間に貯留しています。この組織間液がさまざまな要因によって増加すると、浮腫を生じます。浮腫のある皮膚は、容易に損傷を受けやすく多くのスキントラブルをはじめ褥瘡の原因にもなるのです。 ■浮腫の症状浮腫のある皮膚や粘膜は、循環障害により栄養や酸素供給、皮膚温度も低下します。また、皮膚は菲薄化して、弾力性の乏しい状態に。さらに、皮脂の分泌低下や水分保持機能が低下をするためドライスキンを生じます。そのため、外部からの刺激に弱くなり損傷を起こしやすいばかりでなく、損傷した皮膚は、組織液が多く治癒が遅延し、さらに免疫力の低下から感染しやすい状態にあります。 浮腫 脆弱な皮膚：予防的スキンケア 脆弱な皮膚は、ドライスキン、浸軟、浮腫を引き金に、失禁関連皮膚炎（IAD）やスキン-テア、褥瘡などを発症するリスクが高くなります。 スキントラブルや創傷へと移行しないように、毎日の予防的スキンケアを継続することが大切です。 洗浄のスキンケア 洗浄の方法は、療養者個々の状態に合わせて入浴・シャワー浴・部分浴・清拭などを行い清潔を保持します。洗浄の際は、同時に全身の皮膚を観察し異常の早期発見に努めましょう。 皮膚の洗浄は、38～40℃の熱すぎない温湯を用い、皮膚のバリア機能の低下や乾燥を防ぎます。 洗浄剤は、刺激性の強い石けんの使用を避け、低刺激な弱酸性洗浄剤を選びましょう。さらに脆弱な皮膚には、セラミド含有皮膚保護成分配合の洗浄剤を選択します。 失禁のある療養者の場合、洗浄剤を用いた頻回な陰部洗浄は、皮脂を過剰に取り除くことになる上、皮膚を擦るという機会的な刺激が加わることで皮膚の表面を損傷し、バリア機能がさらに低下してしまいます。バリア機能が低下した皮膚に排泄物の刺激が加わると、スキントラブルを起こす可能性がさらに高くなります。洗浄剤を使用した洗浄は、1日1回に留めましょう。毎日の洗浄のスキンケアに、ミコナゾール硝酸塩配合石けんを用いると真菌感染症の予防に期待ができます。 保湿のスキンケア 脆弱な皮膚の療養者は、軽微な摩擦やずれで表皮剥離を生じる場合があります。保湿剤を塗布する際は、皮膚の皮溝に沿って、強く擦りすぎないように、皮膚を優しく押さえるように塗り込みましょう。保湿剤は、ベタつきが少なく伸びのよいクリームやローションを使用すると皮膚への刺激を軽減できます。 浮腫のある皮膚の場合、ローションタイプのものが皮膚なじみや伸びが良いため、使用しやすいように思えますが、水分含有量が多いことから水分の蒸発に伴う皮膚の乾燥を招く場合もあります。低刺激のクリームタイプの保湿剤や、乳液タイプのローションがおすすめです。保湿成分入りの入浴剤を併用すると、より保湿効果が期待できます。保湿のスキンケアを行うことで、皮膚は滑らかになり摩擦などの外部からの刺激を受けにくくなるでしょう。 保湿剤は、一度にたくさん塗布せず、少量を両手に薄くのばし、擦らず優しく塗布します。乾燥が強い場合は、重ね塗りをしましょう。 保護のスキンケア 失禁などでおむつを使用している場合、おむつ交換時や陰部洗浄後に、撥水性保護クリームや保護オイルを使用することで、排泄物の水分や刺激から皮膚を守ることができます。洗浄のスキンケアを行った後、水分を優しく押さえ拭きしてから、擦らずに優しく撥水性保護クリームを塗布します。排泄物による汚染が予測される部位には、あらかじめ撥水性保護クリームやオイルなどを用いて、排泄物の付着から皮膚を保護します。 皮膚が脆弱で摩擦による皮膚の損傷の恐れがある場合、スプレータイプの皮膚被膜剤などを使用します。保護のスキンケアのタイミングは、陰部洗浄後やおむつ交換で排泄物を拭き取った時に塗布をすると効果的です。 脆弱な皮膚：日常生活の留意点 スキンケア 洗浄時、皮膚への化学的・物理的刺激を避けるため、入浴時に使用する石けんは、香料の強いものやアルカリ性のものを避けましょう。ナイロンタオルやブラシの使用は、角層を損傷し角質水分や皮脂を喪失しますので使用はなるべく控えましょう。 清拭を行う場合も皮膚の摩擦を最小限に行いましょう。全胸部、背部、腰部、上肢、下肢など、広範囲を温タオルで覆い、皮膚を柔らかくしてから清拭を行うことで、皮膚を強く擦らなくても汚れが落ちます。温タオルは、本人が気持ち良いと感じる温度で、熱傷に留意しながら行いましょう。皮膚の乾燥にドライヤーを使用することは、熱傷やドライスキンの原因になりますので避けましょう。 医療用テープの使用 浮腫のある皮膚への医療用テープの使用は、テープを剥離する時に、表皮剥離を生じる可能性が高くなります。また、粘着剤による化学的刺激もスキントラブルの要因になります。医療用テープの使用はできる限り避け、包帯や筒状包帯、アームカバーなどを用いた固定をおすすめします。 脆弱な皮膚に、医療用テープでの固定が必要な場合は、あらかじめ皮膚被膜材を使用することで、皮膚を刺激から守ることができます。低刺激なテープを選択し、貼付面積を少なく使用する、毎日テープの位置を変えることで、皮膚への負担を軽減します。テープの貼り替え時、剥離には刺激を伴いますので、剥離剤を使用してゆっくり丁寧に行いましょう。皮膚被膜材や剥離剤を使用する際は、使用する部位の皮膚にトラブルがないことを確認した上で用いましょう。また、使用中にスキントラブルを生じた場合は、速やかに使用を中止します。その後、基本的なスキンケアを行い、症状が悪化する場合は、皮膚科医へ相談しましょう 食事 食事は、栄養バランスや消化吸収の良い食生活を心がけ、アルコール・香辛料・味の濃い食品・熱い食品などの刺激物は控えます。こまめな水分摂取にも留意しましょう。 環境の調整 冬の季節は、外気の乾燥や暖房による湿度の低下により、ドライスキンが悪化する可能性があります。室温は、冬の季節20〜22度、夏の季節25〜27度。湿度は、ドライスキンの予防においては50％前後がおおよその目安といえます。暖房器具を使用する場合、設置位置は、身体に直接温風が当たらない場所に配置しましょう。肌着や寝衣の重ね着、寝具の掛けすぎなどにも留意し、室温、湿度にあった寝床環境を調整しましょう。 衣類 着用する肌着は、化学繊維や身体に密着する下着が物理的刺激になる場合もあります。木綿や絹製の物を着用すると皮膚への刺激が少なくなります。汗を吸収する柔らかいものがおすすめです。また、下着の縫い目やタグ類も刺激になりえます。下着を裏返して着用することや、タグ類はあらかじめカットしておくなどの心配りも必要です。 着用する肌着や寝衣のしわやゴムも、皮膚の圧迫や摩擦などの要因になります。体位変換やポジショニングの際は、しわを除去し、衣類の素材は伸縮性のある素材を選択するなどの配慮も必要です。また靴下のゴムは、皮膚を圧迫し損傷を起こす場合があります。ゴムの弱い製品や締め付けの少ない靴下を使用しましょう。 マイクロクライメット（温度と湿度）の管理 ベッド上に防水シーツなどを使用している場合、吸水性のない製品は蒸れや発汗の原因になります。さらに、背部にバスタオルを敷いていると、温度が上昇して皮膚の湿潤の原因になりますので、吸湿性のあるシーツを使用することをおすすめします。 体圧分散寝具を使用している場合、身体はマットレスに沈み込むと熱がこもり、汗をかきやすくなります。特に、自力で寝返りができない、可動性や活動性が低下している方には、マイクロクライメット管理のできる体圧分散マットレスもあります。 皮膚の損傷を予防する 脆弱な皮膚は外力に弱く、容易に皮膚損傷を起こします。外的な刺激から皮膚を守る、という意識を持つことが重要です。療養者本人が、自ら皮膚を損傷しないように、日頃から爪の手入れを行います。ケアを行う人も爪は短く切り、ケア中に皮膚を損傷しないように気を付けましょう。 脆弱な皮膚は、軽微な外力や摩擦、ずれによりスキン-テアを起こしやすい状態にあります。ベッド柵にカバーを掛ける、ベッド周囲にティッシュケースを置かないなど、ベッド周りの環境整備が大切です。皮膚損傷を予防するため、皮膚の露出を最小限にする工夫も必要です。 かかりつけ医・皮膚科専門医との連携 スキントラブルを生じた場合、日常的なスキンケアで改善しない皮膚症状や皮膚病変に関しては、速やかにかかりつけ医や皮膚科専門医に相談できる体制を整えましょう。 執筆： 岡部 美保皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表1995年より訪問看護ステーションに勤務し、管理者も経験した後、2021年に在宅創傷スキンケアステーションを開業。在宅における看護水準向上を目指し、おもに褥瘡やストーマに関する教育支援やコンサルティングに取り組んでいる。編集： NsPace編集部 【参考】〇岡部美保（編）『在宅療養者のスキンケア　健やかな皮膚を維持するために』日本看護協会出版会.2022.

スキンケアは、皮膚の生理機能を正常に保ち、その機能を十分発揮するための看護です。健やかな皮膚を維持するためには「皮膚を清潔に保つこと」「皮膚に潤いを与えること」「皮膚を守ること」を正しく理解し、ケアを継続することが大切。正しいスキンケアの継続は、失禁関連皮膚炎（IAD）、褥瘡などのスキントラブルの予防につながります。 今回は、皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表の岡部美保さんに、在宅看護に役立つスキンケアのポイントを解説いただきます。日々実践しているスキンケアをもう一度振り返り、正しいスキンケアを継続していくための「洗浄のスキンケア」「保湿のスキンケア」「保護のスキンケア」の基本をご紹介します。「保湿」と「保護」は混同しやすいので、これらの違いについてもしっかり確認しましょう。 洗浄 ～やさしい気持ちで洗いましょう～ 皮膚に付着する「よごれ」 皮膚に付着する主な汚れは、垢、汗、排泄物などです。皮膚に塗布した外用剤や保湿剤などが時間の経過とともに変化したものや、それらに付着した埃、ちり、微生物なども汚れの原因になります。垢には、古くなった皮脂や雑菌などが付着しています。皮脂や汗は、時間の経過とともにベタつきや臭いの原因に。さらに、長時間皮膚に付着した排泄物は、刺激性物質として皮膚に影響を及ぼし、失禁関連皮膚炎（IAD）などの要因になります。皮膚に付着した汚れは、適宜洗浄により除去することが皮膚を健やかに保つことにつながるでしょう。また、洗浄による爽快感は、気分転換やストレスの緩和にもつながります。 洗浄のスキンケア 汚れの成分は、皮脂と混合した油性の汚れが多いため、洗い流そうとしても水が弾き返されてしまい、水だけでは汚れを落としきれない場合もあります。そのため、洗浄剤を使用します。洗浄のスキンケアを行う際は、皮膚局所や全身状態、汚れが付着する原因や特徴、生活環境をアセスメントした上で、汚れの程度や部位、皮膚の状態に見合った洗浄剤を選択することが大切です。 洗浄剤は「皮膚の状態と汚れの程度」によって使い分ける 健康な皮膚表面のpHは4～6の弱酸性です。健康な皮膚は、洗浄時石けん（pH9〜11）の使用によって皮膚pHが一時的にアルカリ性に傾きますが、2〜3時間で回復します。これを皮膚の緩衝作用といいます。ただし、高齢者の皮膚は、皮脂量の減少などによる生理的特徴からアルカリ性に傾いているため、洗浄後の皮膚が弱酸性に戻りにくくなります。またアトピー性皮膚炎、ドライスキン、化学療法や放射線療法によって生じる皮膚症状など、脆弱な皮膚をもつ療養者においても同じことがいえるでしょう。 私は日頃、高齢者や脆弱な皮膚の療養者には、弱酸性洗浄剤の使用をおすすめしています。皮膚バリア機能の保持を考慮すると、弱酸性洗浄剤の使用は、皮膚への刺激が少なく皮膚に優しいという理由からです。一方、汚れの落ち方という点では、アルカリ性洗浄剤が洗浄力効果を発揮します。 洗浄剤には、含まれる添加物や界面活性剤などによってスキントラブルが起こる場合もあります。全身の皮膚をよく観察し、汚れの程度や皮膚の状態によって、洗浄剤を適宜使い分けることも必要です。 洗浄のスキンケアの実践 洗浄の際は、全身の皮膚を観察して異常の早期発見に努めましょう。皮膚同士が密着している部位などは、汚れが貯留しやすくなりますので留意して洗浄します。 （1）温湯の調整皮膚の洗浄に使用する微温湯は、38～40℃の熱すぎない温湯を用い、皮膚のバリア機能の低下や乾燥を防ぎます。 （2）洗浄時のポイント■泡で洗浄するきめが細かく密度のあるふわふわした弾力のある泡で洗浄すると、泡がクッションの役割を発揮して皮膚への刺激が低下します。泡の量が少ない場合、皮膚への刺激が強くなります。特に、脆弱な皮膚は、軽微な摩擦や刺激でも皮膚の損傷やスキントラブルを生じます。皮膚を強く擦らず、たっぷりの泡を転がすように優しく洗浄しましょう。 汚れが固着している場合は、あらかじめ温かいタオルなどを当てておき、汚れを軟化させてから洗浄剤を用いて洗浄すると除去しやすくなるでしょう。 入浴時、ナイロンタオルやブラシなどを用いた洗浄は、角層を損傷し角質水分や皮脂を喪失しますので、手や柔らかいタオルの使用をおすすめします。 ■洗浄剤を皮膚に残さないように洗い流す　洗浄剤成分が皮膚に残るとスキントラブルの原因になりますので、十分な微温湯で洗い流します。微温湯で洗い流すことが難しい場合は、洗い流しが不要で拭き取るタイプの洗浄剤（泡状やクリーム状皮膚洗浄剤、液状洗浄剤）などもあります。 ■皮膚の水分を拭き取る洗浄後は、清潔なタオルで優しく押さえ水分を取り除きます。この際も、皮膚へ機械的な刺激を与えないように、強く擦ることを避け丁寧に押さえ拭きをします。皮膚の乾燥にドライヤーを使用することは、熱傷やドライスキンの原因になりますので避けましょう。 皮膚の状態を評価する 特に汚れや汗が留まりやすい部分は、耳介、耳介後部、頚部、腋窩部、乳房下部、臍部、陰部、足趾間などの脂漏部・間擦部・発汗部です。洗浄や水分の拭き取りの不十分さがあると、皮膚の湿潤、さらには浸軟を生じる可能性が高くなりますので、汚れを溜めない洗浄と細やかな皮膚の観察が大切です。 保湿 ～心をこめて塗布しましょう～ スキンケアにおいて保湿とは、角層が水分を保持する働きを助け、低湿度な環境においても角層の水分量の低下を防ぐこと、といえます。 先に述べた洗浄剤を用いた洗浄のスキンケアは、汚れのみに限らず、皮膚の保湿に必要な成分も洗い流してしまいます。保湿のスキンケアを行うことにより、角層の水分保持、乾燥の予防、さらには皮膚の柔軟性や弾力性を維持することができます。 保湿のスキンケアは、冬の季節や、加齢や生活環境の影響、疾患や治療などによる皮膚の乾燥を感じる場合のみに行うのではなく、すべての年齢層の人々が、年間を通して継続することが大切です。それにより、皮膚は健やかな状態を維持できるようになります。さらにケアの継続は、かゆみの緩和やスキントラブルの予防につながります。保湿剤は、療養者個々の皮膚の状態をアセスメントした上で安全性の高い製品を選び、適切なタイミング、方法、回数、使用量で塗布することが大切です。 保湿のスキンケアの実践 （1）塗布のタイミング保湿剤を塗布するタイミングは、可能であれば入浴後15分以内が有効であるといわれています。しかし在宅では、マンパワーの不足などにより教科書通りのタイミングで保湿剤を塗布することは難しい状況もあります。大切なことは、入浴や清拭後、時間が経っても忘れずに保湿のスキンケアを行うことです。 （2）塗布の方法保湿剤を手掌にとり、手掌全体を使って皮膚に塗布すると、広範囲に均一に伸ばすことができます。皮膚の皮溝に沿って横の方向に、強く擦りすぎないように塗布します。特に高齢者や脆弱な皮膚の療養者は、軽微な摩擦やずれで表皮剥離を生じる場合があります。保湿剤の水分を封じ込めるように皮膚をやさしく押さえ、塗り込むように塗布します。皮膚の乾燥や掻痒感が出現しやすい下腿部、大腿部、側腹部、腰部などは保湿剤を丁寧に塗り込みましょう。 保湿剤のタイプ保湿剤にはさまざまな種類があります。タイプにより、べたつきや伸びの良さなどの使用感が異なります。べたつきの多い順に、軟膏＞クリーム＞ローションとなります。保湿剤は、ベタつきが少なく伸びのよいクリームやローションを使用すると皮膚への刺激を軽減できます。本人の好みやケアを行う家族などが使いやすいものに考慮し、皮膚の状態や季節に応じて使い分けることが大切です。 （3）塗布の回数塗布する回数が1日2回以上だと保湿効果が高くなるといわれています。特にスキン-テアの既往がある療養者は、1日2回の保湿のスキンケアを習慣化し、継続できるようにしましょう。 ただし、在宅では高齢な介護者が一人で保湿のスキンケアを行う場合もあります。高齢な介護者にとって、入浴直後や清拭後に療養者の全身に保湿剤を塗布することは大変な労力を要し、介護への疲労感や負担感を招く可能性があります。そのような場合は、温湯に浸ることで全身の皮膚表面に潤いを与え、皮膚の乾燥を防ぐことができる、保湿効果のある入浴剤を取り入れた保湿のスキンケアもおすすめです。また、在宅の予防的な保湿のスキンケアでは、たとえ1日1回であっても毎日継続して行うことが大切です。重要なことは、間隔が空いたとしても保湿を忘れず、「その家で継続できる保湿のスキンケアを習慣化する」ことです。 （4）適切な使用量保湿剤の塗布量は、皮膚がしっとり潤いつやつや光る程度が適量です。塗布後、皮膚にティッシュペーパーを当てると、ゆっくりはがれ落ちる程度が目安となります。ティッシュパーパーが保湿剤で湿り張り付いて落ちてこない場合は、塗布量が多すぎるといえるでしょう。一方、ローションやゲルタイプの保湿剤は、伸びがよいので塗布量が減少する可能性がある上、少量の使用であってもティッシュパーパーが張り付きやすくなります。皮膚の潤いやなめらかさを確認しながら、2度塗りなどで適量を塗布しましょう。 保護 ～丁寧に保護しましょう～ スキンケアにおいて保護とは、何かを皮膚に塗布（被覆）して皮膚を健やかに保つこと、といえます。皮膚は、身体の最外層でバリア機能を発揮することにより、外部の刺激から身体を守っているため、常に外部からの化学的・機械的・物理的刺激にさらされている状態です。保護のスキンケアは、皮膚の水分喪失を防ぎ、皮膚の潤いを保持し、さまざまな外部の刺激から皮膚を守る効果があります。健康な皮膚を維持するためには、毎日の保湿のスキンケアと併用して保護のスキンケアを行うことで、スキントラブルを予防することができます。 保護のスキンケアの実践 保護のスキンケアの目的は、（1）日常的に皮膚を守る、（2）排泄物から皮膚を守る、（3）外力から皮膚を守る、ことです。目的によって使用する用品やケア方法が異なります。用いるスキンケア用品には、皮膚に被膜を形成する「皮膚被膜剤」、皮膚保護クリームや撥水クリームといわれる「撥水性保護クリーム」や「保護オイル」などがあります。これらの用品を使用することで、皮膚を保護する効果を高めます。 皮膚被膜材は、使用する部位の皮膚にトラブルがないことを確認した上で用いましょう。また、使用中にスキントラブルを生じた場合は、速やかに使用を中止します。その後、基本的なスキンケアを実践し症状を観察します。症状が改善しない、もしくは悪化する場合は皮膚科専門医へ相談しましょう。 （1）日常的に皮膚を守る　 日常的な保護のスキンケアの実践は、皮膚の乾燥、掻痒、浸軟の予防、さらにスキン-テア、褥瘡などの発生リスクを低減することにつながります。毎日の洗浄・保湿のスキンケアに加え、撥水性保護クリームを用いたケアを継続しましょう。 （2）排泄物から皮膚を守る　 失禁などでおむつを使用している場合、おむつに覆われた皮膚は浸軟や失禁関連皮膚炎（IAD）などのスキントラブルを生じる可能性が高くなります。また、スキントラブルから褥瘡発生につながることもあります。毎日のスキンケア方法、排泄物の性状や量、おむつ交換の頻度、使用しているおむつの通気性などをアセスメントした上で、褥瘡発生部位である仙骨部、尾骨部、坐骨結節部などはもちろん、おむつに覆われている皮膚全体を含めた予防的スキンケアが大切です。おむつ交換時や陰部洗浄後に、撥水性保護クリームや保護オイルを使用することで、排泄物の水分や刺激から皮膚を守ることができます。 （3）外力から皮膚を守る 在宅療養者は、日常生活の中でさまざまな姿勢や体位をとり、移動や姿勢保持の際には、皮膚に圧迫や摩擦、ずれという外力が加わります。特に、基礎疾患や老化によって活動性・可動性の低下や低栄養のある療養者は、筋力が低下し、骨が突出した部位に外力が加わることで褥瘡を発症する可能性が高くなります。骨突出部にはあらかじめ皮膚保護材などを使用して、外力から皮膚を保護することが必要です。 また、医療用テープを使用している場合、脆弱な皮膚ではテープの剥離時などにスキントラブルを生じることがあります。医療用テープを貼付する皮膚に、あらかじめ皮膚皮膜材を使用したり、剥離剤を使用してテープを剥がしたりすることにより、皮膚への刺激を低減することができます。 執筆： 岡部 美保皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表1995年より訪問看護ステーションに勤務し、管理者も経験した後、2021年に在宅創傷スキンケアステーションを開業。在宅における看護水準向上を目指し、おもに褥瘡やストーマに関する教育支援やコンサルティングに取り組んでいる。編集：NsPace編集部 【参考】〇岡部美保（編）『在宅療養者のスキンケア　健やかな皮膚を維持するために』日本看護協会出版会.2022.

2023年2月10日に開催されたNsPace（ナースペース）のオンラインセミナー「写真事例で解説！訪問看護の褥瘡ケア」。在宅創傷スキンケアステーションの代表で、皮膚・排泄ケア認定看護師でもある岡部美保さんを講師としてお迎えし、褥瘡の評価やケアのポイントについて、実際の事例を交えながら教えていただきました。 今回はそのセミナーの内容を、前後編に分けて記事化。後編では、褥瘡評価スケール「DESIGN-R2020」（※1）を使って実際の褥瘡を評価する、ケーススタディの様子をご紹介します。 ＞＞前編はこちら写真で解説！訪問看護の褥瘡ケア 褥瘡の評価／セミナーレポート前編 【講師】岡部 美保さん皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表赤十字病院や複数の訪問看護ステーションにて勤務し、管理者も経験した後、2021年に在宅創傷スキンケアステーションを開業。在宅における看護水準向上を目指し、おもに褥瘡やストーマに関する教育支援やコンサルティングに取り組んでいる。 「DESIGN-R2020」で褥瘡評価 「DESIGN-R2020」での評価方法について学んできたところで、ここからは実際の褥瘡の写真を見ながら、「DESIGN-R2020」を用いて評価してみましょう。 事例1：壊死組織で創底が見えない場合 こちらは、1ケース目の褥瘡です。「DESIGN-R2020」での評価は「DU-e3s8i1G6N6p0:24点」となります。 ＜基本情報＞・褥瘡のサイズは6cm×5.8cmで、ポケットはありません。・褥瘡のケアとしては、1日1回ガーゼの交換を行っています。・ガーゼの約半分が汚染される程度の滲出液が見られます。 褥瘡を見てみると、創部は色が黒くなっており、創周囲の皮膚は赤くなっているので、「DTI（深部損傷褥瘡）ではないか？」と思われるかもしれません。しかし、この褥瘡は壊死組織（黒色部分）が全面を覆っていて、創底が見えない。つまり、壊死組織によって深さの評価ができない褥瘡です。また、創面が壊死組織で覆われていることから、肉芽も上がっていません。 創周囲の皮膚は、先にも触れたとおり赤くなり、炎症を起こしています。現段階では炎症で済んでいますが、今後感染に移行してしまう可能性も十分にあります。こういう場合は、創周囲の皮膚にポケットができていないか、膿が溜まっていないかを必ず確認しましょう。 また、速やかに壊死組織を除去することが重要なポイントです。このケースでは、スルファジアジン銀クリームを使って、壊死組織の自己融解を進めています。そのため、壊死組織の外縁から中心に柔らかい組織に変化していっていることがわかるかと思います。 事例2：DTI（深部損傷褥瘡）疑いの場合 続いて2ケース目の褥瘡。「DESIGN-R2020」での評価は「DDTI-e1S15i1g0n0p0:17点」となります。 ＜基本情報＞・サイズは18.5cm× 10cmで、ポケットはありません。・褥瘡ケアは、1日に1回行われています。・滲出液は少なく、ガーゼにわずかに付着する程度です。 こちらはDTI疑いの褥瘡です。「DESIGN-R2020」では、深さの表記は「DDTI」とします。 DTI疑いの場合の評価のポイントのひとつが、肉芽組織（Granulation）の項目。DTIのときの肉芽組織は、0点（g0と表記）で評価するという決まりです。みなさんが訪問看護の現場でDTIの褥瘡の評価に当たる際、「このあたりはいい肉芽が育っているかもしれない」と感じられることもあるかもしれませんが、「肉芽はまったくできていない」と判定しましょう。 事例3：複数の深刻な褥瘡がある場合 3ケース目は、仙骨部と右坐骨結節部、左坐骨結節部の3ヵ所に褥瘡がある方です。「DESIGN-R2020」での評価は、順番に「D4-E6s9I3cG6n0P6:30点（※2）」「D4-E6s6I3cG6n0P6:27点」「D3-E6s6I3cG6n0P12:33点」となります。 ※2 Dは従来通り合計点数には含まれません。また臨界的定着疑い（「訪問看護の褥瘡ケア 褥瘡の評価 ／前編」参照）は3cと記載し点数は3点とします。 ＜基本情報＞・仙骨部にはぬめりがあり、淡黄色の滲出液が多く分泌されています。・右坐骨結節部にはぬめりがあり、淡黄緑色の滲出液が多く分泌されています。・左坐骨結節部にはぬめりがあり、淡黄色〜淡黄緑色の滲出液が多く分泌されています。・栄養状態が低下しており、脱水も確認できます。・頭側挙上をしており、食事にも時間がかかるため、長時間にわたって座位姿勢をとっています。・自力での体位変換はできません。 今回のケースでは、以下のような評価ができるでしょう。 1. 肉芽の状態創面は赤くなっているように見えますが、浮腫性の不良肉芽で覆われています。すべての褥瘡において「良性肉芽が育っていない」と評価します。 2. 肉芽の剥離、段差の有無仙骨部の褥瘡には、肉芽の剥離と段差が見られます。これには、頭側挙上をしていること、座位姿勢をとっている時間が長いことが関係していると考えられるでしょう。ギャッジアップをした際、ずれと圧迫が加わって肉芽が剥がれてしまっています。 さらに、左右の坐骨結節部にも肉芽の剥離がありますね。長時間の座位姿勢をとっているために圧迫され、さらに慢性的な体位のずれも加わって、肉芽が剥離しています。とくに左坐骨結節部は、左側への体幹の傾きを生じているためより強い外力が加わることにより、肉芽は深くまで剥離しています。 3. 滲出液の量3カ所ともぬめりが見られ、多量の滲出液があります。黄緑色の滲出液が出ている部位も確認できました（緑膿菌感染の疑い）。さらに、3ヵ所とも創周囲の皮膚は浸軟しています。これはつまり、臨界的定着疑いの褥瘡であると考えられるでしょう。 4. 巻き込み（エピロール）の有無臨界的定着の疑いがある上に、座位姿勢の時間が長かったり、自身で体位変換ができなかったりして、局所には慢性的に圧迫やずれが加わります。さらに、マイクロクライメット管理も不十分であることから表皮の巻き込みという現象が起こります。これは褥瘡治癒を遅延させるリスクの高い状態といえます。 5. ポケットの有無褥瘡にはポケットも確認できます。体位変換をするときに左右にずれることから、ポケットも左右に広がっています。さらに、ギャッジアップをすることで縦方向にもずれが加わりますから、上部にもポケットが残っています。 複数の褥瘡がある場合も、評価の方法は変わりません。一つひとつの創面を指で触ってぬめりや感触（創周囲がぶよぶよしていないか、膿がたまっていないかなど）を確かめたり、段差や肉芽の剥離がないかをチェックしたり、生活の中で生じている外力（圧迫、摩擦やずれ）がないかを検討したりして、各褥瘡に何が起こっているかを評価してください。 ＊ 褥瘡ケアでは、なにより重要なのは「予防」。一方、すでにできてしまっている褥瘡に対しては「DESIGN-R2020」を使って褥瘡評価を行うことが大切です。創面と創周囲の皮膚に何が起こっているのか、その要因は何なのかについて、局所ケアの状況や生活などから多面的に見極める必要があります。 そして、ご本人や家族と一緒に実践できるケアを考えることが大事です。褥瘡の状態や利用者さんのライフスタイルをふまえ、継続できる最善のケア方法を考えましょう。 ※1 DESIGN-Rは、一般社団法人日本褥瘡学会の登録商標です。 執筆・編集：YOSCA医療・ヘルスケア

2023年2月10日に開催されたNsPace（ナースペース）のオンラインセミナー「写真事例で解説！訪問看護の褥瘡ケア」。在宅創傷スキンケアステーションの代表で、皮膚・排泄ケア認定看護師でもある岡部美保さんを講師としてお迎えし、褥瘡の評価やケアのポイントについて、実際の事例を交えながら教えていただきました。 今回はそのセミナーの内容を、前後編に分けて記事化。前編では、「DESIGN-R2020」（※1）に基づく評価の方法や、注意すべき褥瘡の特徴とケア方法などをご紹介します。 ※約90分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 【講師】岡部 美保さん皮膚・排泄ケア認定看護師／在宅創傷スキンケアステーション代表赤十字病院や複数の訪問看護ステーションにて勤務し、管理者も経験した後、2021年に在宅創傷スキンケアステーションを開業。在宅における看護水準向上を目指し、おもに褥瘡やストーマに関する教育支援やコンサルティングに取り組んでいる。  「DESIGN-R2020」の評価方法 「DESIGN-R2020」は、病院でも訪問看護の現場でも使用されている、褥瘡状態の評価スケールです。 ▼DESIGN-R2020（一般社団法人日本褥瘡学会）http://www.jspu.org/jpn/member/pdf/design-r2020.pdf 最初は、深さ（Depth）・滲出液（Exudate）・大きさ（Size）・炎症と感染（Inflammation/Infection）・肉芽組織（Granulation）・壊死組織（Necrotic tissue）・ポケット（Pocket）の頭文字をとった「DESIGN」という評価スケールからスタートしました。その後、評価をつけるという意味のレーティング（Rating）の頭文字をとって「DESIGN-R」に進化し、2020年には現在の「DESIGN-R2020」になっています。 「DESIGN-R2020」は、褥瘡の状態を0〜66点で採点する方式で、合計点数が大きいほど重症度が高くなります。また、各項目の文字での評価では、大文字は重症、小文字は軽症という決まりです。 ちなみに、褥瘡を黒色期・黄色期・赤色期・白色期という創面の色で分類（色調分類）する考え方もありますが、これを「DESIGN-R2020」に照らし合わせると上記のようになります。 合計点数を下げていく、そして小文字にしていくことが、「DESIGN-R2020」における基本の考え方です。具体的には壊死組織を除去し、肉芽を増殖させて、創を小さくするという流れで創部の治癒を促していきます。 「DESIGN-R2020」の変更点 「DESIGN-R2020」では、「深さ」と「炎症・感染」の項目がそれぞれ以下のように変更されました。 深部損傷褥瘡（DTI）の追加 深さの項目に、「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」が追加されました。表記は「DDTI」とし、ハイフンをつけてE（滲出液）以降の評点を続けます。（表記例）DDTI－E6s6I3G5N3P6：29点 こちらは、「DESIGN-R2020」の評価（d1～DU）と「NPIAP分類（深達度分類）」をまとめた資料です。「DESIGN-R2020」における「DDTI」は、NPIAP分類では「DTI（SDTI）疑い」にあたります。 では、DTI疑いとは具体的にどのような状態なのでしょうか。DTIは、皮下組織よりも深いところの組織の損傷が疑われる急性期褥瘡のことを指します。深さの項目では、真皮までの損傷なのか、皮下組織より深い損傷なのかを評価しますが、DTIは見ただけでは損傷があるかどうかの判断が困難です。短期間で悪化する褥瘡として注意しておきましょう。 上記のスライドはDTIの例を2つ挙げたもので、左のケースは5日間で、右のケースは10日間で状態が悪化しています。 臨界的定着（3C）の追加 炎症・感染の項目には、大文字のIのところに「臨界的定着疑い（3C）」という基準が追加されました。 3C（臨界的定着疑い）の褥瘡の特徴としては、滲出液が多く、創面がぬめっています。過剰な滲出液の影響により創周囲は浸軟し、肉芽はあるけれど、ぶよぶよとしていて非常に脆弱です。数週間や数ヵ月、何年経っても改善しないという例もあります。 臨界的定着疑いのある褥瘡の感染リスク 臨界的定着（クリティカルコロナイゼーション）の疑いがある褥瘡は、炎症兆候が見られなくても創面には細菌が付着しており、実は感染を起こす一歩手前の危険な状態。一刻も早く改善に向けた対応が必要です。 臨界的定着疑いのある創面は、滲出液が多くなります。過剰な滲出液により創周囲が浸軟すると、褥瘡はさらに治癒が遅延します。また、慢性的な圧迫や摩擦、ずれが加わると、周囲の皮膚が肥厚していきます。そして、創部の辺縁部が内側に巻き込んでしまい、いよいよ治りにくい状態になってしまいます。 創面に存在するバイオフィルム バイオフィルムとは微生物が固着して形成されるコミュニティで、白血球や消毒に対するバリアをつくって、傷を治りにくくします。健常者は細菌に対する抵抗力がありますが、全身状態が低下していたり、低栄養であったりして抵抗力が落ちている利用者さんの場合は、臨界的定着になりやすく、難治性創傷につながるのです。難治性創傷の6〜9割には、このバイオフィルムが存在するといわれています。 感染を起こしている褥瘡のコントロール 感染を起こしている褥瘡は、適切な治療が行われないと、敗血症を引き起こし、死に至る可能性があります。そのため、できるだけ早く感染を抑えることが重要です。 上のスライドの左の傷をご覧ください。このように感染を起こし、また壊死組織で覆われている傷では、皮下組織が傷んで創周囲にポケットを形成している可能性もあります。以下は局所ケアのポイントです。 ・抗菌作用のある薬を使って局所ケアを行う。・創面の密閉をせず、マイクロクライメット（※2）の管理を行う。・圧迫、摩擦、ずれを回避できる超低圧保持のエアマットを使用し、頭側挙上を行っている場合はその時間をきちんと管理をして、体圧分散・除圧を徹底する。・創部は、微温湯（水道水や生理食塩水）で十分な圧力をかけて洗浄する。・創周囲は、皮膚洗浄剤を用いて洗浄し、皮膚に付着した細菌を減少させる。 ※1 DESIGN-Rは、一般社団法人日本褥瘡学会の登録商標です。※2 マイクロクライメット：皮膚局所の温度・湿度 ＞＞後編に続く写真で解説！訪問看護の褥瘡ケア 事例に学ぶ創部の見方／セミナーレポート後編 執筆・編集：YOSCA医療・ヘルスケア