初めての訪問看護に関する記事

受賞作品漫画「104歳の日常」
受賞作品漫画「104歳の日常」
特集
2023年10月4日
2023年10月4日

受賞作品漫画「104歳の日常<後編>」【つたえたい訪問看護の話】

NsPaceの特別イベント「みんなの訪問看護アワード」で募集した「つたえたい訪問看護の話」。今回は、長尾 弥生さん(白川訪問看護ステーションこだま/岐阜県)の入賞エピソード「104歳の日常」をもとにした漫画の後編をお届けします。 「104歳の日常」前回までのあらすじ白川訪問看護ステーションと同じ敷地内にある高齢者住宅に住む利用者の石井さん。御年104歳にも関わらず、シニアカーでおでかけしたり、自室でお料理をしたり、朝からお酒を飲んだりと、元気にマイペースに暮らしています。しかし、高齢で心不全もあるため、緊急呼び出しがあり「苦しい」「もう死ぬのかな」とおっしゃることも…。 >>前編はこちら受賞作品漫画「104歳の日常<前編>」【つたえたい訪問看護の話】 104歳の日常<後編> 漫画:広田 奈都美(ひろた なつみ)漫画家/看護師/訪問看護ステーション管理者。静岡県出身。1990年にデビューし、『私は戦う女。そして詩人そして伝道師』(集英社)、『ナースのチカラ ~私たちにできること 訪問看護物語~』『おうちで死にたい~自然で穏やかな最後の日々~』(秋田書店)など作品多数。>>『ナースのチカラ』の試し読みはこちら【漫画試し読み】『ナースのチカラ』第1巻1話(その1) エピソード投稿:長尾 弥生(ながお やよい)白川訪問看護ステーションこだま(岐阜県)「私たちのステーションに、こんなに元気な104歳の方がいらっしゃいますよ」ということを皆さんに知っていただきたくて、このエピソードを投稿しました。私たちが看護しているというよりも、私たちのほうが石井さん(仮名)から毎回パワーをいただき、癒されています。以前から、石井さんのお話を漫画にしたいね、と同僚と話していたので、実際に漫画にしていただき、大変うれしく思っております。訪問看護について、中には「看取り」「長期間の闘病」など、つらくて暗いイメージをお持ちの方もいるかもしれません。でも、実際の訪問看護には、こんなにほっこりとした楽しい日常もたくさんあります。今回漫画にしていただいたことで、より多くの方に訪問看護の楽しさを知っていただけたら、とても嬉しいです。 [no_toc]

受賞作品漫画「104歳の日常」
受賞作品漫画「104歳の日常」
特集
2023年10月3日
2023年10月3日

受賞作品漫画「104歳の日常<前編>」【つたえたい訪問看護の話】

NsPaceの特別イベント「みんなの訪問看護アワード」で募集した「つたえたい訪問看護の話」。今回は、長尾 弥生さん(白川訪問看護ステーションこだま/岐阜県)の入賞エピソード「104歳の日常」の漫画をお届けします。 >>全受賞エピソードはこちらつたえたい訪問看護の話 受賞エピソード発表!【みんなの訪問看護アワード】 104歳の日常<前編> >>後編は10月4日公開予定!受賞作品漫画「104歳の日常<後編>」【つたえたい訪問看護の話】 漫画:広田 奈都美(ひろた なつみ)漫画家/看護師/訪問看護ステーション管理者。静岡県出身。1990年にデビューし、『私は戦う女。そして詩人そして伝道師』(集英社)、『ナースのチカラ ~私たちにできること 訪問看護物語~』『おうちで死にたい~自然で穏やかな最後の日々~』(秋田書店)など作品多数。>>『ナースのチカラ』の試し読みはこちら【漫画試し読み】『ナースのチカラ』第1巻1話(その1) エピソード投稿:長尾 弥生(ながお やよい)白川訪問看護ステーションこだま(岐阜県) [no_toc]

不思議&驚きエピソード
不思議&驚きエピソード
特集
2023年9月26日
2023年9月26日

不思議&驚きエピソード【つたえたい訪問看護の話】

仕事をしていると、感情的には嫌でも割り切ってやらないといけないことが出てきたり、時に自分の考えが及ばない場面や不思議な場面に遭遇したりすることもあります。「みんなの訪問看護アワード2023」に寄せられた投稿から、理解がしがたい不思議な出来事やぎょっとする驚きの体験エピソードを4つご紹介します。 「虫の知らせ」 不思議な出来事の中にも、故人への想いが感じられるエピソードです。 これは90代の男性療養者A氏の話である。A氏は呼吸不全状態であり、主に入浴介助のために訪問していた。A氏は非常に知的で厳しい方であった。ケアではA氏のルールがあった。状態の悪化に伴いA氏は入院となり、その後病院で亡くなった。しばらくして、奥さんは「遊びに来てください」と手紙をくださった。快晴の日、私は訪問してお線香をあげさせていただいた。そしてふと窓をみるとブロック塀の上にカマキリがいた。カマキリはじっと私と奥さんのほうをみている。カマキリの凛々しい目つきはA氏の姿を思い出させた。何よりどうやってここまで来たのか、非常に不思議で奥さんも驚いた。「虫の知らせ」という言葉がある。これは親しい人の死を予感する意味で使われることが多い。しかし死の予感だけでなく、虫が故人の魂としてやってくるとも言われる。A氏の魂がカマキリとなり来てくれたのだなと思い、私は「ありがとうございました」とカマキリに挨拶をした。 2023年1月投稿 「初めての訪問看護の現場での緊急事態」 緊急事態に遭遇しても対応できるのは自分一人ということも。冷静に対応できる平常心の大切さを感じるエピソードです。 初めて訪問看護に異動になり、引継ぎのために2名で訪問。前日に退院したばかりの60代男性宅に訪問したが、声をかけても出てこられずうめき声のようなものが聞こえる。近所に住む男性の兄に助けを求め、玄関の鍵を開けてもらい室内へ。男性は下半身裸のまま倒れ失禁している状態。初めての対面だったが何とかしなくてはと思い、助け起こし状況を確認した。どうやら就寝前薬を2回分誤って服用したようで、意識はあるが体が動かせない状態になっていたようだった。病院に連絡をして再度入院となった。訪問看護が何かも分かっていない時であり、もし1名で訪問していたらどうなっていただろうかと考えるとひやっとした出来事だった。 2023年2月投稿 「夏の日の出来事」 不思議な電話は利用者さんからの心のメッセージだったのでしょうか。 晴れた夏の正午一本の電話があった。「もしもし?」何度言っても無言。「お名前言えますか?」と何度か問うと電話の向こうで「ううう…」と長い唸り声が聞こえた。「大丈夫ですか?お名前言えますか?」「うう…」と言った後電話が切れた。急いで携帯番号を確認すると、入院中の利用者様からだ。事務の私は看護師に伝え、折り返し電話を掛けてもらうが繋がらなかった。二日後、その利用者様のご主人が利用料を支払いに来られた。「奥様のご容態はその後どうですか?」と聞くと、先週亡くなりましたと。珍しくどこからも情報が来なかった為、私達は亡くなられた事を知らなかったのです。奥様の携帯から電話が掛かってきた事を伝えると、ご主人は電話をかけていないとの事。あの電話は一体…看護師たちに厳しかったご主人が帰り際に「私もいつか宜しくお願いします」と言った姿が印象的で何だか奥様の温かい言葉の様にも聞こえました。今でもふと思い出す夏の日の出来事です。 2023年2月投稿 「黒光りする同居人」 訪問看護をしていると自宅の環境に驚愕することも。まさにこの出来事はその一例と言えるでしょう。ちょっと衝撃的なエピソードです。 Sさんはアルツハイマー型認知症の利用者で身寄りがなく、1人暮らしです。近隣住民とのトラブルが頻発するため介入しました。訪問すると、カサカサッと黒い影が横切りました。もしやと思い、目を凝らすと廊下・リビング・水回り、家中にゴキブリがうごめいており、「キャッ」と悲鳴を上げました。いつ行っても、ゴキブリがお出迎えしてくれます。私はゴキブリが気になりケアをおえるとすぐに家を出ていく日々が続きました。カンファレンスで、Sさんの不衛生な自宅環境の改善が必要と考え、殺虫剤でゴキブリを退治した後、自宅の片づけをしようと判断しました。そして決行日、くん煙タイプの殺虫剤を使用した後、扉を開けると、仰向けになったゴキブリが散乱しており声も出ず扉を閉めました。今でもあの光景は忘れません。その後、悲鳴を上げることを我慢し、片付けを行い自宅環境が改善し、Sさんの家でゴキブリを見ることはありません。今では耐性がつき、動じなくなりました。 2023年2月投稿 どんな出来事も冷静に受け止める平常心 今回は人の死にまつわる不思議な出来事やリアルにぎょっとしたエピソードをご紹介しました。稀有なエピソードを聞くと一見他人事のように感じるかもしれませんが、こうした出来事は自分自身にもふいに訪れることがあります。予期せぬ出来事や想像を超える出来事があったとしても、混乱せず冷静に受け止めること、また平常心を保ち対応することが大切だと教訓になりますね。 編集: 合同会社ヘルメースイラスト: 藤井 昌子

訪問看護に医療保険が適用される条件は?介護保険との違いも解説
訪問看護に医療保険が適用される条件は?介護保険との違いも解説
特集
2023年9月19日
2023年9月19日

訪問看護に医療保険が適用される条件は?介護保険との違いも解説

訪問看護で適用される保険は、医療保険と介護保険です。医療保険は、病気やけがをしたときにかかる治療費の一部をカバーしてくれる保険で、介護保険は介護の費用負担を軽減してくれる保険です。 訪問看護の場合、利用者さんの年齢や状態などによって適用される保険が変わってきます。改めて医療保険と介護保険との違いや、それぞれの保険が適用される際の条件を確認しましょう。 医療保険と介護保険の適用条件 医療保険と介護保険の適用条件の違いをまとめると、以下のようになります。 それぞれ、もう少し詳しく見ていきましょう。 医療保険の場合 医療保険では、以下の年齢や条件で区分を設けています。 40歳未満(0~39歳)の方40歳以上~65歳未満で16特定疾病(※1)以外の方40歳以上~65歳未満で介護保険第2号被保険者(※2)ではない方65歳以上で要支援・要介護の認定を受けていない方 ※1 厚生労働省「特定疾病の選定基準の考え方」※2 介護保険第2号被保険者…40歳以上65歳未満の健保組合、全国健康保険協会、市町村国保などの医療保険加入者 医師によって訪問看護の必要があると判断された40歳未満の方や、16特定疾病以外の40歳以上65歳未満の方、要支援・要介護の認定を受けていない65歳以上の方が、基本的に医療保険の適用となります。ただし、要支援・要介護の認定を受けていても、「厚生労働大臣が定める疾患等」(19の疾病と1つの状態)に該当する場合は、医療保険の適用です。また、特別訪問看護指示書が出た場合も医療保険を利用できます。 介護保険の場合 介護保険の年齢区分も、医療保険と同様に40歳以上65歳未満、65歳以上となっていますが、介護保険の適用条件は次のとおりです。 40歳以上~65歳未満の第2号被保険者で16特定疾病の方65歳以上の第1号被保険者で要支援・要介護認定を受けている方(第1号被保険者) 原則として、医療保険と介護保険を併用することはできません。厚生労働大臣が定める「厚生労働大臣が定める疾患等」に当てはまる場合や、特別訪問看護指示書が出た場合は医療保険になります。 訪問看護で医療保険が優先されるケースは? 先述したように、厚生労働大臣が定める19の疾病と1つの状態に当てはまった場合や、特別訪問看護指示書が出た場合は医療保険が優先されます。仮に要支援や要介護の認定を受けている場合でも、医療保険が優先になるため注意しましょう。 「厚生労働大臣が定める19の疾病と1つの状態」 末期の悪性腫瘍多発性硬化症重症筋無力症スモン筋萎縮性側索硬化症脊髄小脳変性症ハンチントン病進行性筋ジストロフィー症パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病(ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。))多系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群)プリオン病亜急性硬化性全脳炎ライソゾーム病副腎白質ジストロフィー脊髄性筋萎縮症球脊髄性筋萎縮症慢性炎症性脱髄性多発神経炎後天性免疫不全症候群頸髄損傷人工呼吸器を使用している状態 医療保険と介護保険の利用条件と保険料 利用条件の違い 医療保険と介護保険では、以下のとおり利用条件の違いがあります。 ■医療保険と介護保険の利用条件の違い  医療保険介護保険支給限度額上限なし上限あり利用回数週3回まで制限なし利用時間1回30~90分20分未満、30分未満、30分以上60分未満、60分以上90分未満の中から選べる 大きな違いは、「月の支給限度額」の有無でしょう。医療保険には限度額が設定されていませんが、利用し放題にならないよう、次の条件で利用する決まりになっています。 医師に必要性を認められれば、1日1回30~90分、週3回まで利用可能厚生労働大臣が定める19の疾病と1つの状態に該当した場合や、特別訪問看護指示書が出た場合は、1日2~3回、かつ週4日以上利用可能 介護保険で訪問看護を利用する場合は、利用回数に制限はありません。ただし、支給限度額に上限があるため、限度額の範囲内で収まるように訪問看護を利用する必要があるのです。訪問看護以外にも介護保険を使ったサービスを利用するケースが多いため、結果的に訪問看護の利用は週1~2回に抑えられることが多いでしょう。 保険料の算出方法の違い また、保険料の算出方法も異なります。 医療保険の場合、以下の合計により報酬単位を算出します。1単位当たりの料金は、全国一律で10円です。 訪問看護基本療養費(週当たりの訪問日数に応じて変動)訪問看護管理療養費(月の初日と2日目以降で金額が異なる)各種加算(緊急訪問看護加算、難病等複数回訪問看護加算、長時間訪問加算 など) 介護保険の場合、介護度や訪問時間、各種加算(退院時共同指導加算、夜間・早朝加算、サービス提供体制強化加算など)により報酬単位数を算出します。1単位当たりの料金は、地域区分によって変動します。 訪問に入るまでの流れの違い 医療保険の場合、主治医や近くの訪問看護ステーションに相談し、必要性が認められれば訪問看護の利用が可能です。しかし、介護保険の場合はまず要介護の認定を受ける必要があるため、要介護認定の申請をしなければなりません。すでに要介護の認定を受けている場合は、担当のケアマネジャーに相談します。 その後は、医療保険・介護保険のどちらも主治医から訪問看護指示書により指示を受けます。医療保険の場合は、訪問看護ステーションやかかりつけ医などに相談するケースが多く、介護保険の場合は担当のケアマネジャーがコーディネートするケースが多いです。 * * * 訪問看護の利用において、医療保険と介護保険のどちらが適用されるかは、利用者さんの状況によって異なります。改めてそれぞれの基本的な適用条件を確認しましょう。 また、利用者さんの病状や状況、年齢は変化するため、変化に応じて保険の見直しが必要になります。質問されることもあるので、きちんと理解しておくことが大切です。 執筆:柿野 俊弥監修:川島 峻監修者プロフィール:医師、医学博士。横浜市立大学医学部、東京大学大学院医学系研究科卒業。虎の門病院、東大病院心臓呼吸器外科などで勤務ののち、Harvard Medical School, Brigham and Women’s Hospital留学。帰国後、新宿アイランド内科クリニック院長として幅広い世代に対して内科疾患、予防医療を中心に診療している。呼吸器専門医、胸部外科専門医会員、呼吸器外科専門医、外科専門医、がん治療認定医。編集:株式会社パンタグラフ 【参考】○厚生労働省「訪問看護のしくみ」https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0000123638.pdf(2023/6/20閲覧)〇公益財団法人 日本訪問看護財団「厚生労働大臣が定める疾病等について」https://www.jvnf.or.jp/shippei100420.pdf(2023/6/20閲覧)

漫画「爪切りを通して」
漫画「爪切りを通して」
特集
2023年9月13日
2023年9月13日

受賞作品漫画「爪切りを通して<後編>」【つたえたい訪問看護の話】

NsPaceの特別イベント「みんなの訪問看護アワード」で募集した「つたえたい訪問看護の話」。今回は、古橋 笑生さん(ひだかK&F訪問看護ステーション/埼玉県)の入賞エピソード「爪切りを通して」をもとにした漫画の後編をお届けします。 「爪切りを通して」前回までのあらすじなかなかお風呂の介助以外のサポートができず、利用者の田中さんとの間に高い壁を感じていた古橋さん。どうコミュニケーションをとるべきか、悩んでいました。ある日、田中さんの爪が伸びていることに気付き、「切りましょうか」と提案。すると、田中さんは「そんなことお願いできるの?」と言いながら、何かを取り出して…。 >>前編はこちら受賞作品漫画「爪切りを通して<前編>」【つたえたい訪問看護の話】 爪切りを通して<後編> 漫画:さじろう山形県在住のイラストレーター兼グラフィックデザイナー。デザイン会社を経て独立。『ダ・ヴィンチ』『東京カレンダー』『Men’s NONNO』『R25.jp』等、多数の雑誌・Web媒体にてイラスト・漫画制作を手掛ける。 エピソード投稿:古橋 笑生(ふるはし えみ)ひだかK&F訪問看護ステーション(埼玉県)まさか入賞するとは思っておらず、ご連絡いただいた際には本当に驚きました。ステーションの所長や同僚もみんな祝福してくれました。漫画化は少し恥ずかしい気持ちもありましたが、「またお会いしたい」と思っていた利用者さんが漫画の中にいらっしゃって、またお会いできたような気持ちになり、嬉しくて笑みが溢れました。本当にありがとうございました。 [no_toc]

漫画「爪切りを通して」
漫画「爪切りを通して」
特集
2023年9月12日
2023年9月12日

受賞作品漫画「爪切りを通して<前編>」【つたえたい訪問看護の話】

NsPaceの特別イベント「みんなの訪問看護アワード」で募集した「つたえたい訪問看護の話」。今回は、古橋 笑生さん(ひだかK&F訪問看護ステーション/埼玉県)の入賞エピソード「爪切りを通して」の漫画をお届けします。 >>全受賞エピソードはこちらつたえたい訪問看護の話 受賞エピソード発表!【みんなの訪問看護アワード】 爪切りを通して<前編> >>後編はこちら受賞作品漫画「爪切りを通して<後編>」【つたえたい訪問看護の話】 漫画:さじろう山形県在住のイラストレーター兼グラフィックデザイナー。デザイン会社を経て独立。『ダ・ヴィンチ』『東京カレンダー』『Men’s NONNO』『R25.jp』等、多数の雑誌・Web媒体にてイラスト・漫画制作を手掛ける。 エピソード投稿:古橋 笑生(ふるはし えみ)ひだかK&F訪問看護ステーション(埼玉県) [no_toc]

ニャースペースのつぶやき 夏
ニャースペースのつぶやき 夏
特集
2023年9月5日
2023年9月5日

夏になると出現率アップ…ニャースペースのつぶやき【訪問看護あるある】

虫と遭遇すると、ついビクっとなってしまう 夏になると、訪問先で虫さんとの遭遇率アップ。平常心を保とうと思っても、時々つい「ビクッ」となってしまうにゃ… 訪問先で虫と遭遇するケースもありますよね。特に夏になると遭遇率が上がります。表情には出さずに平静を保とうと思っていても、ついビクっとなってしまうことも。訪問看護師さんからは、「清拭をしようとして積みあがっていたタオルに手をかけたら何かがササっと動いたのでゾッとしたが、何事もなかったようにケアを続けた」といった体験談も。 ニャースペース病棟猫経験5年、訪問看護猫3年目。好きな言葉は「猫にまたたび」「わかる!」「こんな『あるある』も聞いて!」など、みなさんの感想やつぶやき、いつでも投稿受付中にゃ!>>投稿フォーム

褥瘡エコーの活用
褥瘡エコーの活用
特集
2023年9月5日
2023年9月5日

褥瘡エコー 深部損傷褥瘡の鑑別・程度を評価 活用の実際

褥瘡エコーは皮膚表面の観察だけでは分からない皮膚内部の観察が可能です。そのため、発赤・深達度の評価やDTI(深部損傷褥瘡)、ポケットの評価に有用です。とくにDTIは、急速に深い褥瘡に進行するリスクがあるため、ポータブルエコーでいち早く発見することで創部の悪化を防ぐことができます。 今回は東葛クリニック病院の皮膚・排泄ケア特定認定看護師の浦田 克美氏と、臨床検査技師の佐野 由美氏に、褥瘡へのポータブルエコー使用のポイントと活用についてうかがいました。 正常な皮膚構造と正常な画像を覚える 褥瘡エコーを正しく扱うには、正常な組織と損傷を受けた組織を見極める必要があります。そのため、皮膚構造の解剖学を知っておくことが大前提になります。皮膚は外側から表皮、真皮、皮下組織(脂肪組織・筋組織)で構成されています。その構造を、画像でも見慣れておく必要があるでしょう(図1)。表皮や真皮の損傷は肉眼でも評価することができますが、皮下組織である脂肪組織、筋肉組織の損傷の観察は肉眼で見ることは難しく、ポータブルエコーを用いることで正確に判断することができます(写真1)。 図1 「画像から見る皮膚の構造」(提供:浦田 克美氏) 写真1 「ポータブルエコーで褥瘡を観察」(提供:浦田 克美氏) 利用者さんの褥瘡を画像として描出する前に、まずは正常な皮膚の部位から観察していきます。そこからプローブの位置を褥瘡部に近づけながら進めていくと、皮下の組織損傷部位が境界明瞭な黒い領域として現れてきます(図2)。必ずしも発赤の直下にあるわけではないので、どの部位から組織が崩れ始めているのかを意識しながら観察していきましょう。皮下脂肪の厚さ、皮膚構造には個人差があるため、対象となる患者さんの正常組織を把握しておくことも重要です。 図2 「仙骨部の褥瘡」(提供:浦田 克美氏) ずれ・たるみの周囲を定期的に観察 褥瘡は、創部だけを観察するのではなく、褥瘡周辺の外力によって起こるずれとたるみの周囲も必ずチェックしておきましょう。なぜなら、褥瘡の発生要因は摩擦とずれの影響も大きいためです。引っ張られている組織は変化が起こりやすく、皮下損傷に陥りやすくなります。このような部位は黒い低エコーの所見が見られ、黒い部分がどこまであるかをモニタリングすることで、DTIの拡がりや悪化の程度が分かります。そのため、ポータブルエコーで観察する際は、損傷部位の経過を定期的に見ることが重要です。初回時に褥瘡を認めた位置にマーキングをして、一週間後にどのように変化しているのか評価するために、同じ条件で経時的に観察できるようにしておきましょう。 また判断に迷う場合は、対側部位も観察してみましょう。例えば、踵外側部の発赤の皮下にDTI疑いの低エコー所見が観察できたら反対側の左足にも同じ所見があるかどうか比較します。同じ所見があれば褥瘡ではないことが分かります。 ポケット褥瘡への対処や緊急性の判断も ポケット褥瘡の壊死組織を認めた場合、完成したポケットの範囲がどこまであるのか、治療のためにどこまで切開する必要があるのかを判断する際にもポータブルエコーは有用です。ポケットの内部には空気が入っているので、白い高エコーが連続した所見を探します。 近年ポータブルエコーの性能は著しく進化しているため、エコー技術の熟達レベルに関わらず、皮下や筋肉組織の結合の弱い部分を観察できるようになってきました。組織の結合が弱い部分は、DTIやポケット拡大のリスクが高いという予測がつき、ポジショニングや体圧分散など、早期での治療や予防ケアにつなげることができます。 さらに、緊急性の判断にもポータブルエコーが役立ちます。黒色壊死組織で覆われた褥瘡で感染の判断がつかない場合でもエコーで観察することで、膿の貯留の有無を確認できます。直ちに受診し切開排膿が必要なのか、次の受診日まで待っていいのかという、重症化の判断をしやすくなるのではないかと思います。 創傷の正しい判断とケアのために 以前は、DTIがあったら必ず悪化すると感じていましたが、褥瘡エコーによる観察に基づき、ポジショニングを工夫して除圧を徹底すると悪化せずに吸収され、治癒に至るケースがあることを体験しました。褥瘡は予防が最大の治療と言われますが、ポータブルエコーによる皮膚の深部までの観察で、褥瘡をいかに予防できるかを実感しています。 また、末梢動脈疾患(PAD)による虚血潰瘍なのか、褥瘡なのかという見極めにもポータブルエコーは有効です。例えば踵部の褥瘡にDTI疑いの低エコー所見(図3)がある場合は、治療方針を検討するために血流のアセスメントが必要です。 まずはポータブルエコーや触診で、足背・後脛骨の動脈の血流評価をしましょう。血流の確認ができなければ虚血性潰瘍の可能性が高いため医師やご本人と共に血行再建術の検討をします。もしくは積極的治療やデブリードマンなどをせずに保存療法となります。血流が確認できれば褥瘡です。除圧の徹底と必要時デブリードマンを実施して、完全治癒を目指します。 図3 「踵部の褥瘡DTI疑い」(提供:浦田 克美氏) 取材協力・監修:浦田 克美氏(皮膚・排泄ケア特定認定看護師)佐野 由美氏(臨床検査技師)編集:メディバンクス株式会社

訪問看護計画書の書き方
訪問看護計画書の書き方
特集
2023年8月22日
2023年8月22日

訪問看護計画書の書き方は? 記入例や注意点も紹介

新卒訪問看護師の方や、病棟から訪問看護へ転職した方は、訪問看護計画書の書き方で悩むケースが多いでしょう。本記事では、これから訪問看護に従事する方に向けて、訪問看護計画書の書き方について解説します。記入例や注意点も解説しているので、ぜひ参考にしてください。 訪問看護計画書とは 訪問看護計画書とは、訪問看護サービスを提供するにあたり、療養上の目標や具体的なサービス内容を利用者ごとに記載する書類です。訪問看護指示書の交付による主治医の指示を受けた上での作成が必要になります。訪問看護計画書の作成は「利用者の健康状態の評価」「ケアプランの立案と目標設定」「コミュニケ-ションと連携の促進」の3つが主な目的で、利用者に質の高い訪問看護サービスを提供するために作成します。 作成後は、利用者やご家族・支援者に内容の説明を行い、同意を得なければなりません。また、すでにケアマネジャーや利用者などが居宅サービス計画書を作成している場合、その計画内容に沿った作成が必要です。ちなみに居宅サービス計画書は、基本的にケアマネジャーが作成しますが、まれに利用者やご家族が作成することもあります。しかし、手続きや事業所との連携および調整まで行う必要があるため、一般的には利用者やご家族にとっては難易度が高いです。 訪問看護計画書の書き方 訪問看護計画書を書く際のポイントは、以下のとおりです。 主語は看護師側ではなく利用者側にする目標は利用者主体で記載する挙がった問題には優先順位をつける(いのちや生活に影響するものは優先順位が高い)優先順位を付けるために「#(ナンバー)」の記号で#1、#2とナンバリングするコピー&ペースト(同じ文章の使いまわし)はなるべくしないようにする義務として医師への定期的な提出が必要であり、ケアマネジャー・連携している訪問看護ステーションや医療機関にも提出する場合があるため、分かりやすく丁寧に記載する これらの基本的なポイントを押さえた上で、各項目の記入例と詳細内容を見ていきましょう。 訪問看護計画書 記入例 訪問看護計画書は、標準とする様式に準ずる必要があり、厚生労働省によって以下の7つの項目を記載するよう定められています。順にみていきましょう。 (1)利用者の基本情報 利用者の氏名や生年月日、要介護認定の状況、住所を記載します。電子カルテを使用している訪問看護ステーションでは登録したIDを入れることで自動的に入力されます。 (2)看護・リハビリテーションの目標 訪問看護計画書では、主治医の指示、利用者の希望、利用者の状態を考慮し、看護・リハビリテーションの目標を設定します。ケアプラン(居宅サービス計画書)や訪問看護指示書の内容を参考にしながら、利用者がどのような生活を送りたいのかを理解し、目標を具体的に立てることが大切です。 (3)年月日/問題点・解決策/評価 訪問看護計画書では、計画を作成した日付や修正した日付を記載します。毎月、計画書の見直しをしている場合は、見直しで修正を行った日付を記載してください。問題点・解決策の項目では、目標とリンクした内容を記載します。具体的な問題点やそれに対する解決策、必要な看護や支援、ケアの内容を具体的に記載します。また、評価の項目では、実際に提供したサービスの評価や問題の改善状況、引き続き計画を実施するかどうかの判断を記載する必要があります。 (4)衛生材料等が必要な処置の有無 脱脂綿やガーゼ、絆創膏など、衛生材料が必要な処置の有無では、はじめに「有」または「無」のどちらか該当する方に丸をつけます。必要な処置がある場合は、処置の内容、衛生材料の種類、サイズ、必要量などを具体的に記載しましょう。「無」の場合は記載する必要はありません。 訪問看護で使用する衛生材料の具体例としては、次のものがあります。 使い捨て手袋:感染予防や処置時の衛生を保つために使用注射器・注射針:採血や薬の注射などに使用カテーテル:膀胱留置カテーテルや胃ろうカテーテルなど、体液の排出や栄養剤の投与に使用絆創膏:創傷部位の保護に使用テープ:包帯の固定に使用ガーゼや脱脂綿:傷口や皮膚の保護に使用消毒薬:処置前の手指消毒や器具の消毒に使用生理食塩水:創傷や口腔内の洗浄に使用尿バッグ(ウロバッグ)やドレーンバッグ:体液の管理に使用 使用する衛生材料はすべて記載しましょう。 (5)備考 備考には、各項目に書ききれない留意事項や特記事項を記載します。利用者やご家族からの情報や注意事項、連絡事項などを必要に応じて追記し、訪問看護師同士や関係者間で情報共有を円滑に行えるようにします。 また、すでに老人保健法及び健康保険法等の指定訪問看護を実施している場合、備考欄に要介護認定の状況を記載しましょう。 (6)作成者名 計画書を作成した人の氏名を記載します。訪問看護計画書は、訪問看護に携わる医療従事者が同じ目標に向かってケアプランを共有し、作成しています。そのため、訪問看護師以外にも、リハビリ職や保健師なども記載した場合は、全員の氏名を明記し、計画の責任者を明確にすることが必要です。 (7)年月日/事業所名/管理者氏名 最後に、計画書を作成した日付、事業所名、管理者の氏名を記載します。こちらも責任の所在を明確にするために必ず記載しましょう。加えて、管理者の捺印が必要になるので、主治医に提出する前には押してもらっておきます。 訪問看護計画書を作成する際のQ&A 訪問看護計画書を作成する際に疑問点として挙げられやすい内容についても、Q&A形式で解説します。 誤った内容を記載してしまったらどうなる? 前提として、訪問看護計画書は必要に応じて情報開示を求められることもあるため、偽りのない内容を記載するべきです。しかし、誤って記載してしまうこともあるでしょう。その際は、気付いた時点ですぐに該当箇所を修正する必要があります。修正前の内容、修正した箇所、修正した日時が分かるようにして、改ざんの疑いや誤解を防ぐことが大切です。もし、看護記録の改ざんを行った場合、刑法により「証拠隠滅」「文章偽造」の罪に問われ、処罰の対象となる可能性があります。 どれくらい保管しないといけないの? 訪問看護計画書は、訪問看護終了日から2年間の保存が必要だと法的に定められています。保管期間中は、いつでも復元できる状態にしておく必要があります。保管の方法として、訪問看護計画書は、電子媒体と紙媒体のどちらでも問題ありません。紙媒体で作成した訪問看護計画書を、電子媒体に保存しておくことも可能です。 どれくらい具体的に書くべき? 具体性の程度に関しては、明確に定められていません。しかし、どのような目標に対して、どのようなサービスを行ってきたかを第三者が見ても分かるよう、曖昧な表現を避け、具体的な情報を記載することが大切です。 例えば、衛生材料等が必要な処置の有無の項目では、処置の内容や衛生材料について具体的に記入し、次の1ヵ月に必要な量を明記しましょう。ただ、訪問看護計画書は、利用者やご家族の方も見る書類です。専門用語の多用や問題点、評価などの書き方には配慮が必要になります。 訪問看護計画書はいつ作成する? 訪問看護計画書に提出期限はありません。しかし、適切な指定訪問看護を提供するためには、定期的に提出する必要があります。 一般的には、毎月提出するところが多いです。例えば、月末に報告書・計画書を作成して、利用者やご家族の同意を得た後、翌初月に主治医へ提出します。そして、翌月の頭には、次の計画書を作成するといった流れになります。事業所によって、訪問看護計画書の提出時期は異なるため確認しておくとよいでしょう。また、利用者の状態に変化があった際や訪問看護指示書に変更があった場合は、修正するか別途作成が必要です。 訪問看護計画書を修正するタイミングとしては、次のような場合です。 保険が切り替わったとき区分の変更があったとき主治医からの指示が変更されたとき利用者の状態が変化したとき居宅サービス計画書が変更されたとき 提供する訪問看護サービスと訪問看護計画書の記載内容に相違がないよう作成しましょう。 初回訪問後の計画書作成は初回加算できる? 一定の条件に該当した場合、初回加算することができます。条件については、次のとおりです。 同月内に複数訪問看護事業所がそれぞれ新規に訪問看護計画書を作成した場合訪問看護を2ヵ月以上休止し、再開した場合要支援の状態で介護予防訪問看護を実施した後、要介護状態になり、訪問看護へ移行する場合(逆に訪問看護から介護予防訪問看護に移行する場合や継続の場合も同様)初回もしくは初回訪問看護を行った日の属する月に指定訪問看護を行った場合(暦月で1月のみ) 介護保険の訪問看護において、退院共同指導加算を算定する場合は、初回加算の算定はできません。また、医療保険による訪問看護の利用から介護保険の利用に変更した場合でも算定はできないので、注意が必要です。 訪問看護計画書は利用者の意向に沿って作成 訪問看護計画書は、利用者により質の高い訪問看護サービスを提供するために作成します。医療従事者の考えだけで計画書を作成するのではなく、あくまで利用者主体で作成することが大切です。利用者が満足できるケアの提供を念頭に置いた上で、本記事でご紹介した書き方や記入例、注意点を参考にして訪問看護計画書を記載していきましょう。 執筆:柿野 俊弥監修:川島 峻監修者プロフィール:医師、医学博士。横浜市立大学医学部、東京大学大学院医学系研究科卒業。虎の門病院、東大病院心臓呼吸器外科などで勤務ののち、Harvard Medical School, Brigham and Women’s Hospital留学。帰国後、新宿アイランド内科クリニック院長として幅広い世代に対して内科疾患、予防医療を中心に診療している。呼吸器専門医、胸部外科専門医会員、呼吸器外科専門医、外科専門医、がん治療認定医。編集:株式会社パンタグラフ 【参考】○厚生労働省「訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて」https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00ta4396&dataType=1&pageNo=1(2023/6/15閲覧)○公益社団法人 日本看護協会「看護記録に関する指針」https://www.nurse.or.jp/nursing/home/publication/pdf/guideline/nursing_record.pdf(2023/6/15閲覧)○厚生労働省「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準」https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=84aa0500&dataType=0&pageNo=1(2023/6/15閲覧)○厚生労働省「訪問看護計画書等の記載要領等について」https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000613544.pdf(2023/6/15閲覧)○一般社団法人 大阪府訪問看護ステーション協会「訪問看護記録の管理方法について」https://daihoukan.or.jp/記録に関する事項/(2023/6/15閲覧)○社団法人 全国訪問看護事業協会「訪問看護に係る看護消耗品、看護用器具等に関する現状調査」https://www.zenhokan.or.jp/wp-content/uploads/H11-2-1.pdf(2023/6/15閲覧)

排便エコーの活用法
排便エコーの活用法
特集
2023年8月8日
2023年8月8日

排便エコー 苦痛軽減や尊厳ある排便を目指す 活用の実際

訪問看護でも活用され始めているポータブルエコーは、ニーズの高い排泄ケア分野での取り組みが注目されています。なかでも排便エコーでは、便貯留の状態や便性状の確認ができるため、正確な排便ケアにつなげることが可能です。また、利用者さんの苦痛を最小限にし、尊厳ある排泄行動を目指すことができます。 今回は、東葛クリニック病院の皮膚・排泄ケア特定認定看護師の浦田 克美氏と、同院臨床検査技師の佐野 由美氏に、排便エコーのポイントと実際に改善に至った事例についてお話を伺いました。 正確な便秘評価が可能に 日常生活を援助する上で、排便ケアは欠かすことができません。とくに訪問看護のなかでも便秘に起因する排便トラブルは少なくないでしょう。例えば、数日間排便が見られず自覚症状があったとしても、自然排便が難しい場合、薬剤の使用を検討したり、摘便や浣腸を行ったりする便秘対策が行われます。しかし、利用者さんにとっては不快であり、苦痛を伴う行為です。ときには、不必要に薬剤の増加を検討したり、無理な摘便や浣腸を行うことで直腸壁の損傷や裂孔を生じたりする恐れもあります。 ポータブルエコーを使用すると、今まで見えなかった腸内を直接観察でき、便の位置、便の性状を把握することができます。それにより、便秘のタイプが正しく評価されたり、直腸まで便が下りてきていないことを確認できたりすることで、不必要な便の排出を行うケースが減ります。 排便エコー観察のポイント ポータブルエコーで直腸内の便を観察するアプローチ法には、下腹部にプローブを当てる経腹アプローチ走査法と、経臀裂アプローチ走査法があります(図1)。 図1 「アプローチ法のちがい」(提供:佐野 由美氏) 経腹アプローチ走査法は膀胱を同時に観察することができ、男性の場合は前立腺も描出されるため、直腸と間違えないように注意しましょう。直腸を見る場合、プローブを恥骨結合上縁に当てます。ポイントはやや強めに押し込むように当てることです(図2)。 図2 「経腹アプローチ走査法」(提供:浦田 克美氏) 一方、経臀裂アプローチ⾛査法は、左側臥位になり臀部を出した姿勢で行います。肛門部にプローブを当てて見ることで、膀胱や周囲の臓器に影響されることなく、腸内を描出することが可能です。プローブを当てるとまず肛門があり、直腸下部が見え、直腸前壁と直腸後壁があります(図3)。ポータブルエコーを学び始めたばかりでも、直腸内の便の有無が観察しやすい走査法です。 図3 「直腸の見え方」(提供:佐野 由美氏) 便の見え方についてですが、硬便は直腸下部に白くゴツゴツした岩のような形に見えます(図4)。有形便は、少しふわふわと綿飴が積もっているような形です(図5)。泥状便や水様便では、うっすらとムースみたいに見えます(図6)。泥状便の場合、便が指に引っ掛からないので、「摘便しない」と判断することが可能です。一方、びっしり詰まった硬便だと、浣腸のチューブ先端が便に突き刺さり、浣腸液が浸透しにくかったりします。これらの画像の特徴を先に見ることで、便性状の評価ができ、その後のケアにつなげていくことができるでしょう。 図4 「硬便の見え方」(提供:浦田 克美氏) 図5 「有形便の見え方」(提供:浦田 克美氏) 図6 「泥状便の見え方」(提供:浦田 克美氏) 便秘だけでなく下痢の評価も 排便エコーは便秘の評価だけではなく、下痢の時にも活用できます。例えば、高齢者によく見られる溢流性便失禁は便秘と下痢が同時に起こっている状態です。直腸内に便の塊がびっしりと詰まり、便が排出できない場合があります。その状況下で下剤を服用すると、下剤の効いた緩い便が便塊の隙間から漏れ出てしまい、オムツを開ける度に便が付着しているという事があります。このような場合でもポータブルエコーを使えば、直腸内の便塊を確認することが可能になるので、不必要な肛門診(摘便)を避ける事ができ、適切なケア、薬剤選択につなげる事ができます。 また、排泄ケア後の評価として、残便確認を行います。残便がある場合は、食後の胃結腸反射がある時にトイレ誘導を促したり、便対応のオムツの当て方をしたり、継続的な看護につなげていくことが可能です。 排便のコントロールとトイレ排便を実現 当院は透析患者さんが多く、便秘傾向で悩まれている方も少なくありません。その原因として、カリウム摂取制限による食物繊維の不足や水分制限、便秘しやすい薬剤の使用など、さまざまあります。 以前、浣腸や摘便に強い拒否があり、下剤使用に依存的な患者さんがいました。透析中の便意や便失禁を心配されているため、オムツを使用。安心して透析を受けてもらうためにも、ポータブルエコーで排便パターンを評価していきながら、下剤内服のタイミングを検討しました。試行錯誤を重ねた結果、透析終了後に内服、非透析日に計画的に排便を促すという答えにたどり着きました。 さらに、管理栄養士の介入によって腸内環境を整えると言われているシンバイオティクスを摂取してみたところ、相乗効果で下痢を発生させてしまい、下剤内服を止めて、シンバイオティクスのみで便性状をコントロールすることに成功。また、当初の目標にはありませんでしたが、作業療法士の介入によってオムツ使用からトイレでの排泄を実現することができました。 ポータブルエコーで便秘の評価をすることができたおかげで、チームによる介入の力を発揮し、望外の成果を得ることができました。従来は3日~2週間の排便日誌を分析して排便パターンを予測し、オムツ交換時に便性状を観察してケアプランを立てていきます。しかし、それでは、患者さんが苦痛を訴えた時にタイムリーにケアを提供することはできません。多職種とともに便の状態をエコーで共有できると、全体としての作業効率の向上が期待できるでしょう。 取材協力・監修:浦田 克美氏(皮膚・排泄ケア特定認定看護師)佐野 由美氏(臨床検査技師)編集:メディバンクス株式会社

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