訪問看護でも活用され始めているポータブルエコーは、ニーズの高い排泄ケア分野での取り組みが注目されています。なかでも排便エコーでは、便貯留の状態や便性状の確認ができるため、正確な排便ケアにつなげることが可能です。また、利用者さんの苦痛を最小限にし、尊厳ある排泄行動を目指すことができます。 今回は、東葛クリニック病院の皮膚・排泄ケア特定認定看護師の浦田 克美氏と、同院臨床検査技師の佐野 由美氏に、排便エコーのポイントと実際に改善に至った事例についてお話を伺いました。 正確な便秘評価が可能に 日常生活を援助する上で、排便ケアは欠かすことができません。とくに訪問看護のなかでも便秘に起因する排便トラブルは少なくないでしょう。例えば、数日間排便が見られず自覚症状があったとしても、自然排便が難しい場合、薬剤の使用を検討したり、摘便や浣腸を行ったりする便秘対策が行われます。しかし、利用者さんにとっては不快であり、苦痛を伴う行為です。ときには、不必要に薬剤の増加を検討したり、無理な摘便や浣腸を行うことで直腸壁の損傷や裂孔を生じたりする恐れもあります。 ポータブルエコーを使用すると、今まで見えなかった腸内を直接観察でき、便の位置、便の性状を把握することができます。それにより、便秘のタイプが正しく評価されたり、直腸まで便が下りてきていないことを確認できたりすることで、不必要な便の排出を行うケースが減ります。 排便エコー観察のポイント ポータブルエコーで直腸内の便を観察するアプローチ法には、下腹部にプローブを当てる経腹アプローチ走査法と、経臀裂アプローチ走査法があります（図1）。 図1　「アプローチ法のちがい」（提供：佐野 由美氏） 経腹アプローチ走査法は膀胱を同時に観察することができ、男性の場合は前立腺も描出されるため、直腸と間違えないように注意しましょう。直腸を見る場合、プローブを恥骨結合上縁に当てます。ポイントはやや強めに押し込むように当てることです（図2）。 図2　「経腹アプローチ走査法」（提供：浦田 克美氏） 一方、経臀裂アプローチ⾛査法は、左側臥位になり臀部を出した姿勢で行います。肛門部にプローブを当てて見ることで、膀胱や周囲の臓器に影響されることなく、腸内を描出することが可能です。プローブを当てるとまず肛門があり、直腸下部が見え、直腸前壁と直腸後壁があります（図3）。ポータブルエコーを学び始めたばかりでも、直腸内の便の有無が観察しやすい走査法です。 図3　「直腸の見え方」（提供：佐野 由美氏） 便の見え方についてですが、硬便は直腸下部に白くゴツゴツした岩のような形に見えます（図4）。有形便は、少しふわふわと綿飴が積もっているような形です（図5）。泥状便や水様便では、うっすらとムースみたいに見えます（図6）。泥状便の場合、便が指に引っ掛からないので、「摘便しない」と判断することが可能です。一方、びっしり詰まった硬便だと、浣腸のチューブ先端が便に突き刺さり、浣腸液が浸透しにくかったりします。これらの画像の特徴を先に見ることで、便性状の評価ができ、その後のケアにつなげていくことができるでしょう。 図4　「硬便の見え方」（提供：浦田 克美氏） 図5　「有形便の見え方」（提供：浦田 克美氏） 図6　「泥状便の見え方」（提供：浦田 克美氏） 便秘だけでなく下痢の評価も 排便エコーは便秘の評価だけではなく、下痢の時にも活用できます。例えば、高齢者によく見られる溢流性便失禁は便秘と下痢が同時に起こっている状態です。直腸内に便の塊がびっしりと詰まり、便が排出できない場合があります。その状況下で下剤を服用すると、下剤の効いた緩い便が便塊の隙間から漏れ出てしまい、オムツを開ける度に便が付着しているという事があります。このような場合でもポータブルエコーを使えば、直腸内の便塊を確認することが可能になるので、不必要な肛門診（摘便）を避ける事ができ、適切なケア、薬剤選択につなげる事ができます。 また、排泄ケア後の評価として、残便確認を行います。残便がある場合は、食後の胃結腸反射がある時にトイレ誘導を促したり、便対応のオムツの当て方をしたり、継続的な看護につなげていくことが可能です。 排便のコントロールとトイレ排便を実現 当院は透析患者さんが多く、便秘傾向で悩まれている方も少なくありません。その原因として、カリウム摂取制限による食物繊維の不足や水分制限、便秘しやすい薬剤の使用など、さまざまあります。 以前、浣腸や摘便に強い拒否があり、下剤使用に依存的な患者さんがいました。透析中の便意や便失禁を心配されているため、オムツを使用。安心して透析を受けてもらうためにも、ポータブルエコーで排便パターンを評価していきながら、下剤内服のタイミングを検討しました。試行錯誤を重ねた結果、透析終了後に内服、非透析日に計画的に排便を促すという答えにたどり着きました。 さらに、管理栄養士の介入によって腸内環境を整えると言われているシンバイオティクスを摂取してみたところ、相乗効果で下痢を発生させてしまい、下剤内服を止めて、シンバイオティクスのみで便性状をコントロールすることに成功。また、当初の目標にはありませんでしたが、作業療法士の介入によってオムツ使用からトイレでの排泄を実現することができました。 ポータブルエコーで便秘の評価をすることができたおかげで、チームによる介入の力を発揮し、望外の成果を得ることができました。従来は3日～2週間の排便日誌を分析して排便パターンを予測し、オムツ交換時に便性状を観察してケアプランを立てていきます。しかし、それでは、患者さんが苦痛を訴えた時にタイムリーにケアを提供することはできません。多職種とともに便の状態をエコーで共有できると、全体としての作業効率の向上が期待できるでしょう。 取材協力・監修：浦田 克美氏（皮膚・排泄ケア特定認定看護師）佐野 由美氏（臨床検査技師）編集：メディバンクス株式会社

排尿管理は訪問看護現場で直面する課題となっています。とくに膀胱エコーは訪問看護の現場で実施する必要性が高いと言われ、個々に応じた排尿管理やケアを行うことが可能です。 今回は、排尿ケアにポータブルエコーを導入し、実践を重ねているLIC訪問看護リハビリステーションの黒沢勝彦氏に、看護師のポータブルエコー技術習得の流れと実際の膀胱エコー活用事例についてお話を伺いました。 ポータブルエコー技術習得は基本的にOJT ポータブルエコーは現場に持ち出す前に、まずはスタッフ同士で練習を行い、正常な組織や臓器を知ることが一番の近道です。利用者さんの体型から膀胱の大きさを推測し、尿はどの程度貯留しているのかを確認します。膀胱は男性、女性で映り方が異なるので、膀胱や膀胱周辺の解剖について学んでおくことが大切です。 ポータブルエコー未経験のスタッフには、膀胱の見え方を伝えるより、身近にあるものを使用するとイメージしやすいでしょう。例えば、市販の果物ゼリーにポータブルエコーを当てて見ると、どのように描写されるのかを体験してもらうとスムーズかもしれません。まずは画像に描出される明るい部分と暗い部分を確認しながら、画像を見る練習を。その後、実際の膀胱を描出し、改めて画像の見え方について確認します。プローブや端末の扱い方は、後で振り返りを行いながら進めていきましょう。こうした流れを数回行った後にOJT（On the Job Training）に移行することが大切です。まずは同行訪問を行い、実際に利用者さんの膀胱をポータブルエコーで描出する様子を見せます。次に見守りのもとでポータブルエコーを用いて実施し、一人でできるようになるまでサポートし続けましょう。 カテーテル閉塞や点滴の効果が判明 ポータブルエコー画像の膀胱は、尿が貯留している時に黒く描出され、膀胱が大きくなっていることが分かります。一方、尿の貯留がない時は膀胱自体も小さくなっています。ですので、膀胱留置カテーテルが挿入されているにも関わらず、膀胱が大きく映し出された状態は、「カテーテルが閉塞を起こし、膀胱内に尿が溜ったまま」で異常だという判断ができます。そのためにも正常・異常の画像を理解しておくことが重要です。 カテーテル閉塞以外では、排尿状況が不明な利用者さんにポータブルエコーを使用して確認を行うことがありました。例えば、脱水のため点滴治療を行ったとき、その効果を確認するためにポータブルエコーを使います。まず、点滴治療前後の膀胱の大きさを比較し、尿の貯留が認められれば点滴治療の効果があると考えられます。他のバイタルサインと合わせてアセスメントすることで、在宅での治療継続が可能であるのか判断することができます。 従来は、試しに導尿してみたり、膀胱留置カテーテルをしている場合は交換してみたり、いずれも利用者さんの苦痛を伴い、コストや資源もかかっていました。これらの悩みに対して、ポータブルエコーは解決に導くツールのひとつとして、活用できるのではないでしょうか。見えない部分を可視化することで、正確なアセスメントが可能となり、医師と共有することで、適切な補液につなげたり、適切なタイミングで医療機関に受診することができたり、ひいては看護業務の改善につながると考えています。 がんターミナル期の尿閉をエコーですぐ確認 続いて、がんターミナル期にある利用者さんの事例を紹介します。自宅退院を希望され、訪問看護開始3日目で心窩部から下腹部の膨隆が顕著にみられました。その時は膨隆している原因が尿の貯留によるものだと分かりませんでした。 通常のアセスメントに加え、ポータブルエコーで画像を映し出して見ると、液体の貯留を確認しました。すぐに腹水か尿か判別できませんでしたが、「1日で貯留し、お腹の張り方がおかしい」と、そのままビジネスチャットツールに画像を上げました。スタッフと医師に共有し報告をしたところ、尿閉による腹部の膨隆であることが分かりました。そのため、すぐに医師に導尿、膀胱留置カテーテルの処置を依頼しました（図1）。 図1　「ポータブルエコー使用の一例」（提供：黒沢勝彦氏） 利用者さんのご家族にも、「尿はちゃんと作られていますが、出ない状態で苦しいと思います。出さないといけないですね」と、画像を一緒に見ながら具体的にお伝えすることができました。その後、医師に臨時訪問で処置していただき、尿の排出を促しました。 病院搬送の可能性もありましたが、お腹の張りを確認してから約2時間以内にケアにつなげることができました。訪問看護でできることを行えば、重症化を防げる可能性があります。 通常のアセスメントと画像を加えることで、アセスメントの妥当性が向上し、自信を持って医師に情報を共有し適切な治療、ケアにつなげることができると思います。 ポータブルエコーで残尿を減らせる姿勢に 最後は、残尿感の訴えや膀胱炎を数回繰り返すALS（筋萎縮性側索硬化症）の利用者さんの事例です。ご本人は排尿の自覚はありますが、腹圧をかけられないためご家族が腹圧を補助して排泄介助を行っていました。差し込み便器を用いて床上排泄を続けていましたが、以前より残尿感の訴えがありました。膀胱炎を疑い、訪問診療にて採血、尿検査を実施しましたが、膀胱炎の所見はありませんでした。 再び医師と解決策について検討することになり、排尿前後についてポータブルエコーで膀胱内を観察して見ると、残尿量はそれほど変化が見られませんでした。そのため、尿が排出できず膀胱内にたまっている状態であることが確認できました（図2）。 図2 　「排尿前後を比較した画像」（提供：黒沢勝彦氏） また、膀胱の形は不均一・非対称であり、括約筋が確認できませんでした。このことから、膀胱壁の拡張収縮が弱いため残尿が起こりやすい状態であるとアセスメントしました。訪問診療の医師と画像を共有し、カテーテル留置を第一選択とせず、この根拠を元に姿勢で排尿量が変わるかどうかの調整を行いました。 まず排尿前後で残尿測定を行い、排尿時の姿勢を調整しながら再度ポータブルエコーで撮影を繰り返していきます。そのように進めながら、最も残尿が少ない体位を理学療法士と一緒に模索をしながら調整していきました。 その結果、一時的に残尿量を減らすことができました。排尿ケアは決まった時間で行うわけではありません。ケア提供者はご家族やホームヘルパーなど複数名が関わります。姿勢や介助方法の再現性には課題がありましたが、エコーの画像を用いて丁寧に説明することで再現性を高めることができました。 この事例ではポータブルエコーによって、残尿量や膀胱の形状、変化などをご家族と確認できたことで、説得力が増し、安心されたことを実感しました。そして、ご家族やヘルパーもケアの根拠を確認しながらともに考えることができました。 一方で、ご家族は「残尿はないはず」と信じていたので、排泄のたびに腹圧を補いながら介護を続けてきました。そのため、ポータブルエコーが残尿の事実を突きつけることで、自らの介護を「否定された」と受け止められてしまう可能性も考えられるでしょう。24時間、1日何度も排泄介助を続けていくご家族の大変さと複雑な思いにも配慮しながら、ポータブルエコーを採り入れていくことが必要です。 取材協力・監修黒沢勝彦氏（LIC訪問看護リハビリステーション 所長）編集：メディバンクス株式会社

近年、訪問看護でも活用されるようになったポータブルエコー。直ちに体内を可視化できることで、医師との情報共有がスムーズになり、早期発見や重症化予防も期待されています。また、導尿や摘便など、侵襲性の高い処置を不必要に行うことが減り、適切なケアが提供できると言われています。 今回は、2017年からポータブルエコーを採り入れ、排尿ケアを中心に実践を重ねているLIC訪問看護リハビリステーション所長の黒沢勝彦氏に、導入の経緯や活用の実際について、お話を伺いました。 判断や思考プロセスを助けるポータブルエコー もともと私自身、病院では救急・集中ケアの分野で勤務していたので、日常的に医師がポータブルエコーを使っていました。腹水の有無や心機能など、画像を間近で見ていたので、馴染みの深い医療機器の一つです。また、素早い医療連携につながっていたため、いずれは訪問看護師がポータブルエコーを使えるようになるだろうと、願望のようなものがありました。さまざまな検査や機器が備わっている病院に比べ、在宅では、適切なアセスメントや臨床判断の材料を得られにくい場合があります。しかし、ポータブルエコーによって誰でも簡便に判断でき、思考プロセスを助ける情報を得られないだろうか、という思いから、その必要性を感じるようになりました。 しかし、初期投資や維持費がかかる上、診療報酬や看護ケア制度で報酬が得られないという、コスト面のネックがあり、導入しても使わなければ無駄になってしまう、という葛藤もありました。訪問看護でどう活かすのか、活用方法を明確にした上で1台購入しました。 当ステーションでは、神経難病や、ターミナル期の利用者さんに挿入されている膀胱留置カテーテル閉塞の有無や乏尿・尿閉の判断などでポータブルエコーを活用しています。 ポータブルエコーは訪問看護師の判断を支える 訪問看護のマネジメントでは、訪問看護師の心理的負担への配慮も重要だといわれます。とくに経験の浅い訪問看護師は、1人で判断する怖さがあります。例えば、カテーテル交換や点滴の必要性などの判断、医師への報告、連絡といった部分は確信を持って行えない不安があると思います。従来は経験豊富な先輩看護師が指導・助言するスタイルでした。現在はそれに加え、画像をビジネスチャットツールでほかのスタッフと共有するようになりました。対応の助言を請うようになれば、限定的ではありますが、判断に悩む訪問看護師を孤独にさせない状況が作り出せると思います。 また、サービス資源の多い都市部と、少ない過疎地では、訪問看護師の役割が異なってきます。過疎地は、次の訪問先まで30分~1時間かかり、救急車が入ることすら難しい地域もあり、医療サービス資源が満足に行き届かないという課題があります。過疎地の訪問看護師がエコーを利用することで、遠隔にいる医師やスタッフに画像を共有することができるので、迅速な医療介入が可能に。ICT（情報通信技術）活用が促進されれば、こうした課題の解決にもつながるでしょう。 「エコーは役立つ」という組織風土を創る 当ステーションでは、実施に伴う所要時間や難易度が低いとされる膀胱エコーの習得から始めました。まずはハードルとなるとっつきにくさを払拭し、「ポータブルエコーは役立つ」という文化を創ることを目指しています。そのためには、自分のほかにヘビーユーザーを作り、さらにそのスタッフが違うヘビーユーザーを作っていく流れにすることが大切だと思います。聴診器のように、ポータブルエコーを目的ありきで使えるようになってきたのは大きな変化です。きっかけのひとつとしては、ポータブルエコーの導入研修をしていただいたことが大きいと思います。 しかし、導入研修だけでは使えるようになりません。どうやって実際の利用者さんに使うかを考え、知識を得たり、触れたりすることが重要です。1人で使えるまではOJT（On the Job Training）を丁寧に繰り返し、ポータブルエコーを使用する利用者さんの同行訪問を行いました。ポータブルエコーの使用や画像を一緒に確認し、日々の介入の中で声かけしています。とにかく回数を重ね、エラーも経験しながら習得していく必要があるので、すべてのスタッフが継続して使えるような組織の教育体制が求められます（写真1）。 写真1：定期的にスタッフ間で勉強会。慣れる・使う・共有を繰り返すことが重要（提供：黒沢勝彦氏） エコー導入は組織の目的・理念を踏まえて 機種選びは価格メインではなく、解像度が高いものが推奨されています。解像度の高さは重要ですが、訪問看護ステーション経営の観点からは、低価格のものでないと普及が難しくなると言わざるを得ません。選び方以前に、組織の目的や理念などと照らし合わせ、導入の必要性を吟味することが大事です。例えば、月に1、２回の使用回数の場合、経営上不要だという判断を考えていく必要があるでしょう。私たちももう1台導入を考えていますが、それで本当に役立てられるかと、購入に二の足を踏んでいます。 ほかのスタッフが「もう1台あったらいいよね」と言い始めたり、エコーの明確な使用目的が新たに提案されたりすれば、購入を検討することになります。「とりあえずデバイスがあるから、何かしよう」で、始めると継続が難しくなります。 訪問看護師によるポータブルエコーの使用は、よりよいケアにつなげるためのアセスメントツールであることを伝えていきたいと思います（図1）。 図1：「導入後の3つのポイント」（提供：黒沢勝彦氏） 取材協力・監修：黒沢 勝彦氏（LIC訪問看護リハビリステーション 所長）編集：メディバンクス株式会社

訪問看護の現場を支えるアセスメントツールのひとつとして注目されているポータブルエコー。しかし、使い慣れない医療機器に対して、どのように技術を習得し進めていけばよいのでしょうか。また、利用者さんにとっての利点が気になるところです。 今回は、東葛クリニック病院の皮膚・排泄ケア特定認定看護師の浦田克美先生と、臨床検査技師の佐野由美先生にお話を伺いました。 ポータブルエコー技術習得のポイント （1）ハンズオンセミナーや自主練動画を活用 訪問看護師がポータブルエコーを用いることに法律上の問題はありません。医師、看護師、准看護師、臨床検査技師、診療放射線技師が使うことができます。ポータブルエコーは、利用者さんの身体情報をリアルタイムで可視化することができ、かつ非侵襲的な検査であるため、臨床看護における有用性は高いと言われています。 技術習得の場としては、実際に体験することを目的としたハンズオンセミナーが最も習得しやすいでしょう。ポータブルエコーの専門企業が開催する訪問看護師向けセミナーでは、訪問看護師自らポータブルエコーを活用できる症例として、排尿、排便、褥瘡、嚥下、心機能、腹水、胸水、深部静脈血栓症等を挙げています。このように、アセスメントや看護ケアにつなげることを目的として、症例に関する症状の評価や病態の観察を行うセミナーが開催されています。 訪問看護師がポータブルエコーを使う領域は主に褥瘡、膀胱、便が多いと思いますが、始めから利用者さんに使用するのではなく、まずは自分やスタッフの体で練習するとよいでしょう。例えば、自分の上腕動脈を描出し、短軸像と長軸像で撮影しながら練習を重ね、その動画を共有していくことで、最低限のプローブを当てる感覚や画像を見る目が養われていきます。 （2）画像の読み方から段階的に習得する ポータブルエコーの技術習得には段階的なトレーニングが必要です。第1段階は、頭の中で臓器の位置関係や形をイメージできるように、解剖を理解します。第2段階は、エコーの基礎的な知識を学び、撮影断面像を理解する事です。第3段階は、観察したい部位にプローブをあてて、目的の臓器を描出できるように練習を繰り返します。 心電図も同様だと思いますが、平常時をまず知ること、その後に逸脱するものを疑って見てみるのが分かりやすくスムーズでしょう。 利用者さんにとっての利点 （1）利用者さんの心理的負担を軽くする 以前、泌尿器科外来で、「尿が出ない」と話す患者さんにポータブルエコーを当てると、膀胱内の残尿を確認しました。「尿がいっぱいあるので、とりあえず出してみましょう」と看護師が言うと、排尿が見られました。画像を一緒に確認することで、患者さんの気持ちが排尿に向き、看護師が誘導しやすくなる点もポータブルエコーの強みなのかなと思います。 また、便秘の利用者さんをポータブルエコーでアセスメントすることを標榜したことで、サービス契約に繋がり、利用者さんが増えたと事例もお聞きしています。利用者さんやその家族にとっては、ポータブルエコーで専門的に見てもらうことで安心し、結果的に心理的満足度が上がるのかもしれません。利用者さんも便の状態を可視化することで納得されますし、無理な排便ケアを行う必要もなくなります。正確な便秘評価をすることで、自分の便秘としっかり向き合ってくれることに対しても安心されると思います。 （2）利用者さんの生活がスムーズに ポータブルエコーを用いることで、利用者さんが在宅生活のスケジュールを組みやすくなる、という面があります。便秘が気になってしまうあまり、「リハビリに行かない」「お風呂に入らない」という利用者さんは少なくないですよね。その原因のひとつは、外出中や入浴時の失禁に怖さを抱えています。 ポータブルエコーを用いて計画的に排便を促すことができれば、利用者さんも心置きなく外出や入浴ができるのではないでしょうか。ポータブルエコーで便の貯留部位を確認し、下剤を飲む時間を調整したり、可能ならば摘便をしたりします。そうすることで、利用者さんが納得した状況で安心した生活を送ることができるのだと思います。 ポータブルエコー活用のための土台作り 訪問看護師が使用するポータブルエコーは、診断を目的としていません。あくまでもアセスメントツールのひとつであり、医師が診断のために実施するものとは異なります。例えば、在宅利用者さんに何か問題が生じた場合、訪問看護師自らポケットエコーで身体状況を観察し、その情報を素早く医師に情報共有することができると、診療の補助として医師の助けとなるのではないでしょうか。 医師に画像を提示する際にも、「ケアに活かしたい」という看護寄りの視点から提案していくことが良いでしょう。そのためには、日頃からきちんと根拠を調べ、看護ケアにあたることが重要です。医師との関係性の土台ができれば、ポータブルエコーをコミュニケーションツールにできるかと思います。 診療報酬上では、訪問看護師のポータブルエコー使用は加算対象となっていません。しかし、訪問診療では、医師がポータブルエコーを使うと400点算定されます。在宅領域で、医師のポータブルエコー使用が進めば、看護師にタスクシフトされる時代が遠からず来るだろうと予測されます。訪問診療は看護師も同行するので、まずは医師指導のもと実施し、経験を積めると良いでしょう。 取材協力・監修：浦田 克美氏 （皮膚・排泄ケア特定認定看護師）佐野 由美氏 （臨床検査技師） 編集：メディバンクス株式会社 【参考】〇令和2年度診療報酬改定についてhttps://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000590611.pdf（2023年1月現在)