多職種連携に関する記事

訪問看護師は政策・制度検討の場に参画
訪問看護師は政策・制度検討の場に参画
インタビュー
2024年6月18日
2024年6月18日

訪問看護師は政策・制度検討の場に参画を~訪問看護のパイオニアとして~

兵庫県の西宮市訪問看護センター(社会福祉法人西宮市社会福祉事業団)は、西宮エリア内で最も長く地域を支え、幅広い取り組みを実施してきた訪問看護ステーション。当事業所で長年管理者を務めた山﨑 和代さんに、ステーション運営のノウハウやご経験談、お考えを伺いました。その内容を3回に渡りご紹介します。 今回は、山﨑さんが訪問看護師になるまでの経緯と、訪問看護をスムーズに実践するための地域づくりについてのお話です。 山﨑 和代(やまさき かずよ)さん保健師・看護師・養護教諭1級、経営学修士、日本看護協会認定看護管理者。大阪医科大学付属病院を経て、1995年に西宮市社会福祉事業団に入団。2001年~2024年3月まで西宮市訪問看護センターで管理者を務め、2024年4月に「株式会社医療・介護を受ける人と担う人のナーシングカンパニー」を起業。兵庫県訪問看護ステーション連絡協議会 副会長、兵庫県 訪問看護師・訪問介護員離職防止対策検討会議委員、兵庫県 訪問看護推進会議委員。 制度ができる前から訪問看護の道を志す ─山﨑さんが訪問看護師になるまでの経緯をお教えください。 母が看護師だったことに影響を受けて、看護の道を志しました。大学病院付属の学校に進学し、卒業後すぐに保健師学校に入学。そこで保健師免許を取ったあと、臨床経験を積みたいと思って大学病院へ入職しました。配属先は一般消化器外科の外来で、かなり多忙でした。 当時、印象的な出来事があったんです。肝がんが進行してADLが低下し、ストレッチャーで運ばれてきた重症患者さんがいらしたのですが、受け入れができない状況だったため、関連の病院に入院できるのは後日ということになってしまったんです。「この状態で自宅に帰すのか」と、大きな衝撃を受けました。 昔のことなので詳細は覚えていないのですが、どうしてもそのままにできなかった私は、外来看護師としてルール違反だと知りつつ、保健所に連絡したんです。当時は訪問看護制度がなかったのですが、保健師学校で市町村実習に行った際、保健師が地域で活動していることを知っていました。私ができることといったら、保健師に繋ぐことくらいだと思ったんです。その後、保健師さんから訪問できた旨をご連絡いただき、安心したのを覚えています。 それ以降、「患者さんの自宅で看護をする仕事がしたい」と考えるようになりました。保健師として保健指導をするのではなく、「看護」をしたいと。そのことを保健師学校の先生に相談したのですが、ちょうど訪問看護制度自体ができたばかりのタイミングで、近隣に求人はありませんでした。 一旦西宮の保健所で働きながら、「私、訪問看護をしたいんです!」とさまざまなところで話していたら、たまたま西宮市訪問看護センターが人員を募集していると知り、採用試験を受けました。当時はインターネットがないので、近場の求人もなかなか知ることができないんですよね。奇跡的に見つけられてよかったです(笑)。 政策・制度の検討に訪問看護師も参画を ―山﨑さんは30年間の訪問看護師歴のうち、23年管理者として務められましたが、管理者としてこれまで大切にしてきたことを教えてください。 管理者として大切にしてきたことはたくさんありますが、主に以下の5つです。 西宮市は人口48万人の中核都市で、西宮市訪問看護センターは市の委託を受けて社会福祉事業団がモデル事業として開設した事業所です。1992年の訪問看護制度創設と同時に、全国で最初に老人訪問看護ステーションの指定を受けた事業所のひとつでもあります。 当センターの理念は、当初から変わらず「住み慣れた場所で最期まで過ごせる地域づくり」です。初代管理者は「訪問看護のパイオニアとして良質な訪問看護のスタンダードを目指す」と宣言し、アドバンス・ケア・プランニング(ACP)を柱として、私が管理者を引き継いでからも、教育・地域連携・訪問看護の質向上などに注力しながら、新しい取り組みを積極的に行ってきました。 ─西宮訪問看護センターは大変規模が大きいと思いますが、職員数や運営体制について教えてください。 はい。2022年度の実績は、常勤換算50.7名、年間総利用者実数1,071人、総訪問回数36,455回、在宅死者数65名、指示受け主治医数約220名。24時間緊急対応は、利用者さんのうち約7割に契約いただいています。毎朝サテライトの拠点を含む全チームでミーティングやケースカンファレンスを実施していて、チーム間や多職種との連携にはクラウドツールを使っています。 ─「地域づくり」に関して、具体的なお取り組み内容を教えてください。 地域包括ケアシステムを構築すべく、多職種連携、市内の訪問看護ステーション間のネットワーク強化などを行いました。こうしたさまざまな取り組みは看護が地域でスムーズに実践されることにも繋がりました。「訪問看護ステーションネットワーク西宮」の会長をやらせていただいたのも、この取り組みの一環です。 さらに、訪問看護師が市の医療介護政策決定における会議に参加できるようにも働きかけました。災害に関しては、阪神・淡路大震災の災害時看護経験を生かして災害対策体制が構築できるよう、行政危機管理局と協働しさまざまなしくみを整えました。 また、医療的ケア児のインクルーシブ教育(障害の有無、言語・国籍の違い等で区別を受けることなく同じ場所で学ぶ教育)については、教育委員会から相談を受けたことが始まりで、小学校に訪問看護師を派遣できる支援体制を構築しました。のちに訪問看護ステーションネットワーク西宮が相談窓口の役割を担うようにして、最初は2名だった対象者もいまでは2ケタに増えています。 看看連携推進のために、ある急性期病院では退院調整会議に当ステーションの訪問看護師が在宅側の立場で参加する機会を確保しました。看護看護連携の重要性を看護部長と共有し、交渉して実現したものです。病院とのネットワークを生かして、県内で初めて新卒訪問看護師採用後の実習・研修も受け入れていただき、新卒スタッフ間の交流が継続しています。 こうした多種多様な取り組みが行えたのは、大規模な事業所ならではの利点とチーム全体の努力があったからだと思います。私も微力ながらその一端を担うことができました。 ─政策決定の場に訪問看護師が入ることについて、ご苦労はありませんでしたか? はい。当初は、「医師会の先生や看護協会の方が入っていますよ」と言われ、断られてしまうこともありました。行政の方から見れば同じ医療従事者なので、そのお気持ちも理解できますが、訪問看護師だからこそ見える部分があり、課題として捉えられることがあることを理解してもらえるよう、資料を持参し説明を重ねました。 時間はかかりましたが、医師会の先生のご協力があって実現しました。今では、高齢者福祉計画、医療計画の策定などにもどんどん入れるようになっています。会議の場に出て、訪問看護師の意見をしっかりと発言すること、政策決定のテーブルにつくことはとても重要ですし、苦労して得た経緯を知っているぶん、次世代の方々に今後もぜひ引き継いでいって欲しいです。 緊急訪問が必要になる状況を減らすために ─西宮市訪問看護センターで今掲げている目標について教えてください。 訪問看護に期待される、在宅看取り、重症・小児・24時間対応、地域貢献などの要件を満たすステーションに認められる、医療保険の「機能強化型Ⅰ」を取得しています。重症度の高い利用者さんを多く受け入れることが要件になっているため、医療法人を併設していない西宮市訪問看護センターが機能強化Ⅰを継続するのは容易ではないのかもしれません。でも、せっかく取得したので継続していきたいですね。 また、西宮市訪問看護センターでは、設立当初から「起こり得ることを予測して事前に対策する」ことを大切にしてきました。これは、リスクマネジメントや看護の質向上に直接繋がる、考え方の柱です。なので、「緊急を起こさない」を合言葉に、いかに緊急訪問対応を減らすか、ということにも取り組んでいます。 ─緊急訪問対応を減らす難易度は大変高いのではないかと思いますが、お取り組みの内容や背景にある思いを教えてください。 はい。緊急訪問に対応できることは非常に重要です。一方で、緊急訪問が発生しにくい状況をつくることも同時に重要だと考えています。利用者さんやご家族にとって、緊急対応が必要な状況が発生することや、夜中に他人が自宅を訪れることは大きな負担になるはず。安心して暮らしていただくために、緊急訪問が必要になる状況を減らしたいのです。 そのために、できるだけ利用者さんやそのご家族に知識や技術をお伝えしています。また、初回訪問時のアセスメントが非常に重要です。西宮市訪問看護センターでは、安心して在宅療養をするために必要な4種類のアセスメントシートを作成しています。これを使ってチームで支援の方向性を検討し、主治医やケアマネとも情報を共有しているほか、目標や訪問看護終結の目安を設定し、利用者さんとも合意形成をしているんです。訪問看護の終結はタスクシフトの一環であるとも考えています。 あくまで主体は利用者さんとご家族 ─入念にアセスメントをしてあらゆるリスクを想定するだけではなく、利用者さんや他の職種の方々ともしっかり連携されているんですね。 そうです。ご本人の希望と、療養生活の見通しをすり合わせた目標が、自立支援やセルフケアに繋がる。これが、我々がもっとも目指すべきところですね。あくまで「ご本人とご家族が主体」という考え方に基づいて支援しています。 看取りも同様ですが、医療者が意見を押し付けないように気を付けながら状態を見立て、それに基づいてご家族が「しっかり看取った」と思えるケアをしていくことが大切です。そのためにアセスメントシートを使ってアセスメントし、ケアマネや医師などと連携しています。 アセスメントシートが浸透するまでには約3年かかりましたが、現在はスタッフのみんながその必要性を理解してくれています。状況を可視化することでチームでの意識統一もでき、アプローチもしやすくなりました。 ─それでも避けられない緊急訪問が発生することもあるかと思うのですが、どのように対応されているのでしょうか。 どのようなケースであっても、最初から「仕方なかった」とは考えず、「緊急はなぜ起こったんだろう?」「日頃の訪問で抜けていた視点は?」などと振り返って、「どうすれば起こらなかったか」を話し合うカンファレンスを行っています。スタッフも「はなから諦めたらあかん」と言っており、支援内容をブラッシュアップしています。頼もしいですよね。 現在、契約数に対して連絡数は最大25%、緊急訪問数は最大20%、主治医連絡数は最大3%です。頑張りが現れている数字だと思っています。 ―ありがとうございました。次回は、ICT化や災害対応などについて伺います。 >>次回の記事はこちら阪神・淡路大震災とコロナ禍を経て~ICT化とトリアージ~ ※本記事は、2024年3月時点の情報をもとに記載しています。 執筆:倉持 鎮子取材・編集:NsPace編集部

訪問看護師のためのリハビリ知識 基礎&環境調整編
訪問看護師のためのリハビリ知識 基礎&環境調整編
特集 会員限定
2024年5月21日
2024年5月21日

訪問看護師のためのリハビリ知識 基礎&環境調整編【セミナーレポート前編】

2024年2月3日に開催した、NsPace(ナースペース)オンラインセミナー「訪問看護師向けのリハビリセミナー ~実践的な知識を身につけよう!~」。京都大学大学院の教授で医学博士の青山朋樹先生を講師に迎え、訪問看護の現場で活きるリハビリテーションの知識を教えてもらいました。 今回はそのセミナーの内容を、前後編に分けて記事化。前編では、リハビリテーションを行うにあたって必要な考え方や、病院から在宅に移行する際の環境調整のポイントなどをまとめます。 ※約60分間のセミナーから、NsPace(ナースペース)がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。 【講師】青山 朋樹先生医学博士/京都大学大学院 医学研究科 人間健康科学系専攻 先端理学療法学講座 教授整形外科医として長らく病院で臨床経験を積んだ後、2009年から京都大学大学院で学生の指導、研究にあたる。専門は再生医学、リハビリテーション医学。近年はリハビリテーションのDX化に取り組んでいる。 訪問看護とリハビリ職の連携の必要性 リハビリテーション(以下、リハビリ)と聞くと、多くの方々が筋力や可動域の評価をイメージするかと思います。もちろんそうした評価も行いますが、実は訪問リハビリでは多くの時間を「リスクアセスメント」に費やしています。 リハビリでは筋力の強化や可動域の改善に向けて体を動かすため、どうしても呼吸・循環器にさまざまな影響を与えます。血圧が上がったり、脈が速くなったり、息切れが強くなったりといった変化が生じる可能性もあるでしょう。そうした場合にはリハビリを一旦中止し、必要に応じて主治医に報告の上、何らかの手立てを検討する必要があります。 ただし、時間は限られているので、リスクアセスメントに多くの時間を費やすと、リハビリ時間が削られてしまいます。そのため事前に訪問看護でアセスメントしていただいた結果をリハビリ職と共有してほしいと考えています。 がん終末期の方は特に注意が必要 がんに罹患している方、特に骨転移が見られる方の場合は、リハビリに臨むにあたって注意が必要です。骨転移の状態を把握できずにリハビリを行えば、過度な負荷により骨痛の出現や悪化、骨折を引き起こす危険性があります。もちろんリハビリ職でもアセスメントは行いますが、ぜひ訪問看護師のみなさんからも情報を共有してもらえるとありがたいです。 訪問リハビリテーションの考え方 リハビリテーション計画 リハビリの計画は、筋力や可動域の状態に基づいて立てると考えられがちですが、実はADLの評価によって決められることが多いのです。いわゆる「課題志向型」で、特定の課題、例えばトイレ動作をするためのアセスメントを行い、できないことを把握した上でリハビリの計画を立てます。 つまり「この部位の筋力が強ければ大丈夫」といった評価はしておらず、むしろADLの課題からさかのぼって「動作ができないのはこの部位の筋力が影響しているのだろう。では、筋力を強化するリハビリを行いましょう」と考えます。出発点は、一つひとつの関節可動域や筋力の状態ではなくADLです。 するADL、できるADL、しているADL リハビリの計画や実践においては、まず「するADL、できるADL、しているADL」を正しく把握することがポイントになります。それぞれの言葉の意味は、以下のとおりです。 【するADL】利用者さん本人が、生きがいを得るためにやりたい、自立したいと思うADL。できるADL、しているADLの上位の概念にあたります。【できるADL】身体計測に基づいて予想されるADL。例えば、「筋肉や可動域の状態がこれくらいであればつたい歩きしかできないだろう、車いすを使うべきかもしれない」といった評価のことです。【しているADL】実際に行っているADL。筋肉や可動域などの身体的な要素だけではなく、環境因子も影響します。 「できるADL」と「しているADL」の2つには、ギャップが生じることが多々あります。「体の状態を考えればこれくらいできるのではないか」という予想に対して実際にしているADLが届いていないケースでは、リハビリでその差を縮めることを目指します。また、「できるADL」と「しているADL」のどちらにおいても、目指す方向は「するADL」です。 環境調整を検討する際のポイント 病院でのリハビリを経て在宅に移行する際は、環境調整を検討することも多いでしょう。そのときに大切なのが、もともとの生活空間がどのような状態か、利用者さんが自宅で何をしたいか、そのやる気を阻害する因子があるかを検討すること。これらよく考えずに環境調整を行うと、不十分であったり、利用者さんの意向とは違う結果になってしまったりする可能性があります。 ここで、環境調整を行ったものの、あまり有効ではなかった具体例をひとつご紹介します。私の友人で、在宅看取りを支援する診療所の医師が経験したAさんのケースです。 AさんのADLと環境調整の判断Aさんは頸部骨折で入院され、リハビリに取り組んでいた。しかし、自立歩行や段差の昇り降りは難しいと判断され、手すりの設置や段差の解消といった住宅改修の環境調整を行った。自宅に戻ってからのAさんのADL後日医師が自宅に戻ったAさんの元へ訪問診療に伺うと、なんと畑仕事を行っていた。畑で種をまいたり、野菜を収穫したりといった動作が可能で、結果的に住宅改修は必要なかった。 病院のリハビリ室の環境と、実際の生活環境のギャップを考慮できていなかったことが、このような結果につながったと考えられます。例えば階段ひとつとっても段差の高さが異なり、慣れている環境であればスムーズに動作ができる可能性があるんです。また、本人の「やりたい」という気持ちも影響しているでしょう。リハビリではできなくても、大好きな畑仕事のためなら、体を動かせたのです。 >>後編はこちら訪問看護師のためのリハビリ知識 実践ノウハウ編【セミナーレポート後編】 執筆・編集:YOSCA医療・ヘルスケア

【医師に聞く】地域医療と訪問看護~新宿で一歩先の在宅医療を提供~
【医師に聞く】地域医療と訪問看護~新宿で一歩先の在宅医療を提供~
インタビュー
2024年4月23日
2024年4月23日

【医師に聞く】地域医療と訪問看護~新宿で一歩先の在宅医療を提供~

東京23区を広くカバーする在宅医療を行っているあけぼの診療所院長の下山先生。開業する以前、循環器内科医として働いた経験が、現在に生きているとのこと。在宅医療を提供する上で、都心エリアは特殊な土地。応用と工夫が必要な在宅医療の現場で、訪問看護師に求められる心構えについてもうかがいました。 下山 祐人(しもやま ゆうじん)先生あけぼの診療所院長2004年東京医科大学医学部卒業後、湘南鎌倉総合病院にて初期研修を行い、2006年に東京女子医科大学病院循環器内科学教室入局。仙台循環器病センター循環器内科、立正佼成会付属佼成病院循環器内科、医療法人社団焔 やまと診療所を経て2015年に中央大学ビジネススクールにてMBA取得した上で2017年あけぼの診療所開業。新宿を拠点に、東京23区をほぼカバーする16km圏内を中心に訪問診療を行う。 医師としての成長は在宅医療の中にある ー開業前は循環器内科医としてご活躍だったとのこと。在宅に移行された経緯を教えていただけますでしょうか。 初期研修後に循環器内科に進み、総合病院でカテーテル治療などに従事していました。月5~6回の当直と10回程度のオンコールをこなす毎日です。そんな中、たまたま非常勤で在宅医療にかかわる機会があったんです。病院でも自宅でも、場所の違いを意識することなく、患者さんに対してできることを常に一生懸命考えることで、楽しんで在宅医療を始められました。循環器内科医として患者さんの予後予測をするというスキルの向上に加え、自分だったらその人生の時間をどのように使いたいかを考え、そのための医療を裁量をもって提供したいと考えた結果が自分で診療所を開設することでした。 在宅を学んだ診療所では在宅の患者さんたちを1日半ぐらい任せてもらったり、新規受け入れの電話対応をしたり。そういった仕事を通して、在宅なら患者さんとの距離が近く、安心して医療を受けてくれると感じました。また、工夫すればリソースが限られていても、病院ではなくとも医療は十分成立すると実感したんです。医師としての成長は、在宅医療の中にあるのではないかと感じ、在宅医療へ軸足を移しました。 私たちの医療は「病院診療からの発展形」 ー下山先生が目指す在宅医療についてお聞かせください。 在宅医療から1歩進んで、「医療を持ち運ぶ」「患者さんにとってよりわかりやすくする」ことを目指しています。数ある診療科の中の一つではなく、私たちの医療は病院診療からの発展形であるという認識です。 患者さんの予後を予測すると、そこまでの道のりで必要な医療や医療資材、人的資源などが見えてきます。そこで、ご本人の希望とどうすり合わせられるのか。在宅医療ではそれもケアの対象になります。 具体的にどういうことかというと、長年治療してきて、余命2ヵ月ほどの段階でおうちに帰ってきた患者さんがいらっしゃるとします。毎朝20錠ぐらい薬を飲んでいる場合、薬を一つひとつ見ていきます。10年後の病気発生率を下げるような薬が含まれていれば、「今必要なお薬だけ使えばいいですよ」と説明して減らしていきます。 こういった話を患者さんだけでなく、患者さんとかかわる訪問看護師さんはじめ医療者にも周知して、全員の納得を得てから先に進めています。非常に手間のかかることですが、チームで仕事をする上で重要なことです。 ーどのようなところにやりがいを感じていらっしゃいますか? 在宅医療の場合は最後の最後まで診なければいけません。患者さん・ご家族に信頼いただいて、「先生たちにお願いできてよかった。おかげでお母さん、お父さんをしっかり看取れた」と言っていただけることが私たちのやりがいになっていると思っています。 救急要請と変わらない早さでの医療提供 ー東京の在宅医療事情についてお聞かせください。 まず、細分化された多種多様な事業社さんたちが揃っているというところが特徴ではないでしょうか。 東京以外の訪問診療では直径32kmのエリア内に訪問看護ステーションも訪問ヘルパーステーションもない、ケアマネージャーさんも少なく、老人ホームもないことが珍しくありません。そういう場合、医療機関がワンストップでそれらをすべて揃えて運営していることが多いんです。 反対に東京はすでに全部揃っていますので、私たちは医療機関本体の事業に注力できます。そのぶん他の事業社さんたちとの濃密な連携が非常に重要になるため、私たちも丁寧に接することを心がけています。 ーあけぼの診療所は東京23区のほぼすべてが診療エリアだとうかがっています。都心ならではの事情や課題はありますか? よく患者さんから、「まわるのが大変なのでは?」「緊急のときすぐ来てもらえないのでは?」と言われますが、これらは誤解です。 まず、私たちは診療時に軽自動車などの小さい車両ではなく、ミニバンを使っています。走破性も優れていますし、スタッフも疲れにくい。さらに大量の物資を持っての移動が可能です。車内のバッテリーも充実しているので、輸血用の血液などを冷やしながら運べています。 ミニバンでの往診のようす そして、意外に思うかもしれませんが、緊急のとき医師に会えるまでの時間は、救急車を呼ぶ場合とあまり変わらないんです。今東京都で救急要請をした場合、病院到着までにかかる時間は50分ほど。さらに医師の診察を受けるまでに少し時間が必要なことをふまえると、自宅で救急要請をしてから医師に会えるまでの時間はおおよそ60分前後(東京消防庁『救急活動の現況 令和3年』より)。これは私たちが要請を受けて駆けつけるまでの時間とあまり変わりません。エリア内のどの場所から向かう場合でも同じことがいえます。 ー救急要請と変わりない時間で先生に診てもらえるというのは、在宅医療を選ぶ患者さんにとって大きな安心につながりますね。 そう思っていただけたらうれしいですね。信頼を築くため、往診の要請や「なんか調子が悪い…」といった連絡に対しても、必ず速やかにまめに対応するようにしています。結果として、想定外のタイミングでの往診依頼が減ることにもつながっています。 病院での輸血に比較して何ら劣らない ー先ほど輸血のお話がありました。「在宅医療では輸血が難しい」と思う方も多いと思いますが、あけぼの診療所はどんな方法で輸血をなさっているのですか? 通常の在宅輸血は、患者さんの家に行って点滴をつないで輸血を始め、最初の15~30分は医師がいて、その後、時間を合わせて来てもらった訪問看護師さんと交代。看護師さんが30分おきぐらいにチェックして、2~3時間かけて輸血をします。病院で行う輸血も同様のやり方です。 一方、当院の在宅輸血は、一般的な輸血より速いスピードで滴下しています。血小板なら15分、赤血球なら30分で落とします。というのも、3時間かけて輸血している病院でも、ICUや手術室では15分で落としているからです。当院では滴下の間医師と医療スタッフがずっと横について、何か問題が起きればすぐ対応します。 問題が起きる件数についても、輸血にかかわる合併症が起きる割合は4,000件に1件程度と言われています。当院では2017年の開院以来4,500件(2024年2月現在)の輸血を実施していますが、大きなトラブルは1件のみ。その1件も在宅でステロイドや酸素を使って乗り切っています。 この実績をふまえても、病院での輸血に比較して何ら劣るところはありません。工数や扱う人材など、コストはかかりますが、家だから輸血はできないという思い込みを減らし、一緒に挑戦していける診療所や病院を増やしていきたいものです。 広い視野で考え、患者さんに寄り添う医療を ー最後に、訪問看護師さんに向けて、メッセージをお願いいたします。 在宅医療の現場には、教科書に書いてある知識や病院の常識の外で工夫や応用が必要な場面がたくさんあります。そういうときにどんな工夫ができるか、マインドチェンジをしていくことが患者さんに寄り添うことにつながります。 必要な物品がない、あるいは保険算定上使えない物品があるような場合。今ある持ち物の中で、どうやって工夫してやっていくかの検討が必要になります。それから、患者さんの家の中に入れてもらうと、たくさんの情報を目にするでしょう。気にかかることがあったら、医療者としての立場にこだわり過ぎることなく、「これをすると患者さんは助かるのではないか」という意識をもって自発的に動いて、そのことを報告していただけるとうれしいですね。 そのためにも、私たち診療所も活発にコミュニケーションを取り合えるような関係でいたいと思います。患者さんのことを横でみて、よくわかっているのは他でもない看護師の皆さんです。 私自身いつも看護師さんには大切なことを教えてもらって診療に生かしています。患者さんの重要な局面に、看護師と医師がしっかりとした信頼関係で話ができる、伝えたことが伝わること、こういうことが患者さんにとって大きなメリットになります。今後ともどうぞよろしくお願いいたします。 ※本記事は、2024年2月の取材時点の情報をもとに構成しています。 取材・執筆・編集:YOSCA医療・ヘルスケア

制度のはざまにいる人をサポート~包括的な支援を目指して~
制度のはざまにいる人をサポート~包括的な支援を目指して~
インタビュー
2024年4月16日
2024年4月16日

制度のはざまにいる人をサポート~包括的な支援を目指して~

栃木県下野市で「れもん在宅クリニック」開業し、訪問診療・往診に従事している吉住直子先生。医師として活躍する傍ら、地域食堂や子ども食堂の運営・学習支援なども精力的に行っており、そこからの学びも多いとおっしゃいます。医療にとどまらず、包括的に地域の方の人生をサポートすべく活動する想いや目指すことについてうかがいました。 >>前編はこちら介護ヘルパーから医師へ~地域医療への想いの源泉~ 吉住 直子(よしずみ・なおこ)先生れもん在宅クリニック 院長訪問看護ふらみんご 代表取締役1982年栃木県足利市生まれ。臨床検査技師、介護ヘルパーを経て群馬大学医学部医学科に編入。2014年同大卒業後、自治医科大学附属病院、JCHOうつのみや病院などを経て2022年れもん在宅クリニック開業。医師の仕事と並行して、2019年からは子ども食堂と学習支援を行う「任意団体おおるり会」を運営している。 少し医学に詳しい、いちメンバーとして ―ご自身のクリニックや、運営している訪問看護ステーションのスタッフとのコミュニケーションで、気をつけていらっしゃることはありますか。 臨床検査技師と介護ヘルパーの経験があるので、医師に報告やお願いをすることがどれほど気を遣って大変なことなのか分かっているつもりです。 例えば医師に電話したいと思っても、「外来中かな」とかいろいろ考えて気が引けてしまったり、事前に根回しが必要だったり。いざ電話をかけるときもすごく緊張しましたし、連絡して「忙しいから後にして」なんて言われると心が折れました。ですから、医師になった現在は、周りの人が自分に話をしやすい空気を作れるよう意識しています。 ほかの訪問看護ステーションの方とは掲示板で患者さんの情報共有をすることが多いので、まめに書き込んだりレスポンスしたりすることを心がけています。「この人には気軽に連絡していいんだな」と思ってもらいたいですね。 ―気軽に医師に相談できる環境というのは、訪問看護にかかわるすべての職種にとって本当に心強いものだと思います。 在宅・訪問医療において、私は自分を「ちょっと医学的なことに詳しい、いちメンバー」だと考えています。看護師さん、ケアマネさん、介護ヘルパーさん、デイサービスのスタッフさん、福祉用具業者さん、そのチームの中のひとりです。 医療福祉界のトップが医師というわけではありません。褥瘡のことは看護師さんの方が私よりずっと知識も経験もあって得意でしょうし、オムツを替えてくれる介護ヘルパーさんでないと気づかないこともあるかもしれない。ほかの職種のほうが知っていること・得意なことはあると思うので、「教えてほしい」というスタンスで仕事をしています。 ―先生が今後行っていきたいと考えていることはありますか? 地域医療や介護サービスにかかわるみなさんと、死生観や生きること・死ぬことについて勉強会などを通して一緒に考えて、思いを共有できるような機会が作れるといいなと思っています。 例えば、頸髄症で四肢の動きがあまり良くない独居の男性がいらっしゃるとして、ご本人は家で過ごすことを希望している。ただ転倒リスクは高いし、一人暮らしを継続するには毎日介護ヘルパーを入れる必要がある。こういった場合、私は本人の意思を尊重したいと思いますが、他者の視点から見ればそれが最適ではないこともあります。 絶対的な正解はないかもしれませんが、一緒にしっかりと考えていきたいですね。 子ども食堂でのハロウィンの様子。手前でジバニャンの仮装をしているのが吉住先生(写真を一部加工しています) 子ども食堂、学習支援での葛藤とよろこび ―吉住先生は、子ども食堂や学習支援にも取り組んでいらっしゃいます。活動を始めたきっかけを教えてください。 前編でお話ししたとおり、私が中学生のころ父は入退院を繰り返していました。同じころ妹も入院が必要になり、母は妹に付き添うことに。私が家に一人残らねばならないとなったとき、近所に住んでいた友人の家族が私を預かってくれたんです。 私自身が近所の人に助けてもらってきたので、今度は自分が地元に還元したい、困っている子どもがいたら助けたいと思って始めました。 ―活動されている中での気づきや葛藤などがあれば教えてください。 子ども食堂をやってみて知ったのは、本当にいろんな家庭があるということ。土地柄、金銭的にすごく困っている家庭は少ないのですが、シングル世帯でお母さんがあまり家におらず、お金には困っていないけれど愛情不足、とか。 本当に「どうにかしなければ」と思ったときは児童相談所に行ったこともありました。不登校の子どもや、道を踏み外しそうな子どもの相談にも乗っていましたが、子ども食堂でいくら話を聞いて、彼・彼女らの考えを尊重しても、結局子どもはそれぞれの家に帰っていく。そして、家では親の価値観の中で暮らすことになります。 私の意見と親の意見との間で揺れてしまうのではないか、私がかかわることでかえって子どもを惑わせているのではないかと悩むこともしばしばです。どこまで踏み込むべきなのか、今でもまだ迷っていますね。 ―食事の提供や勉強を教えること以外に行っていることはありますか? 将来の夢が見つかれば勉強するモチベーションになるかなと思い、「世の中にはこんな仕事があります」という仕事紹介の会をしたことがあります。電車の運転士さんとCAさんに来ていただいて、この仕事に就くためにはこんな勉強をした、こういう学校を出ればいい、仕事のこんなところが大変だった・面白かった、ということを話してもらいました。 海外出身の方に来ていただいて、その国の文化について話してもらって子どもたちの興味の幅を広げる勉強会もしましたね。 ―素敵な活動ですね。先生のところで支援を受けたお子さんたちはその後どのような道を歩んでいるのでしょうか。 学年最下位で、ギリギリで公立高校に入った、子ども食堂の利用者第一号の子が自衛官になりました。嬉しかったですね。 彼が初めて子ども食堂に来たのは中学3年生のとき。親は公立高校に入れたいと思っているけれど、本人は勉強嫌いで教科書を全部捨ててしまっている状態だったんです。アルファベットも書けなかったところから、一緒に問題集を買って勉強して、公立高校に合格できました。「将来は自衛官や警察官が向いているんじゃないの?」なんて話していたら本当に自衛官になったんです。 ―どういう部分で自衛官や警察官が向いているのではないかと思われたのですか? 「高校に受かりたいなら毎日来なよ、一緒に勉強しようよ」と言ったら、前の日にどんなにケンカをしても、毎日来ることだけは続けてくれたからでしょうか。言われたことをコツコツ守ることができたから、そういう仕事が向いているのではないかと思って。今も元気に社会人をやっていますよ。 吉住先生の誕生日に、スタッフから花束とメッセージのプレゼント グリーフケアの一環としての地域食堂 ―患者さんのご家族やご遺族を招く地域食堂にも取り組まれているそうですね。 子ども食堂や学習支援を始めたのが2019年、地域食堂は「れもん在宅クリニック」を開業して2年後の2024年1月から始めました。 訪問診療していた患者さんをお看取りした後、そのご家族が「もうこれで先生と会うのは最後なんですね。子ども食堂にボランティアを兼ねていってもいいですか」と言ってくださることが何度かあったんです。 子ども食堂は、子どもたちがワイワイご飯を食べて学習もしている場所。ご遺族に来ていただいてもうまく交わらないのではないかと感じ、子ども食堂とは別に地域食堂を始めることにしました。地域食堂は、グリーフケアの一環という位置付けです。クリニックに関係するご家族を中心に、ときには患者さんご本人も呼んでざっくばらんな話をしています。 実際に始めてみたら、すごく学びがありました。印象的だったのは、医師の夫と看護師の妻というご夫婦で、長い闘病の末に夫を看取った奥様。「夫を亡くした後、初めて自分から外に出ようと思ったのがこの地域食堂だった。私は毎日泣いて過ごしていて、同じように夫を亡くして気持ちの整理がつかない人の話を聞いてみたいと思った」と話してくれたんです。 彼女が思いを表出する機会を作れてよかったと思いましたし、医療従事者であっても、一番身近なご家族を失うことは、大変つらいこと。ご家族に医療従事者がいらっしゃると安心してしまいがちだったのですが、ご家族を看取るのに医療従事者であるかどうかは関係ないのだと学びましたね。 「制度のはざま」にいる人たちへのサポート ―今後の展望についてお聞かせください。 宿泊できる施設を作りたいと思っています。在宅に切り替えたものの自宅でのケアが思ったより大変だと感じているご家族、お看取りのときに看護師も医師もいないのは心細い方、ペットと離れたくないから病院には戻りたくない方などが、必要なときに泊まれる施設です。病院でも家でもない、在宅医療を続けたい方のための宿泊施設ですね。 そういった施設があれば、一般的には保護が行き届かない方もサポートできると考えています。例えば独居で気ままに暮らしている高齢者で、介護保険の申請もしておらず、病気ではないので入院適応もないけれど動けなくなった、ショートステイ施設にも行けない、というような方も保護できます。 制度のはざまで困っている人たちを取りこぼさずに、支えていきたいと思っています。 ※本記事は、2024年1月の取材時点の情報をもとに構成しています。 取材・執筆・編集:YOSCA医療・ヘルスケア

yellインタビュー「自分らしく楽しく働ける組織にするために。」
yellインタビュー「自分らしく楽しく働ける組織にするために。」
インタビュー
2024年3月12日
2024年3月12日

ニーズに応じて事業を拡大。限られた社会資源で地域の幸福度を上げるために

岡山市を中心に、訪問看護ステーション、定期巡回型随時対応型訪問介護看護、居宅介護支援事業所、デイサービスなどを展開するエール。2回目の今回は、経営者の平田さんにエールを立ち上げた経緯や、複数事業を展開する理由についても伺いました。 >>前回の記事はこちら訪問看護ステーション併設の定期巡回・随時対応サービスのメリットとは 平田 晶奈さんエール 代表取締役社長国立病院機構岡山医療センター小児病棟、岡山県精神科医療センター児童思春期病棟での勤務を経て、在宅支援の必要性を感じ訪問看護師へ転身。地域で在宅療養支援をする中で、地域包括ケアシステム構築のためには、24時間365日の在宅サービスが必須であると確信し、2015年に訪問看護ステーション エールを設立。定期巡回随時対応型訪問介護看護「ケアステップ エール」、介護サービスを利用したい方のケアマネジメントを行う居宅介護支援事業所「ケアメイト エール」、医療ケアが必要な重症心身障がい児・者のデイサービス「すくすく エール」を展開。https://yell-oka.com/ 医療的ケア児の家族が抱える悩み ―そもそも、ご自身で事業所を立ち上げようと思われたきっかけについて教えてください。 看護学校を卒業後に病棟で働いたのですが、精神的にも身体的にも過酷だと思いました。違う職場を経験したり、他の職場で働く看護師に話を聞いたりもしましたが、やはり厳しくて過酷な状況に耐えている人ばかりだったんです。看護師は尊い職業なのに、なぜみんなが気持ちよく仕事できるような環境にならないのかなと疑問を持ちました。そして、「そういう組織がないんだったら、自分で作ろう」と思ったんです。 ―エールには小児から高齢者まで幅広い利用者さんがいらっしゃいますが、平田さんは「子どもと関わっていきたい」という想いを強くお持ちだと伺っています。そこに至るまでの背景も教えてください。 私は、岡山医療センターの小児科を経て教育学部で学び、その後、精神科医療センターの児童思春期病棟で5年ほど働きました。その過程で多くの子どもたちやご家族との出会いがあったことが大きいですね。最初の小児科病棟では、小児がんを患った子どもや、先天性の疾患がある子ども、重度の障害を持った子どもたちを看護しました。児童思春期病棟では、親から虐待を受けて保護されて入院している子、摂食障害や重度の自閉症、何かの依存症を抱えている子など、精神疾患や精神障害を抱えている子どもたちと多く接してきました。 これらの経験の中で、子どもたちの退院後に家庭で孤軍奮闘しながら育児をするのは、何か違うのではないか、と思うようになったんです。徐々に、「訪問看護師として退院後も子どもたちや保護者をサポートしたい」という気持ちが強くなっていっていきました。しかし、当時の訪問看護は介護保険で高齢者を中心にサポートする事業所ばかり。医療的ケアが必要な子どもや精神疾患がある子どもを24時間365日サポートする訪問看護はなかなかありませんでした。運営面でもスタッフの技術的にも難しいからです。 ここでも「だったら、自分でやるしかない」というスイッチが入って、私の強い想いに賛同してくれた3人のメンバーでエールを立ち上げました。想いを掲げて発信していくうちに、共感したスタッフが徐々に集まってきてくれて、今に至っています。 ―訪問看護ステーションとして開業後、他の事業を展開されるに至った理由について教えてください。経営的なメリットもあるのでしょうか。 訪問看護をしていく中で、改めて在宅で医療的ケア児の保護者の方々がお子さんにつきっきりになっている状況を目の当たりにしました。そして、例えば「きょうだいの子たちはとても我慢している」「お母さんが介護で眠れていない」などのご家族のつらさも耳にし、サポートしてほしいというニーズがあることを知ったんです。そのような状況があると知ったら、いても立ってもいられません。どうすれば支援やサポートができるかと考えた結果、必要な事業が増えていったという流れです。 なので、会社を大きくしたいとか、利益を増やしたいといった目的で始めたわけでありませんが、経営的なメリットはありますね。利用者さんが「本当に欲しい」と思っているサービスを展開しているので、当然ニーズがあります。新規事業を始めて3年もかからず黒字化し、軌道に乗るのが早かったと思います。 でも、やっぱり利用者さんに喜んでいただけることが、この仕事の一番のやりがいです。「本当に困っていた。応えてくれてありがとう」「次は何をやるの?」「こんなことをしてほしい!頼むよ」といったお声をいただくとうれしいですね。利用者さんと一緒に事業を育てている感じがします。 利用者さんやご家族の自立を妨げない ―地域包括ケアシステムの実現に向けてのお考えや、展望を教えてください。 国は、地域包括ケアシステムを2025年までに実現することを目標にしており、団塊ジュニア世代が65歳以上になることによって起こる2040年問題を見据えて、地域共生社会の実現を目指しています。これは、支援される側と支援する側といった枠組みから脱して、「地域全体が協力してともに生きる社会」へ移行することを意味しています。 ですから、地域の中の私たちは「支援する側」だけではなくて、されることもあると思うんですよね。その認識を忘れず、専門職も地域住民の一員だと思うことが大事。「イマカフェ」や「ル・リアン」などのイベントにも、有識者・専門家として参加しているつもりはなく、私たちも教えてもらうこと、助けてもらうことがたくさんあります。その地域で生活をする1人の人間として、どんな貢献や生活ができるのかを考えていきたいと常々思っています。 ―ありがとうございます。「訪問看護師として」という部分にフォーカスすると、どういったことを重視されていますか? そうですね。訪問看護師に限ったことではないのですが、私たち専門職は利用者さんやご家族が「自分たちで生活する」のが基本であることを忘れてはいけないと思っています。専門職が力を発揮するのは、利用者さんやご家族がご自身で対応できないことだけ。過剰・過保護になりすぎて、「できること」を奪ってはいけないと思います。これは、在宅での看取りでも同じことが言えると思います。専門職も含めた「地域の社会資源」が限られる中で、いかに利用者さんやご家族が納得感と幸福感を得ながら最期を迎えられるのか。「あれもこれもすべて必要」という考えではなく、私たちも含めた地域全体の最善を意識しながら関わっていきたいですね。 その際、各専門職が協力し、対話し合うためのしくみも必要だと思います。私たちの目的は、利用者さんが在宅で快適に生活できること。それに向けて必要な支援を実現するために、職種にこだわらず動いていくのが理想だと思っています。 利用者さんの生活にいかに柔軟に対応できるか ―具体的には、どのように動いていくのが理想的でしょうか。 考え方としては、「リハビリスタッフ/看護師が何曜日の何時に訪問」と決めて動くのではなく、「利用者さんが生活する中で、今日は○○と○○の支援が必要だよね。必要な支援内容とエールのリソースを鑑みて、今日は○○と○○が入ろうか」という流れになっていきたいんです。 ケアマネジャーが作ったプラン通りに行うことが、現状の地域包括ケアシステムが指定するサービスです。でも、人は毎日同じ時間に同じことをするわけではありません。通院する必要がある、体調に変動があるなどイレギュラーなことばかり起こります。利用者さんの生活に合わせて柔軟かつ迅速な対応ができることが、究極のケアやサービスではないかと思っていて、私たちはこういうサービスを利用者さんに届けたいんです。 しかし、さきほどもお話ししたとおり、私たちも限られた社会資源です。地域の皆さまに対して提供できるサービスの量には限界があり、一部の方に注力しすぎてしまうと、他の方にサービスを提供できなくなってしまいます。だからこそ、その場でケアにあたっている人が職種の枠をできるだけなくしてサービスを提供したほうが、結果的にみんなの負担が減ると思うんです。 もちろん、点滴や傷の処置といった看護師の専門分野を介護士や理学療法士が担うわけにはいきませんが、看護師が褥瘡のケアをするときに、介護士がオムツを交換したり、理学療法士がシーツを整えたりといった「処置しやすくする補助」はできる。それが本当の異職種の連携ではないでしょうか。みんなで集まってミーティングをするのは、本当の意味での「連携」ではなく、情報共有に留まるのではないかと私は思います。 もちろん、スタッフによってスキルや経験の差があるので、ケアの質を均一化するのは難しいですね。なかなか一筋縄ではいきませんが、理想的なチーム連携を実現するためにスタッフへの声掛けや研修、ミーティングなどを実施しています。 ―ありがとうございました。次回は、教育制度や今後の事業展開などについて伺います。 >>次回の記事はこちら自分らしく楽しく働ける組織にするために。スタッフを応援する制度&風土 ※本記事は、2023年12月時点の情報をもとに構成しています。 執筆:高島 三幸取材・編集:NsPace 編集部

yellインタビュー「ニーズに応じて事業を拡大。」
yellインタビュー「ニーズに応じて事業を拡大。」
インタビュー
2024年3月5日
2024年3月5日

訪問看護ステーション併設の定期巡回・随時対応サービスのメリットとは

岡山市を中心に、訪問看護ステーション、定期巡回型随時対応型訪問介護看護、居宅介護支援事業所、重症心身障がい児・者デイサービスなどを展開する「エール」。その名の通り、「人の可能性を信じ、応援する。」をコンセプトに、医療的ケアが必要な子どもたちから高齢者まで、地域の人たちのニーズに応える事業や取り組みを行っており、地域の福祉サポートの1つのロールモデルとして注目されています。エールを設立した平田晶奈さんに、訪問看護ステーション併設の定期巡回・随時対応サービスのメリットなどを伺いました。 平田 晶奈さんエール 代表取締役社長国立病院機構岡山医療センター小児病棟、岡山県精神科医療センター児童思春期病棟での勤務を経て、在宅支援の必要性を感じ訪問看護師へ転身。地域で在宅療養支援をする中で、地域包括ケアシステム構築のためには、24時間365日の在宅サービスが必須であると確信し、2015年に訪問看護ステーション エールを設立。定期巡回随時対応型訪問介護看護「ケアステップ エール」、介護サービスを利用したい方のケアマネジメントを行う居宅介護支援事業所「ケアメイト エール」、医療ケアが必要な重症心身障がい児・者のデイサービス「すくすく エール」を展開。https://yell-oka.com/ 重度の要介護者も地域でのサポートが可能に ―まずは事業展開について教えてください。エールでは定期巡回・随時対応型訪問介護看護(ケアステップエール)の一体型事業所として運営されていますが、その体制にするメリットは何でしょうか。 何よりも大きいのは、頻繁な吸引が必要だったり、脱水・転倒・肺炎を繰り返したり、認知症であったりといった重度要介護者を地域でサポート可能になることですね。定期的な頻回訪問で早期の発見や対応ができ、在宅介護の限界点を引き上げることができます。 また、事業運営面でもケアプラン実績管理の簡素化や収益の安定化、夜間勤務の実現によるスタッフのオンコール廃止や給与安定など、メリットは数多くあります。  地域の方々に開かれた開放的な事業所へ ―2021年に事務所を引っ越しされていますね。新事業所をつくる際にこだわったポイントなどを教えてください。 まずは「何のサービスを提供しているのか地元の人がひと目で分かるように」ということを意識しました。社用車や建物に社名や目立つロゴを設置して、見かけた方が「エールってなんだろう」と調べて、「訪問看護ステーションやデイサービスなどをやっているのか」と認識してもらえたらうれしいなと思って。ロゴは夜になればネオンで光るんですよ。 集中してオンラインミーティングが可能なスペースもコロナ禍に医療従事者を労い寄贈された絵画事務所はガラス張りで開放的事務所内のフリースペース また、エールを「地域の人々に向けたイベントを提供する場として定着させたい」という思いがあることも大きいです。以前の事務所でもイベントは開催していたのですが、事務所が狭かったため定期的な開催が難しかったんです。移転して広いフリースペースを作れたことで、月1回のペースでカフェイベントも定期的に開催しやすくなりましたね。 ―事務所内には、デジタル機器も数多くありますね。 そうですね。多機能な印刷機や、ビッグパッド(電子黒板)といったICT(情報通信技術)システムの導入にも投資しているので、よく驚かれます。 印刷機は、例えば最近は子ども向けイベントのチラシやポスター、パンフレットなどを内製しました。今まで1日かかっていたチラシの印刷作業が2時間ぐらいで終わり、しかもキレイに仕上がるので助かりますね。イラストの制作もスタッフやスタッフの子どもが手伝ってくれているんです。 ビッグパッド(電子黒板)は、訪問やリハビリのスケジュールや今月はどこからどんな依頼があって、今どんな進捗で動いているかが分かる利用者さんのリストを画面で一覧でき、誰が今どこにいるかのかがすぐに分かるようにしています。離れたデイサービスの事務所と、電子黒板を使ってオンラインミーティングをすることもありますね。 チャットをはじめとしたコミュニケーションツールを使ったり、定期巡回のスタッフの電話を自動的に録音する機能を導入してメモする必要をなくしたり、電話に出られない場合には外部のコールセンターにつながるようにしたり…といった取り組みもしています。 事務作業のスペースは、チームごとに分かれてはいますが、フリーアドレス制なので、それぞれ仕事のしやすい場所に座って作業しています。必要最低限のものだけ置くようにして、仕事が終わったら片付けて帰るスタイル。終業後はスッキリした状態になります。 ―ここまでICTシステムを導入している訪問看護ステーションはあまりないですよね。 そうですね。うちは事務スタッフがとても優秀で、「このソフトを使えばもっとスムーズに外部と連携できる」などアイデアを提案してくれるので、ICT化が進んできたということも大きいと思います。事務スタッフの人数が多く、4つの事業合わせて社員数が50人ですが、事務スタッフは常勤換算で7.1人。なるべくスタッフの負担を減らし、自身の役割に集中できるようにしたいという想いがあります。 地域貢献活動にも注力。保護者と行政が繋がる ―エールでは地域貢献事業にも注力されているとのこと。さきほどイベントに力を入れているというお話もありましたが、こうした取り組みの背景や内容について教えてください。 私はもともと小児科の看護師で、重度な障害を持つ医療的ケアが必要な子どもやそのお母さんと関わることが多かったんです。子どもが幼いほど手がかかり、ご家族は外出が難しくなるので、地域から孤立するケースを目にしてきました。困っている保護者の皆さんが子どもを連れて安心して集まり、気軽に相談できる場を提供したくて、交流会イベントとなる「イマカフェ」を2018年にスタートしたんです。 自分の親よりも先に子どもをお看取りしたご遺族など、共通の経験をされて悩まれている方たちにお声がけして集まってお話しいただいたのが始まりです。事務所が移転してフリースペースを作った2021年からは、コロナ禍も含めて月1回、定期的に開催してきました。 ―カフェイベントの開催でどのような反応がありましたか。 イベントをきっかけに地域に住む高齢者やご家族の方々が積極的に足を運んでくださり、「訪問看護をしていると聞いたんですが…」「実はうちの主人が要介護で…」などと声をかけてくださるようになりました。以前はケアマネジャーや病院のソーシャルワーカー経由でエールを知っていただくことが多かったのですが、直接ご依頼いただくケースが増えてきて、とてもうれしいです。 活動に刺激を受けた方が新たに活動団体を発足させる流れも生まれました。難病児・障がい児・医療的ケア児家族の絆を紡ぐ居場所である「ル・リアン/Le Lien」での取り組みもそうです。活動を応援したいという気持ちで、エールでは事務所のフリースペースを無償でお貸ししています。 ―ル・リアンの取り組み内容についても、もう少し詳しく教えてください。 ル・リアンは、エールの訪問看護を利用いただいた医療的ケア児の保護者の方々が運営しています。主な活動は、医療的ケア児のご家族が集まっての「お話し会」の開催。経験を共有し合うことで、難病や医療的ケア児のご家族が絆を築く場になっています。同じ日の午後に、イマカフェのイベントも開催しているんです。 24時間365日の介護をし、医療的ケア児を預ける場所がない保護者の方々は、介護と仕事の両立や、兄弟姉妹の授業参観日に行けないといったことで悩んでいます。当然自分自身の時間も取れず、これは社会全体の課題といえます。お話し会を開催することで、自分たちの悩みや思いを共有し合って孤独感から救われる、ピアカウンセリング的な役割を果たしているんです。 また、ル・リアンには地域の保健師や教育委員会の関係者なども参加しているので、行政と保護者が「一緒になんとかしていこう」と考える機会や相互理解を生んでいるのが、何よりの成果だと実感しています。医療的ケア児への支援や理解は高齢者向けのサービスほど進んでいない現状があり、予算も限られます。保護者が望むサービスが提供されていないため、どうしても「行政vs保護者」という構図になってしまいがち。でも、私は保護者の方々にご相談いただいた際は、「対立しちゃダメですよ」と言っています。行政側も、本当は力になりたくとも、予算が決まった公的機関だからこそ、曖昧で無責任なことは言えないわけです。対立関係ではなく、ル・リアンのような対話できるような機会をつくり、互いを知って前向きに考えていくことが大事ですよね。 ―ありがとうございました。次回は、エール設立の背景や、地域包括ケアシステムにまつわるお考えなどを伺います。 >>次回の記事はこちらニーズに応じて事業を拡大。限られた社会資源で地域の幸福度を上げるために ※本記事は、2023年12月時点の情報をもとに構成しています。 執筆:高島 三幸取材・編集:NsPace 編集部

訪問看護認定看護師 活動記/関東ブロック
訪問看護認定看護師 活動記/関東ブロック
コラム
2024年3月5日
2024年3月5日

地域がつながる「ケアの駅」【訪問看護認定看護師 活動記/関東ブロック】

全国で活躍する訪問看護認定看護師の活動内容をご紹介する本シリーズ。最終回となる今回は、日本訪問看護認定看護師協議会 関東ブロック、山田 富恵さんの活動記です。コロナ禍での協議会の取り組み、地域住民や介護・医療職などをつなげる「ケアの駅」の設立、地域に向けたACP(アドバンス・ケア・プランニング)の啓蒙活動などについてご紹介いただきます。 執筆:山田 富恵看護学校卒業後、病棟勤務、脳外科急性期病院、クリニックのパート勤務などを経て、子育てをしながら医師会立訪問看護ステーションに勤務。子育て時間を優先し、ワークライフバランス重視で選んだだけのつもりが訪問看護の魅力にはまる。「在宅看護の現場で行われている看護判断や技術を系統立てて学びたい」「それを言語化するための学習がしたい」と感じ、2010年に訪問看護認定看護師資格取得。2014年に日本財団在宅看護センター 起業家育成事業を知って感銘を受け、第1期生として参加。修了後、2016年に起業し、現在アィルビー訪問看護ステーション管理者。2023年より日本訪問看護認定看護師協議会関東ブロック長。 役立つ知識の共有会や交流会を楽しく企画 私が所属している日本訪問看護認定看護師協議会の関東ブロックは、東京都と埼玉県を範囲としています。ブロック委員みんなで知恵を絞り、関心の高い話題について学びつつ、交流も兼ねた活動報告ができるよう、年に2回の研修会と交流会を開催しています。 他ブロックの地域に比べると住民人口が多く、訪問看護認定看護師の人数も一番多いのですが、都市部の特徴なのでしょうか。所属事業所を越えての認定看護師同士の交流は少ないように感じます。私も当初は関東ブロックの委員にお声掛けいただいたことがきっかけで研修会や交流会に参加するようになったのですが、最近の話題に触れたり、日頃の悩みを話せたりと、皆様とつながれることに安心感と刺激をもらえる場です。 私は2023年度からブロック長を拝命したばかりなので、まだ何もお役に立っていませんが、前年度までのブロック長さんたちが大事にしてきたことを繋げていけたらと思っています。 コロナ禍で繋がる訪問看護の力に救われる 認定看護師として事業所を運営していて「本当に良かった!」と思ったのは、コロナ禍で不足していた感染防護具を、地域の訪問看護ステーションや介護事業所へ届ける活動に協力ができたことです。 地域に届けた感染防護具 日本訪問看護認定看護師協議会を通じて日本訪問看護財団からの情報をいただき、有志の協力団体のひとつとして活動をしました。スタッフや利用者さんを守りたいのにマスクや手袋が手に入らなかった日々…。感染防護具をお届けした地域の事業所にも、大変喜んでいただけました。 この感染防護具を届けるプロジェクトの協力団体は、北海道から沖縄まで110ヵ所あまりになったと聞いています。日本全体が感染症への怖さで閉塞感、孤立感を感じていた中で、このような活動に一部でも参加できてつながれたことは、本当に涙が出るほどありがたいことでした。実のところ、地域に貢献するために活動していたというよりも、経営者として管理者として、ひとりぼっちで重圧を感じていた私自身が、この活動によって大きく救われていたのです。品物がある以上に「つながっている」という安心感をいただきました。 コロナ禍当時は大変過ぎて、記憶が飛んでしまっている部分も多くありますが、今思い出すのは、感染防護具の箱を手渡した時の他事業所のスタッフの笑顔、訪問苦労話でスタッフと笑いあった笑顔、「あの時は来てくれてありがとう」とおっしゃった利用者さんとご家族の笑顔です。 「道の駅」のように「ケアの駅」があったら 認定看護師の教育課程を受けるうち、私がやりたいと思うようになったのは地域活動です。訪問看護ステーションを立ち上げ、今の広めの場所に事務所を移転したことをきっかけに、地域住民の方や地域連携職が集まって情報発信ができる場を作りました。観光地への移動途中にひと休みしたり、その地域の情報を得たりできる「道の駅」のようになってほしいという願いから、「ケアの駅」と名付けました。このケアの駅は、地域を走り回るケア提供者や地域の方が、気軽に立ち寄って休息したり、介護・健康情報の共有や相談をしたりすることで、ゆるくつながれる場にしたいと思っています。 元々鰹節屋さんだった風情あるアィルビー訪問看護ステーション 実際には、現事務所に引っ越した約1ヵ月後に新型コロナウイルス感染症の流行が始まってしまったので、2024年2月時点ではまだ一般の方が立ち寄れるようにはなっていませんが、感染対策に気を付けながら情報発信の会は複数回開催しています。 例えば、以下のような内容です。 在宅歯科医師によるオーラルフレイルの講義管理栄養士や企業の調理師によるとろみ剤と調理の工夫に関する講義社会福祉協議会の担当者による後見人制度に関する講義在宅医師による意思決定支援や在宅医療についての講義 また、今年度は都立病院と共同して、地域にACP(アドバンス・ケア・プランニング)を拡げる看護研究実践を行っています。「『人生会議』をしませんか」と題して、カードゲームを体験しながら自分の大事だと思うことを話し合う会を開催しました。また、区民まつりにテントを出して、健康相談窓口をしながらACPの周知活動を行いました。 ACPのカードゲーム区民まつりの様子ケアの駅での在宅歯科医師をお呼びしての講座認知症カフェで出前講座をしている著者 このように書くと順調に進んでいるように思われるかもしれませんが、なかなか思い通りにいかないこともあります。クラウドファンディングに挑戦してもうまくいかなかったり、準備をした会の当日に新型コロナや悪天候の影響で中止したり、会の開催以外は「ケアの駅」スペースは閉めているので広いスペースが無駄になっていたり…。試行錯誤の連続です。でも、広いスペースがあるおかげで、前述の感染防護具の箱を地域の分も含めて多く備蓄することができたので、「どんな経験も無駄にはならない」と自分に言い聞かせています。 私自身も、スタッフに訪問を分担してもらいながら重症者への訪問や緊急時訪問に行っているのですが、管理者業務や土日祝の訪問、地域活動などを頑張れるのは、利用者さんやスタッフのおかげです。在宅療養やお看取りで利用者さんやそのご家族に「本当に良かった」と言っていただけることや、新しいスタッフが「訪問看護が楽しい」と言って働いてくれることなどが、私の栄養になっています。 訪問看護の役割はますます重要に 2023年の総務省の人口推計1)では80歳以上の割合が初めて10%を超え、10人に1人が80歳以上になったそうです。驚いてしまいますね。今後、地域において訪問看護はますます役割が重要になってくると思われます。今現在、訪問看護に従事している方も、これから挑戦してみたい方も、無理と思わず奥深い地域活動や在宅看護にぜひ飛び込んでみてください。また、訪問看護師は一人で訪問することが多いですが、決して一人ではありません。お近くの訪問看護認定看護師や在宅ケア看護師とつながっていただけると大きな力になるのではないかと思っています。 ※本記事は、2024年2月時点の情報をもとに構成しています。 編集: NsPace編集部 【参考】1)総務省統計局.「統計からみた我が国の高齢者-「敬老の日」にちなんで-」統計トピックスNo.138(令和5年9月17日)https://www.stat.go.jp/data/topics/topi1380.html2024/2/9閲覧

在宅呼吸管理の進歩で「自宅に帰りたい」を実現
在宅呼吸管理の進歩で「自宅に帰りたい」を実現
インタビュー
2024年2月20日
2024年2月20日

在宅呼吸管理の進歩で「自宅に帰りたい」を実現/福永興壱先生インタビュー

呼吸器内科の最前線でご活躍されると同時に、コロナ制圧タスクフォースの研究統括責任者も務める慶應義塾大学 福永興壱先生に特別インタビューを実施。今回は、呼吸器内科医をめざされたきっかけや在宅酸素療法・在宅人工呼吸療法を受ける患者さんとの思い出深いお話をうかがいました。 慶應義塾大学医学部 呼吸器内科 教授福永 興壱(ふくなが こういち)先生1994年に慶應義塾大学医学部卒業後、慶應義塾大学大学病院研修医(内科学教室)、東京大学大学院生化学分子細胞生物学講座研究員、慶應義塾大学病院専修医(内科学教室)、独立行政法人国立病院機構南横浜病院医員、米国ハーバード大学医学部Brigham Women’s Hospital博士研究員、埼玉社会保険病院(現:埼玉メディカルセンター)内科医長、慶應義塾大学医学部呼吸器内科助教、専任講師、准教授を歴任。2019年6月に教授に就任し、2021年9月より同大学病院副病院長を兼任。2023年現在、日本で結成されたコロナ制圧タスクフォースの第二代研究統括責任者を務める。 呼吸器内科のエキスパートとして臨床・研究に邁進 ―まずは、先生が呼吸器内科に進まれたきっかけを教えてください。 元々は地域に根ざした医療を志して進んだ医学部でしたが、初期研修が始まり、最初に配属されたのが呼吸器内科でした。その際、喘息や慢性閉塞性肺疾患(COPD)、肺がん、肺炎など幅広い疾患を経験でき、急性期から慢性期まで診られることにやりがいを感じたんです。また、当時は医局員の数も少なく、小規模ゆえにチームとしての一体感がありました。熱意ある先輩医師たちが、1人の患者さんに対して一生懸命ケアする姿を見て、呼吸器内科に進もうと決意しました。 ―東京大学やハーバード大学の研究室ではどのような研究をされていたのですか。 喘息をはじめとする炎症性肺疾患の病態解明や、新しい治療法の確立につながるようなテーマに取り組んでいました。 人間の体内では常に炎症が起こっていますが、生体内の恒常性の維持(ホメオスタシス)によって、炎症を起こした後、正常な状態に戻ります。炎症がそのまま継続すれば恒常性が破綻し、病気になってしまいます。ハーバード大学では、この恒常性を維持するしくみに関する研究に携わりました。人間は体内で「炎症を起こす物質」と「炎症を抑える物質」の両方をつくることができ、それらが生体内の恒常性のバランス保持に貢献していることが分かったのです。これはハーバード大学で得られた大きな成果だと思っています。 ―福永先生は、現在副院長として病院経営にも携わっていらっしゃいますが、最新のお取り組みについて教えてください。 病診連携の一環として、退院調整をいかにスムーズに行うか、というところに課題があります。最近では、IT化を検討し、株式会社3Sunny(スリーサニー)が提供するオンライン上で入退院の調整業務ができる「CAREBOOK」というシステムを導入しました。また、医師の働き方改善も急ピッチで進めていかねばなりません。私は院内の「医師の働き方改革プロジェクト」を担当しているのですが、医療・介護機関向けのマネジメントシステム事業を展開する株式会社エピグノとともに、現在医師シフト管理システムの共同開発を行っているところです。 HOT導入で患者さんの療養生活の変化を実感 ―先生はさまざまな呼吸器疾患の患者さんを診てこられたと思います。これまでの患者さんへの治療で印象に残っているケースを教えてください。 私がまだ指導医だったころの話です。間質性肺炎が重症化し、どんどん酸素の流量が上がってしまった患者さん(60代、男性)がいました。その方が「家に戻りたい」と希望され、私たちも何とかご自宅に帰れるようにサポートすべく、在宅酸素療法(HOT)を導入することに。この患者さんの場合、酸素機器1台では酸素流量が足りないという課題があり、最終的には2台接続して流量を上げ、ご自宅に戻っていただくことができたという思い出があります。 HOTが普及する前は、病院の中央配管から酸素を供給されている患者さんは「家に帰れないのが当たり前」と考えられていました。それが、HOTという治療法を導入すればご自宅に帰すことができる。患者さんのご家族にも喜んでいただき、病院ではなくご自宅で最期を過ごしてもらえたというのは、当時の私にとってHOTの意義を痛感した出来事でした。「自宅に帰りたい」と強く希望される患者さんにHOTは大きなメリットになると感じました。 現在はネーザルハイフローという高流量の酸素投与システムがあるので、今ならそちらを使用しますね。でも、高流量の酸素が必要な方でも在宅に切り替えることができたのは、当時としては画期的でした。 訪問診療や訪問看護の存在も大きいですね。患者さんのご要望を踏まえて「自宅に帰す」という選択肢を考えても、病状の急変を懸念して迷うこともあります。在宅医や訪問看護師さんたちがしっかりと患者さんをみてくれるという安心感があったからこそ、はじめて「自宅に帰す」という選択肢が生まれたと思います。 また、結核病棟のある国立病院で働いていたときには、当時登場したばかりのNPPVの効果に驚かされたこともあります。肺結核後遺症で二酸化炭素(CO₂)が体内に蓄積し、危険な状態に陥った患者さんにNPPVを導入したところ、CO₂の値がよくなり、一度はご自宅に戻っていただくことができました。その患者さんは気管挿管をしない方針だったので悩んだのですが、NPPVという新しい治療法の効果を目の当たりにして、人工呼吸療法の発展を実感しました。 HOT患者さんが地域で支援されていることを実感 ―昨今、地域包括ケアシステムの推進により、在宅医療の充実が図られていますが、先生が大学病院で診療を行う中で感じている変化を教えてください。 そうですね、大学病院で診るHOT患者さんの数が減っているのではないかと感じています。感覚的にですが、以前はかなり多くの患者さんが酸素を持って通院されている印象がありました。だからと言って在宅酸素療法を受けている患者さんの数が減っているわけでなく、実際は漸増傾向にあります。 その背景には、地域連携の基盤づくりが大きく進んだことがあるのではないでしょうか。わざわざ大学病院に行かなくても、在宅医の先生が月に一度訪問診療を行い、訪問看護師の皆さんが援助や指導をしっかり行っている実態があると考えています。まさに在宅医療の充実ですね。在宅酸素を管理する軸が、これまでは大学病院や基幹病院だったのが、患者さんの家の近くにある診療所やクリニックへとシフトしてきた。それを支えているのは現場の在宅医、訪問看護師さんたちの働きであり、その積み重ねで少しずつ患者さんの療養生活を地域で支えるシステムが構築されてきたのではないでしょうか。このことは、在宅酸素の40年近くの歴史における大きな成果であると実感しています。 ―ありがとうございました。次回は災害時において訪問看護師さんに期待することについてうかがいます。 >>後編はこちら災害発生時の在宅呼吸管理 訪問看護師への期待/福永興壱先生インタビュー取材・執筆・編集:株式会社照林社

心不全の在宅移行と緩和ケアの課題&展望
心不全の在宅移行と緩和ケアの課題&展望
インタビュー
2024年2月20日
2024年2月20日

心不全の在宅移行と緩和ケアの課題&展望/クリニック医師×訪問診療医師 対談

広島市内で連携を視野に交流している、循環器専門の開業医・上田健太郎先生と、循環器外科から訪問診療に転身した伊達修先生。お二人に、心不全の地域診療の将来についてお話しいただきました。後編のテーマは、心不全の患者さんが訪問診療へ移行するケースや、心不全における緩和ケア、今後の展望について。心不全の在宅療養において訪問看護師に意識してほしいことも含めてうかがいました。 >>前編はこちら心不全の地域連携&心臓リハビリの重要性/クリニック医師×訪問診療医師 対談 ▼プロフィール上田 健太郎(うえだ・けんたろう)先生上田循環器八丁堀クリニック 院長1994年広島大学医学部卒業後、同大附属病院内科研修医、公立三次中央病院循環器科、広島市立安佐市民病院循環器内科副部長、JA尾道総合病院循環器科部長等を経て2015年より現職。循環器内科専門のクリニックとして、心臓リハビリテーションにも力を入れている。日本循環器学会認定循環器専門医、心臓リハビリテーション指導士、日本高血圧学会指導医。伊達 修(だて・おさむ)先生コールメディカルクリニック広島 副院長1994年広島大学医学部卒業後、県立広島病院、倉敷中央病院、北斗循環器病院、北海道循環器病院等で心臓血管外科医としてキャリアを積んだ後、2016年から地元の広島に戻り内科に転向。広島みなとクリニックを経て2020年より現職。訪問診療医として地域の患者さんに寄り添っている。日本循環器学会認定循環器専門医、日本脈管学会認定脈管専門医、日本外科学会外科専門医。※文中敬称略 終末期の患者さんを家で診るのは難しい ー現在、心不全の患者さんが訪問診療へ移行する一般的なケースを教えてください。 伊達:大きく分けて、2つのケースがあります。(1)終末期を自宅で過ごしたいと患者さんやそのご家族がおっしゃるケース(2)患者さんの高齢化により通院が難しくなるケース まずイメージしやすいのは終末期でしょう。基幹病院に入院していて退院が難しくなったり、入退院を繰り返して心身ともにつらさを感じるようになり「もう入院は嫌だ」とおっしゃる患者さんを基幹病院から紹介いただいたりするケースです。この場合は終末期緩和ケアを行うことになります。 訪問診療中の伊達先生 上田:ご本人や家族の強い希望が原動力となって訪問診療に移行するケースですね。 伊達:そのとおりです。(2)は、慢性心不全の患者さんが高齢になって通院が難しくなって在宅で受け入れるケース。上田先生が訪問診療との連携を考え始めたきっかけとしてお話しくださったようなケースですね。(前編を読む>>心不全の地域連携&心臓リハビリの重要性)慢性心不全は入退院を繰り返す病気ともいわれていますが、在宅で慢性心不全の治療を行うことで再入院率を下げることができないかと思いながら日々診療しています。 上田:伊達先生は、(1)と(2)のどちらのケースがより難しいと感じますか? 伊達:(1)の終末期の患者さんです。循環器疾患の終末期の患者さんを家で診るのは非常に難しい。がん患者さんの場合は、緩和のステージに入った段階で在宅を選ぶことが増えていて制度的にも整っているし、紹介する側である基幹病院の先生方の意識も十分醸成されている。一方で循環器となるとまだまだ在宅で過ごすことは難しいというムードが、患者さんにもドクターにも強いのだと思います。 上田:患者さんご自身やそのご家族も、「循環器の病気は病院で最期を迎えるのが当然」だと考えている部分もあるのかもしれませんね。 しんどいと思ったときが、緩和ケア導入時期 ー先ほど、終末期の緩和ケアに触れていただきました。心不全における緩和ケアについて、具体的なケア方法や導入時期などお聞かせください。 伊達:心不全は病気の症状そのものがつらいので、治療それ自体が緩和ケアのひとつだと思います。私はかなり手前の段階から、直接の疾患の治療とは別に症状の苦痛を取ることを真剣に考える必要があると思っているので、導入時期は「患者さんがしんどいと思ったとき」だと考えています。 ちなみに心不全領域の緩和ケアの話題でいうと、心不全緩和ケアトレーニングコースである「HEPT(HEart failure Palliative care Training program for comprehensive care provider)」が、若い先生を中心に広まりつつあるのは、大変頼もしいことだと思います。 上田:終末期には鎮痛目的での緩和ケアも行うことはありますか? 伊達:もちろんあります。ニトログリセリンを一日何回も使っていた在宅の患者さんにオピオイドを処方したら、「これは楽になる」といって使ってくれたケースもありました。症状が軽いうちに利尿剤の量や血圧の値を調整する治療を行ったんですが、在宅診療において治療と並行して患者さんの苦痛を取るケアをしていく必要性を感じましたね。 心不全の在宅診療は成長段階 ー心不全に関して、地域診療で感じる課題について教えてください。 伊達:まず、循環器疾患の終末期の患者さんが訪問診療を受けているケース自体が少ないんです。そうすると、当然ながら訪問看護師さんも心疾患のある方の終末期看護の経験数が少ない。講習会などで知識を得ても、実務経験が足りないというのはひとつの課題だと思います。 上田:私も同じ課題感を持っています。心不全の終末期を在宅で診る体制は経験も人材もまだまだ足りておらず、心臓の病気は急変があるので医師も看護師も敬遠しがちです。「心不全が増悪する、不整脈が出て倒れる、そうなったら対応に困る」と思われている方も多いでしょうが、安定しているときは安定するし、悪いところをうまく処置すれば回復もします。 経験を積んでくると「こういうときに悪くなりやすい」ということが分かるようになるし、分かると対応できるようになって自信にもつながります。 ー医師も看護師も、まず在宅診療の経験を積む必要があるということですね。 上田:そうですね。私のクリニックで行っている心臓リハビリは看護師に任せていますが、入職の段階で心臓リハビリの経験がある看護師は一人もいませんでした。ほとんどが経験ゼロで、経験者にサポートしてもらいながらレベルアップしていったので、訪問診療についてもまず経験してもらう必要があると思っています。 上田循環器八丁堀クリニックの皆さん 伊達:課題はありますが、将来の展望は明るいと思いますよ。どの疾患も通って来た道で、今は家に帰ることが珍しくなくなったがん患者さんも、一昔前は家に帰れなかったわけですから。 ただ、循環器の疾患の場合、良くなったり悪くなったりする特徴があるので、家で全部ケアするのは難しいと思います。悪くなったらどうしても基幹病院などで治療しなければいけないので、今後は病院と訪問診療と、さらに上田先生のような専門のクリニックとのやり取りがスムーズにできるようになることが求められるのではないでしょうか。 私たちが診ている心不全の患者さんでも自宅と病院を行き来する方はいらっしゃいます。ただ、私たちが介入しなかったらもっと行き来が増えてしまうので、少しでも家で落ち着いて過ごせる時間を延ばして、入院回数と入院期間を少なくすることが目標です。 どんな小さな変化でも知らせてほしい ー心不全の患者さんが在宅で療養するにあたって、訪問看護師はどのようなことを意識すれば良いでしょうか。 上田:先ほどの話と重複しますが、慢性心不全は良くなったり悪くなったりを繰り返す特徴があります。そして悪くなるきっかけはさまざまです。風邪で調子を崩すとか、1週間で体重が2kg増えたとか、不整脈が増えてきているとか。寒くなると血圧が上がるので、季節的な影響も大きいですね。そういった、バイタルも含めた体調の変化を把握して、医師に知らせてもらえるとありがたい。ある程度予測することができれば、再入院を回避できる可能性は高くなります。そうはいってもなかなか難しく、私自身もうまくいかないことはありますけどね。 伊達:上田先生と同じく、小さなことでもぜひ共有してもらえたら助かります。ACPの話(前編を読む>>心不全の地域連携&心臓リハビリの重要性)でもそうですが、看護師さんがご存じの患者さんの情報をどれだけ教えてもらえるかによって、医療の質が変わりますから。 とはいえ、「こんな小さなことで連絡するのは…」と共有を控えてしまう看護師さんもいらっしゃるだろうと思います。 上田:そうですね、医師へのいわゆる「報・連・相」に難しさを感じている訪問看護師さんが少なくないと思います。当院では患者さんに心不全手帳を持ってもらっていて、週1回リハビリに通っている患者さんに関しては非常に有効なツールだと感じています。そういうツールを介して医師とコミュニケーションを取ると仕事がしやすくなるのではないでしょうか。 伊達:看護師さんが医師に対して感じる壁を取り去るのは医師の責任だと思っています。当院では情報共有にメールを使っています。メールだと電話よりも報告しやすくなると思いますよ。医療用のSNSもありますが、まだ使いにくいところがあるので、もう少し使いやすくなるといいですね。 上田:私たち医師同士の連携だけでなく、医師と看護師との連携を進めていくことが、地域診療の可能性を広げるカギになると考えています。地域医療で心不全を診られる社会を、一緒に目指していきましょう。 ※本記事は、2023年11月の取材時点の情報をもとに構成しています。 取材・執筆・編集:YOSCA医療・ヘルスケア

心不全の地域連携&心臓リハビリの重要性
心不全の地域連携&心臓リハビリの重要性
インタビュー
2024年2月13日
2024年2月13日

心不全の地域連携&心臓リハビリの重要性/クリニック医師×訪問診療医師 対談

心不全診療の質の向上を目指した体制づくりとして「心臓いきいき推進事業」が行われている広島県。その土地で連携を視野に交流をしているのが、広島大学医学部同期の医師であるお二人。循環器専門の開業医である上田健太郎先生と、循環器のバックグラウンドをもつ訪問診療医の伊達修先生です。今はまだ数が多くないものの、今後はより一般的になっていくであろう心不全の在宅療養。訪問看護師が知っておきたい心不全の地域診療について、前後編に分けてお伝えします。 前編の今回は、地域医療における医師同士の連携や、心臓リハビリの重要性、ACP(アドバンス・ケア・プランニング/人生会議)などをテーマにお話しいただきました。 ▼プロフィール上田 健太郎(うえだ・けんたろう)先生上田循環器八丁堀クリニック 院長1994年広島大学医学部卒業後、同大附属病院内科研修医、公立三次中央病院循環器科、広島市立安佐市民病院循環器内科副部長、JA尾道総合病院循環器科部長等を経て2015年より現職。循環器内科専門のクリニックとして、心臓リハビリテーションにも力を入れている。日本循環器学会認定循環器専門医、心臓リハビリテーション指導士、日本高血圧学会指導医。伊達 修(だて・おさむ)先生コールメディカルクリニック広島 副院長1994年広島大学医学部卒業後、県立広島病院、倉敷中央病院、北斗循環器病院、北海道循環器病院等で心臓血管外科医としてキャリアを積んだ後、2016年から地元の広島に戻り内科に転向。広島みなとクリニックを経て2020年より現職。訪問診療医として地域の患者さんに寄り添っている。日本循環器学会認定循環器専門医、日本脈管学会認定脈管専門医、日本外科学会外科専門医。※文中敬称略 広島大学の同期が再会して地域を支える ーお二人は、大学の同期とのこと。まず、現在も含めて先生方のご関係について教えてください。 上田:大学時代はお互いに顔を知っている程度の関係でした。その後、伊達先生が心臓外科に進み、北海道で長く働いていたところから、広島に帰ってこられた。研究会で精力的にほかの先生と連携なさっている姿を見て、ぜひ自分も地域診療の未来を見据え、交流を深めていきたいと思ったんです。現在はまだ、飲み会での交流が中心ですが(笑)。 伊達:この前も交流しましたね(笑)。循環器内科の領域でいうと、上田先生は私の大先輩。外来の進め方や薬の使い方を教えてもらったり、地元の先生方を紹介していただいたり、とても心強い存在です。 ー伊達先生が、訪問診療へ軸足を移されたきっかけについても教えていただけますか? 伊達:札幌で心臓血管外科医として手術をする傍ら、地方の循環器系の医師がいないエリアの病院へ診療応援にも行っていたんです。そのとき、心不全の患者さんが家に帰れるようにするためには、循環器訪問診療が重要だと感じました。それで広島に戻り、手術室を離れて患者さんを診るようになったんです。 訪問診療車に乗る伊達先生 上田:通院メインのクリニックで診療を行っている私と、訪問診療を専門に行っている伊達先生とで、心不全の在宅診療推進に向けて連携をはかっていきたいと考えているところです。広島県全域でも、地域医療で心不全を診ていこうという動きがあります。 心不全の地域医療連携を広島市から ー広島県・広島市の地域全体でも、地域連携の機運が高まっているのでしょうか? 伊達:広島大学病院が中心となって、「地域連携・心臓いきいき推進事業」を行っています。講習会には訪問看護師さんや薬剤師さん、ケアマネジャーさん、訪問リハビリのセラピストさんなども積極的に参加なさっています。その影響もあって心不全の基本的な知識について興味をもっている人が多い印象ですね。心不全の地域医療を推進していく素地は整ってきているのではないでしょうか。 上田:それに加えて広島市はコンパクトな街ですので、住宅街から都市部への距離はそれほどありません。地理面からも連携をとりやすいと感じています。さらに県内の医学部は広島大学だけなので、広島市内でいえば医師同士、非常に連携しやすい。他大学出身の先生も広島大学の医局に入れば顔見知りになりますから。 理想は、クリニックと訪問診療の並走 ー上田先生が、訪問診療との連携を始めたいと考えるようになったきっかけについて教えてください。上田:私がクリニックを開業して8年が経ち(2023年11月現在)、患者さんも年齢を重ねてきています。なかには自力での通院が難しくなっている方や、コロナ禍を経て通院が途絶えている方もいらっしゃる。そうなるとADLも下がってくるし、心臓のコントロールもしにくくなってしまいます。 上田循環器八丁堀クリニック 当院は通院がメインのクリニックなので、今後はよりしっかりと往診専門の先生に連携をお願いする必要があると思っている段階ですね。伊達先生にもお願いができればと考えているところです。 ただ、いつも迷うのは「患者さんがどのような状態・タイミングのときに紹介するのが良いのか」という点。訪問診療医の視点から、どのように考えていますか? 伊達:ご配慮をいただいてありがとうございます。私としてはぜひ、早い段階から患者さんの情報を共有してもらえるといいなと感じています。もしかすると、専門クリニックから訪問診療医に「バトンタッチする」イメージかもしれないんですが、しばらくの間は「並走」できるのが理想ではないかと考えています。基本的な疾病管理は専門クリニックでしていただいて、日々の変化は私たちで診る、と役割分担できれば、患者さんの小さな変化にも気づきやすくなって、結果的に再入院の回避にもつながるのではないでしょうか。こんなふうに専門医もチームに引き入れて在宅診療を進めていきたいと思っています。 上田:なるほど。それなら、早々に連携をスタートした方が良いですね。あとで具体的な相談をさせてください。 伊達:ぜひお願いします。ところで、上田先生のクリニックでは開業時から心臓リハビリにもかなり力を入れておられますよね。強い想いがあって始められたのではと思っているのですが。 救命だけでなく、心臓リハビリも重要 上田:卒後5~6年目のとき、冠動脈2枝同時閉塞で夜間運ばれてきた30代の患者さんをなんとか救命しました。良かった、これで治った……と、思っていたのですが、1年後くらいに心不全で再来院なさった。そのとき「ステントを入れるだけでは駄目なんだ」ということを強烈に思い知らされたのが原点です。いくら救命しても、患者さん自身に「心筋梗塞はこんな病気です、薬は大切です、こんなことに気をつけましょう」というポイントを理解してもらわないと、心臓はもたないんだと痛感しましたね。 尾道総合病院時代の上田先生(左) その後、心臓リハビリに力を入れている総合病院に勤務することになり、患者さん同士がコミュニティを作ってオリエンテーションで交流をはかったり、勉強会を開いて自己研鑽なさったりしているのに驚きました。 伊達:そんなコミュニティがあるんですね。素晴らしい。 上田:そうなんですよ、驚きました。その経験があったので、自分が開業するときには心臓リハビリもできるクリニックにしたいと考えたんです。患者さん同士で「つらいのは自分一人じゃない」と共感し合えればいいなと思って始めました。 ー訪問診療に切り替える場合、心臓リハビリはどのようになさっていますか? 上田:過去に訪問診療に移行した患者さんのケースでは、訪問リハビリと情報連携して切り替えを行いました。運動療法はやめてしまうと効果ががくんと落ちるので、継続してもらえるやり方を模索していきたいですね。 伊達:心臓リハビリについても、私たちの連携によって叶えられることがありそうですね。 ACP(人生会議)の重要性を感じる機会が増えた 上田:私が伊達先生に聞きたいなと思っていたことのひとつが、ACPについてです。 伊達:訪問診療への移行とACPは切っても切り離せないテーマですね。 上田:私のクリニックでも高齢の患者さんが増えてきて、ACPの重要性を感じる機会が多くなりました。悪くなることを想定すると患者さんはなかなか頑張れない、でも心臓が限界を迎えるときは必ず来る。エンディングノートがメディアで取り上げられることも増えているので「自分はこうしたい」とはっきりおっしゃる患者さんもいて、そういう方は非常に助かります。でも、認知症が始まるとそれも難しいですよね。伊達先生はどんなタイミングでACPに必要な情報をヒアリングしておられますか? 伊達:在宅診療に移行するタイミングで私たちが介入するケースが多いので、初回、顔を合わせたときにお話をうかがうことが多いですね。できるだけ診療時間をとって、会話のなかで患者さんの価値観に触れられるよう対話を心がけています。それから、訪問看護師さんや訪問リハビリのセラピストさんたちに日常的な会話を通してさりげなくヒアリングしてもらい、フィードバックをお願いしています。看護師さんやセラピストさんは一定時間患者さんと一対一で話をしながらケアを行うので、患者さんも心を開きやすくACPにかかわる情報をたくさん開示してくれますね。 上田:ああ、とてもよくわかります。当院の心臓リハビリは看護師が担当しているんですが、短い診療時間では到底聞けないような話を患者さんから引き出してくれるんです。ACPを考える上で、本当に助かっていますね。 伊達:そうなんです。看護師さんやセラピストさんなしでは成り立たないと感じることが本当に多い。看護師さんやセラピストのみなさんが集めてきてくれた情報から患者さんの価値観・人生観が見えてきて、ACPを形作っていくイメージでしょうか。ただ、きちんとしたフォーマットで第三者が一目見てパッとわかる形にまとめるところまではできていないので、それは今後の課題だと思っています。 >>後編はこちら心不全の在宅移行と緩和ケアの課題&展望/クリニック医師×訪問診療医師 対談 ※本記事は、2023年11月の取材時点の情報をもとに構成しています。 取材・執筆・編集:YOSCA医療・ヘルスケア

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