このシリーズでは、訪問看護師が出会うことが多い疾患を取り上げ、おさらいしたい知識を提供します。今回はパーキンソン病について、訪問看護に求められる知識、どんな点に注意すべきなのかを、在宅医療の視点から解説します。 パーキンソン病の基礎知識 パーキンソン病は、中脳の黒質にあるドパミン産生細胞が徐々に減少する神経変性疾患です。1817年イギリスのジェームズ・パーキンソンにより初めて報告されました。加齢は主要な危険因子で、60歳を超えると罹患率が増加します。罹患率は人口10万人あたり約150人です1）。 パーキンソン病の4大症状 パーキンソン病には4つの代表的な運動症状があります。安静時振戦、固縮、無動、姿勢反射障害です。 安静時振戦 安静時の振戦は左右非対称で、逆N字型（またはN字型）に進行します（図1）。例えば、右手→右足→左手→左足という順番で振戦が起これば、逆N字型進行です。 図1　逆N字型・N字型進行 固縮 体幹や手足がこわばります。上肢に歯車現象、下肢に鉛管様固縮を認めます。 無動 無表情となり、素早く動くことが困難になってしまう症状です。字を書くと次第に字が小さくなります（小字症）。歩行は前かがみで、最初の一歩を踏み出すことが難しく（すくみ足）、歩幅が小さくなったり（小刻み歩行）、歩行スピードは次第に速くなったり（加速歩行）、停止が困難になったりします（前方突進現象）。また、腕の振りが減少し、方向転換が難しくなるといった症状もみられます。 姿勢反射障害 体が傾いたときに姿勢を立て直すことができなくなり、転倒しやすくなります。 訪問時における病歴聴取／身体所見のポイント パーキンソン症状（パーキンソニズム）は非常によく遭遇します。身体所見の評価ポイントを復習しておきましょう。 顔の表情が乏しくなります（仮面様顔貌）。嚥下しないため、唾液がこぼれます。ベッドで斜めに寝る、斜めに体を傾けて座ります（斜め徴候）。眉間を繰り返し叩打したとき、瞬目が持続します（マイアーソン徴候）。歩行時に前傾姿勢、すくみ足、小刻み、すり足、前方突進現象、腕をふらないといった症状がみられます。方向転換ではまるで銅像が回転するようにぎこちなく回ります。狭い場所での方向転換が困難となるため、トイレの使用が非常に難しくなります。手を叩いてリズムをつけたり、床に一定の間隔で線を引いたりすると歩きやすくなります。上肢を肘関節で屈曲させると、歯車を回転させるときのようなカクカクとした抵抗を認めます（歯車現象）。下肢を膝関節で屈曲や伸展させると、鉛管のような硬さを感じます（鉛管様固縮）。 非運動症状にも注意 上記の運動症状が出現する数年前から非運動症状が出ることも知られるようになりました。早期診断の観点からも非運動症状も知っておくとよいでしょう。 嗅覚の低下（コーヒーや石けんの臭いが分からなければ疑う）便秘うつ症状起立性低血圧不眠や日中の過眠むずむず脚症候群（脚がむずむずしてじっとしていられなくなます）REM（rapid eye movement）睡眠行動障害（睡眠中に大声で叫んだり、隣に寝ている人を殴ったり、壁を蹴るなど） パーキンソン症候群とは パーキンソニズムは、パーキンソン症候群と呼ばれるパーキンソン病以外の疾患でも起こります。パーキンソン症候群には以下の疾患があります。 薬剤性パーキンソニズム向精神病薬（抗精神病薬、抗うつ薬）、消化性潰瘍薬（スルピリド）、制吐薬（メトクロプラミド、ドンペリドン）がよく問題になります。高齢者では常用量でも、しばらく飲んでいるとパーキンソニズムを起こしてくるため注意が必要です。脳血管障害性パーキンソニズム脳梗塞や脳出血が原因のパーキンソニズムで、下肢の固縮が強く、開脚で「逆ハの字」歩行（図2）となります。正常圧水頭症軽い認知症、歩行障害、尿失禁が特徴です。正常圧水頭症の歩行も開脚で「逆ハの字」となります。神経変性疾患レビー小体型認知症や進行性核上性麻痺、多系統萎縮症、大脳皮質基底核変性症があります。 図2　パーキンソン病と脳血管障害性パーキンソニズムおよび正常圧水頭症の歩行の違い 脳血管障害性パーキンソニズムと正常圧水頭症では、開脚歩行で「逆ハの字」となるのが特徴です。 安静時振戦なし、左右対称の振戦、進行が早い、早期から転倒を繰り返す、治療薬（L-ドパ製剤）に反応が乏しい場合は、パーキンソン病ではなくパーキンソン症候群の可能性が高いです。 診断 パーキンソン病の診断は厚生労働省の診断基準に基づいて行われます2）。 ＜診断基準＞ 以下の診断基準を満たすものを対象とする。（Probableは対象としない。）1．パーキンソニズムがある。※12．脳CT又はMRIに特異的異常がない。※23．パーキンソニズムを起こす薬物・毒物への曝露がない。4．抗パーキンソン病薬にてパーキンソニズムに改善がみられる。※3以上４項目を満たした場合、パーキンソン病と診断する（Definite）。なお、1、2、3は満たすが、薬物反応を未検討の症例は、パーキンソン病疑い症例（Probable）とする。※1．パーキンソニズムの定義は、次のいずれかに該当する場合とする。（1）典型的な左右差のある安静時振戦（静止時振戦：4～6Hz）がある。（2）歯車様強剛、動作緩慢（運動緩慢）、姿勢反射障害（姿勢保持障害）のうち2つ以上が存在する。※2．脳CT又はMRIにおける特異的異常とは、多発脳梗塞、被殻萎縮、脳幹萎縮、著明な脳室拡大、著明な大脳萎縮など他の原因によるパーキンソニズムであることを明らかに示す所見の存在をいう。※3．薬物に対する反応はできるだけドパミンアゴニストまたはL-dopa 製剤により判定することが望ましい。文献2）より引用 治療 パーキンソン病の進行を遅らせる薬はありません。ドパミンの前駆物質であるL-ドパ製剤を中心としたドパミン補充療法が行われます。L-ドパ製剤は脳の中でドパミンに変換されて効果を出しますが、病気が進行すると効果持続時間が短くなります。副作用として嘔気があります。 若い患者にはドパミン受容体刺激薬（ドパミンアゴニスト）が用いられます。副作用で突発性睡眠や眠気、欲望が抑えられない症状が発現することがあります。最終的にはすべての患者にL-ドパ製剤が処方されることが一般的です。 REM睡眠行動障害は、パーキンソン病、レビー小体型認知症、多系統萎縮症に合併することが多いです。クロナゼパムが著効します。 最新トピックスパーキンソン症状が進行した場合、脳深部刺激療法（deep brain stimulation：DBS）と呼ばれる手術療法が行われることがあります。DBSとは、脳内に留置した電極と前胸部に埋め込んだ刺激発生装置を接続し、脳内の標的部位に弱い電気刺激を行うことで症状を改善する治療法です3）。 ●パーキンソン病には4つの代表的な症状（安静時振戦、固縮、無動、姿勢反射障害）があります。●運動症状がでる数年前から非運動症状（嗅覚低下、便秘、うつ症状、起立性低血圧）が起こります。●安静時振戦なし、左右対称の振戦、進行が早い、早期から転倒を繰り返す、治療薬（L-ドパ製剤）に反応が乏しい場合は、パーキンソン病ではなくパーキンソン症候群を疑います。 執筆：山中 克郎福島県立医科大学会津医療センター　総合内科学講座　特任教授、諏訪中央病院　総合診療科　非常勤医師、大同病院　内科顧問 1985年　名古屋大学医学部卒業名古屋掖済会病院、名古屋大学病院 免疫内科、バージニア・メイソン研究所、名城病院、名古屋医療センター、カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）、藤田保健衛生大学 救急総合内科 教授／救命救急センター 副センター長、諏訪中央病院 総合診療科 院長補佐、福島県立医科大学会津医療センター 総合内科学講座 教授を経て現職。編集：株式会社照林社 【引用文献】1）一般社団法人日本神経学会：パーキンソン病 疫学．https://www.neurology-jp.org/public/disease/parkinson_detail.html2024/12/13閲覧2）難病情報センター：パーキンソン病 診断基準．https://www.nanbyou.or.jp/wp-content/uploads/upload_files/File/006-202404-kijyun.pdf2024/12/13閲覧3）横浜市立大学附属市民総合医療センター：パーキンソン病治療〜世界で初！アダプティブDBS機能を使用した当院のDBS治療の取り組み〜 Part 2．2024/09/06．YouTube．https://youtu.be/2v5mI--3AIQ?si=-AuVhhB5IU9mMOQT（横浜市立大学附属市民総合医療センター：パーキンソン病治療〜世界で初！アダプティブDBS機能を使用した当院のDBS治療の取り組み〜．2024．https://www.yokohama-cu.ac.jp/urahp/medical/medicalnews/parkinson.html2024/12/13閲覧） 【参考文献】○上田剛士編著：パーキンソン症候群．高齢者診療で身体診察を強力な武器にするためのエビデンス，シーニュ，東京，2014：101-115．○鈴木則宏：神経診察クローズアップ 正しい病巣診断のコツ 改訂第2版．メジカルビュー社，東京，2015．

このシリーズでは、訪問看護師が出会うことが多い疾患を取り上げ、おさらいしたい知識を提供します。今回は前立腺肥大症と前立腺がんについて、訪問看護に求められる知識、どんな点に注意すべきなのかを、在宅医療の視点から解説します。 前立腺肥大症 病態生理と疫学 性ホルモンや炎症などにより前立腺が大きくなると排尿障害や蓄尿障害が起こります。前立腺肥大症の定義を国際前立腺症状スコア（International Prostate Symptom Score：IPSS）＞7点、前立腺体積＞20mL、最大尿流量＜10mL/秒のすべてを満たす人とすると、40歳代と50歳代では2％、60歳代は6％、70歳代は12％となり、加齢とともに増加します1）。 症状 排尿障害や蓄尿障害といった下部尿路症状（表1）や尿閉（膀胱内に貯留した尿を排出できない状態）が起こります。 表1 下部尿路症状 排尿障害　　　　尿が出るまでに時間がかかる、力まなければ尿が出ない、尿の勢いが弱い、排尿の途中に尿が途切れる、尿線が何本かに分かれる、排尿後も尿が残っている感じがする蓄尿障害 急に生じる強い尿意、夜間や昼間の頻尿、尿失禁 下部尿路症状は尿路感染症、性感染症、急性前立腺炎、尿道狭窄、前立腺がん、膀胱がんによっても起こることがあります2）。尿閉の場合、抗コリン作用がある薬（抗ヒスタミン薬、三環系抗うつ薬）や麻薬も原因となります。 訪問時における病歴聴取／身体所見のポイント 前立腺肥大症を疑う場合は、下部尿路症状（排尿障害、蓄尿障害）を確認します。飲水量とアルコールやカフェインの摂取量を確認しましょう。頻尿の原因かもしれません。前立腺肥大症のある人がアルコールや風邪薬（抗ヒスタミン薬）を飲むと尿閉になることがあります。尿閉の場合、側面から腹部を観察すると臍から下の下腹部に膨隆を認めます。症状を速やかに改善させるには、尿カテーテルによる導尿が必要です。 診断 下部尿路症状を起こす疾患を鑑別するため、尿検査や血液検査、直腸診、腹部超音波検査を行います（表2）。また、IPSSを用いて下部尿路症状の程度を確認し、QOLも評価します（＊1）。 表2　鑑別診断に用いる検査 尿検査（一般、沈渣） 　　　 白血球尿、血尿、尿糖を調べる血液検査  腎機能、患者の希望があれば前立腺特異抗原（prostate-specific antigen：PSA）値を確認する＊PSA値を測定すると、生命予後に影響がない早期の前立腺がんが見つかり、がん治療による副作用を起こすことがある。検査にあたっては患者との十分な話し合いが必要直腸診前立腺の大きさ、硬さ、圧痛の有無を評価する　前立腺肥大：腫大した前立腺を触れる　前立腺がん：前立腺は岩のように硬くなり結節を触れる　前立腺炎：圧痛がある腹部超音波検査膀胱の残尿量を測定する　残尿量（mL）＝〔左右径（cm）×上下径（cm）×前後径（cm）〕／2（memo参照） memo　超音波検査による残尿量の測定方法横断面と矢状断（縦断面）の2つの断面像から左右径、上下径、前後径を測定し、残尿量を測定する。文献3）より転載 ＊1：「国際前立腺症状スコア（IPSS）・QOLスコア」は日本泌尿器科学会編「男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン」（2017）に掲載されています。詳しく知りたい方は以下のURLをご参照ください。https://www.urol.or.jp/lib/files/other/guideline/27_lower-urinary_prostatic-hyperplasia.pdf memo　夜間頻尿について夜間に2回以上排尿があると、不眠の原因になります。健常者では抗利尿ホルモン（バソプレシン）が夜間に多く分泌されるため夜間尿量が減りますが、高齢者ではバソプレシンの分泌が減少するため夜間尿量が増えます。また、前立腺肥大症では膀胱容量の低下により夜間頻尿を引き起こします。 治療2），4） 日常生活に支障がなければ経過観察が推奨される治療の目標は症状の改善です。中程度以上（IPSS＞8点）の下部尿路症状があっても、日常生活に支障がなければ経過観察が推奨されます。就寝前後の水分摂取を最小限とし、アルコールやカフェインを避けます。蓄尿障害がある場合は、定期的な排尿訓練が有効です。症状はIPSSを用いて毎年再評価します。 日常生活に支障をきたすようになれば薬物療法を選択一方、日常生活に支障をきたす中程度以上（IPSS＞8点）の下部尿路症状では薬物療法が選択されます。主に使用される薬剤を次に示します。なお、薬物療法で効果が不十分な場合は経尿道的前立腺切除術が行われます。 ●α1 アドレナリン受容体遮断薬（α1 遮断薬）薬物療法ではα1 遮断薬が第一選択薬です。前立腺を縮小させ、尿道を広げ排尿しやすくします。即効性があり、副作用が比較的少ないためよく使用されており、タムスロシン、シロドシン、ナフトピジルが代表的な薬剤です。副作用として起立性低血圧、めまい、逆行性射精（精液が膀胱に逆流）を起こすことがあります。 ●5α還元酵素阻害薬第2選択薬の5α還元酵素阻害薬は前立腺を縮小する効果があり、デュタステリドが用いられます。前立腺肥大症患者にのみ有効で、症状の改善まで最長6ヵ月間の服用が必要です。副作用には勃起不全、性欲減退、女性化乳房があります。 ＊ ＊ ＊ 前立腺肥大を伴う下部尿路症状にはα1遮断薬と5α還元酵素阻害薬を併用することが、どちらか一方の薬剤を単独で使用するよりも効果的です。 ●ホスホジエステラーゼ5阻害薬（PDE5阻害薬） PDE5阻害薬は勃起不全のある前立腺肥大症に使用されることがあります。タダラフィルが処方されますが、低血圧をきたす可能性があるため併用薬（特に硝酸薬）には注意が必要です。 前立腺がん 疫学と危険因子 前立腺がんは、男性で最も多く診断されるがんで、50歳以後に発生率が増加します。しかしながら、死亡の直接的な原因となることは少なく、5）年相対生存率は99.1％です5。危険因子には年齢以外に家族歴や食生活があります。 診断と病期分類 健康診断でPSA値の上昇が確認され、自覚症状がない早い段階で診断されることが最も多いです。排尿障害がみられることがありますが、前立腺肥大症に関連したものであることがほとんどです。骨転移を認める男性では、骨痛または背部痛、下半身の麻痺が症状として現れることがあります。 最新トピックス6）症状がまったくない男性にPSA検査を行うべきかについては議論があります。PSA検査によって過剰診断や過剰な治療が発生するおそれがあるためです。無駄な精密検査や生検が行われる可能性や、治療によって失禁や勃起不全となることがあります。臨床研究ではPSA検査を用いて男性1,000人を13年間スクリーニングしても、前立腺がんで死亡するのを防げたのは1人だけだったことが分かっています。 PSA＞4ng／mL、またはPSA値が持続的に上昇している場合には、直腸診で前立腺の大きさや硬さ、結節を確認しMRI検査を含む精密検査が行われます。また、前立腺生検は前立腺がんの診断のために必要な検査です。経直腸超音波検査による画像を確認しながら前立腺の異なる部位から10ヵ所以上の検体を採取し、グリソン・スコアにより予後を推定します。PSA値グリソン・スコア、T-病期により、予後と治療選択肢が決定されます。 治療7），8） 余命が限られている、または重大な内科的合併症がある場合には、経過観察が最も適切です。 監視療法超低リスクと低リスク（または中間リスク）の限局性前立腺がんや生命に関わる疾患を持つ70歳以上の無症状の患者に選択されます。定期的にPSA値の測定や生検、直腸診を行い、症状を観察し、がんが進行した場合は治療を行います。 前立腺がんに対する治療歴のない限局性前立腺がん患者2,155人を監視療法の対象とした研究では、監視療法を受けた人の49％は10年後にも進行や治療の必要がなく、転移は2％未満で、がんによる死亡は1％未満でした9）。また経過観察後に治療を開始した患者の場合も、成績の悪化はみられなかったため、リスクが高くない前立腺がん患者では積極的監視が有効と思われます。 放射線療法体外から放射線を当てる外照射療法と、ヨウ素125I 線源を永久的に前立腺に埋め込む永久挿入密封小線源療法と、一時的に埋め込む高線量率組織内照射法があります。放射線療法の副作用として、頻尿や排尿困難、膀胱炎、腸炎、勃起障害が生じることがあります。 手術療法根治的前立腺摘除術の主なリスクは尿失禁と勃起不全です。中等度から重度の慢性尿失禁の割合は約5～10％で、男性の約40％が手術を受けた2年後に勃起不全を報告しています。 ＊ ＊ ＊ PSAスクリーニングにより限局性前立腺がんが発見された患者を、監視療法、放射線療法、手術療法のいずれかに無作為に割り付けた大規模研究では10年後の生存率に差はみられませんでした。 ホルモン療法放射線療法を受けた中等度リスクまたは高リスクの限局性病変を有する男性では、アンドロゲン（男性ホルモン）遮断療法を追加することで病勢の進行を遅らせることができます。また、高リスク前立腺がんの男性において、全生存期間を改善することが示されています。 アンドロゲン遮断療法には睾丸摘出術、黄体化ホルモン放出ホルモン（LH-RH）アンタゴニスト、LH-RHアゴニスト、抗アンドロゲン薬があります。副作用には性欲減退、ほてりなどが挙げられます。睾丸摘出に対する心理的嫌悪感により、摘出を躊躇する患者はいますが即効性があります。費用対効果の高い方法といえるでしょう。 転移性前立腺がんに対する治療遠隔転移と診断された場合、アンドロゲン遮断療法が行われます。精巣と副腎から分泌されるアンドロゲンの働きを両方とも抑え、より治療効果を高めるために複合アンドロゲン遮断（combined androgen blockade：CAB）療法が行われることがあります。CAB療法では、LH-RHアンタゴニストあるいはLH-RHアゴニスト、または睾丸摘出によって精巣由来のアンドロゲンを抑制し、スピロノラクトン（抗男性ホルモン剤）により副腎由来のアンドロゲンも抑制します。 ビスフォスフォネートまたはデノスマブは、転移性前立腺がん男性の骨疼痛を軽減し骨折リスクを低下させます。ホルモン療法が効きにくい場合や転移がみられる場合は、細胞障害性抗がん剤を用いることがあります。 なお、「国立がん研究センターがん情報サービス」のウェブサイトに「転移のない前立腺がんに対するNCCNリスク分類」の表と「前立腺がんの治療の選択」の図が掲載されていますので、ぜひ参照してみてください。 ＞＞国立がん研究センターがん情報サービス：前立腺がん　治療https://ganjoho.jp/public/cancer/prostate/treatment.html  ●前立腺肥大症治療の第一選択薬はα1 遮断薬です。●PSA＞4ng/mL、またはPSA値が持続的に上昇している場合、前立腺がんの可能性が高まります。●前立腺がんの多くは数十年かけてきわめて緩徐に進行するため、ほとんどのケースでは直接的な死因とはなりません。 執筆：山中 克郎福島県立医科大学会津医療センター　総合内科学講座　特任教授、諏訪中央病院　総合診療科　非常勤医師、大同病院　内科顧問1985年　名古屋大学医学部卒業名古屋掖済会病院、名古屋大学病院 免疫内科、バージニア・メイソン研究所、名城病院、名古屋医療センター、カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）、藤田保健衛生大学 救急総合内科 教授／救命救急センター 副センター長、諏訪中央病院 総合診療科 院長補佐、福島県立医科大学会津医療センター 総合内科学講座 教授を経て現職。 編集：株式会社照林社 【引用文献】1）日本泌尿器科学会編：男性下部尿路症状・前立腺肥大症治療ガイドライン．リッチヒルメディカル，東京，2017：51．2）Chick D，et al．：Benign prostate hyperplasia．MKSAP19 General Internal Medicine2，American College of Physicians， 2022：51-52．3）日本泌尿器科学会編：男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン．リッチヒルメディカル，東京，2017：82．4）板金広，上田剛士，矢吹拓編：Common Diseases Up To Date．南山堂，東京，2022：436-447．5）国立がん研究センター：がん情報サービス がん種別統計情報 前立腺．2022．https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/cancer/20_prostate.html2024/10/15閲覧6）US Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer：US Preventive Services Task Force Recommendation Statement．JAMA 2018：319（18）；1901-1913．7）日本泌尿器科学会：前立腺癌診療ガイドライン 2023年版．メディカルレビュー社，大阪，2023．8）Chick D，et al．：Benign prostate hyperplasia．MKSAP19 Oncology，Prostate Cancer，p51-52，2022：26-29． 9）Newcomb LF，Schenk JM，Zheng Y，et al．：Long-Term Outcomes in Patients Using Protocol-Directed Active Surveillance for Prostate Cancer．JAMA 2024：331（24）；2084-2093．

このシリーズでは、訪問看護師が出会うことが多い疾患を取り上げ、おさらいしたい知識を提供します。今回は慢性腎不全（CKD：chronic kidney disease）について、訪問看護に求められる知識、どんな点に注意すべきなのかを、在宅医療の視点から解説します。 慢性腎不全（CKD）の基礎知識 腎臓の障害または腎機能低下が3ヵ月以上続く病態を慢性腎不全、CKD（chronic kidney disease）といいます。腎臓の障害は血清クレアチニンの上昇や、タンパク尿またはアルブミン尿の持続、画像診断による両側の腎臓萎縮から判断されます。腎機能低下とは糸球体濾過量（GFR）が60mL/分/1.73m2未満を指します。 日本では成人の8人に1人がCKDとされ、高齢になるほど発症率は高くなり、80歳代では2人に1人といわれています。人工透析にかかる医療費は、患者一人あたり年間500万円にも上ります。医療費抑制の点からもCKDの悪化予防が大切です。 CKD患者のほとんどは末期腎不全に進行しません。30歳以上の健康な成人では、推定糸球体濾過量（eGFR：血清クレアチニン、性別、年齢からGFRを推算した値）の平均低下速度は年間約1mL/分/1.73m2です。アルブミン尿やタンパク尿の増加および/または糖尿病性腎疾患などの危険因子を有する患者は、より急速に進行する可能性が高いです。 CKDの重症度は、GFRのレベルに基づいてG1からG5に分類されます（表1）。アルブミン尿は腎疾患および心血管疾患の罹患率および死亡率の上昇と関連しているため、GFRに基づく腎臓の病期はアルブミン尿の程度によってさらに細かく分かれています。表1で示す緑→黄→オレンジ→赤の順に死亡リスクが高くなります。 表1　CKDの重症度分類 重症度は原疾患・GFR区分・蛋白尿区分を合わせたステージにより評価する．CKDの重症度は死亡，末期腎不全，CVD死亡発症のリスクを緑■のステージを基準に，黄■，オレンジ■，赤■の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する．（KDIGO CKD guideline 2012を日本人用に改変） 日本腎臓学会 編：エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023．東京医学社，2023：4．より許諾を得て転載 診断 CKDの診断は先述したとおりですが、日常の臨床では血清クレアチニンから推定するeGFRを用いるのが一般的です。したがって、3ヵ月以上eGFR＜60mL/分/1.73m2であることの確認、またはeGFRに関係なくタンパク尿またはアルブミン尿が持続していることの確認が必要です。 なお、eGFRは筋肉量が減少している患者では高めに算出されます。そのような場合はクレアチニンの代わりにシスタチンC値を用いてeGFRを計算します。 合併症と治療 CKDでは次の合併症が起こることがあります。 心血管疾患 心血管疾患はCKD患者の主要な死因です。死亡リスクはeGFRが低下し、アルブミン尿が増加するにつれて高くなります。 高血圧 高血圧を合併する頻度も高く、130/80mmHg未満にコントロールすることが推奨されています（米国心臓病学会（ACC）/米国心臓協会（AHA）『血圧ガイドライン』［2017］、日本腎臓学会・日本高血圧学会『CKD診療ガイド 高血圧編』［2008］）。ACE阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬の投与によりCKDの進行を遅らせる可能性があります。ループ利尿薬は心不全を合併している場合に使用されます。食塩摂取量は3～6g/日が推奨されています。 脂質異常症 ほとんどのケースでスタチンによる治療が勧められます。LDL＜120mg/dL（可能なら＜100mg/dL）を目標とします。 高カリウム血症 カリウム値が高くなると、典型的な心電図変化が見られます。テント状T波やQRS幅の延長、P波の消失、またQRS波とT波の区別が難しくなりサインカーブのように変化する心電図所見を認めます（図1）。腎機能の悪化した患者が徐脈性ショックを起こしたケースでは、高カリウム血症を必ず鑑別診断に挙げなければなりません。 図1　高カリウムの時の心電図 腎性貧血 腎機能が低下するとエリスロポエチン（EPO）の産生が低下し、正球性正色素性貧血となります。しかし、CKD患者には消化管出血もよく起こるので、鉄欠乏性貧血も確認する必要があります。息切れや動悸、倦怠感、黒色便、食欲低下、体重減少の有無を聞きましょう。 消化管出血に関連し、高齢者の消化性潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍）では腹痛をまったく訴えないことがあります。50歳以上の患者では、常に悪性腫瘍の可能性を考えてください。数ヵ月以内で5％を超える体重減少があったか、上部消化管内視鏡検査や下部消化管内視鏡検査が最近施行されているかを確認することが重要です。　 最新トピックス糖尿病治療薬であるSGLT2阻害薬は、糖尿病性腎臓病のみならず、糖尿病非合併のCKD患者においてタンパク尿を有する場合、腎機能低下の進展抑制、心血管疾患イベントおよび死亡の発生抑制ができることが分かりました1）。 訪問時における病歴聴取/身体所見のポイント CKDのリスクとなる高血圧や糖尿病、腎疾患、膠原病、高尿酸血症の治療歴を確認します。NSAIDs（非ステロイド系抗炎症薬）やプロトンポンプ阻害薬（PPI）の内服や喫煙についてもチェックが必要です。 ［注］NSAIDsの内服は、腎機能や心不全の悪化、消化性潰瘍を起こします。PPIは間質性腎炎を起こすことが知られています。担当医に服薬状況を伝えましょう。 ほとんどのCKD患者に症状はありません。進行すると全身や下腿に浮腫がみられます。心不全はできるだけ早期に診断して治療を行うことが重要です。心不全を示唆する次の症状や身体所見に注意してください。 左心不全 左心不全になると、就寝後2～3時間して突然息が苦しくなって目覚めます（夜間発作性呼吸困難）。体動時の息苦しさやSpO2の低下も認められます。進行すると前屈みで座位になっていないと苦しくなります（起座呼吸、図2）。靴紐を結ぶ動作のように前屈みになると息苦しくなるか（ベンドニア、前屈呼吸苦）を確認してもよいでしょう（図3）。息苦しくなれば、左心不全です。両側の肺下部で吸気時にcrackles（クラックル）が聴取されます。膜型聴診器を聴診器の跡が残るくらい強く背中に押しつけ、大きく深呼吸をしてもらうのがポイントです。 図2　左心不全における起座呼吸 臥位で呼吸困難が増強し、起座位で軽減する状態を起座呼吸という。前屈みで座位になっていないと苦しくなる。 図3　ベンドニア（前屈呼吸苦） 靴紐を結ぶ動作のように前屈みになったときに息苦しくなる症状のことをベンドニアという。 右心不全 右心不全では頸静脈の怒張や肝腫大、両下腿の浮腫を認めます（図4）。座位で頸静脈が確認できれば中心静脈はかなり高いと推定できます。下腿を指で圧迫し痕をつけた後に手を離すと40秒経っても圧痕が残ります（slow edema）。 図4　右心不全の所見 右心不全では頸静脈の怒張や肝腫大、両下腿の浮腫を認める。 ＊ ＊ ＊ 多くの患者では、左心不全と右心不全が同時に起こります（両心不全）。右心不全の最大の原因は左心不全です。急激な体重増加は心不全の悪化を意味するため注意が必要です。また、末期腎不全になると、尿毒症症状（意識障害、頭痛、不眠、疲労感、嘔気、食欲不振、息苦しさ）が現れることがあります。 意識レベルの低下、急激な体重増加、SpO2低下（＜90%）、急速な下腿浮腫の悪化があれば担当医に連絡しましょう。 ●CKDの診断には、3ヵ月以上eGFR＜60mL/分/1.73m2であることの確認、またはeGFRに関係なくタンパク尿またはアルブミン尿が持続していることが必要です。●CKDは予防が重要。降圧目標は収縮期130/80mmHg未満、食塩制限は3～6g/日とします。●CKDと心不全は合併しやすいです。心不全を示す症状や身体所見を早期にアセスメントしましょう。 　 執筆：山中 克郎福島県立医科大学会津医療センター　総合内科学講座　特任教授、諏訪中央病院　総合診療科　非常勤医師、大同病院　内科顧問1985年　名古屋大学医学部卒業名古屋掖済会病院、名古屋大学病院 免疫内科、バージニア・メイソン研究所、名城病院、名古屋医療センター、カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）、藤田保健衛生大学 救急総合内科 教授／救命救急センター 副センター長、諏訪中央病院 総合診療科 院長補佐、福島県立医科大学会津医療センター 総合内科学講座 教授を経て現職。編集：株式会社照林社 【引用文献】1）⽇本腎臓学会：CKD 治療における SGLT2 阻害薬の適正使⽤に関するrecommendation．2022年11⽉29⽇策定．https://jsn.or.jp/medic/data/SGLT2_recommendation20221129.pdf2024/6/17閲覧 【参考文献】○日本腎臓学会編：エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023．東京医学社，2023：4．○Chick D，et al．：Chronic kidney disease．MKSAP19 Nephrology，American College of Physicians，p75-91，2021．○Heerspink HJL，Stefánsson BV，Correa-Rotter R，et al．：Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease．N Engl J Med 2020；383（15）：1436-1446．

このシリーズでは、訪問看護師が出会うことが多い疾患を取り上げ、おさらいしたい知識を提供します。今回は骨粗鬆症について、訪問看護に求められる知識、どんな点に注意すべきなのかを、在宅医療の視点から解説します。 骨粗鬆症の基礎知識 破骨細胞による骨吸収が骨芽細胞による骨形成を上回ると骨量が減少し、さらに進行すると骨粗鬆症になります（図1）。 図1　正常な骨代謝と骨粗鬆症 正常な骨代謝は、破骨細胞による骨吸収と骨芽細胞による骨形成とのバランスが保たれ、骨量を維持している。骨粗鬆症では、そのバランスが崩れ、骨吸収が骨形成を上回った状態である 骨粗鬆症の最も重大な合併症は骨折です。大腿骨近位部骨折の1年以内の死亡率は10～35％で、急性心筋梗塞よりも予後は悪いことが知られています1）。大腿骨近位部骨折は骨折部位により骨頭骨折、頸部骨折、転子部骨折、転子下骨折と呼ばれます（図2）。 図2　大腿骨近位部骨折の分類 骨粗鬆症の診断 骨折リスク評価法FRAXを用いる FRAX（fracture risk assessment tool）を用いれば、10年以内の骨折発生リスクを計算することができます。訪問看護中に簡単に計算が可能です。ご自身の骨折リスクもぜひ計算してみてください。 ▼骨粗鬆症財団「骨折評価ツールFRAX」https://www.jpof.or.jp/osteoporosis/selfcheck/frax.html FRAXで推定した大腿骨近位部骨折の10年リスクが3％以上、または骨粗鬆症関連骨折の主要リスクが20%以上の患者さんは薬物療法の適応に。未治療なら主治医に連絡しましょう。 DEXAで骨密度を計測 骨密度検査ではDEXA法（dual energy X-ray absorptiometry、二重エネルギー X線吸収測定法）を用いて骨密度を正確に計測します。 YAM（young adult mean、若年成人平均）値を基準（100％）に、70～80％を骨減少症、＜70％を骨粗鬆症とし、骨折の既往歴があれば、80％以下でも骨粗鬆症と診断されます（図3）。 図3　骨粗鬆症の診断基準 骨量のYAM値が80％未満の場合、注意が必要となる 病歴聴取と身体所見のポイント 骨粗鬆症の原因には次のものがあります。該当する生活習慣や疾患がないかを問診と身体診察で確認しましょう。 アルコール多飲喫煙低体重（BMI＜18.5）膠原病［関節リウマチ、全身性エリテマトーデス（SLE）］（関節痛や皮疹が出現）クッシング症候群（副腎皮質ホルモンの過剰分泌のため、満月様顔貌や中心性肥満、高血圧が起こる）甲状腺機能亢進症（手の振戦、体重減少、発汗増加、甲状腺腫大を認める）多発性骨髄腫（高齢者で貧血や腰痛、体重減少の場合に想起）薬剤（長期使用）：ステロイド、メトトレキサート、抗けいれん薬 椅子からの立ち上がりが困難な場合、近位筋（大腿）の筋力が低下している可能性があります。立ち上がった時にふらつくようなら、バランスが悪いかもしれません。どのような薬でも4種類以上の内服は転倒のリスクを増加させるので注意が必要です。（1）筋力低下、（2）バランスが悪い、（3）4種類以上の薬の使用の3つすべてがあると、1年後の転倒リスクは100％といえます。 主な治療 非薬物療法 食事で十分なカロリーとタンパク質、カルシウム、ビタミンDが摂取できるとよいでしょう。禁煙、適度な飲酒、運動（ウォーキング）、転倒予防（十分な照明、階段や浴室の手すり、バランス訓練）、薬の調整（ステロイドの減量、起立性低血圧やめまいを起こす薬の中止）も重要です。 薬物療法 【ビスフォスフォネート】破骨細胞の働きを抑える第一選択薬です。アレンドロネートとリセドロネートは、椎体骨折を50～70％、大腿骨近位部骨折を40％、非椎体骨折を20～30％減らします。 多くの経口薬は週に1回、起床時に180mLの水で服用します。食道に薬物が長く停滞すると、食道炎や食道潰瘍を起こすため、内服後30分間は座位を保持し、水以外の飲食をしないように指導します。 副作用は胸焼けです。まれに顎骨壊死や非定型大腿骨骨折が生じることも。顎骨壊死は治療中のどの時点でも起こります。非定型大腿骨骨折のリスクは治療期間とともに増加するため、5年間の経口投与後に薬物治療を中断します。 腎機能低下（GFR＜30mL/min/1.73m2）では禁忌または慎重投与です。 【デノスマブ】破骨細胞の活性化を抑制するモノクローナル抗体です。6ヵ月毎の皮下注により、骨吸収を抑制し、骨密度を増加させて脊椎、股関節、非椎体骨折のリスクを低減します。 副作用は低カルシウム血症、感染症（蜂巣炎、気管支炎）の増加、顎骨壊死、非定型大腿骨骨折です。腎機能が悪くても使用可能です。 効果が治療中止後には持続しないため、デノスマブによる最後の治療から6ヵ月後に、ビスフォスフォネートを代表とする骨粗鬆症の治療を開始しなければならない点に注意が必要です。 【カルシウムとビタミンD】従来、1000～1200mg/日のカルシウム摂取と25-OHビタミンD濃度が20～30ng/mLになるようビタミンDサプリメント1000IU/日を取ることが推奨されていましたが、その効果は最近では疑問視されています。 ●骨粗鬆症の最も重大な合併症は骨折です。大腿骨近位部骨折の1年以内の死亡率は約10%で、急性心筋梗塞よりも予後は悪いことが知られています。●FRAXを用いれば、10年以内の骨折発生リスクを計算することができます。●骨粗鬆症の治療にはビスフォスフォネートとデノスマブが有効です。 　 執筆：山中 克郎福島県立医科大学会津医療センター　総合内科学講座　特任教授、諏訪中央病院　総合診療科　非常勤医師、大同病院　内科顧問1985年　名古屋大学医学部卒業名古屋掖済会病院、名古屋大学病院 免疫内科、バージニア・メイソン研究所、名城病院、名古屋医療センター、カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）、藤田保健衛生大学 救急総合内科 教授／救命救急センター 副センター長、諏訪中央病院 総合診療科 院長補佐、福島県立医科大学会津医療センター 総合内科学講座 教授を経て現職。編集：株式会社照林社 【引用文献】1）日本整形外科学会/日本骨折治療学会監修，日本整形外科学会診療ガイドライン委員会/大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドライン策定委員会編集．『大腿骨頸部/転子部骨折診療ガイドライン2021 改訂第3版』，南江堂，東京，2021；80． 【参考文献】○American College of Physicians．「Endocrinology and Metabolism」，『MKSAP19』．AM.COLLEGE OF PHYSICIANS，2021；72-83．○Reid IR，Billington EO. Drug therapy for osteoporosis in older adults．Lancet 2022，399（10329）：1080-1092．