NPPV（非侵襲的陽圧換気）療法は気管挿管を行わず、マスクを介して行う人工呼吸療法です。一般的に在宅では、夜間にNPPVを行い、換気改善を図り、QOLを改善する効果が期待できます。NPPVの適応疾患や効果、設定項目や換気モード、マスクフィッティングなど基礎知識を分かりやすく解説します。 NPPV（非侵襲的陽圧換気）とは NPPVは、挿管下人工呼吸（IPPV：侵襲的陽圧換気）に比べて非侵襲的ですが、患者さんにとっては陽圧による不快とマスク使用による不快などがあり、完全に非侵襲的とはいえません。IPPVと比較したNPPVのメリットとデメリットを表1に示します。患者さんがNPPVの必要性を理解し、自らNPPVに取り組むことが不可欠となり、アドヒアランスの維持が重要な看護となります。 表1　IPPVと比較したNPPVとメリット・デメリット 在宅NPPVの適応はⅡ型呼吸不全が中心 在宅NPPVの導入が適応となる病態は、高二酸化炭素血症を伴うⅡ型呼吸不全が中心となります。NPPVの効果は以下のとおりです。 呼吸仕事量の軽減酸素化の改善換気の改善夜間睡眠呼吸障害の是正呼吸調節系のリセッティング（呼吸調節系：NPPVによりPaCO2が低くなると呼吸調節系がより低いPaCO2を維持する） 表2には在宅NPPVの対象となる主な疾患別にエビデンスレベルと推奨度をまとめました。 表2　在宅NPPVの対象となる主な疾患別エビデンスレベルと推奨度 文献1）を参考に作成（同文献のエビデンスレベル、推奨度についてはMindsの評価法が基本とされている） NPPVの設定項目（図1） IPAPとEPAP 吸気時にかける圧をIPAP（inspiratory positive airway pressure：吸気圧）、呼気時にかける圧をEPAP（expiratory positive airway pressure：呼気圧）、IPAPとEPAPの圧格差をプレッシャーサポート（pressure support：PS）といいます。IPAPを上げてPSが高いほど換気補助が大きくなります。PSには呼吸仕事量の軽減、吸気呼吸筋疲労の軽減、PaCO2の改善（PaCO2を下げる）といった効果があります。 EPAP 狭窄した気管や虚脱した肺胞を開き、酸素化を改善します。内因性PEEPが発生している場合、過膨張を防ぎつつ吸気トリガー感度を改善し、静脈還流量の減少により心負荷の軽減を図ります。 ライズタイム 気道内圧がEPAPからIPAPに到達するまでにかかる時間のことです。一般的に、閉塞性換気障害で0.05～0.1秒、拘束性胸郭疾患は0.1～0.2秒程度に設定します。 図1　NPPVの設定項目と効果 在宅NPPVの換気モード ここではS（spontaneous）モード、T（timed）モード、S/T（spontaneous／timed）モード、VAPS（volume assured pressure support）モード、Auto EPAPについて解説します（図2、3）。 Sモード 患者さんの自発呼吸に合わせて、吸気時にIPAP、呼気時にEPAPが入り換気を補助します。自発呼吸がない場合は換気を補助しないため、在宅NPPVではS/TモードやVAPSモードが多く使用されています。 Tモード 設定された呼吸回数で強制換気を行うモードで、自発呼吸に同期しません。 S/Tモード SモードとTモードを合わせたものです。自発呼吸に合わせて換気を補助し、自発呼吸を感知できない場合は、設定された呼吸回数に切り替えるバックアップ換気が入ります。 VAPSモード SモードやS/Tモードなどの固定圧モードに、目標換気量を維持するように設定した最大サポート圧（PS max）と最小サポート圧（PS min）の間でPSが変動するモードです。目標換気量の設定は、機種により一回換気量か、肺胞換気量か異なります。固定圧で、治療効果がみられない場合や圧の不快が強い場合などに使用されます。 VAPSモードの注意点として、リークが換気量に換算されてIPAPが上昇しないことがあるため、リークを最小限にする必要があります。 図2　在宅NPPVで使用する主な換気モード Ti min（最小吸気時間）は、IPAPを供給する時間の下限。頻呼吸で吸気時間が短い場合、IPAP時間を確保する。Ti max（最大吸気時間）はIPAPを供給する時間の上限。リークで吸気終了が検出できない場合、必要以上にIPAPが長引くことを防ぐ。また、COPD患者さんの場合、吸気終末に吸気流速が減弱しにくく、吸気終末が感知されにくいため適切な設定が必要。 Auto EPAP（図3） 睡眠時の上気道閉塞により換気が不十分な場合、最大EPAP圧（EPAPmax）と最小EPAP圧（EPAPmin）の設定範囲内で変動するAuto EPAPを併用します。睡眠中にEPAPが上昇しますので陽圧の苦痛を感じることなく気道閉塞を改善し換気量を上げることができます。VAPSモードで目標換気量が満たない場合は、PS minとPS maxの設定範囲内でIPAPも上昇します。 図3　Auto EPAP NPPVマスクは適切な種類とサイズを選択 在宅NPPVでは、フルフェイスマスク（鼻口マスク）を使用することが多いです。表3にフェイスマスクのメリットとデメリットを示します。 また、フルフェイスマスクには、鼻口全体を覆うOver-The-Noseタイプと鼻根部を覆わないUnder-The-Noseタイプがあります（図4）。Under-The-Noseタイプは、鼻根部にマスクが当たらないので褥瘡予防になり、眼鏡をかけることもできます。 表3　フルフェイスマスク（鼻口マスク）のメリット・デメリット 図4　NPPVマスクの種類 マスクやマスクの固定に使うヘッドギアには、それぞれいくつかのサイズがあります。サイジングゲージを使って、患者さんに適したサイズを選定します。サイジングゲージがない時は、軽く開口してもらった状態で、以下の点を確認します。 マスクが目に当たらないマスクに圧迫されて鼻孔が閉塞しないマスクより口角がはみ出さない少し開口しても下唇がはみ出さない リークが少なくゆるいフィッティングが必要 マスクフィッティングの是非が、NPPVの効果とアドヒアランスの維持、在宅でのNPPV継続に大きく影響します。ポイントはリークが少なく、かつゆるいフィッティングです。患者さんは、入院中に適切なマスクフィッティングを学び退院しますが、在宅に帰るとリークを気にしてベルトをきつく締めたり、マスクの位置がずれてしまった状態で装着したりすることがあります。 医療者はマスクフィッティングの基本とコツ、リークの原因を理解しておくことが重要です。ここではマスクフィッティングのポイントをお伝えします。 マスクのシリコン部にしわがないか 鼻根部に当たるシリコン部にしわが寄らないように、シリコン部の形を整えて、軽く顔に当てます。シリコンにしわがあるとリークの原因になるためです（図5）。また、フルフェイスマスクの場合、下顎あるいは正面からマスクを当てることがポイントです（図6）。 図5　シリコン部にしわをつくらない 図6　フルフェイスマスクの当て方 顔の真正面、もしくはし下顎からマスクを当てる。マスクを上側（頭側）からスライドするように当ててしまうと、ひだが鼻に突き刺さり発赤が生じたり、しわができリークにつながったりする。 ヘッドギアを締めすぎていないか ヘッドギアは指が1～2本入る程度に余裕をもたせ、きつく締めすぎないようにします（図7）。 図7　ヘッドギアを締めすぎない マスクの位置は適切か マスクの位置が顔面の正中にあること、ヘッドギアが左右対称、上下平行となっていることを確認します（図8）。前からだけでなく、後ろもチェックしましょう。 図8　フルフェイスマスクやヘッドギアの正しい位置 マスクと皮膚の間に指1本分のゆとりをもたせることも大切。 エアクッションは機能しているか（図9） フルフェイルスマスクは、マスクのフラップと内側のクッション部分に空気が入り込むこと（エアクッション）でより顔面にフィットします。マスクを強く締めつけず、IPAP時にエアクッションができるように調整します。 図9　エアクッションの有無の確認 IPAPの時にマスクのシリコン部分（斜線部）が膨らみ、マスクが顔面から少し浮く感じになるとよい。 アーム調整できるマスクの場合 アーム調整ができるマスクの場合は、額とマスクの間を一番あけた位置から電源を入れたときに眼側のリークが消失する位置までゆっくり締めていきます。 リークへの対応 リークには2種類ある リークにはインテンショナルリーク（意図的リーク）とアンインテンショナルリーク（非意図的リーク）があります（図10）。 インテンショナルリークは、マスク内に貯留した呼気に含まれるCO2を排気するためのリークで、必要不可欠なリークです。CO2は呼気排出孔（呼気ポート）から出ますので、呼気ポートは絶対に塞いではいけません。 アンインテンショナルリークはマスクと皮膚の隙間や回路の途中から出るリークです。不要なリークのため、できるだけ少なくすることが大切です。 なお、リークはモニター上に示されます。表示方法はトータルリークとペイシェントリークがあり、どちらを表示するかは機種によって異なります。トータルリークはインテンショナルリークとアンインテンショナルリークを合わせたもの、ペイシェントリークはアンインテンショナルリークと同じです。使用している機種の表示を確認し、許容リーク量を超えないようにしましょう。 例えば、V60 ベンチレータ（フィリップス・レスピロニクス合同会社）やVivo50（チェスト株式会社）はトータルリークが表示され、許容リーク量は60L／分以下です。NIPネーザルV-E※（レスメド株式会社）はペイシェントリークが表示され、24L／分以下です。 ※「NIPネーザル」は、レスメド株式会社の商標登録です。 特にアンインテンショナルリークの量が多いと、吸気トリガーエラーを引き起こし、非同調をきたします。患者さんの苦痛につながるだけでなく、酸素化や換気効率を悪化させるため、マスクフィッティングの技術がカギとなります。また、一回換気量によって患者さんへの影響も異なるため、リークの数値のみにとらわれるのではなく、同調性などを観察し、できるだけリーク量を少なくすることが大切です。 図10　2種類のリーク リークの原因をアセスメントし対処 リークの原因には、マスクフィッティングの不備（マスクのずれやベルトの緩みなど）だけでなく、回路や機器の異常、気道閉塞や無呼吸などがあります（表4）。 リークがあるとベルトをきつく締めがちですが、きつく締めすぎることでエアクッションを消失し、よりリークが起こってしまいます。医療者が適切なマスクフィッティングの方法を理解し、ゆるいマスクフィッティングに慣れること、リーク出現時にはベルトをすぐに締めるのではなく、なぜリークが起こっているのか原因をアセスメントし対処することが重要です。具体的な対処法については、次回ご説明します。 表4　リークの原因の例 監修・執筆：竹川 幸恵地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター　副センター長慢性疾患看護専門看護師監修：森下 裕地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター　センター長編集：株式会社照林社 【参考文献】1）日本呼吸器学会NPPVガイドライン作成委員会．『NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）ガイドライン 改訂第2版』．東京，南江堂，2015．〇石原英樹，竹川幸恵編．『医師・ナースのためのNPPVまるごと事典』．大阪，メディカ出版，2019．

今回はHOT（在宅酸素療法）で使用されるインターフェイスや酸素供給装置の特徴を解説します。インターフェイスによって設定できる酸素流量や酸素供給装置の種類、メリット・デメリットもまとめました。患者さんが安心・快適に酸素療法を継続できるように、適切な機種選定の参考にしてください。 在宅酸素療法（HOT）とは Home oxygen therapyの略で酸素療法を在宅で行うことを指します。その定義は「諸種の原因による高度慢性呼吸不全例、肺高血圧症の患者、慢性心不全の患者のうち、安定した病態にある退院患者および手術待機の患者、または重度の群発頭痛の患者について、在宅で患者自らが酸素吸入を実施するものをいう。」とされています1）。 ここではHOTが適応される疾患と状態、HOTで使用するインターフェイスや酸素を供給する装置について解説していきます。 HOTの適応疾患と状態 HOTの適応疾患および状態は以下のとおりとされています2）。 高度慢性呼吸不全例のうち、在宅酸素療法導入時に動脈血酸素分圧55mmHg以下の者、および動脈血酸素分圧60mmHg以下で睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症を来す者であって、医師が在宅酸素療法を必要であると認めたもの。慢性心不全患者のうち、医師の診断により、NYHA※III度以上であると認められ、睡眠時のチェーンストークス呼吸がみられ、無呼吸低呼吸指数（1時間当たりの無呼吸数および低呼吸数をいう。）が20以上であることが睡眠ポリグラフィー上確認されている症例。関連学会の診断基準により群発頭痛と診断されている患者のうち、群発期間中の患者であって、1日平均1回以上の頭痛発作を認めるもの。 ※編集部注：NYHA心機能分類についてはこちらもご覧ください。・NYHA心機能分類（NsPace用語集） HOTで使用される主なインターフェイス（表1） 酸素療法のインターフェイスには低流量システムと高流量システムがあります。在宅酸素療法で使用されるのは主に低流量システムです。ここでは低流量システムのインターフェイスを取り上げ、特徴を紹介します。 低流量システムのインターフェイスには、鼻カニュラ、簡易酸素マスク、開放型酸素マスクなどがあります（表1）。 表1　低流量システムの主なインターフェイスと酸素流量範囲と吸入酸素濃度 日本呼吸ケア・リハビリテーション学会 酸素療法マニュアル作成委員会、日本呼吸器学会 肺生理専門委員会編．『酸素療法マニュアル（酸素療法ガイドライン 改訂版）』，メディカルレビュー社，東京，2021：144および日本ルフト株式会社の製品カタログを参考に作成 鼻カニュラタイプ 1　鼻カニュラ鼻カニュラは経鼻的に酸素を供給するインターフェイスです。構造的には非常にシンプルで、チューブから1対のプロング（酸素の供給部）が出ており、これを鼻に装着して使用します。酸素流量は最大でも6L／分までで、それ以上の酸素供給が必要な場合、酸素マスクに変更する必要があります。構造自体が非常にシンプルであり軽量かつ安価な点もメリットの1つです。 図1　鼻カニュラの構造 画像提供：アトムメディカル株式会社 2　リザーバー付き鼻カニュラリザーバー付鼻カニュラは呼気時にリザーバー内に酸素を貯留し、吸気時に流れてくる酸素にあわせてリザーバー内の酸素を吸入することで通常よりも高濃度酸素の供給が可能です。 通常の鼻カニュラと比較すると少ない流量で酸素濃度を維持できるため、酸素の節約、高流量による陽圧感の軽減といった効果が得られます。特に酸素の節約効果は低流量であるほど効果が高く、リザーバー付鼻カニュラであれば0.5L／分投与すれば鼻カニュラの2L／分相当の酸素吸入濃度が得られ、最大で75%の節約が期待できます（図3）。酸素消費量を削減できるため酸素供給量に限りのある在宅ではとても有用です。 リザーバーのタイプは鼻カニュラに装着されたノーマルタイプと吊り下げるペンダントタイプの2種類が販売されています。酸素節約効果に差はないため好みで選んでもらって構いません。 図2　リザーバー付き鼻カニュラ 画像提供：日本ルフト株式会社 図3　標準カニュラとリザーバー付き鼻カニュラの吸入酸素濃度の目安 日本ルフト株式会社の製品カタログを参考に作成 酸素マスクタイプ 1　簡易酸素マスク（図4）酸素マスクは最もシンプルな構造のマスクで、鼻と口を覆うサイズの酸素マスクを装着して使用します。鼻カニュラと比較して、より高流量の酸素を供給することが可能ですが、鼻と口を覆う構造のため飲食中は使用できず、また声もこもるため喋りづらいという難点もあります。 図4　簡易酸素マスクの構造 画像提供：アトムメディカル株式会社 2　リザーバー付き酸素マスク（図5）リザーバー付き酸素マスクは、酸素マスク下部に取り付けられたリザーバーバッグと呼ばれる袋に酸素をリザーブ（蓄積）しておき、吸気時にリザーバー内の酸素を吸入することで高濃度酸素を吸入できるタイプの酸素マスクです。マスクの通気孔に一方弁を取り付けることで、さらに外気の流入を防ぎ、より高濃度の酸素が吸入できます。高濃度酸素を吸入しつつマスク内の二酸化炭素の蓄積を防ぐために6L／分以上の酸素流量を必要とします。 図5　リザーバー付き酸素マスク 画像提供：アトムメディカル株式会社 3　開放型酸素マスク（図6）開放型酸素マスクは特殊な形状の酸素吹出口（ディフューザー）から鼻と口の両方に酸素を投与することで1L/分程度の酸素流量であっても正しく装着することで酸素濃度を維持することができます。簡易酸素マスクのようにマスク内に酸素を充満させる必要がないためマスクが開放されています。結果として次に示すようにさまざまなメリットがあります。 開放部から呼気が抜けやすく、二酸化炭素の再呼吸を防いでくれる1L/分から10L/分以上まで1つのデバイスで対応が使用可能マスクの隙間からストローで飲水も可能声が通りやすくコミュニケーションが取りやすい酸素投与しながらの吸引や口腔ケアが可能圧迫感が少ないためQOLが向上　など 図6　開放型酸素マスクの構造 画像提供：アトムメディカル株式会社 延長チューブ 設置型（据え置き型とも呼ぶ）酸素濃縮装置は移動に向かないため、自宅で部屋を移動やトイレ、入浴などを行うために延長チューブを装着して使用します。 酸素供給装置 酸素供給装置には、酸素濃縮装置、液体酸素システム、携帯型酸素ボンベなどがあります。 酸素濃縮装置 1　酸素の濃縮方法酸素の濃縮方法には、膜型と吸着型があります。＜膜型＞酸素の透過性が高い膜に大気を通すことで酸素濃度を上昇させます。ただし、この膜は窒素も通過するため上昇する酸素濃度は40％程度までと、吸着型と比較して低濃度酸素しかつくることができません。そのため、あまり使用されていません。＜吸着型＞大気中から窒素を吸着除去することで酸素を濃縮し、およそ90%相当の高濃度酸素をつくり出します。吸着した窒素は別途排気することで繰り返し使用することができます。 2　装置タイプ装置タイプには設置型（据え置き型とも呼ぶ）と携帯型があります。＜設置型（図7）＞在宅用として使用する設置型はやや大型のものが多く、移動にはあまり向きませんが、高流量での酸素供給が可能です。宅内を移動する場合は延長チューブを用いて対応します。 図7　設置型の酸素濃縮装置 画像提供：フクダ電子株式会社 ＜携帯型＞非常に軽量で、かつバッテリー内蔵で室内外での移動に用いることができます。ただし設置型と比較して供給可能な酸素量は低流量となります。使用する酸素流量が低い症例であれば、外出のたびに酸素ボンベに切り替えを行わずに済むというメリットもあります。外出中も予備のバッテリーと簡単に交換できるだけでなく、通常の電源やDC電源（車のシガーソケットなど）を使った充電も可能です。 図8　携帯型酸素濃縮装置 画像提供：帝人ファーマ株式会社 液体酸素システム（図9） 専用の容器内に低温液体化した酸素を保管します。使用する際には液体酸素を気化して吸入します。液体酸素は気体になると容量がおよそ790倍に膨張するため、非常にたくさんの酸素を保存可能です。酸素濃度も常に安定した100%酸素を使用でき、さらに電源が不要であるため、停電時にも安心して使用することができます。しかし、容器内の液体酸素は使用した場合はもちろんのこと、使用しなくても一部の酸素は蒸発により徐々に減少するため定期的に充填する必要があります。 図9　液体酸素システム 画像提供：ケアメディカルジャパン株式会社右：親器（設置用）、左：子器（携帯用） 液体酸素を親器に貯蔵し、外出の際に患者自身が親器から子器に液体酸素を充填しポータブルとして使用する 携帯型酸素ボンベ（図10） 小型の高圧ボンベに酸素を保存しています。ボンベ内の酸素はそれほど多くないため、自宅内での使用というよりもあくまで移動中での使用がメイン。酸素流量調整器を用いることで酸素の使用量を減らせ、節約もできます。また、酸素濃縮装置に接続しておくことで停電時のバックアップとして使用することも可能です。 図10　携帯型酸素ボンベ 画像提供：フクダ電子株式会社 呼吸同調装置（図11） 酸素供給装置を使用中に自発呼吸が発生したときにだけ酸素を流すことで、酸素消費量を減らすことが可能です。そのため多くの酸素供給装置の酸素流量表現は「◯L／分相当」と表示されています。酸素濃縮装置や液体酸素システムに搭載されていることが多く、携帯型酸素ボンベの場合にはレギュレーター（圧調整器）に呼吸同調装置が付属している商品があります。 図11　呼吸同調装置 画像提供：帝人ファーマ株式会社 ＊ ＊ ＊ 次回は、HOTの進め方と患者さんやご家族への指導について解説します。 ＞＞次回記事はこちら訪問看護師が知っておきたいHOT（在宅酸素療法）導入の進め方と患者・家族指導 執筆：石橋 一馬神戸市立医療センター中央市民病院臨床工学技術部監修：森下 裕地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター　センター長竹川 幸恵地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター　呼吸ケアセンター　副センター長編集：株式会社照林社 【引用文献】1）厚生労働省：診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（令和4年3月4日保医発0304第1号）．p2492）同上

本シリーズでは、安心して確実な在宅呼吸ケアを行えるようになるために、ケアのポイントはもちろん、機器のしくみや管理方法、トラブル対応にいたるまで、酸素療法や人工呼吸療法のエキスパートがわかりやすく解説。今回は、HOT（在宅酸素療法）と在宅人工呼吸療法について、NPPV（非侵襲的陽圧換気）やTPPV（気管切開下陽圧換気）、HFNC（ハイフローセラピー／高流量鼻カニュラ酸素療法）、CPAP（シーパップ療法／持続陽圧呼吸療法）も含め各療法の特徴を概観していきます。 増えてきた慢性呼吸不全に対する在宅医療 近年では疾患があっても住み慣れた自宅や施設で病院と同じような医療的ケアを受けて過ごしたいという患者さんが増加しています。そのような患者さんの意思や希望を尊重し、できるだけ入院の機会や期間を減らして患者さんやご家族のQOL向上をめざすのが在宅医療です。慢性呼吸不全をきたして在宅医療を利用する患者さんも多く、その原因となる主な呼吸器疾患は次に示すとおりです。 慢性閉塞性肺疾患（COPD）：在宅医療を受ける慢性呼吸不全の中でも最も多くみられる疾患の1つ。比較的長期間にわたって徐々に進行することが多い間質性肺炎：労作時にかなりの高流量酸素投与が必要になるケースが多い肺結核後遺症：近年は罹患率や外科的治療の減少などにより少しずつ減少傾向にある肺がん：原発性や転移性の肺がんは在宅療養期間が上記の疾患と比較して短いものの主要な疾患の1つ神経筋疾患：非常に長期間の在宅療養となる これらの疾患患者さんに対して行われている各治療法を概説します。 在宅酸素療法とは 在宅酸素療法（home oxygen therapy：HOT）は、主には慢性呼吸不全状態の疾患に対する酸素を吸入する治療として最も頻繁に行われています。対象疾患はCOPD、間質性肺炎、肺結核後遺症、それに肺がんや慢性心不全などの患者さんにも適応があります。図1は2010年の報告にはなりますが、在宅酸素療法を導入している患者さんで最も多い疾患はCOPDで全体の45％を占めていました。 図1　在宅酸素療法の疾患別内訳 日本呼吸器学会肺生理専門委員会，在宅呼吸ケア白書COPD疾患別解析ワーキンググループ編．「在宅呼吸ケア白書 COPD（慢性閉塞性肺疾患）医療担当者アンケート調査」，日本呼吸器学会，2010．をもとに作成 適応基準 適応基準は、安静時の室内空気吸入下で動脈血液ガスの酸素分圧（PaO2）が55Torr以下、または60Torr以下で睡眠時や労作時に著しい低酸素血症をきたす場合です。 使用する酸素供給装置 在宅酸素療法には主に「酸素濃縮器」を使用する方法と「液体酸素」を使用する方法があります。酸素濃縮器は空気から窒素を吸着して約90％以上の酸素濃度に濃縮する装置です。3L／分程度から10L／分ほどの高流量の酸素を流せるものや、通常の設置型と充電して持ち運んで使用できるポータブルタイプなど、さまざまなものが提供されています。 液体酸素は、自宅に液体酸素の入った大きなタンクを設置し、酸素チューブを介してタンクから直接酸素を吸入する方法であり、外出時には小型の容器に液体酸素を移して持ち運ぶことができます。 使用するデバイス 在宅酸素療法で使用されるデバイスで最も一般的なものは鼻カニュラです。これは比較的手軽に負担なく装着できますが、患者さんの一回換気量や呼吸回数の影響を受けやすく、同じ酸素流量でも患者さんの呼吸状態により吸入気の酸素濃度が異なってしまうことに注意が必要です。また6L／分以上の流量では鼻粘膜への刺激が強くなるため、一般的には5L／分までの流量となっています。より高流量の酸素投与が必要な場合にはリザーバー付きカニュラや開放型酸素吸入システムを使用することもあります。 酸素流量の設定 酸素流量の設定は、一般的にはPaO2≧60〜80Torr（SpO2 90〜95%）を目標とします。しかし、COPDや肺結核後遺症などにしばしば認められる慢性II型呼吸不全、つまりCO2貯留傾向にある患者さんに対しては、換気状態を維持してCO2ナルコーシスを避ける必要があります。やや低めの目標設定が必要となるため、酸素流量や吸入デバイスの選択にも注意を要します。 在宅人工呼吸療法とは 在宅人工呼吸療法（home mechanical ventilation：HMV）とは、在宅で人工呼吸器を使用して換気の補助を行う治療法です。HMVにはNPPVとTPPVの2つの方法があります。 在宅NPPVとは NPPVとは「non-invasive positive pressure ventilation」の略で、非侵襲的陽圧換気を意味します。 慢性呼吸不全患者さんのうち、呼吸困難や下腿浮腫などの肺性心の兆候があり、低酸素血症に加えて慢性的なCO2貯留傾向を示す患者さんに対しては、継続的な補助換気（人工呼吸療法）が必要となる場合があります。その中で導入が比較的容易で侵襲度が低いNPPVは第一選択であり、気管内挿管や気管切開をすることなくマスクを介して換気を行うことができます。 マスクは鼻マスクや口鼻マスク（フルフェイスマスク）を使用します。徐々に病状が進行してきた安定期（慢性期）に導入する場合と、II型呼吸不全の増悪によって入院時にNPPVを導入してからそのまま在宅に移行する場合などがあり、導入基準は疾患によって少し異なります。CO2貯留の程度と低酸素血症、増悪の頻度などによって導入が検討されます。実際に導入されている対象疾患はCOPD、肺結核後遺症、神経筋疾患が主なものとなります。 一方で自発呼吸が弱い、もしくはない場合や認知症で協力や理解が得られにくい場合、顔面の外傷、皮膚障害などでうまくマスク装着ができない患者さんに対しては適応外となってしまいます。 在宅TPPVとは TPPVとは「tracheostomy positive pressure ventilation」の略で、気管切開下陽圧換気を意味します。気管を切開し、確実に空気を肺に送り込むことができるので、自発的な呼吸が十分できない場合に導入されます。 以前は病院で気管内挿管による人工呼吸管理を受け、抜管が困難となった症例に対して気管切開を施行し、そのまま在宅に移行していたケースが多くみられました。NPPVが保険適応となってからは大多数の症例が在宅NPPVで対応できるようになってきたため、在宅TPPVの患者さんの数は減少しています。 しかし、筋力低下や球麻痺が進行する神経筋疾患患者はNPPVでは対応することができず、TPPVを施行せざるを得ません。したがって現在では在宅TPPVを施行している患者さんの8割近くは筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis：ALS）や筋ジストロフィーといった疾患が主体となっています。 NPPVとTPPVの違いについては、表1に簡単にまとめました。 表1　NPPVとTPPVの比較表 ＊【VAP】ventilator-associated pneumonia：人工呼吸器関連肺炎 在宅ハイフローセラピーとは 在宅ハイフローセラピーとは在宅で行う「高流量鼻カニュラ酸素療法（high flow nasal cannula oxygen therapy：HFNC）」のことです（図2）。 通常の鼻カニュラであれば6L／分以上の流量で鼻粘膜への刺激が強くなり、FiO2（吸入気酸素濃度）の上昇はあまり期待できません。より高流量の酸素投与を行うためには、ほかのデバイスへの変更を要しますが、マスクは口元まで覆われるため飲食がしにくく、患者さんが閉塞による不快感を訴えることもしばしばです。 一方、ハイフローセラピーは、専用の鼻カニュラを介して加温加湿した高流量の空気と酸素の混合ガスを投与する方法の1つで、さらに高流量の酸素投与が可能になります。メリットは次のとおりです。 口を覆わないことによる快適性PEEP＊効果が得られる解剖学的死腔のウォッシュアウト一定の酸素濃度を投与できる十分な加温加湿による気道クリアランスの維持　など 在宅ハイフローセラピーは病院内での使用とはやや異なり、今のところ適応はPaCO2が一定の範囲のCOPD患者さんに限られています。 ＊【PEEP（Positive End Expiratory Pressure）】気道内圧が低下する呼気の終わりにも一定の陽圧をかけて、呼気時に肺胞や末梢気道がつぶれないようにすること 図2　在宅ハイフローセラピーの装置の例と鼻カニュラの装着イメージ 画像提供：Fisher & Paykel Healthcare 株式会社 画像提供：レスメド株式会社 CPAPとは CPAPとは「continuous positive airway pressure therapy」の略で、「シーパップ療法」、「持続陽圧呼吸療法」と呼ばれます。 主に閉塞性睡眠時無呼吸に対する代表的な治療法です。鼻マスクもしくはフルフェイスマスクを装着して気道内に陽圧をかけて気道の閉塞を防ぐことにより、睡眠時に生じる無呼吸を抑制して低酸素血症を改善します。日中の眠気をはじめとした自覚症状の改善や合併症の予防・改善、生命予後の改善、交通事故リスクの軽減、心疾患イベントの減少などの効果が認められています。 CPAPはほかの治療法とはやや異なり、比較的若く、ご自身で機器の管理が可能な患者さんに導入されるケースがほとんどです。ただし、導入された患者さんが高齢になった場合、訪問看護で対応する必要性が多くなることが考えられます。 ＊ ＊ ＊ ここまでご紹介してきた呼吸器関連の治療法は、どれも訪問看護で対応する必要性があるものばかりです。各治療法の位置づけは図3のようなイメージです。また、訪問看護に関連する診療報酬（在宅療養指導管理料）を表2にまとめましたので、こちらもご参照ください。 次回以降の連載で、各治療法についてのさらに詳しい解説や患者さんの観察・アセスメント、治療継続のためのポイントなどについての看護師、医師、臨床工学技士といった専門的な立場からお話しする予定です。より理解を深めていただき実際の現場で安心して確実なケアを行っていただけることを願っております。 ＞＞シリーズ一覧はこちら「訪問看護と酸素・人工呼吸療法」https://www.ns-pace.com/series/hot-hmv/ 図3　呼吸器関連の治療法の位置づけ HMVの実施方法にはTPPVとNPPVがある。HFNCはNPPVとHOTの中間的な治療法として位置づけられている。睡眠時無呼吸症候群の治療に使われるCPAPは人工呼吸療法に含まれない。＊1【HMV】home mechanical ventilation：在宅人工呼吸療法＊2【TPPV】tracheostomized positive pressure ventilation：気管切開下陽圧換気＊3【NPPV】noninvasive positive pressure ventilation：非侵襲的陽圧換気＊4【HFNC】high flow nasal cannula：高流量鼻カニュラ酸素療法＊5【HOT】home oxygen therapy：在宅酸素療法＊6【CPAP療法】continuous positive airway pressure therapy：シーパップ療法、持続陽圧呼吸 表2　在宅での呼吸管理に関連する在宅療養指導管理料 監修・執筆：森下 裕地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター　呼吸器内科　主任部長呼吸ケアセンター　センター長編集：株式会社照林社

在宅酸素機器や在宅人工呼吸器を使用し、在宅で療養する人が増えています。訪問看護師が安心して確実なケアを行えるようになるために、本シリーズでは日々酸素療法や人工呼吸療法にかかわる医療・看護のエキスパートがケアのポイントはもちろん、機器のしくみや管理方法、トラブル対応などをわかりやすく解説します。今回は、慢性呼吸器疾患をもつ利用者さんが安定期を長く過ごすために、訪問看護師が知っておきたい心の持ちようや療養法・支援方法の基礎知識を確認しましょう。 安定期を長く過ごせるためのケアが大切 慢性呼吸器疾患は、増悪、軽快を繰り返しながら緩徐に進行し、それに伴い呼吸困難が増強します。慢性呼吸器疾患患者さんにおいて、呼吸困難は、身体的側面だけでなく精神的・社会的・スピリチュアル的問題を生じさせます。日常生活活動を制限し、役割や趣味、生きがいなどの喪失をきたすため、疾患の治療および呼吸困難の改善を図る医療とケアは重要です。 呼吸困難を軽減する医療としては、例えば慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）であれば、ガイドラインに基づいた吸入療法などの疾患特異的治療、在宅酸素療法（home oxygen therapy：HOT）、非侵襲的陽圧換気療法（non-invasive positive pressure ventilation：NPPV）、呼吸リハビリテーションなどがあります。看護ケアとして、患者さんがこれらの治療法や療養法の必要性を理解し、生活に取り入れてセルフマネジメントできるように支援します。 慢性呼吸器疾患患者さんが安定期を長く過ごせるかどうかは、在宅で医療や療養法などをいかにセルフマネジメントできるかにかかっており、訪問看護師の役割はきわめて大きいです。導入編となる今回は、慢性呼吸器疾患患者さんへの支援を行う看護師の心の持ちようと、患者さんの療養生活についてお伝えしましょう。特に、患者さんから「もっと教えてほしい」というニーズのある「息切れを軽くする日常生活動作の工夫」や「呼吸訓練」1）など含めいくつかの必要な療養法や支援について説明します。 なおHOTやNPPVなどの個別の療法については、本シリーズの後発記事で解説します。 ＞＞シリーズ一覧はこちら「訪問看護と酸素・人工呼吸療法」https://www.ns-pace.com/series/hot-hmv/ 看護師が支援を行う上での心の持ちよう 心の持ちようとして皆さんにお伝えしたい内容は次の3点です。 呼吸困難は「呼吸時の不快な感覚」で、主観的な症状です。患者さんが「呼吸困難がある」と言えばSpO2がよくても呼吸困難はあるのです。呼吸困難は身体的側面だけでなく精神的・社会的・スピリチュアル的な側面を併せもった多面的なものであり「Total Dyspnea」といわれています2）。呼吸困難の原因を多面的にアセスメントしていくことが大切です。私たちは、呼吸困難のある患者さんが治療や療養法などのセルフマネジメント能力を身につけることは、患者さんにとって「大きな仕事」であることを理解し、心から応援する気持ちで支援します。患者さんは自己の価値観に基づいて行動しています。すぐにアドヒアランス不良とレッテルを貼るのではなく、患者さんの考え方や価値観、病いに伴う個人の体験の理解が必要であることを認識し、患者さんの療養法や行動の意味を理解します。 患者さんの支援に必要なスキル 患者さんの支援に必要なスキルとして、患者理解、パートナーシップの構築、アドヒアランス・自己効力感へのアプローチがあります。 患者さんを理解する 患者さんの病いの体験やライフヒストリーなどの語りを対話で促進します。しっかりと聴いて、病いの解釈や価値観、患者さんが行っている療養行動の意味や病いとともに生活する中での苦悩を理解します。 パートナーシップを構築する 尊重する、信じる、謙虚な態度、聴く姿勢を示す、ともに歩む姿勢を見せる、熱意を示す、心配を示すなどの「患者教育専門家として醸し出す雰囲気」といわれる態度で接することが大切です3）。患者さんが望む生活に即したテーラーメイドの療養法をともに考える姿勢を大切にしましょう。 アドヒアランス、自己効力感の維持・向上へのアプローチを行う 自己効力感へのアプローチでは、成功体験、代理的経験、言語的説得、生理的・情動的状態の4つの情報を活用すると有効です。具体的に説明します。■ 成功体験自分で「達成できた」という成功体験をもつことです。酸素濃縮装置、携帯用酸素ボンベの取り扱いなど、小さな目標を立てて段階的に行い、自分で「できた」という成功体験を積み重ねていきます。■ 代理的経験自分と同じ状況にある人の成功体験や問題解決方法を知り、疑似的な成功体験をもつことです。例えば、HOT導入により生きがいである畑仕事ができなくなると感じている患者さんに、酸素を使って畑仕事を継続しているほかの患者さんの状況を紹介します。それにより、自分も「できる」という自信をもつことです。■ 言語的説得専門性に優れた信頼できる人から、励まされたり、褒められたりすることで自信を高めることです。例えば、「あなたなら、きっと酸素をうまく使って趣味のゲートボールをすることができますよ」と力強く話すことで、患者さんは「信頼している人からできると言われたのでできそうな気がする」と自信を高めます。■ 生理的・情動的状態課題を実行したときに生理的、心理的に良好な反応を自覚することです。適切な酸素流量の使用により、息切れの軽減を実感してもらいます。それとともに、モニタリングを行い、脈拍やSpO2が安定していることを視覚的に提示し、息切れが少ない状態を称えることで、患者さんは自信を高めます。 療養法を生活に取り入れるための試行錯誤するプロセスを称賛しながら保証し、「待つ姿勢」を大切にします。患者さんが呼吸困難のある中、がんばっておられることに私たちは気づくことが大切です。そして、少しでも行動変容が見られたらポジティブフィードバック、つまり承認・称賛します。 呼吸ケアに必要な療養法と支援 息切れを軽くする日常生活動作の工夫を伝える 日常生活動作（activities of daily living：ADL）の工夫としては、図1のような息切れを増強させる4つの動作、すなわち「上肢挙上動作」「息を止める動作」「反復動作」「体幹前屈姿勢」を控えていただくことが大切です。4つの動作をいきなり説明するのではなく、どのようなときに息切れがあるのか、そのときの動作要領はどのようなものかを患者さんに振り返っていただきます。その後で息切れを増強させる動作を行っている場合は、その原因と工夫（対策）を説明します。 また呼気は、筋収縮がなく呼吸仕事量が少ないため、動作の開始を呼気時に合わせること、動作が早い場合はゆっくり動き適宜休憩を取り入れることを説明します。特に拡散障害が著明な間質性肺炎は、労作時に低酸素血症になりやすい病態を示し、動作要領や休憩を取り入れるように伝えます。 図1　息切れを生じさせる4つの動作 呼吸訓練の指導を行う 呼気排出障害であるCOPDには、「口すぼめ呼吸」の習得は不可欠です。口すぼめ呼吸は気道内圧を上昇させ、末梢の気道閉塞や肺胞の虚脱を防ぎ呼気をスムーズにします。指導方法は図2を参照してください。 患者さんは、息切れがあると一生懸命に息を吸おうとしますが、呼気排出障害による動的肺過膨張により息が吸えずかえって息切れが増強します。息を吐くことで酸素が入ってくると説明し、呼気を意識するように促します。間質性肺炎は呼気排出障害でないため、口すぼめ呼吸は必須ではありません。呼気時間が必然的に長くなることで呼吸数を減少させてしまい、かえって息切れが増強する場合があります。 慢性呼吸器疾患患者さんは、呼吸困難が強い場合、口すぼめ呼吸やゆっくり大きな呼吸はできません。まず看護師は、タッチングや呼吸介助を行い「大丈夫ですよ」と声をかけ不安の軽減に努めます。そして、少し呼吸回数が減少したときに患者さんに呼吸調整を行ってもらいます。例えば、鼻から吸って口から吐くようにしてもらったり、COPDの患者さんであれば口すぼめ呼吸を促したりするとよいでしょう。呼吸困難が軽減したとき、「ご自身で息切れを軽減できましたね」と称賛し、自己コントロール感を高めます。自己で呼吸困難を軽減できた体験は、呼吸困難の再来への不安を軽減し、ADL制限の減少につながります。 図2　口すぼめ呼吸の指導方法 身体活動性の維持・向上を促す 慢性呼吸器疾患患者さんは、息切れによる行動制限によって筋力低下をきたし、さらに息切れが増強するという悪循環をきたします。できるだけ座位時間（sedentary時間）を減らし、少しでも動くこと、散歩は早く歩くのではなくゆっくり長い距離を歩くこと4）が効果的であると説明します。家族を含めて自宅で可能な運動や方法についてともに考えるとよいでしょう。万歩計は、ご自身で自然に目標設定できるため有効です。 精神的・社会的・スピリチュアル的側面への支援 呼吸困難は、病状だけでなく不安や恐怖などにより増強するという悪循環に陥ります。また、できることが少なくなり、役割喪失感や家族から受ける支援の増加などにより自尊感情の低下をきたします。患者さんの病状や療養生活の中で生じているさまざまな感情や思いを傾聴し、よき理解者となり、「訪問看護師さんが来てくれたらホッとする」と思ってもらえるような存在になることが重要です。 自宅には患者さんが大切にしている趣味や価値観を見出すものがたくさんあります。それらの話題や生活の中でがんばっていること、「役割」を見出し、言語化して家族とともに称賛することは、患者さんの精神的な支援になり、自尊感情を高めることにつながります。そして、社会的・スピリチュアル的側面への支援にもつながります。 アドバンス・ケア・プランニング アドバンス・ケア・プランニング（advance care planning：ACP）とは、将来の意思決定能力の低下に備えて、今後の治療・療養について患者さんやその家族とあらかじめ話し合うプロセスです。在宅は、病院と異なり患者さんがくつろげる場所であり、訪問看護師も患者さんの大切なものを見出しやすい状況にあります。 日々の療養支援の中で、患者さんは何気なく大切にしていることや望む生き方を語ることがあります。この貴重な「想いのかけら」をキャッチし、対話によりピースをつなげながら5）ご家族、医療者と話し合いを繰り返す中で価値観を共有していくことで、患者さんの意思を尊重することができます。 監修・執筆：竹川 幸恵地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター呼吸ケアセンター　副センター長慢性疾患看護専門看護師 編集：株式会社照林社 【引用文献】1）日本呼吸器学会肺生理専門委員会在宅呼吸ケア白書 COPD疾患別解析ワーキンググループ編．『在宅呼吸ケア白書2010』，日本呼吸器学会，2010：17．2）日本呼吸器学会 日本呼吸ケアリハビリテーション学会合同 非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針2021作成委員会編．『非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針2021』，メディカルレビュー社，東京，2021：25．3）河口照子編．『慢性看護の患者教育 患者の行動変容につながる「看護の教育的関わりモデル」』，メディカ出版，大阪，2018：65-72．4）南方良章．「慢性閉塞性肺疾患患者に対する身体活動性研究の進歩」，日内科学誌 2019：108（12）；2554-2560．5）西川満則，大城京子．「コミュニケーションの基本」，『ACP入門 人生会議の始め方ガイド』，日経メディカル，東京，2020：101-114． 【参考文献】安酸史子．『改訂3版 糖尿病患者のセルフマネジメント教育』，メディカ出版，大阪，2021．