この連載では、訪問看護ならではの家族看護について「渡辺式家族アセスメント／支援モデル」を通して考えます。今回は医師がすすめる治療を家族が強く拒否した場面を取り上げ、支援の方策を検討していきます。 事例紹介 Aさん（80代、女性） Aさんは、心不全末期の状態です。重篤でしたが、これまで治療を続けながら、長男の協力のもと食事療法も熱心に行ってきました。しかし、病状が悪化し入院した際、終末期状態であるという説明とともに、在宅医や訪問看護の導入をすすめられました。 家族構成 Aさんは長男（50代）との2人暮らしです。早くに夫を亡くしたAさんは、長男と2人で支え合って暮らしてきました。長男はAさんの病気がよくなると信じ、毎回仕事を調整し受診に付き添ったり、食事や水分に気を遣ったりしてきました。 訪問看護師の悩み（直面している課題） 在宅チームの介入に対して、回復への期待が高い長男は納得していませんでした。そんな折、Aさんの呼吸困難や体の痛みなどの苦痛症状が増強。Aさんは、薬剤による症状緩和を希望しましたが、長男に強く反対され、何も言えなくなってしまいました。 悩んだAさんから相談された訪問看護師は、医師の力を借りれば長男の気持ちが変化するのではないかと期待し、在宅医による病状説明の場を設けました。ところが、長男は症状緩和のための薬剤調整をすすめる在宅医に激高し、強く拒否。事態は膠着状態となってしまいました。訪問看護師は、このままではAさんが強い苦痛を抱えたまま残された時を過ごしてしまうのではないかと困っていました。 渡辺式家族アセスメント／支援モデルで考える 検討場面の明確化 ここでは、「在宅医が症状緩和のための薬剤調整をすすめたものの、長男に強く拒否された場面」を取り上げ、Aさん、長男、訪問看護師に何が起こっていたのかを検討したいと思います。 それぞれの文脈（ストーリー） ■AさんAさんは、日に日に悪化していく体調と、在宅医がすすめる薬剤調整を長男が反対していることに困っていたと思われます。ずっと一緒に病気と闘ってきてくれた長男への遠慮がある一方で、少しでも症状を抑えて楽になりたい気持ちが強く、Aさんは訪問看護師に相談する、頼る対処をとりました。 ■訪問看護師Aさんから相談を受けた訪問看護師もまた、Aさんの苦痛症状が緩和できないこと、長男の意向が優先されAさんの意向が尊重されていない現状に困っていました。そこで、「医師の力を借りて長男を説得する」という対処を行いました。 その背景には、苦痛症状を緩和したいと考える医療者としての役割意識や、アセスメントにより「症状緩和は可能」と考えられること、また「説明は看護師より医師の力を借りた方が効果的である」という判断がありました。 ■長男長男は、回復を信じてがんばっているのに母親がどんどん弱っていくこと、そして回復を目指した治療ではなく、医療者が緩和のための薬剤を使おうとしていることに不満を覚えていたと思われます。 長男には「緩和ケアは最後の手段」という認識があり、それをすすめる在宅医や訪問看護師に対し根深い不信感を抱いていたと考えられます。自分が信じている治療で母親を治したいという気持ちも強くあり、これらが背景となって、「在宅医の提案を断固拒否する」対処をとったのではないかと推察されます。 それぞれの関係性 次にAさん、長男、訪問看護師の関係性を検討してみましょう（図1）。 登場人物二者の関係性では、まず、Aさんと長男の関係に注目してみます。Aさんが「遠慮する」ことで、ますます長男はAさんへの「コントロール」を強め、2人の関係性は悪循環にあるといえるでしょう。同様に、「説得する」訪問看護師と「断固拒否する」長男の関係性も悪循環を招いていると考えられます。 さらに全体を真上から俯瞰してみると、訪問看護師は、Aさんから「頼られ」、それに「応じる」ことでAさんとの距離が近くなっています。その一方で、長男を説得する訪問看護師と断固拒否する長男の間の距離はなかなか埋まらず、「Aさんと訪問看護師」対「長男」のような図式ができあがっていると思われました。 図1　 Aさん、長男、訪問看護師の相互関係 パワーバランスと心理的距離 長男と訪問看護師について検討した内容を図2に示します。 検討場面における長男を説得する訪問看護師の情緒的パワーはとても高く、それに対抗するように長男のパワーも上がっています。 心理的距離を見てみると、説得し、翻意を迫る訪問看護師は、境界を越えて長男に近づいています。長男は、何とか踏み込まれまいと強固な壁をつくっており、看護師に背を向けていると考えられます。 図2　長男と訪問看護師のパワーバランスと心理的距離 アセスメントをもとに支援の方策を考える ここまでのアセスメントをもとに、関係性の悪循環を是正することが重要と考えました。そのために、訪問看護師が「説得する」ことをやめるのが、第一のポイントです。訪問看護師は、思い切って長男の説得をやめて、これまでAさんのために長男が取り組んできたことを聞き、今も行っていることについては労うようにしました。長男を知ろうと努めたのです。 その上で、医療者もAさんを大切に思い、Aさんと家族である長男に伴走したいと考えていることを伝え、関係性の構築につなげました。訪問看護師が対応を変えたことで、長男は徐々にこれまでの苦悩やAさんに対する思いを少しずつ語ってくれるようになりました。 このご家族を知れば知るほど、親子でAさんの闘病に取り組んできたことが分かってきました。だからこそAさんは緩和ケアを希望しているにもかかわらず、長男の期待を裏切るようで言い出しにくい気持ちが強いことも分かってきたのです。 同時に、長男にはほかの誰でもないAさん自身の言葉以外は届かないであろうことも見えてきました。そこで訪問看護師は、Aさんに自分自身の言葉で長男に希望を再度伝えるように提案し、Aさんをエンパワメントする側に立つようにしました。 数日後のことです。Aさんから「昨夜、息子に話してみました」と報告がありました。Aさんは、長男への感謝とともに今自分が感じている体調を伝え、医療者に頼っていきたいと話したそうです。長男は、しばらく黙っていたようですが、「分かった」と言ってくれたとのことでした。 その後Aさんは、症状緩和により穏やかさを取り戻し、長男に見守られながら自宅で旅立たれました。 事例におけるアセスメントと支援のポイント ●「療養者-訪問看護師」対「家族」という構図を生じさせることがあるので、療養者の立場に立って家族を説得しようとする対処には慎重になること● 説得の前に、まずは理解。それまでの家族の歴史、家族の強みを知ること● 療養者が自分で家族に希望を伝えることを第一の選択肢とし、療養者をエンパワメントすること 執筆：富岡 里江株式会社ウッデイ　訪問看護ステーションはーと ●プロフィール大学病院勤務の後、1997年より訪問看護ステーションに勤める。2000年から10年間ケアマネジャーを兼務。制度内の訪問看護だけでは支えきれないケースを目の当たりにし、2012年に現訪問看護ステーションに勤務。2013年「ホームホスピス はーとの家 金町」（住宅型有料老人ホーム）の起ち上げに関わった。2015年より東京都訪問看護教育ステーション事業の研修企画運営などを担当している。訪問看護認定看護師。「渡辺式」家族看護認定インストラクター。 編集：株式会社照林社 

ヘルパンギーナは主に子どもが罹患する感染症ですが、大人も罹患する可能性があります。重症化しやすいとの報告もあるため、子どものみの病気と考えずに対応方法について確認しておくことが大切です。本記事では、ヘルパンギーナの特徴や症状、原因から治療法、大人が罹患した場合の症状などについて詳しく解説します。 ヘルパンギーナとは ヘルパンギーナは、エンテロウイルスに感染することで発熱とともに水疱性の発疹が口腔粘膜に生じる病気です。乳幼児を中心に夏季に流行する「夏かぜ」の一種とされています。 ヘルパンギーナの症状 ヘルパンギーナの潜伏期間は2～4日です。突然の発熱に続き咽頭痛が生じ、咽頭粘膜に強い赤みが現れます。その後、主に軟口蓋から口蓋弓にかけて、赤くなった皮膚に囲まれる形で小水疱が現れます。小水疱の大きさは通常1～2mm程度ですが、5mm程度の大きいものが現れる場合もあります。 発熱に熱性けいれんを伴うほか、咽頭痛による食欲不振や哺乳障害が問題となる場合があるため、対症療法で症状をなるべく和らげることが重要です。まれに無菌性髄膜炎や急性心筋炎などを合併することがあるため、38～40度の発熱や頭痛、吐き気、嘔吐、腹痛、下痢、胸の痛み、関節痛、筋肉痛などの症状に注意しましょう。 ヘルパンギーナが流行する時期 ヘルパンギーナは5月頃から増え始め、7月頃にピークを迎えます。8月頃から減り始め、9〜10月にはほぼ見られなくなります。このように季節性があるものの、ほかの時期にまったく見られなくなるわけではありません。 また、日本では西から東へと拡がっていく傾向があります。患者の90％以上は5歳以下で、最も多いのは1歳、そして2歳、3歳、4歳と続きます。 0歳と5歳の罹患数はほぼ同じです。ヘルパンギーナは5類感染症定点把握疾患であるものの、学校において予防すべき伝染病としては規定されていません。 そのため、一律で学校長の判断によって出席停止とするものではなく、対応については学校ごとに異なります。欠席者が多い、流行の規模が大きい、合併症を伴うケースが見られることで保護者の間で大きな不安が生じている場合、学校医との相談の上で出席停止の扱いとすることがあります。 ヘルパンギーナの原因 ヘルパンギーナは、エンテロウイルスによる感染症です。エンテロウイルスはピコルナウイルス科に属するRNAウイルスの総称で、以下のようなウイルスが該当します。 ・ポリオウイルス・コクサッキーウイルスA群（CA）・コクサッキーウイルスB群（CB）・エコーウイルス・エンテロウイルス（68～71型） ヘルパンギーナの主な原因となるウイルスはコクサッキーウイルスA群（CA）ですが、コクサッキーウイルスB群（CB）やエコーウイルスが引き起こす場合もあります。 急性期にはウイルスの排出量が多く、感染力も強いとされています。ただし、エンテロウイルスは症状が消失してからも2〜4週間は便からウイルスが排出される場合があるため、回復後もしばらくは油断できません。 ヘルパンギーナの検査方法・診断 ヘルパンギーナの確定診断には、口腔内の拭い液や水疱の内容物を含むもの、便などによるウイルス分離またはウイルス抗原の検出が必要です。 ただし、実際の医療の現場では臨床症状のみで診断することがほとんどです。 ヘルパンギーナの治療法 エンテロウイルスそのものに効果がある抗ウイルス薬は存在しないため、対症療法が主な治療法です。発熱や頭痛には解熱鎮痛作用がある内服薬を使用する場合があります。 脱水が生じている場合は必要に応じて輸液を行います。咽頭痛によって飲食を敬遠する場合があるため、脱水を防ぐために薄味で柔らかく口当たりがよいものを与えます。 ヘルパンギーナは大人がかかったらどうなる？ ヘルパンギーナは、大人が罹患すると子どもと同じく光熱や口腔粘膜の小水疱などの症状が現れます。ただし、子どもと比べて症状が強く、高熱や非常に強い咽頭痛のほか、筋肉痛や頭痛、関節痛が現れる場合があります。 また、症状が現れている期間が長く、重症化しやすい点も特徴です。 ヘルパンギーナの予防法 ヘルパンギーナの予防法は、ほかの感染症と同じです。主な感染経路は、飛沫感染・接触感染・経口感染です。流行時には手洗いうがいをより入念に行いましょう。また、ヘルパンギーナの感染者との密接な接触をなるべく避けることも大切です。 ウイルスは長期間にわたり便から排出されるため、子どもがトイレで排泄できる場合は、手洗いや手指消毒を必ず行うように指導し、おむつを使用している場合は交換後に手洗いと手指消毒を徹底します。 流行時にはおもちゃの貸し借りも避けたほうがよいでしょう。エンテロウイルス対策として、ものを洗浄・消毒する場合は、念入りな洗浄と清拭でウイルスを物理的に除去した上で、0.02%に希釈した次亜塩素酸ナトリウムで消毒します。 ＊　＊　＊ ヘルパンギーナは、突然の発熱・口腔粘膜の小水疱などを主症状とする感染症です。主に罹患するのは5歳以下の子どもですが、大人がかかる場合もあります。大人は子どもと比べて症状が強く、重症化しやすい傾向があるなど、より一層の注意が必要です。抵抗力が低い高齢者の訪問看護を行っている看護師は、今回解説したヘルパンギーナの症状や治療法、予防法などについて十分に確認しておきましょう。 編集・執筆：加藤 良大監修：久手堅 司せたがや内科・神経内科クリニック院長　医学博士「自律神経失調症外来」、「気象病・天気病外来」、「寒暖差疲労外来」等の特殊外来を行っている。これらの特殊外来は、メディアから注目されている。著書に「気象病ハンドブック」誠文堂新光社。監修本に「毎日がラクになる！自律神経が整う本」宝島社等がある。 【参考】〇NIID国立感染症研究所「ヘルパンギーナとは」(2014年07月23日改訂)https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/515-herpangina.html2023/6/26閲覧〇一般社団法人日本循環器学会「2023 年改訂版心筋炎の診断・治療に関するガイドライン」p,21（2023年3月17日更新）https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2023/03/JCS2023_nagai.pdf2023/6/26閲覧〇NIID国立感染症研究所「無菌性髄膜炎とは」(2014年05月16日改訂)https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/520-viral-megingitis.html2023/6/26閲覧

近年、少子高齢化に伴い、在宅医療が注目されています。在宅医療には在宅看護や訪問看護が含まれますが、「在宅看護と訪問看護の違いって何？」と考えたことがある方もいるでしょう。 医療現場でも両者の使い分けが曖昧になっているのが現状ですが、在宅看護と訪問看護の違いや、在宅医療の必要性について解説します。 在宅看護と訪問看護の違い 在宅看護と訪問看護については明確に区別されていない現状がありますが、ここでは区別して語られる際の違いを解説します。 一般的に在宅看護は、病気や障害をもつ方が住み慣れた自宅で療養を続けられるように看護を行うことを指します。一方、訪問看護は、療養中の利用者さんがいる居宅（老人ホームやグループホーム等も含む）に医療従事者（看護師、理学療法士、保健師など）が訪問して、看護を行うことを指します。 どちらも療養者が自分らしい充実した生活を送れるように支援する点においては同じだといえますが、訪問看護は利用者さんやそのご家族が希望して利用する「サービス」のひとつです。 訪問看護で行う仕事内容は、次のとおりです。 健康状態の確認や助言バイタルサインのチェックや問診、視診、触診などを行い、健康状態を確認する病状、疾患、日常生活に影響を及ぼす原因のアセスメントを行い、必要に応じて助言する日常生活の支援栄養や排せつの管理やケア、身の回りの世話、療養環境の整備などを行う利用者さん・ご家族の相談や助言、メンタルケア利用者さんが不安に思うことや分からないことがないか尋ね、必要に応じて助言やメンタルケアを行う褥瘡の予防や処置褥瘡の予防や改善に向けた処置や指導を行う認知症や精神疾患のケア症状に応じた住環境の整備や内服指導、介護者の支援・指導などを行う医療ケア医師の指示に従い、インスリン注射や点滴の実施、疼痛や血糖のコントロール、急変時の対応などを行う医療機器の管理・指導人工呼吸器や吸引器などについて、専門業種と連携して管理を行い、ご家族や利用者さんへ使い方などを指導するリハビリテーション看護師や理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などが医師の指示のもとにリハビリテーションを行う（ADL・IADLの維持・向上を目指した訓練やポジショニング、ROM訓練など） このように、訪問看護では利用者さんの日常生活の支援だけでなく、さまざまなケアを行う必要があります。また、このほかにも利用者さんの担当医師や薬剤師、栄養士、理学療法士、ケアマネジャーなどとの相談・情報共有が必要になるケースも多いでしょう。 訪問看護師は、利用者さんやご家族のケアを行いつつ、多職種と連携してより充実した在宅医療を提供できるようにするという重要な役割を担っています。 「地域看護」って何？ 在宅看護や訪問看護と関連して、「地域看護」という言葉もよく聞かれるようになりました。地域看護とは、病院で個人を看護するのではなく地域のあらゆる年代の住民を対象とした看護のこと。地域に住む人々の健康かつ幸せな暮らしを実現することを目的にしています。地域看護の中に、在宅看護や訪問看護が含まれます。 在宅看護・訪問看護が必要な理由 ここからは、在宅看護・訪問看護の需要が増えている理由について、改めて見ていきましょう。 少子高齢化による高齢者人口割合の増加 日本は少なくとも1950年から総人口に占める高齢者（65歳以上）の人口の割合が増加しています。総務省のデータを見ると、1985年には総人口に占める65歳以上の割合が10％を超え、その後も著しく増加していることが確認できるでしょう。2025年には65歳以上が30%を占めるとも予測されています。 総務省統計局「1.高齢者の人口」1） 高齢者の増加に伴い、当然ながら要介護者数や死亡者数の増加が課題に。死亡場所として大半を占めていた病院・老人ホーム等の施設がひっ迫し、医療費も増大します。 病院から在宅への療養環境の移行 医療機関の病床は、医師がすぐに診療できる環境下にいる必要のある患者さんの利用が推奨されます。医療サービスが多くの患者さんに行きわたるように、医療機関での療養と在宅での療養は使い分ける必要があるのです。療養環境が在宅へ移行することで、行政の医療政策である「長期入院にかかる医療費の抑制」や「効率的な病床活用」の達成にもつながります。 また、厚生労働省が行った調査の中で、「終末期の療養場所に関する希望」についての問いがあります。それに対して、医療機関の併用を希望している方を含めると60％以上の方が「自宅で療養したい」と回答しました。患者さんやそのご家族のQOL（クオリティオブライフ：生活の質）の向上のためにも、在宅医療のニーズは高まっているのです。 在宅看護・訪問看護のメリット・デメリット 最後に、在宅医療・訪問看護を含めた在宅医療のメリットとデメリット、課題についても改めて見ていきましょう。 メリット 生活の質（QOL）の向上につながる何をもって生活の質が高い状態かどうかは人によって異なりますが、在宅医療は「大切な家族とともに過ごしたい」「一人で静かに暮らしたい」といったニーズを満たすことができます。 病院では設備が整っており、医師や看護師が常駐しているためいつでも治療や検査を受けられますが、なかなか自宅のようには心から安心して生活することができません。自宅は病院と比べれば制約が少なく、生活の質向上につながりやすいのが在宅医療の大きな魅力です。 ご家族や支援者の通院負担が減る通院に対するご家族の負担が軽減できるメリットもあります。訪問看護の活用によって、医師や看護師などが自宅に来て処置を行ってくれるため、ご家族にとっては通院する必要がなく、助かるでしょう。入院費用や病院への交通費がかからず、医療費の負担を抑えられる場合もあります。 デメリット ご家族の判断が求められるシーンが増える在宅医療でも訪問した看護師や理学療法士などの専門職が助言を行いますが、例えば緊急時（急変や転倒など）にはご家族や支援者のその場での判断が求められます。 入院していればすぐに医師や看護師が駆けつけて対応できますが、在宅医療だと、ご家族や支援者が最初の対応を行わなければならない場面も出てきてしまいます。緊急時の対応方法をあらかじめ指導しておくことが大切です。 最先端の医療行為を受けづらくなる医療機関にもよりますが、施設では設備が整っていることが多く、最先端の医療行為を受けやすいでしょう。しかし、利用者さんの自宅で医療行為を行う場合、十分な設備が整っていないケースも多くあります。利用者さんやそのご家族が希望する場合は医療機関での検査や治療も可能ですが、臨機応変に対応していく必要があるでしょう。 課題 医師や訪問看護師の不足医師・訪問看護師等、ニーズに対して人手が不足している現状があります。 在宅医療提供の地域格差都市部と地方での医療サービスの充実度や提供方法が異なり、地域によっては適切な医療サービスを受けられない現状があります。 多職種の連携が確立されていない在宅医療は、看護師だけでなく医師や介護士、理学療法士、保健師、薬剤師など多くの専門職が連携して提供されるのが理想です。しかし、現状ではまだ職種間の情報共有や協力体制が不十分のケースがあります。 ＊　＊　＊ 在宅看護・訪問看護について、あらためてその重要性やメリット・デメリットを解説しました。今後も、少子高齢化や自宅療養の需要の高まりに伴い、在宅看護や訪問看護の需要が高まっていくと予測されます。あらためて在宅医療や訪問看護の意義をみつめなおしてみてはいかがでしょうか。 執筆：柿野 俊弥監修：川島 峻監修者プロフィール：医師、医学博士。横浜市立大学医学部、東京大学大学院医学系研究科卒業。虎の門病院、東大病院心臓呼吸器外科などで勤務ののち、Harvard Medical School, Brigham and Women’s Hospital留学。帰国後、新宿アイランド内科クリニック院長として幅広い世代に対して内科疾患、予防医療を中心に診療している。呼吸器専門医、胸部外科専門医会員、呼吸器外科専門医、外科専門医、がん治療認定医。編集：株式会社パンタグラフ 【引用】1）総務省統計局「1.高齢者の人口」https://www.stat.go.jp/data/topics/topi1291.html2023/6/3閲覧 【参考】〇厚生労働省「訪問看護」https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000661085.pdf2023/6/3閲覧〇公益財団法人 日本訪問看護財団「訪問看護とは（医療・福祉関係者向け）」https://www.jvnf.or.jp/homon/homon-1.html#houmon12023/6/3閲覧〇総務省統計局「1.高齢者の人口」https://www.stat.go.jp/data/topics/topi1291.html2023/6/3閲覧〇厚生労働省 医政局指導課「在宅医療の最近の動向」https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/zaitaku/dl/h24_0711_01.pdf2023/6/3閲覧〇厚生労働省「在宅医療・介護の推進について」https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/zaitaku/dl/zaitakuiryou_all.pdf2023/6/3閲覧〇一般社団法人 日本地域看護学会「地域看護学の再定義」http://jachn.umin.jp/ckango_saiteigi.html2023/6/3閲覧〇厚生労働省「全国在宅医療会議「重点分野」」https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000157908.pdf2023/6/3閲覧〇厚生労働省「在宅医療の現状について」https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000909712.pdf2023/6/3閲覧