前回、難病患者が利用できるいくつかの制度について、概要をご紹介しました。今回は、そのうち難病法に基づく助成制度（公費54）での注意点や請求上のポイントをお伝えします。 概要 「難病の患者に対する医療等に関する法律」（難病法）にもとづく、医療費負担軽減の制度です。法別番号から、「公費54（ご・よん）」と呼ばれます。 助成内容 認定を受けた指定難病に対する医療費（訪問看護費、薬剤費を含む）が対象です。月の自己負担が一定額を超えると、その月の月末まで、自己負担分は公費で支払われます。 対象 指定難病のある患者が公費54を利用するには、 ①難病指定医による指定難病の診断を受ける ②診断書と必要書類を都道府県に提出し、申請する ③都道府県による審査が行われ、認定がおりると医療受給者証が発行される といった流れの手続きが必要です。 指定医療機関で特定医療（認定を受けた指定難病に起因する傷病への医療）を提供された際に、医療受給者証を提示し、医療費助成を受けることができます。 受給者証の確認 医療受給者証はこのようなものです。 ※実際の様式は自治体により異なります 通常のレセプトと同様、公費への請求も、正しい医療受給者証情報でなければ、実施したケアの医療費が支払われないことになります。被保険者証類とあわせて、確認のタイミングと確認方法を事業所で統一し、確認漏れがないようにしましょう。 （1） 有効期間 医療受給者証の有効期間外に提供した医療は、公費の対象とはなりません。 期限は1年で、更新するには新たに診断書作成が必要なので、難病指定医または協力難病指定医（更新の診断書のみ作成可能）の診断を受け、更新の申請をする必要があります。 なお現在は、新型コロナウイルス感染症拡大防止対応として、有効期限延長の特別措置がとられています。有効期間終了が令和2年3月1日～令和3年2月28日と記載の医療受給者証は、原則1年間有効期限を延長して取り扱うことができます。（※1） （2）自己負担上限額 自己負担上限額に達するまでは、自己負担分（主保険の負担割合に応じて1割または2割）を患者に請求します。 （3）指定難病名 指定難病の病名を確認します。公費への請求時に、提供したケアが起因する傷病に対するものであることを確認します。 （4）指定医療機関名 自治体によっては、特定医療を提供するには、この欄に医療機関名の記載が必要な場合があります。 （5）適用区分、公費負担者番号、受給者番号、氏名、住所 被保険者証と同様に、レセプト記載と合致していなければ、医療費の支払いが保留されレセプトが返ってきます。カルテなどと一致しているかを1字ずつ突き合わせて確認します。 ・文字の突き合わせのコツ すでにカルテなどに入力されている文字情報があると、人の目ではどうしても思い込みがあり、相違を見過ごしてしまう可能性があります。意味を読むことをせず、記号だと思って1字ずつ見ていくことで、見落としリスクが低くなります。 文字の並びを逆から見て確認する方法もあります。たとえば「1234567」なら、後ろから1字ずつ、1文字目の「7」と「7」は合っているか、「6」と「6」は合っているか、……と確認します。 2人以上で確認できる場合は、1人目は頭から「1234567」、2人目は後ろから「7654321」と確認します。このように、見る人を2人にするだけではなく、チェック方式を変えて2回チェックすることが、本来のダブルチェックです。 請求 医療保険の場合を例に説明します。公費54は介護保険での訪問看護も対象であり、介護レセプトでも考えかたは同様です。 ●　主保険が国保・後期高齢者医療なら国保連合へ、社保なら支払基金へ請求します。レセプトは公費併用レセプトになります。 ●　公費負担者番号・受給者番号の欄に、医療受給者証に記載の番号が記載されていることを確認します。 ●　主保険と54の併用の場合、「2併」を選択します。他にも公費がある場合は「3併」になります。 ●　特記事項欄に、適用区分を記載します。 ●　主保険へ請求する分は通常と同様に記載し、公費へ請求分を、右列の「公費分金額」へ記載します。 ●　特定医療※とそれ以外の医療が1枚のレセプトで混在するなど、公費適用有無の区別が必要な場合は、公費適用の項目に下線を引きます（レセプト記載内容から公費適用有無が明らかなら省略しても構いません）。 ※特定医療（認定された指定難病に対して、指定医療機関が提供する医療）以外にかかった医療費は、助成の対象となりません 。通常と同様に、負担割合に応じた自己負担と、主保険への請求になります。 市町村の助成との併用 難病を対象にした自治体独自の助成も数多くあり、次のようなタイプに分けられます。 （1）対象拡大 【例】国の指定難病以外に、自治体が独自に定めた疾病に対し、自治体による助成が行われる （2）助成額の拡大 【例】国の制度により発生する自己負担分を、一部自治体が補助し、患者自己負担をさらに軽減する 自治体独自の助成が利用できる場合は、対象や助成範囲を理解しておきましょう。 請求の際に重要なことは、国の公費が利用できる場合は、自治体の公費は国公費の後に使うことです。 たとえば、公費54と自治体の公費を併用する場合は、 主保険→公費54→自治体の公費の順で請求します。 例 ①    主保険…1割負担 ②    公費54…自己負担額1万円 ③    自治体の公費…1回の自己負担額上限が500円 の3つを併用する場合を考えてみましょう。  4月1日に訪問し、かかった費用が7000円だったとします。4月1日分の請求は、 （1）主保険への請求 この患者は1割負担なので、9割の6300円を主保険に請求します。 （2）公費54への請求 公費54の対象になるのは主保険負担分を差し引いた700円ですが、今月はまだ患者自己負担額が上限1万円に達していません。ですから、公費54への請求はありません。 （3）自治体公費への請求 自治体公費には、1回の自己負担500円を超えた額を請求します。 4月1日分は、500円との差額200円を自治体公費に請求し、患者には500円支払ってもらいます。 上記は1回の支払いの場合の考えかたですが、実際は、訪問看護では月まとめ請求が多いと思います。 月まとめ請求での考えかたについては、次回の記事でお伝えします。 ＊＊ 監修：あおぞら診療所院長　川越正平 【略歴】 東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医院。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。 記事編集：株式会社メディカ出版  【参考】 ※1　厚生労働省　令和2年4月30日事務連絡「新型コロナウイルス感染症の影響を踏まえた公費負担医療等の取扱いについて」 https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000626936.pdf ・難病の患者に対する医療等に関する法律（平成26年法律第50号） ・厚生労働省　保医発0327第1号　令和2年3月27日「「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について」 ・厚生労働省健康局難病対策課　令和元年6月「特定医療費に係る自己負担上限額管理票等の記載方法について（指定医療機関用）」

医療費助成（公費）制度がかかわる場合の報酬請求は、訪問看護師からよく質問が寄せられるテーマでもあります。今回から4回にわたり、難病患者への訪問看護提供にあたって請求上も重要な、公費について解説します。 第1回目は、難病患者が利用できる制度の概要を解説します。 医療費負担軽減の制度 介護保険ではなく医療保険による訪問看護が可能な疾病があることは、訪問看護師の皆さんならよくご存知のはず（別表7　厚生労働大臣が定める疾病等）。これらの多くは指定難病でもあり、かかる医療費は公費として国から助成されます。 別表7　厚生労働大臣が定める疾病等 ・多発性硬化症（難） ・重症筋無力症（難） ・筋萎縮性側索硬化症（難） ・脊髄小脳変性症（難） ・ハンチントン病（難） ・進行性筋ジストロフィー症（難） ・パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病(ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。))（難） ・多系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群)（難） ・亜急性硬化性全脳炎（難） ・ライソゾーム病（難） ・副腎白質ジストロフィー（難） ・脊髄性筋萎縮症（難） ・球脊髄性筋萎縮症（難） ・慢性炎症性脱髄性多発神経炎（難） ・スモン ・プリオン病 ・後天性免疫不全症候群 ・頸髄損傷 ・人工呼吸器を装着している状態 ・末期の悪性腫瘍 ※（難）マークが難病指定されている疾患 これら難病の認定を受けた患者は、訪問看護費の請求も通常とは異なります。 公費54（難病） 「難病の患者に対する医療等に関する法律」（難病法）で、医療費負担軽減の制度が定められており、患者の自己負担が毎月一定額で済みます。法別番号が54のため、「54（ご・よん）」と呼ばれます。 助成対象 指定難病の病名があり、医療受給者証をお持ちの方が助成対象です。指定難病は2021年6月時点で333疾患ありますが（※1）、病名があるだけでは助成対象ではありません。 助成内容 ・特定医療 認定された指定難病に対する医療を特定医療といいます。助成は特定医療のみが対象です。医療受給者証をお持ちの方でも、認定された難病に起因しない傷病に対する医療費等は、助成対象にはなりません。 ・指定医療機関 特定医療を提供するには、都道府県知事の指定を受けた医療機関・保険薬局・訪問看護事業所でなければなりません。 仮に、指定がないままで訪問看護を受けると、医療受給者証をお持ちの患者でも、医療費助成は使えません。 認定がない事業所で新たに公費54を扱えるようにするには、都道府県に指定医療機関申請を行い、認定を得る手順を踏むことが必要です。 ・自己負担 患者の収入などによって、自己負担上限額が決まります。その上限額を超えると、それ以降月末までの自己負担分は、すべて公費から支払われます。また、主保険の負担割合が3割の人は、自己負担上限額までの自己負担が2割に変わります（1割負担の人は1割のまま）。 その他 難病（54）のほかにも、難病の患者が利用することがある助成制度をおさらいします。 更生医療（15）と育成医療（16）（自立支援医療） 更生医療（15）と育成医療（16）は、障害者総合支援法（旧・障害者自立支援法）による医療費助成の制度です。法別番号から、それぞれ「15（いち・ご）」「16（いち・ろく）」と呼ばれます。 更生医療は18歳以上、育成医療は18歳未満で、身体障害者手帳を持つ人のうち、福祉事務所の認定を受けた患者が対象です。 自立支援医療も、都道府県知事の指定を受けた医療機関でなければ、公費負担を適用することはできません。 ・自己負担 自己負担のしくみは54と似ています。15・16とも、自己負担が原則1割になり、かつ、月の自己負担が上限額を超えると、それ以降月末までの自己負担分は、公費から支払われます。 小児慢性特定疾病（52） 小児慢性特定疾病に関する医療費助成（公費52。「52（ご・に）」と呼ばれます）は、18歳未満（引き続き治療が必要であると認められる場合は、20歳未満）で、定められた慢性疾患があり認定を受けた患者が対象です。 この52も自己負担が2割になり、月の上限額を超えると自己負担がなくなります。 生活保護の医療扶助（12） 生活保護受給中の申請が認められると、医療費の自己負担分は全額公費で支払われます。生活保護は法別番号12なので「12（いち・に）」と呼ばれます。 生活保護受給中は、ほとんどの患者は主保険がない状態です（生活保護世帯は国保の被保険者資格を返却する）。優先順位第一の主保険がないため、生活保護以外の公費がない場合は、公費12に100％請求します（公費単独レセプトを作成）。 公費12のほかにも使える公費がある場合は、他の公費が優先され、生活保護（12）は最後になります。 市町村独自の助成 上にあげた公費はすべて、国の公費です。 このほか都道府県や市区町村で、自治体独自の医療費助成制度を定めているところもあります（〇〇市こども医療制度、〇〇市障がい者医療費助成制度、〇〇市難病助成制度、など）。 受給者証を複数お持ちの方へ訪問看護を提供する際は、公費適用の優先順位をしっかりと把握することが重要です。 優先は、主保険→国の公費→地方自治体の公費→生活保護、の順番です。 上に紹介した公費であれば、まず主保険が優先、次に国の公費です（3割負担の人なら7割を国保などに請求）。国の公費適用後に生じる自己負担（たとえば上限額までの自己負担）は、地方自治体の公費の適用となります。生活保護は国の公費ですが、例外的に、優先順位は最後です。 別表7と指定難病 別表7に該当する疾病をもつ患者には、医療保険による訪問看護、週4日以上の訪問看護、指示があれば複数の訪問看護ステーションからの訪問看護や、1日に複数回の訪問も可能になります。 注意が必要なのは、指定難病でも別表7にない病名も多いことです。難病は、2021年6月時点で333疾患あります。 難病の医療者証をお持ちであっても、医療保険の訪問看護ができるとは限りません。 逆に、別表7の患者で、医療保険で訪問看護可能な方でも、医療費助成はない例は多いです。 ＊＊ 監修：あおぞら診療所院長　川越正平 【略歴】 東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医院。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。 記事編集：株式会社メディカ出版 【参考】 ※1　厚生労働省　指定難病病名一覧表［Excel形式：26.4KB］ https://www.mhlw.go.jp/content/000522616.xlsx　（2021年6月30日）