精神看護

インタビュー

地域密着型のオンリーワン戦略を貫く

さまざまな先進的な取り組みを実践し、精神障害を持った方々の在宅支援を行うKAZOCの看護師とは、どのような人が適しているのでしょうか。最終回は、KAZOCで求める看護師と、今後の事業展開について邊乾さんに伺いました。 病院職員の地域での受け皿として 渡邊: 訪問看護ステーションを作ったとき、患者さんだけではなく病院スタッフの地域移行も重要と考え、その受け皿を作ることもコンセプトに入れました。 うちのスタッフは、8割ほどが精神科病院の経験者ですが、訪問看護は未経験が多い。中には精神科未経験のスタッフもいますが、僕らがやろうとしているのは日本の精神科病院の問題を解消することなので、むしろ精神科未経験のほうが業界の変な刷り込みがなくて支援においては良かったりします。 「精神科の経験がなくても大丈夫か」と気にする人が多いのですが、一般科を経験した人は、ケア技術や対人援助などの部分ですごくホスピタリティが高いことがよくある。そういう面では精神障害を持った方々にもいい影響を与えるため、そのスキルを活かしてほしいと思います。 -新しく入職した人はどういうステップを踏んでいくのでしょうか。 渡邊: 今まで新卒は採用したことはありませんが、新人のステップとしては、まず訪問先の人と知り合いになることからはじまります。最初の2~3か月は同行訪問としてついていく感じですね。 能力差が出ることはわかっているので、質を均一にするために利用者さん一人に対して3~4人のチームで回していきます。若くて経験が浅い人がついても、次はベテランに入ってもらえますから。 またステーションのコンセプトが、「管理しない、変容を求めない」なので、ここは一番徹底したいところです。 他のスタッフのやり方をみて、自分だったらどうするかを考えて欲しいです。そのために相談できる時間があるし、一人で抱え込まなくて済む構造にしているので自分のペースで少しずつマイスタイルを作っていく感じです。 統一した型や技を求めるところもあると思いますが、うちはマイスタイルで、いかに多様な価値観を持ち込み、広げていくかというところを重視しているし、それが専門性なんだと思っています。 -採用のときには、どういうところをみますか。 渡邊: チームワークがとれるかは大きいですね。チームで動いていくので、個人のスキルアップを重視している人は、個人担当制の事業所の方がいいかもしれません。 先ほどマイスタイルでいいと言いましたが、その中でも権利擁護の部分はかなり意識しています。権利をちょっと抑制してでも治療を優先するというのがマジョリティ側の考え方かもしれませんが、そこに問題意識を持っているのがKAZOCなので。 例えば、生活保護を受けている利用者さんが引っ越したいと言ったときに、福祉事務所はなかなかOKを出さないので、あの手この手の作戦が必要となります。僕らからすると、エビデンス的にも引っ越ししたほうが在宅維持率は高くなるし、引っ越しは支援すべきなんですが、別の視点でいうと、引っ越しといっても税金はかかるし、手続きは面倒だし、それはわがままじゃないか…ということもあるわけですよね。 ましてや、それは医療ではないし、訪問看護の枠を出ている、私たちのやることなのか?という人が出てくると、チーム内でしんどいことになるので、採用のときにそうした考え方はある程度はすり合わせていますね。 地域密着型のオンリーワン戦略を貫く -今後、渡邊さん個人、またはグループ全体で取り組みたいことはありますか。 渡邊: 僕らは、入院中心から地域生活支援への転換が大義名分なので、そこに挑戦し続けることが第一です。そのために、自分たちが地域資源となり、その資源を増やしていく…。基本的には地域密着型のローカルなネットワークをつないで機能させていきたい、全国展開というよりは今の地域の資源を強化していきたいという思いが強いですね。 その意味で言うと、ネイバーフッドプロジェクトには作業所と不動産部門がまだなくて、そこを作りたいという考えもあります。宅建を持っているスタッフもいるし、融通の利く不動産屋が自前であると強いですからね。 ビジネス的な話をすると、精神科の訪問看護は雨後の筍状態。そこのパイを取り合うので、営業体制がしっかりしている大資本は優位になりますよね。大手が同じエリアに出てきた瞬間に、僕らのような小規模事業所は依頼が厳しくなるので、新しいルートの顧客開拓を考えないといけません。 大手にできなくて僕らだからできること…と考えると、やっぱり顔繋がりみたいなローカルネットワークなんです。そのパイプが大きな生命線となります。 僕がわざわざ精神科に特化させた理由は、一般的な地域包括システムとは違う精神科独自のネットワークを持っているということで、それが存在意義そのものだと思います。スペック勝負になってしまうと大手などには到底敵わないので、これからもニッチな領域でオンリーワンの存在として奮闘していきたいです。 その意味で、新規で訪問看護ステーションを立ち上げたい人がいたら、僕はオンリーワン戦略を勧めますね。 自分の旗を立てて、そこに賛同する人たちで集まって一点突破を狙う。そして、それは社会的なものであったほうがいい。自分たちがうまくいけば、業界全体が良くなる可能性を秘めているという思いを持てるので。とはいえ国際的なエビデンスは大事なので、外のものを取り入れて自分たちの取り組みとすり合わせていく。そういうフットワーク足腰の軽さや、柔軟性など…、取り入れと融合がオンリーワン戦略には非常に重要だと思っています。 ** 株式会社Neighborhood Project 代表取締役 訪問看護ステーションKAZOC 作業療法士・精神保健福祉士 渡邊 乾 都内の精神科病院に就職し、日本の精神科医療の現実を知る。その後、浦河べてるの家、イタリア・トリエステの活動を視て地域支援を志す。2013年に精神科訪問看護ステーションKAZOC(かぞっく)を開設。当事者研究、ハウジングファースト、オープンダイアローグなどの先進的な手法を取り入れ、精神疾患を持った人たちの在宅生活を支援している。

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対話による介入「オープンダイアローグ」とは?

 KAZOCが取り組むオープンダイアローグとは、「開かれた対話」による精神科のクライシス(精神症状の悪化に起因する危機)介入の手法です。「対話」の場を重視することで良好な治療成績をあげています。第3回は、オープンダイアローグの具体的な内容について、渡邊さんに伺いました。 対話を繰り返すリフレクティング・プロセス 渡邊: オープンダイアローグは、フィンランドの西ラップランドという地方にあるケロプダス病院だけで行われている取り組みです。そこが、エビデンスが桁違いの論文を出したことで注目されました。 日本では統合失調症患者への向精神薬の投与率は99%といっても言い過ぎではなく、治療=薬のイメージですが、それがケロプダス病院の論文では投与率25%だというのです。また、統合失調症は国際水準でいうと100人に1~2人は発症すると言われていて、文化的な影響や男女差もないとされていますが、これが一万人に一人という発症率だというのです。ということは、統合失調症の症状が投薬治療をせずに半年以内に症状が消失しているということになる…もう衝撃的でしたね。 ―どのようにして実践していくのでしょうか。 渡邊: オープンダイアローグでは、ファミリーセラピーという構造を取っていて、一対一ではなく、家族の中に支援者が複数名で入っていきます。対話を促進するために必要であれば、親せき、学校の先生、職場など外の人も参加し、リフレクティング・プロセスという方法で対話を繰り返すのが特徴です。 当初は、ファシリテーターを置いて家族に話をさせて、それをマジックミラーの外側から見ている専門家が、家族の問題点を修正するための質問を遠隔でファシリテーターに伝えるという方法でした。しかし、ノルウェーの精神科医トム・アンデルセンが、片方だけが見えていて、もう片方が見えていないのはどうなのかと考えて入れ替えを行うようになりました。 今度は家族の話を元に専門家が話をする場面を、家族が見ることになったわけです。自分たちの会話がどう解釈されているのかを知ることで、何かが変化する、構造が変わるということで実践と研究が進み、そこで起きているのは対話が促進されるということであるということがわかりました。 次に、対話であればもっとフランクなほうがいいとマジックミラーがなくなり、ただの日常会話の中で時折、専門家同士がパッと向き合って専門的な話をして、また元に戻るようなやり方になっていきました。 こうした対話の繰り返しが薬以外の治療方法になり、それが統合失調症の発生率を下げているというのです。 ―患者さんと家族が直接話をすると、ケンカも起こりそうですね。 渡邊: ケンカもありますね。だけど、みんなに気づきがあるんですよね。 人と話していることを外的対話、話を聞いて自分の頭で考えることを内的対話とすると、対話が二層構造になっていると考えられます。ファシリテーターは、家族という内側の構造と家族以外の外側の構造を出入りしながら、外的対話と内的対話にアプローチしていく。その時ファシリテーターは家族構造の何かを掴んで出たり入ったりするような…。 これがすごく難しくて、何かとはいったい何なんだ…という話になるんですけど(笑)、論文では「LOVE(愛だ)」と言っているんですよ。愛だと。 困難を抱えている家族の中に入り込むときに持ち込むものが愛だとすると、それは血族や恋愛の愛ではなく、母性の愛でもなく、セクシャルなものでも自己愛でもなさそう…。社会的なもののようですが、日本ではあまりその文化がないのかもしれませんね。 オープンダイアローグの実際 ―実際にどのような会話のやりとりをされていくのでしょうか。 渡邊: 例えば、引きこもりの息子さんがいてお母さんはどうにかしたい、本人はたまに暴力をふるってしまうんだけど、というような状況の場合、まずは二人の話を聞きますが、この時の話は説明なんですね。 僕らがやりたいのは、探索、つまり内的対話に持っていきたいので、それが始まるようにリフレクティングをします。二人の前で専門家の一人が「こんなに長い間、家にいざるを得ない状況だったら、とんでもなく大変な体験だったんじゃないかと思います」などと本人について話をします。もう一人はお母さんにピントをあてて、「息子さんがこういう状況ですごく大変だったと思う…」と話をしたとします。 すると、それを聞いた本人たちの中で、「暴力はまずかったな」とか、「本当に辛かったな」とか、何かしらの気づきが生まれるので、それをすくい取りながらリフレクティングを繰り返すという感じです。 ―繰り返すことで、患者さんや家族はどうなっていきますか。 渡邊: 最初は感情が出てきて早口だったり、ケンカになったりもすることもあります。しかし、対話を進めていくと、お互いに自分で考える内的対話が増えてくるので、最後のほうはアウトプットとしてはゆっくりで、外的対話がスローになります。 オープンダイアローグの勉強をしている人たちの属性によって、いろんな見方もあります。研究領域だと心理分析的なテクニカルな捉え方をするだろうし、僕らのような在宅領域だと生活に密着してくるような捉え方になるだろうし、いろいろな解釈があってまとまっていない。エビデンスとしてはしっかりあるんですけど、説明のつかないところもありますね。 精神科医の斎藤環さんが言っていたんですが、起こってしまったこと、過去はもう変わらない。でもメモリの容量は小さくすることはできると。トラウマ体験は心のメモリをめちゃくちゃ食うけれど、それを語り直すことによって容量に占める割合は小さくなっていく、それが大事なんですよと。 対話とか語りにはそういうところがある気がします。変化ではあるけれど、変容ではないんですね。 ** 株式会社Neighborhood Project 代表取締役 訪問看護ステーションKAZOC 作業療法士・精神保健福祉士 渡邊 乾 都内の精神科病院に就職し、日本の精神科医療の現実を知る。その後、浦河べてるの家、イタリア・トリエステの活動を視て地域支援を志す。2013年に精神科訪問看護ステーションKAZOC(かぞっく)を開設。当事者研究、ハウジングファースト、オープンダイアローグなどの先進的な手法を取り入れ、精神疾患を持った人たちの在宅生活を支援している。

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退院促進・地域移行のヒントとなるハウジングファースト

長期入院を余儀なくされている人の「退院促進・地域移行」を実現することが、KAZOCの目標です。第2回は、そのための手法として取り入れているハウジングファーストの活動について、渡邊さんに伺いました。 ハウジングファースト東京プロジェクト 渡邊: アメリカでは、60年代、ケネディ大統領時代に精神科病院を強制的になくす動きがあったんですね。そのため多くの人たちが施設にスライドし、そこにも入れない人がホームレスになりました。その人たちを救済するためにまず住まいを取り戻す、そして維持するためにはどうしたらいいのか、その支援構造として、在宅維持率を評価尺度にしているプログラムがハウジングファーストです。 ホームレスの50%くらいの人が精神疾患を持っています。日本でも精神科医の森川すいめいさんらが2008年、2009年に池袋で実態調査をして同じような結果が出たことから、2010年にハウジングファースト東京プロジェクトが立ち上がりました。 僕は2011年くらいからボランティアを始め、2013年に訪問看護を立ち上げてプロジェクトメンバーとなりました。 ハウジングファーストによる在宅維持率は、どこの国も大体80~85%/年です。池袋でのプロジェクトで2年くらい前に取った統計では、サポートに入ったケースで1年以上の在宅維持率は90%でした。地方ではもう少し下がるかもしれませんが、ほぼ国際水準と変わらない結果が出ているので、こうした在宅支援は可能であると考えています。 ―具体的にはどのような活動をしているのでしょうか。 渡邊: ハウジングファースト東京プロジェクトは、それぞれ個別の活動をしながら、リソースを出し合う形です。炊き出しや夜回りをするNPO法人TENOHASI、医師や看護師がいる認定NPO法人世界の医療団など、現在8つの団体が参加しています。  炊き出しの場に医療班、生活相談班のブースを出して、そこで専門職がアセスメントをするのが入口です。日本でホームレスの方々がアパートを借りる場合、生活保護を受給して福祉事務所のOKが出てアパートを借りるか、再就職をしてお金が貯まったところで借りるかのどちらかです。どちらにしてもタイムラグがあるので、シェルターを作りました。一般社団法人つくろい東京ファンドとTENOHASIが寄付や助成金などでアパートを借り上げ、シェルターを運営しています。 そこにはソーシャルワーカーのボランティアなどもいるので、必要な手続きを手伝ってアパート転宅まで持っていく流れですね。 ―そこでKAZOCさんにつながるわけですね。 渡邊: 実はまだここではKAZOCの出番はなくて…。 シェルターに入ってくる人たちの中には、医療的支援が必要な人が出てきます。転宅した後にアフターフォローで定期的な支援が必要な場合には、クリニックからKAZOCに依頼が来るようになっています。その人たちのために、2016年にゆうりんクリニックという内科・精神科クリニックを作りました。 ハウジングファーストでは大きく生活再建の部分と維持継続の部分に分かれていて、僕らは維持継続のところで介入しています。KAZOCで継続支援している人は、現在40名くらいになります。 退院促進の手段となるグループホーム ―他にはどのようなことを行っていますか。 渡邊: 日中活動はいろいろやっていますね。「あさやけベーカリー」では、ホームレス経験者などが集まってパンを作ってホームレスの方たちに配ったりしています。また、「べてぶくろ」というべてると池袋をもじったフリースペースをやっていたり、世界の医療団が整体や坐禅などのアクティビティを作っていたりします。一番最近に立ち上がったのが就労継続支援B型事業所の「Base Camp」です。 本当は、精神科病院から退院する人を支援する環境を作りたいのですが、まだ難しいところです。ハウジングファーストで結果は出てきているんですが、病院にプレゼンテーションしても長期入院者がすぐに出られるわけではなく、そこには別な仕掛けが必要だと思っています。 一つ、精神科病院から退院しやすいパターンとして考えられるのは、在宅の前にワンクッション入れてグループホームへ行くというものです。 ―どうしてグループホームなのでしょうか。 渡邊: いきなりアパートに入るのは、福祉事務所や医師などが反対するんですよ。結局、同じように入退院を繰り返すのではないかと。だけど、そこにグループホームが入ると、どうにかなるのではないかと思うみたいです。 そこで、KAZOCと同じ法人のネイバーフッドプロジェクトでグループホームを2つ運営しています。本来のグループホームは終の住処にもできますが、僕らはアパート転宅を目的としています。 だからグループホームにも訪問看護に入ります。 ビジネスライクな話をすると、一般的な訪問看護の依頼は圧倒的に病院やクリニックからが多いです。でも、グループホームの人は転宅した後も継続利用者になるので、新規利用者獲得のルートにもなるんです。そのため、僕らは4つのステーション拠点がありますが、今後は各一つずつにグループホームを置くことを考えています。 ** 株式会社Neighborhood Project 代表取締役 訪問看護ステーションKAZOC 作業療法士・精神保健福祉士 渡邊 乾 都内の精神科病院に就職し、日本の精神科医療の現実を知る。その後、浦河べてるの家、イタリア・トリエステの活動を視て地域支援を志す。2013年に精神科訪問看護ステーションKAZOC(かぞっく)を開設。当事者研究、ハウジングファースト、オープンダイアローグなどの先進的な手法を取り入れ、精神疾患を持った人たちの在宅生活を支援している。

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入院中心から地域生活支援への転換

東京の池袋と練馬にある、精神科に特化した訪問看護ステーションKAZOC(カゾック)。「カゾック」とは「家族」のことで、「新しい家族の形になれるように」という願いを込め、さまざまなプロジェクトを展開しています。代表である渡邊乾さんに、日本の精神科医療の課題解消を目指すKAZOCの活動についてお伺いします。 労働組合を通して精神科の世界を知る ―精神科訪問看護ステーションを立ち上げるまでの経緯をお聞かせください。 渡邊: 両親が二人とも精神科病院で作業療法をしていたのですが、楽な仕事だと思って作業療法士になりました。社会人としての心構えがないまま親のツテで精神科病院に就職したので、まったく適合できず、諸先輩方からの指導がかなり厳しかったことを覚えています。 これはパワハラだと思ってすぐに辞めようと思って転職活動をしていて、その中で労働組合の集まりにたまたま行きあたって勧誘をされました。世間知らずだったのでパワハラと闘おうと思って、病院で一人で労働組合を作ったんです。 そしたらすぐに、今考えると当たり前なんですが窓際族になっちゃって、それから5年間くらい仕事が無くなって外来の患者さんとぷらぷらして過ごしていました。  一方で、組合活動の世界ではあれよあれよと出世して、精神科病院の労働組合全国組織の副代表にまでなりました。 労働組合界隈には出世をして有名になった医療関係者がいろいろいて、日本の精神科医療について教えてもらいました。国際的な潮流を見ると、だいぶ前から病院中心から地域で生活を支援する取り組みにチェンジしていて、権利擁護という次のステージにいる。僕は自分の病院がダメなんだとずっと思っていましたが、そうではなく日本の精神医療全体が国際社会から大きく遅れていることがわかってきたんです。 それで、いろいろ計らってもらって、日本でも先進的な取り組みをしていた「浦河べてるの家」や、世界ではじめて精神科病院の全廃に成功したイタリアのトリエステに行ったり…。こうしたものを実際に見ることで、病院の中をどうこうしようではなく、日本の課題である地域資源を増やしたほうがいいと思い始めました。 また2011年に東日本大震災があって、福島の障がい者支援団体に寄付金を届けにいくこともやっていました。原発から20km範囲内の精神科病院が全部なくなり、病院を復活させようという人たちと、地域で支援しようという人たちの二つに分裂するなか、僕は地域支援のほうに参加させてもらって現地の復興していく様を間近で見ていました。 そうした背景もあって2012年に法人を作り、実際に動き出すことになりました。 管理をしない、変容を求めないというコンセプト 渡邊: 当時、付き合いのあった精神科医の森川すいめいさんと、地域資源を作ろうと考えていました。それで、一番いいのはアウトリーチだろうと。僕は作業療法士で訪問看護もできるので、一緒にやってくれる看護師を集めて2013年にKAZOCを開設しました。 日本の精神科医療の課題を解決するものにしたかったので、精神科病院の本質って何なのかと考えたときに、まず「管理」だと思いました。社会から切り離す目的、管理目的で入院させることが多く、入院すると向精神薬が投与される…。これが本人の考えや行動を「変容」させることになります。管理と変容の考え方が地域の中で始まったとき、本人が反発するとその溝がどんどん広がり、問題が複雑化していく。その行きつく先が精神科病院の長期入院なのではないかと仮説を立てて、その手段を僕らは一切放棄しようと決めました。 管理をしない、変容を求めないというコンセプトはそこから生まれました。 ただ、そうすると管理や変容以外の手段をとる必要があり、モデルを探すことになりました。そこで最初に目を付けたのが、「浦河べてるの家」やホームレス支援の「ハウジングファースト」です。 べてるは当事者主体の活動で仲間の原理。コミュニティーとかボリュームにピントを合わせていて、それが訪問看護で単独介入ではなく、チームで複数名訪問のスタイルをとることに繋がっています。また、ハウジングファーストの在宅維持率という物差しは、地域移行や長期入院の解消に転用できるのではないかと考えたんです。 オープンダイアローグはステーションを立ち上げた後、2013年の夏頃に日本に入ってきました。  この3つをモデルに掲げて、べてるで言えばコミュニティー・人間関係、ハウジングファーストでは在宅維持率、オープンダイアローグでは対話と、それぞれの要素を取り込みながら、管理でも変容でもない別の手段を模索してきました。 ―他のステーションではやっていないような、特徴などはありますか。 渡邊: あえて余剰人員を置いているのが、一つ特徴だと思います。僕らの基本的な考え方として、一対一よりも複数名で関わる構造にしたほうが、より治療効果が高いと考えているので。 特定の人が一人訪問するのと、チーム二人で同時に行くのでは、持ち込まれる量も質も変わってくるし、価値観も多様になりますよね。同じ話をしていても捉え方、考え方が違ってくる。そこが対人援助の支援では大事だと思っています。 制度としては、リスクやケア度が高い場合、主治医からの指示で二人で訪問できる加算がありますが、それとは意味が違うし、余剰人員を確保してまでやっている所はあまりないと思います。 また、密な人間関係を作りたいというよりは、多様な価値観の方を重視しているので、固定の担当制ではなく、一人の利用者に3~4人のチームでローテーションするようにしています。そこはこだわっているところですね。 経営的に採算は落ちます。もっと収益性の高い経営もやろうと思えばできますが、立ち上げのコンセプトに従って運営しているので、そこは中身重視で質と量のバランスを僕が調整しています。 それと朝30分、終業前に30分、毎日ルーチンで申し送りをしています(コロナ禍以前は)。事業所によっては直行直帰などで話す時間は限定的になってしまうかもしれませんが、一日のうち一時間くらいは顔を合わせて情報共有、話し合いの時間を作ることを大事にしています。何か起きたときにすぐに話ができる環境を確保するのが目的です。 ** 株式会社Neighborhood Project 代表取締役 訪問看護ステーションKAZOC 作業療法士・精神保健福祉士 渡邊 乾 都内の精神科病院に就職し、日本の精神科医療の現実を知る。その後、浦河べてるの家、イタリア・トリエステの活動を視て地域支援を志す。2013年に精神科訪問看護ステーションKAZOC(かぞっく)を開設。当事者研究、ハウジングファースト、オープンダイアローグなどの先進的な手法を取り入れ、精神疾患を持った人たちの在宅生活を支援している。

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向き合い、選ぶ採用

採用や人材定着に課題感を持つ訪問看護ステーションが多い中、みのりでは問い合せから採用に至るのは20人に1人という割合だそうです。 どんな人材を求め、どういった意識付けをしているのか、引き続き、進さんと小瀬古さんにお伺いしていきます。 採用基準は? 進: みのりでは、組織の中でも自分の役割とは何かを見つけて、主体的に動いていってくれる方を採用したいと思っています。 採用基準としては、自分が正しい、利用者さんのために何かしてあげたいと押し付けるのではなく、自分としっかり向き合うことができる、向き合いたいと思っていることです。 みのりは土日祝日休み、有休消化率100%で給料もそこそこ、16~17時までの時短などもあり、子育て中の人も働きやすい仕組みなので、応募者は多いです。最近は小瀬古が書いた本(※注1)を読んで、みのりで働きたいと思ってくれている方もいますね。 そこからメールでやりとりし、電話やzoomなどで一次面接、同行訪問、最後に私との対面面接の流れです。 まず、メールの時点で「自分と向き合うこと、アウトプット、自己研鑽を求めます」とはっきり書くと、そこで半分くらいは辞退します。履歴書から、物事を選択した理由とその方の行動が一致しているかは厳しく見ていくようにしています。 結果的には、問い合わせから実際に採用になるまで、最近は20人に1人くらいの割合になっています。 小瀬古: よくある話で言うと、例えば新卒でA病院に入りました。1年くらいで辞めて、次はB病院の精神科で2年働きました。次はCという老人福祉施設に行って半年で辞めて、訪問看護として当ステーションに応募したとします。 それぞれ転職した理由を聞くと、「A病院はこういう形で学びになると思ったけど、管理が厳しくてすごく窮屈になってしまった」ともっともらしい理由は出てくるんです。 でも詳細を確認していくと、なんとなく就職先を選択している人が多く、中には人のせいや環境のせいにして転職を繰り返している人もいます。 ―新人の訪問看護師に必要なスキルなどはありますか? 進: 利用者さんのところに行くと1対1なので、最低限何が起こっているのかを言語化して、記録に書けないといけません。 特に若い頃はインプットばかりに偏りがちなので、経験したことを自分の言葉で整理して、アウトプットすることを大事にしています。アウトプットは本人の学びにはなるし、聞く側も自分がこういう状況だったらどうしようと、考えることになりますよね。 チームとしては、朝と夕に30分ずつミーティングの時間を設けていて、先輩やスタッフ同士で意見交換ができるようにしています。情報共有としての申し送りではなく、教育としての気づきや、視野を広げるのが目的です。 それだけでは時間が足りないこともあるので、会社で支給しているiPadで自分のもやもやとした話を社内SNSにアウトプットして、スタッフ全員が共有できるようにしています。 小瀬古: また精神科の訪問看護が初めてという方は、どうしても利用者さんに拒否されることがあります。その場合は拒否のつらさも共有しながら、利用者さんの背景などを一緒にチームで考えていきます。 「長時間の対応で気を遣っていたのかな?」「ベテランさんとの信頼関係に執着していたのかな?」と話していくと、その利用者さんの生きづらさが見えてきます。 この生きづらさに寄り添っていけるようになると、新人も受け入れてもらえますし、利用者さんも生きやすくなっていきます。 そこに精神科の技術があります。 ―最後に、知識や技術のアップデートをする方法や意識していることがあれば教えてください。 小瀬古: 看護師は疾患や看護の勉強をする人は多いですけど、コミュニケーションに関して勉強することは少ないのではないかと思います。もちろん利用者さんとのやりとりを後ほど振り返ることでの学びはありますが、それだけではなくスタッフ間のやりとりの中から勉強になることもあります。 例えば、管理職がスタッフにどう動機付けをして、どんな風に人が動いていくかも1つの学びです。日々の仕事やスタッフへの接し方でも、応用できるものがありますよね。 ささいなことも、自分だったら、相手だったら、上司だったら、部下だったらと立場を変えて想像することで、知識と経験が積み重なっていくと思います。 (※注1)『精神疾患をもつ人を、病院でない所で支援するときにまず読む本 “横綱級”困難ケースにしないための技と型』小瀬古伸幸著、医学書院、2019年09月第1版 トキノ株式会社 訪問看護ステーションみのり 統括管理責任者 / 看護師・WRAPファシリテーター 進あすか 精神科の急性期閉鎖病棟に勤務していた頃、退院した患者がすぐ病院に戻ってくる現状を見て地域に興味を持つ。30歳の頃に精神科特化型の訪問看護ステーションに転職。より良い働き方とケアの実現のため、2012年にみのり訪問看護ステーションの立ち上げる。2020年11月現在、大阪、東京、横浜、奈良に4事業所・8つのサテライトを運営している。 トキノ株式会社 訪問看護ステーションみのり 統括所長 / 精神科認定看護師・WRAPファシリテーター 小瀬古伸幸 看護補助者として精神科病院に就職、勤めながら正看護師を取得。その後、精神科救急病棟に約8年勤務。進さんに出会い、病院の中からではなく地域から精神科看護を変えていきたい思いから、訪問看護ステーションみのりに入職。   採用と定着についてもっと知りたい方は、こちらの特集記事をご覧ください。

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精神科訪問看護の醍醐味

病院から訪問看護ステーションに転職すると、利用者さんとの関わり方などに戸惑う方が多くいます。精神科の訪問看護の場合は、病院やほかの訪問看護と比較して、どのような違いがあるでしょうか。 みのりの進さんと小瀬古さんに、転職時の悩みや、精神科訪問看護の醍醐味について、お伺いしました。 病院から訪問看護へ転職の難しさ 進: 見えない精神機能や精神症状を可視化していくことや、「これが正解」ということがわからない難しさはあります。 中には緊迫した状況はありますが、導入からしっかりと関わっていくと、そのような状態に至る前に回避できると感じます。 私自身は精神の訪問看護を怖いと感じた経験もあります。 昔、病棟でのやり方をそのまま訪問看護に持ち込んだら、知らない間に利用者さんが「看護師に死ねと言われた」と周囲に話しまわっていたことがありました。 このときに、こちらのペースで思い込みのままやっていると、突然相手が思いがけないことをしてくる怖さを感じました。 これまでも病院でそれなりにやってこられたから、その経験を活かして、「バイタルを測って話をすればいいんでしょ」というように、あまり勉強してこない人もいましたが、知識や技術が少ないまま訪問をしていると、怖さや難しさなどを感じることがあると思います。 小瀬古: 自分も最初は利用者さんから訪問拒否ばかり受けて、難しさを感じていました。 新人の時には、注射の練習は何度もやりますけど、コミュニケーションの練習はしないですよね。なぜならコミュニケーションって普段から練習しなくても相手と意思疎通がとれれば問題ないわけで、看護をするために練習しようとならないわけですね。 しかし、自分の感覚だけで対話いくと、どんどんおかしな方向に向かっていくことを痛感しています。現場での積み重ねを試行錯誤しながら言語化して、根拠となる文献を紐解き、また現場で実践するといったサイクルで徐々に上達したと思います。 精神訪問看護の醍醐味 小瀬古: 訪問看護に来て、自分はもう病院には戻れないなと思ったのは、自分が地域でやればやるほど、利用者さんだけではなく、地域全体も変わっていくのを目の当たりにしたことでしょうか。 違う組織の人たちと仕事をすることも多くなり、自分が地域の役割の一端を担っているという認識が強くなっていきました。同時にその責任は大きいものと感じています。実際に行政機関や家族、利用者さんご本人から直接ご相談をいただくことも多いです。 自分たちの精神科訪問看護の意義や目的、具体的な実践が当事者や家族に伝わると、自ら「訪問看護を受けたい」という依頼も多くなります。 長くやればやるほど、地域での信頼も増していくので、地域の役割としての変化がしっかりと出てきます。それが自分の中ではとても大きいですね。 ―印象的な利用者さんは、いらっしゃいますか? 小瀬古: パーソナリティー障害の方に、「訪問看護を受けたことで、自分自身が変われた」と言ってもらえたことが印象に残っています。 当初「私を良くするのが医療者じゃないのか」と、利用者さんは言われたのですが、私はサポートの意味を山登りに例えてご説明しました。 「目的地まで連れていくことも、あなたの荷物を背負うことはできない。でも山頂まであなたと向き合い、一緒に考えて歩いていくことはできる」という内容です。 その後、「どのような自分で在りたいのか」「周りの人を振り回すような言動や自傷行為は、どのような状況や人との関わりで生じたのか」「そのとき本当はどうしたかったのか」など、対話していく中で、ご本人が少しずつ変化していくのが見えました。 私が当時の事業所を離れることになった時、ご本人が 「自分は当事者として今のままではダメだとわかってはいたけれども、どうすればいいかわからなかった。だけど訪問看護のケアを受け、当事者としてやれることがすごく見えてきた」 と話してくれました。また、 「自分の経験を活かし、ピアスタッフとして当事者を支える活動に参加したい」 と将来の希望も語ってくれて、自分が関わってよかったと思いましたね。 ―素敵なエピソードですね。 進さんは精神科訪問看護の醍醐味について、いかがでしょうか? 進: 精神科看護では利用者さんと向き合い、寄り添うことをしますが、そのなかでお互いに成長していくものだと思っています。 例えば、「貯金がなくなったから風俗で働く」と利用者さんが言ったとします。 その時に、最初から「風俗はダメ」と伝えるのではなく、「どうしてその選択をしたのか」ということを詳細にやりとりできるのが精神科訪問看護だと思うんです。 その方が考える「ありたい自分」を一緒に探して、どんなことができるか一緒に考える。そうすることで、利用者さんとの経験を通じて、看護師も成長するし、ご本人もどんどん元気になっていく。 利用者さん主体で、症状を持ちながらも考えて選択し、行動することをサポートする。そうした人生を歩んでいるところに向き合っていくと、その循環の中で看護師自身も成長できます。 それが精神科訪問看護の醍醐味ではないでしょうか。 トキノ株式会社 訪問看護ステーションみのり 統括管理責任者 / 看護師・WRAPファシリテーター 進あすか 精神科の急性期閉鎖病棟に勤務していた頃、退院した患者がすぐ病院に戻ってくる現状を見て地域に興味を持つ。30歳の頃に精神科特化型の訪問看護ステーションに転職。より良い働き方とケアの実現のため、2012年にみのり訪問看護ステーションの立ち上げる。2020年11月現在、大阪、東京、横浜、奈良に4事業所・8つのサテライトを運営している。 トキノ株式会社 訪問看護ステーションみのり 統括所長 / 精神科認定看護師・WRAPファシリテーター 小瀬古伸幸 看護補助者として精神科病院に就職、勤めながら正看護師を取得。その後、精神科救急病棟に約8年勤務。進さんに出会い、病院の中からではなく地域から精神科看護を変えていきたい思いから、訪問看護ステーションみのりに入職。  

インタビュー

精神看護の技術の磨き方

訪問看護ステーションみのりは、利用者さんへの向き合い方で、他の精神科訪問看護ステーションとは一線を画す存在として知られています。みのりの進さんと小瀬古さんに、具体的な精神科訪問看護の実践についてお伺いしました。   精神訪問看護における、専門家の役割 進: ステーションには看護師と作業療法士がいて、大きく業務内容が違うということはありませんが、持っているスキルが異なるため、強みは変わってくると思います。 作業療法士は日常生活の活動を通して、利用者さんの精神症状や、何がやりにくくなっているのかなどをアセスメントします。看護師は、医療的なデータなどもふまえながら、さらに精神症状の細かなアセスメントをします。 理論でいえば、オレムの「セルフケア理論」や「メンタルステータスイグザミネーション」という精神機能をアセスメントするものを活用しています。 ―精神科医との役割の違いはいかがですか? 進: 私個人の考えではありますが、簡単に言えば、医師は利用者さんとはコミュニケーションを取りながら、精神症状に合う薬を調整しています。一方、私たち訪問看護ステーションは、生活に直接的に関わるところで支援しています。どう生活を組み立てているのか、コミュニケーション技術を使いながら、行動までのつながりを意識して一緒に考えていきます。 ―生活を組み立てるについて、詳しく教えていただけますか。 進: 人間関係から家のこと、子どもの世話、お金のやりくり、買い物などさまざまな問題を一緒に解決していきます。 例えば、お金の使い方が荒く、生活もままならない場合、「それなら封筒を小分けにして管理する」だけではなく、なぜお金の管理ができないのかを明らかにします。幻聴で「〇〇を買え」と命令されているのか、どう病状が生活と関係しているのかアセスメントすることによって関わり方が変わってきます。 小瀬古: みのりでは、主体性を軸にした看護を大切にしています。ですから、看護計画も利用者さんと一緒に立てているんです。こちらが計画を立てて、紙を渡すだけでは意味がありません。 利用者さんが自分のことを知り、症状とつきあいながら生活を組みたてていく必要があります。看護計画をベースにケアをするわけですから、契約書と同じ意味をもつと考えています。 とはいうものの、本人と看護計画を立てるときには「言うは易し行うは難し」で、技術が必要です。 例えば、ゴミ屋敷に住んでいる利用者さんがいたとします。発達障害なのか、精神障害の影響なのかによって、ゴミ屋敷になったプロセスは変わってきます。 あるケースでは、「片付けましょう」と提案して一旦受け入れてもらい、片付けをしました。だけど、ゴミの量が膨大で処分するのに料金が発生してしまうとなったときに、「お前らが勝手に片付けをしたんだから払え!」と言われてしまったと聞いたことがあります。 なぜ、こういう結果になってしまったのかを推測すると、利用者さんの主体性を軸とした看護計画になっていない可能性があります。 訪問看護が誘導するようなアセスメントやアプローチが存在し、利用者さんとしては「勝手にやられた」という認識をもつことは理解できると思います。 対話を通して症状なのか、本人のこだわりなのか、ゴミ屋敷に至るまでどのようなプロセスがあったのかなど、きちんとキャッチしながら、本人と一緒に看護計画を立てることが大切です。 そして、そこに話す人の技術が必須になるとは感じます。 ショックからの立ち直り方 ―ゴミの件のように利用者さんとのトラブルになることもあるようですが、拒否された時はショックではないですか? 小瀬古: 拒否が続いた時には訪問看護師として向いていないのではないかと、何度も思いましたよ。そういうときに、進さんから言われていたのは「小瀬古さん(肩をポンポン叩く)、今日もラッキーやったな。こんな経験もあと5年くらい経ったらできへんよ」と。 当時は「何がラッキーや」と思いましたけど(笑)。私の場合は、これを機会として捉えて、今しかできない経験から学ぶことも多いだろうなと、思考の転換ができるようになりました。利用者さんに「お前なんやねん」と怒鳴られても、「自分に対して何か言ってくるというのは、つまり“言える関係性”ではあるんだ」と捉えられるようになったんです。 看護師として、利用者さんの苦しみがそこにあるはずだから、どう転換していくか、その巻き返しをどうするかを考えられるようになりました。 進: すべてを機会として活用することを、当ステーションでは働きかけています。だからといって、何をされてもいいということを言いたいわけではありません。不可抗力で女性スタッフが抱き付かれるなどのケースも実際ありますし、スタッフ自身が怖い思いや、悔しい思いをすることもあります。 その時に、看護師としての思いと、女性としての思いがあって苦しむこともあります。そこを一旦、自分の持っている役割のなかで、それぞれの立場の気持ちに分けて考えた上で、次の行動を決めてもらいます。 看護師として行くと決めるのか、怖さが勝るから行かないのか、いずれの選択であっても私は受け止めます。明らかに精神症状が悪化しているのであれば、複数名訪問もできますが、男性に変われば大丈夫という単純な話ではないですよね。 トキノ株式会社 訪問看護ステーションみのり 統括管理責任者 / 看護師・WRAPファシリテーター 進あすか 精神科の急性期閉鎖病棟に勤務していた頃、退院した患者がすぐ病院に戻ってくる現状を見て地域に興味を持つ。30歳の頃に精神科特化型の訪問看護ステーションに転職。より良い働き方とケアの実現のため、2012年にみのり訪問看護ステーションの立ち上げる。2020年11月現在、大阪、東京、横浜、奈良に4事業所・8つのサテライトを運営している。 トキノ株式会社 訪問看護ステーションみのり 統括所長 / 精神科認定看護師・WRAPファシリテーター 小瀬古伸幸 看護補助者として精神科病院に就職、勤めながら正看護師を取得。その後、精神科救急病棟に約8年勤務。進さんに出会い、病院の中からではなく地域から精神科看護を変えていきたい思いから、訪問看護ステーションみのりに入職。   精神訪問看護についてもっと知りたい方は、こちらの特集をご覧ください。

インタビュー

「管理しない」精神科看護とは?

一般の訪問看護ステーションでも精神科の利用者さんを受け入れることもありますが、対応に難渋するケースもあるかと思います。 今回は訪問看護ステーションみのりの進さんと小瀬古さんに、そもそも精神科訪問看護とはどんなものか、何をゴールと考えるべきなのか、お伺いしました。 精神科看護の考え方 進: 生活を成り立たせるための管理をすることが、精神科の看護だと考えている方もいるかもしれませんが、それでは支援がないと生活が成り立たなくなってしまいます。 みのりでは、支援がなくても利用者さんが生活を組み立てられるようになり、最終的には訪問看護を卒業することを目指します。 精神疾患は症状が目に見えるものばかりではないので、利用者さんご自身が自分の変化に気づくのが難しいです。 人との関係性や環境の変化により、視野の偏りが出てしまったり、今まで通りにしようとしているのに、なんだかうまくいかない、コントロールできないということが出てきます。 幻聴などの症状はなくならないかもしれないけど、それを含めてどうやって自分自身をコントロールしていくか、一緒に考えて行動をサポートしていくのが精神科看護ですね。 ―訪問看護ステーションみのりとして、どんなことを大切にされていますか? 進: みのりでは、利用者さんもスタッフもすべての人が自分らしく、共に成長できる関係を大切にしています。そのために、どんな自分でいたいのか、あり続けたいのかというところをまず共有するようにしています。 例えば、利用者さんから「自分はやさしくありたい」と言われたとします。 私は、利用者さんの精神症状が悪くなり、客観的にやさしいと思える行動が少なくなったとしても「あなたがやさしい人だと知っていますよ、今は症状が悪化していて余裕がなくなってしまっているだけですよね。あなたなりの対処ですよね」というメッセージを送るようにしています。 どのような状態になったとしても、利用者さんがあり続けたい姿を見続ける。そうすると、他の人の前では大暴れする利用者さんも、「進さんの前ではちゃんとしよう」と思うようになるんです。 看護師は問題解決思考で、どうしても問題や悪いところをピックアップしてしまう傾向はあります。しかし、問題ばかりに着目してしまうと、その人のありたい姿が見えなくなり、看護師自身も利用者さんを「困った人」と認識することがあります。 その「困った人」という認識に偏ると、相手を変えて問題解決しようという思いが強くなり、説教くさくなったり、相手を変えるための管理行動が増えたりして、信頼関係が築けない状況が続くと考えます。 ―精神訪問看護では卒業を目指すということでしたが、導入からの流れはどのような形ですか? 進: 訪問看護導入の時期は、利用者さんが自分自身の症状や感情に振り回されてしまう傾向があります。 つまり利用者さん自身も、どのようなことが起こっているのか、それがなぜ生活に影響しているのか、なぜ行動がうまくいかないのかなど、わかっていないことが多いです。 中には、日々をなんとか乗り越え生きている人や、時間やお金に追われているような生活を送る方もいます。 ですので、初めの関わりとしては、そういった自分を知る、客観視するというアプローチが必要です。そこに病状や特性、捉え方の偏りがあったりすると、その思いに引っ張られて客観視しにくく明らかにできないので、どう取り扱うのかを一緒に試行錯誤していくイメージです。 このような訪問看護を展開すると、卒業間近には、「今月はこういう予定があるから、早めに準備しておこう」「ここまでは頑張れるけど、ほかのところで手を抜こう」などと生活を組み立てることができるようになります。 ―卒業が近づいてくると、訪問の頻度にも変化はありますか? 進: 訪問する頻度はそれぞれですが、週1~3回の方が多いです。セルフコントロールができるようになってきて訪問看護の卒業が近くなると、2週間に1回から月に1回くらいの頻度になります。 卒業するまでには2~5年くらいはかかりますけど、大阪のステーションは今年で9年目なので(2020年11月時点)、卒業される利用者さんも多くいます。 薬に頼らず回復する対処を考える、WRAPとは ―お二人はWRAP(元気回復行動プラン)のファシリテーターという資格をお持ちと伺いました。どのように活用されているのでしょうか? 小瀬古: WRAPは精神障害を持つ人たちによって作られた、自分で作る自分のための回復プランです。 「自分の取扱説明書」とも言われていますが、どんなときにどんなことを考えたらいいのか、いわゆる説明書というものには状態とそのときの対処が載っていますよね。それと同じようなことをやるんです。 例えば、「昨日は疲れてお風呂に入らなかったんだ」という話が利用者さんからあったとします。 ついつい「お風呂に入らないのは不潔になるので入りましょう」と促したくはなるのですが、あえて、「お風呂に入らないという対処なのかもしれない」「いつもの入浴をしないというのは早期のサインかもしれない」という視点が必要です。 具体的には、前者であれば疲れがピークなのでシャワーだけにしているのか、2日に一回の入浴にしているのかなど、意識的な行動なのかどうかということがポイントになります。後者であれば入浴する気力もなく、気づいたら入浴していないというサインとして捉えることが出来ます。 普段何気なくやっていることに注目して、利用者さんと共有することが対処にもつながるし、早期サインの共有にもなるということです。 トキノ株式会社 訪問看護ステーションみのり 統括管理責任者 / 看護師・WRAPファシリテーター 進あすか 精神科の急性期閉鎖病棟に勤務していた頃、退院した患者がすぐ病院に戻ってくる現状を見て地域に興味を持つ。30歳の頃に精神科特化型の訪問看護ステーションに転職。より良い働き方とケアの実現のため、2012年にみのり訪問看護ステーションの立ち上げる。2020年11月現在、大阪、東京、横浜、奈良に4事業所・8つのサテライトを運営している。 トキノ株式会社 訪問看護ステーションみのり 統括所長 / 精神科認定看護師・WRAPファシリテーター 小瀬古伸幸 看護補助者として精神科病院に就職、勤めながら正看護師を取得。その後、精神科救急病棟に約8年勤務。進さんに出会い、病院の中からではなく地域から精神科看護を変えていきたい思いから、訪問看護ステーションみのりに入職。

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