『ナースのチカラ 〜私たちにできること 訪問看護物語〜』という漫画をご存知だろうか？ 2020年4月に単行本第1巻が発売されたこの作品は、義母の介護をキッカケに50歳で新人訪問看護師となった主人公と、彼女を支える訪問看護ステーションの同僚たち、そして利用者や家族の奮闘を描いた物語だ。この漫画を通して、訪問看護という職業の魅力を紐解いていきたいと思う。 コラム執筆者： 株式会社メディヴァ/コンサルタント　内野宗治 事例集のような作品 この漫画は一話読み切りのエピソードで毎回、様々な病状や家庭環境、価値観を有する利用者や家族が登場し、訪問看護師たちが「どうサポートすべきか」と頭を悩ませる。 「自宅で最期を迎えたい」利用者や家族の希望を叶えるため、あの手この手でサポートする訪問看護師たちの姿には胸を打たれるが、美しい話ばかりではない。 80歳代の母親と50歳代の引きこもり息子が暮らす「ゴミ屋敷」をスリッパ持参で訪問したり、末期の乳がんを患う女性の夫が妻の介護に疲れてうっかり他の女性と浮気してしまったり、といった妙にリアリティあるエピソードも読み応えがある。 この漫画の作者、広田奈都美さんは、自身が病棟、訪問のいずれも経験している看護師であり、前作に当たる『おうちで死にたい 自然で穏やかな最後の日々』もやはり訪問看護を題材にした作品だ。 訪問看護に関する制度やお金についての専門的な話や、在宅療養において重要なACP（アドバンス・ケア・プランニング）の話などもあり、ストーリーを楽しみながらも訪問看護について多角的に学べる、よくできた事例集のような作品になっている。 「利用者や家族の「生活」や「人生」に寄り添うのが在宅」 これらの作品を通じて描かれているのは、訪問看護という仕事が単に患者の「病気」を見るのではなく、利用者や家族の「生活」や「人生」に寄り添い、支えるものであるということ。そして、利用者の数だけ異なるサポートの形があるということだ。 たとえば、末期癌を患った男性の妻が、夫の病状を心配する余裕もないほど、お金の不安で頭が一杯になってしまうというエピソードがある。 夫の治療費、子供たちの進学費用、微々たる貯金とパートタイムの仕事で得る給料・・・助成金や保険金をもらえるならもらいたいが、何がどうなっているのかよくわからない。そんな彼女を見かねた訪問看護師が、家にある「お金に関する書類」を全て集めるよう提言し、役所や保険会社にひとつひとつ問い合わせていく。その結果、「これだけ稼げば、何とかやっていける」という目処が立ち、ひと安心したところで女性は初めて涙を流す。 現実には、訪問看護師がここまで介入するケースは多くないかもしれないが、在宅療養者にとって比較的身近な存在である訪問看護師は、利用者や家族にとっての「相談窓口」的存在になることも多いだろう。いわゆる「看護」業務の枠を超えて、利用者や家族を多面的にサポートする仕事が多くなりやすいことは、訪問看護という仕事の大変さであり、同時に醍醐味であることが伺える。 「家族固有の問題」ではなく「社会全体の課題」 「在宅の基本は家族です。あくまで家族がお世話するのをお手伝いするのが在宅なんですよ」 このセリフは、作中に登場する訪問看護師が発するものだ。 もちろん、家族がいない独居者や、訳あって家族の支援を受けられない人もいるので、必ずしも「家族がお世話するのをお手伝いする」ことが訪問看護師に求められるわけではない。だが、病院の入院患者と比べ、在宅患者は家族と過ごす時間が長く、家族のサポートが必要となるケースが多いこともまた事実だ。 現状は、家族が主体でケアをしていることが多いので、その本人と家族のケアのやり方を尊重するのが大切だと、このセリフは教えてくれる。 介護保険制度が創設されるまで、介護を主に担ってきたのは家庭・家族だった。その後、「家庭・家族が担ってきた介護を社会共通の課題として認識し、実際の介護（ケア)を担う社会資源を、税と保険料を中心に拠出された財源によって社会全体が担っていくもの」という考えに基づく介護保険サービスが導入されたことによって、在宅医療を「家族固有の問題」ではなく「社会全体の課題」として捉え、社会全体で支える「介護の社会化」が進んだ。 このような背景から、在宅の主役は「在宅療養者・家族」であり、主役を支えサポートすることが訪問看護師や在宅療養に関わる専門職の役割なのだと言える。 『アンサング・シンデレラ』の次は訪問看護師？ 訪問看護師の不足は、日本の訪問看護業界における主要な課題のひとつだ。 厚生労働省が2019年に推計（※1）したところによると、2025年に日本全国の看護職員は6〜27万人不足する見込みで、特に訪問看護師の不足が懸念されている。また、日本看護協会の発表(※２)によると、2018年における訪問看護ステーションの求人倍率は2.91倍で、病院や介護老人福祉施設（特養）を抑えて、最も求人倍率の高い（求人数に対して求職者が少ない）施設となっている。 訪問看護師の数を増やすには、適切な制度や教育、キャリアパスの設計に加えて、訪問看護師という職業の魅力が世の中で広く認知され、「訪問看護師になりたい」という人が増えていくことが重要だろう。もしかすると、『ナースのチカラ』や『おうちで死にたい』を読んで訪問看護師を目指す人も、今後出てくるかもしれない。 病院薬剤師が主人公の漫画『アンサング・シンデレラ』は今年、石原さとみの主演でテレビドラマ化されたが、訪問看護師が主役のドラマは生まれるだろうか？ 株式会社メディヴァ　コンサルタント 内野宗治東京都出身。国際基督教大学教養学部社会科学科卒業。IT系コンサルティング会社勤務、ニュースサイト編集者、スポーツライター、通信社記者（マレーシア支局）等を経て現職。メディヴァでは、ヘルスケア関連企業の新規ビジネス開発や先進医療の普及・実用化に向けた戦略策定支援、自治体の地域医療拡充サポート、中央省庁の調査案件等に携わる。 【参考】 ※1：医療従事者の需給に関する検討会 看護職員需給分科会　中間とりまとめ（概要） ※2：2018年度 「ナースセンター登録データに基づく 看護職の求職・求人・就職に関する分析」 結果

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行は、世界各地の経済、ビジネスに大打撃を与えている。医療業界も、多くの病院やクリニックで外来患者が激減し、経営難に陥っている医療機関も少なくない。そんな中、「家」でサービスを提供する訪問看護業界は比較的、昨今のコロナ禍、「ステイホーム」の世の中でも好調と言えそうだ。 コラム執筆者：株式会社メディヴァ/コンサルタント　内野宗治   ※本記事は2021年2月に公開されたものです。 法令や制度、関連ガイドラインは変更される場合がありますので、最新情報をご確認ください。 7割以上はコロナで収支変化なしまたは増加 公益財団法人日本訪問看護財団が2020年10月19日に発表した「第３弾 新型コロナウイルス感染症に関するアンケート（※1）」によると、アンケートに回答した訪問看護ステーションの74.5%が2020年8月の収支状況について、前年同月（2019年8月）と比べて「変化はほとんどない」「1 割以上増加」と回答した。 アンケートに回答したステーションは計149施設と、限られたサンプル数ではあるものの、7割以上のステーションが「ウィズコロナ」の現在でも収支状況が悪化していないという事実は、訪問看護のニーズが根強いことを示唆している。 ちなみに日本全国が緊急事態宣言下にあった5月の収支状況についても、68.5%のステーションが前年同月と比べて「変化はほとんどない」「1 割以上増加」と回答。6月は74.5%、7月は75.2%と、いずれも75%前後の水準を維持している。病院の約8割がコロナ禍で経営悪化したとも報じられている（※2）のとは対照的だ。 訪問看護利用者は増え続けている 日本の訪問看護業界は、在宅療養の普及に伴い、ここ20年ほど右肩上がりの成長を続けている。厚生労働省の公開資料（※3）によると、2017年の日本における訪問看護の利用者数は、介護保険適用者が約46万人、医療保険適用者が約23万人となっている。 2001年の利用者数と比べると、介護保険適用者は2.5倍、医療保険適用者は4.7倍に増えた。ニーズの増加に伴う形で、訪問看護ステーションの数も増えている。全国訪問看護事業協会の調査（※4）によると、日本全国にある稼働中の訪問看護ステーション数は2010年時点で5,731件だったが、2020年4月時点で11,931件と、直近10年間で倍増以上となった。 課題は人手不足 業界全体が伸び盛りである一方、急成長中の業界だからこその問題もある。ひとつは「人手不足」だ。厚生労働省が2019年に推計（※5）したところによると、2025年に日本の看護職員は6〜27万人不足する見込みで、中でも訪問看護師の不足が懸念されている。 また、日本看護協会の発表（※6）によると、2018年における訪問看護ステーションの求人倍率は2.91倍で、病院や介護老人福祉施設（特養）を抑えて、最も求人倍率の高い（人手を必要としている）施設となっている。訪問看護師の絶対数こそ増えてはいるものの、「急増するニーズに追いついていない」というのが実態のようだ。 訪問看護が複雑化し、リハビリ中心に 在宅療養患者が小児から末期がん患者まで多様化する中で、単に看護師の数が足りないというだけでなく、訪問看護師に求められる知識や能力が複雑化していることも伺える。 訪問看護師が不足している状況もあり、実際には看護師ではなくリハビリ職員による訪問看護が主となっているステーションもある。前出の厚生労働省発表資料によると、訪問看護ステーション従事者に看護師が占める割合は、2001年には91%だったが2017年には71%まで低下。 代わりに理学療法士等（作業療法士、言語聴覚士を含む）の割合が5％から22%へと増加している。 診療報酬改定の見直し対象に 厚生労働省によると、リハビリ職員の割合が多いステーションは「24時間対応体制加算」の届出が少ないといった特徴がある。この問題は、2018年の介護報酬改定、及び2018年と2020年の診療報酬改定において見直しの対象となり、理学療法士等による訪問看護の単位数引き下げや、看護職員とリハビリ職員の連携を要件化するといった対応が取られた。2021年の介護報酬改定に向けた議論でも、リハビリ職員による訪問看護の扱いは主要な論点のひとつとなっている。 看護職員の割合に応じた報酬体系への変更 2020年10月22日に行われた厚生労働省の社会保障審議会（介護給付費分科会）（※7）では、次期介護報酬改定に向けて「看護職員の割合や看護職員による訪問割合に応じた報酬体系への変更」などを提案する声が上がった。また、8月3日の介護給付費分科会における事業者ヒアリングでも、日本訪問看護事業協会から「看護体制強化加算について、看護職の人員基準を設け、看護職が全体の60％以上とする要件の追加」という要望もあった。その他、2021年介護報酬改定における、訪問看護を巡る主な論点としては「退院当日の訪問看護費算定」や「在宅療養を支える訪問看護提供体制の強化（看護体制強化加算）」などがある。 さいごに これらの要望が実際の改定にどこまで反映されるかは未知だが、訪問看護について「看護職員による、手厚い訪問看護の実施を評価していこう」という大きな流れがあることは確かだろう。この流れを追い風に、業界全体が今後さらに発展していくことが期待される。 株式会社メディヴァ　コンサルタント 内野宗治 東京都出身。国際基督教大学教養学部社会科学科卒業。IT系コンサルティング会社勤務、ニュースサイト編集者、スポーツライター、通信社記者（マレーシア支局）等を経て現職。メディヴァでは、ヘルスケア関連企業の新規ビジネス開発や先進医療の普及・実用化に向けた戦略策定支援、自治体の地域医療拡充サポート、中央省庁の調査案件等に携わる。 【参考】 ※1：第３弾 新型コロナウイルス感染症に関するアンケート～感染症発生状況と経営に及ぼす影響～ ※2：(NHK WEB)約８割の病院で経営悪化 新型コロナで外来や入院の患者数減少 ※3：訪問看護䛾利用状況等について ※4：訪問看護ステーション数調査 ※5：医療従事者の需給に関する検討会 看護職員需給分科会 中間とりまとめ（概要） ※6：2018年度 「ナースセンター登録データに基づく 看護職の求職・求人・就職に関する分析」 結果 ※7：訪問看護の報酬・基準について（検討の方向性）

※本記事は2021年1月に公開されたものです。 法令や制度、関連ガイドラインは変更される場合がありますので、最新情報をご確認ください。 コロナによる大幅な規制緩和 2020年はコロナ一色の1年となりましたが、医療現場のオンライン化をめぐる状況も大いに変化した年となりました。2020年は、2018年のオンライン診療保険収載後初の改定ということで、3月に告示された改定概要は注目されましたが、適応要件の若干の緩和（※1）があるのみで、オンライン診療をめぐる制度の大幅な変更はありませんでした。 むしろ現場に大きな影響を与えたのは、政府の緊急事態宣言発出直後の4月10日に通知された厚労省の事務連絡です。 非対面の診療行為が初診から可能に この通知による時限措置で、これまでさまざまな要件で縛られていた情報通信機器を用いた非対面の診療行為は、医師の判断により「初診から可能」となり、対象疾患の範囲も制限が事実上なくなりました（※2）。 この緩和は服薬指導の領域にも及び、本来9月の改正薬機法の施行をもってスタートするはずだったオンライン服薬指導は、薬機法の規定よりも大幅に緩和された形で、半年先だって事実上の解禁となりました。 この状況は時限的なものですが、菅総理も今回の緩和の枠組みの恒久化に意欲を見せており、厚労省も時限措置の延長決定を続けています。 厚労省の「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」（以下、ガイドライン検討会）の資料からも、2021年の夏～秋を目指して、時限緩和を踏まえた新たな恒久制度のとりまとめとガイドライン改定の検討が進んでいくものと思われます。（※3） オンライン化の実態は？ 当然この通知直後は、オンライン診療システム「YaDoc」の開発を行っているインテグリティ・ヘルスケにも、混乱する現場から多くの問い合わせが寄せられ、実際にYaDocの導入件数も大きく伸びました。 一方で、前述のガイドライン検討会で報告された通り（※4）、2020年10月末時点で、当該時限措置を踏まえ電話や情報通信機器を用いた診療を実施可とした医療機関は、全体の15％にとどまっており、増加の伸びは第1波が終息した6月以降は停滞しています。 さらに増加した非対面診察の多くが電話での診察であり、またアプリを用いたオンライン診察の多くは小児科（若い世代の親がスマホなどを使って自宅の子供と遠隔の小児科医を繋ぐ形式）で、60歳以上世代での慢性疾患管理のオンライン化は依然進んでいない実態も明らかになりました。 電話よりも多くの情報をやり取りできるオンライン診療システムが、コロナ重症化ハイリスク層である慢性疾患を持つ高齢者に対し提供できる価値は大きいと考えます。しかし同時に、高齢者のITリテラシーという大きなハードルの存在を、2020年を通じ改めて認識されられました。 インテグリティ・ヘルスケアの感覚値としても、コロナ第2波、第3波では、第1波のような混乱と熱気はなく、医療機関も極めて冷静に、自院患者のニーズに応じたオンライン診療システム導入可否の判断を行っているようです。 むしろ秋以降、第1波でトライアルを回した大規模な病院が、満を持して予約や決済などの病院全体のオペレーションに適合したオンライン診療システムを改めて公募～正式採用、という事例が増えているように感じています。2021年に向けて国側で恒久制度のとりまとめが進むのと並行して、多くの大規模な病院で組織的なオンライン化が進んでいくものと思われます。 訪問看護領域への影響 このオンライン化の波が、訪問看護の領域にどのように影響を与えていくのでしょうか。 まず細かい点でいえば、2020年改定での退院時共同指導料の算定におけるオンライン活用要件の緩和（これまで退院時カンファは原則対面＆やむを得ない場合にのみオンライン可だったが、今回から必要な場合はオンラインOKとなった）が挙げられます。 D to P with N しかし本質的な影響として重要なのは、「D to P with N」の普及と制度化だと思います。「D to P with N」とは、在宅の患者へのオンライン診療時、患者宅に看護師が同席し、デバイス操作を補助したり、医師による追加的な検査指示への対応をその場で行うモデルで、慢性疾患の増悪の早期発見などに役立つと期待されています。 厚労省のガイドライン検討会では、2019年7月にガイドラインのオンライン診療の定義内に「D to P with N」モデルを加筆しました。最近の検討会の議論の中でも、現状まだ過疎地や希少疾患などに限られている「D to P with N」の運用を、より一般的な疾患管理にも拡大し、有効な活用事例を収集・紹介するなどの推進策を検討してはどうか、といったやり取りがなされています。（※5） 今後、医療職へのワクチン接種などが進み、高齢患者宅への訪問看護のリスクが現状よりもさらに下がった暁には、オンライン化の大きなハードルである高齢者ITリテラシー問題を、「D to P with N」モデルが解消してくれる可能性が大いにあると期待しており、恒久制度にどのように盛り込まれるか、注視していきたいと思っています。 株式会社インテグリティ・ヘルスケア　デジタルセラピー事業 増崎孝弘 2011年、株式会社メディヴァ（医療コンサル）にて、在宅医療・地域包括ケア関連のコンサルティング業務を担当、2017年よりインテグリティ・ヘルスケアに参画。福岡市でのオンライン診療の実証事業の現地事務局を担ったのち、現在は疾患管理システムYaDocを基盤に、製薬・医療機器メーカー向けのアプリケーションの開発やそれらを用いた臨床研究のプロジェクトマネジメントを担当中。 【参考】 ※1　事前の対面診察機関の6か月から3か月への短縮、慢性頭痛や在宅自己注射等の対象疾患の見直し等。令和２年度診療報酬改定の概要（全体版) ※2　0410対応における(株)インテグリティ・ヘルスケアの見解 ※3　第13回オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会 資料1今後の検討のスケジュールについて ※4　第10回オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会　資料2 令和2年4月～6月の電話診療・オンライン診療の実績の検証について、第11回オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会　資料2-2 令和2年7月～9月の電話診療・オンライン診療の実績の検証の結果 ※5　2020-11-2 第11回オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会 介護報酬、診療報酬改定についてもっと知りたい方は、こちらの特集記事をご覧ください。