今回は、2024年度のトリプル改定（診療報酬改定、介護報酬改定、障害福祉サービス等報酬の同時改定）に向けた準備として、すでに導入が決定・実施されている「医療DX」のしくみについて取り上げます。新たなシステム導入が必要なケースもあるため、早期の準備が求められます。 医療DX（ディーエックス）とは 今回取り上げる改定事項の前提として、改革の大枠となる「医療DX」について簡単に説明しておきましょう。DXとは、「Digital Transformation＊（デジタルトランスフォーメーション）」の略称で、デジタル技術によって社会や生活のしくみを変えることです。これを医療に適用する「医療DX」とは、保健、医療、介護などで発生するデータをデジタル化し、クラウド活用によって現場の業務効率化や医療の質の向上に向けた情報の利活用を進めていくというビジョンです。 ＊「Transformation」の「Trans」は「X」に省略され「X-formation」と表記されることもある。そのため「Digital Transformation」の略称は「DX」と表記される。 対応の義務化や稼働予定のシステムについて この医療DXに向け、2024年度の実施が決まっているのが、以下の2項目です。 （1）訪問看護レセプト（医療保険分）のオンライン請求の義務化（2024年5月から）（2）利用者情報のオンライン資格確認の開始（2024年4月から） また、すでにスタートしているしくみとして、以下があげられます。 （3）介護保険事業所の指定申請等にかかる電子申請・届出システム（2022年11月から順次実施）（4）介護保険におけるケアプランデータ連携システムの稼働（2023年4月から） いずれもオンライン対応のための端末やソフトが必要になるという点で、事業所としてシステム整備が必要です。中でも（1）は義務化が迫っており、事業所の対応は急務。そこで、まずはこの「オンライン請求の義務化」について取り上げます。 義務化される医科レセプトのオンライン請求 「医科レセプトのオンライン請求」は、2023年4月から原則義務化されていますが、訪問看護については義務化が先延ばしとなり、先に述べたように2024年5月（2024年4月診療分）から実施されます。ただし、介護保険分については、すでに2018年4月からオンライン請求が原則義務化（一定の要件を満たす場合には届出によって紙請求は可能）されています。 すでに介護保険分のオンライン請求を行っていれば、システム整備の土台はできていると思われますが、もう一度確認しましょう。 まずオンライン請求のシステム整備に必要なものは以下のとおりです。 【1】レセプト作成用の端末・ソフト【2】オンライン請求用の端末とネットワーク回線【3】電子証明書 導入に向けての作業としては、セキュリティ対策の実施、運用に向けたフロー・ルールの確認などが必要です。なお、【1】～【3】の準備の後は、システムベンダ（レセプトコンピュータシステム、医事会計システムの開発・導入事業者）が対応します。ベンダには、以下の「技術解説書」を示してください。 厚生労働省保険局「訪問看護レセプト（医療保険請求分）のオンライン請求開始に係るシステムベンダ向け技術解説書技術解説書案（最新）」（令和5年10月）https://shinryohoshu.mhlw.go.jp/shinryohoshu/file/spec/R04_insurance_claims_v1.7_231026.pdf 事業者側の準備で戸惑いがちなのは、【2】のネットワーク回線でしょう。これについては、介護保険請求の場合と異なるので注意してください。ネットワーク回線への接続には、「IP-VAN接続（閉域の環境を確保して接続する方法）」か「IPsec＋IKEサービスの利用」が必要です。いずれも、高いセキュリティが確保できる方法です。基本的には、どのインターネットサービス・プロバイダでも接続可能ですが、念のため以下の接続可能事業者一覧を参照してください。 社会保険診療報酬支払基金「オンライン請求及びオンライン資格確認等システム接続可能回線・事業者一覧表」（2023年5月1日現在） https://www.ssk.or.jp/seikyushiharai/online/online_04.files/claimsys35.pdf オンライン資格確認への対応も同時に 医療レセプトのオンライン請求と同時期（2024年4月）にスタートするのが、「オンライン資格確認」です。これは、利用者の保険資格の情報や薬剤情報等をオンラインで確認できるしくみ。審査支払機関のシステムに接続することで、その場で利用者の保険資格が確認でき、資格過誤によるレセプトの返戻が減り、業務負担の軽減が図れます。 オンライン資格確認は、保険医療機関・薬局等は2023年4月から原則義務化（やむを得ない事情がある場合の経過措置あり）となりました。ただし、訪問看護は対象外で、2024年4月からのスタートも「活用の義務化」ではなく、あくまで「利用可能」になるというものです。 とはいえ、訪問看護でも「オンライン請求」と「オンライン資格確認」をセットで考えておきたい事情があります。 例えば、「オンライン請求」と「オンライン資格確認」は端末の兼用が可能です。また、端末をオンライン資格確認用として、あるいはオンライン請求とオンライン資格確認を同時に開始できるよう準備した場合に、前者で「端末の導入費用」、後者で「ネットワーク回線の敷設費用」などの補助に向けた調整が国で進められています。 オンライン請求の準備で、導入・設置に向けたコスト負担をどうするか悩んでいる場合、オンライン資格確認への対応も同時に進めることで、補助金による費用捻出が可能になるかもしれません。 ▼訪問看護レセプトの電子化に関する最新情報は下記サイトをご参照ください。厚生労働省Webサイト「訪問看護レセプト（医療保険請求分）の電子化」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000190624_00002.html（2023/9/15閲覧） 介護関連の届出・申請のオンライン化 次に、すでにスタートしているしくみへの対応です。 まずは、「介護保険事業所の指定申請等にかかる電子申請・届出システム」です。これは、介護サービスの指定や加算にかかる申請届出について、介護サービス情報公表制度の機能拡張により、オンライン上で行うことができるしくみです。 2022年11月から自治体ごとに順次スタートしていて、厚労省による2023年5月12日時点の調査では「2023年度の上半期までの実施意向」を示した都道府県および市町村は126にのぼります1）。現行で事業所に電子申請等が義務づけられてはいませんが、国としては活用を強く推奨しています。 まずは、各種届出先となる自治体がシステムに対応しているかどうかを各自治体HPで確認しましょう。その上で、電子申請・届出の手順としては、介護サービス情報公表制度にログインし、メニュー選択を行った上で申請届出内容を入力します。 システムの画面イメージは以下のとおりです。厚生労働省「別添2_1　本システムの画面イメージ（事業者側）」https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000908038.pdf その他Q&Aを含む総合資料は、以下のサイトを参照してください。 ▼厚生労働省「介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html（2023/9/15閲覧） ケアプランデータ連携システムはすでに稼動 介護保険の訪問看護を提供する事業所として注目したいのが、2023年4月から運用がスタートしている、「ケアプランデータ連携システム」です。これは、居宅介護支援事業所のケアマネジャーが作成する居宅サービス計画書（以下、ケアプラン）を、居宅サービス事業所（訪問看護事業所や訪問介護事業所、通所介護事業所など）とデジタルデータ（CSVファイル等）によってクラウド上で共有するしくみです。 これにより、ケアプラン1・2票の共有が図りやすくなるだけでなく、ケアプラン6・7票の提供票データをそのまま各事業所の介護ソフトに取り込むことが可能になります。居宅介護支援事業所にとっては、提供票の「実績」の転記が不要となるため、例えば転記ミスによる報酬請求の返戻を防ぐことができます。 同システムの詳細については、以下を参照してください。国民健康保険中央会「ケアプランデータ連携システムについて」（令和4年10月 Ver.2）https://www.kokuho.or.jp/system/care/careplan/lib/221125_5113_setumei.pdf ※本記事は、2023年9月15時点の情報をもとに記載しています。 執筆： 田中 元（介護福祉ジャーナリスト）編集協力： 株式会社照林社 【参考】1）厚生労働省「電子申請・届出システム 利用開始時期意向調査回答状況等について」（2023年5月12日時点）https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001099529.pdf （2023/9/15閲覧）

2024年度には、医療・介護・障害福祉の3分野で診療報酬改定、介護報酬改定、障害福祉サービス等報酬の改定という「トリプル改定」が行われます。すべての分野がフィールドとなる訪問看護ステーションにとって、今回の改定による現場対応は山積みでしょう。 現時点での準備として心得たいのは、経過措置を経て法令上での完全義務化が迫っている実務や、すでに実施が決まっている・始まっている改革などへの対応です。今回は、前者の「完全義務化」の内容を確認し、準備が万全かどうかをチェックします。 2024年4月からの3つの「完全義務化」 訪問看護に関係する完全義務化は、大きく3つに分けられます。第一に「業務継続計画（BCP）の策定等」、第二に「感染症の発生およびまん延の防止」、第三に「高齢者および障害者の虐待防止」に関するそれぞれの取り組みです。 第一、第二、および第三のうちの介護保険上の規定については、2024年3月末までは努力義務にとどまる経過措置が設けられています（※）。経過措置が終了する2024年4月からは完全義務化となり、未対応の場合は行政処分の対象となる可能性もあります。 ※障害福祉分野の経過措置は2022年3月末で終了したため要注意 業務継続計画（BCP）の策定等の3つの規定 第一の「業務継続計画（BCP）の策定等」について、具体的には以下の取り組みが求められます。 （1）各事業所で感染症や非常災害の発生時を想定したBCPを策定すること（2）（1）を全従事者に周知すること（3）（1）の計画に沿った研修・訓練を実施すること 原則は各事業所で（1）～（3）の対応を行いますが、小規模事業所などの場合、他事業所と連携しながらの実施も差し支えありません。 （1）のBCPには、感染症や自然災害等が発生した場合でもサービスの提供を中断させないため、あるいは、非常時の体制で早期の業務再開を図るための準備に向けた項目を定めます。 例えば、自然災害の発生を想定した体制整備（指示命令系統や職員の参集基準などの明確化）に加え、災害発生時のライフラインが停止した場合の対策（電気・ガスなどでも使える代替品の準備、各種データのバックアップ方法など）の記載が必要です。 その上で、ハザードマップなどをもとに、事業所周辺の危険箇所や避難経路を確認して、災害発生時の職員の安全確保のための行動計画や利用者の安否確認の方法なども定めておきます。 その他の項目については、厚労省の業務継続ガイドライン（新型コロナウイルス感染症編および自然災害編）を参照してください。 ●新型コロナウイルス感染症発生時の業務継続ガイドラインhttps://www.mhlw.go.jp/content/001073001.pdf ●自然災害発生時の業務継続ガイドラインhttps://www.mhlw.go.jp/content/000749543.pdf BCPを策定したら、その周知も含めた研修を定期的に実施します。訪問看護の場合は年1回（入所系の介護施設では年2回）のペースに加え、従事者の新規採用時に別途行うことが推奨されています。実施した研修については、その内容の記録を残すことが求められます。 研修に加え、実際に感染症や自然災害が発生したことを想定した訓練（シミュレーション）も必要です。こちらも実施は年1回以上。訓練内容としては、非常時における役割分担の確認や、感染症および災害発生時のケアの演習等が想定されます。 なお、ここまで述べたBCP策定や研修、訓練の実施は、感染症と自然災害で別々に実施することが理想ですが、厚労省の告示によれば「一体的な実施」を妨げるものではないとしています。 感染症の発生およびまん延防止の3つの規定 第二の「感染症の発生およびまん延の防止」については、新型コロナウイルス感染症の拡大を契機として、介護・障害福祉分野の2021年度の運営基準の改定で、以下の3つが義務化されました。 （1）    感染対策を検討するための委員会の開催（2）    感染症対策のための指針の整備（3）    指針にもとづいた研修・訓練の実施 なお、こちらもBCP策定等と同様、他事業所との連携で行っても構いません。 （1）は、おおむね6ヵ月に1回以上の定期開催に加え、感染症が流行する時期を考慮した随時の開催が求められます。その際に、委員会の構成メンバーの責任および役割分担を明らかにすることが必要です。メンバーの中では、感染症対策を専任で担当する者（感染症対策担当者）を決めておかなければなりません。ちなみに、他の会議体で感染症対策について話し合う機会を設けている場合は、その会議体と一体的に設置・運営しても構いません。 （2）は、平常時の対応と感染症発生時の対応を規定します。平常時の対応は、事業所内の衛生管理やサービス提供時の標準的な予防策などを記したもの。感染症発生時の対応は、発生状況の把握や感染拡大の防止、行政等への報告、医療機関・保健所等との連携にかかる方法を記します。 （3）の研修および訓練（感染症発生を想定したシミュレーション）は、BCPと同じく、それぞれ年1回以上行うことが必要です。厚労省の介護現場における感染対策の手引き（最新版は2021年3月版）を参照しつつ、（1）の委員会で専門家のアドバイスを得ながらプログラムを立案したいものです。 高齢者・障害者への虐待防止に向けた5規定 第三の「高齢者および障害者への虐待防止」は、サービス利用者の尊厳の保持や人格の尊重の観点から、虐待（ネグレクト含む／以下同）の未然防止や早期発見、迅速かつ適切な対応を進める上で必要な対応を示したものです。ここでは、2021年度の介護保険の基準改定で定められた「利用者の虐待防止」に沿って説明します。 虐待防止のために、以下の項目が義務化されます。 （1）委員会の開催（2）指針の整備（3）従事者への研修（4）専任の担当者の配置（5）（1）～（4）の措置事項の運営規程への記載 （1）は、虐待の発生の防止や早期発見に加え、虐待が発生した場合の再発を着実に防ぐことを目的とした委員会です。管理職を含む幅広い職種で構成し、定期の開催が必要です。なお、この委員会についても、他の事業所と連携して行ったり、虐待防止のテーマを含む他の会議体と一体的に行ったりしても構いません。 （2）は、（1）の委員会での話し合いをもとに策定します。同指針には、事業所としての虐待防止にかかる基本的な考え方のほか、虐待が発生した場合の対応方法や相談・報告体制にかかる事項も含まれます。 （3）は、（1）で策定した研修プログラムに沿って実施します。頻度は年1回以上の定期開催のほか、やはり新規採用時の随時の開催も必要です。ここでも、研修内容を記録に残すことが求められます。 （4）は、具体的には、（1）の委員会の責任者と同一の従事者が務めることが望ましいとされています。 なお、すでに「完全義務化」が施行されている障害福祉分野では、（1）と（3）～（5）が介護保険の規定と同様です。（2）についても、もともと障害福祉分野では倫理綱領や行動指針の策定が必須となっているので、そこに含まれると考えていいでしょう。 【コラム】「安全運転管理者によるアルコールチェック義務化」の動向2022年4月より、訪問時に使用する白ナンバーの営業車5台以上、または定員11人以上の車両を1台以上保有している事業所には、安全運転管理者の選任が義務づけられました。また、同管理者が行う業務に、運転者の酒気帯びの有無の確認とともに、その確認内容の記録と保存も義務化されています。 この酒気帯びの有無の確認について、暫定的に目視等での確認でOKとした上で、2022年10月からアルコール検知器を用いることの義務化が予定されていたため、動向が気になっていた方も多いでしょう。 これについては、アルコール検知器の供給状況の問題から、義務化はいったん無期限で延期に。その後、警察庁のアルコール検知器協議会が安定した検知器の生産・供給が可能になったと確認し、改めて「2023年12月」から検知器を用いることが義務化されました。参考：警察庁「道路交通法に基づく自動車の使用者に対する是正措置命令等の基準について（通達）」丁交企発第202号（令和5年8月15日発出）https://www.npa.go.jp/laws/notification/koutuu/kouki/20230815zeseisochi.pdf ※本記事は、2023年9月15日時点の情報をもとに記載しています。 執筆： 田中 元（介護福祉ジャーナリスト）編集協力： 株式会社照林社

訪問看護で適用される保険は、医療保険と介護保険です。医療保険は、病気やけがをしたときにかかる治療費の一部をカバーしてくれる保険で、介護保険は介護の費用負担を軽減してくれる保険です。 訪問看護の場合、利用者さんの年齢や状態などによって適用される保険が変わってきます。改めて医療保険と介護保険との違いや、それぞれの保険が適用される際の条件を確認しましょう。 医療保険と介護保険の適用条件 医療保険と介護保険の適用条件の違いをまとめると、以下のようになります。 それぞれ、もう少し詳しく見ていきましょう。 医療保険の場合 医療保険では、以下の年齢や条件で区分を設けています。 40歳未満（0～39歳）の方40歳以上～65歳未満で16特定疾病（※1）以外の方40歳以上～65歳未満で介護保険第2号被保険者（※2）ではない方65歳以上で要支援・要介護の認定を受けていない方 ※1　厚生労働省「特定疾病の選定基準の考え方」※2　介護保険第2号被保険者…40歳以上65歳未満の健保組合、全国健康保険協会、市町村国保などの医療保険加入者 医師によって訪問看護の必要があると判断された40歳未満の方や、16特定疾病以外の40歳以上65歳未満の方、要支援・要介護の認定を受けていない65歳以上の方が、基本的に医療保険の適用となります。ただし、要支援・要介護の認定を受けていても、「厚生労働大臣が定める疾患等」（19の疾病と1つの状態）に該当する場合は、医療保険の適用です。また、特別訪問看護指示書が出た場合も医療保険を利用できます。 介護保険の場合 介護保険の年齢区分も、医療保険と同様に40歳以上65歳未満、65歳以上となっていますが、介護保険の適用条件は次のとおりです。 40歳以上～65歳未満の第2号被保険者で16特定疾病の方65歳以上の第1号被保険者で要支援・要介護認定を受けている方（第1号被保険者） 原則として、医療保険と介護保険を併用することはできません。厚生労働大臣が定める「厚生労働大臣が定める疾患等」に当てはまる場合や、特別訪問看護指示書が出た場合は医療保険になります。 訪問看護で医療保険が優先されるケースは？ 先述したように、厚生労働大臣が定める19の疾病と1つの状態に当てはまった場合や、特別訪問看護指示書が出た場合は医療保険が優先されます。仮に要支援や要介護の認定を受けている場合でも、医療保険が優先になるため注意しましょう。 「厚生労働大臣が定める19の疾病と1つの状態」 末期の悪性腫瘍多発性硬化症重症筋無力症スモン筋萎縮性側索硬化症脊髄小脳変性症ハンチントン病進行性筋ジストロフィー症パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群）プリオン病亜急性硬化性全脳炎ライソゾーム病副腎白質ジストロフィー脊髄性筋萎縮症球脊髄性筋萎縮症慢性炎症性脱髄性多発神経炎後天性免疫不全症候群頸髄損傷人工呼吸器を使用している状態 医療保険と介護保険の利用条件と保険料 利用条件の違い 医療保険と介護保険では、以下のとおり利用条件の違いがあります。 ■医療保険と介護保険の利用条件の違い  医療保険介護保険支給限度額上限なし上限あり利用回数週3回まで制限なし利用時間1回30～90分20分未満、30分未満、30分以上60分未満、60分以上90分未満の中から選べる 大きな違いは、「月の支給限度額」の有無でしょう。医療保険には限度額が設定されていませんが、利用し放題にならないよう、次の条件で利用する決まりになっています。 医師に必要性を認められれば、1日1回30～90分、週3回まで利用可能厚生労働大臣が定める19の疾病と1つの状態に該当した場合や、特別訪問看護指示書が出た場合は、1日2～3回、かつ週4日以上利用可能 介護保険で訪問看護を利用する場合は、利用回数に制限はありません。ただし、支給限度額に上限があるため、限度額の範囲内で収まるように訪問看護を利用する必要があるのです。訪問看護以外にも介護保険を使ったサービスを利用するケースが多いため、結果的に訪問看護の利用は週1～2回に抑えられることが多いでしょう。 保険料の算出方法の違い また、保険料の算出方法も異なります。 医療保険の場合、以下の合計により報酬単位を算出します。1単位当たりの料金は、全国一律で10円です。 訪問看護基本療養費（週当たりの訪問日数に応じて変動）訪問看護管理療養費（月の初日と2日目以降で金額が異なる）各種加算（緊急訪問看護加算、難病等複数回訪問看護加算、長時間訪問加算 など） 介護保険の場合、介護度や訪問時間、各種加算（退院時共同指導加算、夜間・早朝加算、サービス提供体制強化加算など）により報酬単位数を算出します。1単位当たりの料金は、地域区分によって変動します。 訪問に入るまでの流れの違い 医療保険の場合、主治医や近くの訪問看護ステーションに相談し、必要性が認められれば訪問看護の利用が可能です。しかし、介護保険の場合はまず要介護の認定を受ける必要があるため、要介護認定の申請をしなければなりません。すでに要介護の認定を受けている場合は、担当のケアマネジャーに相談します。 その後は、医療保険・介護保険のどちらも主治医から訪問看護指示書により指示を受けます。医療保険の場合は、訪問看護ステーションやかかりつけ医などに相談するケースが多く、介護保険の場合は担当のケアマネジャーがコーディネートするケースが多いです。 ＊ ＊ ＊ 訪問看護の利用において、医療保険と介護保険のどちらが適用されるかは、利用者さんの状況によって異なります。改めてそれぞれの基本的な適用条件を確認しましょう。 また、利用者さんの病状や状況、年齢は変化するため、変化に応じて保険の見直しが必要になります。質問されることもあるので、きちんと理解しておくことが大切です。 執筆：柿野 俊弥監修：川島 峻監修者プロフィール：医師、医学博士。横浜市立大学医学部、東京大学大学院医学系研究科卒業。虎の門病院、東大病院心臓呼吸器外科などで勤務ののち、Harvard Medical School, Brigham and Women’s Hospital留学。帰国後、新宿アイランド内科クリニック院長として幅広い世代に対して内科疾患、予防医療を中心に診療している。呼吸器専門医、胸部外科専門医会員、呼吸器外科専門医、外科専門医、がん治療認定医。編集：株式会社パンタグラフ 【参考】○厚生労働省「訪問看護のしくみ」https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0000123638.pdf（2023/6/20閲覧）〇公益財団法人 日本訪問看護財団「厚生労働大臣が定める疾病等について」https://www.jvnf.or.jp/shippei100420.pdf（2023/6/20閲覧）