新着 - NsPace（ナースペース）-家で「看る」あなたを支える

予防と外来と訪問、すべてを管理栄養士のフィールドに

在宅医療のスペシャリスト・川越正平先生がホストを務め、生活全般を支える「真の地域包括ケア」についてさまざまな異業種から学ぶ対談シリーズ。第7回は、フリーランスで活動する管理栄養士の米山久美子さん。在宅高齢者の栄養問題と、訪問管理栄養士の活動について話を聞いた。（内容は2018年3月当時のものです。）ゲスト：米山久美子管理栄養士、認定在宅訪問管理栄養士、在宅栄養専門管理栄養士管理栄養士として病院に勤務後、イギリスへ留学。2010年、訪問栄養食事指導・居宅療養管理指導所「地域栄養サポート自由が丘」を開設。日本栄養士会認定栄養ケアステーション「eatcoco（イートココ）」主宰。日本在宅栄養管理学会、日本静脈経腸栄養学会、摂食嚥下リハビリテーション学会所属。訪問管理栄養指導を必要とする人は川越●今日は、在宅高齢者の栄養問題と、栄養のプロである訪問管理栄養士の活動について話を聞かせください。米山●地域のクリニックに所属するかたちで、訪問栄養食事指導・居宅療養管理指導所を開設しています。10人の管理栄養士が在籍し、50人の栄養指導を行っています。一人につき、だいたい月1～2回程度訪問します。川越●栄養指導を必要とする人はどんな人が多いですか。米山●在宅で療養している高齢者がほとんどです。多くは認知症があって、腎臓病や糖尿病、腎臓病、摂食嚥下障害、低栄養の方で、認知症があったり骨折後に歩けなくなったりして通院できないような人たちです。がんの人も数人います。低栄養の人は、自分で食事を用意できないことも多く、ヘルパーさんの活用や買ってきたものでどうするかなど、今の環境のなかでできることを提案していきます。川越●ただ「弱ってきたね」と言われるだけで、栄養に問題があることにすら気づかれない人も多いと思います。気づかないと介入が始まらない。医者は栄養学まで学んでいませんから、やはり専門職がいるといいですね。実際の手技が少なく説明しにくい仕事米山●管理栄養士は、診療報酬・介護報酬の制度上でもリハビリのようなわかりやすい手技が少ないので、医療者に対しても仕事内容を説明しづらいんです。川越●たとえば栄養アセスメントでは、食形態や味、調理、お金のかからない工夫などの指導は、ご家族にもわかりやすい。あとは、疾患ごとにアプローチが異なる部分がありますね。医師はカロリーのことは詳しくなくても、1ヵ月後に1kg太らせたいという指示は出せます。栄養状態が改善すれば肺炎のリスクも下がるし、サルコペニアは呼吸不全にもがんにも影響するので、筋肉を戻したいとか、そういう指示なら出せるかもしれません。米山●漠然とした指示でも、私たちは患者さんの経済状態などを考えて介入していくので、先生たちは栄養士を上手に利用してほしいです。それに、「糖尿病になったらもう甘いものは食べられない」と考える人が多いのですが、私は食べたいものを食べながら、ほかの部分で調整して数値を下げるような指導を心掛けています。食と口腔のサポートでフレイルや低栄養が解決すると、車いすの人が杖をついて歩けるようになることもあります。賞味期限切れが「見えていない」ことも川越●月2回程度の介入で結果は出せますか。米山●もちろん家族や本人、ヘルパーの協力があってこそですが、出せます。食べたものを聞き取って、冷蔵庫の中を見てアセスメントできるのは、明確に数字を食品に置きかえられる管理栄養士だけだと思うんです。川越●冷蔵庫の中を見て、朝昼晩何をどれくらい食べているかを聞けば、だいたいわかりますか。米山●わかります。今日訪問してきた人も、最初は「冷蔵庫開けるの？」と抵抗していましたが、開けてみたら案の定、賞味期限が10年以上前の食品が出てきました（笑）。高齢者には食品パッケージの表示が見えていない人が多いんです。だから古いものがいつまでも冷蔵庫にしまわれている。川越●それは盲点ですね。冷蔵庫だけじゃなくて、レトルト食品が多いとかお酒のびんが増えているとか、そんなところからも情報が得られますね。本人からの聞き取り以上に、よりリアルに食の実態がみえるんですね。 70歳を過ぎると食べかたが変わる川越●たとえばリハの強度を上げようとすると、栄養も上げないといけない。それを医師がわかっていないので、低栄養の人がリハだけやっても筋肉はむしろ減っていくというような、本来あってはいけないことが行なわれている可能性があります。米山●そういう例が実際ありました。早く私たちを呼んでくれればと思いました。川越●たとえば骨粗鬆症なのに診断されていなくて、治療もしていない人はたくさんいると思います。骨折の既往歴があるだけでイエローカードなのに、診断名も薬の処方もされていない。米山●そういう点からも、私は全国民が70歳になったら栄養チェックができないかと思っています。なぜなら70歳を過ぎると食べかたが変わってくるので、シニアの食事にシフトしないといけない。それを知ってもらうためにも、全員にアセスメントするくらいのほうがいいと思っています。川越●シニアの食事とは？米山●体内での栄養の吸収などが変化してくるので、食べかたも変えていかないといけない。なのにメタボな食事を気にしすぎて低栄養になっている人がたくさんいます。川越●地域包括支援センターでスクリーニングをかけて、ハイリスクの人が洗い出せれば、そこに予防的に入ることができますね。管理栄養士の活躍が期待されます。米山●在宅の栄養指導で結果を出すことで、管理栄養士が地域で必要とされる職種の一つにならなくてはと思っています。そして栄養ケア・ステーションとして、地域で啓発のための講話や料理教室などさまざまな取り組みをして、管理栄養士が独り立ちできるようにしていきたいです。ー第8回に続くあおぞら診療所院長　川越正平【略歴】東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医員。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。記事編集：株式会社メディカ出版「医療と介護 Next」2018年3月発行より要約転載。本文中の状況などは掲載当時のものです。

安心感をどう作るか⑥　感染予防対策とコストのバランスをどう考えるか

最初の発生から2年が過ぎても、いまだ終息の見えない新型コロナ。感染防止対策だけではなく、目には見えないスタッフの不安やメンタルヘルスへの対応もステーションの管理者には要求されます。ベテラン管理者のみなさんに、今必要とされるスタッフマネジメントについて語っていただきます。今回は、岐阜県看護協会立訪問看護ステーション高山の野崎加世子さんによるお話の最終回です。お話野崎加世子岐阜県看護協会立訪問看護ステーション高山　管理者「事業継続」という責任コストを考えるときに、いつも頭に浮かぶのは、一人の利用者さんの言葉です。その方は、ある訪問看護ステーションを利用していたのですが、そこが閉鎖されてしまい、私たちが引き継ぎました。利用者さんは「昨日まで来ていた看護師さんは、どうして来られなくなったの？」と嘆き、「自分が死ぬまで、あの看護師さんに来てもらおうと思っていたのに……」と暗い表情で続けます。そんな利用者さんの嘆きを聞くにつれ、閉鎖の理由がなんであれ、事業の継続は私たちの重い責任だと、あらためて襟を正しました。コロナ禍は終わりがみえず、PPE（個人防護具）の購入費など、感染予防対策のコストがかさんでいます。加えて、ロシアのウクライナ侵攻の影響や円安の進行により、燃料費、光熱費、衛生資材、事務機器・用品などの相次ぐ値上げにより、確実にコスト負担が増えています。削れるもの、削れないもの支出抑制を考えるとき、「何もかもコスト削減」では、現場の士気は低下してしまいます。管理サイドの意思決定に不満を抱くスタッフも増えるでしょう。訪問看護ステーションの「ハート」を示す意味でも、コストを削れるものと削れないものとに分けることが重要です。削れないものは、コロナ禍においては、感染予防対策が該当します。私たちのステーションでは、基本的にN95マスクをつけて訪問します。使い捨てエプロンを使用することも多く、それらの費用負担はとても大きいのが現状です。しかし、利用者さんとスタッフの安全・安心のためには出費を惜しみません。「何としても、利用者さんもスタッフも守る」。それが、ステーションのハートです。コスト削減のプロが示す「見えるデータ」一方、削れるものについては、コスト削減のプロフェッショナルである事務スタッフが大きな力を発揮してくれます。私たち看護師は、「だって利用者さんのために必要だから、しかたがない」と考えがちです。そんな私たちに向けて、事務スタッフは冷静に、データを提示してくれます。たとえば、「2年前に比べてガソリン代が○％増えていますよ」とデータを「見える化」してくれるのです。そんな形で示されたら、対策をとらないわけにはいきません。たとえば、ガソリン代私たちの訪問エリアは広大で、山間僻地もあります。片道50km（往復100km）の利用者さん宅にも訪問します。ガソリン代が1割増えただけでも、出費はばかになりません。私たちのステーションは規模が大きく、ガソリン代の増加分は、パート社員1人分の人件費に匹敵しました。そこで、訪問の順序を見直すなど、移動距離が短くなるように知恵を出し合いました。並行して、市にもガソリン代の補助を根気強く要請しました。その際には事務スタッフが作ってくれたデータが抜群の説得力をもちました。結果として、片道20km以上の訪問には、補助金が出るようになりました。ケチケチ作戦とスケールメリットの創出ガソリン代だけではありません。小まめな消灯、裏紙使用、洗濯物を一定量ためてから洗濯機を回すなど、あらゆる場面でケチケチ作戦を行いました。仕入れコストにも着目しました。サテライトを含めて、事業所単位で行っていた仕入れを一本化し、スケールメリットを狙いました。私たちのステーションが比較的大規模といっても、病院のスケールにはかないません。そこで、事業所をまとめることで、仕入れの単位を大きくしました。その結果、自動車保険や火災保険にも、このスケールメリットを生かすことができました。経営規模の小さい訪問看護ステーションならば、地域でまとまって共同仕入れを行う方法も十分に検討に値すると思います。「その気」になってもらうための、あの手この手コスト削減で重要なのは、スタッフに「その気」になってもらうことでしょう。そのためには、事務スタッフを含めて、それぞれの専門性に最大限の敬意を払うことです。それに加えて、管理職が上から目線をやめることではないでしょうか。「いろんな物が値上がりして大変だよね」と家計の話題からもっていったり、職員が相談に来たときは、仕事の手をとめて、しっかり向かい合って聴いたりするなど、スタッフと同じ目線に立つことが大切だと考えています。特に年に2回行う個人面談では、スタッフの話を聴くことに全力を傾けます。コスト削減よりもケアの質に目が向くのは、看護師として素晴らしいことだと思います。だからこそ、何としても事業が継続できるように、あの手この手でコスト削減を行っています。＊次回は、医療法人ハートフリーやすらぎの常任理事・統括管理責任者（訪問看護認定看護師）、大橋奈美さんにお話しいただきます。記事編集：株式会社メディカ出版

［5］優先業務・重要業務の継続に必要なリソースについて考えてみよう

この連載では「訪問看護BCP研究会」の発起人のお一人、日本赤十字看護大学の石田千絵先生に訪問看護事業所ならではのBCPについて解説していただきます。今回は、被災後の優先業務・重要業務の継続に必要なリソース（資源）について具体的に考えていきます。【ここがポイント】・優先業務・重要業務を継続するために必要なリソースをヒト、モノ、カネ、情報に分けて検討し、すべてを『見える化』することが大切です。・利用者・家族は「リソース：ヒト」として考えません。今回の第5回、そして次回の第6回は、リソース中心のBCPのキモともいえる回です。全国訪問看護事業協会の「自然災害発生時における業務継続計画（BCP）－訪問看護ステーション向け－」では「Ⅱ　訪問看護ステーションの事業継続計画（BCP）考え方と記載例」の「2．平常時の対応」と「3．緊急時（～復旧における事業継続にむけた対応）」の内容にあたります（図1）。図1　「自然災害発生時における業務継続計画（BCP）」の目次（「Ⅱ　訪問看護ステーションの事業継続計画（BCP）考え方と記載例」の項目を抜粋）全国訪問看護事業協会．「自然災害発生時における業務継続計画（BCP）―訪問看護ステーション向け―」，2020,p.2-3．より引用．https://www.zenhokan.or.jp/wp-content/uploads/r2-1-3.docx2022/8/25閲覧第5回では、被災後に優先業務・重要業務を継続させるために必要なリソースは何かを考えていきます。もし、今回から読み始めた方がいらっしゃいましたら、この連載の第3回のリソースに注目したBCP策定の考え方と、第4回の優先業務・重要業務の選定を確認してから読み進めてください。いっそう理解が深まると思います。「優先業務・重要業務」の実際ここからは、あらためて訪問看護BCP研究会メンバーのケアプロ株式会社の例1）を参考にして進めたいと思います。ケアプロ株式会社では、平常時の訪問看護業務を「訪問看護サービス（医療処置関連など）」「訪問看護サービス（健康生活状況観察）」「訪問看護サービス（内服管理など）」「訪問看護サービス（リハビリテーション）」「サービス担当者会議・退院カンファレンスなど他職種カンファレンス」の5つに分けてBCPを策定しています。このうち「訪問看護サービス（医療処置関連など）」は72時間以内に「縮小」「中断」することができない、すなわち「継続」すべき業務であることから「優先業務・重要業務」としています。 COVID-19によるパンデミックの初期には、感染予防の観点から全国の医院などで受診を控える高齢者が多く見受けられました。そして、訪問看護の現場でも利用者や家族がサービス提供者からの感染リスクを恐れ、数ヵ月程度、訪問サービスを断わる事例が都内で起こりました。BCP研究会メンバーによりますと、その多くはリハビリテーションを主目的とした利用者・家族だったようです。この現象をリソース（資源：ヒト、モノ、カネ、情報）で解釈すると、パンデミック初期に顧客が減ることは、リソース（カネ）に問題が生じたことになります。言い換えると、限られたスタッフ（リソース：ヒト）を、リハビリテーションを主目的とする利用者に優先的に配置する必要がないということを意味しています。そのため、ケアプロ株式会社でも「訪問看護サービス（リハビリテーション）」業務は、72時間以内は「中断」し、1ヵ月以内・1ヵ月以降も「縮小」する業務としています。優先業務・重要業務に必要なリソース（ヒト、モノ、カネ、情報）の検討優先業務・重要業務を継続する上で必要なリソースは、図2のワークシートを使って検討するとよいでしょう。第4回で洗い出した優先業務・重要業務を図2のAの部分に記載します。そして、優先業務・重要業務ごとに基本的に必要なリソースをヒト、モノ、カネ、情報に分けて記載します。例えば「訪問看護サービス（医療処置関連など）」の業務継続に必要なリソースであれば、「ヒト：対応可能なスタッフ3割程度」「モノ：移動手段としての自転車、持参する衛生材料、スタッフの生活のための備蓄や休憩場所」「情報：利用者情報や連携情報」といった具合です。優先業務・重要業務がどのようなリソースによって成り立つのかという観点から考えるとよいです。さて、第4回で行った優先業務・重要業務の選定では、誰もが「訪問看護業務」を優先業務・重要業務に選ばれたと思います。このほかに、どのような利用者の訪問看護を「優先業務・重要業務」と選定されましたか？ケアプロ株式会社では、そのほかの優先業務・重要業務として「訪問看護記録の作成」「労務管理（出退勤状況、休暇状況、残業状況などの勤怠管理）」などを挙げており、それらに必要なリソースとして「ヒト：メンタルサポートができるスキルを持つ人材」「ヒト：労務管理担当者」「モノ：勤怠管理・残業管理シート」「情報：スタッフ情報」などを挙げています。これらをすべて挙げた後、ヒト、モノ、カネ、情報をリソースごとで取りまとめると、優先業務・重要業務の継続に必要なリソースすべてを『見える化』することができます。図2　優先業務・重要業務に必要なリソースを考えるワークシート【ワークシートの記載例はこちら】「リソース：ヒト」と利用者・家族の関係 BCP策定でわかりにくいのは「リソース：ヒト」の範囲です。訪問看護ステーションのBCPにおいて、利用者や家族はどのように捉えるとよいのでしょうか？このことは、モノづくりをしている中小企業のBCPにおける「リソース：ヒト」を例に考えると少しイメージが付きやすくなるかもしれません。モノづくりの会社でモノを購入してくださる顧客と同様に、利用者は訪問看護サービスを購入してくださる顧客といえます。一方で、モノづくりの重要な対象はモノの素材などですが、利用者もサービス提供にかかわる重要な対象です。つまり、訪問看護ステーションにおけるBCPを考える際には、利用者は「顧客」であるとともに「重要な業務の対象」でもあることを認識する必要があるのです。そのため、利用者・家族への平常時の教育などの重要性も検討することになりますが、利用者や家族は「リソース：ヒト」には含まれません（あえて入れるとすると、BCPの視点では「リソース：カネ」に含まれます）。ここではひとまずこのことを押さえておいてください。具体的には、「リソース：ヒト」に関する災害時のリスクを考え、平常時の備えについて十分に検討することが大切です。平常時の備えが十分であれば、利用者や家族の幸せを守ることができ、限りある「リソース：ヒト」の活動の範囲を絞って有効に活用でき、事業継続も可能になるからです。次回の第6回では、リソースや利用者の災害時のリスクを想定し、それらにどのような対策・対応を講じていくとよいかを検討していきたいと思います。執筆　石田千絵日本赤十字看護大学看護学部地域看護学　教授●プロフィール1989年聖路加看護大学（現聖路加国際大学）卒業後、聖路加国際病院他で勤務。1995年阪神淡路大震災および地下鉄サリン事件を契機に、地域×災害に関わる教育や研究を始めた。災害の備えは「平時に自分らしく生き、かつ、社会的によい関係性を保つこと」がモットー。看護学博士。「訪問看護BCP研究会」とは、2016年にケアプロ株式会社、日本赤十字看護大学、東京大学他の仲間による訪問看護×BCPに特化した研究会。毎月1～2回程度で研究や研修などを行っている。▼訪問看護BCP研究会のホームページはこちら ※記録様式のダウンロードも可能です。記事編集：株式会社照林社【引用文献】1）金坂宇将・岡田理沙著．「都市型大規模ステーションにおけるリソース中心の作成手順に沿ったBCP－ケアプロ訪問看護ステーション東京－」，BCP研究会編著．『訪問看護事業所のBCP』，東京，日本看護協会出版会，2022，p.66-81．

インタビュー

新卒訪問看護師に聞いてみました！ vol.1　新人看護師が感じていること

訪問看護師の中には、新卒ですぐに訪問看護ステーションで働く人もいます。こうした新卒の訪問看護師のみなさんは、どんな思いで働き始め、何に悩んでいるのでしょうか？　NsPaceでは、新卒から訪問看護師になった3名の方々にお話を伺いました。新卒で訪問看護を選んだ理由は？まず、なぜ新卒で訪問看護師の道を選んだのか、聞きました。すると、次のような三者三様の答えが返ってきました。 Aさん・訪問看護歴6年「自分の祖父母が在宅医療という選択肢をもてるようにしたいと思っていたことや、大学のサークル活動で神経難病を患っている方がご家族と穏やかに自宅で過ごしている場面に出会い、素敵だと思ったからです」 Bさん・訪問看護歴6年「利用者さんとゆっくり関わることができるからです。在宅看護学実習で、テキパキと処置をしながら、利用者さんに適切な情報を伝える・聞き出す訪問看護師に憧れを抱きました。誰もやったことがないことだから、おもしろそうと思い、飛び込みました」 Cさん・訪問看護歴7年「訪問看護に興味を持ったきっかけは、大学での領域実習でした。在宅では、利用者さんと向き合う時間的な余白があり、利用者さんと看護師が対等の立場であるように感じました。その人がその人らしく生活できて、それを支援できる訪問看護がすごく魅力的に感じたので、訪問看護師になろうと思いました」ご家族に訪問看護師という選択肢を加えたい、実際の訪問看護師の姿に憧れた、在宅医療・訪問看護に医療の理想の形を見た、というのが訪問看護師になった直接的な理由でした。一方、共通点として看護学生時代の経験を踏まえて、最終的に訪問看護師となる決心をしたことが見て取れます。ひとりだちするまでの過程で困難に感じたことは？では、実際に新卒から訪問看護師となって感じた壁は何でしょうか。こちらの質問も、さまざまな悩みをもったという答えが返ってきました。 Aさん「一つひとつの判断が正しいか、症状を見落としていないかという不安がありました。先輩への報告でも、簡潔に必要な情報と自分のアセスメントをまとめることが難しかったです。状況や体調に変化があった場合に臨機応変に報告をしたり、手順を変更したりすることも困難に感じました。また、時間がかかりすぎて、訪問時間内に必要なケアを行うことも難しかったです」 Bさん「できなかったことに注目して落ち込み、自信がなくなるというループから抜け出せなくなることがありました。自分の『できるであろう』の基準を高く設定してしまい、落ち込みやすくなっていました」 Cさん「看護技術、特に点滴などの経験が積みにくく、技術の習得は大変苦労しました。コミュニケーションが元々苦手で、人見知りも激しかったため、利用者さんとの会話に壁を感じることもありました。また、次の訪問まで待てるのか？今すぐ対応すべきなのか？と、緊急度合いの判断がつきづらいときも困難さを感じました」技術的な悩みもさることながら、判断に間違いがないか、との不安を抱きやすいようです。そして、「週1回2時間ほどの振り返り面談をしていただきました」「オンコールは管理者の許可を得てから訪問し、実際に報告すると『合っているよ、いいよ』と声掛けをしてもらえて、認めてくれるようなサポートをされていました」（どちらもCさん）というように、その都度のフィードバックがあると新卒者は安心感をもつようです。先輩・利用者さん・ご家族からの言葉で印象に残っていることは？このように技術を身に着けていく間で、看護師のモチベーションとなるのが利用者さんや先輩看護師からの言葉です。また、直接的な感謝や励ましでなくても、先輩が自分を思ってくれているのがわかると、嬉しさを感じるとの声もありました。 Bさん「利用者さん・ご家族からの『いつもありがとうね』『助かるわ』『待ってたよ』という言葉です。また、しばらく訪問していなかった利用者さんが『元気にしとるんか？』と気にかけていたよ、と先輩から聞いたときも嬉しかったです」 Cさん「利用者さんからの言葉では、何度もクレームをいただいた方に『Cさんだったら、任せられるわ』と声をかけてもらえたことが印象に残っています。先輩からの言葉では、『どうしたらCさんにとって良いのか分からない』といわれたとき、私のことを考えてくれていることが伝わって嬉しかったですね。ほかにも『訪問するときに何が一番大切か分かる？毎回訪問時、同じテンション、声のトーンで訪問すること』と教えられたなど、数え切れないほどあります」利用者さんからストレートにかけられる感謝や信頼の言葉は、新卒者に限らずベテランの訪問看護師でも嬉しさを感じることは変わらないでしょう。一方、前述の「困難に感じたこと」と同様に、先輩からのアドバイスは具体的に、どこを良くすれば改善されるかまで言及すると、新卒者や若い看護師自身の成長にもつながります。続きの記事もありますので併せてご覧ください。次回「新卒訪問看護師に聞いてみました！ vol.2　新卒者から「先輩」になって思ったこと」記事編集：NsPace編集部

CASE2利用者からのハラスメントへの対応_その1：何を考える必要があるか

管理者として課題に直面したとき、自分以外の管理者がどう判断するかを知りたくなることはありませんか？　この連載は、参加者どうしで考えをシェアしあう研修手法である、ケースメソッド注1セミナーの形式に沿って、訪問看護管理者が直面する課題を考えていきます。第4回は、カスタマーハラスメントへの対応時にどんな検討が必要かを考えていきます。はじめに今回から3回にわたり、利用者からのハラスメントの事例をテーマに考えます。みなさんのなかにも、ハラスメントへの対応に悩まれたり、苦い経験をしたりしている人が少なからずいると思います。また痛ましい事件のことを思い浮かべた人もいらっしゃるでしょう。そのことを思い出して、苦しくなったり、嫌な気持ちになったりするかもしれません。しかし、今後そのようなカスタマーハラスメントの場面に遭遇したとき、管理者としてよりよいアクションをとれるように、学ぶことに価値があると考えています。みなさんも、「自分だったらどうするだろう」と考えながら読んでいただければと思います。ケースと設問 CASE2　スタッフから、利用者によるハラスメントの相談を受けたときスタッフナース田中さんから「利用者Hさんの訪問を外してほしい」と相談を受けた。利用者Hさんには脳梗塞後麻痺と心不全があり、入浴介助を行なっていた。Hさんはニコニコと穏やかな性格だったが、介助時に「裸になって一緒に入ろう」などとセクハラ発言をされるのが不快という理由だった。Hさんは一人暮らしで、以前利用していた訪問看護ステーションでも同様の言動がみられ、さらに、キーパーソンの娘が「厳格で真面目な父がそんなことをするはずがない」と主張し、その訪問看護ステーションでトラブルになっていた。そんな経緯での当ステーションへの依頼だったため、依頼を受けることにはスタッフナースたちから反対の声が大きかった。よく依頼をくれるケアマネジャーからの依頼で、しかも直近は当ステーションの売上が低迷しているために、依頼を受けることにしたのだ。管理者としてどう対応したらよいだろうか？設問もしあなたがこの管理者であれば、Hさんのような利用者への対応はどのようにすべきだと考えますか。ご自身の経験から考えたアイデアをみなさんにシェアしてください。田中さんからの相談を受けたとき、配慮すべきことは何か講師今回は、ハラスメントの言動がある利用者のケースです。みなさんがこの管理者であれば、どのような対応をしていきますか？ Aさん注2田中さんから「Hさんの訪問は外してほしい」と言われているので、田中さんの心理的なケアがいちばんに必要だと思います。そしてその後の対応策となると難しいですね。田中さん以外のスタッフに訪問に行ってもらっても、同じことが起こると予想されます。 Bさん田中さんに「我慢してHさんに訪問してよ」と言ったら、それこそ管理者のパワハラです。Hさんには脳梗塞の既往歴があり、セクハラ発言は高次脳機能障害によるものかもしれません。主治医にも相談が必要です。 Cさん主治医に相談もですけど、まずはHさんにセクハラ発言についての事実を確認します。そして、ケアマネや主治医らとHさんへのケアの方針を相談します。 Dさん今までの発言にまだ出てきていませんが、娘さんとコンタクトをとる必要があります。あとはステーション内でHさんについての情報共有をするミーティングが必要だと思います。「田中さんからの相談を受けたとき、配慮すべきことは何か」の小括利用者によるハラスメントの相談を受けたケースを題材に、まず、管理者として何を考えなければならないかを話しあいました。 ●田中さんへの心理的なケアがいちばんに必要。訪問に行くスタッフを替えるだけじゃダメ。●既往歴を考えると、Hさんの言動に影響している可能性があるので、主治医に相談する。●事実確認の上で、主治医だけではなくケアマネも含めて、今後のケア方針を相談する。●キーパーソンとコンタクトをとる必要がある。●ステーション内でミーティングし、情報共有する。田中さんへのケアと、事実確認、そして問題解決に向けて多くの人たちと協力して事を進めていかなくてはならないことが見えてきました。次回は、「問題の解決に向けて管理者としてどのような行動をすべきなのか」を考えていきます。ー第5回に続く注1ケースメソッドとは、架空事例（ケース）について、参加者それぞれの考えをシェアしあうことで、学びを得ていく授業形式です。ケースの教材には、訪問看護管理者が問題に直面している状況が、物語風に構成されています。参加者は、ケースの教材を予習し、自分がこのケースの主人公ならどうするかを事前に考えた状態で、授業に参加します。ケースメソッドの授業では、講師のリードのもと、参加者どうしでアイデアをシェアしながら議論をすることによって学びます。参加者の発言が何よりも学びを豊かにする鍵となります。注2 発言者はA・B・C・Dとしていますが、常に同一の人物ではありません。別人であっても便宜上そのように表記しています。執筆鶴ケ谷理子合同会社manabico代表慶應義塾大学大学院経営管理研究科修了。看護師、保健師、MBA。大学病院（精神科）、訪問看護、事業会社での人事を経験後、株式会社やさしい手看護部長として訪問看護事業の拡大に寄与。看護師250人超の面談を実施し、看護師採用・看護師研修などのしくみづくりをする。看護師が働きやすい職場環境作りの支援を目指し合同会社manabicoを立ち上げる。【合同会社manabico HP】https://manabico.com 記事編集：株式会社メディカ出版

コラム

メンバーを褒めるときやってはいけないこと

この連載は、訪問看護ステーションで活躍するみなさまに役立つコミュニケーションのテーマを中心にお届けします。第7回は、管理者として、メンバーを褒めるときに注意したいことをお伝えします。うわべだけの「褒める」は失敗する「褒めて育てる」とは、よくいわれる言葉です。私も基本的に「褒めて育てる」は大賛成です。でも「褒めて育てる」をテクニックとして使っていると、失敗することがあります。「メンバーの話を聞いても、何が言いたいのかよくわからない」なんてことありませんか。いったい何が言いたのだろう？　つじつまが合っていないのではないか？　どこまでわかって話をしているのだろう？　……なんて具合に。私は、マネジャーになりたてのころ、そんな思いを抱きながらメンバーの話を聞くことがよくありました。最後には「結局、何が言いたいの？」とイライラをこらえきれず言ってしまう始末。見かねた上司がアドバイスをくれました。「話を聞くときは『相手の言っていることはすべて正しい』と思って聞いてみなさい。理解できないのは自分の聞く力が足りないと思いなさい」。つまり、相手を理解しようと思えば、まずは全部丸ごと受け入れようとする。「ある部分だけは受け入れて、ある部分は受け入れない」と評価するように聞くのではなく、すべてを受け入れることで、相手の言っていること全体が理解できるのだ、と。部下の良いところをノート見開きいっぱいに書くもう一つ、新任マネジャー時代の話です。私は年上の部下（Aさん）を持つことになり、その対応に苦慮していました。そのときにまた上司からアドバイスをもらいました。「部下だからといって頭ごなしにものを言わないように。まずはAさんの良いとこを見つけてノートの見開きいっぱいに箇条書きで書く。それができるまでAさんには注意したいことがあっても言わないようにしてみては」と。私はそのとおりに、Aさんの良いところを見つけてメモしました。そして気になることがあっても注意することはしませんでした。 Aさんにとって私は年下の上司ですから、何か注意されて面白いはずがありません。最初、Aさんからは「何も言うなよ」オーラが満ち溢れていました。ノートの見開きいっぱいにメモが埋まるころ、私は、本人がいないところでほかのメンバーにAさんの良いところを伝えて「Aさんに教えてもらうといいよ」と言うようになりました。すると、しばらくしてAさんから私に話しかけてくるようになりました。ここでのポイントは「相手の良いところをノートいっぱい見つけるまで注意しなかった」ことです。少し時間はかかりますが、良い関係をつくるには「急がば回れ」です。「受け入れるふり」は通用しないマネジャー経験を積んだ後でも失敗談があります。どこの部署でも周囲との関係をうまくつくれなかったメンバー（Bさん）が、私の部署に配属されました。理屈っぽくてプライドが高く、自分にも他人にも厳しい人でした。私はゆっくりBさんを観察して良いところを探しました。よく話を聞くと、Bさんの言っていることは筋が通っています。それと同時に、融通が利かず多少自己中心的なところがあり、他人の立場を軽んじるところがありました。そこで面談時に私はBさんの良いところをフィードバックしました。Bさんはそれを受け入れ納得してくれました。でも正直なところ、私はBさんに気持ちよく話を聞いてもらうために、少し『盛り気味』にしました。そしてBさんがいい気持ちになっているところに「でもね、一つだけ気を付けてほしいのはBさんのこういう欠点は直してほしい」と付け加えたのです。するとBさんの態度は一転硬直し、関係の構築は見事に失敗して、一からやりなおしになりました。いや、一からどころかゼロからです。私のやっていたことは「相手を受け入れるふり」で、じつは相手を受け入れていなかったのです。それがBさんにもばれてしまったのです。テクニックで相手を丸めこもうとしていたのが伝わったのです。傾聴の三原則「カウンセリングの神様」ともいわれるカール・ロジャーズは、傾聴の三原則に▷無条件の肯定的配慮 ▷共感的理解 ▷自己一致 ── を上げています。「相手の良いところを見つける」というのは、この三原則と重なります。テクニックではなく、本気で良いところを見つける過程で、相手を尊重し、理解することができるようになる。つまり、相手ではなく自分を変えることで、相手を理解できる。それが「自己一致」でもあります。話を盛っている時点で自己一致していないのです。褒めることに集中する人を褒めるときにやってはいけないこと。それは、相手を褒める同じタイミングで、相手を責めたり否定したりしないことです。褒めるときは褒めることだけに集中するほうが、相手にとっても心に響くものになります。注意すべきことと褒めるべきことが同時にあった場合も、よほどのことがないかぎり先に褒めるほうが良い結果につながります。そして注意をすることがあれば改めて場を変えて行うのがよいでしょう。執筆松井貴彦・まついたかひこ　ライフキャリアコンサルタントNPO法人いきいきライフ協会理事、一般社団法人看護職キャリア開発協会所属。1962年生まれ。同志社大学文学部心理学専攻卒（現心理学部）卒。出版社にて求人広告制作（コピーライター、ディレクター）、就職情報誌編集者、編集マネジャー。その後、医療・看護系出版社、関連会社の代表取締役など歴任。国家資格キャリアコンサルタント、GCDF-Japanキャリアカウンセラー（米国CCE, Inc.認定のキャリアカウンセラー資格）。自分史アドバイザー。YouTubeは「松井貴彦　まっチャンネル」で検索。記事編集：株式会社メディカ出版【参考】〇諸富祥彦．『カール・ロジャーズ入門：自分が“自分”になるということ』東京，コスモス・ライブラリー，1997，362p．

［6］リソースリスクの想定とリスクへの対策・対応を考えてみよう

この連載では「訪問看護BCP研究会」の発起人のお一人、日本赤十字看護大学の石田千絵先生に訪問看護事業所ならではのBCPについて解説していただきます。今回は、優先業務・重要業務の継続に必要なリソース（資源）に対する被災時のリスクを検討し、さらにリスクへの対策・対応を考えていきます。【ここがポイント】・優先業務・重要業務に必要なリソースごとにリソースリスクを想定します。・リソースリスクへの対策・対応では、　①減らさない対応・対策（「防護」「備蓄・予備」）　②活用する対策・対応（「代替・節約」「業務トリアージ」）　③増やす対策・対応（「調達」「修理・回復」）　を考えます。・事業継続計画サマリを作成し、重要な情報を一覧で見えるようにします。訪問看護事業所のリソースリスクの想定この連載の第5回で抽出した「優先業務・重要業務に必要なリソース（ヒト、モノ、カネ、情報）」（図1A）に対するリスク（以下、リソースリスクとします）を想定します。リソースリスクとは、被災時に損失や不足するリソースのことです。大震災や台風被害などを想定した時に、リソースにどのような損失や不足が生じる可能性があるのか、原因や状況を想像して、書き出してみましょう。リソースのヒトとモノについて、引き続き訪問看護BCP研究会メンバーのケアプロ株式会社の例で見ていきましょう1）。ケアプロ株式会社では次のようにリソースリスクを想定しています。【リソース：ヒト】●公共交通機関を利用しているスタッフが出勤できない●要配慮者（乳幼児、介護が必要な高齢者など）を持つスタッフが出勤できない●スタッフの死亡や障害により出勤ができない●専門的なスキルを持つスタッフが出勤できない　など【リソース：モノ】●自転車や自動車の損失、代替移動手段が確保できない●医療資器材の破損や汚染●医療資器材の入手困難（需要過多、確保ルートの途絶）●請求方法（ICT/記録用紙など）が確保できない●労務関連の管理シートが確保できない　などみなさんも、このようなリスクを図1のBの部分にリソースごとに記していきます。図1　優先業務・重要業務に必要なリソースを考えるワークシート【ワークシートの記載例はこちら】ところで、みなさんの中には、優先業務・重要業務に必要なリソースは十分に抽出できなかったものの、「被災時を想定したとたんに、いろいろなリスクをたくさん挙げることができた」という人が意外といらっしゃるのではないでしょうか。その場合は、順番は逆になりますが、先にリスクをすべて書きだしてください。その後、リスクに関連するリソースを書き出すとよいです。そうすることで、より具体的なBCPの策定につながります。利用者のリソースリスクの想定リソースリスクを検討するタイミングで、利用者における被災時のリソースリスクも想定しておきましょう。なお、「リソース：ヒト」と利用者・家族の関係については、前回第5回で説明しましたので、そちらも参照してください。　「訪問看護サービス（医療処置関連など）」の利用者には、生命の維持に関わる重大なリスクが想定されます。例えば、次のようなリスクです。●電力などの停止で医療機器が使用できなくなる●痰の吸引などで使用する衛生資材がなくなる　などそれだけでなく、生活に関わる重要なリスクも考えられます。●スタッフ不足で訪問介護サービスを受けられなくなる●適切な形態の食事が不足し、飢餓状態になる　などこれらのリスクはすべて、リソース（モノ、ヒト）が不足するリスクであると言い変えられます。また、特定地域のハザード状況を確認したり、自宅の倒壊・半倒壊リスク、道路の寸断や高層マンションのエレベーターが止まることで陸の孤島のような状態になるリスクを想定したりと、利用者ごとに被災時の状況をイメージしておくとよいでしょう。そして、それぞれのリソースリスクへの対策・対応を検討します。リソースリスクへの対策・対応の考え方リソースリスクへの対策・対応には3つの考え方があります。それは、①減らさない対応・対策（「防護」「備蓄・予備」）、②活用する対策・対応（「代替・節約」「業務トリアージ」）、③増やす対策・対応（「調達」「修理・回復」）です（図2）。図2　リソースリスクへの対策・対応の考え方先ほどケアプロ株式会社が想定するリソースのモノのリスクとして挙げた「自転車や自動車の損失、代替移動手段が確保できない」に対しては、ケアプロ株式会社では災害直後に①減らさない対応・対策として「予備バッテリーの確保・使用」をとり、②活用する対策・対応として「他の自転車、車やバイク、徒歩などの代替」を挙げています。東日本大震災で、通常自動車で訪問業務をしていた事業所が、急いで自転車を購入した事例もありますが、これは③増やす対策・対応といえます。リソースリスク×時間軸×対応では、ここからリソースリスクへの対策・対応を具体的に検討していきます。ここでもワークシートを使って進めていきます（図3）。まず、図1のBに集約したリソースリスクを、図3のAの部分に時系列ごとに振り分けながら転記してください。図3　リソースリスクへの対策・対応のワークシート【ワークシートの記載例はこちら】次に、リソースリスク×時系列ごとに、①減らさない対応・対策、②活用する対策・対応、③増やす対策・対応でどのような対策・対応が可能か検討し、図3のBの部分に具体策を記載します。具体策を記載するとき、無理に空白を埋める必要はありませんが、1つ以上の対策を検討しておくとよいでしょう。事業継続計画サマリの作成図3の時間軸を横に書き換えたものが図4の事業継続計画サマリです。「自然災害発生時における業務継続計画（BCP）－訪問看護ステーション向け－」でいうと「Ⅱ　訪問看護ステーションの事業継続計画（BCP）考え方と記載例」の「2．平常時の対応」と「3．緊急時（～復旧における事業継続にむけた対応）」の内容を見える化したものになります。ここまで優先業務・重要業務を選定し、必要なリソースを想定し、リソースリスクとそれに対する対策・対応を検討してきました。それらをこの1つのサマリにまとめることができます。 BCPのひな形をもとに具体的に対策を検討したとしても、従来の災害対策マニュアルと同様、被災時に見直すことは難しいものです。この事業継続計画サマリを、BCPひな形の表紙においておくだけで、全体の対策・対応を把握できますし、管理者やスタッフが持ち歩くことで、どのような場所で被災しても、実際に役立てることができるようになります。ぜひ、事業継続計画サマリまで落とし込むようにしておきましょう。図4　事業継続計画サマリ【ワークシートの記載例はこちら】＊お疲れさまでした。リソースリスクへの対策・対応および平常時の対策をまとめることができれば、事業所内でのBCPについては、これでいったん作成終了となります。見やすい形に整え全体を見直して、BCPサマリとして転記しておきましょう。BCPサマリにしておくことで、もしもの際には、活動の流れを一目で確認することができるので、実践に役立ちます。次回の第7回では、事業所のリソースで対応しきれない場合や地域医療を守る視点で多職種・多機関連携や地域との連携を考えていきます。「自然災害発生時における業務継続計画（BCP）－訪問看護ステーション向け－」でいうと、「Ⅱ　訪問看護ステーションの事業継続計画（BCP）考え方と記載例」の「4．地域・他組織との連携」の内容にあたります。ぜひご覧ください。執筆　石田千絵日本赤十字看護大学看護学部地域看護学　教授●プロフィール1989年聖路加看護大学（現聖路加国際大学）卒業後、聖路加国際病院他で勤務。1995年阪神淡路大震災および地下鉄サリン事件を契機に、地域×災害に関わる教育や研究を始めた。災害の備えは「平時に自分らしく生き、かつ、社会的によい関係性を保つこと」がモットー。看護学博士。「訪問看護BCP研究会」とは、2016年にケアプロ株式会社、日本赤十字看護大学、東京大学他の仲間による訪問看護×BCPに特化した研究会。毎月1～2回程度で研究や研修などを行っている。▼訪問看護BCP研究会のホームページはこちら ※記録様式のダウンロードも可能です。記事編集：株式会社照林社【引用文献】1）金坂宇将・岡田理沙著．「都市型大規模ステーションにおけるリソース中心の作成手順に沿ったBCP－ケアプロ訪問看護ステーション東京－」，BCP研究会編著．『訪問看護事業所のBCP』，東京，日本看護協会出版会，2022，p.66-81．

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