新着 - NsPace（ナースペース）-家で「看る」あなたを支える

管理者に必要な「自己効力感」とは

この連載は、訪問看護ステーションで活躍するみなさまに役立つコミュニケーションのテーマを中心にお届けします。第4回は、「自分ならうまくできる」と思える、自己効力感のお話です。うまくできる！と思える力チーム運営をするときに、誰もが「明るく前向きなチームにしたい」と思います。しかし、実際にやってみると「うちのメンバーはネガティブな人が多くて、前向きなコミュニケーションがとりにくい」と思うことがあるかもしれません。そんなときはコミュニケーションの方法だけではなく、メンバーの「自己効力感」にも目を向けてみましょう。自己効力感とは「自分がどんな状況に置かれても適切な行動がうまくできる予測、および確信」のことをいいます。社会的学習理論アプローチとして、カナダの心理学者アルバート・バンデューラが唱えたものです。自己効力感が高い人どんな逆境においても最後の最後まであきらめず勝利を狙うスポーツの世界では、ときどきそんな姿を見ることができます。ピンチに強い人、チャンスに強い人、どちらも自己効力感の高い人です。自分は絶対にこのピンチを乗り越えられる、このチャンスをモノにできる！　そんな人が率いるチームは、最後まであきらめなくなります。だから奇跡の大逆転が起こったりするのです。自己効力感が低い人一方、自己効力感が低い人はどうなるか。ものごとにうまく対処できる自信がないため失敗をイメージしてしまい、そのとおりになってしまう。チャンスが来ても「どうせうまくいくはずがない」と勝手に失敗をイメージする。ピンチがくると「ほら、やっぱりここでやられてしまう」と、これまた失敗や負けをイメージしてしまう。自己効力感は持って生まれたもの？みなさんはいかがでしょうか。どちらの面もあるのではないでしょうか。先天的に自己効力感を高く持っている人もいます。根拠のない自信のある人もいます。こういう人がいちばん強い。何があっても「たぶん大丈夫」って人。本人もよくわからないけど「うまくいく感じがする」って人。これは、ある種のメタ認知能力かもしれません。たとえば運動能力の高い人は、初めてチャレンジする種目でもそこそこ良い結果を出したりします。そんな人が、仕事でもいきなり結果を出したりします。それこそ天性ですね。しかし、そうではない人もいます。でも安心してください。自己効力感は育てられるのです。自己効力感を育てるには自己効力感を高められない理由は大きく二つです。一つは「自分の過去」です。いつまでも過去の失敗を忘れられない。また失敗するのではないかと恐れる。人間の体は不思議なもので、頭でイメージすると体もそのとおりに動くようにできているのだそうです。子どものころ自転車に乗りはじめたときに、「コケる」と思ったら本当にコケたことはありませんか。スキーであっちのほうに行ってはいけないと思ったら、なぜかそっちへ行ってしまった経験はありませんか。それです。もう一つは「他人との比較」。どうしても他人と比べてしまう自分がいます。自分がうまくいっているときでも「きっと他人はもっとうまくいくだろう」とか「私なんてあの人に比べたら」と勝手に考えて自滅してしまうなんてことがありませんか。そんなときに思い出してほしい、心理学者エリック・バーンが言った有名な言葉があります。「過去と他人は変えられない。変えられるのは未来と自分だけ」きっとどこかで聞いたことがあるのではないでしょうか。ではどうやって未来と自分を変えていけばよいのか。先ほど「人はイメージをすると体もそれに反応して動く」と言いました。それをプラスに活用するのです。成功をイメージすれば、体も成功するように動いていきます。「それができれば苦労はない！」と思うかもしれません。次回は、その方法をもう少し深掘りしていきます。松井貴彦・まついたかひこ　ライフキャリアコンサルタントNPO法人いきいきライフ協会理事、一般社団法人看護職キャリア開発協会所属。1962年生まれ。同志社大学文学部心理学専攻卒（現心理学部）卒。出版社にて求人広告制作（コピーライター、ディレクター）、就職情報誌編集者、編集マネジャー。その後、医療・看護系出版社、関連会社の代表取締役など歴任。国家資格キャリアコンサルタント、GCDF-Japanキャリアカウンセラー（米国CCE, Inc.認定のキャリアカウンセラー資格）。自分史アドバイザー。YouTubeは「松井貴彦まっチャンネル」で検索。記事編集：株式会社メディカ出版【参考】〇Albert Bandura．本明寛ほか翻訳．『激動社会の中の自己効力』東京，金子書房，1997，368p．〇安部朋子．『ギスギスした人間関係をまーるくする心理学：エリック・バーンのTA』大阪，西日本出版社，2008，228p．

コラム

在宅医療はおもしろい！〜全員主役の理想的なチーム医療〜

ALSを発症して7年、41歳の現役医師である梶浦さんによるコラム連載です。今回は在宅医療を支える、ドーナツ型のチーム医療のお話です。医療現場のチームの形一言で「医療現場」といっても、さまざまな医療現場があります。高度な医療を必要とする患者さんを診る大病院、地域の医療を支える中～小規模の病院、長期療養型の病院や、在宅医療など、それぞれで、求められる医療形態は異なります。従来型の医療現場は、医師を頂点にした「ピラミッド型」によく例えられます。これは、医師が治療方針を決めて、看護師をはじめとした医療スタッフに指示を出して治療を進めていくものです。シンプルで、比較的少ない医療スタッフで多くの患者さんを診ることができ、効率的な方法です。一方で、他職種の意見や、何よりも患者本人からの細かい声が医療現場に届きにくいデメリットがあります。最近では、疾患にもよりますが、患者さんの治療とともに、その後のリハビリテーションや社会復帰を共通のゴールとして、医師を中心に看護師や理学療法士・作業療法士・言語聴覚士などのリハビリスタッフ、薬剤師、社会福祉士など、多職種が協力・連携する「チーム医療」が主流になっています。そんなチーム医療のなかでも、理想的な形が在宅医療だと私は思います。在宅医療現場でも、もちろん医師が治療方針を決めるのですが、生活の基盤をつくるのはヘルパーさん・看護師さん・リハスタッフさんたちです。皆それぞれ自分にしかできない役割を果たしながら、強い横のつながりでチーム一丸となって私を支えてくれています。私の家の場合　～ドーナツ型の医療体制医師は毎週往診に来て、薬剤の調整や、気管カニューレ・胃瘻カテーテル交換などの必要な医療処置を行い、一週間の経過や今後の注意点などを総括して、各訪問看護ステーションや訪問介護事業所に連絡してくれます。看護師さんはそれをもとに、毎日の体調管理や人工呼吸器の管理などの医療的なケアから、筋肉や関節の拘縮予防のマッサージや入浴介助など、日々の生活に必要なさまざまなケアをしてくれます。理学療法士さんはLICトレーナー（肺を膨らませた状態を維持して、肺や胸郭の柔軟性を保つ道具。後々紹介します。 ALS患者に必要な情報「実用編」～のど～参照）を用いた呼吸理学療法や、拘縮予防のストレッチ全般を行なってくれます。また、私の所に来てくれている理学療法士さんは作業療法士さんの役割も兼任してくれており、タブレットを操作するスイッチの調整など日常生活に必須な機械類の整備をしてくれます。言語聴覚士さんは、私に合った食事方法を食材ごとに考え、食事介助をし、それらをまとめてレシピノートを作成して、ヘルパーさんに伝達してくれます。この連載第3回（在宅療養開始～スーパー理学療法士（PT）現る！～参照）で最後の食事の話を書きましたが、その後気管切開＋声門閉鎖手術を受け誤嚥のリスクがなくなり、再び食べることができるようになりました。ただ、舌はほとんど動かせず、飲み込む力もかなり弱いため、食事形態や食べ方には工夫が必要です（後々紹介します。「気管切開＋誤嚥防止術」という考えかた！参照）。薬剤師さんは、医師の処方箋をもとに薬剤を自宅まで届けてくれ、「お薬カレンダー」に朝・昼・夕・就寝前の薬剤をセットして日々の薬の管理をしてくれます。そしてヘルパーさんは、口腔内・気管内の吸引や、カフアシスト（強制的に咳を出す機械。後々紹介します。ALS患者に必要な情報「実用編」～のど～参照）を使った排痰ケアや、食事介助や口腔ケア、入浴介助、細かい体位変換や、天井走行リフトを使ってトイレや車いすに移乗したりと、日常生活のほとんどすべてをサポートしてくれます。また2人介助で毎週外出もしています。皆さんとても思いやりのある細やかなケアをしてくれます。このように、それぞれの職種の人たちがお互いに情報を共有しながら、多面的に私を支えてくれています。これはまさに、患者を中心とした「ドーナツ型」の医療体制であり、理想的なチーム医療の型だと思います。わが家のクリスマス会コロナの第5波が落ち着いて、東京都の感染者数が二桁になった2021年12月上旬に、感染対策もしっかり行ないながら、わが家でクリスマス会を開催しました。主治医はもちろん、看護師・理学療法士・言語聴覚士・ヘルパーさんなど多職種の人たちが集まってくれました。私も言語聴覚士さんに介助してもらいながら、皆さんが持ち寄ってくれたおいしいお酒や食事を味わいながら談笑したり、その横で、22歳の若いヘルパーさんと主治医が将来の在宅医療や介護士不足の問題について熱く語り合っていたりと、とても楽しくて居心地の良い時間でした。ただの食事会ですが、そこには何の上下関係もなく、皆が横の絆でつながっている、理想的なチーム医療の縮図を見たような気がしました。コラム執筆者：医師　梶浦智嗣記事編集：株式会社メディカ出版

［4］教員との密な連携で、スタッフも学生も『やってよかった』と思える実習を！

この連載では、大変そう…と思われがちな訪問看護実習の受け入れについて意外とそうじゃないかも、と思ってもらえるようなあれこれをご紹介します。最終回の今回は、実習の実施にあたって順調に進める秘訣をご紹介します。実習中の連絡方法を事前に取り決めておくことが重要実習でお世話になっている訪問看護ステーションは、小規模のステーションが多く、受け入れていただける学生の人数が限られています。そのため多くのステーションに学生を受け入れていただいているので、実習中教員は複数のステーションを巡回指導することになります。このような状況なので、いざ実習が始まってしまうと、なかなか実習指導担当者や学生との連絡が取りづらく、すれ違いになってしまう場合があります。まったく連絡が取れないと、教員、実習指導担当者ともに不安になると思うので、私は、必ず実習が始まる前に時間調整し、情報共有を図る機会を設けていただけるように訪問看護ステーションにお願いをしています。実習中は直接会えないことも多いので、電話やFAX、メールを活用しています。話し合う必要がある場合、Web会議を設定することもあります。なるべく連携不足を解消できるような手段を講じていくことが大切ではないかと思っています。また、これまでの経験から、実習前のほうが実習指導担当者とも連絡が取りやすいので、実習が始まるまでの間に、効率よく、かつ十分な情報共有を行う取り組みを行っています。具体的には、訪問看護ステーションの基本情報の確認、実習の目的・目標・実施方法の共有を行っています。具体的な内容を順に説明していきます。訪問看護ステーションの基本情報の確認実習先の情報を学生にも把握してもらうため、訪問看護ステーションの基本情報をシートに記載しまとめています。図1に実際に使用しているシートをお示しします。図1　実習時に活用している訪問看護ステーションの基本情報シート青字は記載例。訪問看護ステーションの名称、所在地・行き方、実習指導に関わるメンバーの名前と連絡先、特記事項、服装、持ち物なども記載しています。このシートを見れば基本的なことは何でもわかるようにしています。実習の目的・目標・実施方法の共有学校側で定めた実習の目的や目標を訪問看護ステーションの実習指導担当者と共有します。そして、実習目標に到達できる実習方法をステーションの特徴に合わせて検討します。実習の実施方法を具体的に検討することで、実習指導に必要な情報が見えてきますので、よりスムーズに実習を進めることができます。また、学校のほうで実習指導に活用してもらえる内容をまとめたファイルを作成し、訪問看護ステーションにお渡ししています。このファイルについては次の項目で詳しくご紹介します。訪問看護ステーションに『学校発の実習ファイル』を設置実習指導担当者からある時、指導する学生さんについてもっと知りたいという要望を受けたことがありました。実習に出るまでにどういったことを学んできているのか、学習への取り組み姿勢など、実習指導に活かせる情報を共有してほしいと言われました。そこで、私の学校では『学校発の実習ファイル』を作成し、実習期間中ステーション内に置かせてもらっています（図2）。ファイルには、教員の連絡網や学生の実習配置表（どの学生がどこの実習先に行っているかをまとめた表）、実習要綱、学生の評価方法をまとめた資料に加えて、学生が実習までに取り組んできた課題やレポートなどを綴じています。他に、学生のアレルギー情報を記載した資料も入れています。こういった資料を通して、学生のことを少しでも知ってもらいたいと考えていますし、実習への考え方を伝えることができればと思っています。図2　実習ファイルこのファイルには学生のアレルギー情報も記載しています。動物を飼っている利用者さんもいらっしゃるので、動物アレルギーの有無は事前にお伝えしています。なお、ファイルは実習終了後に回収します。学校側はこんなことを知りたいと思っています最後に、学校側から訪問看護ステーションの方へのお願いとして2つあります。連絡の取りやすい時間帯を教えてください実習指導担当者は、訪問看護業務のためステーション内にいらっしゃらない時間や申し送り、定例会議の時間帯があるかと思います。そういった時間を避けて、比較的連絡がつながりやすい日時を教えていただければ、タイミングのよいときにこちらからご連絡します。カンファレンスの日程調整や実習指導のお打ち合わせもスムーズに進むと思いますので、ぜひ学校側に遠慮なく『この時間なら空いているよ！』と声をかけていただけるとうれしいです。訪問看護ステーションのスタッフの方からも実習に対するご意見を伺いたいです我々教員は、管理者や実習指導担当者とお話しする機会は多いのですが、他の訪問看護師やリハビリテーションのスタッフとは、実習開始後の巡回指導のとき以外、交流する機会がほとんどありません。限られた時間しかお会いできませんが、実習指導に関して日ごろ感じていらっしゃることなどを気軽に話していただけると幸いです。教員の多くは、スタッフのみなさんとも交流を深め、指導に関する助言や考えに触れたいと思っているのではないでしょうか。実習以外の交流も進めています！私の大学ではちょうど実習が始まる前の時期に在宅看護の実際をテーマにした講義を実習先の訪問看護師の方にお願いしています。学生にとっては現場の訪問看護師から直接話を聞ける機会であり、訪問看護師さんにとっては実習前に学生の雰囲気を感じてもらうよい機会になっています。また、実習が始まれば、講義で一度会っているので、共通の話題もあり、コミュニケーションを図りやすいそうです。講義を引き受けてくださった「訪問看護ステーション彩」の管理者・上野朋子さんは、授業の資料準備は大変だけれど、準備の過程で日々実践している訪問看護の振り返りができ、学生に伝えたいことを整理するチャンスになっていると話してくれました。「ニーズ訪問看護・リハビリステーション西大宮」の所長・金子孝奈さんは、大学での講義について、看護の実践や経験などを後輩に聞いてもらえることをうれしく思うと話してくれました。＊今回、この記事の執筆をきっかけに日ごろお世話になっている訪問看護ステーションの管理者や実習指導担当者に、訪問看護実習の受け入れについてじっくりとお話を伺うことができました。みなさん、未来を担う訪問看護師の育成に少しでも貢献したいという気持ちで受け入れてくださっていることがわかり、学生を送り出す側として感謝の気持ちでいっぱいになりました。この記事を通して訪問看護実習の受け入れについて、読者の皆様に少しでも関心を持っていただければ幸いです。 ■取材協力者（登場順）訪問看護ステーション彩～いろどり～管理者　上野朋子さんhttps://tact-company.com/ ニーズ訪問看護・リハビリステーション　西大宮所長　金子孝奈さんhttps://www.needs-houmonkango.com/ 執筆　王麗華大東文化大学スポーツ・健康科学部看護学科　教授 ●プロフィール1999年、国際医療福祉大学保健学部看護学科を卒業。看護師と保健師資格取得後、地域の病院と訪問看護ステーションでの勤務を経験。その後、国際医療福祉大学看護学科准教授などを経て、2018年より現職。記事編集：株式会社照林社

特集会員限定

【セミナーレポート】vol.3　具体的なBCP策定手順後編／BCP策定へのSTEP～いのちと暮らしを守る、継続可能な業務計画を考える～

2022年6月24日（金）に実施したNsPace（ナースペース）オンラインセミナー「BCP策定へのSTEP～いのちと暮らしを守る、継続可能な業務計画を考える～」では、WyL株式会社代表取締役で現役看護師の岩本大希さんを講師に迎え、2024年から義務化される訪問看護ステーションのBCP策定について考えました。セミナーレポート最終回となる今回は、その中で紹介された全8STEPのBCPの策定手順のうち、STEP4〜8（BCP発動～地域連携、運用訓練まで）をまとめます。※約60分間のセミナーから、NsPace（ナースペース）がとくに注目してほしいポイントをピックアップしてお伝えします。【講師】岩本大希さんWyL株式会社代表取締役／ウィル訪問看護ステーション江戸川所長／看護師・保健師・在宅看護専門看護師2016年4月にWyL株式会社を創立し、直営で2店舗、関連会社でフランチャイズ4店舗を運営（2020年12月現在）。訪問看護現場におけるBCPの重要性にいち早く着目し、2021年には厚生労働省が推進する研究事業（厚生労働科学特別研究事業）「在宅医療の事業継続計画（BCP）策定に係る研究」に参画。目次▶ 【STEP 4】業務の評価と分析　・業務の洗い出しと評価　・優先業務のリスクの分析▶ 【STEP 5】エスカレーションの整理▶ 【STEP 6】計画のまとめと運用ルールの確認▶ 【STEP 7】「連携型BCP」「地域包括BCP」の策定▶ 【STEP 8】演習、トレーニングの実施 --> ▶ 【STEP 4】業務の評価と分析 STEP4では、既存の業務の整理を行います。以下の2つの段階を踏んで見直していきましょう。業務の洗い出しと評価まずは平時の業務を洗い出してリスト化し、それぞれ以下の3つの優先度に分類していきましょう。 ①優先業務：災害時にも継続する必要がある業務②縮小業務：優先度は中程度。縮小または変更することが可能な業務③一時休止業務：優先度が低く、一時的に休止が可能な業務例えば地震が起こった際はどうなるでしょうか？看護がないと生活できない利用者さんはたくさんいるので、頻度を減らす可能性こそありますが、おそらく訪問は行かなければならないですよね。しかし、他の機関との連携や調整は縮小してもいいのではないか。同行訪問してのOJTや座学の教育は状況が落ち着くまで休止することにしよう。そういった形で、業務の優先順位を決めていきます。優先業務のリスクの分析継続しなければならない優先業務が明確になったら、その業務のリスク分析をしていきましょう。具体的には、どんな要因（ボトルネック）で業務を続けられなくなるのか、継続が困難になった際の代替手段はあるのかを考えます。これもSTEP2でご紹介したシナリオの想定と同じように、「ヒト」「モノ」「カネ」「ライフライン」「情報」という5つの観点で整理をしていきます。このように業務の評価と分析をきちんと行うことで、事業継続の可能性を確実に高める計画を立てられます。 ▶ 【STEP 5】エスカレーションの整理続くSTEP5では、「エスカレーション」という考え方に基づいて、特定の条件下でどんな対応をしていくかをまとめます。エスカレーションとは、端的にいうと危険度に応じて適切な対応をとること。危険度は被害のレベルとほぼ同じ意味と考えてもらえるとわかりやすいかと思います。被害をこうむる立場の視点で危険度を4つの段階に分類し、それぞれのステージで起こすべきアクションを決めて、シートにまとめていきましょう。各ステージの大まかなイメージは以下のとおりです。ステージ1：災害対応マニュアルなどを活用し、リスク発生から一週間ほどで業務を復旧できるレベル。ステージ2：業務復旧に時間がかかり、一部の業務を縮小あるいは休止し、優先度の高い業務だけに絞って続けていくレベル。BCPを発動する段階。ステージ3：事業所単位では業務の復旧ができないレベル。近隣の訪問看護ステーションに人員を融通してもらったり、一部の利用者さんの訪問を任せたり、連携型BCPを発動してサバイブしていく段階。ステージ4：すべての業務を中断し、避難しなければならないレベル。場合によっては事業所をクローズすることも。東日本大震災などはこのステージ4にあたる。 ▶ 【STEP 6】計画のまとめと運用ルールの確認 STEP1〜5までの検討内容をひとつの文書にまとめます。シートや冊子など、形式は各事業所で使いやすい形を自由に選んでください。このSTEP6までのアクションで、事業所単位でのBCP策定は完了となります。しかし、BCPはつくることがゴールではなく、完成後はきちんと運用し、リスク発生時に確実に対応できる状態を維持することが必要です。そのためには、定期的に内容を見直す担当者は誰か、発動者は誰か、改めて整理しましょう。また、完成した文書がスタッフ一人ひとりに行き渡るようにする方法も考え、実践してくださいね。 ▶ 【STEP 7】「連携型BCP」「地域包括BCP」の策定事業所のBCPが完成したら、自分の事業所だけでは対応できない事態になった場合の協力体制の検討、つまり「連携型BCP」や「地域包括BCP」づくりにも取り組んでみましょう。このとき、近隣の訪問看護ステーションに協力依頼をした際の診療報酬の請求ルールについても考え、協定や事前契約を結んでおくと安心です。 ▶ 【STEP 8】演習、トレーニングの実施演習を行ってBCPで決めた行動をとれるか確認したり、方針や自分がやるべきことを覚えるトレーニングをしたりすることも重要なステップです。実際に動く中で、足りないことを発見できる可能性もあるでしょう。よりよい計画にアップデートするためにも、ぜひ時間をつくって取り組んでください。記事編集：YOSCA医療・ヘルスケア

インタビュー

引きこもる大人にどう手をさしのべるべきか

在宅医療のスペシャリスト・川越正平先生がホストを務め、生活全般を支える「真の地域包括ケア」についてさまざまな異業種から学ぶ対談シリーズ。第5回は、全国に100万人以上いるといわれる「大人の引きこもり」、いわゆる8050問題を追いつづけるジャーナリストと、問題解決の方法などについて話し合った。（内容は2019年11月当時のものです。）ゲスト：池上正樹フリージャーナリスト。ひきこもり問題、東日本大震災などのテーマを追う。NPO法人KHJ全国ひきこもり家族会連合会理事、日本文藝家協会会員。おもな著書に「ルポ「8050問題」～高齢親子“ひきこもり死”の現場から」（河出書房新社）、「ルポひきこもり未満」（集英社新書）などがある。世間に隠された引きこもりという存在川越●最近、高齢の親と引きこもりの子という8050問題がクローズアップされています。池上さんは引きこもりに関する著書も多く、実際に家族会の運営などにもかかわっていますね。池上●社会保障的な支援の対象から外れる、中高年の引きこもる人が100万人以上いることがわかりました。行政は支援したくても、どこにどうつなげていいのかわからないため、まず引きこもりについて勉強したいということで、講演の要望が多くなっています。川越●在宅医療で伺うと、やはりそういう人に出会うことがありますが、何か事件が起こったりすると急に注目を浴びるわけです。池上●引きこもる人の多くは、本当は真面目で優しくて、頼まれたことを断れなかったり、助けを求められなかったりする人たちです。職場でさんざん傷つけられて、誰も自分の話を聞いてくれない、受け止めてもらえないと絶望した結果、引きこもりに至っている状況です。病気や障害ではないという思いから医療機関は受診しておらず、何十年も引きこもっている子どもの存在を、高齢になった親は世間に対して隠している。それでますます身動きが取れず、一種の精神的虐待を受けているようになっています。川越●そもそも存在が把握できていない、診断も受けていないということで放置されてしまうんですかね。学校での体験が就職後の引きこもりの原因に池上●以前、ある県の社会福祉協議会で高齢者の居場所づくりのための調査をしたところ、「私のことより子どもを何とかしてほしい」という高齢者が多かったことがわかりました。地方には、都会で働いて傷ついて帰ってきたり、親の介護のために戻ったりした人が、看取り後に仕事に戻ろうとしても、持っているスキルが時代遅れになっていて職場に復帰できない。そこで社会福祉協議会が引きこもりの人の居場所をつくって、資格の勉強会をしたり仕事自体を創出したりすることで、引きこもる人が激減したと話していました。川越●ご本人がチャンスだと思って出ていったのなら、いいことですね。池上●ほかの例では、引きこもっている子どものためにお金を残さないといけないからと、介護サービスを拒否する人もいました。親とのつながりが唯一なので、親が亡くなると、お金があっても手をつけずに後を追うように亡くなる例もありました。お金も大事ですが、それぞれ本人が生きたいと思える意思や希望が大事だと思うんです。川越●子どもの引きこもりはどうでしょう。本来なら学校で把握しているはずですよね。池上●不登校でなくても、学生時代のいじめの後遺症やトラウマで、社会に出てから引きこもる人が結構います。学校に行きたくなくても、親を悲しませないために通いつづけてしまうから、引きこもりに至る背景までは学校も想像できない。むしろ、学校や教師が組織防衛のため加害者側についてしまうと致命的になる。何とか卒業できても、社会に出てから、たまたま同じようなシチュエーションに遭うと、トラウマがよみがえって会社に行けなくなることもある。また、発達障害の人は頭のいい方が多いので、学生時代は気づかずに大学を卒業し、社会に出てから集団生活の人間関係でつまずいて引きこもりになる人も多いですね。世間に迷惑をかけたくないという日本的価値観川越●独居の引きこもりでは、生活インフラも止まったような、ごみ屋敷に住んでいる人もいますね。池上●周囲からみると「ごみ」でも、楽しかったころの大事な思い出だったり、生きていくための安心材料になっていたりすることもあります。片付けられない特性もあるのかもしれません。歩けるし買い物もできるけれど、社会と接点を持っていないので、周囲からも問題視されてしまうんです。川越●どうして相談しないのと聞いても、そういう方法を知らないし、お役所は敷居が高いと思っているのかもしれません。池上●相談しない人や引きこもりの子どもを隠す人たちには、国や世間に迷惑をかけられないとか、他人に頼らずに自力で何とかしなければという日本人特有の腹切り文化の遺伝子がいまだに脈々と受け継がれているような気がします。川越●生活保護を申請したがらない人も、お上に申し訳ないからといった理由が多いように思います。税の滞納、保険料滞納、家賃や給食費滞納などは実はSOSで、行政がつながるチャンスなんですけどね。ただそこにいていいと思える居場所づくりを川越●親の高齢化に伴う問題も、これから深刻化してくるでしょうね。池上●私がかかわった案件でも、母親が認知症になり、父親が亡くなったけれど相続の手続きもしていない。口座も母親が管理しているのでわからない、というケースがありました。引きこもり問題は複数の部署が連携しないと支援できないので、縦割り行政に横串を入れないと難しいと思います。川越●私が最近経験した例では、両親と娘の三人暮らしで、お父さんが肺がん末期で診療を依頼され訪問したものの、いるはずのお母さんの姿が見えない。やがてお父さんが亡くなり、包括が訪問してもお母さんに会わせてもらえない。最後は警察や消防のレスキュー隊と突入したら、お母さんはごみの中で足が壊死して動けない状態でした。もともとはお母さんが引きこもりはじめたのが始まりのようです。池上●そういう場合は、先生のところに連絡すると対処してもらえるんですか？川越●松戸市は医師会の医師が地域包括や行政職員と一緒に訪問できるしくみを作っているのですが、介護保険ではすべての市町村の義務として、認知症の疑いがある人のところへは認知症初期集中支援チームを派遣することができます。受診していなくても「疑い」さえあれば可能です。池上さんがかかわっている「居場所づくり」では、どのような活動をしていますか。池上●当事者たちに「居場所には何があったらいい？」と聞くと、「何もないのがいい」と言うんです。支援者はどうしてもメニューをつくってしまいがちですが、何もやらされないのがいいんです。川越●ただそこにいていい、ということですね。池上●社会が怖くて家にいる人たちなので、就労支援を急いだりせず、生きていくための支援を必要としている人には誰でもサポートが受けられるような、引きこもり支援法のような法整備も考えてもらいたいですね。ー第6回に続くあおぞら診療所院長　川越正平【略歴】東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医員。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。記事編集：株式会社メディカ出版「医療と介護 Next」2019年11月発行より要約転載。本文中の状況などは掲載当時のものです。

安心感をどう作るか④　地域の関係機関との連携

最初の発生から2年が過ぎても、いまだ終息の見えない新型コロナ。感染防止対策だけではなく、目には見えないスタッフの不安やメンタルヘルスへの対応もステーションの管理者には要求されます。ベテラン管理者のみなさんに、今必要とされるスタッフマネジメントについて語っていただきます。第5回は、前回に続き、岐阜県看護協会立訪問看護ステーション高山の野崎加世子さんです。お話野崎加世子岐阜県看護協会立訪問看護ステーション高山　管理者非常事態になってから「連携しましょう」と慌てても、うまくいくはずはありません。今回のコロナ禍において、それがよくわかりました。紆余曲折はありましたが、非常時における関係機関との連携は、日ごろからの関係が生きてきます。コロナ禍以前の連携私たちの訪問看護ステーションは、今から30年近く前の1994年に開設されました。行政の保健婦（当時）が、訪問指導に家々を回っていた時代で、一人で100人の患者さんを担当する人もいました。そんな保健婦たちが、「私たちだけでは手が回らない。これからは、地域の看護婦（当時）の手で、質の高い訪問看護を提供する必要がある」と声を挙げ開設に至りました。そんな経緯もあり、行政との連携は当初から良好でした。やがて、介護保険制度が始まり、ケアマネジャーや介護サービスの事業者たちの連携が欠かせなくなりました。連携なしには訪問看護ステーションは営めません。そう感じていた私たちは、医療職だけではなく、介護職の人たちとの連携を大切に育ててきました。ところが、感染拡大が足元にひたひたと迫るにつれ、状況は変わります。情報の枯渇や分断私たちの地域では、施設感染から火がつきました。デイサービスなどは、次々に休止となります。感染者や濃厚接触者が出たことの情報連絡が遅れて入ってくることもありました。「感染対策をしっかり行なっていたのか？」「早くに連絡が欲しい」という陰口も聞こえます。まさに、お互いの信頼が薄れた状況にみえました。情報の枯渇や分断は、偏見につながるばかりか、感染対策上もマイナスです。感染者が出た施設を、事実を知らされないままに利用していたら、その利用者さんが使っているほかのサービスに感染が及ぶ恐れがあります。このような状況を行政に伝えるとともに、現場から連携を取り戻していくことにしました。一緒に訪問して、温度差を解消するたとえば、ヘルパーさんと看護師が訪問すると、感染対策に対する意識や方法にかなりの温度差があることがわかりました。「そんなに防護しなければならないんですか！」と驚いたヘルパーさんもいました。利用者さんにとっても、家に来る専門職の防護服に違いがあるのは不安です。そこで、ヘルパーさんと一緒に訪問し、利用者さんごとに感染対策の方法を揃えることから始めました。利用者さんが発熱した場合、ヘルパーさんは訪問を控え、訪問看護師は完全防護で訪問するなどの差はあるものの、それぞれの事業所が、自分たちの感染対策のありかたを真剣に考えはじめたのは、大きな成果だと考えています。それを足がかりに、平常から重視してきた「連携」を回復していきました。本気で「共通言語」を重視するコロナ禍において、右往左往しながらも連携を回復できたのは、何といっても、平常からの関係づくりが重要です。そのなかで、私たちが最も力を入れてきたのは、「共通言語」による情報交換です。「介護職との共通言語づくりの大切さ」とは、よく耳にする言葉ですが、私たちは、「誰もがわかる言葉」で、「ゆっくりと丁寧」に、「具体的に話す」ことにこだわりました。尿量が減少した利用者さんの情報をヘルパーさんから入手しようと思ったとします。「少なめになったら知らせてください」では曖昧すぎます。おむつを使用している利用者さんであれば、「濡れている面積がいつもの半分以下なら連絡してください」などと具体的にお願いします。リスペクトと「感謝」が連携の秘訣言葉遣いを丁寧にするのは、いうまでもありませんが、「多くのヘルパーさんは、自分たちよりも長い時間利用者さんにかかわっているのだ」とリスペクトすることが、連携の秘訣だと考えています。そして、リスペクトの延長線上にあるのが「感謝」です。「ヘルパーさんがいち早く教えてくださったので、入院せずにすみました。ありがとうございます」などと感謝を必ず返します。スタッフへの浸透と「正直」であること重要なのは、そうした関係づくりをすべてのスタッフが体で覚えることです。私たちのステーションでは、新人教育を3ヵ月、その後はチーム内でのOJTで、連携の大切さと連携の相手に対する姿勢を徹底的に教えます。現場で実際に痛い目に遭うことで、「どうすればよかったか」を自分の体に染み込ませることができます。もう一つ大事にしているのは、「正直に開示すること」です。スタッフレベルでいえば、「訪問の車両をこすった場合には正直に報告する」といったレベルから始まります。正直さは、事業所運営でも同様です。スタッフや利用者さんに感染者や濃厚接触者が出た場合には、包み隠さず情報を開示します。そうした誠実さが事業所間の信頼につながり、信頼に基づく「強い連携」へと成長します。そして、お互いに信頼できる関係性は、過度に感染を恐れずに、スタッフが安心して働ける環境にもつながります。 ―第6回に続く記事編集：株式会社メディカ出版

難聴で拒食のある人の関わり方

前回に引き続き、コミュニケーションが困難だった人への対応事例を紹介します。最終回は、難聴と拒食を伴った事例です。事例 Mさん、85歳男性、要介護3。難聴、拒食症、軽度認知症の疑い。無歯顎、上下総義歯を装着したままで数週間をベッド上で過ごす。会話や食欲もなく、ときどき妻が差し出すプリンを口にする程度だったため、低栄養と摂食嚥下障害を心配した内科医からの紹介で、歯科医師とともに訪問。 Mさんは、妻と二人暮らしで近所に長男と長女がそれぞれ暮らしていますが、心配する妻や娘に、暴力的な行動もみられたとのことでした。食事拒否の原因は、図のようなことが考えられますが、Mさんの場合は、家族との会話が困難になるくらいの強い難聴に由来する「孤独感」の存在も否めませんでした。介入開始時の状況嚥下評価は、軽度のオーラルフレイル程度のレベルでした。最初に、ホットタオルで顔面や唾液腺のマッサージを行い、数週間ぶりに義歯を外すことができました。義歯内面の汚れがあり、広範囲に口腔粘膜はカンジタ性口内炎を発症していました。また、食が細くなって痩せたため、義歯が合わなくなり、義歯の内面調整も必要でした。聴覚障害者用アプリで意思疎通ご家族は、ホワイトボードに字を書いては消しを繰り返して、コミュニケーションをとっていました。「入れ歯を外してください」「うがいをしましょう」などのカードを提案し、口腔ケアがその方法で可能になりました。しかし、義歯の内面調整となると、義歯の内側に内面調整剤を塗った後、しばらく口腔内で数分保持する必要があります。本人の協力を得る度合いが増えるので、カードでも困難と考え、スマホの聴覚障害者用アプリを利用することにしました。「お薬のにおいがしますが、すぐ終わりますので、しばらく入れ歯をかんでいてください」「お薬が固まりましたので入れ歯を外しますよ」などと、スマホのアプリに向かって話すと1秒後には文字として表示されます。Mさんにも理解でき、義歯調整の同意が得られました。こうして義歯装着が可能になると、妻からMさんが家の中を夜間にフラついて大変だったと聞きましたが、その後は近所のタバコ屋にタバコを買いに出て、数ヵ月ぶりの外出も可能となりました。 EAT-10注1が0点となったため、居宅療養管理指導は4回/月から2回/月へと変更になりました。Mさんはトンカツが大好きだったので、口腔ケアに関しての長期目標は、「トンカツを食べる」に設定しました。コーチング（第9回参照）は、本人だけでなく、介護する家族にも有用なことがあります。日々不安を抱えている妻に、リフレイン（対象者の言葉を繰り返す）やチャンクダウン（問題の具体化）で対応しました。「何かあれば何でも歯科衛生士に相談してください」と寄り添い、共感するスタイルを通して、ラポール（信頼関係）が構築され、本人（妻）のゴールが近づきました。機能的口腔ケアで笑顔を取り戻す歯科の短期目標として、義歯の清掃、唾液腺マッサージ、プッシングエクササイズ（声帯の強化）、口腔周囲筋のストレッチを指導すると、食事量が増えると同時に笑顔もみられるようになりました。介入約3ヵ月後家の中を歩く、座位で摂食する時間も増えて、介入から約3ヵ月が経過し、長期目標である「とんかつ」はカツ丼やカツ煮で食べることができました。おわりに全10回に及ぶ本連載を通して、訪問看護師をはじめとするチーム医療連携での歯科衛生士の業務について知っていただける機会となったと思います。口腔ケアや歯科診療だけでなく、摂食嚥下リハビリテーションから終末期の口腔ケアまで、口腔の衛生面・機能面の両面から要介護者をサポートする歯科衛生士を、今後ともよろしくお願いいたします。＊注1　EAT-1010項目からなる軽度の嚥下障害のための質問票で、0～4点で各項目を評価する。合計が3点以上で嚥下障害の可能性がある。執筆山田あつみ（日本摂食嚥下リハビリテーション学会認定士、歯科衛生士）記事編集：株式会社メディカ出版