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【管理栄養士のアドバイスvol.3】嚥下調整食ってどうやって作るの？

この連載では、在宅訪問栄養指導の経験豊富な管理栄養士の稲山さんから、在宅患者さんに接する機会が多い訪問看護師だからこそできる、観察・アドバイスの視点をお伝えします。第3回は、嚥下調整食準備のポイントを紹介します。はじめに摂食嚥下機能が低下した人のための食事作りは、介護家族にとって悩みの種であることが多くあります。安全においしく食事を楽しんでいただくために、家族ができる嚥下調整食準備のポイントを、実際の事例をもとに確認していきましょう。この食事形態、何が問題？訪問栄養指導を実施した利用者さんに、このような方がいらっしゃいました。 90代男性で、加齢とサルコペニアにより嚥下機能が低下、年に数回は誤嚥性肺炎で入院をされていました。訪問歯科医が簡易嚥下検査を行ったところ、食塊形成能力、嚥下クリアランス、嚥下のタイミングのそれぞれに、中等度の障害が認められました。家族と同居しており、調理は娘さんが行っています。ある日の食事内容訪問栄養指導では、当日、ふだんどおりの食事を用意していただきます。実際の食事を一緒に見ながら、食事形態の指導を行います。その日の昼食は、①ミキサー粥 ②冷凍のソフト食おかずセット（主菜1品、副菜2品） ③手作りの煮物をミキサーにかけたもの ④温泉卵 ── でした。一見すると、嚥下機能に配慮された適切な食事のように思えますが、実はいくつか改善すべき点があります。では、一品ずつ確認していきましょう。 ①主食：ミキサー粥ミキサー粥はデンプン分解酵素入りのゲル化剤を使うこと！実際に用意されたミキサー粥を見ると、ベタベタと、スプーンにくっついてしまうような状態でした。実はご飯にはデンプン質が多く含まれているため、ミキサーにかけると糊のようにベタベタしてしまいます。ベタベタと付着性が増したミキサー粥は、喉に張り付き、飲み込みがさらに困難になってしまいます。対策としては、お粥用のゲル化剤を使用することです。お粥用のゲル化剤（図1）は、通常のゲル化剤と異なり、「デンプン分解酵素」が含まれています。これを使用すれば、べた付きのもとであるデンプン質を分解し、同時にゲル化剤の作用でゼリー状に固めることができます。図1　お粥用のゲル化剤糊状だったミキサー粥が、フルーチェのようにつるんとした形状にまとまり、付着性が抑えられます。詳しい使用方法は、パッケージをしっかりと確認しましょう。ゲル化剤の選びかたは、管理栄養士に相談すると、いろいろと教えてくれますよ。 ②主菜：冷凍のソフト食おかずセット介護食品はユニバーサルデザインフードを活用しよう！市販されている介護食品の多くは、パッケージに、ユニバーサルデザインフード（UDF）のマークがついています。 UDFには、摂食嚥下障害がより重度から順に、「かまなくてよい」「舌でつぶせる」「歯ぐきでつぶせる」「容易にかめる」の分類があります。この利用者さんの食事は、UDF区分で「舌でつぶせる」の商品でした。UDFの「舌でつぶせる」は「学会分類2021」の３～４に該当します。「日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2021」より抜粋。文献1または日本摂食嚥下リハ学会ウェブサイト「嚥下調整食学会分類2021」を必ずご参照ください。表の理解にあたっては、「嚥下調整食学会分類2021」の本文をお読みください。家庭での調理が困難で、市販の介護食品を購入する場合は、この分類を確認し、適切な食べやすさの介護食品を購入することをおすすめしましょう。どの基準の食品がよいかがわからなければ、歯科医師や言語聴覚士に嚥下検査を依頼し、適切な学会分類コードについて指導をしてもらいましょう。 ③副菜：手作りのミキサー食手作りミキサー食は「まとまり」を意識！この方が召し上がっていた手作りのミキサー食は、食材の粒が少し残った状態で、特にゲル化剤やとろみ剤は使用されておらず、ただミキサーにかけただけの状態でした。ここで注意するのは「まとまり＝凝集性」です。舌の動きが緩慢な人には、口に入れた際に、食材の粒がバラバラとばらけてしまうような食事は、誤嚥のリスクとなります。上手に食塊形成することができずに、口腔内に散在した食材の粒が、意図しないタイミングで喉頭に侵入することがあるからです。そのような場合は、調理加工の段階で、まとまりやすく調整する必要があります。ゲル化剤を使用して、まとまりを付けるのがベストです。簡易的な方法としては、食材をミキサーにかけるタイミングでトロミ剤を少し加えることでも、まとまりが付きます。実際の指導は？この利用者さんでは、歯科医師より「学会分類コード『2-2』～『3』の食事形態が望ましい」と指示がありましたので、その情報をふまえた指導を行いました。指導は、家族の習得度に合わせ、数回に分けて実施します。食事を嚥下機能に合わせることはもちろんですが、本人の生活や嗜好を考慮することも重要です。皆さんもぜひ、利用者さんがどのようなものを召し上がっているか、そしてその食事は嚥下機能に合っているのかという視点で、観察をしてみてください。そして、指導が必要な場合は管理栄養士につなげるという選択肢も、ぜひ覚えておいてくださいね。当記事に掲載している「学会分類2021（食事）とUDF区分」をまとめた資料を【お役立ちツール】に掲載しておりますのでご参照ください。ー第4回へ続く執筆稲山未来Kery栄養パーク　代表管理栄養士、認定在宅訪問管理栄養士、介護支援専門員、認知症ケア専門士、健康咀嚼指導士新宿食支援研究会認定栄養ケアステーション管理者、東京都栄養士会新宿支部役員在宅訪問管理栄養士として訪問栄養指導を行う傍ら、フレイル予防講座や栄養講座など地域の高齢者に向けた栄養普及活動も行っている。記事編集：株式会社メディカ出版【引用・参考】1）日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食委員会．日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類2021．『日本摂食嚥下リハビリテーション学会誌』25（2），2021，135-49．2）日本介護食品協議会．『わかるUFD』https://www.udf.jp/consumers/index.html3）江頭文江．『おうちで食べる！飲み込みが困難な人のための食事づくりQ＆A』東京，三輪書店，2019，156p．記事協力日本介護食品協議会ニュートリー株式会社株式会社フードケアヘルシーフード株式会社ヘルシーネットワーク https://www.healthynetwork.co.jp/

インタビュー

訪問看護師がつなぐDCTの未来／分散型臨床試験（治験）

今回は訪問看護師の新しい仕事の領域としてDCTの可能性について考えてみましょう。黑川友哉千葉大学医学部附属病院　臨床試験部　助教千葉大学医学部附属病院　耳鼻咽喉・頭頸部外科（独）医薬品医療機器総合機構　専門委員訪問看護師がつなぐDCTという未来今回は、訪問看護における在宅治験業務の可能性を、①DCTの精度向上への期待 ②治験業務との親和性 ③患者メリットの実現 ④治験促進の貢献 ── の、四つの観点から考えます。さらに、治験をめぐる誤解を取り上げた後、「新しい医療づくり」に言及します。 ①DCTの精度向上への期待新しい「くすり」の承認を得るための治験には、何よりも精度（信頼性）が求められます。DCT（Decentralized Clinical Trial）は、非病院依存型治験であるため、精度をいかに確保するかが重要な課題といえます。たとえば、来院せずに自宅などでバイタル（体温、血圧、脈拍、血中酸素飽和度など）を測定することが必要になってきますが、被験者自身が機器を使うよりも、医療の専門職である訪問看護師が機器を使うことで、格段に精度が上がります。私たちのような、大学で治験をマネジメントする立場（ARO；Academic Research Organization）からみれば、どれだけ心強いことでしょう。 ②治験業務との親和性訪問看護は医師の指示に基づき、指示書どおりに提供されることが重要と聞きました。実は、治験もプロトコールどおりに行うことがきわめて重要であり、訪問看護業務との親和性が非常に高いと感じています。治験業務のすべてに、標準業務手順書（SOP；Standard Operating Procedures）があり、SOPを遵守することが治験の鉄則です。そうして集められたデータだからこそ信頼でき、「くすり」の承認へとつながっていきます。 ③患者メリットの実現従来型の治験は、来院が必須でした。逆にいえば、来院できない方は被験者の対象とはなりませんでした。訪問看護の患者さんでいえば、認知症の症状が重い方やALSなどの神経難病の方は、治験の対象となるハードルは非常に高いものでした。治験は、アンメット・メディカル・ニーズ（Unmet Medical Needs：いまだに治療法が見つかっていない疾患に対する医療ニーズ）の延長線上に位置します。認知症やALSには同様のニーズがあります。訪問看護の患者さんたちが治験に参加できれば、「命を救う」という、患者さんにとって最大のメリットを実現することになるかもしれません。 ④治験促進への貢献 DCTは、自宅などに居ながら治験に参加できる画期的な方法です。しかし、被験者に名乗りを上げるには、やはり身近な医療専門職のサポートが必要です。訪問看護師さんは、まさにその最有力候補です。また、従来型の治験は、来院が前提であったため、来院可能なエリアに住む人しか被験者となり得ませんでした。DCTでは遠く離れた医療機関どうしが連携することで、試験に参加できる被験者の居住エリアを全国レベルまで拡大することもできます。訪問看護は、全国津々浦々でサービスを提供しているわけであり、その意味でも、訪問看護師さんがDCTの普及、および治験促進の鍵になるのではないかと強く思っています。治験をめぐる誤解日本において、「治験」および「臨床試験」という言葉には、負のイメージがあります。極端ないいかたをすれば、「治験は危険な実験」とのイメージを抱く人もいるようです。しかし、それは大きな誤解です。DCTでは被験者の安全性が確保されるよう、近隣の医療機関との連携体制を構築したうえで行われます。また、治験は第Ⅰ相～第Ⅲ相試験の三つのステップがあり、まずは人の体で耐えられるのか、安全なのかという比較的小規模な検討から始まり、徐々に有効性の証明のための大規模な試験へと進んでいきます。臨床試験で何よりも重要なのは、被験者の安全と権利の確保なのです。 DCTでは、医療機関への受診頻度が減る可能性があるといっても、この、安全と権利を守るための体制確保が揺らぐことがないように準備が行われます。「新しい医療づくり」訪問看護師が治験に参加するメリットは、「新しい医療づくり」に貢献できることだと考えます。AROに所属する私たちも、まさに、そのことに意義と使命を感じ、治験普及のための支援を行ってきました。 DCTが普及すれば、「病院が遠いから」「歩くのが困難だから」と諦めていた患者さんも、治験に参加するチャンスが生まれます。訪問看護師のサポートがあれば、患者さんは大いに安心して治験のメリットを享受することができます。アンメット・メディカル・ニーズに応えるために、治験を担う仲間になってほしいのです。どうぞご一緒に、新しい医療を切り開いていきましょう。記事編集：株式会社メディカ出版

［5］身だしなみの整え――看取りの手段としてのエンゼルメイク

手浴や足浴、爪切りなど、エンゼルメイクではさまざまな方法でご遺体の身だしなみの整えを行います。これら一つひとつの場面が貴重な看取りの手段やグリーフワークの一助となります。できるだけご家族に実施していただけるよう、看護師がサポートできるとよいでしょう。エンゼルメイクとグリーフワークグリーフワーク。それは文字どおり、悲嘆の作業、心の大仕事ですね。喪失して間もない方や少し時間が経った方、年数を経た方などにお話しを伺うと、皆さんさまざまに、ドイツの哲学者アルフォンス・デーケン氏が示した「悲嘆のプロセス12段階」のいずれかの段階にあります（図1）。氏が記したとおり、順調に段階を踏んでおらず、ある段階を行きつ戻りつされている方もいらっしゃいました。図１悲嘆のプロセス12段階アルフォンス・デーケン（1986）『死を看取る〈叢書〉死への準備教育第2巻』（メヂカルフレンド社）、261-265ページをもとに作成また、後悔の念を口にする方も少なくありません。「あのとき、もっとやさしい言葉を返せばよかった」、「あのとき、もっと話を聞けばよかった」、「あのとき、足をさすってやればよかった」などです。ある人は「さまざまな後悔が湯水のように湧いてきて尽きないのよ」とお話しされました。後悔の念もグリーフワークとともに生じやすいようです。これら心の作業を行っていくうえでポイントになるのが「でも」だと考えています。「でも、〇〇をやってあげることができた」という記憶、特に自身の手で行った実感の伴う記憶はグリーフワークにプラスに働くようです。さまざまなケースをとおしてそのことが見えてきました。その「でも」につながった可能性のあるエンゼルメイクの場面をいくつかご紹介します。爪切りを行いながら高齢の男性Aさんが息を引き取り、娘さんらは彼の顔のそばで悲しみを表しました。そんな中、ご長男だけは少し離れたところで棒立ちのままその様子を眺めていました。「お父様の足の爪切りをお願いできませんか？」と、担当看護師が彼に声をかけました。「えー？　人の爪なんて切ったことないから」「私は女性のみなさまとお顔の整えを進めたいと思いますので、ぜひお願いします」「うーん。じゃあ」彼は慣れない手つきでAさんの爪を切り始めました。やがてゆっくりとAさんの脛を撫で、何かしら話しかけながら爪切りを行いました。手浴の思い出高齢の男性Bさんが亡くなり、エンゼルメイクのときに娘さんがBさんの手浴を行いました。娘さんは、担当だった訪問看護師に会うたびに、何年経っても「あのとき、父の手を洗ってあげることができてよかった」と話します。手浴の際にお湯に入浴剤を入れたことを「お風呂に入れてあげたみたいに思ったあの香りを嗅ぐと今も手を洗ってやれてよかったって思うんです」と。ネクタイをきっかけに高齢の男性Cさんのエンゼルメイクのとき、ご長男はCさんの足元のほうに立ち、腕組みをして笑顔で冗談を飛ばすなどしていました。Cさんに背広を着付けている途中で担当看護師は彼に声をかけました。ネクタイを差し出しながらです。「よろしかったら、お父様にネクタイを付けていただけませんか？」「え？　あー、ネクタイね。じゃあひとつ長男のオレがやってやるかぁ、どれどれ」彼は、余裕綽々（よゆうしゃくしゃく）といったふうにネクタイを受け取り、それを首元にかけるためにCさんに近づき、Cさんの顔を見ました。すると、両手でネクタイを持ったまま、身体が固まったように動かなくなりました。そして、その場で号泣。彼は泣きながらCさんにネクタイを締めてあげていました。シャンプーをとおして高齢の男性Dさんのエンゼルメイクで、ベッド上シャンプーを行ったときの場面です。担当看護師がDさんの首と後頭部を支え、娘さんがDさんの頭頂部や側頭部を洗います。洗髪しながら娘さんがこう言いました。「まさか、最期に父の頭をこの手でこの指で洗ってあげられるなんて思っていなかったです」そして、次のように続けました。「父の髪は白くはなりましたけど、量はずっと豊富なままで、本人はそれがちょっとした自慢でした。近所の方から、文豪の川端康成に似ている、なんて言われたこともあって。お風呂に入れていただく機会を逃してしまったところだったから、髪の汚れが気になっていたんです。父さん、かゆいところ、ないかしら」実施した記憶がグリーフワークの一助となり得るエンゼルメイクを実施するのは息子さんや娘さんだけではありません。お孫さんが行う場合もあります。例えば、次のようなケースです。・亡くなった高齢女性のマニキュアをお孫さんが片手ずつ担当して塗った。・お孫さんが靴下や足袋を履かせた。・お孫さんが交替でワイシャツのボタンをひとつずつ留めた。上記のようなケースも含め、今回ご紹介したケースで共通するのは、行ったご家族から「やってよかった」という言葉が聞かれたり、そう伺える表情が見られたことです。また、これらの場面は看護師の声かけがきっかけとなっています。看護師の声かけがなければ、例えばAさんのご長男は遠巻きにお父様を眺めているだけで過ごし、Cさんのご長男は悲しみを表出するタイミングを得ることができなかったかもしれません。もちろん無理強いは禁物ですが、ご家族の看取りの手段になり得ることを意識することがエンゼルメイクのポイントの1つです。手は出さずとも、間近でご覧いただくことで、その記憶がグリーフワークの一助になり得るととらえ、配慮することもよいのではないではしょうか。＊ご紹介したケースは個人を特定できないように編集したうえで掲載いたしました。ワンポイントメモ衣類準備の声かけのタイミングについてエンゼルメイク時には、基本的に全身の保清後に着替えを行います。ご家族は落ち着いているように見えても、亡くなったときの衣類の準備までは気が回らない場合が少なくありません。そのため、あらかじめご家族に着替え用の衣類の準備をお願いし用意しておく必要があります。医師が、ご家族に間もなくかもしれないことを告げた際に、看護師から「つきましては、万が一のときにお召しになる衣類をご準備なさるとよいかもしれませんね」、あるいは「万が一のときのために、ご本人がご準備されている衣類はございますか？」などと声をかけるとよいでしょう。着衣について例えば、ご家族が「これを着せてほしい」と和服一式を差し出されたとき、襦袢には袖を通していただき、着物や帯、帯締めなどは着付けずに、ふわりと上からかけておくだけにします。そして、「しっかりとした着付けをご希望の場合は、葬儀社の方にご相談なさってください」というふうに説明します。衣類の着付けもしっかりと行うことが方針であれば別ですが、時間には限りがあるため着付けばかりに時間を割いてしまうと、保清などほかのエンゼルメイクを行う時間が足りなくなってしまいます。おすすめの「抱きうつし」（図２）エンゼルメイクの後、施設からご自宅など別の場所へ向かう場合に、ベッドからストレッチャーにご遺体を移すことをご家族に行っていただきます。在宅での看取りの場合では、ベッドから別のお布団へ、あるいはベッド上で身体の位置を整えるときに、ご家族にご遺体を抱いてもらい移していただきます。「抱きうつし」は、ご遺体を抱き抱えることで、その重さやぬくもりなどをご家族に実感していただくために行います。図２ご家族による抱きうつし「抱きうつし」は鳥取県の「野の花診療所」で始まりました。エンゼルケアの一環としてご家族にご提案してみるのはいかがでしょうか。執筆　小林光恵看護師、作家 ●プロフィール看護師、編集者を経験後、1991年より執筆業を中心に活躍。2001年に「エンゼルメイク研究会」を発足し、代表を務める。2015年より「ケアリング美容研究会（旧名・看護に美容ケアをいかす会）」代表。漫画「おたんこナース」、ドラマ「ナースマン」の原案者。記事編集：株式会社照林社

コラム

人は一人では生きられない〜妻との話〜

ALSを発症して7年、41歳の現役医師である梶浦さんによるコラム連載です。今回は、病気になる前からの、いちばんの理解者とのお話。 positiveに生きられるのも周りのおかげ人は一人では生きられない。当たり前の話です。誰しもがそうなのですが、ALS患者である私は特にそうです。誰かの助けがないと一日たりとも生きられません。日々、家族やヘルパーさんや医師、看護師、PT、ST、薬剤師さんなど、さまざまな人が助けてくれるおかげで、こんなにも楽しく生活することができています。私を支えてくれるすべての人に、心から感謝しています。特に妻にはどれだけ感謝してもしきれません。私自身がいくらpositiveに生きようとしても、周りの人がそれを応援して支えてくれないかぎり不可能です。妻は、私が病気になってからの6年間、いやもっと前から、ずっと私のいちばんの理解者であり、ずっと側で支えつづけてくれています。朝からサーフィンをしてバスケをして私と妻は大学の同級生です。大学生のころからの付き合いで、研修医の時に結婚したので、かれこれもう20年近い付き合いになります。私は昔から無茶をする性格で、妻にはさんざん迷惑をかけてきました。大学生の時、私はバスケ部の主将をしており、毎日バスケばかりしながら、台風が近づいてくるとサーフィンに出かけるという生活を送っていました。医師になってもその生活はあまり変わりませんでした。仕事が早く終わったら（まぁ早く終わる日はほとんどないのですが……）バスケのクラブチームの練習に出かけ、波がいい日は朝5時からサーフィンをして職場に行きました。 30歳のある休日、朝からサーフィンをして、そのままバスケのクラブチームで試合を2試合するという、いつもどおりの無茶をしていたら、左のアキレス腱が切れました。整形外科の友人と一緒のチームだったので、一瞬で診断がついて、そのまま翌日手術をする予定になりました。怒られるかな〜と思いつつ、そのことを妻に伝えると「大丈夫！？　迎えに行くね」と言って、いっさい怒らずに看病してくれました。こりない私は、手術が終わったらすぐにリハビリをして、バスケとサーフィンを再開しました。また……（笑） 33歳のある日、仕事終わりにバスケをしていたら、今度は右のアキレス腱を切りました。また整形外科の友達たちと一緒にいたので、一瞬で診断がついて、そのまま翌日手術をする予定になりました（笑）。今度こそ絶対怒られるな〜と思いながら、妻に電話すると「また切ったの！？」と呆れられながら、「じゃあ私が麻酔してあげるよ」と言って翌日妻が麻酔をかけてくれました（妻は麻酔科医です）。そんな感じでいつも、私がやらかしてしまっても、起きてしまったことはしょうがないと考えて、すぐに一緒に前を向いてくれます。いいよ。一緒に行こう 34歳でALSと診断されたときもそうでした。お互い激しく動揺しましたが、どうすればいいのかをともに考えて、全力でサポートしてくれました。 ALSと診断されて間もないころ、神経内科の先生に「寒いと症状が強く出るので、暖かくしてください」と言われました。いろいろ考えた末、海と自然が大好きで都会が嫌いな私は「せめて仕事ができる間は、暖かい奄美大島に移住する！！」と本気で言いはじめました。反対されるかと思ったら、妻はあっさりと「あなたが行きたいならいいよ。一緒に行こう」と言ってくれました。すぐに家族三人で奄美大島に行き、勤務先の病院と面接して働くことを決めました。そのまま不動産屋に行き、家も決めて、息子の幼稚園まで決めて移住する準備が整った時に、「医局に戻って来てくれ」と大学の教授から連絡がありました。奄美大島の病院の院長にも教授から連絡があったらしく、泣く泣く移住を諦めて医局に戻りました。今思うと、医局に戻って同僚たちがサポートしてくれたおかげで、限界まで診療を続けることができたのですから、医局に戻ってよかったなと思います。私は何ができるのかそんな、いつでもサポートしつづけてくれる妻に対して、私は何ができるのか？　どうしたら妻を幸せにできるのか？病気になる前は、そんなことは考えていませんでした。ただ当たり前に一生懸命仕事をして、一緒に子育てをして、お互い支えあって生きていくだけでした。いろいろ考えました。考え抜いた結果は、今までとあまり変わりませんでした。今の自分にできる仕事を一生懸命して、息子にはそんな父親の姿を見せることで、父親の役目を少しでも果たせるのではないかと思いました。頼まない努力妻とはどんな状態になっても、「介護する人→される人」の関係にはなりたくありません。あくまでも、日常のささいなことを話したり、一緒に音楽を聴いたり、テレビを見たり、子供の成長を二人で話し合いながら見守っていく「夫婦」の関係でいたいと思っています。妻は、頼んだらいろいろやってくれます。しかし、頼むことが多くなるほど「夫婦」の時間が短くなっていき、妻の負担が増えていきます。だから私にできる誠意は「頼まない努力」をすることなのだと思います。ヘルパーさんのいる時間帯に、体位変換や排泄や入浴や口腔ケアなど、日常で必要な動作はすべて終わらせて、妻しかいない時間帯は、ムセたときの吸引などの必要最低限の処置のみお願いするように心掛けています。それでも間違いなく妻には大きな負担をかけてしまっていますが、それが私なりの、妻とうまくやっていく方法ではないかと思っています。コラム執筆者：医師　梶浦智嗣記事編集：株式会社メディカ出版

性的行動がある場合の対応【認知症患者とのコミュニケーション】

患者さんの言動の背景には何があるのか？　訪問看護師はどうかかわるとよいのか？　認知症を持つ人の行動・心理症状（BPSD）をふまえた対応法を解説します。第7回は、ひわいな言動がみられるようになった患者さんの行動の理由を考えます。事例背景 70歳代男性。パーキンソン病と認知症があり、訪問看護を利用している。先日、誤嚥性肺炎を発症し、入院となった。入院加療で肺炎は軽快したため、自宅へ戻り、訪問看護を再開。入院加療中から、ひわいな言動が目立つようになっており、訪問を再開した訪問看護師が、体を触られた。なぜ患者さんは、ひわいな言動を繰り返すようになったのか？認知症と性的脱抑制認知症の患者さんは、ときに社会的な規範を脱して性的な行動を示すことがあります。ひわいなことを言ったり、異性の体を触ったり、性行為を迫るなどの行動がみられます（性的脱抑制）。しかし、性的な言動は、性的な快楽だけを目的としたものとは限りません。人とのつながりやスキンシップを求め安心したい、自尊心を傷つけられたくないといった思いも背景にあります。体調悪化や環境変化からくる不安やストレス、焦燥感などが、こういった言動としてあらわれる場合があります。パーキンソン病と誤嚥性肺炎パーキンソン病は、進行すると、嚥下障害を起こすリスクが高まります。パーキンソン病の症状、上肢の振戦・強剛、舌運動や咀嚼運動の障害、顎の強剛、流涎、口渇、嚥下反射の遅延、喉頭挙上の減弱、喉頭蓋谷や梨状窩への食物貯留、食道蠕動運動の減弱などが要因です。さらに、パーキンソン病のある高齢者は、誤嚥性肺炎を繰り返しやすくなります。食物が気道に誤って入り、あるいは、知らない間に細菌が唾液とともに肺に流れ込み、細菌が増殖しやすいためです。誤嚥性肺炎は、発熱、咳、喀痰、息苦しさなどの症状を呈します。しかし、特に高齢者の誤嚥性肺炎は、症状の訴えはなく、何となく元気がないなどのこともあります。高齢者は予備力が低下しているため、容易に肺炎などによる低酸素状態に陥りやすく、身体的変化に不安を感じることがあります。環境変化の影響高齢者の生理的な変化として、環境などへの適応力が低下します。生活リズムや環境・人間関係が変化することで、不安な気持ちなどが心身に大きな変化をもたらすこともあります。この患者さんは慣れない入院生活を経験し、不安や不満が生じたとしても無理はないと思われます。性的な行動の理由は患者さんによってさまざまです。この患者さんのように、相手の体に触ろうとする行為は、寂しさや不安、不満などから起こったと考えられます。患者さんをどう理解する？患者さんの言動に対して、看護師が強い口調で「いやらしい」「やめてください」などと言ってしまうと、本人のプライドを傷つけ、より言動が悪化する可能性があります。話題の方向を変えるなどプライドを傷つけないような配慮が必要です。看護師が騒いでしまうと、かえって本人を面白がらせる結果になりえます。ただ、体を触るなどの行為がエスカレートする可能性がある場合は、あいまいな態度をとったり、聞き流したりせず、毅然とした態度で注意することが必要なときもあります。さりげなく短い言葉で注意することが効果的です。また、2名以上の職員でかかわり、個室内にて1人で対応することを避ける、男性看護師がケアにあたるのもよい対応です。リラックスした雰囲気で、本人の昔の思い出、楽しかったことやつらかったことなどを聴くのもよいでしょう。時間を使ってじっくり話を聴くことは、大変なようですが、結果として本人の精神的安定にもつながり、性的な行動をとる原因が見つかる手がかりになることがあります。そのほかの対策として、日中の運動量を増やして夜間ぐっすり眠れるようにする、趣味などの別の物事に打ち込ませることで性的欲求不満をそらすなども有効と思われます。たとえば、今回の場合は「タッチして合図しなくても大丈夫ですよ、ご用があったら名前で呼んでくださいね」といったように、さりげなく話題の方向を変えて、プライドを傷つけないように配慮します。執筆浅野均（あさの・ひとし）つくば国際大学医療保健学部看護学科　教授監修堀内ふき（ほりうち・ふき）佐久大学　学長記事編集：株式会社メディカ出版【参考】1）松下正明ほか監．『個別性を重視した認知症患者のケア』改訂版．東京，医学芸術社，2007，166p．2）鷲見幸彦監著．『一般病棟で役立つ！はじめての認知症看護』東京，エクスナレッジ，2014，213p．3）川畑信也．『これですっきり！看護・介護スタッフのための認知症ハンドブック』東京，中外医学社，2011，128p．4）清水裕子編著．『コミュニケーションからはじまる認知症ケアブック』第2版．東京，学研メディカル秀潤社，2013，173p．5）日本認知症ケア学会編．『改訂・認知症ケアの実際Ⅱ：各論』東京，ワールドプランニング，2008，300p．6）三好春樹．『目からウロコ！間違いだらけの認知症ケア』東京，主婦の友社，2008，191p．7）服部英幸編．『BPSD初期対応ガイドライン』東京，ライフ・サイエンス，2012，171p．8）日本神経学会監．『認知症疾患治療ガイドライン2010』東京，医学書院，2011，256p．

インタビュー

DCTを知っていますか／分散型臨床試験（治験）

本稿では、訪問看護における在宅治験業務の可能性を考えていきます。その前提として、治験の全体像を整理しておきましょう。黑川友哉千葉大学医学部附属病院　臨床試験部　助教千葉大学医学部附属病院　耳鼻咽喉・頭頸部外科（独）医薬品医療機器総合機構　専門委員非病院依存型治験訪問看護が一翼を担う可能性のある治験は、来院（Visit）に依存した従来型治験ではなく、DCT（Decentralized Clinical Trial）と呼ばれる治験のスタイルです。 DCTは、一般に「分散型治験（分散型臨床試験）」と呼ばれていますが、私は「非病院依存型治験」とも表現しています。従来型治験で来院して行っていた投薬・診察・検査・評価・観察などを、来院に依存することなく行います。それを可能にするのが、流通インフラ（治験薬の配達やスピッツの開発・回収）、オンライン診療、ITツール、訪問看護などです。これらの活用より、自宅や介護施設などから治験に参加することができます。日本における現状 DCTは、新しい医療を切りひらく可能性がある画期的な治験の方法ですが、日本において、DCT普及のハードルはかなり高いのが実感です。理由を三つ挙げてみます。 DCTが広がらない理由（課題）①認知不足自宅などに居ながら治験に参加する方法があることを、被験者（患者）、医師、コメディカルが知らない。 DCTが広がらない理由（課題）②ノウハウ不足従来の来院型と同じクオリティを、オンラインのデバイスを使った場合にも保つノウハウが蓄積されていない。たとえば、オンラインでの説明や同意を行うために必要な準備や、注意点、規制上の落とし穴はないのか、というように、多くの医療従事者にとって未知の領域が大きい。 DCTが広がらない理由（課題）③規制内容の未整理治験に関する関連法規や厚生労働省の通知などが、DCTにどのように適用されるかといった規制内容が整理されていない。こうした理由から、日本ではDCTの普及が遅れています。特に「③規制内容の未整理」は、治験の実施に必須であるプロトコールの策定に支障をきたすなど、普及へのハードルとなっています。しかし、普及への課題をしっかりとみきわめながら事例を蓄積することで、解決策がみえてきます。たとえば、一つひとつの事例のなかで、規制当局との議論を繰り返すことにより、DCTの実施側も当局側も論点整理ができてきます。その結果、DCTの考えかたを盛り込んだ治験の計画書が作りやすくなります。今後の展望と期待現状としてはいくつかのハードルはあるものの、DCTの将来性は、大きな期待と可能性に満ちています。それは、DCTがもたらすメリットが多岐にわたることによります。以下に四つのメリットを例示します。メリット1：高齢社会に対応高齢化が加速するなか、時代に対応した「くすり」の開発は急務であり、自宅や介護施設においても治験への参加が可能になるDCTは、時代に適合した治験スタイルだといえます。メリット2：リクルートメント効率の向上リクルートメントとは、被験者を募集し治験に組み入れるまでの活動のことです。被験者の来院回数を軽減できるDCTは、自宅に居ながら最先端の治療に触れられる機会となり「これなら参加してもいい」という被験者を増やし、リクルートメント効率の向上が期待できます。メリット3：治験コストの低下日本は諸外国に比べ、リクルートメント効率が悪いことが知られています。それが要因となって一つひとつの治験にかかる費用が増しており、海外の製薬企業は、日本よりも安く治験が行える国での開発を進めるようになっています。 DCTは、リクルートメント効率の向上を含めた治験コストの低下が期待でき、治験の日本への回帰が見込まれます。多くの治験が日本で行われるということは、海外で使える医薬品が日本国内では使えないという「ドラッグラグ」の解消に、必要不可欠なのです。メリット4：観察の精度が上がるウェアラブルデバイスの開発が進み、日常生活における健康面のデータを取得できるようになっています。生活場面での治験を主軸とするDCTは、きめ細かいデータ収集が可能であり、観察の精度が上がる可能性を秘めています。結果として、承認申請においても、医薬品や医療機器の有効性を後押ししてくれるようなデータが得やすくなると思われます。上述のメリット4は、私の専門の耳鼻咽喉科領域の治験でも期待されています。耳鼻咽喉科は、聴覚、嗅覚、味覚といった感覚に関する疾患も対象とします。これらの症状は日々または日動変動が顕著で、来院時の診察だけで症状の推移を把握することは、ほぼ不可能です。つまり、従来型の治験では、「くすり」の開発は難しく、日常生活の場面で継続的なデータを収集しやすいDCTに期待が高まります。このようにDCTには、従来型の治験を超える可能性に満ち、日本の医療開発を支えるうえで、非常に重要なテーマになると確信しています。後編では、DCTにおける訪問看護師の役割についてお伝えします。記事編集：株式会社メディカ出版

【管理栄養士のアドバイスvol.2】嚥下機能が低下した方に必要なとろみ付けの技術

この連載では、在宅訪問栄養指導の経験豊富な管理栄養士の稲山さんから、在宅患者さんに接する機会が多い訪問看護師だからこそできる、観察・アドバイスの視点をお伝えします。第2回は、とろみ付けのポイントを紹介します。はじめに加齢や障害により嚥下機能が低下すると、「誤嚥をしないように水分にはとろみを付けましょう」と指導を受けることがあります。このとろみ付けですが、飲料の種類によってはとろみが付きにくい、またダマになりやすいものがあることをご存じですか？今回は、とろみの濃さの基準や、飲料ごとのとろみ付けポイントをご紹介いたします。とろみの濃さの基準「日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類2021」1）によると、嚥下障害者のためのとろみ付き液体を「薄いとろみ」「中間のとろみ」「濃いとろみ」の3段階に分けて表示をしており、この段階に該当しない「薄すぎるとろみ」や「濃すぎるとろみ」は推奨しないとしています。まずは、この3つの段階について確認をしておきましょう。薄いとろみ（段階1）薄いとろみとは、嚥下障害が軽度であり、中間のとろみほどのとろみの程度がなくても誤嚥しない人を対象としています。中間のとろみ（段階2）中間のとろみとは、嚥下障害の人へまず試されるとろみの程度を想定しています。濃いとろみ（段階3）濃いとろみとは、重度の嚥下障害の人を対象にしたとろみの程度であり、中間のとろみで誤嚥のリスクがある人でも、安全に飲める可能性があります。「日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2021」より抜粋。参考1または日本摂食嚥下リハ学会ウェブサイト「嚥下調整食学会分類2021」を必ずご参照ください。表の理解にあたっては、「嚥下調整食学会分類2021」の本文をお読みください。とろみ付けのポイントまずはじめに気を付けなくてはいけないことは、とろみ調整食品は複数の食品メーカーが販売しており、販売元・種類ごとに使用量が異なるという点です。それぞれの商品パッケージには、とろみを3段階に調整するために必要な使用量が記載されていますので、忘れずに確認をしましょう。とろみが付きにくい飲料では次に、とろみが付きにくい飲料と、とろみ付けの工夫を以下にまとめます。冷たい飲み物飲み物の温度によってとろみの付く速さが変わります。基本的には温かい物は速く、冷たい物はとろみがつくのに時間がかかります。ですが、最終的なとろみの状態は同じなので、とろみの付くスピードが遅いからといって、とろみ調整食品の使用量を増やしてしまうと、ダマになったりとろみが濃くなりすぎたりしてしまいます。どの温度でも、おおむね10分くらい放置するととろみの濃さが安定しますので、早めに作ってとろみが安定するまでゆっくり待ちましょう。ジュースやみそ汁オレンジジュースなどの酸味が強い飲みもの、またみそ汁など塩分が含まれているものも、とろみが付きにくいです。温度変化によるものと同様に、とろみ調整食品の使用量を増やすのではなく、付け方を工夫しましょう。ここでご紹介するのは「2度混ぜ法」です。1．とろみ調整食品を添加して30秒ほどよくかき混ぜます。2．そのまま5～10分放置します。3．最後にもう一度しっかりとかき混ぜます。この2度混ぜ法をする事により、とろみの付きにくい飲料にも均一にとろみが付きダマにもなりません。とろみが付きにくいランキング第1位？　濃厚流動食品栄養強化のために飲むことの多い濃厚流動食品ですが、とろみが付きにくく、またダマにもなりやすいため、皆さまも頭を悩ませたことがあるのではないでしょうか。そこで、濃厚流動食品用の専用とろみ剤をご紹介します。濃厚流動食品用の専用とろみ剤は、「つるりんこ　牛乳・流動食用」（株式会社クリニコ）や、「リフラノン濃厚流動食専用」（ヘルシーフード）などの商品があります。特にリフラノンは、粉末ではなくとろみ剤そのものが液体なので、なめらかで均一にとろみをつけることができます。炭酸飲料炭酸飲料は、とろみ調整食品を添加すると飲料が泡立ってしまい混ぜにくく、一方、十分に混ぜると炭酸が抜けてしまうため、工夫が困難です。そこで、以下の方法をご紹介します。1．提供量の半量を別のコップに注ぎ分けます。2．取り分けた飲料に規定量のとろみ調整食品を加えてよく混ぜる。　全提供量に対して必要な量のとろみ調整食品を加えますので、この時点ではとろみは濃くなります。3．濃くついたとろみ付き飲料と、注ぎ分けておいたとろみなしの飲料を混ぜ合わせる。この方法でとろみをつけると、炭酸が抜けてしまう事を最小限に防ぎ、ちょうどよいとろみ付き炭酸飲料を作ることが可能です。おわりに嚥下障害を抱える方が安心して水分を摂取するには、適切な濃さのとろみに調整する必要があります。どのくらいのとろみの濃さが適切なのかは、その方の障害や機能に応じて変わりますので、歯科医師や言語聴覚士などの専門家と相談をしましょう。当記事に掲載している「とろみづけの工夫」をまとめた利用者さん向け資料を【お役立ちツール】に掲載しておりますのでご参照ください。ー第3回へ続く執筆稲山未来Kery栄養パーク　代表管理栄養士、認定在宅訪問管理栄養士、介護支援専門員、認知症ケア専門士、健康咀嚼指導士新宿食支援研究会認定栄養ケアステーション管理者、東京都栄養士会新宿支部役員在宅訪問管理栄養士として訪問栄養指導を行う傍ら、フレイル予防講座や栄養講座など地域の高齢者に向けた栄養普及活動も行っている。記事編集：株式会社メディカ出版【参考】1）日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食委員会．日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類2021．『日本摂食嚥下リハビリテーション学会誌』25（2），2021，135-49．

在宅治験で活躍が期待されている訪問看護師

訪問看護師は保険外のサービスを提供することもあります。このシリーズでは、そんな保険外サービスとして、在宅治験と自費訪問看護を取り上げます。今回は、在宅治験の紹介です。治験といえば、通院や入院が必要なものでしたが、近年、在宅治験という言葉を目にする機会が増えました。ここに、訪問看護師の活躍が期待されています。治験とは医療機関で勤務していると、「治験」にかかわる機会もあると思います。治験とは、「新薬の候補」を、実際に人に投与して行う臨床試験のことです。厚生労働省の承認を受ける前の、新薬開発の最終段階で行われるもので、健康な人や患者さんに協力していただき、人での効果と安全性を調べるのです。治験は病院で行われますが、・医療設備が十分に整っていること・責任を持って治験を実施する医師・看護師・薬剤師等が揃っていること・治験の内容を審査する委員会を利用できること・緊急の場合には、ただちに必要な治療・処置が行えることという要件を満たす必要があります。在宅治験がクローズアップされている背景病院で行われる治験では、被験者（治験に協力する健康な人や患者さん）は、病院に行く必要がありますし、場合によっては入院も必要になります。そのため、被験者を見つけることが困難なケースもありますし、治験がなかなか進まないケースもあるのです。さらにコロナ禍では、治験のために通院することや、院内で行われる対面での説明や手続きなどでの、感染リスクも問題になります。これらのことから、厚生労働省では、被験者の来院に依存しない治験（分散化臨床試験：DCT）を国内で実施できるよう、規制の整備を進めています。もちろん、医療体制が十分整った環境で、医師・看護師・薬剤師等が責任を持って行うという基本は変わりません。そのうえで、被験者がオンラインで説明を受けることができ、病院に行かず在宅で治験参加ができる、そんなしくみを導入しようとしているのです。訪問看護師の活躍が期待されているここで期待されているのが訪問看護師です。病院で行われる治験と同様に、在宅でも、治験に必要な採血や検査が必要です。被験者の自宅などに伺って、医療行為を行い、健康観察を行うことが必要ということです。これは訪問看護師が、日ごろ行っていることです。そして、前述の「緊急の場合には、ただちに必要な治療・処置が行えること」という要件ですが、これも、日ごろ一人で患者さん宅を訪問している訪問看護師は日常的に行っていることです。もちろん、在宅ですから病院のようにすべての医療機器が整っているわけではありませんが、訪問看護では診療所や病院の医療者と連携しながら「緊急時の対応」を行っています。この対応力にも期待されているのです。現在検討されている在宅治験の流れ在宅治験で訪問看護師を活用するためには、まだまだ規制の緩和が必要ですが、その検討も進められています。在宅治験の考えかたとしては、被験者宅を、治験医療機関の病室の一つとして位置付けるようなイメージです。訪問看護ステーションで治験のすべてを行うわけではありません。被験者への説明などは治験医療機関の医師が行います。そして治験に必要な治験薬や検査機器は治験会社が準備をします。訪問看護師は、治験医療機関の医師からの指示で被験者宅を訪問して、投薬や採血、検査や経過観察などを行い、その結果を治験医療機関の医師に報告するという流れになることが想定されています。治験薬を事前に被験者宅に届けておくことなども検討されているようですが、今のところ、訪問前に治験医療機関に治験薬を取りに行くことになるようです。在宅治験による可能性在宅治験は、被験者に対しては、来院など治験参加の負担を減らすことで、参加機会を提供できることになります。治験依頼者は、より短期間で被験者を集積できるため、コスト削減や治験実施期間の短縮につながる可能性があります。そして、訪問看護師にとっては地域の医療機関との連携強化になりますし、新たな働き方の一つになる可能性もあります。本格的な導入はまだまだこれからですが、機会があればぜひチャレンジしてみましょう。記事編集：株式会社メディカ出版

2022年4月13日

【NsPaceピックアップニュース】訪問看護財団、新型コロナウイルス感染症自宅療養者への訪問看護師による対応マニュアルを無料公開

公益財団法人日本訪問看護財団は『新版　新型コロナウイルス感染症自宅療養者への訪問看護師による対応マニュアル2022.3.1版』を公開します。日本訪問看護財団　新型コロナウイルス感染症対策のお知らせ自宅療養者支援を行う訪問看護師のために本マニュアルは「Yahoo！基金」寄付事業を受け作成されたもので、今後、全国の訪問看護ステーションに無償配布されます。訪問看護師による自宅療養者へのフォローアップや主治医の指示で訪問看護を行ううえで、適切に安全に安心してかかわることができるようにとの目的で作成されたものです。日本訪問看護財団の公式ホームページでも無料で閲覧・ダウンロードが可能になっています。イラストやチェックリスト、Q＆Aが盛り込まれ、自宅療養者の支援に役立つ内容となっていますのでぜひご一読ください。 ■参考情報【公益財団法人日本訪問看護財団について】公益財団法人日本訪問看護財団は2012年4月1日より公益財団法人化された組織です。所在地：〒150-0001　東京都渋谷区神宮前５丁目８番２号　日本看護協会ビル５階代表者：理事長　清水嘉与子記事編集：NsPace