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心不全の緩和ケアがよく分かる　症状・治療・在宅支援のポイント

公開日:2026年3月24日

更新日:2026年3月24日

アセスメントケア知識コミュニケーションターミナルケア多職種連携疾患知識

非がん疾患の患者さんに質の高い緩和ケアを届けるために、訪問看護師が知っておきたい知識・視点を整理します。今回のテーマは「心不全」。息切れや浮腫、倦怠感など心不全特有の症状とその観察ポイント、薬物治療やアドバンス・ケア・プランニング（ACP）を含む在宅での支援について、東京ふれあい医療生活協同組合梶原診療所の藤田真奈先生に分かりやすく解説していただきます。

1 心不全とは
2 心不全の主な症状
3 心不全の進行の特徴
4 心不全患者の観察ポイント：変化に注目
5 心不全の治療
6 訪問看護師が大切にすべき視点と役割
- 6.1 患者さんの在宅生活を捉える視点
- 6.2 訪問看護師が築く信頼と安心
7 まとめ

心不全とは

心不全診療のガイドラインでは、次のように定義されています^1）。

心臓の構造・機能的な異常により、うっ血や心内圧上昇、およびあるいは心拍出量低下や組織低灌流をきたし、呼吸困難、浮腫、倦怠感などの症状や運動耐容能低下を呈する症候群

また、2017年10月31日には、日本心不全学会と日本循環器学会が、国民向けの定義として以下のように合同で記者発表しました^2）。

心不全とは、心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気

心不全の分類として代表的なのが、左室の収縮機能（EF：駆出率）によるものです。

●HFrEF：EFが低下した心不全
●HFpEF：EFが保たれた心不全
●HFmrEF：EFが軽度低下した心不全
●HFimpEF：EFが改善した心不全
※特に重要な分類を太字にしています。

最近増えている高齢者の心不全では、HFpEFが多いことが特徴です。

心不全の主な症状

心不全では主に「肺うっ血」「体うっ血」「低心拍出・組織低灌流」の3つが原因となり、さまざまな症状が現れます。それぞれの原因によって、次のような症状がみられます。

●肺うっ血
息切れや呼吸苦など
●体うっ血
下肢を中心とした全身の浮腫、腹部膨満感、食欲低下など
●低心拍出・組織低灌流
疲れやすさ、倦怠感、めまい、失神、認知機能の低下、せん妄など

心不全末期ではこれらの症状が重なり、不安や不眠が加わることで、より多様な症状となって患者さんを苦しめます（表1）。実際、末期には6～7種類の症状を有するという報告もあります^3）。

表1　終末期における身体および精神症状

症状	がん（％）	心不全（％）
倦怠感	23～100	42～82
痛み	30～94	14～78
悪心・嘔吐	2～78	2～48
呼吸困難	16～77	18～88
不眠	3～67	36～48
せん妄・認知機能障害	2～68	15～48
抑うつ	4～80	6～59
不安	3～74	2～49

文献4）を参考に作成

なお、こうしたさまざまな症状が起こる末期であっても、心不全の場合、症状緩和と並行して病態の改善をめざした治療もできる限り継続します（治療の詳細については後述します）。

症状の分類にはNYHA心機能分類（表2）があります。訪問看護が必要な患者さんはNYHAⅢ度以上の方が多いですが、苦しみの程度や日常生活にどのような影響が出ているかは個々で異なります。そのため、実際の生活状況を見ながら、丁寧に評価することが重要です。

表2　NYHA心機能分類

NYHA Ⅰ	通常の心不全に起因する身体活動の制限はない。
NYHA Ⅱ	安静時には快適であるが、日常的な身体活動で心不全に起因する症状（呼吸困難、疲労、ふらつき）がわずかにみられる。
NYHA Ⅲ	安静時には快適であるが、日常的な身体活動以下で心不全の症状がみられる。
NYHA Ⅳ	安静時にも心不全の症状がみられる。

文献5）を参考に作成

心不全の進行の特徴

心不全は、急性増悪と治療による部分的な回復を繰り返しながら、徐々に進行していきます。急性増悪時にそのまま死に至ることもありますし、また致死的不整脈で突然死する可能性もあり、がんと比較すると予後の予測が困難です。

心不全患者の観察ポイント：変化に注目

バイタルサインは必須の確認指標ですが、「体重」も重要です。一般的に1週間で2kg以上の増加があると、生理的な体重増加を超えている可能性があります。その場合には、食事量の変化や息切れの有無を確認します。また、呼吸の様子（起座呼吸の有無、呼吸補助筋の利用の有無など）を観察しながら、慎重に身体所見をとりましょう。観察ポイントは以下のとおりです。

不整脈の有無
下腿浮腫の程度
頸静脈（特に内頸静脈）の怒張
肝腫大の有無
四肢冷汗の有無
聴診における湿性ラ音や過剰心音(Ⅲ音・Ⅳ音)、心雑音の有無など

大切なのは「いつもと違う所見か」「安定時と比較して、新たに出現もしくは増悪している所見なのか」という視点です。なお、長期の低心拍出により悪液質や筋量減少をきたし、体重減少を生じる場合もあります。体重の増加だけでなく、減少にも注意が必要です。

心不全の治療

心不全の治療は、病態改善のための積極的治療と、症状緩和のための治療を並行して行っていきます（図1）。ここでは主に薬物治療について述べます。

図1　心不全の緩和ケアモデル

【参考】がんの緩和ケアモデル

心不全の場合、緩和ケアと並行して、病態の改善をめざした積極的治療もできる限り継続される。

病態改善を目的とした薬物治療

代表的な薬には以下のようなものが用いられます。

ACE阻害薬：エナラプリル、カプトプリル、イミダプリル
アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）：ロサルタン、カンデサルタン、アジルサルタン
アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）：サクビトリルバルサルタン
ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）：スピロノラクトン、エプレレノン
β遮断薬：カルベジロール、ビソプロロール
SGLT2阻害薬：ダパグリフロジン、エンパグリフロジン

こうした薬を、患者さんの病状や病態、血圧や心拍数、血液検査結果などを見ながら調整していきます。また、病態改善薬は心不全末期でも継続することが原則ですが、血圧低下や心拍数低下が患者さんの苦痛につながる場合は、減量や中止を検討することもあります。

症状緩和を目的とした薬物治療

代表的な薬剤は利尿薬です。
【主な薬剤】

ループ利尿薬（フロセミド、アゾセミド、トラセミドなど）

【上記薬剤で効果が不十分な場合に併用される薬剤】

サイアザイド系利尿薬（トリクロルメチアジド、ヒドロクロロチアジドなど）
バソプレシンV2受容体拮抗薬（トルバプタン）

また、前述したMRAやSGLT2阻害薬にも利尿作用があります。

利尿薬は浮腫や胸腹水の軽減に有効ですが、漫然とした使用は脱水や腎機能低下、電解質異常、血圧低下にもつながるため、避けるべきです。

その他にも状況に応じて以下の薬剤を使用します。

低心拍出、組織低灌流による症状：経口強心薬（ピモベンダン、ドカルパミンなど）
治療抵抗性の呼吸苦：少量のオピオイド（心不全で使用可能なオピオイドとしてコデインリン酸塩、塩酸モルヒネがあります）
不安症状や不眠症状：抗不安薬や睡眠薬（非ベンゾジアゼピン系睡眠薬やメラトニン受容体作動薬等が望ましいです）

さまざまな治療やケアでも耐え難い苦痛が残存する場合は、多職種で検討し、患者さんやご家族と十分に話し合った上で、鎮静薬の使用も検討します。

薬物治療以外の治療・ケア

薬物だけでなく、以下のような介入も有効かつ重要です。

心臓リハビリテーション
非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）
在宅酸素療法（HOT）
心負荷が軽減される食生活や生活環境の調整

高齢者の心不全へのアプローチ

最近、急増している高齢者の心不全では、認知症や悪性疾患、骨折後のADL低下、独居、フレイルなど、心臓以外にもさまざまな疾患や問題を多く合併していることも特徴です。これらは心不全の治療・管理だけでは解決しないことも忘れてはいけません。

訪問看護師が大切にすべき視点と役割

患者さんの在宅生活を捉える視点

訪問看護師は、患者さんの在宅生活を見ることで、心不全が患者さんの生活にどれくらい影響しているのか、日々の生活で何に困っているかを直接見て把握することができます。そして、それを在宅チームに還元し、改善策をチームで話し合うことができます。訪問看護師の適切な観察と評価は、患者さんのQOLの改善に直結します。

●食事や内服状況の評価
例えば、高血圧が続いている心不全の方の食生活が塩分過多になっていることに気付いた場合、栄養指導や配食弁当の導入で改善が期待できます。また、服薬管理ができていないことが分かった場合には、訪問薬剤指導の導入や薬の一包化、服薬回数の調整（1日1回への整理）などで改善するかもしれません。

●住環境の評価
階段昇降やトイレの様子、手すりやベッドの有無など、在宅生活における患者さんの心負荷の程度を評価します。その情報をもとに改善策を、医師やリハビリ、介護スタッフと共有し、話し合うことで、心不全患者さんの在宅生活は確実に向上します。

●アドバンス・ケア・プランニング（ACP）への取り組み
心不全は予後予測が難しい疾患です。だからこそ、日々の生活の中で患者さんの意思や価値観を理解し、終末期も含め、将来どのような医療・ケアを受けたいのか、人生の最期の時間をどうやって過ごしたいのかを、患者さんの気持ちに寄り添いながら、ともに考えていきます。医師やほかのチームメンバーと情報共有・協力しながら意思決定支援を行っていくことも重要です。

訪問看護師が築く信頼と安心

もちろん医療者であっても、患者さんの私生活や個々の事情に自由に踏みこんでよいわけではありません。少しずつ信頼関係を築きながら患者さんの気持ちを理解し、生活を改善するために必要な情報を得ていくことが重要です。

大切なのは、患者さんの病状や状況を理解し、患者さんに寄り添い、安心してもらうことです。心不全の薬や治療にはさまざまなものがありますが、状態をよく分かっている訪問看護師が、患者さんの話を傾聴したり、背中をさすったりするだけで、苦痛や症状が緩和されることはよくあります。看護師の寄り添いとケアには、大きな力があると感じています。

まとめ

日本の心不全患者数は、2030年には約130万人に達するといわれています^7）。入院ベッドの不足やコロナ禍を経て、在宅で療養する心不全患者さんも増加の一途をたどっています。

そのような中、訪問看護師の存在は極めて重要です。訪問看護師が中心的な役割を担い、医師や理学療法士、ヘルパー、ケアマネジャー、薬剤師、栄養士などと協力し、多職種連携による「在宅ハートチーム」をつくることが求められています。訪問看護師がハブとなって情報共有と多職種との協力を続けながら、患者さんに寄り添い、患者さんやご家族が安心して在宅療養生活を送れるように応援・サポートします。こうした支援の輪を広げていくことは、多くの心不全患者さんを救うことになるでしょう。

本文で使用した略語一覧（本文登場順）
ACP：advance care planning（アドバンス・ケア・プランニング）
EF：ejection fraction（駆出率）
HFrEF：heart failure with reduced ejection fraction（EFが低下した心不全）
HFpEF：heart failure with preserved ejection fraction（EFが保たれた心不全）
HFmrEF：heart failure with mid-range ejection fraction（EFが軽度低下した心不全）
HFimpEF：heart failure with improved ejection fraction（EFが改善した心不全）
NYHA：New York Heart Association（ニューヨーク心臓協会）
ACE：angiotensin converting enzyme（アンジオテンシン変換酵素）
ARB：angiotensin II receptor blocker（アンジオテンシンII受容体拮抗薬）
ARNI：angiotensin receptor neprilysin inhibitor（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）
MRA：mineralocorticoid receptor antagonist（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）
SGLT2：sodium glucose cotransporter 2（ナトリウム・グルコース共輸送体2）
NPPV：noninvasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気療法）
HOT：home oxygen therapy（在宅酸素療法）
ADL：activities of daily living（日常生活動作）
QOL：quality of life（生活の質）

【文献】
1）日本循環器学会，日本心不全学会，日本心臓病学会，他：2025年改訂版心不全診療ガイドライン．日本循環器学会．2025：19．
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2025/03/JCS2025_Kato.pdf
2025/10/23閲覧
2）日本循環器学会，日本心不全学会：『心不全の定義』について．
https://www.j-circ.or.jp/five_year/teigi_qa.pdf
2025/10/23閲覧
3）Nordgren L，Sörensen S：Symptoms experienced in the last six months of life in patients with end-stage heart failure．Eur J Cardiovasc Nurs 2003；2（3）：213-217．
4）Moens K，Higginson IJ，Harding R：Are there differences in the prevalence of palliative care-related problems in people living with advanced cancer and eight non-cancer conditions? A systematic review．J Pain Symptom Manage 2014；48（4）：660-677．
5）Heidenreich PA，Bozkurt B，Aguilar D，et al：2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines．Circulation 2022；145（18）：e895-e1032．
6）Gibbs JS, McCoy AS, Gibbs LM, et al. Living with and dying from heart failure：the role of palliative care. Heart 2002；88（Suppl 2）：ii36-ii39．
7）Okura Y，Ramadan MM，Ohno Y，et al：Impending epidemic: future projection of heart failure in Japan to the year 2055．Circ J 2008；72（3）：489-491．