このシリーズでは、訪問看護師が出会うことが多い疾患を取り上げ、おさらいしたい知識を提供します。今回のテーマは認知症。訪問看護師に求められる知識や注意点を、在宅医療の視点から解説します。 はじめに 日本における65歳以上の認知症有病率は、2045年には25％以上になると予測されています1）。何と4人に1人が認知症。私たち医療従事者は、認知症と上手に付き合ってゆく術を身に着けることが必須です。 ここでは、 ・「認知症じゃないか」と相談されたらどうするか？・　認知症の鑑別・　認知症を疑ったときにすべきこと・　認知症を悪化させないために について順に解説します。 「認知症じゃないかしら？」と相談されたら 認知症とは「いったん正常に発達した記憶・思考などの知的機能が低下し、6ヵ月以上にわたって日常生活に支障をきたしている状態」とされます。 ご高齢の患者さんやご家族から「物忘れがひどくなってきた。ボケてきちゃったのかしら？」といったご相談を受けることは、みなさん多いのではないでしょうか。 判断のポイントは「日常生活への支障があるか否か」です。たとえば、物の名前がなかなか出てこないようなことは、ある程度の年齢になれば高頻度で起こります。正常な老化の範疇かもしれないし、これから症状が進んでいくかもしれません（いわゆるMCI）。認知症の初期の段階では、今後どうなるか予測するのはきわめて困難なのです。 したがって、日常生活に支障が出ていないようなら、「もう少し様子をみましょう」でいいです。もちろん、ご本人・ご家族がご心配されるなら、認知症専門外来の受診をおすすめするのもありです。 一方、外出したら家に帰れない、食事をしたことをすぐ忘れる、これまでできていた家事ができなくなるなど、日常生活に明らかに支障を生じている場合は、すぐに専門医につなぎましょう。 認知症の鑑別 多い順から、下記の4つを考えればいいでしょう。 注意するのは、必ずしも典型的な症状が出るわけではないこと、認知症以外の疾患の可能性もあることです。もともとの知的水準や気質、性格、生活環境などによる個人差も大きいでしょう。安易に結論を出さず、一人ひとりの患者さんと向き合っていくことが大事です。 認知症を疑ったときにすべきこと （1）認知症以外の可能性を見逃さない 本当に認知症なのか、他の病気が隠れていないか、という意識を常に持ってください。それが患者さんを救うことにつながります。鑑別すべき代表的な疾患を挙げます。 ■せん妄状態高齢者の場合、特にADLが低下している方や軽度でも認知症を発症している方は、入院中に高頻度でせん妄状態となります。短期間（目安として2週間以内）の入院なら、退院していつもの生活に戻れば、すぐ（筆者の経験では1週間以内に）治ります。 問題は、鎮静薬を投与され、入院が長期間になってしまった場合です。鎮静による意識レベル低下や活動性低下、副作用による運動障害等が相まって、寝たきり、ADL全介助、廃用性運動機能低下、四肢拘縮著明、という状態までなってしまうと、退院後に元のADLに戻すのは非常に難しくなります。 ご高齢の方を入院させる場合、できるだけ短い入院期間でお願いしましょう。場合によっては入院治療をあきらめる選択もあると思います。 ■うつ病うつ病は、わかりやすく言うと「脳と心のエネルギーの電池が切れそうな状態」。意欲が低下し気分が沈み、はたからみると無表情でぼーっと無為に過ごしているように見えます。精神活動全般が低下しますから、判断力、記憶力などにも支障が出ます。 うつ病は薬でコントロールできる病気なので、見逃してはいけません。 思いあたる節があれば、受診する際にしっかり情報提供してください。 ■内科的疾患これは見逃してはなりません。代表的なものを順に挙げます。 甲状腺機能低下症血液検査で診断でき、ホルモン補充療法をすれば劇的に症状が改善します。身体的な症状は、脱毛、皮膚の乾燥、徐脈、心不全症状、粘液水腫（non-pitting edema）等です。 ビタミンB12欠乏症普通の食事をしていればビタミンB12が欠乏することはまずありませんが、菜食主義者、萎縮性胃炎や胃切除後で消化管吸収障害がある方は、調べたほうがいいです。認知症以外に、巨赤芽球性貧血や亜急性脊髄連合変性症が合併する場合があります。前者は採血でわかり、後者は知覚障害と運動障害（深部感覚障害により失調様の歩行となる）が出ます。これもビタミンB12補充により劇的に改善します。 心不全、腎不全、電解質異常、消耗性疾患、悪性腫瘍による悪液質など当たり前のことですが、こうした疾患・異常を抱えていると頭も普段どおりに働きません。「ボケたんじゃないか？」と相談を受けたら、これらの可能性も考慮して丁寧に聴取してください。看護師の皆さんのアドバイスや情報提供で、隠れていた内科的疾患に医師が気づくかもしれないのです。 （2）治る可能性のある認知症を見逃さない ■慢性硬膜下血腫比較的軽微な頭部外傷（転倒して頭部を打撲した、といった程度の）の2週間～3ヵ月ほどの時期に発症するとされます。ケガを気にとめていない、忘れていることも多々あります。 血腫の部位や脳圧迫の程度により症状はさまざまです。 頭部CT検査で診断でき、血腫除去術で治療が可能ですので、早めに診断することが大事です。 ■正常圧水頭症髄液が増加し、脳室が拡大して脳実質が圧迫されることにより、神経障害が出ます。 正常圧水頭症も頭部CT検査で診断でき、シャント造設で症状改善します。 ■脳主幹動脈狭窄症脳梗塞に至っていなくても、広範な脳虚血により認知機能に影響が出る可能性があります。脳の虚血部位によって、症状は多様です。 認知症を悪化させないために 難聴や視覚障害などがあると、外部からの刺激が乏しくなりコミュニケーションにも支障が出るので、認知症が悪化しやすいです。「社会的孤立」も認知症を悪化させます。 「社会的孤立」については、現場の努力だけではなく、認知症と共生できるコミュニティづくりが必要です。私たち現場の医療者が「認知症でも生きていきやすい環境づくり」を考え、提唱していかなければなりませんね。 執筆：佐藤 志津子医療法人社団緑の森　理事長さくらクリニック練馬　院長編集：株式会社メディカ出版 【引用・参考】1）Nakahori，N．et al．Future projections of the prevalence of dementia in Japan：results from the Toyama Dementia Survey．BMC．geriatrics．21（1），2021，602．doi: 10.1186/s12877-021-02540-z.

このシリーズでは、訪問看護師が出会うことが多い疾患を取り上げ、おさらいしたい知識を解説します。今回はうつ病とうつ症状について、在宅でよくみられる症状を中心に、訪問看護師が知っておきたいことを在宅医療の視点で紹介します。 はじめに 「うつ病」という病名を聞いたことがない方は、まずいないと思います。どんな症状が出るかというと、 一日中気分が落ち込んでいる、何をしても楽しめないといった精神症状とともに、眠れない、食欲がない、疲れやすいなどの身体症状が現れる厚生労働省「みんなのメンタルヘルス総合サイト」1） と厚生労働省のウェブサイトに記載されています。ですが、仕事や私生活でつらいことがあったり、あまりに忙しかったりすると、多くの人はこんな気分や体調を経験するのではないでしょうか。その線引きは非常に難しく、精神科の専門医でも診断がつくまで年単位を要することがあります。 私たちが在宅の現場で出会うのは、「大うつ病」と呼ばれるいわば正真正銘のうつ病よりも、内科的疾患に合併するうつ症状や、薬の副作用、心理的な原因があっての抑うつ気分のほうが圧倒的に多いと思います。ここでは、主に後者について解説します。 うつ症状を生じうる疾患がたくさんある 癌、慢性疼痛を伴う疾患、内分泌疾患、冠動脈疾患、糖尿病、脳梗塞後遺症、パーキンソン病等々、うつ症状を呈しうる疾患はたくさんあります。すべてを書ききれませんので、ここでは癌を取り上げたいと思います。 癌患者はうつ病や抑うつ状態になりやすい 癌の患者さんでは、15～40％と高率にうつ病を合併する2）とされています。 癌患者さんは、将来の計画を失ってしまう絶望感、死の恐怖、身体的苦痛への不安、経済的不安等々、非常に強いストレスにさらされますから、抑うつ状態になるのはむしろ通常の反応といえます。さらにわれわれが在宅で出会うのは、積極的治療の適応がなく「死を待つばかり」の患者さんが多いわけですから、身体的にも精神的にもかなり深刻な状況です。 患者さんとご家族に、「抑うつ的になりやすい状況に置かれていること」を理解していただき、共感をもってお付き合いしていきましょう。 信頼できる人に思いを打ち明けることで、気持ちが整理され、落ち着いてくることがあります。家族でも親友でも、主治医でも看護師でも構いません。患者さんが思いの丈を打ち明けられる環境づくりを工夫してください。 「病気についてよくわからない」「これからどうなっていくのかわからないのが不安」という場合は、主治医が病気と予後について丁寧に説明することで、少しずつ気持ちが整理されていきます。 癌終末期のうつ症状への対応 終末期においては、心身に苦痛を与えている症状の緩和（いわゆる緩和ケア）で、うつ症状が軽減することもありますが、難しければ、比較的副作用が軽い抗うつ薬を投与することもあります。 人生最期の大事な時間です。身体症状はもちろんのこと、精神的問題についても極力緩和し、本来のその人らしい時間を過ごしていただくために全力を尽くさなければなりません。看護師の皆さんは、患者さんとご家族のお気持ちを丁寧に拝聴し、主治医につないでください。 高齢者のうつ病の特徴と治療 高齢化が急速に進んでいる現在、高齢者のうつ病には特に注意を払いましょう。さまざまな病気を抱えている上に、加齢による心身の衰えが加わると、うつ病発症リスクは高くなります。さらに、配偶者との死別、経済的不安などの環境要因で、気持ちが落ち込みがちになります。 治療の基本は、高齢者以外でも同様ですが、柱となるのは支持的精神療法です。患者さんの訴えを丁寧に拝聴し、悩みに共感すること。それだけで「癒される」患者さんは少なくありません。看護師の皆さんにはぜひその役割を果たしていただきたいと思います。 不眠、食欲不振などに対して薬物治療を行なうこともありますが、若い方に比べると、高齢者では抗うつ薬の副作用が出やすく、効果も出にくいです。持病の治療薬との組み合わせが悪いと抗うつ薬が使えないこともあります。高齢者では、単一の抗うつ薬をごく少量から使用して様子をみることになります。 薬剤惹起性うつ病を疑うケース うつ症状を起こしやすい薬剤として、古典的にはインターフェロン、ステロイド、レセルピンをはじめとする降圧薬などが知られています。ほかにも、鎮痛薬、抗ヒスタミン薬、高脂血症治療薬など一般的に使われる薬剤でも、頻度は低いですが「抑うつを誘発する可能性」が指摘されているものがたくさんあります。 新しい薬の処方後に患者さんが抑うつ的になった場合、まずは副作用の可能性を疑います。早期発見して薬を中止すれば、抑うつは速やかに改善します。 高齢者の多剤併用には特に注意を 高齢者では特に、薬の副作用について注意が必要です。 高齢者は複数の持病を持ち、そのぶん処方される薬が多くなります。処方が6つ以上に増えると副作用を起こす頻度が増えるといわれていますが、6つどころではなく、特に病気ごとに複数の医療機関に通院している方だと、合計10種類以上の薬を飲んでいる、というケースも少なくありません。 高齢になると薬を分解・代謝する力が低下するため、薬が効きすぎたり副作用が出やすくなったりします。たくさんの薬を服用していると、そのぶん副作用のリスクが高まり、重症化しやすいです。特に起こりやすい副作用として、認知症、せん妄と並んで、うつ症状が挙げられています。 特に、鎮痛薬や睡眠薬、抗不安薬などは、体に蓄積されやすいので注意が必要です。 執筆：佐藤 志津子医療法人社団緑の森　理事長さくらクリニック練馬　院長編集：株式会社メディカ出版 【引用・参考】1）厚生労働省「みんなのメンタルヘルス総合サイト」https://www.mhlw.go.jp/kokoro/know/disease_depressive.html2023/03/20閲覧2）明智龍男．『がん患者のうつ病・うつ状態』現代医学．69（2），2022，30-5．