在宅医療のスペシャリスト・川越正平先生がホストを務め、生活全般を支える「真の地域包括ケア」についてさまざまな異業種から学ぶ対談シリーズ。シリーズ最終回は、「日本一住みたい」と言われる東京都立川市の大山団地。会長を15年務めた佐藤良子さんに自治会加入率100％、住民主体の運営の秘訣をお聞きした。（内容は2017年5月当時のものです。） ゲスト：佐藤良子東京都立川市大山自治会相談役1999年より東京都立川市の大山団地で15年間自治会長を務める。現在は相談役。在任中に自治会加入率100％、自治会費回収率100％、孤独死ゼロ、格安自治会葬を手掛けるなど、そのアイデアと行動力で「日本一の自治会」と称される自治会を育て上げた。2004年内閣府男女共同参画局「女性のチャレンジ賞」受賞、09年「全国防災まちづくり大賞」受賞、11年東京都地域活動功労者表彰、14年厚生労働大臣賞表彰。 新聞配達も巻き込み孤独死ゼロを達成 川越●大山団地は、自治会活動が評価され「日本でいちばん住みたい団地」といわれています。どれくらいの規模で何世帯の住民がいるんですか。 佐藤●26棟約1,600世帯です。1棟100世帯以上のところはさらに2つに分けているので31区分あります。構成はざっくり高齢者が3分の1、子育て世代も3分の1、残りがその他です。 川越●高齢者の多い団地では、孤独死が重要なテーマになっていますが、大山団地ではどうですか。 佐藤●実は、団地内でも以前、住民が孤独死されました。隣近所に助け合いの意識があれば防げたかもしれないと、以後、見守りネットワークができました。住民には自宅の両隣、つまり2軒のお宅の存在を確認してくださいと呼びかけ、郵便や新聞がたまっていないか、洗濯物はどうか、ゴミを捨てている様子はあるか。もしいつもと様子が違うなら、住民がすぐ自治会に連絡します。自治会の携帯電話を交代で持ち、24時間いつでも対応していました。 川越●まさに向こう三軒両隣ですね。効果はありましたか。 佐藤●てきめんでした。自治会費が毎月集金制なのは、実は安否確認の意味もあるんです。ほかにも、公共料金の検針時に前月からまったく使われていなかったら連絡を、新聞も新聞受けにたまっていたら連絡してもらえるよう6紙の配達所にお願いしました。 川越●お金のやりとりなしに、みんな承諾していただけたんですか。 佐藤●はい。それでも孤独死ゼロになるまで5年かかりました。2004年からは1件もありません。 ゴミ出しボランティアも無償 川越●在宅医療をやっていると、地域包括ケアの行きつくところはまちづくりであることに気づきます。佐藤さんは、そんな地域のしくみづくりに20年近く取り組んでおられたことに驚きました。たとえば、引きこもりの方は把握していますか。 佐藤●いろいろな活動に誘っても出てこないから、わかります。訪問したり電話したりしますが、引きこもりの人って「この人なら話してもいい」と人を選ぶんです。 川越●それは相性なんでしょうか。 佐藤●そうですね。「民生委員さんもお隣さんもだめだけど、○○さんなら入れてくれる」とか。ささいな会話や昔話などからその人の趣味嗜好がわかり、そこから興味がありそうなサークルがあるとか、無料の古い映画上映会があるから来ないかとか、常にコンタクトをとって誘い出します。これでうつ病が治った方もいて、病院の先生がびっくりしていました。 川越●高齢者のゴミ出しはどうなっていますか。 佐藤●捨てに行けないからゴミがたまるわけです。大山団地にはゴミボランティアさんが何十人もいます。玄関先に置いておけば誰かが捨ててくれるしくみで、いつかはわが身だから全部無償です。 川越●団地は1,600世帯もあるわけですから、当然介護を受けている人もたくさんいるでしょう。ヘルパーさんが団地を車で巡っている感じですか。 佐藤●車を使っていますね。警察に申請すると公道に停めることができる許可証をもらえますが、公道から遠い棟の場合は、住民が借りている駐車場で、介護の車に日中貸してもいい人を募って、提供しています。もちろん無償です。 川越●住民の駐車場のどこかが空いている点は、大規模団地のメリットですね。 地域のいろいろな人によって化学反応が起こる 川越●独居の方を自治会で看取ったことはありますか。 佐藤●それはまだないですね。認知症になってひとり暮らしが難しくなった人に施設を紹介したことはあります。 川越●行政との調整が必要になりますね。 佐藤●はい、行政もそうですし、ふだんから近隣のホームともかかわりをもっておくと、施設から「食事を作ってくれるパートの人を紹介してくれないか」という依頼も来るわけです。そうやってお互いに持ちつ持たれつも大事です。 高齢者にはお弁当をとっている人もいますが、いつも家でつくっているお惣菜を少し多めにつくればやれるよねと、グループで食事をつくって提供している人もいます。私はそれが当たり前にできる世の中にしたいんです。 川越●どこまでも地域住民として活動していることが強みです。よく、自治会の役員をやりたがらない人が多いと聞きますが、どうですか。 佐藤●車いすの方が、車いすを押してくれれば会合に行けると言うので、サポーターを付けました。障害のある人が役員になることで、「歩道の凸凹が不便」「集会場の段差が超えられない」など、市への要望がたくさん出ました。健常者には気づけない視点です。班長になると言ってくれた要介護の人にもサポーターを付けて、夜の会議のときには送迎もしました。 川越●医療者は医療、介護者は介護の枠で考えがちなんですけど、そうではなくてみんな地域で生きて生活していて、いろいろな人がいて、そのなかで化学反応が起こるということなんでしょうね。 佐藤●医療も介護も、葬儀にしても、どんな場合でも困らないまちを作ることだと思います。誰かが困っていたら誰かが気がつき支え合える、困らないまちづくり。それが組織を作る上での目標であり、これからも追い続けていくテーマです。 あおぞら診療所院長　川越正平【略歴】東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医員。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。 記事編集：株式会社メディカ出版 「医療と介護Next」2017年5月発行より要約転載。本文中の数値は掲載当時のものです。

在宅医療のスペシャリスト・川越正平先生がホストを務め、生活全般を支える「真の地域包括ケア」についてさまざまな異業種から学ぶ対談シリーズ。第13回は、演劇というツールを使いコミュニケーション教育に取り組んでいる劇作家・演出家の平田オリザさんと、医療や教育に必要なものについて話し合った。（内容は2018年7月当時のものです。） ゲスト：平田オリザ劇作家・演出家こまばアゴラ劇場芸術総監督・城崎国際アートセンター芸術監督。国際基督教大学教養学部卒業。1995年「東京ノート」で第39回岸田國士戯曲賞受賞。大阪大学COデザインセンター特任教授、東京藝術大学特任教授、四国学院大学客員教授・学長特別補佐、京都文教大学客員教授、（公財）舞台芸術財団演劇人会議理事長、埼玉県富士見市民文化会館キラリ☆ふじみマネージャー、日本演劇学会理事などを歴任。 医師の診療は患者との対話である 川越●平田さんは、劇作家、演出家としてだけでなく、教育の現場や自治体の依頼で演劇を用いたコミュニケーションデザインを教えていると伺いました。コミュニケーションをデザインするとは、どのようなことなんでしょう。 平田●たとえば「患者が医者に質問しにくいのは、医者が高圧的なのではなく、病院に来るまでに交通機関を乗り継いでへとへとになっているからかもしれない。それなら交通行政を変える必要があり、医療行政だけでは解決しない」というのがコミュニケーションデザインの考えかたです。 川越●がん治療中の人が、電車やバスを乗り継いで1時間以上かけて病院に来ても、外来で医師と話すのはせいぜい15分。医師がその時間で何もかも説明するのは難しく、ましてや患者さんが的確な質問をするのはより難しいでしょうね。 平田●あるセンテンスのなかで、本当に伝えたいこと以外の言葉がどれくらい入っているかを、冗長率といいます。家族との世間話がいちばん冗長率が高いように思えますが、ふだんの会話では、実は冗長率はそんなに高くならないんです。 川越●言いたいことだけを言っているわけですね。 平田●そうです。いちばん冗長率が低いのは、長年連れ添った夫婦間の「飯、風呂、新聞」という会話です（笑）。逆に冗長率が高くなるのは「会話」ではなく「対話」なんです。異なる価値観のすり合わせや新しいことを伝える瞬間なので、どうしても時間がかかってしまう。 川越●医者と患者の関係がまさにそうですね。医師の診察が「対話」だという認識はなかったです。どうしても問診をして、説明するという感じになっています。 平田●いわゆる家庭医、ファミリークリニックで実績のある方たちは、そこがうまい。 都会でも地方でも子どもの地域社会がない 川越●これだけコミュニケーションが大事といわれるのは、現代社会は人と人とのつながりが希薄になってきているからでしょうか。 平田●コミュニケーション能力とは本来、子どもがままごとやごっこ遊びで自然に身につけるものなんですが、少子化や核家族化、地域社会の崩壊などで、そういうことを経験していない子が増えています。特に小学校から私立だと、まず地域社会がない。 地方でも少子化で、隣の友だちの家まで1時間とか、学校の統廃合が進んでスクールバス通学になると、寄り道ができない。子どもにとって通学路ってとても大事なコミュニケーションの場所なんですが、社会が合理的になっていくと、どんどんコミュニケーションの機会が失われます。 川越●確かに電車通学だと、放課後一緒に遊べないですね。 平田●それに習い事などで忙しくて、同じ階層の子としか付き合わなくなってしまう。都心部だと7～8割が中学受験をするので、地域社会が完全に崩壊しているわけです。 川越●都心に住んでいても、遠くの大病院にわざわざ1時間かけて行くのと似ていますね。 平田●私は都内の国立大学でも教えているんですが、学生の8割が男子、7割が関東出身、6割が中高一貫校の出身で、ディスカッション型の授業をやっても、みな同じ意見になってしまう。「貧乏って何？」という感じで、実感としてわからないんですね。 川越●在宅医療はご自宅に行くので、さまざまな家庭があることを自然に経験できて、医療は画一的にはできないことを学ぶんですが、病院しか知らないと、ベッドの上の患者さんは生物としての対象になってしまうのと同じですね。 勉強はできても異性とちゃんと話せない 平田●ある進学校で演劇教育を取り入れているんですが、男子校なので、うちの劇団に「女性との付き合いに慣れさせたいので、そういう劇をやってほしい」というオーダーがくるんです。 それで行ったら、うちの女優が初対面の高校生にいきなり「バストいくつですか」と聞かれたことがあって、保護者会などでこの話をすると、さすがにお母さんたちも焦る。だってそういう子たちが弁護士や医者になるんですから（笑）。勉強はできても、異性とちゃんと話せないんですね。 川越●男性の生涯未婚率が23パーセント（注：2018年時点で最新のデータであった2015年数値）という現実もあり、均質化やコミュニケーション能力が乏しいことが少子化の原因の一つかもしれません。男女交際の話は、もう国家施策としてやったほうがいいかもしれませんね（笑）。でないと国が滅びます。 文化による社会包摂の機能が見直される 川越●これから都市部では孤独死などが増えていくと思いますが、あれはインフォーマルな見守り機能が崩壊しているからだと思うんです。 平田●あとは行政もなかなか手が出せないようなごみ屋敷の問題。あれも完全に社会と隔絶してしまった結果でしょうね。 川越●毎日、何らかのかたちで自然に社会とつながっていれば、そういうことは抑止されるかもしれないですね。 平田●最近、文化による社会包摂機能というものが見直されています。何でもいいから、とにかく社会とつながっていてもらいたいと。 川越●コミュニティとしてのつながりが増えないかぎり、包摂機能は尻すぼみになって、ごみ屋敷や孤独死として顕在化するのでしょうね。 今まで、学校は知識を与える場所、医療機関は医療を施す場所のように思われていましたが、そんな単純な話ではなくなっていて、これからは社会のあらゆるところにコミュニケーション教育をビルトインしていくことが求められているんですね。 ＞＞次回「命まで責任を負う団地自治会のまちづくり」はこちら あおぞら診療所院長　川越正平【略歴】東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医員。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。 記事編集：株式会社メディカ出版 「医療と介護Next」2018年7月発行より要約転載。本文中の数値は掲載当時のものです。

在宅医療のスペシャリスト・川越正平先生がホストを務め、生活全般を支える「真の地域包括ケア」についてさまざまな異業種から学ぶ対談シリーズ。第12回は、路上生活者支援に始まり、制度の隙間にある人の生活支援、就労支援も行う「ふるさとの会」の佐久間裕章さん。共生社会のありかたについて話しあった。（内容は2018年11月当時のものです。） ゲスト：佐久間裕章NPO法人自立支援センターふるさとの会理事1996年ごろから山谷地区の炊き出しボランティアとして参加。出版社勤務を経て、1999年、自立支援センターふるさとの会へ事務局長として入職。ふるさとの会理事および有限会社ひまわり取締役を兼任。ふるさとの会は、路上生活者のための居所の提供、ケア付き住宅、就労支援ホーム、精神障害者グループホーム、ヘルパーステーションなど、時代とニーズに応じて多彩な事業を展開している。 すべては山谷の炊き出しから始まった 川越●長い歴史をお持ちのNPOとして、ふるさとの会は以前から知っていました。地域包括ケアシステムが目指す「地域共生社会」と、会の活動は深くつながっていると思います。 佐久間●ふるさとの会は、生活困窮者や路上生活者の炊き出しボランティアとして1990年にスタートしました。僕がふるさとの会でボランティアを始めたのは96年ごろでしたが、1年くらいやっていると、しだいに徒労感を覚えるんです。炊き出しをすることで路上生活の人が減るわけでもない、自己満足じゃないかって。 川越●リーマンショック後の「年越し派遣村」なども有名になりましたが、そこだけやって救えるものでもないということですね。 佐久間●そうなんです。炊き出しは必要だけれども、そのなかで一人二人でも路上を脱して畳の上で暮らせるような支援をやろうと考え、アパートの一室を借りて、食事と相談ができるサロンをつくりました。まずは対象を高齢者に限りました。特に高齢の方は「この冬、越せるかな」というリスクがあるので。ご飯を食べながら話を聞いて、「生活保護を受けて地域で安定して暮らしたい」と希望する人の役所申請に同行しました。 川越●交流できる場をつくり、そこで話がつながった人を行政につなげていったんですね。住所不定でも生活保護は受けられるんですか？ 佐久間●受けられます。ただ、なかには、これまで何度か保護を受けたけれど家賃を滞納して失踪したとか、役所に顔を出しにくい人もいるんです。 川越●手続きがちゃんとできれば生活保護につなげられるし、ご本人が申請しづらければサポートするということですね。 NPO法の成立で支援の幅が広がった 佐久間●サロンに食事に来る人で、手伝いをしてくれるリーダー格のような人が、あるとき具合が悪くなって救急搬送されて、脳梗塞か何かで障害が残ったんです。住んでいたのはドヤと呼ばれた簡易旅館で、バリアフリーでもなく、戻りたいのに戻れず、転院を繰り返して病院で亡くなられて。 その方はご自身を、「インパール作戦の生き残り」と言い、みんなを束ねる人間的魅力のある人でした。入院後、山谷に戻りたいと言い続けましたが、僕らは結局、何もしてあげられなかった。 川越●彼らを家に戻せる支援や制度はなかったわけですね。 佐久間●そのうち、役所の人から「そんなに言うならふるさとの会で場所をつくればいいじゃない」と。ちょうどNPO法案が施行されたころで、法人格を取得して事業主体になれると言われて。自前の資源が何もない、力のなさを実感していたので、99年に法人格をとって宿泊所をつくったんです。 ホームレスからホームヘルパーへ 佐久間●このころ初めて「社会的入院」という言葉を知ったんですが、病院を転々として、数ヵ月後に自分がどこにいるかわからないでいる人も、広義のホームレスだと思いました。そこで、ふるさとの会でも介護ができるようなしくみをつくろうと決めたんです。 川越●困窮者支援から住まいの提供、介護も提供できる住まいへと転換していったんですね。 佐久間●当時、山谷はまだ危険な街というイメージで、依頼しても来てくれるヘルパーがいなかった。一方、働く意欲はあるのに長期的な失業状態の方がいたので、その人にヘルパーになってもらおうと（笑）。もともと建設業で働いていた人たちです。機械化が進んで仕事が減っていくし、工法が変わって昔の技術が必要とされなくなってきていたんです。 周囲からは「建設現場の日雇いにヘルパーができるわけがない」とさんざん言われましたが、僕と一緒に勉強して、当時のヘルパー2級資格をとった人がいたんです。新聞やニュース番組でも「ホームレスからホームヘルパーへ」と紹介してもらって（笑）。 川越●成功例があると行政へもアピールしやすくなりますね。 佐久間●その後、東京都がプログラムを組んで、地元の福祉事務所が協力してくれて、12人が修了して、実際にヘルパーとして働きはじめました。 孤立した世帯をまるごと支援 佐久間●介護保険は1人の利用者さんに対する支援ですが、世帯という単位で支援をしていく方向でないと、地域包括ケアはうまくいかないと思います。NPOのいいところは、ニュートラルに部署を横断してかかわれるんです。80代の認知症のおばあさんのところに行ったら部屋の奥に引きこもりの50代の息子さんがいたケースでは、地域包括支援センターと僕らと区の障害福祉課の保健師さんとがチームを組んで、世帯全体を支援することができました。 川越●現状の制度だけでは支援が届きづらい、地域で孤立した世帯をまるごと支援することも、地域包括ケアシステムの大切な役割です。 佐久間●地域就労支援や共生型サービスなどは、今の縦割りの政策では難しいところがありますが、これからは地域のなかで一つまるごと支援という方向も必要だと思います。地域包括ケアシステムも、当初はそれぞれのイメージがバラバラでした。10年、20年という単位でやっていくと、だんだんと浸透していくと思うんです。 川越●短期間にあれもこれもはできないことを認めた上で、10年後にこんな地域共生社会がくることを目指して取り組むことが大切ですね。 自分たちも医療の面から、住みやすい地域づくりにかかわっているわけなので、同じところを目指しているのですね。ありがとうございました。 ─第13回に続く あおぞら診療所院長　川越正平【略歴】東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医員。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。 記事編集：株式会社メディカ出版 「医療と介護Next」2018年11月発行より要約転載。本文中の数値は掲載当時のものです。

在宅医療のスペシャリスト・川越正平先生がホストを務め、生活全般を支える「真の地域包括ケア」についてさまざまな異業種から学ぶ対談シリーズ。第11回は、「ものをつくらないデザイナー」として自治体からひっぱりだこの山崎亮さんから、まちづくりやワークショップの極意を聞いた。（内容は2016年7月当時のものです。） ゲスト：山崎 亮（コミュニティデザイナー／株式会社studio-L代表取締役）大阪府立大学大学院農学生命科学研究科修士課程修了（地域生態工学専攻）。株式会社エス・イー・エヌ環境計画室を経て、2005年studio-L設立。東北芸術工科大学芸術学部コミュニティデザイン学科教授（学科長）。2013年東京大学大学院博士課程修了。慶応義塾大学特別招聘教授。著書に「コミュニティデザインの源流」（太田出版、2016）「ケアするまちのデザイン」（医学書院、2019）などがある。 ヒアリングはアウェイではなく相手のホームで聞く 川越●地域包括ケアには、まちづくりが重要といわれています。山崎さんのお仕事であるコミュニティデザインはまさに人の集う場、居場所づくりに関連していますね。 山崎●コミュニティデザイナーは、地域のコミュニティとともに未来をデザインしていく仕事です。仕事の8割は自治体からの依頼で、たとえば東京都墨田区の食育計画にかかわったのですが、区民の健康的な食事を考えるときには、健康づくりや未病、環境に対する配慮やゴミの問題、郷土の歴史を含めた地域に関することや、教育などについても考えていきます。そのような計画は住民が参加しないことには意味がないので、地域の人々に集まってもらい、一緒に計画を作っていきます。 川越●建築・デザインの専門家である山崎さんが、地域の人とどのように共同作業を進めていくのか興味があります。 山崎●地域をフィールドにするコミュニティデザイナーは、誰とでもすぐ友達になれる力が必要かもしれません。「あの人は話しやすい」と思われる関係性を作っておくと、必要な情報がスーッと下りて来る。 川越●地域包括ケアでいろいろなセクターの人が共同で仕事をするとき、そういうふうに黙っていても情報が入ってくるのは「技術」だと痛感します。 山崎●自治体の地域計画などは、ユーザーが目に見えず、誰にどうやって意見を聞けばいいのかわからない。それで、ワークショップという形で地域の人の話を聞き、計画の設計に反映させていくことにしました。実際に地域で行動を起こしていくことが大切ですから、合意形成だけではなく、主体形成みたいなものをつくっていきます。 川越●地域包括ケアの文脈でいうと、地域ケア会議が地域課題の抽出や解決策の検討の場になるという発想ですが、今のところ抽象概念にとどまり、やっていることは地域によってまちまちです。 山崎●会議をやるから集まりましょうではなく、こちらから行くほうがいいですね。会議室に来てもらうと緊張して本音が出ない人も多いので、僕らは最初のヒヤリングでは職場や自宅で話を聞くようにしています。 川越●ホームかアウェイかで言ったら、相手のホームに出掛けていくほうがいいということですね。 山崎●そうです。相手のホームなら、話題に困ったときも話のきっかけとなる情報がその場所にたくさんあるので、目に入ります。そうやってヒヤリングを行い、100人の人の配置がわかると、ようやくワークショップの参加者募集をかけていきます。 ワークショップは合意形成から主体形成まで担う 川越●今、「地域づくり協議体」という会議を各自治体でやることになっていますが、山崎さんがおっしゃるように、まずは話を聞きに行くほうがはるかに実践的な方法ですね。 山崎●ワークショップの参加者は公募が前提です。テーマに沿ったアイデアを出し合うほか、課題とまったく関係のない、参加者自身がやってみたいことを発言してもいい。1チームは7人くらいで、数回メンバーを替えながらやっていくと、何となく「この人とこの人は意見が合う」というのがみえてきます。 地域包括ケアのケースなら専門職に入ってもらい、住民の方たちと地域を調査し、今ある社会資源とやりたいことをどう組み合わせられるか、アイデアを合意形成として出してもらう。そして、何ができるかが見えてきたらチームビルディングを行います。つまり主体形成です。ここからは実行してもらう段階で、社会資源となるような活動をそれぞれのチームに生み出してもらいます。 「楽しい」「かっこいい」を加えるとまとまりやすい 川越●山崎さんのお仕事は、地域医療や福祉など、地域包括ケアシステムで行なっていることと同じ方向を探っていると思うのですが、こちらはなかなか定着・持続という形で発展させていくのが難しいですね。 山崎●僕自身は今、社会福祉に恋をしていて、社会福祉士の勉強をしているんです。今やっと就労支援のところまできましたが、19科目全部面白いです。バイスティックの原則とか、これはコミュニティデザインに絶対必要なことだとか、たくさんの気づきがあります。 川越●かつてはその分野の専門家だけですむ時代でしたが、今は他分野の専門家と専門家をどうつなぐか、市民がどう参加するかが求められています。つなぎかたを考える役割の人が必要だと痛感します。 山崎●自治体の施策は、税金を使うために議会で説明する必要があるので、どうしても「正しさ」を訴えてしまいますが、ワークショップでは、「正しいとは何か」を議論すると、それぞれの「正しさ」をぶつけ合ってしまい、まとまらない。そこに「楽しい」「かっこいい」「美しい」など感性の要素を入れるとまとまりやすくなるんです。 理性だけの「正しさ」では動いてくれなかった人も、地域包括ケアが楽しかったり、かっこよかったりすれば、動き出していく。感性に訴える、広い意味での美しさをデザインすることを意識しています。 川越●山崎さんのお話をうかがって、ファシリテーターとして企画を練ったり、関係者にどう依頼すれば人が集まるのかなど、専門職とは関係ない能力のほうがはるかに大事だなと思いました。そして、ワークショップに象徴される関係性づくりや合意形成があって、初めて新しい動きが生まれてくるのですね。 ー第12回に続く あおぞら診療所院長　川越正平【略歴】東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医員。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。 記事編集：株式会社メディカ出版 「医療と介護Next」2016年7月発行より要約転載。本文中の状況などは掲載当時のものです。

在宅医療のスペシャリスト・川越正平先生がホストを務め、生活全般を支える「真の地域包括ケア」についてさまざまな異業種から学ぶ対談シリーズ。今回のゲストはセルフネグレクトの研究に取り組む岸恵美子教授。地域づくりに欠かせない、高齢者や認知症を持つ人の孤立化防止を語り合った。（内容は2015年11月当時のものです。） ゲスト：岸 恵美子（東邦大学看護学部教授）日本赤十字看護大学大学院博士後期課程修了。看護学博士。保健師として勤務した後、自治医科大学講師、日本赤十字看護大学准教授、帝京大学大学院医療技術学研究科看護学専攻教授を経て現職（看護学部長と大学院看護学研究科長も兼任）。研究テーマは高齢者虐待、セルフネグレクト、孤立死など。 「ごみ屋敷」には支援が必要な人が住む 川越●岸先生は、高齢者虐待の研究からセルフネグレクトの研究に至りました。きっかけは何だったのでしょう。 岸●家族から心理的虐待を受けるうちに「自分はどうなってもいい、早く死にたい」と考えるようになっていく高齢者が大勢いました。でも近所や家族に迷惑をかけるから、自殺はしない。このまま静かに死んでいきたいとおっしゃる。そこで、虐待からセルフネグレクトに陥ることがあるとわかりました。 川越●セルフネグレクトのなかでも中核的なのが、「ごみ屋敷」ですね。 岸●ごみ屋敷に住む人たちは、最初は全然会ってくれない。でも不衛生な環境にいますし、明らかに支援の対象だと気づきました。なかには治療が必要な場合もありますから、まずはどう受診につなげるかが重要です。 川越●先生の著書（『セルフ・ネグレクトの人への支援』中央法規出版）に、ライフラインを止められても生活している事例が紹介されていますが、自治体に通報されるしくみはないんですか。 岸●自治体が個人情報保護法に縛られすぎて、民生委員からも「気になる人がいて訪問したいけど、情報がない」という話も聞きます。地域包括支援センター（以下、「包括」と称する）でさえ情報をもらえないことは多いですから。こういう場合は特例として個人情報を開示していいはずなんですが。 キーパーソンが病むと家族全体が崩れていく 川越●ごみ屋敷に限らず、広い意味でのセルフネグレクトの人たちはどのくらいいるんでしょう。 岸●2014年に全国的な自治体調査をしましたが、回答率が4割程度と低い。そもそも日本ではセルフネグレクトの定義が定まっていないので、調査するときに対象者の例を出しているのですが、「把握していない」という回答が多いですね。 川越●対象者には、認知症、統合失調症、アルコール依存なども入ってきますか。 岸●そういう人たちが孤立することが問題なんです。高齢の親と障害者の子どもという家族では、うまく介護できなくて、孤立していきます。こうなると、家族ごとセルフネグレクトになってしまいます。 川越●家族それぞれが問題を抱えているお宅では、患者自身がキーパーソンのため、家族全体まで崩れていくケースを在宅診療でもしばしば遭遇します。 岸●そうなる前の対策として、自治体は懸命に見守りをやっていますが、見守りの担い手（民生委員）が高齢者なので手が回らない。今まで困難事例といわれていた人は、実はセルフネグレクトかもしれないんです。 「帰れ」は「来るな」のサインではない 川越●本当は支援が必要なのに、助けを求める力がないんですね。 岸●そうなんです。訪問して「帰れ」と怒鳴られても、それが「来るな」というサインとは限らず、他人とほとんどコミュニケーションしていない人は、そもそも伝えかたがわからない。なぜ拒否しているのかをアセスメントしないといけない。疾患だけでなく、遠慮や気兼ね、過去に対人関係のトラブルがあって、他人とかかわりたくないという人もいます。 岸●人には自由権があるので、本人の意思を尊重しないわけにはいかないですし、明らかに医療が必要でも、本人が拒めば無理やり救急車に乗せることはできない。結局、繰り返し話を聞いていくなかで折り合いをつけていく、根気強い対応が必要です。 川越●そうしたなかで、拒否されていた人が心を開くきっかけはあるんですか。 岸●最も多いのは、自分の具合が悪くなったときです。急に痛くなったり立つのが大変になったりすると、病院に行ったほうがいいかなと思うようです。 訪問先で血圧を測って「今日は高いですね」と言うと、みなさん数値は気にするので、それで受診につながったりすることもありました。疾患を早く発見するという点では社会福祉協議会や包括が医療にももっと介入してほしいですね。 川越●北区の包括には、医師が支援につながらない認知症の人たちの訪問相談をするサポート医事業がありますね。 岸●サポート医事業で初めてごみ屋敷に踏み入る医師もいるわけです。拒否していた人でも、医者の話だと聞いてくれて、そこで一気に話が進む人もいます。 ごみ屋敷の場合、入院・入所がきっかけで、片づけが進むこともあります。入院して清潔な病室でおいしいものを食べているところに、「もうすぐ退院だけど、あの家には帰れないよね」と言うと、片づけを了承してくれる。もちろん、その前から少しずつかかわりを持って信頼関係を築けていないとだめですが。 基本的な生活を支えるサービスが必要 岸●高齢者の多い地域でよく話題となるのは、ごみの分別問題。認知機能が低下してくると、分別ができずにごみを出さなくなってしまうので、たとえば「目が悪くなって分別が大変」などの理由で分別免除シールみたいなのがあるといいですね。そうすると出しやすくなって家にため込まないと思うんです。 川越●分別ができなくなって、ごみ屋敷になってしまう人もいるんですね。配食サービスをやっている自治体は多いですが、それより前の段階で、ごみを出す支援があってもよさそうです。 岸●人が食事をするかぎり、絶対にごみはたまっていきます。ごみ出しにヘルパーさんを使おうにも、要支援にならないと使えない。庭の草むしりなども自分でできなくなると「いいや」と荒れ放題になる。介護保険以前の基本的な生活を支えるサービスが広がるといいと思います。 ー第11回に続く あおぞら診療所院長　川越正平【略歴】東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医員。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。 記事編集：株式会社メディカ出版 「医療と介護Next」2015年11月発行より要約転載。本文中の状況などは掲載当時のものです。

在宅医療のスペシャリスト・川越正平先生がホストを務め、生活全般を支える「真の地域包括ケア」についてさまざまな異業種から学ぶ対談シリーズ。第9回は、医療者・患者・家族が平等に語り合うフィンランド発祥の精神医療の新潮流、 オープンダイアローグについて語りあった。（内容は2018年1月当時のものです。） ゲスト：森川すいめいみどりの杜クリニック院長、精神科医、鍼灸師明治国際医療大学、日本大学医学部卒。国立病院機構久里浜医療センター勤務を経て、現在、医療法人社団翠会みどりの杜クリニック院長。ホームレス支援を行うNPO法人TENOHASI理事、認定NPO法人「世界の医療団」理事、同法人「東京プロジェクト」代表医師。著書に「漂流ホームレス社会」（朝日文庫）、「その島のひとたちは、ひとの話をきかない」（青土社）などがある。 対話によって入院患者が40％に激減 川越●精神科治療の分野で注目されているオープンダイアローグについて教えてください。 森川●オープンダイアローグは1984年にフィンランドのケロプダス病院で生まれた、開かれた対話による精神医療形全体を総称したものです。ニーズを聞いて、それに対する包括的なケアをするという考えかたを基礎にしています。 それまでは本人や家族が不在のなかで、医療者によって治療方針が決まっていったのですが、意思決定の場に本人と家族を招き、まずは両者に「ご加減いかがですか」と聞きはじめたのだそうです。ただそれだけで、入院患者が40％に減るということが起こりました。いかにそれまで本人の声を聞かなかったか、家族の声がそこになかったかがわかったともいえます。 川越●それまでは「精神疾患の人は自分で意思決定できないだろう」と判断されていたということですね。認知症の人の場合も同じ状況だといえそうです。 森川●もう一つ、「一対一で会わない」という決めごとがあります。医療者と患者だけだと、どうしても力関係が生じて対等になりにくい。でも複数の参加者がいて、そこにいるすべての人の声が同等に大切にされるように工夫されていくと、互いの関係性が対等になりやすくなる。本人の困りごとを共有している人が同席するので、学校の先生や近所の人も参加できます。 病名よりもその人の困りごとが大事 川越●認知症専門医が「これはレビーだ」「アルツハイマーだ」と診断するより、その人が何に困っているのかに注目しなさいということですね。 森川●はい。生きていくことにおいて困っているときに、病名が役立つことはあまりありません。求められていることは、困りごとについて一緒に考え試行錯誤していくことです。 川越●オープンダイアローグを行うためには、どんなトレーニングが必要なんですか。 森川●人は誰でも赤ちゃんのころから、言葉だけじゃなく体でも対話しています。でも大人になって頭で考えるようになると、そのやりかたを忘れてしまう。頭で考えることを外していく作業です。 川越●言葉だけじゃない、体を使った対話というと、ユマニチュードなどもそうですね。 森川●「オープン」といっても何でも話すという意味ではなく、本人たちにとって開かれている場であるという意味です。また、ダイアローグという言葉には、ギリシャ語で「あなたとわたしは違う存在」という意味があります。互いに違う人間だと確信し、相手を知らないと知ることから対話が始まるんです。 川越●日本の精神医療は「来ない人は診ない、治す気がない人は診ない」というスタンスが一般的ですが、それでは認知症やセルフ・ネグレクトの人などは診ないことになります。引きこもりの人やアルコール依存の人など、医療を断固拒否する人はどうしますか。 森川●家に行くための時間がつくれないのが今の精神医療の現状ですが、それをオープンダイアローグでは上手にマネジメントして、医療チームが外に出られるようにしました。 人生にかかわる症状が対話により解消 川越●オープンダイアローグの手法は、日本でも広がっていますか。 森川●日本でも広がりつつあり、私のクリニックでも2年前から実践しています。まずは日本の制度を使って、どう工夫するか。対話の場には医師がいなくてもいいので、訪問看護の制度でもオープンダイアローグが成り立ちます。セラピストとしての訓練はしなければなりませんが、精神科訪問看護は2人訪問が可能なので。私の場合は訪問診療という形で、対話をしに行きます。 先日は、高齢で幻覚・妄想が強くなった方のところで対話をしました。薬も全然効かなかった人です。その人は、家に泥棒が入るという幻覚・妄想を、家族を巻き込んで警察にまで相談していました。そこでわれわれは幻覚の問題はいったん置いて、本人と家族の困りごとを聞いていきました。幻覚として人が家に入ってくるということ。そのことに対して警察も家族もまともに対応してくれない。病気扱いされてしまう。それがどれほど本人にとって悔しいことかも見えてきました。 川越●思いを大切にすることで、安心するんですね。 診断や薬を使う前にまず対話を 森川●本人の気持ちを丁寧に扱っていくことができた。それが、本人にとっても家族にとってもよいことだったようです。閉じこもっていた人だったのに、デイサービスにも行くようになりました。人生にかかわっている幻覚を、対話によってみんなで共有することで、もう一度、人生に寄り添えるようになる。目的は治療ではなく、対話ができたことなんです。 川越●オープンダイアローグの手法を使って、同じ価値観、同じ方法論で情報が共有できると、物事が全部つながって、見える世界が変わってくる気がします。医療はどうしてもヒエラルキーのある世界で長年積み上がってきているので、まずはその考えかたを変えることが必要ですね。 森川●薬を使わない療法だというと、反対する人が多いんです。伝えかたが難しい。「診断や薬を考える前にまずは何度も対話をして、困りごとが何かを考えていこう」ということであって、対話で治すとか、そういうものではありません。 川越●大切なのは、医療の枠にとらわれず本人のニーズを基として何をするかという、人生にかかわる話ですね。 森川●本当に思います。そう簡単には広がらないとは思いますが、オープンダイアローグ、丁寧に広めていきたいですね。 ー第10回に続く あおぞら診療所院長　川越正平【略歴】東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医員。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。 記事編集：株式会社メディカ出版 「医療と介護Next」2018年1月発行より要約転載。本文中の状況などは掲載当時のものです。

在宅医療のスペシャリスト・川越正平先生がホストを務め、生活全般を支える「真の地域包括ケア」についてさまざまな異業種から学ぶ対談シリーズ。第8回は、コミュニティソーシャルワーカーの生みの親でもある勝部麗子さんと、引きこもりやごみ屋敷問題について話しあった。（内容は2019年7月当時のものです。） ゲスト：勝部麗子大阪府豊中市社会福祉協議会事務局長。1987年に豊中市社会福祉協議会に入職。2004年に地域福祉計画を市と共同で作成、全国で第1号のコミュニティソーシャルワーカーになる。地域住民の力を集めながら数々の先進的な取り組みに挑戦。その活動は府や国の地域福祉のモデルとして拡大展開されてきた。NHKドラマ「サイレント・プア」のモデルであり「プロフェッショナル　仕事の流儀」にも出演。著作に「ひとりぽっちをつくらない―コミュニティソーシャルワーカーの仕事」（全国社会福祉協議会）がある。 困っていてもSOSを出せない人たち 川越●豊中市社会福祉協議会（以下、「社協 」と称する）のコミュニティソーシャルワーカー（以下、「CSW 」と称する）は、その活動がテレビドラマにもなり、一躍全国に知られるようになりましたね。 勝部●豊中社協は制度のはざまに落ちている人のために、2004年、全国で初めてCSWを置き「断らない福祉」をやろうと始めました。当時、ごみ屋敷などの問題は、高齢者であれば高齢支援課が、障害があれば障害福祉課が、と、扱う部署が違いました。そして障害もなく高齢でもなければお手上げです。引きこもりの問題もいろいろな背景があるのに、外からでは事情がわかりません。 川越●背景に何らかの病理が存在している場合もあり、早めに医療が介入できれば出口が見つかるかもしれません。 勝部●ところが、家族は必ずしも医療が必要だと思っていません。CSWがアウトリーチを始めたのは、周りは困っているけど、本人は困っていない人たちに寄り添うためでした。 ごみ屋敷問題も、本人はごみと思ってなくて、違うことで困っている。発達障害の人も物を整理できなくて必要なものが見つからず、ずっと探しものをしながらいつも不安でいる。なので、私たちはまずは本人の困り感にアプローチしながら、だんだん心に近づいて行って、結果、医療や介護、経済的問題の解決へとつなげていきます。 川越●アウトリーチした人たちに一定の傾向などはありますか。 勝部●ほとんどは社会的に孤立している人たちです。相談する相手もいないし助言してくれる人もいない。結局どこにもSOSを出せない人でした。 ごみ屋敷問題では、敷地内に放し飼いの犬とごみを放置して問題になった人がいました。保健所が行っても解決せず、社協に依頼が来て私がピンポンしたら、70代の男性が壁を伝って出てきました。「お体どうされたんです？」と聞いたら「あんただけやな、体のこと聞いてきたのは」って。 川越●そういうことなんですよね。本当に。 勝部●聞くと3ヵ月に肺炎になって、犬の散歩に行けなくなって、敷地内で放し飼いにしたと。ごみも捨てに行けなくなって玄関に出していた。「困った人」ではなく「困っている人」だったんです。 住民参加の活動が地域の縁をつなぎなおす 川越●以前はそうした支援は保健師がやっていましたが、介護保険制度ができて、65歳以下で難病でもない人は、蚊帳の外になってしまいました。豊中では住民参加で見守り・見廻りをやっていると聞きましたが、どうやっているのですか。 勝部●CSWと民生委員だけでなく、地域住民にも研修を受けてもらっています。地震などの災害時に、部屋の家財が倒れても身近な人に助けを呼べず、停電が続いて集合住宅では水もエレベータも使えず大混乱でした。そこでみんなで考えてつくったのが「無事ですシート」。災害時に自分のところが無事だったら、「無事です」と書かれたマグネットシートをドアに貼ってもらい、「無事ですシート」が出ていないお宅には安否確認して回ります。人口40万の町でも、そんな地道な活動で地域の縁をつなぎなおすことができるんです。 困った息子には働けない事情がある 勝部●男性は定年後、社会とのつながりが切れて孤立してしまいます。何とかできないかと話していたら、土地を貸してくださる人が現れ、そこに男性を集めて農業を始めました。野菜は生産性がはっきりしていて、しかも毎日誰かが世話しないと育たたないので、皆さん能動的にかかわります。 川越●結果がはっきりしているから、仕事人間のお父さんをやる気にさせるのでしょうね。 勝部●最初20人くらいだった「豊中アグリカルチャー」は、今では120人くらいになり、4ヵ所の土地で野菜を作っています。参加者は仲間ができてストレスが発散できるだけでなく、1年も経つと血糖値や血圧が落ち着いてきて健康になってくる（笑）。今ではみなさん、かっこいいユニフォームを着て名刺を持って、収穫したサツマイモで芋焼酎を作ったり移動販売したりしています。 川越●楽しそうですね。まさに居場所づくりですね。CSWの活動がメディアで取り上げられたことで、何か変化はありますか。 勝部●引きこもり問題がクローズアップされたのは大きな進歩だと思っています。それまでは8050の子世代は「働かず親の年金を無心する困った人」という認識で、どうやって息子を隔離して親だけを救うかということをやっていました。でも息子のほうは不登校から始まっているし、発達障害かもしれないし、もっと年をとったら年金も当てにできずやがて共倒れです。CSWだけで解決できるものでもなく、今の制度の問題点や、サポートが足りないところをほかの専門職と連携して解決することも多いです。 成功体験の蓄積で 住民の力も上がる 川越●ごみ屋敷にしろ独居の見守りにしろ、豊中で、住民が問題解決に積極的に参加できるのはどうしてなんでしょう。 勝部●かかわる多職種も住民も、この人と連携したらうまくいったという経験を共有しているから、自分たちの問題として一緒に解決しようとします。もう十数年すごい件数をこなしてきたので、住民の力も上がっていくし、結果として地域包括ケアとなるんです。 川越●やはり成功体験の共有や経験の蓄積が住民の力になるのですね。 在宅医療の医師も、どうやったらこの人の生活の質を維持改善できるのかに関心を持っています。医療が担当すべき「診断」や「未来の臨床経過の予測」がわかっていないと、どうやって介護や福祉が介入すればいいか方針が立てられないことも多くありますから。今後ますます、福祉と医療が手を携えていく機会が多くなるでしょうね。 ー第9回に続く あおぞら診療所院長　川越正平【略歴】東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医員。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。 記事編集：株式会社メディカ出版 「医療と介護Next」2019年7月発行より要約転載。本文中の状況などは掲載当時のものです。

在宅医療のスペシャリスト・川越正平先生がホストを務め、生活全般を支える「真の地域包括ケア」についてさまざまな異業種から学ぶ対談シリーズ。第7回は、フリーランスで活動する管理栄養士の米山久美子さん。在宅高齢者の栄養問題と、訪問管理栄養士の活動について話を聞いた。（内容は2018年3月当時のものです。） ゲスト：米山久美子管理栄養士、認定在宅訪問管理栄養士、在宅栄養専門管理栄養士 管理栄養士として病院に勤務後、イギリスへ留学。2010年、訪問栄養食事指導・居宅療養管理指導所「地域栄養サポート自由が丘」を開設。日本栄養士会認定栄養ケアステーション「eatcoco（イートココ）」主宰。日本在宅栄養管理学会、日本静脈経腸栄養学会、摂食嚥下リハビリテーション学会所属。 訪問管理栄養指導を必要とする人は 川越●今日は、在宅高齢者の栄養問題と、栄養のプロである訪問管理栄養士の活動について話を聞かせください。 米山●地域のクリニックに所属するかたちで、訪問栄養食事指導・居宅療養管理指導所を開設しています。10人の管理栄養士が在籍し、50人の栄養指導を行っています。一人につき、だいたい月1～2回程度訪問します。 川越●栄養指導を必要とする人はどんな人が多いですか。 米山●在宅で療養している高齢者がほとんどです。多くは認知症があって、腎臓病や糖尿病、腎臓病、摂食嚥下障害、低栄養の方で、認知症があったり骨折後に歩けなくなったりして通院できないような人たちです。がんの人も数人います。低栄養の人は、自分で食事を用意できないことも多く、ヘルパーさんの活用や買ってきたものでどうするかなど、今の環境のなかでできることを提案していきます。 川越●ただ「弱ってきたね」と言われるだけで、栄養に問題があることにすら気づかれない人も多いと思います。気づかないと介入が始まらない。医者は栄養学まで学んでいませんから、やはり専門職がいるといいですね。 実際の手技が少なく説明しにくい仕事 米山●管理栄養士は、診療報酬・介護報酬の制度上でもリハビリのようなわかりやすい手技が少ないので、医療者に対しても仕事内容を説明しづらいんです。 川越●たとえば栄養アセスメントでは、食形態や味、調理、お金のかからない工夫などの指導は、ご家族にもわかりやすい。あとは、疾患ごとにアプローチが異なる部分がありますね。 医師はカロリーのことは詳しくなくても、1ヵ月後に1kg太らせたいという指示は出せます。栄養状態が改善すれば肺炎のリスクも下がるし、サルコペニアは呼吸不全にもがんにも影響するので、筋肉を戻したいとか、そういう指示なら出せるかもしれません。 米山●漠然とした指示でも、私たちは患者さんの経済状態などを考えて介入していくので、先生たちは栄養士を上手に利用してほしいです。それに、「糖尿病になったらもう甘いものは食べられない」と考える人が多いのですが、私は食べたいものを食べながら、ほかの部分で調整して数値を下げるような指導を心掛けています。食と口腔のサポートでフレイルや低栄養が解決すると、車いすの人が杖をついて歩けるようになることもあります。 賞味期限切れが「見えていない」ことも 川越●月2回程度の介入で結果は出せますか。 米山●もちろん家族や本人、ヘルパーの協力があってこそですが、出せます。 食べたものを聞き取って、冷蔵庫の中を見てアセスメントできるのは、明確に数字を食品に置きかえられる管理栄養士だけだと思うんです。 川越●冷蔵庫の中を見て、朝昼晩何をどれくらい食べているかを聞けば、だいたいわかりますか。 米山●わかります。今日訪問してきた人も、最初は「冷蔵庫開けるの？」と抵抗していましたが、開けてみたら案の定、賞味期限が10年以上前の食品が出てきました（笑）。高齢者には食品パッケージの表示が見えていない人が多いんです。だから古いものがいつまでも冷蔵庫にしまわれている。 川越●それは盲点ですね。冷蔵庫だけじゃなくて、レトルト食品が多いとかお酒のびんが増えているとか、そんなところからも情報が得られますね。本人からの聞き取り以上に、よりリアルに食の実態がみえるんですね。 70歳を過ぎると食べかたが変わる 川越●たとえばリハの強度を上げようとすると、栄養も上げないといけない。それを医師がわかっていないので、低栄養の人がリハだけやっても筋肉はむしろ減っていくというような、本来あってはいけないことが行なわれている可能性があります。 米山●そういう例が実際ありました。早く私たちを呼んでくれればと思いました。 川越●たとえば骨粗鬆症なのに診断されていなくて、治療もしていない人はたくさんいると思います。骨折の既往歴があるだけでイエローカードなのに、診断名も薬の処方もされていない。 米山●そういう点からも、私は全国民が70歳になったら栄養チェックができないかと思っています。なぜなら70歳を過ぎると食べかたが変わってくるので、シニアの食事にシフトしないといけない。それを知ってもらうためにも、全員にアセスメントするくらいのほうがいいと思っています。 川越●シニアの食事とは？ 米山●体内での栄養の吸収などが変化してくるので、食べかたも変えていかないといけない。なのにメタボな食事を気にしすぎて低栄養になっている人がたくさんいます。 川越●地域包括支援センターでスクリーニングをかけて、ハイリスクの人が洗い出せれば、そこに予防的に入ることができますね。管理栄養士の活躍が期待されます。 米山●在宅の栄養指導で結果を出すことで、管理栄養士が地域で必要とされる職種の一つにならなくてはと思っています。そして栄養ケア・ステーションとして、地域で啓発のための講話や料理教室などさまざまな取り組みをして、管理栄養士が独り立ちできるようにしていきたいです。 ー第8回に続く あおぞら診療所院長　川越正平【略歴】東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医員。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。記事編集：株式会社メディカ出版 「医療と介護 Next」2018年3月発行より要約転載。本文中の状況などは掲載当時のものです。

在宅医療のスペシャリスト・川越正平先生がホストを務め、生活全般を支える「真の地域包括ケア」についてさまざまな異業種から学ぶ対談シリーズ。第6回は、高齢者の入院後・治療後に寝たきりにさせないため、早期の栄養介入やリハビリが必要と訴える若林先生。フレイル、サルコペニア予防について在宅医療関係者にもぜひ知ってほしい。（内容は2019年1月当時のものです。） ゲスト：若林秀隆1995年横浜市立大学医学部卒業。2016年東京慈恵会医科大学大学院医学研究科臨床疫学研究部卒業。専門はリハビリテーション栄養、サルコペニア、摂食嚥下障害。対談当時は横浜市立大学附属市民総合医療センター所属。 長生きをすれば誰でもフレイルになる？ 川越●今日はフレイル、サルコペニアについて教えていただこうと思います。在宅を支える専門職のなかには、この二つの厳密な違いを理解していない人が多い印象です。 若林●定義でいうと、サルコペニアは「筋肉が減って筋力が落ちている状態」です。若い人でも筋力は落ちるので、定義では「加齢」が外され、「進行性、全身性の骨格筋疾患」とされていますが、長生きをすれば誰だってなりえます。 川越●身体機能も含めると、フレイルとかなり近いですね。 若林●フレイルは、要介護の前段階というとわかりやすいと思います。フレイルの主な原因は、サルコペニア、低栄養、ポリファーマーシー（多剤服用）といわれていますが、ほかにも活動量不足、疾患や認知症の影響などがあります。 身体的な面だけでなく、精神的フレイル、社会的フレイル、オーラルフレイルとさまざまあって、実はややこしいんです。 在宅療養者は肺炎になっても入院させない 川越●よく「高齢者が肺炎で入院すると2週間後には寝たきりになっている」といわれますが、絶対安静、禁食となったら、当然でしょうね。 若林●サルコペニアは急性期病院でつくられる場合が多くて、栄養サポートとリハを行えば改善する可能性もあります。でも肺炎などで入院すると、ほとんどの場合サルコペニアは進んでしまいます。なぜかというと、肺炎だと体内で炎症が起こっていて、炎症があるときは、自分の筋肉を分解してエネルギーをつくるからです。 川越●私のところでは肺炎になっても9割がたは入院させません。高齢者の場合、入院すると必ずせん妄が起きるし、せん妄が起きたら間違いなく縛られます。家にいたらせん妄は起きにくいし、少なくともトイレは自力で行くし、抑制もしない。食べられるうちは食事もするから禁食もしません。 若林●それが正解です。入院させないのが一番なんです。嚥下に関しても、病院ではリスク管理的に禁食にしがちなので、基本的には在宅でやったほうがいい。環境因子的には、在宅のほうが嚥下機能・認知機能に良い影響を与えていて、病院のほうが悪いんですね。 ベストは入院しないこと。入院しても、一日も早く退院することです。 川越●環境因子の影響を知っているかどうかは重要ですね。 若林●私も在宅リハを10年以上やっていますが、在宅での評価は入院中とは違うことに気づいている医療者は少ないと思います。 低栄養改善にはたんぱく質が重要 川越●低栄養と身体機能の関係についてはどうでしょう。 若林●低栄養の原因は三つあります。一つはエネルギー不足・たんぱく質不足で、拒食症や、入院中に禁食で不適切な点滴だけ、といった人などです。二つめは侵襲です。骨折や手術、誤嚥性肺炎の急性期などで炎症が強い場合、人の体は一日に1kg自分の筋肉を分解することもあります。三つめは悪液質です。がん、慢性心不全、COPD（慢性閉塞性肺疾患）などで認めることが多いです。 川越●どのようにすれば栄養改善できるんでしょうか。 若林●エネルギーとたんぱく質を多めにとることです。しかし、その攻めの栄養管理が今の栄養サポートではできていないことが多いです。 川越●在宅の場合、そもそも何キロカロリーとれているかも難しいものです。 若林●細かく把握しなくても、むくみ以外で体重が増えていて、ざっくりエネルギー量とたんぱく質がとれていればよいと判断します。たくさん食べられない人が太るためには、こまめに間食や夜食をとることをおすすめしています。 栄養と運動はセットで 川越●リハが大事なことは介護職も含めてみんなわかっていますが、本当は運動と栄養とセットでやらないと効果がない。でも栄養の知識は、医療者も介護者も不足しています。 若林●なぜサルコペニアになるのかを考えたときに、運動は頑張っているけど力が出ないという人が多いんです。つまり食べていない。 筋トレで一度筋肉を分解した後、たんぱく質やエネルギーがあって初めて筋肉をより合成できるので、運動だけして栄養をとらないと、結局筋肉はつくどころか落ちていきます。 川越●なのに在宅高齢者には三食炭水化物という人が実際にいて、たんぱく質が圧倒的に不足しています。訪問リハが入っていれば、それだけで運動できていると思っているのも深刻です。「歯科衛生士が週1回口腔ケアに行けば歯磨きしなくていい」とは誰も思わないのに、リハはリハ職が訪問したときだけでいいと、みんな誤解しています。 若林●リハの定義が正しく理解されていないからでしょうね。セラピストが行うのは機能訓練などですが、その人の生活機能を高めることすべてがリハビリです。サルコペニアから寝たきりになるのは、活動量減少、栄養不足、疾患などが原因で、全員が改善するのは難しいですが、改善可能性のある人も確実にいます。在宅でも質の高いセラピストや管理栄養士が介入することで、改善できるものは改善させないといけません。 川越●たいへん勉強になりました。 ー第7回に続く あおぞら診療所院長　川越正平【略歴】東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医員。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。 記事編集：株式会社メディカ出版 「医療と介護 Next」2019年1月発行より要約転載。本文中の状況などは掲載当時のものです。

在宅医療のスペシャリスト・川越正平先生がホストを務め、生活全般を支える「真の地域包括ケア」についてさまざまな異業種から学ぶ対談シリーズ。第5回は、全国に100万人以上いるといわれる「大人の引きこもり」、いわゆる8050問題を追いつづけるジャーナリストと、問題解決の方法などについて話し合った。（内容は2019年11月当時のものです。） ゲスト：池上正樹フリージャーナリスト。ひきこもり問題、東日本大震災などのテーマを追う。NPO法人KHJ全国ひきこもり家族会連合会理事、日本文藝家協会会員。おもな著書に「ルポ「8050問題」～高齢親子“ひきこもり死”の現場から」（河出書房新社）、「ルポひきこもり未満」（集英社新書）などがある。 世間に隠された引きこもりという存在 川越●最近、高齢の親と引きこもりの子という8050問題がクローズアップされています。池上さんは引きこもりに関する著書も多く、実際に家族会の運営などにもかかわっていますね。 池上●社会保障的な支援の対象から外れる、中高年の引きこもる人が100万人以上いることがわかりました。行政は支援したくても、どこにどうつなげていいのかわからないため、まず引きこもりについて勉強したいということで、講演の要望が多くなっています。 川越●在宅医療で伺うと、やはりそういう人に出会うことがありますが、何か事件が起こったりすると急に注目を浴びるわけです。 池上●引きこもる人の多くは、本当は真面目で優しくて、頼まれたことを断れなかったり、助けを求められなかったりする人たちです。職場でさんざん傷つけられて、誰も自分の話を聞いてくれない、受け止めてもらえないと絶望した結果、引きこもりに至っている状況です。 病気や障害ではないという思いから医療機関は受診しておらず、何十年も引きこもっている子どもの存在を、高齢になった親は世間に対して隠している。それでますます身動きが取れず、一種の精神的虐待を受けているようになっています。 川越●そもそも存在が把握できていない、診断も受けていないということで放置されてしまうんですかね。 学校での体験が就職後の引きこもりの原因に 池上●以前、ある県の社会福祉協議会で高齢者の居場所づくりのための調査をしたところ、「私のことより子どもを何とかしてほしい」という高齢者が多かったことがわかりました。地方には、都会で働いて傷ついて帰ってきたり、親の介護のために戻ったりした人が、看取り後に仕事に戻ろうとしても、持っているスキルが時代遅れになっていて職場に復帰できない。そこで社会福祉協議会が引きこもりの人の居場所をつくって、資格の勉強会をしたり仕事自体を創出したりすることで、引きこもる人が激減したと話していました。 川越●ご本人がチャンスだと思って出ていったのなら、いいことですね。 池上●ほかの例では、引きこもっている子どものためにお金を残さないといけないからと、介護サービスを拒否する人もいました。親とのつながりが唯一なので、親が亡くなると、お金があっても手をつけずに後を追うように亡くなる例もありました。お金も大事ですが、それぞれ本人が生きたいと思える意思や希望が大事だと思うんです。 川越●子どもの引きこもりはどうでしょう。本来なら学校で把握しているはずですよね。 池上●不登校でなくても、学生時代のいじめの後遺症やトラウマで、社会に出てから引きこもる人が結構います。 学校に行きたくなくても、親を悲しませないために通いつづけてしまうから、引きこもりに至る背景までは学校も想像できない。むしろ、学校や教師が組織防衛のため加害者側についてしまうと致命的になる。何とか卒業できても、社会に出てから、たまたま同じようなシチュエーションに遭うと、トラウマがよみがえって会社に行けなくなることもある。 また、発達障害の人は頭のいい方が多いので、学生時代は気づかずに大学を卒業し、社会に出てから集団生活の人間関係でつまずいて引きこもりになる人も多いですね。 世間に迷惑をかけたくないという日本的価値観 川越●独居の引きこもりでは、生活インフラも止まったような、ごみ屋敷に住んでいる人もいますね。 池上●周囲からみると「ごみ」でも、楽しかったころの大事な思い出だったり、生きていくための安心材料になっていたりすることもあります。片付けられない特性もあるのかもしれません。歩けるし買い物もできるけれど、社会と接点を持っていないので、周囲からも問題視されてしまうんです。 川越●どうして相談しないのと聞いても、そういう方法を知らないし、お役所は敷居が高いと思っているのかもしれません。 池上●相談しない人や引きこもりの子どもを隠す人たちには、国や世間に迷惑をかけられないとか、他人に頼らずに自力で何とかしなければという日本人特有の腹切り文化の遺伝子がいまだに脈々と受け継がれているような気がします。 川越●生活保護を申請したがらない人も、お上に申し訳ないからといった理由が多いように思います。税の滞納、保険料滞納、家賃や給食費滞納などは実はSOSで、行政がつながるチャンスなんですけどね。 ただそこにいていいと思える居場所づくりを 川越●親の高齢化に伴う問題も、これから深刻化してくるでしょうね。 池上●私がかかわった案件でも、母親が認知症になり、父親が亡くなったけれど相続の手続きもしていない。口座も母親が管理しているのでわからない、というケースがありました。引きこもり問題は複数の部署が連携しないと支援できないので、縦割り行政に横串を入れないと難しいと思います。 川越●私が最近経験した例では、両親と娘の三人暮らしで、お父さんが肺がん末期で診療を依頼され訪問したものの、いるはずのお母さんの姿が見えない。やがてお父さんが亡くなり、包括が訪問してもお母さんに会わせてもらえない。最後は警察や消防のレスキュー隊と突入したら、お母さんはごみの中で足が壊死して動けない状態でした。もともとはお母さんが引きこもりはじめたのが始まりのようです。 池上●そういう場合は、先生のところに連絡すると対処してもらえるんですか？ 川越●松戸市は医師会の医師が地域包括や行政職員と一緒に訪問できるしくみを作っているのですが、介護保険ではすべての市町村の義務として、認知症の疑いがある人のところへは認知症初期集中支援チームを派遣することができます。受診していなくても「疑い」さえあれば可能です。 池上さんがかかわっている「居場所づくり」では、どのような活動をしていますか。 池上●当事者たちに「居場所には何があったらいい？」と聞くと、「何もないのがいい」と言うんです。支援者はどうしてもメニューをつくってしまいがちですが、何もやらされないのがいいんです。 川越●ただそこにいていい、ということですね。 池上●社会が怖くて家にいる人たちなので、就労支援を急いだりせず、生きていくための支援を必要としている人には誰でもサポートが受けられるような、引きこもり支援法のような法整備も考えてもらいたいですね。 ー第6回に続く あおぞら診療所院長　川越正平【略歴】東京医科歯科大学医学部卒業。虎の門病院内科レジデント前期・後期研修終了後、同院血液科医員。1999年、医師3名によるグループ診療の形態で、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。現在、あおぞら診療所院長/日本在宅医療連合学会副代表理事。 記事編集：株式会社メディカ出版 「医療と介護 Next」2019年11月発行より要約転載。本文中の状況などは掲載当時のものです。