認知症の緩和ケアがよく分かる　スピリチュアルペイン、BPSD、末期の苦痛への対応

非がん疾患の患者さんに質の高い緩和ケアを届けるための知識・視点を整理。訪問時のケアの実践につながるヒントをお届けします。今回のテーマは認知症です。東京ふれあい医療生活協同組合 オレンジほっとクリニック　東京都地域連携型認知症疾患医療センター長の平原佐斗司先生に、認知症の緩和ケアにおける課題の中から、スピリチュアルペインへの対応、BPSDのとらえ方、末期認知症の苦痛への支援などを中心に、その考え方や実践のあり方について解説いただきます。

認知症の緩和ケアにおける課題

認知症の緩和ケアアプローチとは、「単に身体的苦痛をとる治療やケアにとどまらず、認知症の行動・心理症状（BPSD）、合併する疾患、および健康問題に対する適切な治療を含む、認知症のすべての治療とケアを意味する」1）と定義されています。ここでいう緩和ケアアプローチとは、緩和ケアに特化していない環境で、日常のケアの中に、緩和ケアの手法や手順を統合するための方法を指します。つまり、在宅で認知症ケアに関わるあらゆる専門職が身に着けておくべき考え方や手法であるといえるでしょう。

わが国における認知症に対する緩和ケアの課題は、以下に示すとおり多岐にわたります。

• 摂食嚥下障害など食にまつわる課題
• 末期の肺炎の苦痛に対する緩和ケア
• 終末期の褥瘡
• 疼痛など重度から末期の身体的苦痛への対応
• 合併症・併存症の急性期の痛みや呼吸苦などの苦痛
• BPSDとして表出される身体的心理的苦悩への対応
• 心不全、骨折などの併存疾患のマネジメントと全身管理
• うつ、不安、不眠、孤独などの精神的な苦痛への対応
• 認知症の人がもつスピリチュアルペイン（実存的苦痛）への対応
• 独居、経済的困窮、セルフネグレクトなど社会的な苦痛への対応
• 身体拘束を含む医療行為に伴う苦痛への対応や治療負担（treatable burden）への配慮
• 認知症の人の苦痛の評価法の確立
• 認知症の告知に伴う苦痛への配慮
• 本人本位のACP（アドバンスケアプランニング）推進
• 認知症の人の家族ケア
• 遺族の悲嘆ケア
• 経済社会的状況によるケアの格差　など

さらに、認知症の緩和ケアのニーズは、2016年から2060年の間に世界で4倍近く、先進国でも3倍以上に増加し、特に日本などの東アジア地域で急増する2）といわれています。このため、ニーズの急増に対応していくことも今後の緩和ケアにおける最大の課題と考えられています。

スピリチュアルペインへの対応

認知症の人の言葉や行動の裏には、その人の心の痛みや苦悩があると理解されるようになり、認知症の人のスピリチュアルペインが注目されています。診断後早期のスピリチュアルペインを和らげることは、緩和ケアの観点からも重要です。

認知症の人は、認知機能の低下による日常生活の失敗から、自尊感情や自己効力感の低下、アイデンティティ（自分が自分らしくあること）の喪失を経験しており、「自己の存在の意味の消滅から生じる苦痛（スピリチュアルペイン）」を感じているのです。

認知症の人のスピリチュアルペインへのアプローチはまだ確立されたものはありませんが、生活障害に対するタイミングのよい支援、その人の視点に立った理解と共感に満ちたコミュニケーション、peer support（同じ立場の方々との交流）などが大切になります。

BPSDを緩和ケアの視点でとらえる

BPSDは「本人が現実の世界に適応しようと、もがき苦しんでいる徴候ととらえるべき」と考えられるようになってきています。また、BPSDを認めた認知症の人の3分の2に疼痛が認められ、そのうちのほぼ半数が中等度から重度の疼痛を経験しており、BPSDは認知症の人の病態の変化や苦痛を表すサインであることも少なくありません。

つまり、BPSDの出現や増悪には病態の変化や苦痛の存在、薬物の影響などが要因となっていることが多いため、まずは病態や苦痛のアセスメントが優先されます。BPSDイコール精神科、抗精神病薬という短絡的な対応は厳に慎むべきです。

ご本人のストレスの原因となっている環境を調整するなど非薬物療法を優先させること、その上で薬物療法が必要な場合も、可能な限り安全性の高い薬剤を優先させるといった工夫が必要です。

急性期入院に伴う緩和ケアの視点

認知症の人は、感染症や骨折などの急性疾患を発症しやすく、しばしば入院治療が必要となります。身体合併症を有した認知症の人が急性期病院に入院した場合、疾患に伴う苦痛に加えて、検査や治療に伴う多様な苦痛を経験します。

認知症を有する人は、入院時に2.3～4.7倍せん妄を起こしやすいとされています^3）。そして、せん妄発症者の死亡リスクは1.95倍、施設入所リスクは2.4倍で、入院中にせん妄を発症した人の認知症発症リスクは12.52倍に及ぶといいます^4）。

また、一般病院に入院した認知症の人、あるいはその疑いがある人の44.5％が何らかの身体拘束を受けています^5）。身体拘束は廃用や転倒などの合併症や併存症を生み、認知症の人のADLやQOLを低下させます。

このような入院の害（入院関連機能障害）を考え、急性期においては、まず不要な入院を避け、可能であれば暮らしの場で治療を継続できるようにすることが必要です。仮に急性期に入院治療を行う場合も、身体拘束最小化に取り組んでいる医療機関、治療よりもケアの質がよい医療機関を選択することが大切になります。

末期認知症の人の苦痛評価

アルツハイマー型認知症（AD）の人の疼痛の感受性に関するメタアナリシスなどから、認知症の人も強い苦痛を感じている^6）ことが明らかになっています。つまり、重度認知症の人は、痛みを表現することが困難となっているだけであり、決して苦痛を感じなくなっているわけではありません。しかし実際には、進行した認知症の人の苦痛は、しばしば見過ごされたり、過小評価されているために、適切な治療やケア、あるいは緩和ケアに結びつきにくい現状があります。

苦痛の表現が困難な末期認知症の人の苦痛に気付くためには、苦痛の客観的評価法の活用が必要であり、海外では多くの客観的評価法が開発されています。

わが国で客観的評価法を利用するためには、言語妥当性が検証された日本語版が開発されていること、項目数が数個程度等日常臨床で用いやすいことが条件になります。これらの条件を満たす客観的評価としては以下があります。

【痛みの客観的評価】

• 日本語版PAINAD
• アビー痛みスケール日本語版　など

【呼吸困難の客観的評価】

• RDOS
• modRDOS-4（図1）
  
  

図1 日本語版 modRDOS-4と観察項目

Wong RX，Shirlynn H，Koh YS，et al．：Exploration and Development of a Simpler Respiratory Distress Observation Scale (modRDOS-4) as a Dyspnea Screening Tool：A Prospective Bedside Study．Palliat Med Rep 2021；2（1）：9-14．
平原佐斗司，鈴木みずえ，金盛琢也，他：言語妥当性が担保された日本語版 modRDOS-4 の開発～在宅ケアや施設で使用できる呼吸困難の客観的評価尺度～．日在宅医療連会誌 2023；4（4）：9-15．

さらに、われわれは、在宅や施設、病院などで多職種で用いることができる苦痛評価プロトコールを開発しました（図2）。このようなプロトコールを用いることで、認知症ケアにかかわる全専門職が認知症の人の苦痛に早期に気付くことを狙っています。


図2 重度～末期認知症の人の苦痛評価プロトコール（改定案）

末期認知症の緩和ケア：食支援、呼吸困難への対応

末期認知症では、食思不振と嚥下障害、肺炎からくる呼吸困難や咳嗽・喀痰などの呼吸器症状、疼痛、長期臥床に伴う褥瘡などの苦痛の緩和が必要になります。

末期の嚥下障害に対してはComfort feeding only（CFO）の考え方に基づく食支援を行います。CFOは認知症末期の経口摂取の在り方として提唱された考え方と実践法であり、食支援の目的を「栄養補給」とするのではなく、「本人の楽しみ」「Comfort（快適さ）」とする考えに立っています。つまり、食べることの目的は、あくまで「食べることが本人にとって快適かどうか」です。不快でないかぎり食支援を継続しますが、不快であればただちに中止し、ほかの心地よいケア（声かけやタッチセラピー、手浴・足浴、音楽、アロマ、こまめな口腔ケアなど）を行います。

末期認知症の緩和ケアのもう一つの課題は、肺炎による呼吸困難です。末期認知症の人の最大3人に2人が、肺炎を合併して死亡していると考えられています。そして、肺炎を合併して死亡した人は、食べられなくなり自然に亡くなった人に比べ、呼吸困難や不快感などの苦痛がはるかに大きい7）ことが報告されています。

末期の肺炎の苦痛緩和に対して輸液や抗菌薬をいつまで継続すべきかについては、エビデンスが不足しているため、個別の状況に基づき判断せざるを得ません。判断が困難な場合、時間を定めて治療を行い、その治療が患者さんの穏やかさに貢献したか否かを判断する方法（Time limited trial：TLT）を試みます。

また、末期認知症の人の肺炎合併時にみられる呼吸困難に対するオピオイドの有効性を示す、質の高い研究は認められませんが、国内外の指針・ガイドラインではオピオイド投与が推奨されています8）。

本文で使用した略語一覧（本文登場順） 略語：フルスペル（日本語） BPSD：behavioral and psychological symptoms of dementia（行動心理症状） ACP：advance care planning（今後の治療・療養について患者・家族と医療従事者があらかじめ話し合う自発的なプロセス） ADL：activities of daily living（日常生活動作） QOL：quality of life（生活の質） AD：alzheimer’s disease（アルツハイマー型認知症） PAINAD：pain assessment in advanced dimentia（ペインアド） RDOS：respiratory distress observation scale（呼吸困難の客観的評価） COF：comfort feeding only（認知症末期の経口摂取の在り方として提唱された考え方と実践法。食の支援の目的を栄養補給とするのではなく、本人の楽しみ、Comfort（快適さ）とする考え） TLT：time limited trial（時間を定めて治療を行い、その治療が患者の穏やかさに貢献したか否かを判断する方法）

執筆：平原 佐斗司 東京ふれあい医療生活協同組合　研修・研究センター オレンジほっとクリニック　東京都地域連携型認知症疾患医療センター長 1987年に島根大学医学部卒。現在、東京ふれあい医療生活協同組合　研修・研究センター長ならびに、同オレンジほっとクリニック　地域連携型認知症疾患医療センター長として在宅医療、認知症診療に従事。 専門は、在宅医療、非がん疾患の緩和ケアで、研修・研究センターでは在宅医療専門医・指導医として、多くの在宅専門医の育成を行う。 学会活動では、日本在宅医療連合学会　代表理事、日本認知症の人の緩和ケア学会　理事長、日本エンドオブライフケア学会　副理事長を務めている。   編集：株式会社照林社

【引用文献】
1）van der Steen JT， Radbruch L， Hertogh CM， et al．：White paper defining optimal palliative care in older people with dementia: a Delphi study and recommendations from the European Association for Palliative Care．Palliat Med 2014；28（3）：197-209．
2）Sleeman KE，de Brito M，Etkind S，et al．：The escalating global burden of serious health-related suffering: projections to 2060 by world regions, age groups, and health conditions．Lancet Glob Health 2019；7（7）：e883-e892．
3）Inouye SK，Westendorp RG，Saczynski JS：Delirium in elderly people．Lancet 2014；383（9920）：911-922．
4）Witlox J，Eurelings LS，de Jonghe JF，et al．：Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality，institutionalization，and dementia：a meta-analysis．JAMA 2010；304（4）：443-451．
5）中西三春：一般急性期病院における認知症ケア．老年看 2018；23（2）：44–48．
6）Stubbs B，Thompson T，Solmi M，et al．：Is pain sensitivity altered in people with Alzheimer’s disease? A systematic review and meta-analysis of experimental pain research．Exp Gerontol 2016；82：30-38．
7）van der Steen JT，Mehr DR，Kruse RL，et al．：Predictors of mortality for lower respiratory infections in nursing home residents with dementia were validated transnationally．J Clin Epidemiol 2006；59（9）：970-979．
8）国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター：在宅における末期認知症の肺炎の診療と緩和ケアの指針．
https://www.ncgg.go.jp/hospital/news/documents/01zaitaku.pdf
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