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インタビュー
2021年1月21日
2021年1月21日

元気なうちから、地域に出ていこう

地域の高齢者は医療や介護が必要になって初めて、専門職に関わったという方が多いでしょう。しかし、澤登さんはもっと前の元気なうちから、お互いが関わることが大切だとおっしゃいます。 『みま~も』に参加することで、参加者ご自身(『みま~もサポーター』)にどんなメリットがあるのか、お伺いしました。  『みま~もサポーター』のメリット 澤登: 例えば病院に入院して、医療や介護のサービスが必要となり地域に帰るとします。その方たちに医療や介護のサービスだけを提供して、地域で暮らし続けられるかというと、これが難しい。 こちらの平均寿命と健康寿命のデータをみてください。 日本は世界的にみても長寿国ですが、女性の場合には平均寿命約87歳、健康寿命が約75歳で、介護や医療が必要な状態が平均約12年もあるというデータがあります。この約12年というのは、専門職が関わる期間と言ってもいいでしょう。 一方、『みま~もサポーター』は平均加入年齢が72歳なので、活動の中で元気なうちから専門職と関わることになります。 これは健康でいる時間を長くする、あるいは介護になってからも、顔の見える関係の専門職にケアしてもらえるというメリットがあります。  新型コロナウイルスの影響 ―新型コロナウイルスの影響で、できなくなった取り組みも多いかと思いますが、今はどんな活動をされていますか? 澤登: 一部セミナーや公園での体操などはコロナ禍で一旦中止にしています。その代わりに『みま~も』のYouTubeチャンネルを作り、専門職がオンライン上でいろんな情報をあげていています。 コロナ禍で、高齢者の中でも今まで地域とのつながりも十分にあって、自分自身が地域のいろんな活動も積極的に参加していた方ほど、影響がすごく大きいと感じます。 活動などが一切なくなってしまったわけで、そういう中かで精神的に落ち込んでしまったり、うつ症状や認知症が進んでしまった、という話も多く聞きました。 『みま~も』は、2020年8月くらいから今までと同じような活動を再開する予定でしたが、セミナーでもまだまだ人と会うのが怖い、自粛したいという人も多いですし、平行してオンラインでも参加できるものを少しずつはじめて、選択肢を増やしているところです。 ―時代に合わせて地域に合わせて、変化し続けながら活動されているんですね。 澤登: はい。しかし、まだまだ高齢者の人たちにとってオンラインの参加は難しいものがあります。スマホを持っている人は7割ほどいるのですが、多くは電話機能として活用しているだけなんです。 人と繋がる手段としての操作はまだまだできない人たちが多く、高齢者の方たちにもスマホやパソコンなどにも慣れてもらう、つながりを切らさないでいられるような取り組みも引き続きやっていきたいと思います。 コロナの状況になって地域の人の声を聞きながら柔軟に、スピード感をもって新たなことをはじめています。 『みま~も』は自治体や行政などのしがらみにとらわれないから、いろいろなことが可能なのかもしれません。楽しいからこそ、みなさんやっているし、続けていける。それが何より大事なのかなと思います。  牧田総合病院 地域ささえあいセンター センター長 澤登久雄 大学時代、児童演劇に夢中になり、舞台芸術を提供する地域の団体職員として8年勤務。結婚し、子供ができたことをきっかけにデイサービスに就職。介護福祉士・ケアマネージャー・社会福祉士の資格を取得後、牧田総合病院に入職。病院内に地域ささえあいセンターを立ち上げ、センター長として地域貢献に尽力している。

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2021年1月21日
2021年1月21日

全国に拡大中!地域を支える『みま~も』とは?

前回、地域を「面」で支えるしくみを作るために「地域ささえあいセンター」が立ちあがったと伺いました。その活動の一つに『みま~も』があります。 ほかの地域からも「真似したい!」と言われる取り組みとはどんなものか、澤登さんに伺いました。 『みま~も』の活動 澤登: 3つの主な活動として「地域づくりセミナー」、「SOS『みま~も』キーホルダー登録システム」、「『みま~も』ステーション」があります。 地域づくりセミナー 澤登: こちらは地域に暮らす人たちに向けて毎月セミナーを開催していて、毎回130人を超える地域住民の方が参加してくれています。 活動資金は賛同してくださる企業や病院、事業所、クリニックなどから協賛という形で募っています。また専門職が多いネットワークなので、セミナー講師を引き受ける形で支援していただくこともあります。 SOS『みま~も』キーホルダー登録システム 澤登: こちらはその方の個人番号、暮らすエリアや地域包括支援センターの電話番号が記載されたキーホルダーを配布する活動です。例えば、認知症の方が徘徊して警察に保護されたケースなどで、身元確認をするのに役に立ちます。 今、大田区では65歳以上が16万人いる中で、高齢者見守りキーホルダーの登録者が5万人います。多くの方の外出時の安心につながっていると思います。 また、この取り組みは大田区だけでなく全国に広がっていて、私が把握する限りですけど、50の自治体で導入しているそうです。 『みま~も』ステーション 澤登: こちらは商店街の空き店舗に活動拠点を作り、さまざまなプログラムを提供する場所として利用しています。元々は、商店街として場所は余っているけれど、どの店主も80~90歳と高齢の方が多く、サービス業などをやる余力がないという状況がありました。 そこで私たちがその場所を借りることで、商店街にとってはお客さんが増え、私たちにとっても活動の拠点ができ、商店街を訪れる人たちにとっても買い物がてら、プログラムに参加できる。三者にメリットがある関係を構築することができました。この活動を始めて、今年がちょうど10年目くらいです。 『みま~も』が広がった理由 ―『みま~も』ステーションでは、子育て世代から高齢者まで幅広いプログラムが多いですよね。 澤登: 立ち上げたときは高齢者向けで活動を始めましたが、活動を続けていく中で高齢者だけを対象にしてもそれは見守り、支え合いとしては広がっていかないと思ったんです。 若い世代、子どもまですべての世代がこのネットワークに参加することで、本当の意味での見守りができると思います。 また、私たちが大事にしているのは、高齢者の人たちを参加者やお客さんにしないということです。ネットワークの作り手として一緒に入ってもらう、健康でいるための運動はもちろん大事だけど、役割や生きがいも大事にしています。 社会参加、地域とのつながりを持ちながら、自分が必要とされていることを感じられる高齢者を増やしていく。 例えば、「元気かあさんのミマモリ食堂」というものがありますが、ごはんを作るのは高齢者の「かあさん」たち。この食堂は地域の中で、ご飯を食べながら何気ないおしゃべりができる心がほっこりする場所になっています。たまに若い「かあさん」が参加したときに、先輩「かあさん」たちが温かい声をかけている光景を見るのも楽しみのひとつです。 ―『みま~も』の活動がこんなにも広がっているのは、 なぜでしょうか。 澤登: 活動を続けていく中で、ひとつ自分を褒めてあげたいなと思うのは、「辞めなかったこと」です。 こういった活動というのは継続性が大事だと思います。最初は様子見でお客さんとして来る人はいるかもしれませんが、何度か参加するなかでいい活動だと思ってくださって、この活動のために自分も協力しようと思えるような、一人ひとりの行動変容につながっていったのではないかと思います。 そしてのれんわけとして、地方版『みま~も』も全国9ヶ所に誕生しています。地域によって課題は異なるため、同じ活動をするというのは難しいと思いますが、協賛の街づくりをしたいということであれば、ノウハウなどを提供するようにしています。 牧田総合病院 地域ささえあいセンター センター長 澤登久雄 大学時代、児童演劇に夢中になり、舞台芸術を提供する地域の団体職員として8年勤務。結婚し、子供ができたことをきっかけにデイサービスに就職。介護福祉士・ケアマネージャー・社会福祉士の資格を取得後、牧田総合病院に入職。病院内に地域ささえあいセンターを立ち上げ、センター長として地域貢献に尽力している。

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2021年1月21日
2021年1月21日

これからの病院のあり方

厚生労働省が実現を目指す「地域包括ケアシステム」ですが、その主体は自治体であることがほとんどです。 そんな中、地域包括センターの限界を感じ、全国的に見ても珍しい「病院が主体となったシステムの実現」を試みるのが、牧田総合病院の澤登さんです。地域を守るために、これからの病院の在り方を、澤登さんに伺いました。 地域包括支援センターの現状 ―以前は、地域包括支援センターにお勤めだったと伺いました。当時はどのような課題を感じていましたか? 澤登: 私が以前働いていた地域包括支援センターでは、皆、日々の業務をこなすのが精一杯という状況でした。しかし私は、「これでは地域包括支援センターは本来のセンターの役割を果たせていないのでは?」と思っていました。 まずは、私が考えていたセンターの本来の役割についてご説明する前に、牧田総合病院が受託・運営する地域包括支援センターと大田区が抱える問題について、お話させてください。 大田区では地域包括支援センターが21か所ありますが、その21か所のセンターで月に約1万件の相談に対応しています。 一番多い相談は介護保険に関するものですが、家族問題、経済問題、高齢者の虐待、住まいの問題など、ここ数年で相談件数が急増してきているものもあります。こういった問題に共通する特徴は、全体から見た割合としては少ないけれど、さまざまな相談内容が絡みあっているということです。 さらにいうと、この相談に来た人たちは、ある意味では公的な相談窓口にたどり着くことができ、サービスにつながることができた人たちでもあります。 しかし、地域の中には本当は専門家や各サービスを必要としているけど、自分たちでは声をあげることができない人たちもたくさんいます。 また、私がいた地域包括支援センターのエリアでは、65歳以上の高齢者は9000人いましたが、この9000人を7人の職員で対応しています。少人数の職員体制では、相談に来ることができた高齢者に対して、サービスを提供するだけの対応に終始しがちです。 今後ますます高齢化が進んでいけば、今と同じようにサービスを提供していくのすら難しいでしょう。そして、この現状は全国に5000近くある地域包括支援センターでも、同じかもしれないと思いました。 私は、本来の地域包括支援センターの役割は、対象者本人と組織をつなぐ、組織と組織をつなぐ、組織と機関をつなぐ、こうしたコーディネート機能だと考えています。 今までは、専門職が支援を必要とする人を「点」で支えていましたが、個別支援の限界を感じ、地域で暮らすすべての人たちを「面」で支えるしくみを作りたいと思いました。 このしくみを実現するために作ったのが、地域ささえあいセンターです。 『地域ささえあいセンター』 「地域包括ケアシステム」の具現化をはかる中核の部署として、病院の中に作られた組織。地域包括支援センターや退院調整をしている医療相談室、介護保険サービスのデイケア、居宅介護支援事業所など病院の中でも地域とつながりがある施設や部署が集められている。 ―澤登さんご自身がそのように考えるようになったのは、どうしてでしょうか。 澤登: 実は私は大学卒業後、親子向けの舞台芸術を提供している地域の団体職員をしていました。その後、デイサービス勤務を経て、牧田総合病院内の地域包括センターで働くことになりました。 元々、地域活動をしていたこともあり、病院は「怪我や病気を抱える人たちに来てもらう、受動的な場所」ではなく、「地域に暮らす人たちの、健康を支える拠点」になるべきだと思っていました。 病院は、さまざまな専門職種がいる人的資源の宝庫です。 その病院が治療をするだけの役割のままではもったいないと感じ、病院の中に地域とつながりがある部署を集めた地域ささえあいセンターを作りました。 牧田総合病院 地域ささえあいセンター センター長 澤登久雄 大学時代、児童演劇に夢中になり、舞台芸術を提供する地域の団体職員として8年勤務。結婚し、子供ができたことをきっかけにデイサービスに就職。介護福祉士・ケアマネージャー・社会福祉士の資格を取得後、牧田総合病院に入職。病院内に地域ささえあいセンターを立ち上げ、センター長として地域貢献に尽力している。 社会医療法人社団 仁医会 牧田総合病院 東京都大田区の大森地区にある、地域密着型の急性機病院。昭和17年創設、地域に根ざして90年になる。

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2021年1月21日
2021年1月21日

通いの場で、多面的なケア

ビュートゾルフ柏では、地域支援事業として実施する通いの場「ご近所カフェみんなのたまり場」の運営を通して、「訪問看護だけではできないこと」に気づいたそうです。 今後、訪問看護ステーションとして地域の中でどんな役割を担いたいと思っているのでしょうか。 手が届かない部分にリーチする「通いの場」 ―どうして、通いの場の運営を始めようと思ったのでしょうか。 吉江:継続性を重んじるプライマリ・ケア、あるいはアドバンス・ケア・プランニングを考えたとき、要介護状態ではない住民と地域で出会える工夫をしておくことはメリットがあると思っています。 実際、看護に幅が出るようになったのは確かです。 ある高齢女性の例を紹介します。 彼女は足にしびれや痛みがあり、要介護状態で訪問看護を使っていました。病気や障害を根本から解決することはできず、我々看護師がすごく役に立っているかというと、対症的な範囲にとどまっていたと思います。 その彼女があるきっかけから、得意とする布草履づくりを私たちの通いの場で披露し、他のボランティアに教え、そして売るようになったんです。 すると要介護状態ではあるけど、人の役に立つというか、何かを作って社会に貢献するということで、彼女はもちろん、他のボランティアもとても喜んでくれました。 売り上げの一部は、少しではありますが本人の収入と、通いの場の運営費になり、彼女自身もボランティアのひとりになる。通いの場で、ご近所の方との交流もできる。訪問看護だけだとできない、社会的処方の資源としての、通いの場の価値を感じる経験でした。 また、通いの場は住民が誰でも自由に集まる場所です。 利用者さんの友達が来ていることもありますし、誰の子どもと誰の子どもが小学校の同級生だとか、地域住民の方の色々な関係性が見えてきます。 また私たちがそういった情報を多面的にとることができると、今まで保健師さんがやってきた地域の健康を守るという役割を、訪問看護と通いの場によって一部担えるのではないかと思います。 ―通いの場をつくった当初はどのように人を集められたんですか? 吉江: まずは、通いの場の運営に協力してくれるボランティアのコアになるような人を探しました。 私が柏市で長年育っていたら知り合いも多くいたかもしれませんが、実際は大学の仕事で柏市に住むようになっただけなので、その地域を長年知っている人を経由してネットワークを拡げていくことが有効だと考えました。 東京大学の仕事で交流があった柏市役所OBの方に相談したところ、「この地域ならこの人がいい」と民生委員経験者の方を紹介してもらいました。地域のお節介おばちゃんのような方です。 上述した柏市役所OBの方は30年以上柏市民と向き合ってきた方ですから、期待した通り、二つ返事で適切な方を紹介してくれました。 もし、これから通いの場などの住民との接点を設けたいと考えている訪問看護師の方がいらしたら、その地域で長年働いている保健師さん、民生委員さんなどとよくやり取りをして進めていくとスムーズなのではないかと思います。 「住まい」と「子育て支援」 ―最後に、ビュートゾルフ柏が今後、どういうことをやっていきたいか教えてください。 吉江: 「住まい」と「子育て支援」です。 「住まい」については、家族の負担が大きくて入所・入院しましたという人はやはり一定数経験しており、課題意識があります。 ただ、サ高住や有料老人ホームというイメージではなく、さまざまな特性をもった世帯が一定数集まって、お互いがゆるいつながりの中で助けあうようなイメージの住まいを作ってみたいですね。 「子育て支援」については、私が柏市の生活支援コーディネーターの活動している中で、高齢世帯以上に、子育て世帯が困っているという調査結果を見たことがきっかけです。 石川県小松市の「ややのいえ」のような、訪問看護と助産院を組み合わせたステーションができないかな、と思っています。 一般社団法人Neighborhood Care 代表理事 / 東京大学高齢社会総合研究機構 客員研究員 / ビュートゾルフ柏代表 / 看護師・保健師 吉江悟 東京大学に入学後、看護学コースに進学し、看護師の資格を取得。大学卒業後は、大学院の修士課程と博士課程に進学。並行して保健センターや虎の門病院に勤務。大学院卒業後は、東大の研究員や病院での非常勤講師と並行して、在宅医療のプロジェクトに関わるようになる。2015年に、研究として関わっていたビュートゾルフを日本でも展開するプロジェクトとして、ビュートゾルフ柏を立ち上げ、代表に就任。現在も、看護師として現場に関わりながら、研究員としてさまざまなプロジェクトに参加し、臨床と研究の両立を大切にしている。   

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2021年1月21日
2021年1月21日

研究を飛び越えて、魅せる強み

ビュートゾルフ柏では「住み慣れた地域での穏やかで彩りある人生に生涯を通じて伴走する」をモットーにしています。研究と臨床を両立しているからこそできる、制度の活用やステーションを運営することになった経緯について伺いました。 ビュートゾルフの4要素 ―モットーには、どのような思いが込められていますか。 吉江: イメージしているのはイギリスやオランダの家庭医みたいなものです。 同じ地域の中で「この人は支えるけど、この人は支えない」ということはなくて、子どもでも、高齢者でも、障害のある方でも、すべてみる。地域の住民全体と契約をするイメージです。 精神科や小児科など何かに特化するというやり方は性に合わなくて、特化するなら区域に、と考え立ち上げのときに作った絵がこちらです。今もこのコンセプトは変わっていません。 訪問看護ステーションという形で立ち上げたのですが、それだとどうしても基本自宅にいて、外出しないという方が対象になってしまい、元気に外を歩いている方とは仕事上でお会いする機会がないですよね。そこをなんとかしたいと思いました。 訪問看護ステーションを始めた時期に、行政の地域支援事業として住民による通いの場や生活支援体制整備事業が推進され始めました。 タイミングも良かったので、私たちもやってみたら、たまたまうまくいきました。これは、ビュートゾルフの4要素に通じるものがあります。 ―ビュートゾルフの4要素とは、どういうものでしょうか? 4要素とは「場」「住民」「看護師」「各種制度をうまく組み合わせる知恵」のことです。 「看護師」と「住民」が互酬的な関係を持ち、また住民同士が支え合う「場」を作る。その際に「各種制度をうまく組み合わせる」ことで、補助金や助成金などを上手く利用していくというのが、基本的な考えです。 ―地域支援事業などを上手く利用していくにはどうしたら良いでしょうか。 制度を組み合わせる知恵というのは、地域包括ケアの分野で研究をしてきた私の強みでもあるかもしれません。 地域包括ケアのしくみは本当に細分化されていて、これをやらせてあげる代わりにこれが義務として発生するなど、一長一短があるなと思っています。 そこを熟知して役所とも渡り合いながら、本当の意味で住民をハッピーにできるような道具だけを使っていきたい、足枷を増やさないように努めています。 研究から実践へ ―なぜ吉江さんは、オランダのビュートゾルフを日本に導入して、ステーションを始めようと思ったのですか? 吉江: 当時は東京大学で研究職をやっていて、千葉県柏市の在宅医療のプロジェクトなどをやっていました。看護師として地域包括ケアに関わる中で、私自身も訪問看護ステーションの運営を経験してみたいなと漠然と思っていました。 その時期にちょうど、オレンジクロスという新設の財団法人でビュートゾルフの研究プロジェクトを1年間やるので、プロジェクトマネジャーみたいなことをやらないか誘われたことがきっかけです。 ―ビュートゾルフのプロジェクトとはどのようなものだったんですか? 吉江: 正式名称は地域包括ケアステーション実証開発プロジェクトといいます。 日本でもビュートゾルフの考え方を広めるために、もし日本でやるとしたらどういう形がいいのか、みんなで勉強しながら進めていくプロジェクトでした。 黒船が来たみたいに拒否反応を示されるのは避けつつ、ビュートゾルフの名前を使う、使わないに関係なく、日本の実践者のみなさんにも参考になればいいなという思いで、研究を進めていました。 その中で、ビュートゾルフの名前を使って実践しているところも必要だよねという話が出て、私が訪問看護ステーションを立ち上げることになりました。 一般社団法人Neighborhood Care 代表理事 / 東京大学高齢社会総合研究機構 客員研究員 / ビュートゾルフ柏代表 / 看護師・保健師 吉江悟 東京大学に入学後、看護学コースに進学し、看護師の資格を取得。大学卒業後は、大学院の修士課程と博士課程に進学。並行して保健センターや虎の門病院に勤務。大学院卒業後は、東大の研究員や病院での非常勤講師と並行して、在宅医療のプロジェクトに関わるようになる。2015年に、研究として関わっていたビュートゾルフを日本でも展開するプロジェクトとして、ビュートゾルフ柏を立ち上げ、代表に就任。現在も、看護師として現場に関わりながら、研究員としてさまざまなプロジェクトに参加し、臨床と研究の両立を大切にしている。    地域で活躍する訪問看護ステーションについてもっと知りたい方は、こちらの特集記事をご覧ください。

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2021年1月21日
2021年1月21日

海外のモデルを日本に適用する難しさ

前回は、吉江さんにビュートゾルフのフラット型のチームの効果について伺いました。 今回は、ビュートゾルフ流のチーム運営として「マニュアルを目的化しない」とはどういうことなのか、オランダ型をどのようにして日本に取り入れたのか、経緯やアレンジについて伺いました。 日本とオランダの違い ―日本とオランダの違いによる運営の難しさ、みたいなものはありますか? 吉江: 当時のオランダも日本と同じように医療保険や介護保険の制度があり、民間参入が進んでいて、ピラミッド型の組織が基本でした。また、制度的にも日本の介護保険と同様、細分化されている部分が多くありました。 その結果、看護師ではない人がエリアマネージャーとして指令を出しており、看護師自身が、自分のしたい看護を考えながら進めていくのが難しい状況でした。この状況は、日本も似ていると思います。 ただ、実際ビュートゾルフを日本でどのような形で運営するかは、細かい部分で色々と考える必要がありました。 例えば、オランダのビュートゾルフは短時間で頻回な訪問を狭い範囲でやるスタイルです。これは日本における定期巡回・随時対応型訪問介護看護というサービスに近い形だと言われています。 けれど、もし柏で定期巡回をはじめたところで既存のサービスと競合してしまい、オランダの様にはいかないなと思っていました。 また、オランダでは介護も看護も区別はされていないのですが、日本では介護職と看護職の壁と言いますか、「看護職は医療職」「介護職は福祉職」と考えられているように感じていました。 そこで、日本ではまず看護だけにフォーカスすることにして、訪問看護ステーションの事業形態でやっていこうと決めました。 日本の訪問看護ICT ―ICTについては、オランダに比べて日本はどうですか? 吉江: ICTはオランダの方が優れていると思います。現場の声をすくい上げながら作り続けているところが良くて、本場のビュートゾルフでは創業当初からICTに詳しい人たちをコアメンバーに入れて、株式会社と非営利の組織と表裏一体でやっています。なので、日本ではどう運用したらいいかと悩みました。 訪問看護の記録システムはどこかが圧倒的なシェアを持っているということではなく、バラバラと散在していて、仕様も統一感もない状況でした。 ICTに関しては日本のビュートゾルフとしてやれることはそんなに多くはないと感じましたね。 事業としてシステムを作っても、昔から訪問看護の業界にいる方たちに受け入れてもらうのは難しいと思ったので、私としては研究者側の立場で全国標準化を進めていければいいなと、思っています。 職能団体などの力を借りてやった方がスムーズだと思い、厚労省の研究事業などを通して、長い目で取り組んでいます。 ビュートゾルフとして何かやろうというこだわりは特になくて、色々な方法でやりたいことを実現していきたいと思います。 一般社団法人Neighborhood Care 代表理事 / 東京大学高齢社会総合研究機構 客員研究員 / ビュートゾルフ柏代表 / 看護師・保健師 吉江悟 東京大学に入学後、看護学コースに進学し、看護師の資格を取得。大学卒業後は、大学院の修士課程と博士課程に進学。並行して保健センターや虎の門病院に勤務。大学院卒業後は、東大の研究員や病院での非常勤講師と並行して、在宅医療のプロジェクトに関わるようになる。2015年に、研究として関わっていたビュートゾルフを日本でも展開するプロジェクトとして、ビュートゾルフ柏を立ち上げ、代表に就任。現在も、看護師として現場に関わりながら、研究員としてさまざまなプロジェクトに参加し、臨床と研究の両立を大切にしている。  

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2021年1月21日
2021年1月21日

オランダの在宅医療を変えた「ビュートゾルフ」とは

「ビュートゾルフ」は九州ほどの広さのオランダ国内で、10年で急成長した組織です。 約850チーム、1万人の看護師や介護士が活躍し、医療費・介護費抑制にもつながるしくみとはどんなものか。ビュートゾルフ柏代表の吉江さんにお話を伺いました。 「ビュートゾルフ」とは? 吉江: 「ビュートゾルフ」はオランダ語で、地域看護、ご近所ケアといった意味です。 ビュートゾルフが目指すのは、看護師が自分のやりたい看護を存分にした結果、利用者さんも喜んでくれるような、仕事のしかたや、チーム運営、組織モデルです。 この考え方を実現するため、ICTの積極的活用や、小規模なチーム運営、階層をなくしたフラットな構造化が進められました。 結果、ほかの組織より利用者1人あたりの医療費や介護費も安くあがることもわかり、看護師も利用者さんも国もうれしい「三方よし」のモデルとなりました。このビュートゾルフを日本に導入したのが、ビュートゾルフ柏です。 フラット型のチーム運営 ―フラット型のチーム運営をされているとのことですが、どんなメリットを感じますか? 吉江: 私自身は形式的には訪問看護ステーションの管理者をしていますが、実質的にはほとんどの役割をチームメンバーで分担して手放してしまっています。 不謹慎かもしれませんが、とても気楽に運営ができています。管理業務が大変で自分が訪問する時間がとれないということもありません。 私も含め、看護師の中には管理業務が好きではないという方が多くいると思います。そういう方が管理者をやる必要がある場合、フラット型にチームを作るのは悪くない方法だと思います。 ただ、フラット型が良くて、ピラミッド型が悪いとは思っていません。例えば、今の事業所を5年ほど続けてみて、フラットな形が合いそうなメンバー、必ずしもそうではないメンバーがいるような体感があります。 難しいのは、個々の特性や好みはありつつも、チームとしてマネジメント方針をある程度決める必要がある点です。そういう場合は、チームミーティングでしっかり話し合って決めるのが大切だと思います。 ―入職したばかりの看護師が意見を言うのは、難しそうに感じますが・・・ 吉江: 私が法人代表で管理者でもあると、古くからのメンバーはフラットに接してくれますが、新しい人だとなかなか反論を述べるのが難しいということは、あります。 これに対しては、オランダのビュートゾルフで用いられているように、経営者とは異なる人にコーチの役割を与えて独立した存在として機能させるなどの方法が有効だと考えています。 ―フラット式の組織は珍しいので、そういった体制に慣れない方もいるのではないでしょうか? 吉江: ピラミッド型の運営で慣れていると、悩む人はいます。そういう方はベテランの方に多い気がします。逆にピラミッド型の組織での経験がない若い方などはわりと「そういうものだ」と思って働いてくれる気がします。 ―給与面はどうされていますか? 吉江: チーム運営の中で、一時的に誰かがある機能持つことはありますが、基本的にスタッフ全員がすべてのことに関わる可能性があるため、給与に差はつけていません。 これは公表していることなので、採用時は基本的にみなさんに、そこは了承していただいています。 チーム運営で大切にしていること ―チーム運営で、吉江さんが大切にしているのはどんなことでしょうか? 吉江: 私がよく言うのは、「安易に決めごとを作ろうとせず、本当に基本的なルールだけ決めよう」ということです。看護師がやりがちなのが、問題が起こった時にすぐにマニュアルを作り、満足することです。しかしこれでは、作った人は内容を熟知しているけど、ほかの人はよく知らないということが起こります。 また、本来遊びがあるような領域でもマニュアルを作ってしまうことで、逆に思考停止に陥ってしまうこともあります。マニュアルが悪いわけではないですが、マニュアルを作ることが目的化してしまうことは、良くないと思っています。 何か困ったことがある場合は、何も指針がないと身動きも取れなくなってしまうので、本当に基本的なルールだけ決め、ある程度の臨機応変さを持つことを大切にしていますね。 一般社団法人Neighborhood Care 代表理事 / 東京大学高齢社会総合研究機構 客員研究員 / ビュートゾルフ柏代表 / 看護師・保健師 吉江悟 東京大学に入学後、看護学コースに進学し、看護師の資格を取得。大学卒業後は、大学院の修士課程と博士課程に進学。並行して保健センターや虎の門病院に勤務。大学院卒業後は、東大の研究員や病院での非常勤講師と並行して、在宅医療のプロジェクトに関わるようになる。2015年に、研究として関わっていたビュートゾルフを日本でも展開するプロジェクトとして、ビュートゾルフ柏を立ち上げ、代表に就任。現在も、看護師として現場に関わりながら、研究員としてさまざまなプロジェクトに参加し、臨床と研究の両立を大切にしている。

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2021年1月21日
2021年1月21日

ケアの質を向上させる!オマハシステムを徹底解説

訪問看護の記録評価システムの一つであるオマハシステムについて、「名前は聞いたことがあるけれど、実際どんなもの?」「導入すると何がいいの?」「どうやって導入するの?」と意外に知らない方も多いのではないでしょうか。 日本で一番オマハシステムに詳しい岩本さんに、徹底解説していただきます。 オマハシステムとは? 岩本: 病院の電子カルテに入っている『NANDA・NIC-NOC』などの看護問題分類と同じようなものだと思っていただければわかりやすいと思います。 ほかにも、介護現場のアセスメントで使用されるの『インターライ』、『MDS-HC』などの似たようなシステムは色々ありますが、在宅の現場で直感的に使えると私が感じたのが、オマハシステムでした。 オマハシステムの導入効果は? 岩本: 導入効果は多くありますが、ここでは三つのメリットを紹介します。 ①伸ばすべき点、改善すべき点を把握できるように 岩本: 現在ウィルでは、利用者さんの変化(知識、行動、状態)を毎月グラフ化して経時的に追っています。 利用者さんの問題について、「今どういう変化を起こしているか」が見える化されていることでPDCAサイクルが非常に論理的に回るようになってきています。 看護師自身が「今自分のやっているケアは意味があるんだ」、あるいは、「意味があると思ってやっていることに対して思ったように評点が変化していかないからプラン変更修正すべきだ」と考えることができるようになったんです。 ②ベテランの思考過程が新人に受け継がれるように 岩本: オマハシステムという共通言語があることで、ベテランと新人の思考過程の差を明らかにした上で、一緒にディスカッションできるようになりました。例えば利用者さんに対して、ベテランと新人では、フォーカスする問題に違いがあることが判明したんです。 その違いに対して、「どうして」「なぜなら」と一緒にディスカッションすることで、ベテランの思考過程が受け継がれていくという、教育的にもメリットを感じてます。 ③チームの強み弱みが明らかになり、対策を講じられるように ステーションのすべての利用者を「内疾患分類別」「立案している問題分類別」に見て、評点の平均値の変化を追うことで、ステーション全体の評価ができるようになりました。 これにより、チームの強み・弱みのあるケアが明らかになり、弱みへの対策の立案が可能になったんです。 例えば認知症のケアが弱い、ということがわかれば認知症に関する研修を集中的に行うことで、弱みを補うという感じです。システムの導入が、チーム全体のケアの質向上につながっていると思います。 システムはどのように導入するのか? 岩本: システム自体は、ただのコード文なので、運用にあたっては電子媒体が非常に重要です。 実は、初めはエクセルで作りこんでやってみたんですが、2ヶ月ほどで残業がものすごいことになったので、一回全部中止しました。 そこからシステムを業務の中に組み込める形にした訪問看護用電子カルテを開発し、現在ではウィルのすべてのチームでこの電子カルテを利用してレセプト請求まで行っています。 また開発した電子カルテは、他のステーションにも導入を始めています。データは広く使われることで価値が上がっていくため、今みなさんが利用している電子カルテとも連携していけるといいと思います。 オマハシステム徹底解説 岩本: 難しくとらえられがちなオマハシステムですが、考え方はシンプルです。システムは、三つの要素で構成されます。 ・看護問題(患者さんが抱えている問題やリスクを選ぶ) ・介入分類(その問題に対応した介入を選ぶ) ・評価の分類(介入を評価する) それぞれについて、詳しくお話していきます。 看護問題 『NANDA・NIC-NOC』の問題分類の数は非常にたくさんありますが、オマハの場合は、下図に示すように問題数自体が全部で42個です。 一人の人間が持つ色々な課題型を42個で表現しているという意味では分かりやすいと思います。 介入分類 私たちが利用者さんに対して行う介入は、大きく以下の4種類に分けられます。 ・直接何かをするケアの介入 ・直接その利用者や家族に指導して覚えてもらうという介入 ・観察をする介入 ・ケアマネジメントという介入 この中で特徴的で私が大好きなのが、「ケアマネジメントという介入」です。 直接介入はしていなくても、調整という介入を行っているということを、オマハシステムでは介入として記述ができるんですね。 具体的には、ケアマネージャーさんへの相談、福祉用具屋さんとの調整、薬局薬剤師さんと情報共有をしての薬のコントロールなども介入として扱われます。見えないケアだったものが、見えるケア、やっているケアとして記述され、さらに評価を行っていくということができるわけです。 ケアマネジメントの介入があることが個人的にオマハシステムの一つの大きな特徴だと思っています。 評価の分類 成果を測るために、私たちが介入したことで利用者さんにどういう変化があったことを評点していきます。基本的にはKBSの3つの側面から行い、5段階で評点します。 ・利用者さんの知識、理解(K) ・利用者さんの行動(B) ・利用者さんの客観的な状態(S) 例えば、認知症は高齢の方がなることが多いため、在宅ケアの介入でやっていきなり症状が改善するということは難しいかもしれない。 これは長期ケア、慢性期ケア、高齢者ケアでは当然起こりうることで、人間やはり老いを重ねていく、あるいは不可逆的な疾患に対して、すべて取り戻すというのは厳しいと思います。この時、状態の効果測定を要介護度などでするのは難しいでしょう。 しかし、状態は下がっていけども、例えば、ご本人がすごく混乱をしていたところから、自分で生活習慣に気づくことができて周辺症状が治る、あるいは苦痛なく楽しく過ごせるようになるかもしれません。 家族が「おばあちゃんなんでこんなことするの!」と怒ってしまい困っていた状態から「これは認知症の症状なんだ」だと理解し、気持ちの整理がついたということがあります。 こういった状況を ・知識、理解(K)が2点から5点になった ・行動(B)が上がった ・でも客観的な状態(S)は下がった と3つの側面で評点することができます。これが長期ケアあるいは在宅ケアの中でも私たちが介入することで変わる成果だと表現ができます。 岩本さんにとって、オマハシステムとは? 岩本: 「システムを使って何かを変えよう」と思っていたわけではなく、「在宅ケアの素晴らしさを証明したい」という気持ちがありました。 そもそもすでに現場では介護職、看護職、訪問診療をやっている医師含め、医療系の職種の皆さん、あるいは地域のお仕事をされている皆さんで協働しながら、日常的に素晴らしい実践があるわけです。 でもそれが中々、伝わらない。マニアックなサービスになっているせいで本当に必要な人に届かない、価値を知られていないためにお金がつかないことが、非常に悔しくて、それが示せるツールがほしいと思いました。 先輩たちが築き上げてきた、あるいは今は皆さんが取り組んでいる素晴らしい実践を本当に価値があることだと表現するためには、データが大事だと私は思っています。 既にある「価値のある実践」を「実際に介護看護在宅医療にとって価値がある」という表現するために、適しているのがオマハシステムだと思っていますし、こういった実践がいろんな人に認めてもらえるようになるといいな、と考えています。 WyL株式会社 代表取締役 / ウィル訪問看護ステーション江戸川 所長 / 看護師・保健師・在宅看護専門看護師 岩本大希 ドラマ『ナースマン』に影響を受け、「最も患者さんに近い存在」として医療に関わりたいと思い、看護師になることを決意。2016年4月にWyL株式会社を創立し、直営で2店舗、関連会社でフランチャイズ4店舗を運営。(2020年12月現在)「全ての人に“家に帰る”選択肢を」を理念に掲げ、小児、精神、神経難病、困難な社会的な背景があるなど、在宅療養の中でも受け皿の少ない利用者を中心に訪問看護事業を展開している。 インタビューをした人 シニアライフデザイン 堀内裕子 桜美林大学大学院老年学研究科博士前期課程修了。「ジェロントロジスト」のコンサルタント・マーケッターとして、シニア案件に数多く参画。日本応用老年学会常任理事、日本市民安全学会常任理事を務め、リサーチ・コンサルティングとして、大手不動産企業新規商業施設戦略/大手GMSのシニア向け売り場企画/大手百貨店の高齢者向けサービス・婦人服企画等を多数行う。活動にはNHK 総合 「首都圏情報ネタドリ!」出演、「新シニア市場攻略のカギはモラトリアムおじさんだ!」(ダイヤモンド社)編著他、企業・自治体での講演多数。

インタビュー
2021年1月21日
2021年1月21日

コロナ禍で、利用者さんが発熱したら訪問するべきか?

岩本さんは、有志のメンバーとともに新型コロナウイルス感染症対策の情報をまとめて、ウェブ上に公開しています。 利用者さんに感染の疑いがあるケースは?感染症対策の物品が不足したら?訪問看護ステーションでの感染対策に関して、日常的に直面する問題について伺いました。 訪問時に気をつけること 岩本: 利用者が新型コロナウイルス感染症になった、または感染の疑いがある場合、自分が濃厚接触者にならないことが重要です。 そのためには、保健所から「濃厚接触者には当たらない」と言ってもらえる対策を心がけてやっていくとこが必要です。 このコロナウイルスが非常に厄介なのは、本人に感染症状が出る前から他者に感染してしまうことです。そのため、利用者の方にコロナの症状が出て陽性が確定した、あるいは感染の疑いが非常に強いと判明した場合、その前日~数日前に訪問看護に入っていたら、その時はどうだったのかということの判断が難しくなってきます。 私たちの『COVID-19在宅医療・介護現場支援プロジェクト』ではこういった「訪問にあたるスタッフの基本的態度」「濃厚接触者、感染の疑いのある利用者、陽性確定の利用者へ訪問をする場合の対応」などについて詳しく説明しています。ここでは、プロジェクト内容の一部をご紹介します。 (プロジェクト情報は記事最後を参照ください。) 利用者さんが発熱した時の対応 岩本: 在宅ケアにおいては発熱というのは非常にポピュラーな症状です。高齢者は熱がこもりやすいことに加え、気候による環境の変化、脱水、誤嚥性肺炎など色々な理由での発熱が考えられます。 熱源が何なのかのアセスメントは当然重視してもらいつつ、熱が出たからといって訪問を取りやめることは尚早な判断かもしれないと考えられるといいと思います。 もちろん濃厚接触者として対応しなければいけない発熱者で、かつケアがなくても過ごせるようであれば、訪問を控えるのも大切なことだと思います。 ただし、訪問看護師が訪問しなくなることで生命に直結する、あるいは生活に破綻及ぼす可能性がある場合、私たちはインフラの一つとしてきちんと防御を取った上で訪問を継続する必要があると考えます。訪問では感染管理期間に最低限何をすべきか考え、ケアについても再検討し、実施していく必要があるかなと思います。 利用者さんの感染が確定した時の対応 岩本: おそらく多職種で入っているサービスはほとんど止まってしまうと思いますが、一部のヘルパーさんについては一緒に入ることもあるとは思います。 ヘルパーさんたちは教育体系がそもそも違いますので、基礎教育で感染防御について学んできているわけではありません。確実な感染防御の手順が守れるかを互いに確認しながら介入を継続していく、そのためには看護師の果たすべき役割は非常に多いと思います。 ヘルパーさんが感染防御の手順がよく分からないという場合であれば、看護師がきちんと防護服の着脱のやり方などを指導して、確実に皆で防御していく。看護師はこういったチームをサポートする役割も担っていると思います。 防護服などの物品が不足した場合の対応 岩本: 日本看護協会や訪問看護財団、全国訪問看護事業協会などさまざまな業界団体や寄付団体が現場に対しての物品の供給やサポートを実施してくれています。 こういった情報を収集し地域の連絡会で共有されていると思いますので、地域のステーション同士、さらに協力する体制を作っていけるといいと思います。 利用者自身が感染を起こさないように、起こしたとしても広がらないように。そして私たちも同じように広げないようにしていく。おそらくはコロナは長いと来年の春まで続くような事態になると考えながら、日常を運営していくべきだと考えています。 『COVID-19在宅医療・介護現場支援プロジェクト』 有志のメンバーが2020年3月の当初から手探りでとってきた対策について、現実性・実務性を踏まえてさらにディスカッションし、訪問看護事業所向けに内容をまとめたものをウェブ上に公開している。 WyL株式会社 代表取締役 / ウィル訪問看護ステーション江戸川 所長 / 看護師・保健師・在宅看護専門看護師 岩本大希 ドラマ『ナースマン』に影響を受け、「最も患者さんに近い存在」として医療に関わりたいと思い、看護師になることを決意。2016年4月にWyL株式会社を創立し、直営で2店舗、関連会社でフランチャイズ4店舗を運営。(2020年12月現在)「全ての人に“家に帰る”選択肢を」を理念に掲げ、小児、精神、神経難病、困難な社会的な背景があるなど、在宅療養の中でも受け皿の少ない利用者を中心に訪問看護事業を展開している。 インタビューをした人 シニアライフデザイン 堀内裕子 桜美林大学大学院老年学研究科博士前期課程修了。「ジェロントロジスト」のコンサルタント・マーケッターとして、シニア案件に数多く参画。日本応用老年学会常任理事、日本市民安全学会常任理事を務め、リサーチ・コンサルティングとして、大手不動産企業新規商業施設戦略/大手GMSのシニア向け売り場企画/大手百貨店の高齢者向けサービス・婦人服企画等を多数行う。活動にはNHK 総合 「首都圏情報ネタドリ!」出演、「新シニア市場攻略のカギはモラトリアムおじさんだ!」(ダイヤモンド社)編著他、企業・自治体での講演多数。 新型コロナ感染症対策についてもっと知りたい方は、こちらの特集記事をご覧ください。

インタビュー
2021年1月21日
2021年1月21日

ウィル流!ベテランも先輩も支える教育システム

前記事では新人にフォーカスした教育についてお伺いしましたが、先輩看護師やベテラン看護師の訪問看護キャリアをしっかり支援する教育制度もあります。 キャリアを長い目で見て、背中を押してくれる「看護ラダー」や「交換留学」はどんなものなのでしょうか。岩本さんに、引き続きお話を伺っていきます。 独自の教育プログラム 岩本: 多くの臨床現場で基本とされているベナーの「臨床看護実践における5つの能力レベル」と、訪問看護師して私たちが必要だと考えている要素を掛け合わせて、5段階のラダーを作っています。 まず、どんなに病院で経験がある方であっても訪問看護が初めてであれば、ラダー1から始まります。 ラダーの考え方は、タスクベースではなく、「個人と組織の2軸に対する影響範囲」と考えていただくとわかりやすいと思います。 ■個人への影響範囲 「目の前の患者さんに対して良いケアを直接行った」というのは対個人への影響です。このラダーが上がってくると、 ・この患者さんに関わっている家族 ・近隣の住民 ・キーパーソン ・関わる多職種 ・地域全体 に対して、自分自身の看護がどこまで影響を及ぼすつもりで介入や行動ができるか、あるいは実際に影響を及ぼすことができるかと考えられるようになっていきます。 ■組織への影響範囲 「自分自身がとにかく勉強できて、成長できて、熟達できればいい」と個人で完結しているならばラダーはまだ低いです。 ・同僚の人にも自分が得意で相手が苦手な部分であればサポートしよう ・後輩が入ってきたら先輩としてサポートをしよう ・新人が入ってきたら自分が新人を支える先輩を支えよう ・先輩としてそのしくみ全体を支えよう とチーム全体や複数のチームに影響範囲を広げられるようになると、ラダーが上がって行きます。 これは病院のラダーで言えば、新人看護師からプリセプターになり、リーダーといった役割を持ち、主任→師長→看護部長といったように、影響範囲が広がっていくのと似たような考え方かと思います。 ウィルで人気の「交換留学制度」とは? 岩本: 私たちは全国に7拠点ありますが、地域が違うとやはりチームの強み、運営スタイル、利用者属性の偏りなどが異なります。そうすると非常にバリエーションがあって面白いです。 そこに実際に出かけて、他のチームの実践や運営を体験して戻ってくるのが交換留学生制度です。 この交換留学制度は、ラダーが一定以上になった看護師に対し、すべて法人側で費用を負担し、研修として行っています。。留学といっても長い期間ではなくて1泊2日から長くて1週間程度です。 これはとても有効で、ずっと同じチームにいて先輩側になってくると、相談できる相手もだんだん減ってきます。どうやって後輩や周りの人たちを支援していくといいのか、思い詰めて悩みがちになりってしまいます。 そうした時に隣のチームに行って同じような立場の人とディスカッションする、あるいはこんなやり方があるのかと感じて帰って来る。これは暗黙知のシェアと呼ばれますが、そういった体験をして帰ってきます。 ちなみにこれは余談ですが、一番人気の交換留学先は沖縄です(笑) ―そのほかに、社内で取り組まれている学習支援はありますか? 岩本:学習教育に関しては、社内の専門家によるEラーニングを展開しています。こちらがその内容の例です。 ・精神看護の専門看護師による「在宅ケアでの精神看護」 ・小児看護学における博士課程進学者による「在宅ケアでの小児看護」 ・家族支援の専門看護師による「在宅ケアでの家族支援」 ウィルでは社内の専門家にコンサルテーションの依頼やウェブ上で地域に関係なくいつでも相談やディスカッションが行えるしくみも整えています。実際に現場に一緒に出かけて、看護実践について迷っていることの支援することもあります。 WyL株式会社 代表取締役 / ウィル訪問看護ステーション江戸川 所長 / 看護師・保健師・在宅看護専門看護師 岩本大希 ドラマ『ナースマン』に影響を受け、「最も患者さんに近い存在」として医療に関わりたいと思い、看護師になることを決意。2016年4月にWyL株式会社を創立し、直営で2店舗、関連会社でフランチャイズ4店舗を運営。(2020年12月現在)「全ての人に“家に帰る”選択肢を」を理念に掲げ、小児、精神、神経難病、困難な社会的な背景があるなど、在宅療養の中でも受け皿の少ない利用者を中心に訪問看護事業を展開している。 インタビューをした人 シニアライフデザイン 堀内裕子 桜美林大学大学院老年学研究科博士前期課程修了。「ジェロントロジスト」のコンサルタント・マーケッターとして、シニア案件に数多く参画。日本応用老年学会常任理事、日本市民安全学会常任理事を務め、リサーチ・コンサルティングとして、大手不動産企業新規商業施設戦略/大手GMSのシニア向け売り場企画/大手百貨店の高齢者向けサービス・婦人服企画等を多数行う。活動にはNHK 総合 「首都圏情報ネタドリ!」出演、「新シニア市場攻略のカギはモラトリアムおじさんだ!」(ダイヤモンド社)編著他、企業・自治体での講演多数。

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