透析患者さんの高齢化が進むなか、訪問看護師さんが日常生活の支援を担う場面が増加しています。透析看護は、一般的な慢性疾患の看護に加え、シャントの管理や心不全徴候の確認など、透析特有の知識と観察力が欠かせません。今回は、訪問看護師さんが知っておくべき、透析患者さんの基本的な特徴、透析室との連携が求められるトラブルや注意を要する状況・症状について解説します。 透析患者さんの特徴とは？ 身体的特徴：包括的な視点での看護が必要 透析患者さんは、除水の影響や循環血液量の変化、心機能の低下（心不全・虚血性心疾患）、自律神経障害、降圧薬の影響などにより、血圧の変動が起こりやすくなっています。また、免疫機能の低下により易感染性の状態となっており、感染予防も重要なケアのひとつです。動脈硬化の進行、下肢末梢動脈疾患（peripheral arterial disease：PAD）の合併率も高く、重症下肢虚血（critical limb ischemia：CLI）を予防するための観察と対応が求められます。 そのほかにも、さまざまな合併症による身体症状がみられます（図1）。例えば、貧血、抗凝固療法に伴う出血リスク、骨の脆弱性による骨折リスクが挙げられます。さらに、透析や食事制限に伴う低栄養、尿毒素の蓄積による皮膚の乾燥や掻痒感などが生じることもあります。このように、多岐にわたる症状がみられるため、包括的な視点での看護が必要です。 図1　透析患者さんに関連する合併症 心理社会的特徴：段階に応じた支援が必要 透析導入期の患者さんは、病気や治療そのものへの不安だけでなく、生活の制限や将来の見通し、社会的孤立など多くの不安を抱えています。この時期には、身体的・精神的・社会的側面に目を向け、患者さん一人ひとりの状況に応じた多面的な支援が重要です。 また、透析治療を受け入れていく過程では、「落胆・喪失」「否認」「不安」「怒り」「抑うつ」などの心理状態を経て、最終的に「受容」に至るのが一般的です。それぞれの段階に応じた適切な支援が求められます。 バスキュラーアクセスと体重管理 透析患者さんの特徴を理解する上で、バスキュラーアクセス（vascular access：VA）と体重管理は特に重要なため、この2点について説明します。 VAの種類と特徴 血液透析を実施するには、多くの血液量を確保する必要があり、そのためにVAが作成されます。VAとは、透析治療を行うために血液を体外に取り出し、再び体内に戻すための専用の「血液の出入口」のこと。透析を安全かつ効率的に行うために、VAの維持・管理は重要です。VAの観察・アセスメント・トラブル対応について確認しておきましょう。 VAには、「シャント」「動脈表在化」「カフ型カテーテル」の3つの種類があります。それぞれの特徴について解説します。 ●内シャント（AVF、AVG）シャントとは、動脈と静脈を手術でつなぎ合わせて、透析に必要な血流の通り道（バイパス）を確保することをいいます。最も一般的な方法で、使用する血管は自己血管（arterio venous fistula：AVF）または人工血管（arterio venous graft：AVG）があります（図2）。それぞれ患者さんの状態に応じて選択されます。 シャントの管理では、視診・触診（スリル）・聴診（シャント音）を行い、閉塞や感染兆候がないか観察します。また、清潔保持と自己管理指導を継続的に実施します。（＞＞シャントの管理については次回「バスキュラーアクセスのトラブル対応、日常管理のポイントも【事例あり】」にて詳しく解説します。トラブル事例も紹介する予定です） 図2　内シャント ●動脈表在化手術により、深部にある動脈を皮膚の直下に移動させ、穿刺をしやすくする方法です。この方法は、血管が脆弱な高齢者や心機能が低下している患者さんに適応されます。 ●カフ型カテーテル（長期留置カテーテル）シャントを作成するための血管がない場合、心機能が低下しシャントの作成が困難な場合に選択される方法です。内頸静脈、鎖骨下静脈、大腿静脈などの太い静脈にカフ付きカテーテルを挿入します（図3）。ただし、感染や閉塞のリスクが伴うため、日常的な管理が非常に重要です。 図3　カフ型カテーテル（長期留置カテーテル） 透析患者さんの体重管理 ●ドライウェイト（dry weight：DW）DWとは、透析後の目標体重であり、体内の余分な水分が取り除かれた状態を指します（図4）。「基礎体重」とも呼ばれ、DWが適正でない場合には心不全や低血圧などのリスクが生じます。患者さんの生活の質（QOL）を維持・向上させるためにも、DWは定期的に評価・見直しを行います。 図4　ドライウェイト（DW）とは ●体重管理透析では、透析間に増加した体重（主に水分）を、次の透析で4時間かけて除去（除水）する必要があります。体重増加が多いと、心血管系の合併症を引き起こすリスクが高まります。一方で、過度の除水は透析中の血圧低下や除水に伴うショックなどを招く恐れがあります。いずれの場合も最終的には生命予後に影響を与えるため、透析間の体重増加にはめやすが設けられています（図5）。 図5　透析間の体重増加のめやす ○透析間が中1日（例：木曜日・土曜日）の場合、DWの3％未満○透析間が中2日（例：火曜日）の場合、DWの6％未満　の体重増加が望ましい 患者さんの観察・情報共有のポイント 透析患者さんは、体調の変化によって透析の中止・変更・緊急透析が必要となる場合があります。そのため、訪問時には異常の早期発見と、透析室との速やかな情報共有がきわめて重要となります。 表1に訪問看護師さんが透析室へ連絡すべき主な状況を示します。 表1　透析室へ連絡すべき主な状況【感染】 【シャント・カテーテル】 【体重管理】 【そのほか】 連絡すべきか迷ったら？ 「迷ったら連絡！」が鉄則です。「こんなことで……？」と思うような些細な変化でも、透析室にとっては重要な情報となる場合があります。 訪問看護師さんの「気づき」と「ひと声」が透析治療の質と患者さんのQOLを大きく左右します。訪問看護師さんと透析室の連携を強化することで、患者さんの安心・安全な在宅生活が実現できると考えています。　 執筆：熊澤 ひとみ医療法人偕行会　透析医療事業部　副事業部長透析看護認定看護師【職歴】昭和63（1988）年　名古屋共立病院　入職平成11（1999）年　偕行会　セントラルクリニック　異動平成17（2005）年　透析医療事業部　副事業部長令和3（2021）年　医療法人偕行会　法人本部　理事【所属学会】日本腎不全看護学会　監事日本臨床腎臓病看護学会日本透析医学会編集：株式会社照林社

血液透析の基本的なしくみや透析室における1日の流れを詳しく解説し、透析中・透析後のリスク管理、訪問看護と透析室の情報共有や連携のポイントについても紹介。安全で質の高いケアを提供するための実践的な知識をお届けします。 血液透析とは 腎臓は、体内の老廃物や余分な水分を除去し、電解質バランスを調整する働きがあります。血液透析はこの機能を補助する治療法で、1分間に200～300mLの血液を体外に取り出し、ダイアライザーと呼ばれる透析器（人工腎臓）を介してきれいにし、再び体内に戻します（図1）。 通常、血液透析は週3回（月・水・金、もしくは火・木・土）の通院が必要で、1回の治療時間は3～5時間程度です。 健常な方の腎臓は24時間365日働いているのに対し、血液透析ではその10～15%程度の働きしかできず、腎臓の働きを完全に代行することはできません。そのため、血液透析では不足してしまう腎臓本来の機能を補うため、薬剤の投与（内服・注射）や日常生活の管理が欠かせません。 図1　血液透析のしくみ 透析室の1日の流れ 血液透析は特殊な治療であり、透析患者さんのことや透析室で行われていることがよく分からないと感じる方も多いのではないでしょうか。透析室の1日の流れを知ることで、透析治療のイメージを持ちやすくなり、よりよいケアやスムーズな連携につながるのではないかと考えます。ここでは、透析室の看護師の業務を中心に1日の流れをお伝えします。　 8:15　出勤・透析開始の準備個々の患者さんに応じた血液透析が開始できるよう準備します。ダイアライザーや血液回路を透析機械にセットし、プライミングを行います。プライミングとは、ダイアライザーと回路内の空気を除去し、清浄化透析液または生理食塩水で洗浄、充填することを指します。　 【訪問看護師さんに知っておいてほしいこと】利用者さんに何らかの問題が発生した場合は、早めに連絡を！ダイアライザーや回路の使いまわしはできないため、患者さんが来院できない場合や血液透析を開始できない身体状況だった場合、破棄しなければなりません。利用者さんに何らかの問題が発生した場合は、透析室に早めに連絡をいただけるとありがたいです。前日までの連絡がベストですが、透析室が不在の時間帯であれば、FAXやメールでのご連絡でもOKです。 8:45　朝のミーティング・申し送り 8:50　患者さんの入室・状態確認患者さんが入室したら、バイタルサインの測定、顔色や表情の観察、呼吸状態、歩行状態などを確認します。安全に透析が開始できるかどうかを判断し、必要時には医師へ報告します。連絡ノートの内容も確認します。 【訪問看護師さんに知っておいてほしいこと】出血リスクがある利用者さんは、必ず透析室に情報共有を！透析では抗凝固薬を使用するため、例えば転倒や打撲の既往があるといった出血リスクがある方の場合、抗凝固薬の種類（表1）を変更する必要があります。見た目に問題がなくても、抗凝固薬の影響で透析中の出血リスクが高まります。特に頭部外傷は注意が必要なため、透析室に必ず情報共有をしてください。表1　抗凝固薬の種類 抗凝固薬 適応 特徴 半減期 未分画ヘパリン 状態が安定していて出血傾向のない患者 開始時のワンショットだけでなく、透析中も継続的に使用する 1時間程度 低分子ヘパリン 軽度の出血傾向がみられる患者 半減期が長いため、初回投与のみでの使用が可能 3～4時間程度 ナファモスタットメシル酸塩 出血を起こす可能性が高い患者 抗凝固効果の範囲が血液回路内にほぼ限定される 8分程度 体重測定患者さんの状態を確認したら、体重を測定します。前回の透析後からの体重増加を確認し、体内に蓄積した余分な水分量を判断し、血液透析で取り除く量（除水量）を決定します。この時、服装や靴、コルセットなどが前回と異なると正確な測定ができません。 【訪問看護師さんに知っておいてほしいこと】衣服や付帯品の変更があれば、連絡ノートに記載を！透析室では裸体重を把握するため、衣服や靴の重さを風袋として個別に管理しています。そのため、当院ではご家族や介護施設などには、連絡ノートに新しい衣服や付帯品に関する記載をお願いしています。例えば、図2のように、夏場と冬場で衣服が変わると、その分体重も変動します。コルセットを使用している患者さんの場合は、その重さも考慮しなければなりません。図2　夏場と冬場の衣服による体重の違い夏場は薄めの衣服だが、冬場は厚めのものに変わる。衣服の違いで体重が変動するため、コルセットのような付帯品の有無もチェックが必要。 9:00　透析開始・穿刺バスキュラーアクセス（シャント）の状態（シャント音・スリル・感染の有無）を確認し、穿刺します（＞＞バスキュラーアクセスについては「透析患者さんの特徴と訪問時に注意したい状況・症状、報告のタイミングとは」で詳しく解説）。穿刺には、15～16Gの針を2本使用。1本は体内の血液を回収する側（動脈）に刺し、もう1本はきれいになった血液を体内に戻す側（静脈）に刺します。穿刺ミスがないよう集中して行います。太い針を使用するため、多くの患者さんは痛み止めの麻酔テープやクリームを使用しています。 穿刺後、ベッドサイドの透析機械（コンソール）で血液を体外に循環させ、血液透析を開始します。先述のとおり、1分間に200～300mLの血液を体外循環するため、この時間帯は1日の中で最も緊張する場面です。 10:00～13:00　血液透析中の観察と処置血液透析中、血液から尿毒素を取り除き、除水することで、急激な浸透圧の変化（血漿浸透圧の低下）が起こります。また、血液中の水分が除去され血管内水分量が低下することにより循環血液量が減るため、血圧が低下しやすくなります。 特に以下のような場合は、血圧低下やショックに注意が必要です。 除水量が多い ドライウェイト（基礎体重）が合っていない（＞＞ドライウェイトについては「透析患者さんの特徴と訪問時に注意したい状況・症状、報告のタイミングとは」で詳しく解説） 心機能が低下している 糖尿病の既往がある 降圧薬を服用している　など 透析中の状態を確認するため、30～60分ごとに血圧測定を行います。同時に、患者さんの顔色や意識状態、体動の有無、穿刺部位なども確認し、異常があれば早急に対応します。最近では、認知症患者さんの対応（体動・大声・針の自己抜去など）も増えています。 また、透析中の時間を活用し、患者さんに応じた処置や指導、フットケアや運動療法などを実施します。 11:00～13:00　休憩スタッフが交代で休憩に入るため、透析室内の人員は少なくなります。 13:00　透析終了・止血透析終了後、患者さんのバイタルサインを確認し、医師から指示されている薬剤の確認と投与を行います。注射薬剤の多くは、透析により抜けてしまうため、透析終了直前に投与します。その後、返血（体外循環していた血液を体内に戻すこと）を行い、穿刺針を抜いて止血します。 止血確認後、患者さんは帰宅します。止血が不十分な場合、穿刺口から再出血する恐れがありますので、止血できているか、しっかり確認します。 透析終了後は、血圧低下や急変対応、返血、抜針、止血などにより、透析室内は忙しい時間帯になります。 帰宅の準備透析終了後は循環動態が不安定になっています。特に高齢者や糖尿病患者、循環器合併症がある患者では、自律神経系の異常により血管収縮能力が低下し、透析後に座位や立位になることで、容易に起立性低血圧を起こすことがあるため、注意が必要です。 血圧低下の有無や歩行時のふらつきを確認し、問題なければ再度体重測定を行い、帰宅します（表2）。ちなみに、透析後の体重測定では、計画通りの除水ができたかを確認します。 表2　帰宅前の確認事項 ・　体重・　血圧・　歩行状態・　顔色・　シャント音・　止血 血液透析は、体内から老廃物や水分を除去するため、身体に負担がかかります。また、身体に必要な栄養素やエネルギーも消費するため、透析後の疲労感（だるさ）につながります（図3）。患者さんによっては、透析の日は1日中しんどいという方もいます。 図3　透析後の疲労感につながる理由 環境整備患者さんが帰宅した後は、血液回路の片づけ、血液透析装置やベッド周囲の環境整備、ベッドメイキングを実施します。 14:30　患者の情報共有当日の透析記録をまとめ、申し送りやカンファレンスを行い、患者さんの情報を共有します。この時間帯は比較的落ち着いた状態で業務をしています。 16:45　退勤昼のシフトのみの施設では、職員の退勤後は連絡が取れなくなる可能性があるため、その前に連絡しておくとよいでしょう。翌日にかかわる情報は、FAXやメールなどで事前に共有しておくとスムーズです。 1日の忙しくなる時間帯を図にしてみました（図4）。業務負荷が比較的少ない時間帯であれば、透析室との連絡が取りやすいと思います。情報共有が必要な場合は、このタイミングを活用するのも1つの方法かもしれません。参考になれば幸いです。 図4　透析室における1日の業務負荷のイメージ ＊ ＊ ＊ 透析室では、患者さんの状態に応じた迅速な判断とケアが求められます。また、訪問看護との情報共有が重要であり、透析中・透析後のリスク管理が患者さんのQOL向上につながります。透析治療について理解を深めていただき、よりよいケアの提供をめざしましょう。　 執筆：熊澤 ひとみ医療法人偕行会　透析医療事業部　副事業部長透析看護認定看護師【職歴】昭和63（1988）年　名古屋共立病院　入職平成11（1999）年　偕行会　セントラルクリニック　異動平成17（2005）年　透析医療事業部　副事業部長令和3（2021）年　医療法人偕行会　法人本部　理事【所属学会】日本腎不全看護学会　監事日本臨床腎臓病看護学会日本透析医学会編集：株式会社照林社