終末期における輸液による栄養療法 基本的な考え方と家族への関わり

終末期の利用者さんに対して、水分や栄養を補給する目的で輸液療法が行われることがあります。しかし、その必要性や効果は、利用者さんの状態によってさまざまです。今回は、輸液による栄養療法について、終末期における基本的な考え方やご家族の思いに寄り添った対応について解説します。

栄養療法の基本的な考え方

食事は、単に必要な栄養を補う手段ではなく、生きる喜びや安心感をもたらす重要な要素であり、人とのコミュニケーションの場でもあります。そのため、生活の質（QOL）を維持・向上させる上で欠かせない役割を担っています。

しかし人はいずれ老いて、また病気によって栄養障害をきたすようになります。栄養状態の悪化は、筋肉量や体力の低下を招き、日常生活動作（ADL）の低下を引き起こします。これにより褥瘡、転倒・骨折、多臓器障害などのリスクが高まります。

終末期においては、利用者さんの原疾患の種類や病状進行のスピードを適切に見極め、それに基づいた個別の栄養管理が求められます。経口摂取が可能であれば、それが最優先です。しかし、病態によっては経口摂取が困難になる場合も多く、先を見据えた適切な栄養投与ルートの確保が不可欠です。これは、必要な薬剤を確実に投与できるルートを確保するという点でも重要な意味をもちます。

利用者さんやご家族に病状や治療の選択肢を十分に説明し、本人にとって最も負担が少なく、QOLを維持できる栄養管理方法を一緒に考える姿勢が求められます。

血管ルートの選択とタイミング

予後が1～2週間と短くなると、末梢血管の確保が困難になるケースが多く、利用者さんに苦痛を与えてしまうことがあります。そのため、ADLが良好な時期にPICC（末梢挿入型中心静脈カテーテル）、CVポート、胃瘻の造設などについてあらかじめ検討し、必要な処置を早期に実施することが望まれます。

以下は、進行によって特定の合併症が予測される疾患の例です。これらの進行を見越して、適切なタイミングで介入を行うことが、利用者さんのQOLの維持や在宅療養の継続支援につながります。

誤嚥性肺炎は、抗菌薬の投与や吸引・口腔ケアなど多くのケアを要し、利用者さん・ご家族・訪問看護師など関わる人たちすべての負担となります。可能であれば早期に中心静脈カテーテルを挿入し、在宅中心静脈栄養（HPN）を導入しましょう。

ただし、初回訪問時にすでに予後が数日程度と見込まれる場合は、HPNや経腸栄養などの積極的な栄養療法は控えます。代わりに、利用者さんの活動量に応じた必要最小限のエネルギー量を末梢静脈輸液製剤で補い、過度な水分負荷を避けることが重要です。その上で、症状緩和を目的とした薬剤（オピオイドやステロイドなど）の持続皮下注射を優先する対応が適切と考えます。

経口摂取をめぐるご家族の思い・看護の役割

「食べられなくなること＝死」と直感的に捉え、何とか食べさせたいと願うご家族は少なくありません。また「死んでもいいから食べたい」と訴える利用者さんも多く、「食べられなくなったら点滴をしてもらわないといけない」と認識している人もいます。

訪問看護師の皆さんには、主治医の判断を踏まえて、まず経口摂取が可能かどうかを正確に評価し、経口摂取が可能であれば以下のような支援や助言を行っていただきたいです。

• ミキサー食やとろみ食など形状を調整した食事の提案
• 味や香り、温度、盛り付けなどの工夫
• ST（言語聴覚士）による嚥下訓練の実施
• 歯科衛生士や看護師による口腔ケア・リハビリテーションの実施

一方、経口摂取が困難な場合は、末梢静脈栄養（点滴）を行うか、あるいは自然な経過として受け止め見守るか、本人とご家族の価値観に寄り添いながら、丁寧に話し合いを重ねていくことが大切です。

栄養療法に関するガイドラインの要点

利用者さんやご家族と栄養療法の方針について話し合う際には、医学的な知識が欠かせません。そのため、関連するガイドラインでどのように述べられているのかを、あらかじめ確認しておくことが大切です。以下に、代表的なガイドラインで示されている要点を紹介します。

在宅療養においては、日常生活を継続していくために、ADLを長く保つことが重要です。そのためにはがん終末期においても労作に応じた栄養が必要と考えています。予後が数日となった段階での積極的栄養療法は控えるべきですが、それまでの経過における必要エネルギー量の投与は、ADLやQOLを保つために重要です。

ご家族に対して必要となるサポート

食事摂取量が日ごとに減っていく過程を見守るご家族は、強い不安や葛藤を抱えています。在宅における終末期の栄養選択に正解はありませんが、医学的根拠に基づく説明を丁寧に行い、今後の方針について早い段階から対話を重ねることが、ご家族の納得感および心のケアにつながります。

「点滴ひとつしてもらえなかった」「点滴をいっぱい入れたことで身体がムクムクになってしまい、本人の姿とはかけ離れてしまった」「医師から食事を中止するように言われていたのに食べさせてしまい、肺炎になって苦しんで亡くなってしまった」……こういった後悔が残らないよう、希望と現実をつなぐ「架け橋」になる姿勢を大切にしましょう。

執筆：杉本 由佳 すぎもと在宅医療クリニック 院長 1995年名古屋市千種区にすぎもと在宅医療クリニック開業。 在宅栄養管理、緩和医療が専門分野。   所属学会 日本在宅医療連合学会（専門医・指導医・評議員・特任理事） 日本緩和医療学会（認定研修施設　認定医） 日本栄養治療学会（認定医）   その他、活動実績 ● 日本在宅医療連合学会「がん疾患の在宅医療人材育成講座」執筆 ● 原著論文「在宅静脈栄養における脂肪乳剤の使用状況と問題点 」 Medical Nutritionist of PEN Leaders　Vol.2 No.1 2018　に掲載   編集：株式会社照林社

【参考文献】
○日本栄養治療学会編：がん患者診療のための栄養治療ガイドライン 2024年版 総論編．金原出版，東京，2024．
○日本静脈経腸栄養学会編：静脈経腸栄養ガイドライン 第3版．照林社，東京，2013．
○日本緩和医療学会：終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン 2013年版．金原出版，東京，2013．